PITYRIASIS ROSÉ DE GIBERT
Définition. — Gibert a décrit sous le nom de pityriasis rosé une affection cutanée caractérisée par le développement sur le tronc et sur les membres d’éléments arrondis, rouges, squameux à leur partie centrale, à progression excentrique, affection évoluant d’une manière cyclique et aboutissant constamment à la guérison.
Description clinique. — Une légère saillie papuleuse, régulièrement arrondie, d’abord miliaire, puis s’élargissant rapidement jusqu’à atteindre le diamètre d’un pois, de coloration rosée, s’effaçant presque complètement par la pression, constitue la lésion initiale du pityriasis rosé. Ces éléments s’étendent par leur périphérie, en conservant leur forme arrondie ; leur centre ne tarde pas à présenter une petite squame blanche et adhérente. A mesure que l’élément s’élargit, la partie centrale s’affaisse, l’état squameux devient plus net et l’épiderme présente à ce niveau un aspect brillant et plissé qu’on voit surtout bien à la loupe et qui est caractéristique de la maladie; le bord périphérique reste légèrement saillant et conserve sa coloration rouge, tandis que le centre est plus pâle ou couleur chamois. Les éléments peuvent atteindre 15 à 25 millimètres de diamètre et plus, et rester isolés les uns des autres, constituant ainsi suivant la comparaison du professeur Fournier des médaillons ronds ou ovalaires. Souvent ils se réunissent en surfaces de forme irrégulière à contours sinueux et polycycliques.
Lorsqu’ils ont duré un certain temps, ces éléments s’affaissent, laissant après eux une légère desquamation, puis disparaissent entièrement.
Les saillies papuleuses, les éléments circinés et les médaillons sont associés sur une même région, constituant dans leur ensemble une éruption polymorphe.
MALADIES CUTANÉES
Au milieu de ces éléments, on distingue ordinairement une plaque plus large, qui a précédé les autres : Brocq lui donne le nom de plaque primitive.
L’éruption s’accompagne d’un prurit léger, souvent à peu près nul.
Le pityriasis rosé a pour siège de prédilection ou mieux pour siège initial presque constant la partie supérieure du thorax en avant et en arrière : c’est dans cette région que ses éléments sont le plus développés et le plus caractéristiques; de là il s’étend de haut en bas sur le thorax et en même temps sur les membres supérieurs qu’il envahit également de haut en bas, atteint l’abdomen et les membres inférieurs. Cette progression se fait par le développement d’éléments nouveaux, sous forme de poussées subintrantes qui se continuent généralement pendant 5 à 6 semaines.
La durée totale de la maladie varie entre 15 jours et 2 mois; exceptionnellement, des poussées successives nombreuses la prolongent et Hallopeau cite un cas où elle aurait persisté pendant 4 ans.
Étiologie. — Le pityriasis rosé s’observe presque toujours chez des sujets jeunes, de 20 à 50 ans, surtout chez ceux dont la peau est fine et délicate; Jacquet et Feulard l’ont vu coïncider avec la dilatation de l’estomac.
Il est plus fréquent au printemps que dans les autres saisons.
Il ne récidive jamais.
Diagnostic. — Le pityriasis rosé présente, en raison de sa généralisation, de la forme et de la coloration de ses éléments, une grande analogie avec la roséole syphilitique , avec laquelle il est souvent confondu. Il en diffère cependant par sa prédominance très marquée à la partie supérieure du tronc, par l’aspect plissé de la zone centrale de ses éléments, enfin par l’absence de toute autre manifestation syphilitique.
Certaines formes d’eczéma séborrhéique peuvent simuler le pityriasis rosé, mais s’en distinguent par la localisation sur la région médiane du thorax en avant et en arrière, par la présence sur le bord des placards de petites vésicules très fines ou d’incisures consécutives à des vésicules, par l'apparence humide de l’éruption en quelques points, par la séborrhée concomitante du cuir chevelu, par la longue durée de l’éruption et par la fréquence des récidives.
La trichophytie généralisée n’a pas l’extension que présente le pityriasis rosé, elle n’en a pas la symétrie, la prédilection pour les parties supérieures du thorax ; ses cercles sont entourés d’une zone de soulèvements épidermiques vésiculeux, ils évoluent plus rapidement et atteignent des dimensions plus considérables que les éléments du pityriasis rosé ; à l’examen microscopique, on peut reconnaître la présence de spores de trichophyton.
Le pityriasis marginé de E. Vidal évolue plus lentement, sans régularité, ni symétrie; on y peut constater un parasite spécial, le microsporon anomœon.
Le pityriasis versicolore forme sur le thorax des taches de coloration variée, se rapprochant plus ou moins de la nuance café au lait ; il dure des mois et des années; avec l’ongle on détache une squame mince caractéristique.
Anatomie pathologique. — Les lésions du pityriasis rosé consistent en une infiltration diffuse mais discrète de cellules migratrices dans la partie superficielle du derme, où elles s’accumulent surtout autour des vaisseaux; la couche
PSORIASIS.
cornée de l’épiderme est épaissie; la couche granuleuse et le corps muqueux ne sont pas altérés.
On ne constate pas de parasites constants dans les squames ni dans les poils des régions envahies : les seuls parasites qu’on y rencontre sont des microbes banaux qui existent même sur l’épiderme sain. Il n’y a pas de spores semblables à celles du trichophyton (Balzer, Darier, Jacquet).
Nature. — Hebra et Kaposi, sous le nom d’herpes tonsurans maculosus, font du pityriasis rosé une forme de trichophytie : l’absence de spores de trichophyton ne permet pas de soutenir cette opinion.
La marche cyclique et régulière, le siège en certaines régions de prédilection semblent d’ailleurs écarter l’idée d’une affection parasitaire de cause externe. L’âge des sujets atteints, l’absence de récidives la rapprochent au contraire des fièvres éruptives : Bazin en faisait un pseudo-exanthème ; il est vraisemblable qu’il s’agit d’une maladie infectieuse. Il est vrai que sa contagion n’est pas prouvée, quoique la maladie s’observe avec une plus grande fréquence en certaines saisons et que Horand et B. Crocker en aient vu simultanément plusieurs exemples dans la même famille.
Traitement. — L’évolution régulière de la maladie vers la guérison, le peu d’intensité des symptômes fonctionnels contre-indiquent tout traitement actif. Des applications de poudres adoucissantes ou inertes, des bains de son additionnés de borate de soude suffisent presque toujours à atténuer les symptômes fonctionnels lorsqu’ils acquièrent quelque intensité.
Bibliographie :
E. Vidal, Du pityriasis circiné et marginé; Annales de Dermat., 1882, p. 22. — L. Broco, Étude critique et clinique sur le pityriasis rubra; Arch. gcnér. de méd., 1884, t. 1, p. 550, et t. II, p. 58 et 107. — E. Besnier, Observations pour servir à l’histoire 'du pityriasis rubra pilaire; Annales de Dermat ., 1889, p. 253, 598 et 485. — Petriki, Crocicer, Jamieson. Brocq, Unna, etc., Discussion sur le pityriasis rubra pilaire et les dermatites exfoliante? généralisées primitives; Compte Rendu du Congrès internat, de Dermat. Paris, 1889. p. 45
— Moingeard, Étude sur le pityriasis rosé de Gibert; Th. de Paris, 1888-1889. (Bibliographie.,
— Barduzzi, Roseola pitiriaca; Giorn. Ital. d. mal. ven. e d. pelle , 1889, p. 27. — G. Tiiidierge, Le pityriasis rosé de Gibert; Gaz. hebdom. de méd., 1890, p. 012. — Feulard Roséole syphilitique et pityriasis rosé; Bull. Soc. franc, de Dermat., 1891, p. 90.
YII
PSORIASIS
Définition. — On désigne depuis Willan sous le nom de psoriasis une dermatose caractérisée par la production de squames blanches, de dimensions variables, reposant sur une base rouge facilement saignante, dermatose dont les poussées éruptives se reproduisent ordinairement pendant toute l’existence avec des périodes plus ou moins longues d’accalmie.
Description. — L’élément primitif de l’éruption psoriasique est constitué par une légère saillie d’apparence papuleuse, de forme arrondie, de la dimen-
MALADIES CUTANÉES
sion d’une tête d’épingle ou plus large, de coloration rouge vif ou rouge brunâtre, surmontée d’une squame blanche et mince que l’ongle détache facilement ; après l’enlèvement de la squame, on trouve une surface rouge, d’apparence vernissée, au niveau de laquelle le plus léger grattage fait apparaître facilement de fines gouttelettes sanguines. Lorsque l’élément est plus large, les squames deviennent plus épaisses, blanches, restent brillantes lorsqu’elles n’atteignent pas des dimensions considérables etdans le cas contraire prennent parfois un aspect opaque comparable à celui du plâtre ; lorsque, par la réunion d’une série d’éléments voisins, il s’est formé un large placard, les squames sont quelquefois fendillées, présentant des fissures profondes qui arrivent jusqu’à la surface du derme, sans jamais l’entamer; en pareil cas, les squames épaisses sont souvent de dimensions inégales, leurs couches successives se recouvrant irrégulièrement les unes les autres. Au-dessous des squames volumineuses, la peau présente toujours l’aspect vernissé, rouge, et saigne facilement comme au niveau des éléments de petites dimensions. Cette rougeur s’étend au pourtour des squames, formant un liséré d’étendue variable, de coloration rouge ou brunâtre, que l’on observe constamment autour des placards en voie de disparition.
Quelle que soit l’étendue des éléments, leur base est' toujours souple, n’offrant ni induration, ni épaississement, aucune trace de néoplasie dermique, caractère qui possède au point de vue du diagnostic une valeur considérable.
Dans quelques cas rares, et surtout chez des sujets atteints depuis longtemps de psoriasis, les placards peuvent présenter à leur surface des saillies verruqüeuses ou papillomateuses (psoriasis végétant) qui ne doivent pas être confondues avec les épithéliomas développés à la surface des plaques psoriasiques.
Les éléments éruptifs du psoriasis peuvent se présenter sous des aspects et avec des formes très variables. Tantôt, ils sont de petites dimensions, de forme arrondie, disséminés plus ou moins uniformément sur de grandes étendues de la surface cutanée (jpsoriasis guttata).
Plus souvent, par suite de la réunion de plusieurs éléments voisins, ou plutôt de l’extension progressive de quelques éléments, il se forme des placards véritables, variant de la dimension d’une pièce de 1 franc à celle d’une pièce de 5 francs ou de la paume de la main, de forme arrondie ou allongée, quelquefois irréguliers ou à contours polycycliques, éléments qui peuvent être soit recouverts de squames épaisses, soit au contraire peu squameux et d’un l’ouge brun presque uniforme lorsqu’ils occupent les plis articulaires.
Les éléments de petites dimensions peuvent prendre une disposition annulaire, figurant un cercle rosé ou rouge recouvert de squames peu épaisses dont le centre est de coloration normale ou un peu brunâtre.
D’autres fois les cercles atteignent des dimensions considérables, celles d’une pièce de 5 francs et plus : ces cercles plus ou moins réguliers, quelquefois incomplets, à contours continus ou interrompus de place en place, parfois intriqués les uns avec les autres pour former des contours géographiques, sont ordinairement recouverts de squames assez épaisses : c’est à cette variété éruptive du psoriasis que Willan avait donné le nom de lèpre vulgaire ; cette dénomination n’a plus guère aujourd’hui qu’un intérêt historique, et doit être abandonnée à cause des confusions auxquelles elle expose.
Lorsque le psoriasis évolue vers la guérison, la rougeur périphérique dis-
PSORIASIS.
paraît, les squames deviennent moins épaisses ou ne se reproduisent plus après leur chute, la rougeur de la plaque diminue et disparaît, mais laisse à sa place pendant un certain temps une tache pigmentée de coloration brunâtre plus ou moins foncée qui à son tour disparaît graduellement.
Le psoriasis a des sièges de prédilection très nets mais non absolument exclusifs : c’est ainsi qu’il débute ordinairement et qu’on le rencontre de préférence au sommet des coudes et des genoux; il faut bien savoir cependant que ces régions sont absolument respectées dans certains cas. La partie antérieure des jambes, la région fessière, en sont encore fréquemment le siège. Il s’observe souvent au cuir chevelu, caractérisé par des squames arrondies, épaisses, traversées perpendiculairement parles cheveux, mais se détachant assez aisément; les éléments psoriasiques débordent ordinairement la lisière antérieure du cuir chevelu et laissent voir sur le front une portion de leurs disques. Le tronc et les segments supérieurs des membres sont atteints dans tous les cas de psoriasis de quelque intensité et c’est môme parfois sur le tronc que les placards offrent leurs dimensions les plus considérables; c’est lui également qui est le siège le plus ordinaire du psoriasis guttata.
Par contre, la face, et plus encore la paume des mains et la plante des pieds, sont rarement atteintes, bien qu’elles puissent être le siège exclusif de l’éruption dans certaines variétés para typiques d’un diagnostic fort difficile.
Le plus ordinairement, l’affection occupe, parfois avec des degrés d’inlensité variables, les divers territoires cutanés ; elle peut même envahir, surtout dans les cas anciens et non traités, la presque totalité de la surface de la peau. Dans certaines formes rares et particulièrement graves, elle s’étend d’emblée et rapidement à toute ou presque toute la surface cutanée.
Quels que soient son siège et sa forme, le psoriasis est toujours une affection peu prurigineuse, ou ne s’accompagne de démangeaisons que lorsqu'il est irrité par une cause externe ou chez des sujets profondément alcooliques.
Les ongles peuvent participer aux altérations de la peau ; souvent parsemés de petites ponctuations ressemblant à celles que produit une épingle enfoncée dans la cire, ils sont parfois épaissis et irréguliers, la coupe de leur tissu rappelant l’aspect de la moelle de jonc. Ces lésions unguéales peuvent être la conséquence d’altérations psoriasiques du limbe péri-unguéal, mais peuvent aussi se développer sans autres localisations du psoriasis sur les doigts.
Les muqueuses sont respectées par le psoriasis : l’affection à laquelle Bazin a donné le nom défectueux de psoriasis lingual et que l’on décrit actuellement sous le nom de leucoplasie ou de leucokératose bucco-linguale, n’a xûen à faire avec le psoriasis cutané dont elle diffère absolument et avec lequel elle ne coïncide pour ainsi dire jamais.
Le psoriasis s’accompagne dans un certain nombre de cas (5 pour 100 d’après E. Besnier) de manifestations articulaires bien étudiées par Bourdillon. Ces manifestations peuvent varier de la simple arthralgie jusqu’aux arthropathies les plus caractérisées ; ces dernières sont tantôt partielles et affectant souvent le type du rhumatisme noueux, tantôt généralisées et répondant soit au type du rhumatisme osseux soit à celui du rhumatisme fibreux. Elles ne se développent le plus ordinairement qu’a près de nombreuses atteintes de psoriasis et aboutissent dans certains cas graves à un état d’infirmité absolue.
MALADIES CUTANÉES
Les viscères des psoriasiques ne sont pas le siège de lésions directement imputables à la maladie. Cependant Hardy a signalé le développement fréquent du cancer viscéral chez les sujets atteints de psoriasis.
On doit noter à ce propos que des épithéliomas peuvent s’observer à la surface de placards psoriasiques, ainsi que Pozzi, Cartaz, J. White, H. von Hebra en ont rapporté des exemples : cette complication n’est pas le fait d’une évolution naturelle des lésions psoriasiques, mais bien la conséquence d’une irritation produite sur la peau par ces lésions et doit être comparée sous ce rapport à l’épithélioma des cicatrices, et à celui qui complique le lupus.
Marche. — Le psoriasis évolue toujours par poussées successives d’intensité variable, séparées par des intervalles de répit au cours desquels la peau reprend son aspect normal et se blanchit, suivant une expression consacrée.
Les premières poussées sont le plus souvent peu intenses, localisées aux lieux d’élection; les suivantes ont une intensité et une extension plus considérables.
Ces poussées reviennent à intervalles variables ; s’éloignant parfois sous l’influence du traitement, elles se rapprochent quelquefois de façon à devenir subintrantes. Des causes diverses et en particulier les écai’ts de régime et les excès alcooliques, la ménopause, en ramènent plus fréquemment le retour.
L’affection peut être considérée comme incurable en ce sens que, quel que soit le traitement employé et quelle que soit son efficacité contre les poussées de psoriasis, il est à peu près impossible d’empêcher définitivement la réapparition de celles-ci.
Complications. — Outre la transformation épithéliomateuse que peuvent subir les plaques de psoriasis, on peut voir survenir dans cette affection, à litre de complication, des poussées d’inflammation généralisée delà peau, avec rougeur intense, desquamation abondante, chute des cheveux et des ongles et phénomènes généraux graves qui caractérisent l’herpétide maligne exfoliatrice de Bazin : cette complication, rare d’ailleurs, n’est pas spéciale au psoriasis, mais peut s’observer dans toutes les dermatoses étendues et rebelles.
Causes. — Plus fréquent chez l’homme que chez la femme, le psoriasis débute le plus souvent dans l’enfance ou dans l’adolescence, exceptionnellement dans l’âge adulte.
On le voit quelquefois apparaître à la suite d’une émotion, d’un traumatisme, d’une maladie infectieuse, de la vaccination, etc. Mais ce ne sont là que des circonstances qui facilitent la découverte d’une éruption déjà existante ou qui mettent en jeu une prédisposition antérieure.
La cause la plus réelle du psoriasis est sans contredit l’hérédité, soit directe, soit collatérale, hérédité qui n’est pas fatale, mais fréquente.
Les sujets atteints de psoriasis sont souvent, mais non pas aussi constamment qu’on l’avait cru, des sujets robustes et vigoureux : à côté des arthritiques obèses chez lesquels la maladie se rencontre de préférence, on voit des sujets maigres, anémiés, tuberculeux ou candidats à la tuberculose. On ne peut faire de cette affection un attribut de l’arthritisme.
Des causes locales (contusions, tatouages, ventouses scarifiées, etc.) peuvent provoquer le développement d’éléments psoriasiques au niveau des
PSORIASIS.
points irrités, mais elles ne font qu’éveiller la prédisposition morbide et ne créent pas à elles seules la lésion cutanée.
Nature. — La nature du psoriasis a été très diversement interprétée et les théories les plus variées ont été mises en avant.
Bazin le considérait comme une affection diathésique, relevant tantôt de l’arthritisme, tantôt de l’herpétisme; cette opinion, basée sur la longue durée, les récidives de la maladie et sur sa coexistence avec d’autres manifestations de ces diathèses, a singulièrement perdu du terrain; le psoriasis arthritique de Bazin a passé presque en entier au compte de l’eczéma et il ne reste plus guère dans le psoriasis que ce qu'il appelait le psoriasis herpétique, qui est loin de s’accompagner toujours de manifestations diathésiques nettes.
Lang, Eklund, Wolff ont successivement décrit dans les squames du psoriasis des parasites divers (epidermophyton de Lang, lepocolla repens de Eklund) auxquels ils ont attribué une valeur pathogène. Leur forme arrondie qui est celle des dermatomycoses permet sans aucun doute de supposer une origine parasitaire aux éléments du psoriasis; quelques faits plus ou moins nets de contagion, comme celui de Unna dans lequel l’apparition du psoriasis chez deux enfants a suivi l’arrivée dans une famille d’une femme de chambre psoriasique, le développement de l’affection à la suite de la vaccination, tendent à confirmer cette hypothèse ; les expériences de transmission du psoriasis aux animaux (Lassar, Tommasoli, etc.) ou à l’homme (Destot) sont tellement contestables qu’elles ne peuvent éclairer la question. Tant qu’on n’aura pas trouvé d’une façon constante un parasite spécifique au niveau des lésions psoriasiques, cette théorie restera hypothétique, car la longue durée de l’affection, ses récidives, ainsi que son développement à la suite de traumatismes, ne sont pas des preuves décisives de son oi'igine parasitaire.
L’existence d’un trouble de nutrition congénital de l’épiderme est compatible avec la longue durée de la maladie, ses récidives faciles et fréquentes, sa transmission héréditaire, son début dans un âge peu avancé : elle s’accorde moins bien avec les longues périodes de guérison apparente et les manifestations articulaires qui accompagnent la dermopathie.
La symétrie ordinaire des éléments psoriasiques, la coexistence fréquente de troubles nerveux divers, l’apparition de l’éruption après des émotions morales dans quelques cas, enfin la présence des arthropathies qui peuvent être comparées et assimilées aux arthropathies d’origine nerveuse sont autant d’arguments qui viennent à l’appui de la théorie nerveuse soutenue par Polotebnoff, E. Besnier, Bourdillon, Ed. Brissaud. L’absence de lésions des nerfs cutanés n’est pas une preuve absolue de l'inanité de cette théorie qui demande de nouvelles recherches anatomo-pathologiques et qui est loin d’être incompatible avec l’hérédité et avec la marche du psoriasis.
Anatomie pathologique. — L’aspect blanc particulier des squames psoriasiques a pour cause leur infiltration par un grand nombre de bulles d’air, et, par une compression énergique, elles prennent une coloration grisâtre.
Les squames sont le résultat d’une hypertrophie énorme de la couche cornée de l’épiderme qui se subdivise en deux étages, l'un superficiel desqua-
MALADIES CUTANÉES
mant, l'autre profond dont les cellules encore vivantes et non kératinisées sont pourvues de leur noyau. La couche de Malpighi est fortement hypertrophiée et parsemée de petites lacunes résultant d’une atrophie spéciale des noyaux cellulaires : la couche granuleuse est intacte d'après Vidal et Leloir, Pecirka, disparue complètement d’après Suchard; la couche basale de l’épiderme est normale.
Le derme est le siège d’une congestion, prédominante dans ses couches superficielles, qui peut aller jusqu’à la formation de petits foyers hémorrhagiques; les vaisseaux sont dilatés et entourés d’une gaine de cellules lymphatiques. Vidal et Leloir ont constaté l’intégrité des nerfs cutanés.
Les auteurs ne sont pas d’accord sur la chronologie relative des lésions dermiques et épidermiques. Kaposi considère les altérations inflammatoires du derme comme primitives et tenant sous leur dépendance les troubles de nutrition de l’épiderme. I. Neumann, Jamieson, Robinson, Pecirka, Loewe en font, au contraire, une affection primitivement épidermique avec altérations dermiques secondaires et leur opinion se rapproche de celle de A.uspitz qui rangeait le psoriasis parmi les épidermidoses.
Diagnostic. — Certaines formes d 'eczéma et particulièrement d’eczéma séborrhéique ont avec le psoriasis une étroite ressemblance : c’est probablement à elles que se rapportent les descriptions que Bazin a données du psoriasis arthritique. La distinction ne doit pas se baser uniquement sur le siège, les deux affections peuvent affecter ou non les surfaces d’extension des coudes et des genoux ; elle repose sur le caractère des squames qui sont sèches dans le psoriasis, toujours un peu grasses dans l’eczéma, sur l’aspect vernissé et le saignement facile de la peau après l’enlèvement des squames psoriasiques, sur la disposition nummulaire des placards de psoriasis du cuir chevelu, et dans quelques cas douteux sur la marche des deux maladies plus spécialement sujette à récidiver dans le psoriasis que dans l’eczéma.
Un grand nombre de syphilides papuleuses en nappe prennent un aspect tellement sémblable à celui du psoriasis qu’elles ont été décrites à tort sous le nom de psoriasis syphilitique, dénomination vicieuse, car le psoriasis n’a rien à faire avec l’infection syphilitique : la couleur, les squames sont semblables dans les deux cas, la dissémination des lésions et leur topographie peuvent également être les mêmes. Outre les accidents syphilitiques antérieurs ou actuellement présents, on se basera pour admettre la syphilis sur l’absence d’hémorrhagies punctiformes par le grattage des plaques dépouillées de leurs squames, bien que ce signe puisse exister dans les syphilides psoriasiformes, mais surtout sur l’existence d’un épaississement et d’une infiltration plus ou moins accusés des téguments, qui font défaut dans le psoriasis.
Certains placards de lupus vulgaire recouverts de squames épaisses peuvent simuler le psoriasis : leur longue durée, l’adhérence des squames, la présence d’éléments lupiques nets au voisinage permettront de les reconnaître.
Les squames du lupus érythémateux sont plus grisâtres que celles du psoriasis et plus adhérentes, elles sont hérissées à leur face profonde de prolongements intra-glandulaires et les plaques lupiques sont parsemées de petites cicatrices.
ECZÉMA
Dans le pityriasis rubra pilaire, les squames sont également très adhérentes, de plus elles sont peu étendues, cornées; leur disposition sous forme de grains centrés par un poil, la prédilection des lésions pour les mains et, en particulier, pour les portions pourvues de poils du dos des doigts sont utant de signes qui différencient cette maladie du psoriasis.
Le lichen de Wilson peut être confondu avec le psoriasis guttata, mais en diffère par l’absence de squames blanches faciles à avulser avec l’ongle, par la consistance ferme de ses éléments, par le prurit intense qui l’accompagne.
Traitement. — L’usage interne de l’arsenic, longtemps préconisé comme l’agent thérapeutique par excellence du psoriasis, est le plus souvent sans effet contre cette affection. L’iodure de potassium à hautes doses longtemps prolongées a donné des résultats favorables à Haslund. Mais, en réalité, le traitement du psoriasis consiste surtout, sinon exclusivement, dans l’emploi de moyens externes.
L’huile de cade donne de bons résultats lorsqu’elle est employée méthodiquement, mais son odeur la rend désagréable aux malades : elle a de plus l’inconvénient de nécessiter une surveillance continue si l’on veut éviter l’irritation trop grande des téguments.
L’acide chrysophanique et la chrysarobine , maniés avec précaution, en ayant soin de ne les appliquer que sur des surfaces suffisamment restreintes, sont certainement les agents les plus efficaces de la thérapeutique antipsoriasique : leur emploi doit être surveillé si l’on veut éviter des irritations parfois considérables des téguments et des accidents généraux quelquefois sérieux.
L’acide pyrogallique a sur les préparations précédentes l’avantage d’être d’un prix moins élevé, mais son action irritante et les phénomènes toxiques qu’il peut engendrer nécessitent également une grande prudence.
Dans les cas de psoriasis très étendus, le naphtol a l’avantage d’une innocuité presque absolue et il est suffisant lorsque les lésions sont superficielles.
La teinture d’iode, les applications de savon noir, les pommades à l’acide salicylique suffisent parfois lorsque les placards psoriasiques sont très limités et surtout chez les enfants.
A ces applications locales, on devra joindre l’usage répété des bains savonneux qui facilitent la chute des squames. Dans le même but, on emploiera la calotte de caoutchouc qui permet de décaper rapidement le cuir chevelu.
Bibliographie :
Vidal et Leloir, Note sur l’anatomie du psoriasis; Bull. Soc. de Biol., mars 1882, p. 189. — Pecirka, Zur Histologie des Psoriasis; Monatsh. f. prakt. Dermat., 1887, I, p. 00. — Cn. Bourdillon, Psoriasis et arthropathies ; Thèse de doctoral; Paris, 1888-1889. — Boulay, Nature et traitement du psoriasis; Gaz. des hôp., 1889, p. 1001. — D. Bclkley, Clinical study and analysis of 1000 cases of psoriasis; C. R. du Congrès internat, de Dermat.. Paris, 1889, p. 878. — Kaposi, Pathol, et traitement des maladies de la peau, 2e édit, française ave notes deE.BESNiER et Doyon, t. I,p. 542. — Polotebnoff, Psoriasis. Erganzungshefte zu Monatsh. f prakt. Dermat. 1891, p. 59.
MALADIES CUTANÉES
ECZÉMA
Définition. — On donne le nom d’eczéma à une série d’affections à marche parfois aiguë, le plus souvent chronique avec poussées successives, caractérisées initialement par le développement de vésicules auxquelles succèdent des lésions tantôt pustuleuses, tantôt squameuses, tantôt simplement érythémateuses, avec ou sans induration et épaississement des téguments, avec ou sans suintement épidermique appréciable.
Du groupe d’affections qui ont été comprises sous le nom d’éczéma on a distrait successivement presque toute la série des lésions vésiculeuses de cause externe ou artificielle, les affections causées par les champignons parasitaires, l’impétigo, la dysidrose, etc. Actuellement on range encore sans aucun doute dans le cadre de l’eczéma des affections cutanées très différentes que l’analyse clinique, étiologique et microscopique permettra de distinguer les unes des autres dans un temps plus ou moins rapproché.
C’est donc un chapitre d’attente, destiné à un démembrement ultérieur que le chapitre eczéma. Néanmoins, jusqu’à plus ample informé, on doit continuer à y ranger un certain nombre de dermatoses remarquables par leur fréquence, leur marche chronique, leurs récidives habituelles, le polymorphisme de leurs lésions et le terrain diathésique sur lequel elles se développent.
Description. — On divise généralement l’eczéma en eczéma aigu et eczéma chronique. La plupart des faits rapportés sous le nom d’eczéma aigu correspondent à des éruptions eczématiformes, de cause externe ou artificielle, ou constituent simplement le prélude et l’entrée en scène des lésions à marche lente qui forment l’eczéma chronique.
Quelle que doive être sa marche ultérieure, l’affection débute par des vésicules de petites dimensions, acuminées ou arrondies, remplies d’une minime quantité de liquide transparent : ces vésicules ont le plus souvent une durée très courte, elles sont parfois tellement éphémères que leur existencè est douteuse et n’est admise que par analogie avec d’autres faits semblables; plus rarement elles persistent pendant plusieurs jours ou se succèdent les unes aux autres sous forme de poussées qui se reproduisent pendant un temps variable.
Les vésicules se rompent spontanément ou sous l’influence des grattages ou des pressions; elles laissent après elles une lésion qui peut être considérée comme la plus caractéristique de l’eczéma : c’est une perforation de l’épiderme, de forme arrondie, semblant faite à l’emporte-pièce, autour de laquelle l’épiderme ne présente dans les cas typiques aucune trace d’épaississement : cette perforation épidermique qui, en raison des dimensions minimes de la vésicule à laquelle elle succède, n’est appréciable qu’à la loupe, est surtout manifeste après la chute des croûtes qui recouvrent les surfaces eczémateuses.
Les perforations épidermiques qui succèdent à la rupture des vésicules peuvent se réparer rapidement ; elles se comblent alors par formation à leur
ECZÉMA
niveau d’une couche épidermique qui souvent se détache, formant des squames peu étendues, de coloration blanchâtre ou grisâtre, d’adhérence et d’épaisseur variables.
Les perforations épidermiques ne se réparent le plus souvent qu’après avoir persisté un temps plus ou moins long pendant lequel elles fournissent une sécrétion plus ou moins abondante de liquide séreux, collant, qui empèse le linge à la manière du sperme : ce liquide, en s’étalant et en se desséchant à la surface de la peau, forme des croûtes d’épaisseur variable, ordinairement faciles à détacher, de coloration grisâtre ou jaunâtre, parfois brunâtre en raison de son mélange avec une petite quantité de sang extravasé. Après la chute des croûtes, les portions de l'épiderme comprises entre les perforations ont un aspect lisse, vernissé, tout particulier, qui permet de constater nettement les lésions dermiques sous-jacentes.
En effet, au niveau et au voisinage des vésicules d’eczéma et des perforations épidermiques qui leur succèdent, le derme est le siège d’altérations diverses ; souvent épaissi, infiltré, plus ou moins induré loi'sque l’eczéma est d’ancienne date, il est le siège d’une rougeur d’intensité et de ton variables.
Aux lésions précédentes, qui constituent l’évolution normale de l’eczéma, il faut ajouter la transformation purulente du contenu des vésicules, le développement possible de pustules d’impétigo ou d’ecthyma; de plus, l’épiderme, épaissi au niveau des portions infiltrées du derme, est parfois fendillé et présente des craquelures plus ou moins profondes, surtout au niveau des plis normaux de flexion
Les lésions précédentes sont diversement figurées et l’étendue des surfaces atteintes est variable : tantôt les vésicules initiales sont isolées les unes des autres et disséminées sans ordre ; plus souvent elles se réunissent en groupes de forme arrondie, à progression souvent manifestement centrifuge, pouvant occuper des surfaces plus ou moins considérables, sous forme de placards à la périphérie desquels se trouvent des éléments aberrant en nombre variable. Plus rarement, elles recouvrent de larges surfaces d’une nappe continue et uniforme.
La diversité des formes affectées par l’éruption dans son ensemble vient donc s’ajouter à la diversité d’aspect de ses lésions pour faire de l’eczéma la plus polymorphe des dermatoses. Le polymorphisme est encore accru par le mélange, en proportions variables suivant les sujets et suivant les régions atteintes chez un même sujet, des lésions précédentes.
De cette diversité d’aspect résulte la multiplicité des formes que l’on a cherché à isoler dans la description d’ensemble de l’eczéma. C’est ainsi que. sous le rapport de l’étendue, on a distingué l’eczéma généralisé, l’eczéma localisé, l’eczéma disséminé; sous le rapport des formes, l’eczéma en placards, l’eczéma nummulaire, l’eczéma en nappes; sous le rapport de l’aspect général des lésions, l’eczéma sec ou pityriasique, l’eczéma squameux ou psoriasiforme, l’eczéma suintant, l’eczéma impétigineux, l’eczéma lichénoïde, l’eczéma érythémateux ou rubrum. Ces divisions peuvent être multipliées à l’infini et montrent assez la difficulté qu’il y a à donner une description complète et précise de cette affection.
L’eczéma s’accompagne constamment d’un prurit plus ou moins intense,
MALADIES CUTANÉES
surtout marqué dans certaines régions, telles que les régions anale et génitale, et chez les sujets névropathiques.
Les ongles sont souvent altérés dans les eczémas chroniques des doigts et présentent des sillons longitudinaux ou transversaux ou des dépressions superficielles.
Les muqueuses peuvent être atteintes d’eczéma : les lésions consistent en rougeur avec érosions ou exulcérations succédant à des vésicules éphémères.
Très fréquemment, tout au moins dans les formes humides et croûteuses, il donne lieu à un retentissement sur les ganglions lymphatiques. Lorsque des infections locales se surajoutent aux lésions eczémateuses, et surtout à la suite de traitements intempestifs ou d’irritations diverses de cause externe, on peut voir survenir des lymphangites et des adénites plus ou moins intenses. L’infection peut même dépasser le système lymphatique et devenir l’origine de lésions viscérales plus ou moins profondes et parfois mortelles : néphrites, méningites, etc. Il s’agit là de faits rares et qui ne doivent pas être confondus avec les manifestations viscérales des états constitutionnels dont l’eczéma est la traduction sur la peau, ni avec les lésions profondes, absolument exceptionnelles, qui succèdent chez certains sujets à la disparition trop rapide d’un eczéma agissant comme une sorte d’émonctoire et de dérivatif.
L’eczéma peut occuper des surfaces plus ou moins étendues, parfois la totalité ou la presque totalité d’un membre ou une portion étendue du tronc. Au niveau des régions pilaires, il s’accompagne de lésions inflammatoires des follicules qui modifient son aspect. Dans les plis de fluxion des membres, l’adossement de deux surfaces cutanées et l’accumulation des sécrétions dermoépidermiques amènent également des modifications dans ses caractères extérieurs.
Eczéma séborrhéique. — Unna décrit sous ce nom une affection qu’il suppose être d’origine parasitaire et qui est caractérisée par les troubles concomitants dans la sécrétion de la matière sébacée.
Un état séborrhéique du cuir chevelu précède et accompagne constamment les autres localisations de l’affection et en amène le développement par autoinoculation : des squames minces et sèches, ou plus ou moins épaisses, et, dans les formes intenses, une sécrétion graisseuse, séborrhéique, accompagnée de rougeur des téguments, caractérisent la séborrhée du cuir chevelu.
Sur les parties glabres, l’eczéma séborrhéique peut se traduire par des lésions d’aspects très différents. La plus fréquente et la plus caractéristique occupe la région sternale et l’espace interscapulaire sous la forme de cercles régulièrement arrondis, de dimensions variables, tantôt très petits, tantôt très étendus et réunis les uns aux autres, cercles à bordure rouge, squameuse ou croûteuse, dont le centre offre une coloration jaune ou brun pâle et dont la circonférence extérieure est limitée par de fines incisures épidermiques. Sur la face, l’eczéma séborrhéique rappelle de très près l’acné; aux membres, il forme des plaques et des placards plus ou moins étendus, de forme arrondie, humides et croûteux ou squameux qui peuvent présenter les aspects les plus variés, et offrir quelquefois de grandes difficultés diagnostiques, en particulier avec le psoriasis.
ECZÉMA
Étiologie. — L’eczéma peut se rencontrer à tout âge.
Il est presque constamment, sinon constamment, sous la dépendance d’un état constitutionnel, lequel est le plus souvent le lymphatisme dans l’enfance et l’arthritisme aux autres époques de la vie.
Les troubles viscéraux, engendrés par ces états constitutionnels ou coïncidant avec eux, favorisent sans contredit son développement : telles sont les diverses gastropathies, les affections du foie, des reins et d’une façon générale tous les états qui entraînent une modification dans la constitution chimique du sang, auto-intoxications d’origine alimentaire, surcharge d’acide urique ou de matières extractives, glycosurie, etc. Les excès de table, les écarts de régime, très puissants dans la production de l’eczéma aigu et des poussées aiguës au cours des eczémas chroniques, rentrent dans cette catégorie de causes agissant par les modifications qu’elles déterminent dans la constitution du sang.
Le rôle du système nerveux paraît des plus restreints dans sa production : les émotions, le surmenage intellectuel, etc., interviennent sans doute plus par les modifications qu’elles entraînent dans la nutrition que par une action d’ordre trophoneuro tique.
Les agents extérieurs, la chaleur solaire, les substances irritantes, les plus diverses (en particulier les solutions de substances caustiques alcalines ou acides) peuvent provoquer des éruptions d’eczéma lorsqu’ils agissent sur des sujets constitutionnellement prédisposés : c’est ainsi que chez certains sujets, les éruptions professionnelles sont l’origine de lésions eczémateuses véritables.
Des troubles locaux de la circulation, les varices par exemple, peuvent également, chez les sujets prédisposés, favoriser le développement de l’eczéma.
La forme arrondie d’un bon nombre de groupes eczémateux, leur développement excentrique permettent de présumer l’origine parasitaire d’un certain nombre tout au moins des affections aujourd’hui rangées dans l’eczéma ; mais on ne peut invoquer jusqu’ici aucune preuve réelle à l’appui de cette opinion défendue par Unna. Les agents pathogènes divers qui existent constamment à la surface de la peau jouent sans doute aussi un rôle dans l’aggravation des lésions eczémateuses, et dans leurs transformations ; mais ce rôle ne peut non plus être actuellement défini.
Anatomie pathologique. — Les lésions de l’eczéma consistent au début en un certain degré d’hypérémie œdémateuse de la peau (Leloir), s’accompagnant bientôt d’une infiltration de cellules migratrices dans le corps muqueux, et d’œdème de l’épiderme qui se dékératinise ; plus tard, se produisent des altérations inflammatoires plus profondes du derme, en même temps que l’épiderme est le siège de la formation de vésicules et de squames. Les lésions qui caractérisent l’eczéma constituent un catarrhe du tégument, à la fois sec et humide (Leloir). Ces lésions deviennent plus profondes à mesure que l’eczéma est plus ancien. Les glandes cutanées sont souvent altérées, leurs cellules desquamées ou proliférées.
Diagnostic. — Le diagnostic de l’eczéma pourrait comporter l'exposé des caractères différentiels de toutes les dermatoses. Cet exposé a été ou sera fait à propos de chacune des affections qui peuvent être confondues avec lui (gale,
MALADIES CUTANÉES
trichophytie, impétigo, lupus, ichthyose, érythrasma, psoriasis, dysidrose) et il n’y a pas lieu de le reproduire ici.
Traitement. — L’état constitutionnel des sujets atteints d’eczéma, les diverses lésions viscérales qui peuvent accompagner celui-ci et qui doivent être recherchées avec soin réclament un traitement approprié dont les détails ne peuvent être indiqués ici et dont il suffit de rappeler l’absolue nécessité : en remplissant ces indications, on obtient une disparition plus rapide des lésions locales et on éloigne leurs retours.
Le traitement local varie suivant les formes et les périodes de la maladie. Toutes les fois que les lésions présentent un caractère inflammatoire ou affectent une évolution aiguë, elles réclament des applications calmantes ou émollientes : cataplasmes de fécule, compresses d’eau boriquée et amidonnée, bains d’amidon, pommades à l’oxyde de zinc ou au bismuth, Uniment oléocalcaire, etc. Dans les formes lentes ou chroniques, les mêmes moyens réusissent souvent encore. Mais, dans la plupart des cas, il faut recourir à des applications excitantes ou aux médicaments réducteurs, au soufre, à l’acide salicylique, à la résorcine qui conviennent surtout dans l’eczéma séborrhéique, au naphtol, à l’acide pyrogallique qui sont surtout efficaces dans les eczémas squameux psoriasiformes, à l’huile de cade et aux goudrons dont la vogue a beaucoup diminué dans ces dernières années. Ces substances ne doivent être employées qu’avec prudence et leur usage doit être suspendu s’il survient des phénomènes inflammatoires intenses. Les préparations phéniquées et mentholées peuvent rendre des services lorsque le prurit est très intense.
L’enveloppement avec la toile de caoutchouc est pour certains eczémas suintants le meilleur mode de traitement.
Le traitement thermal par les eaux sulfureuses et chlorurées donne dans certains cas des résultats excellents, à la condition de ne pas être appliqué à des eczémas trop irritables.
Bibliographie :
D. Bulkley, On eczema and ils management, New-York, 1884. — A. Broca, Étude clinique sur quelques lésions cutanées des membres variqueux (eczéma, syphilis, eclhyma) ; Th. doctorat , Paris, 1886. — Unna, Das seborrhoisçhe Ekzem; Monatsh. f. prakt. Dermat., 1887, t. II, p. 827. — E. Jeanselme, Des dermites et de l’éléphantiasis consécutifs aux ulcérations et à l’eczéma des membres variqueux; Th. Doctorat, Paris, 1888. — Unna, Sur l’histologie de l’eczéma séborrhéique; C. R. du Congrès internat, de dermat., Paris, 1889, p. 749. — Du même, On thé nature and treatment of eczema; British Journ. of dermat 1890, p. 251. — Kaposi, Pathologie et traitement des maladies de la peau, 2e édit, franc, par E. Besnier et Doyon, 1891 t., I, p. 648. — Leloir èt Vidal, Traité descriptif des maladies de la peau, — Paris, 1889-1891, p. 226.
HERPÈS
Définition. — Sous le nom d’herpès on comprend aujourd’hui des lésions cutanées à évolution aiguë ayant pour caractères communs la présence de vésicules, disposées en groupes sur une base érythémateuse.
Il ne s’agit pas là d’une maladie définie cle la peau, mais d’un groupe de
HERPÈS. 419
lésions à caractères objectifs communs, relevant de causes diverses et présentant une évolution variable.
Description générale. — Une plaque rouge légèrement saillante, de dimensions variables, de forme arrondie ou allongée, à contours souvent mal limités, s’effaçant par la pression, dont le développement est accompagné ou mieux précédé d’une sensation de tension, de brûlure ou de prurit constitue la lésion initiale de l’herpès; dans l’espace de quelques heures, apparaissent sur cette plaque rouge de petits soulèvements épidermiques arrondis, d’abord fermes et dont la coloration ne diffère pas de celle de la plaque érythémateuse, puis ces soulèvements deviennent plus nets, plus saillants et en même temps prennent une teinte blanchâtre ou grisâtre ; ils acquièrent la dimension moyenne d’un grain de millet et se réunissent souvent les uns aux autres de façon à former une saillie à contours irréguliers au voisinage de laquelle quelques vésicules restent isolées. Les vésicules demeurent à cet état pendant deux ou trois jours, puis se rompent, l’épiderme qui les recouvrait se plisse et se dessèche, le liquide qu’elles renfermaient se concrète en croûtes jaunâtres ou brunâtres par suite de son mélange avec du sang; l’enlèvement de ces croûtes laisse voir une exulcération qui reproduit la forme et la disposition irrégulière, polycyclique, avec petits îlots aberrants, des vésicules auxquelles elle succède ; lorsque les croûtes sont enlevées, elles se reproduisent plus minces et plus adhérentes, mais ne tardent pas à tomber à leur tour, laissant une surface rosée ou rougeâtre recouverte d’un épiderme mince, sur laquelle on ne trouve bientôt plus aucune trace de l’éruption antérieure.
Dans quelques cas rares, chez des sujets atteints de maladies infectieuses particulièrement graves ou sous l’influence d’infections locales secondaires, les ulcérations qui succèdent aux vésicules d’herpès peuvent s’étendre en profondeur, donner lieu à des hémorrhagies graves ou être le point de départ de lésions gangréneuses.
Les ganglions lymphatiques correspondant à l’éruption d’herpès sont, d’une façon constante, légèrement tuméfiés, indurés et sensibles à la pression.
L’éruption d’herpès est quelquefois constituée par une seule plaque érythémateuse, puis vésiculeuse; mais, le plus ordinairement, plusieurs plaques d’étendue variable se développent, soit simultanément, soit dans l’espace de quelques jours, présentant toutes la même marche ; ces plaques multiples peuvent occuper, soit une même région, soit plusieurs régions de la surface cutanée; leur disposition est irrégulière, plus rarement symétrique.
Lorsque l’herpès occupe les muqueuses ou les portions de la peau qui présentent les mêmes conditions d’humidité que les muqueuses, les vésicules sont moins nettes ou mieux se rompent de bonne heure, ne donnent pas lieu à la production des croûtes, et leur existence se traduit principalement, sinon uniquement, par les ulcérations généralement superficielles qui leur succèdent, ulcérations recouvertes d’un exsudât pseudo-membraneux blanc et adhérent, plus nettement délimitées et à contour plus manifestement polycyclique que les ulcérations de l’herpès cutané.
Étiologie. — L’herpès peut se développer sous l’influence de causes multiples.
MALADIES CUTANÉES
Des causes locales, contusions, plaies, etc. , peuvent amener le développement de groupes de vésicules herpétiques, soit au point atteint, soit dans des points éloignés ; une altération nerveuse est l’intermédiaire entre le traumatisme et la lésion cutanée.
Le plus ordinairement, l’herpès survient sans incitation locale, sous l’influence de causes générales, infectieuses, toxiques ou constitutionnelles.
Le type le plus habituel de l’herpès est celui que l’on désigne sous le nom d’herpès fébrile. Les causes en sont multiples. Tantôt il est sous la dépendance d’une infection, que ce soit une maladie infectieuse classée, telle que l’infection pneumococcique avec localisation pulmonaire ou cérébro-spinale, l’infection malarienne, plus rarement la dolhiénentérie, ou une maladie infectieuse innominée, à localisation gastro-intestinale, hépatique ou autre ; ou encore d’un état infectieux sans localisation viscérale nette et précise. Ces derniers faits, dans lesquels l’éruption est intense, étendue à de grandes surfaces, ou constituée par un simple groupe limité, sont connus sous le nom de fièvre herpétique, dénomination qui répond à cette conception discutable que l’herpès joue en pareil cas le même rôle que l’exanthème dans les fièvres éruptives.
A côté de l’éruption de la fièvre herpétique, dans laquelle les phénomènes fébriles tiennent une place importante, on classe encore dans le groupe de l’herpès dit fébrile une série de faits où l’élévation de température est nulle ou du moins très faible, dans lesquels l’infection ne semble jouer aucun rôle et où l’éruption paraît reconnaître pour cause exclusive une intoxication : telle est en effet l’explication la plus rationnelle que l’on puisse donner des éruptions d’herpès qui surviennent chez certains sujets à la suite des fatigues et des excès de toute espèce, en particulier des veilles prolongées et des écarts de régime, de celles que l’on observe chez certaines femmes à chaque époque menstruelle. On doit admettre que, chez ces sujets, les causes précédentes amènent dans les échanges nutritifs des perturbations telles qu’il se forme des substances toxiques anormales ou anormalement abondantes, qui provoquent, par leur action sur les extrémités des nerfs périphériques, ou peut-être sur la peau elle-même, le développement de l’herpès.
Des lésions spontanées des nerfs, ou mieux des névrites rentrant dans la classe des névrites périphériques de cause toxique ou infectieuse à marche chronique, peuvent s’accompagner d’éruptions herpétiques rappelant plus ou moins exactement la topographie de l’altération nerveuse. Des lésions de la moelle ou du rachis (mal de Pott, tabès, sclérose en plaques, myélite transverse), ou du cerveau peuvent également, grâce à leur retentissement sur les nerfs périphériques, être une cause d’herpès ; l’éruption en pareil cas se distingue du zona par les récidives possibles, par l’absence des phénomènes généraux de la fièvre zostérienne, par la présence même des lésions nerveuses antécédentes, et s’en rapproche par la fréquence des cicatrices consécutives, caractère qui fait défaut dans les formes communes de l’herpès.
Certaines formes d’herpès qui, en raison des récidives fréquentes et de l’absence de cicatrices, offrent de grandes ressemblances extérieures avec l’herpès fébrile, doivent être rattachées à une origine nerveuse, comme le démontrent les phénomènes douloureux qui le plus souvent accompagnent ou plus exactement précèdent l’éruption : ces phénomènes douloureux consistent en une
HERPÈf .
véritable douleur névralgique, ayant pour siège non seulement les rameaux nerveux correspondant au point qui sera occupé par l’éruption herpétique, mais les rameaux nerveux voisins, souvent même des troncs nerveux importants : la douleur dure plusieurs jours avec une intensité souvent considérable, puis cesse lorsque l’éruption herpétique se produit; celle-ci se répète à intervalles variés, occupant toujours le même point, quelquefois cependant se développant sur une région voisine ou occupant la région symétrique du côté opposé. Cette forme d’herpès, bien décrite par Mauriac dans sa localisation balanopréputiale, sous le nom d’herpès névralgique des organes génitaux, mériterait mieux le nom d’herpès récidivant, car elle peut, dans certaines attaques, ne pas s’accompagner de douleurs ; elle peut avoir des sièges divers, tels que la face où elle occupe le plus souvent le centre de la joue, mais s’observe presque toujours soit aux organes génitaux, soit à la fesse ou dans la région crurale.
Sièges de l’herpès et variétés topographiques. — Les éruptions d’herpès peuvent occuper des sièges très différents.
Le siège le plus ordinaire est la face, ou plus exactement le pourtour de l’orifice buccal et des narines. C’est là que se développent presque toujours l’herpès dit fébrile et l’herpès menstruel. Les groupes de vésicules peuvent être limités à une des moitiés latérales de l’orifice buccal, mais le plus ordinairement, tout en prédominant d’un côté, ils se développent sur ses deux moitiés, ce qui les distingue du zona, et n’offrent pas une disposition symétrique. Les joues, les oreilles sont encore fréquemment le siège de cette variété d’herpès, qui parfois occupe de larges surfaces.
Les muqueuses oculaire, nasale, bucco-pharyngée, sont parfois envahies en même temps que les téguments de la face. L’herpès conjonctival, auquel on doit rapporter un certain nombre des cas désignés sous le nom de conjonctivite ou de kératite phlycténulaire, donne lieu, lorsqu’il s’accompagne de lésions cornéennes, à des opacités presque toujours passagères; il s’accompagne de troubles fonctionnels et douloureux (photophobie, etc.), quelquefois intenses. L’herpès de la pituitaire se traduit par une sensation désagréable dans les narines accompagnée de larmoiement. Les lèvres peuvent être le siège de plaques d’herpès occupant leur face cutanée et envahissant leur portion muqueuse ou siégeant exclusivement sur cette dernière. Les gencives, la voûte palatine sont parfois atteintes. La langue, principalement au niveau de sa pointe ou de ses bords, peut être le siège de vésicules herpétiques qui se rompent en laissant des exulcérations souvent très douloureuses; chez les anciens syphilitiques on observe parfois des éruptions d’herpès occupant les côtés de la langue et récidivant à intervalles variables, sur lesquelles le professeur Fournier a appelé l’attention. Sur le voile du palais et les amygdales, l’herpès constitue l’affection connue sous le nom d’angine herpétique, laquelle, ainsi que l’a fait remarquer Gubler, coïncide souvent avec de l’herpès labial ; Ollivier a publié, sous le nom de zona du pharynx, des observations d'angine herpétique unilatérale avec développement de vésicules sur le même côté de la bouche et de la face, mais on ne saurait étendre cette assimilation avec le zona à tous les cas d’angine herpétique, l’affection présentant rarement cette localisation unilatérale et étant sujette à des récidives fréquentes.
MALADIES CUTANÉES
Les diverses localisations muqueuses de l’herpès, qui peuvent se produire avec ou sans altération cutanée concomitante, ressortissent plus spécialement à l’étude des maladies des yeux et du pharynx et leur description détaillée ne peut être donnée ici.
Le tronc et les membres sont rarement le siège d’éruptions herpétiques, sauf dans certains cas d’herpès généralisé et dans les éruptions zostériformes. Les caractères extérieurs et les particularités topographiques de ces dernières éruptions qui ne diffèrent du zoster vrai que par leur marche, leurs causes et leurs récidives fréquentes seront décrits au chapitre suivant.
L’herpès des organes génitaux mérite une description spéciale. Il présente, en effet, de par sa localisation, un intérêt tout particulier au point de vue de son diagnostic qui se pose avec les diverses lésions vénériennes des mêmes régions. Mais, si l’herpès des organes génitaux (herpès progénital) est toujours identique à lui-même au point de vue de son apparence extérieure, il offre dans son étiologie et dans sa pathogénie des variétés nombreuses. Il peut survenir d’une façon purement accidentelle, à la suite d’un coït avec une femme atteinte d’une affection suppurative des organes génitaux ; il peut encore, dans quelques cas rares, constituer la lésion la plus apparente d’une maladie infectieuse sans localisation viscérale caractérisée (fièvre herpétique des auteurs) ou être la traduction sur la peau d’une maladie infectieuse déterminée (herpès fébrile proprement dit). D’autres fois, l’herpès génital survient à la suite de fatigue, d’excès de table ou autres. Des plaques d’herpès de la vulve s’observent fréquemment, au moment de la menstruation, et spécialement chez les prostituées. Parfois, il forme à lui seul une maladie véritable, revenant spontanément à intervalles variables; c’est là le véritable herpès génital, ou herpès récidivant des parties génitales de Diday et Doyon qui n’est pour ces auteurs que la conséquence à longue échéance d’un chancre simple dont les germes infectieux sommeillent longtemps dans la peau et se réveillent de temps à autre pour donner lieu à une plaque d’herpès ; quoi qu’il en soit des relations de l’herpès génital avec le chancre simple, il est certain qu’il s’observe presque exclusivement chez les arthritiques. Enfin, l’herpès génital peut être l’une des localisations de l’herpès névralgique récidivant, comme dans les cas étudiés par Ch. Mauriac.
Ces diverses formes d’herpès, bien distinctes au point de vue pathogénique, quoique souvent difficiles à différencier en clinique, constituent dans leur ensemble ce que l’on appelle l’herpès génital, dénomination défectueuse, car il y a des herpès génitaux, et non un herpès génital.
Objectivement, dans toutes ses variétés étiologiques et pathogéniques, l’herpès génital se traduit par des groupes de vésicules qui, en raison de l’humidité de la région, se rompent facilement, donnant lieu à des exulcérations à fond grisâtre ou jaunâtre et à contours polycyliques, sans induration des bords et de la base; ces ulcérations, à moins d’irritations accidentelles, se réparent rapidement et disparaissent sans laisser de traces.
Anatomie pathologique. — Congestion vasculaire initiale, infdtration embryonnaire des papilles, exsudation de liquide qui s’accumule au niveau de la couche granuleuse de l’épiderme, tel est le mode de formation de la
HERPÈS
vésicule d’herpès. Le contenu de cette vésicule est constitué par de la sérosité, à laquelle viennent s’ajouter un nombre plus ou moins considérable de cellules migratrices.
Le liquide des vésicules renferme en outre des micro-organismes très divers. Parmi ces micro-organismes, les uns n’ont certainement aucune importance pathogénique et se rencontrent dans toutes les lésions vésiculeuses et bulleuses, d’autres sont peut-être les agents pathogènes de la maladie qui s’accompagne d’herpès ; les recherches microbiologiques de Zeissl, de Haushalter, de Boinet, etc., n’ont pas fait reconnaître jusqu’ici l’existence d’un micro-organisme appartenant spécialement à l’herpès. Cependant, il existe au moins pour l’herpès guttural quelques faits de contagion et les vésicules d’herpès sont quelquefois auto-inoculables (E. Vidal, Douaut).
Diagnostic. — L’herpès est presque toujours facile à reconnaître à son évolution rapide, à la présence de vésicules qui se rompent pour former des croûtes ou être remplacées par des ulcérations à contours polycyliques. La difficulté n’existe guère que quand l’herpès siège en des régions où il n’est pas habituel de le rencontrer et où on ne songe pas à sa possibilité. Cependant, sa marche aiguë le distingue d’une plaque d’eczéma, la présence de vésicules multiples empêche de le prendre pour une papule due à la piqûre d’un parasite ou à une inoculation septique. Il est facile de distinguer l’herpès vrai du zoster qui en diffère le plus souvent par sa topographie et la multiplicité de ses plaques et qui, même dans ses formes frustes avec un ou deux placards isolés, se reconnaît à ce qu’il n’a pas été précédé d’une éruption semblable et à ce qu’il laisse des cicatrices à sa suite.
Diverses affections décrites sous le nom d’herpès doivent en être absolument séparées et s’en distinguent d’ailleurs facilement. Tels sont l’herpès iris de Bateman qui rentre dans le cadre de l’érythème polymorphe, l’herpès circiné qui est une des formes de la trichophytie cutanée et l’herpès crétacé de Devergie qui n’est autre qu’une forme du lupus érythémateux. L’herpès gestationis des auteurs anglo-américains n’est autre qu’une forme de dermatite herpétiforme survenant pendant la grossesse.
Les caractères différentiels de l’herpès génital avec le chancre syphilitique et avec le chancre simple ont été exposés à propos du diagnostic de ces affections.
Les exulcérations de la balanoposthite se distinguent de celles de l’herpès par leur étendue plus considérable, leur contour plutôt festonné que polycyclique, leur aspect plus superficiel.
Les mêmes éléments de diagnostic, auxquels il faut ajouter la persistance plus longue des lésions et la coexistence de manifestations eczémateuses en d’autres régions, permettent de reconnaître l’eczéma, qui se manifeste d’ailleurs rarement sur les régions génitales par la présence de petits placards susceptibles d’être confondus avec l’herpès.
Il suffit de rappeler que, quel que soit son siège, l’herpès doit être considéré à priori comme une affection deutéropathique ou symptomatique et que, une fois le diagnostic de la lésion cutanée établi, il faut toujours rechercher sous quelle influence elle s’est développée, ce qui nécessite un examen complet du sujet et parfois une étude attentive des diverses fonctions nerveuses.
MALADIES CUTANÉES
Pronostic. — Lésion sans gravité par lui-même, l’herpès comporte uniquement le pronostic de l’affection générale ou de l’altération nerveuse dont il dépend et qu’il traduit. Aussi l’herpès fébrile, qui dans la pneumonie et la fièvre typhoïde, peut être considéré, en général, comme d’un bon augure, n’a pas toujours la même signification, témoin sa présence à peu près constante dans la méningite cérébro-spinale.
Traitement. — L’herpès ne nécessite à proprement parler aucun traitement spécial, sauf lorsqu’il occupe des régions dans lesquelles il donne lieu à des ulcérations : en pareil cas, la propreté obtenue au moyen de lavages avec des solutions antiseptiques, l’application de pommades antiseptiques légères et l’isolement avec des poudres inertes ou légèrement antiseptiques sans être irritantes, suffisent presque toujours à en permettre la réparation dans un temps court.
Cependant, lorsque l’herpès est encore à l’état de plaques rouges légèrement saillantes, on peut en obtenir l’abortion par l’emploi de liquides alcooliques (Leloir).
Bibliographie :
H. Feulard, Art. Herpès du Dict. ency cl. des sciences méd., 4° série, t. XIV, p. 1. (Bibliogr. très étendue.) — A. Fournier, Herpès récidivant de la langue chez les syphilitiques; Semaine médicale, 1887, p. 281 . — Spillmann, Sur la valeur diagnostique de l’herpès fébrile; Rev. médic. de l’Est, 15 déc. 1886, p. 746. — Tôrôk, Zur Infectionsfrage der Herpesarten; Monatsh. f. prakt. Dermat., 1889, I, p. 54. — Pouzin, De l’angine herpétique et du zona bucco-pharyngien ; Th. de doctorat, Paris, 1889-1890. — G. Thibierge, Herpès récidivant de la face; Mercredi médical, 1890, p. 521. — Boinet, Recherches microbiennes sur quelques éruptions vésiculeuses et bulleuses; Annales de Dermat. et deSyph., 1890, p. 845.
ZONA
Définition. — On désigne sous le nom de zona ou d’herpès zoster une affection caractérisée par le développement de groupes de vésicules d’herpès sur le territoire de distribution d'un nerf; la lésion nerveuse qui détermine cette éruption est la manifestation d’une maladie générale infectieuse, dont l’agent pathogène est encore indéterminé.
Cette deuxième partie de la définition élimine du zoster, suivant la distinction proposée par L. Landouzy, les éruptions herpétiques commandées par une lésion nerveuse quelconque ou relevant d’une altération plus ou moins profonde des centres nerveux : ces éruptions zostériformes seront signalées plus explicitement à propos du diagnostic du zona.
Description. — Le zona, et c’est de là qu’est venu son nom, occupe le plus souvent la région thoracique, où il siège d’un seul côté, formant une demi-ceinture correspondant au trajet anatomique ou mieux à la distribution cutanée d’un ou plusieurs nerfs intercostaux : la demi-ceinture, en raison
ZONA.
même du trajet des nerfs intercostaux, n’est pas horizontale, mais toujours oblique de haut en bas et d’avant en arrière. Les groupes éruptifs sont limités exactement parla ligne médiane en avant et en arrière; cependant il n’est pas rare de voir un petit groupe aberrant la déborder.
Des douleurs offrant les caractères de la névralgie intercostale précèdent souvent l’éruption du zona. Une sensation de brûlure, quelquefois fort pénible, qui accompagne ordinairement son début, lui a valu les noms d ’ignis sacer et de feu de Saint- Antoine ; en même temps apparaissent des plaques rouges, arrondies, souvent mal délimitées ; les premières plaques se développent ordinairement dans les points correspondant à l’émergence des filets des nerfs intercostaux et aux maxima de la douleur des névralgies intercostales, c’est-à-dire en arrière et en avant en dehors de la ligne médiane, et latéralement sur la ligne axillaire. Ces plaques rouges ne tardent pas à se recouvrir de vésicules réunies en groupes souvent serrés. Pendant quelques jours, apparaissent, autour et dans l’intervalle des premières, de nouvelles plaques rouges à la surface desquelles se développent des vésicules. Arrivée à son maximum de développement, l’éruption est caractérisée par un nombre variable de groupes plus ou moins considérables de vésicules ; la base rouge sur laquelle ces dernières se sont développées s’efface et on ne voit bientôt plus que ces vésicules formant souvent par leur confluence des soulèvements épidermiques de configuration irrégulière, mais dont le contour sinueux et les dépressions de leur surface indiquent le mode de formation; par places, d’ailleurs, on rencontre des vésicules isolées. Les vésicules du zoster sont fermes, résistantes, ne se rompent que par des pressions prolongées ou des grattages répétés. Elles sont au début remplies de sérosité citrine; mais, même dans des cas absolument bénins et réguliers, quelques-unes d’entre elles deviennent livides ou noirâtres par suite du mélange d’une petite quantité de sang à leur contenu; à une période plus avancée, les vésicules se rompent, se dessèchent ou deviennent l’origine d’exulcérations parfois rebelles.
Dans quelques cas rares, toutes les vésicules peuvent être le siège d’épanchements hémorrhagiques; elles peuvent aussi suppurer ou être l’origine d’une gangrène attribuable surtout à la gravité des lésions nerveuses, qui facilite l’entrée en scène d’agents infectieux divers, et, plus rarement, à l’état général du malade.
Le zoster s’accompagne de troubles de la santé générale : son début est souvent marqué par un état fébrile ordinairement modéré, plus rarement intense; en même temps, il y a de l’inappétence, un état saburral des voies digestives, quelquefois des vomissements, plus souvent une légère céphalalgie; en un mot, des symptômes qui justifient la dénomination de fièvre zostérienne appliquée par L. Landouzy au zona et qui sont l’indice de l’infection dont il est la manifestation.
Les douleurs névralgiques qui précèdent parfois le zona l’accompagnent plus souvent dans son cours; elles peuvent disparaître entièrement en même temps que lui, ou lui survivre plus ou moins longtemps : c’est surtout chez les sujets âgés que le zona s’accompagne de névralgies intenses, rebelles et indéfiniment persistantes; chez les enfants, au contraire, la réaction douloureuse est modérée et souvent nulle.
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Siège du zona. — Le zoster occupe le plus souvent le territoire des nerfs intercostaux; mais, en raison des anastomoses des trois premiers de ces nerfs avec ceux du plexus brachial, il n’est pas rare de voir coïncider avec le zona thoracique une éruption occupant la partie interne du bras correspondant. Lorsqu’il a pour origine une lésion des nerfs intercostaux inférieurs, il déborde le thorax et répand ses groupes sur la partie supérieure de l’abdomen.
Plus rarement le zona siège sur le territoire des nerfs lombaires, et occupe la paroi abdominale, ou la région inguinale et les organes génitaux externes.
L’un des membres inférieurs peut être le siège d’une éruption analogue à celle qui constitue le zona thoracique : les groupes d’herpès, généralement peu considérables, occupent de préférence les points d’émergence des filets nerveux correspondant aux points névralgiques de Valleix et répondent soit à la distribution du nerf crural, soit à celle du nerf sciatique et de ses branches.
Le zona est rarement limité à l’un des membres supérieurs : lorsqu’il les atteint, il s’agit le plus souvent soit d’un zona thoracique, soit d’un zona du plexus cervical se propageant jusque sur l’épaule et le bras.
Le zona cervical est d’ailleurs relativement peu fréquent; la disposition des groupes herpétiques y correspond à la distribution des différents filets nerveux et on les constate sur le cou et jusque sur la partie inférieure de la joue, le pavillon de l’oreille, quelquefois même la portion temporale du cuir chevelu.
Le zona des nerfs cervicaux supérieurs, ou zona sous-occipital, très rare, mérite une mention spéciale, en raison des erreurs de diagnostic auxquelles peut exposer un groupe d’herpès dissimulé sous les cheveux.
A la face, le zona peut occuper la zone de distribution des trois branches du trijumeau; mais, si l’on exclut, comme on le doit faire, du cadre du zona l’herpès fébrile de la lèvre, il ne reste plus qu’un très petit nombre de cas de zona des branches maxillaire supérieure et maxillaire inférieure. La première de ces localisations du zona s’accompagne du développement sur le voile du palais et le pharynx (nerfs palatins et sphéno-palatins du ganglion de Meckel) de vésicules d’herpès donnant lieu à une variété spéciale d’angine herpétique unilatérale; dans la seconde on observe une éruption semblable sur la langue (nerf lingual); dans les deux, les malades accusent des douleurs au niveau des dents accompagnant parfois des vésicules d’herpès sur les gencives.
La branche ophthalmique du trijumeau est bien plus souvent le siège d’un zona redoutable par les complications oculaires graves qui peuvent l’accompagner en raison de ce que le nerf nasal émané de cette branche fournit, à la fois directement et par l’intermédiaire du ganglion ophthalmique, des filets nerveux à l’iris, à la conjonctive et à la cornée; ces complications peuvent varier depuis la simple kérato-conjonctivite phlycténulaire à évolution et à réparation rapides jusqu’à la perforation de la cornée avec perte de l’œil ou à l’iritis grave ; elles peuvent même compromettre l’intégrité de l’œil du côté opposé. En raison des connexions de ces filets nerveux avec le nerf nasal, les complications oculaires sont surtout à redouter lorsque les groupes éruptifs du zona occupent le territoire de distribution du nerf nasal externe, c’est-à-dire la racine du nez au-dessous de l’angle interne des paupières (Hutchinson, Hybord). On devra redouter l’apparition rapide de troubles oculaires lorsque la sensibilité de la cornée sera abolie, d’où la nécessité de l’explorer attentivement dans tous
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les cas de zona ophthalmique (E. Besnier). Cette localisation du zona s’accompagne de douleurs céphaliques violentes et parfois d’accidents cérébraux graves.
Marche. — Le zona suit le plus habituellement une marche cyclique : les groupes éruptifs se développent successivement les uns au voisinage des autres, sans se reproduire jamais à la même place ; dans l’espace de 4 à 6 semaines ou 2 mois au maximum, ils ont entièrement disparu et, à la place des croûtes qui ont succédé à la rupture des vésicules, on ne trouve plus que des macules brunâtres ; celles-ci sont remplacées à leur tour, au bout de plusieurs semaines ou de plusieurs mois, par des taches blanches, cicatricielles et indélébiles. Les cicatrices sont parfois désagréables en raison de leur siège, par exemple dans le zona ophthalmique : elles peuvent s’observera la suite de zonas parfaitement simples, très régulièrement soignés, et résultent de l’évolution spéciale des lésions du zona, qu’elles contribuent à différencier des formes vulgaires de l’herpès névropathique; à leur niveau, les téguments sont, ainsi que l’a fait voir H. Rendu, le siège d’une anesthésie absolue et persistante qui peut, au même titre que la disposition des cicatrices, servir à établir l’existence antérieure du zona.
Complications. — Outre les accidents oculaires qui peuvent accompagner le zona ophthalmique, outre les névralgies qui peuvent succéder aux zonas de tout siège et les complications locales qui peuvent se surajouter à l’éruption dans quelques cas, on peut voir survenir à la suite du zoster des paralysies et des atrophies musculaires dont la pathogénie est encore insuffîsammeut élucidée : fréquentes surtout à la suite du zona de la face, et portant alors sur les muscles oculo-moteurs, elles s’observent également à la suite du zona des membres; elles peuvent se localiser aux muscles de la région occupée par le zona ou siéger plus ou moins loin de lui ; elles sont parfois légères et passagères, plus souvent graves, rebelles, ou même définitives.
Pathogénie. — La disposition exacte du zona sur le territoire correspondant à la distribution d’un nerf, les névralgies qui l’accompagnent souvent ne peuvent laisser de doute sur l’intervention du système nerveux dans sa production, et cependant c’est seulement depuis les travaux de Parrot (1856) que le fait a été admis définitivement.
Les examens anatomo-pathologiques de v. Bærensprung, du professeur Charcot, de O. Wyss, de Kaposi, de Chandelux, etc., ont montré en outre que les lésions avaient pour siège le ganglion correspondant au nerf intéressé : quoique plusieurs de ces faits ne soient pas des cas de zona véritable, mais bien des exemples d’éruptions zostériformes, on peut appliquer au zona les conclusions qui en découlent au point de vue du siège ganglionnaire des lésions, lésions qui consistent en une tuméfaction du ganglion atteint d’inflammation interstitielle. Néanmoins, ces lésions ganglionnaires peuvent manquer, et on peut n’observer qu’une névrite plus ou moins intense (Curschmann et Eisenlohr, Pitres etVaillard). Comme le font observer E. Besnier et Doyon, il y a lieu de reprendre l’histoire anatomo-pathologique du zona et on comprend mal comment une maladie aussi nettement individualisée que le zona peut avoir indifféremment son siège dans des portions différentes du système nerveux.
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Étiologie. — Le zona peut s’observer à tout âge, et, quoi qu’on en ait dit, il est loin d’être rare dans l’enfance.
Survenant souvent à la suite d’un refroidissement, il peut se développer au cours de maladies diverses, de la syphilis, de la tuberculose (Leudet, Barié) dont il peut précéder l’éclosion (Lemonnier), dans la convalescence des diverses maladies infectieuses (fièvre typhoïde, variole, rougeole). S’agit-il là de causes prédisposantes ouvrant la porte à une infection secondaire ou bien la maladie infectieuse est-elle la cause de la neuropathie zostérigène? Ces questions ne peuvent être encore résolues. On peut être plus affirmatif en ce qui concerne le zona survenant au cours de certaines maladies chroniques, le diabète, le rhumatisme, etc., qui n’engendrent certainement pas le zona à elles seules, mais en facilitent seulement le développement. Par contre, les intoxications par l’oxyde de carbone (Leudet), l’arsenic (Hutchinson) dans lesquelles on observe des éruptions d’herpès d’origine nerveuse les produisent par l’intermédiaire des névrites périphériques auxquelles elles donnent naissance et ces éruptions zostériformes doivent être distraites du zona vrai.
Le zona serait, au dire de Dreyfous et de Letulle, particulièrement fréquent chez les membres de la famille neuropathique, prédisposés, névropathes, dégénérés, etc. S’il en est réellement ainsi, la prédisposition résultant de l’état originel du système nerveux ne peut jamais que localiser sur un de ses départements l’infection qui aboutit à la production du zoster sans créer à elle seule la maladie zostérienne.
Un fait mieux établi est l’apparition du zona par séries correspondant le plus souvent aux mois d’avril, mai, juin et juillet. Le fait a été remarqué depuis longtemps : à l’hôpital Saint-Louis il est bien connu qu’un zona ne se présente jamais seul à la consultation; les statistiques de E. Besnier ont mis hors de doute cette prédilection du zona pour certains mois de l’année. De là à parler d’épidémies de zona, il n’y a qu’un pas, et, de fait, à certaines années, dans ces époques de recrudescence du zona, les cas sont assez fréquents pour que le mot ne soit pas exagéré. Kaposi, entre autres, en a publié des relations. Si l’on pouvait suivre la transmission du zona d’un sujet à l’autre, ou reconnaître plus nettement l’existence de foyers (épidémies de maisons, de pensions, etc.), le doute ne serait plus possible. Quelques faits rares de zona développés simultanément ou consécutivement chez des sujets vivant ensemble (Trousseau, Erb) ou habitant successivement un même logement (G. Walther) doivent cependant faire admettre que l’infection zostérienne peut se transmettre directement.
Nature du zona. — Si l’intervention du système nerveux dans la production de cette dermopathie est indiscutable, ce n’est là qu’un mécanisme instrumental, un élément physio-pathologique et non une donnée étiologique et il reste à déterminer la cause véritable de la neuropathie zostérigène, l’étiologie réelle de la maladie dont la neuropathie est la lésion.
La coexistence fréquente de fièvre et de phénomènes généraux avec le début du zona, l’évolution cyclique et la terminaison rapide et spontanée des lésions ne diffèrent pas de ce que l’on observe dans les maladies infectieuses; comme certaines d’entre celles-ci, plus même peut-être que la plupart d’entre elles, l’attaque de zoster (zoster vrai, bien entendu, et non pas éruptions zosté-
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riformes) est unique, les récidives sont des plus exceptionnelles quel qu’ait été d’ailleurs le siège de l’éruption. En outre, la fréquence du zoster présente des recrudescences saisonnières analogues à celles qu’on observe pour les maladies infectieuses et dans quelques cas il paraît se transmettre par contagion. Ces caractères prouvent assez que le zona n’est pas une éruption banale d’origine neuropathique, mais une maladie spécifique : c’est en se basant sur eux que L. Landouzy a pu rapprocher le zoster des maladies infectieuses.
Quant à la nature de l'agent pathogène du zona, elle demeure inconnue, malgré les recherches bactériologiques de Pfeiffer, de Boinet, etc. ; mais l’immunité conférée par une première atteinte de zona, doit le faire considérer comme spécial à cette affection.
Pronostic. — Le zona présente peu de gravité dans ses formes régulières : l’éruption une fois disparue, il ne reste aucune autre trace de son passage que les cicatrices généralement persistantes et le malade n’a pas à craindre le retour offensif de la maladie.
Cependant des complications diverses peuvent apparaître dans son cours ou survivre à la dermopathie et en faire une maladie sérieuse, parfois même des plus redoutables. Tels sont les lésions oculaires et les troubles cérébraux qui accompagnent le zona ophthalmique ; telles sont encore la gangrène, les hémorrhagies du niveau de l’éruption ; telles les névralgies souvent persistantes et rebelles qui peuvent succéder au zoster quel qu’en soit le siège, telles encore les amyotrophies. Ces complications peuvent survenir inopinément, sans que rien les ait fait prévoir, dans le cours ou à la suite du zona le plus bénin en apparence. Aussi le pronostic doit-il toujours être réservé dans cette maladie, et plus encore lorsqu’elle survient chez des sujets avancés en âge ou cachectisés par une maladie antérieure, ou lorsque d’autres cas observés simultanément ont tendance à revêtir une forme maligne et grave.
Diagnostic. — Le diagnostic du zona est facile : la limitation unilatérale de l’éruption, la correspondance avec un territoire nerveux, les douleurs né vralgiques, le caractère nettement vésiculeux de l’éruption et son évolution rapide ne prêtent guère au doute. L’embarras n’existe que dans les cas où la manifestation cutanée est réduite à son minimum : lorsqu’un ou deux groupes éruptifs représentent seuls la maladie, ils ne rappellent pas à l’œil le trajet d’un nerf et, si de plus le caractère vésiculeux de l’éruption n’est pas très apparent, ce qui arrive souvent dans ces zonas avortés, ils risquent d’être pris pour une plaque érythémateuse sans importance : l’examen attentif de la lésion, la coexistence de douleurs névralgiques, quelquefois leur longue persistance permettront d’éviter cette erreur.
Le zona ophthalmique peut être confondu, à un examen superficiel avec Yérysipèle de la face ; il en diffère par sa limitation à une moitié du front, par l'intensité moindre des phénomènes fébriles, par la disposition des groupes de vésicules en lignes verticales correspondant au trajet des filets nerveux.
L 'herpès dit fébrile se distingue facilement du zoster, par son siège aux lèvres, par sa bilatéralité fréquente et par la facilité avec laquelle il récidive chez certains sujets, enfin par ses relations ordinaires avec quelque maladie infectieuse nettement caractérisée ou quelque trouble de la santé générale.
MALADIES CUTANÉES
Le point le plus important du diagnostic du zoster n’est pas de reconnaître qu’il s’agit d’une éruption de plaques d’herpès en relation topographique et pathogénique avec un filet ou un tronc nerveux, mais bien de reconnaître si cette dermatoneurose dépend de la maladie spécifique et infectieuse qui porte le nom de zoster ou si elle dépend d’une lésion plus profonde et plus durable du système nerveux ( éruptions zostéri formes).
En premier lieu, il est facile de distinguer du zoster l’affection à laquelle on donne le nom d’herpès névralgique récidivant ou mieux d’herpès récidivant : une ou, plus rarement, deux plaques d’herpès de petites dimensions se développent sur une région toujours la même, ou sur des points symétriques, précédées ou non par une douleur névralgique parfois intense qui cède aussitôt après l’apparition de la plaque ; la plaque évolue à la façon des groupes qui constituent l’éruption du zoster, mais elle ne laisse jamais de cicatrice à sa suite; en outre elle récidive à intervalles plus ou moins rapprochés.
La distinction est parfois plus difficile avec les éruptions à forme herpétique survenant au cours des maladies des centres nerveux ou des nerfs périphériques. L'existence antérieure de troubles nerveux dans le détail desquels il est impossible d’entrer ici, et dont la nature a pu être établie précédemment (tabes dorsal, myélite chronique, mal de Pott, etc.) permet de soupçonner que l’éruption à forme de zona n’est en réalité qu’un pseudo-zoster d’origine centrale ; les récidives fréquentes en pareil cas soit sur le territoire précédemment atteint, soit sur des territoires plus ou moins éloignés, viennent le plus ordinairement fixer le diagnostic. Inversement, une éruption zostérienne peut être la première manifestation d’une lésion du système nerveux central, vis-à-vis de laquelle elle joue le rôle de dermatose indicatrice. L’étude complète des diverses fonctions nerveuses (motilité, sensibilité, réflectivité, etc.) et l’examen attentif du crâne et du rachis s’imposent donc chez tous les sujets atteints d’une affection cutanée revêtant les caractères cliniques du zoster.
Dans les névrites périphériques, on peut également observer des lésions cutanées rappelant le zoster; mais les plaques d’herpès surviennent d’une façon irrégulière, non cyclique, elles ne se produisent que sur une portion limitée du territoire d’un nerf, ou bien atteignent irrégulièrement le territoire correspondant à plusieurs troncs nerveux et s’accompagnent de troubles sensitifs prononcés et d’autres altérations cutanées trophiques ou vaso-motrices.
Traitement. — La thérapeutique locale d’une éruption de zoster doit être aussi simple que possible. La plupart des applications locales irritantes, astringentes, etc., auxquelles on a recouru dans le but de faciliter la réparation des lésions n’ont abouti qu’à les aggraver et à rendre plus apparentes les cicatrices dont on espérait éviter le développement. Dans la grande majorité des cas, une large application de poudre isolante (amidon, talc, etc.,) et de coton hydrophile sur la région atteinte sera le meilleur moyen de laisser les lésions cutanées se réparer ; avant la rupture des vésicules, un enduit de collodion élastique ou de pellicule à l’acétone protégera la peau contre les irritations extérieures ou encore on enduira la surface de vaseline boriquée; mais on s’abstiendra de topiques liquides et surtout de cataplasmes dont les applications sont presque toujours suivies d’ulcérations rebelles.
LICHEN
Les douleurs névralgiques nécessiteront l’emploi des calmants appropriés, en particulier de la quinine, de l’aconitine et, au besoin si elles sont violentes, des injections hypodermiques de morphine.
Les complications oculaires du zona ophthalmique seront soumises à un traitement régulier qui relève de l’oculistique. Les parésies et les atrophies musculaires seront combattues par l’emploi de l’électricité.
Bibliographie :
H. Leroux, Art. Zona du Dict. encycl. des sciences méd., 5e série, t. III, p. 956. (Bibliographie complète.) — Kaposi, Bemerkungen über die jüngste Zoster-Epidemie und zur Ætiologic des Zoster; Wiener medic. Wochenschr., 1889, n0’ 25-26, p. 953 et 993. — Du même, Ueber Atypischen Zoster gangrenosus und Zoster hystericus; Arch. f. Dermat. u. Sypli., 1889, n“ 4, p. 561. — Comby, Le zona chez les enfants; Rev. mens. des malad. de l'enf., 1889, p. 487. Weis, Ueber epidemischen Zoster; Arch. f. Dermat. u. Syph., 1890, n°’ 4-5, p. 609. — Lemonnier, Cas de zona suivis de tuberculose, Bullet. Soc. franc, de Dermat., 1890, p. 135.
LICHEN
L’affection connue sous le nom de lichen plan, ou mieux lichen de Wilson, constitue actuellement par sa fréquence, par la netteté de ses caractères, le type le plus parfait du groupe, autrefois fort étendu, des affections cutanées auxquelles on donne le lichen, c’est-à-dire des affections caractérisées uniquement par la présence de papules persistantes. Celles de ces affections qui méritent d’être conservées dans ce groupe seront signalées sommairement à propos du diagnostic du lichen de Wilson.
