CHAPITRE PREMIER
TROUBLES CIRCULATOIRES
g 1. — ANÉMIE
L’anémie de la muqueuse nasale ne s’observe isolément que chez quelques sujets atteints de certaines variétés de rhinites chroniques, anciennes et très avancées.
On la constate assez souvent, en môme temps que celle de la cavité hucco-gutturale, mais d’ordinaire à un moindre degré que cetle dernière, dans les états généraux cachectiques (tuberculose, cancer, leucémie, cachexie palustre, etc.). Elle est constante et plus marquée chez les individus anémiés par des hémorrhagies abondantes ou répétées (métrorrhagies, etc.), et surtout chez les chlorotiques, dont la pituitaire présente toujours une teinte pâle et verdâtre ne différant pour ainsi dire pas de celle de la peau.
Il importe de remarquer que si la pituitaire n’est pas atrophiée, sa décoloration peut coïncider avec une réplétion sanguine des sinus veineux profonds; car elle est le plus souvent le résultat d’altérations qualitatives du sang, dont la masse n’est pas diminuée. Il existe d’ailleurs, ainsi que nous le verrons bientôt, un certain degré d’indépendance entre les troubles circulatoires des couches superficielles de la muqueuse nasale et ceux de ses couches profondes, constatable chez beaucoup de sujets.
g 2. HYI>ERIIÉMIE,
Étiologie et symptômes. — L’hyperhémie de la muqueuse nasale s’observe très fréquemment. Elle est passive ou active, généralisée ou circonscrite.
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Je passerai rapidement ici sur les hyperhémies passives, qui reconnaissent dans cette région des causes de même ordre qu’ailleurs : obstacles au retour du sang veineux, troubles cardiaques, etc. Je me bornerai à appeler l’attention sur le rôle des obstructions du pharynx nasal (tumeurs adénoïdes ou autres) et de la partie postérieure des fosses nasales (polypes). On voit souvent, en pareil cas, l'hyperbémie passive et généralisée de la muqueuse. Parfois même on observe, indépendamment de cette dernière, une distension des veines transverses sous-cutanées de la partie supérieure du dos du nez, assez marquée pour que cette région apparaisse marbrée de traînées bleuâtres. La constatation de ce signe, chez les enfants surtout, doit éveiller l’attention du médecin sur l’état de la perméabilité nasale et naso-pharyngienne.
Les hyperhémies actives, en raison du rôle important qu’elles jouent dans la pathogénie des épistaxis et des rbinites aiguës et chroniques, méritent de nous arrêter plus longtemps. Elles peuvent apparaître et se généraliser à toute la pituitaire, sous rintluencc de l’irritation de cette membrane par le contact d’un air trop froid, ou trop chaud, ou chargé de fumée ou de poussières irritantes. Mais alors elles doivent être considérées comme un phénomène physiologique, une manifestation du rôle de défense dévolu à la muqueuse nasale vis-à-vis des voies respiratoires plus profondes, à moins qu’il n’existe une disproportion manifeste entre le degré de la réaction et la cause extrinsèque dont elle dérive. On a affaire alors à des symptômes d’hyperexcitabilité réflexe, dont l’étude sera faite ultérieurement et ne saurait trouver place ici. Je n’insiste pas non plus sur les hyperhémies plus ou moins étendues déterminées par des lésions circonscrites des fosses nasales ou de leur squelellc, et je me borne à rappeler celles (jui peuvent dépendre d’une lésion voisine, siégeant au pharynx nasal (kystes, inflammations, concrétions lacunaires de l’amygdale rétro-nasale), et dont je me suis occupé déjà à l’occasion de la pathologie du pharynx. La congestion généralisée de la pituitaire peut aussi résulter d’une poussée vaso-dilatatrice réllexe ne dépendant pas d’une irritation locale ou voisine, mais à point de départ éloigné. Par exemple, elle peut être déterminée par le refroidissement, soit généralisé, soit localisé à la nuque, au cuir chevelu, aux extrémités inférieures. C’est ainsi (|ue débute le l)lus souvent le coryza aigu.
Elle jieut encore succéder à un repas trop copieux, à des excès alcooliques ou vénériens, ou bien encore à des préoccupations morales, à des fatigues cérébrales, surtout aux veilles prolongées. Elle s’observe souvent aussi, surtout après les repas, môme les plus légers, chez certains dyspeptiques présentant de l’atonie ou de la dilatation stomacale. Elle est fréquemment accompagnée, en pareil cas, d’une rougeur des deux tiers inférieurs du nez s’étendant jusqu’au niveau des pommettes; rougeur passagère d’abord, ne disparaissant plus jamais complètement au bout d’un certain temps, et pouvant alors s’accompagner de varicosités, et d’acné rosacée ou séborrhéique. La constipation habituelle compte aussi parmi les causes les plus ordinaires de ces accidents. J’en dirai autant de certaines phlegmasies chroniques, ou simplement des divei’s troubles fonctionnels de l’appareil génital de la femme. Quelques personnes même en souffrent à peu près invariablement, soit seulement à l’approche, soit de plus pendant une durée variable de chaque époque menstruelle.
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Les sujets de souche arthritique, les goutteux surtout, sont spécialement prédisposés à ces poussées congestives de la face. Ils peuvent en souffrir avec une extrême fréquence, et même quotidiennement, pendant plusieurs mois, sous l’influence des causes déterminantes les plus banales, et les voir ensuite disparaître, au bout d’un temps variable, soit spontanément, soit à la suite d’un flux hémorrhoïdaire , d’une manifestation localisée de leur diathèse, soit après un traumatisme ou sous l’influence d’une maladie aiguë intercurrente.
Au lieu de donner lieu à des congestions généralisées, les causes indiquées plus haut peuvent déterminer des hyperhémies circonscrites de la muqueuse nasale. Chez certains sujets (surtout des neuro-arthritiques, des goutteux, etc.) elles peuvent être bilatérales, et ne frapper que le tiers antérieur ou les deux tiers postérieurs des deux fosses nasales. Les recherches récentes des physiologistes (Dastre et Morat, François-Franck) sur les nerfs vaso-dilatateurs de la muqueuse du nez nous permettent de comprendre aisément ces hyperhémies partielles de la pituitaire : les premières sont commandées par les branches nasales du nerf ophthalmique , les secondes par celles du ganglion sphéno-palatin. Chez d’autres sujets (particulièrement des nerveux, névropathes héréditaires ou neurasthéniques) ces hyperhémies circonscrites sont bien plus souvent unilatérales, et elles apparaissent indifféremment, chez la même personne, tantôt d’un côté, tantôt de l’autre; occupant quelquefois toute l’étendue de la fosse nasale, plus souvent une partie seulement de la cavité, soit scs deux tiers postérieurs, soit de préférence son tiers antérieur. C’est au niveau du cornet inférieur qu’elles prédominent.
Des symptômes relevant de la congestion de la muqueuse pituitaire, les uns, en très petit nombre, sont à peu près constants pour peu que l’hyperhémie soit un peu marquée ; tandis que les autres, extrêmement nombreux, se montrent avec une fréquence et en nombre très variables suivant les sujets.
Lorsque la congestion est bilatérale, elle se manifeste par une diminution plus ou moins complète de la perméabilité nasale, qu’on désigne sous le nom iVenchifrènement. Cette obstruction suspend l’exercice du sens olfactif, oblige le sujet à ne respirer que par la bouche, altère le timbre de sa voix (nasonnement), et s’accompagne souvent d'une gêne que le malade caractérise en se plaignant d’ « avoir la tête lourde ». Lorsque, par suite d’une malformation notable de la cloison, les fosses nasales présentent une largeur très inégale, la gêne est plus marquée du côté le plus étroit. Il est de règle que cet état coïncide avec une sensation pénible de sécheresse intra-nasale ; et les efforts inutiles que le malade, smbarrassé, fait pour se moucher, ne font qu’augmenter l’intensité de cette sensation ainsi que l’obstruction qui l’accompagne. Celle-ci, dans la plupart des cas, apparaît rapidement ou presque subitement; puis, au bout d’un temps variable, elle disparaît progressivement ou aussi vite qu’elle est apparue.
Ces apparitions et ces disparitions subites de l’obstruction se voient surtout dans les cas de congestion unilatérale. La poussée peut alors passer d’un côté à l’autre, ou s’éteindre entièrement pour ne reparaître qu’après avoir laissé au malafle une période de tranquillité dont la durée varie suivant les sujets, et chez le même sujet sous l’inlluence de causes accidentelles, ou encore selon
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le moment de la journée, l’époque de l'année, les conditions climatériques, l’état de sa santé générale, la période bonne ou mauvaise qu’il traverse, etc.
La disparition momentanée de la congestion nasale coïncide parfois avec de la rhinorrhée séreuse. Parfois au contraire cette dernière, souvent précédée ou accompagnée de sensations de chatouillements ou de fourmillements déterminant des éternùmcnts répétés, se montre en même temps que débute la tuméfaction sanguine de la muqueuse ('). Chez certains individus, on voit meme apparaître, en même temps que la poussée congestive, des troubles respiratoires spasmodiques variables, des symptômes douloureux relevant vraisemblablement de réactions vaso-motrices secondaires, etc. Nous reviendrons plus ta rd sur l’étude de ces phénomènes réllexes.
Les signes rhinoscopiques ne sont pas toujours identiques. Cependam, (pie la congestion soit générale ou circonscrite, l’examen au spéculum nasal ((pii, soit dit en passant, et une fois pour toutes, est absolument illusoire s’il n’est pas pratiqué avec un miroir réllecteur percé à son centre, et la lumière lirillante d’un faisceau de rayons solaires ou d’une bonne lampe) fait toujours reconnaître, au niveau des cornets, une tuméfaction, une tension plus ou moins accentuée de la région hyperhémiée. S’il s’agit d’une congestion passive, la miupieuse est de couleur rouge sombre et d’aspect plutôt mat, lorsque la pituitaire ne présente pas d’altérations notables de sa structure histologique. En cas d’hyperhémie active, la coloration et l’aspect sont variables. Tantôt la surface de la membrane tendue est colorée en rouge vif très foncé, lisse et brillante; tantôt, surtout en cas d’épaississement de la nuujueuse, celle-ci conserve, notamment sur les points où les altérations de tissu prédominent, une nuance à retlets grisAtres toute dilférente de la précédente. Souvent, enfin, la région tuméfiée n’olfre pas une coloration anormale : lorsque l’obstruction est unilatérale, on peut souvent voir que la muqueuse tuméfiée du côté obstrué n’est ]>as j)lus colorée (pie celle du côté opposé. Ces trois aspects de la pituitaire byperhémiée se montrent surtout avec des dilférences saisissantes dans les cas où la congestion est circonscrite aux parties antérieures du cornet inférieur de l une ou des deux fosses nasales. 11 n’est pas plus rare de constater alors, dans cette région, une coloration à peu près normale ([u’une teinte rouge très foncée, ou, au contraire, une décoloration très manpiée donnant à la minpieuse une apparence blanchâtre, llack, (pii a beaucoup étudié ces hy])erhéinies circonscrites de l’extrémité antérieure des cornets inférieurs, et les rendait responsables de toute une iliade de maux (^), a soutenu (pie cette décoloration était due à une pression exeentrique exercée sur la couche superficielle de la muqueuse dont les vaisseaux sont de petit calibre et peu dilatables, par sa couche profonde, presque uniquement constituée par des sinus vasculaires, et devenant turgescente lorsijue ceux-ci subissent une réplétion sanguine exagérée. Cette hypothèse, qui a été adoptée sans discussion par beaucoup d’auteurs, ne me semble pas justifiée par l’observation clinique. En effet, la coloration de la surface libre du cornet n’est nullement en rapport avec le
{*) Voyez le travail de IIeiîzoü; Der nervosc Sclinupfen; MiUelh. des Ver. der Aerzl. Sleierm. Vienne, 1882.
(^) IL\ck (de Fribourg en Brisgau), Du traitement opératoire radical de certaines formes de migraine, d'astlimc, fièvre de foin, etc. Édition française, Paris, Carré, 1887.
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degré de la luméfaclion; car on peut voir des gonflements énormes avec une rougeur superficielle très vive aussi l>ien qu’avec une pâleur remarquable. Pour ma part, en explorant, sous le contrôle de l’œil, la consistance des parties avec un stylet mousse glissé à plat d’avant en arrière pour refouler la masse sanguine, j’ai trouvé bien souvent la muqueuse rouge plus élastique et plus tendue, plus prompte à se tuméfier de nouveau, après la cessation du contact du stylet, sous l’influence du sang un instant refoulé par l’instrument, que je ne l’avais constaté sur des muqueuses pâles présentant une tuméfaction tout aussi marquée. .Je n’ai jamais vu la coloration de la muqueuse changer momentanément d’une façon bien appréciable, sous l’influence de cette manœuvre. Enfin, les renseignements donnés par l’examen de la muqueuse tuméfiée, prolongé pendant quelques instants après un badigeonnage avec une solution de cocaïne, ne sont pas moins instructifs ipie ceux obtenus au préalable par l’exploration à l’aide du stylet. Ce badigeonnage détermine, en quelques minutes à peine, l’affaissement de la muqueuse, (jui se rétracte progressivement, à vue d’œil. Or, en cas de tuméfaction pâle, on voit que la pâleur survit le plus souvent à la disparition du gonflement : tantôt elle ne commence h disparaître que lorsque cc dernier a déjà fait place à l’affaissement complet de la membrane ; tantôt elle persiste, à un degré variable, pendant toute la durée de l’examen. De même, lorsqu’on opère sur une muqueuse tuméfiée et très rouge, on constate bien souvent les phénomènes inverses. Les choses ne se passent donc pas aussi simplement que le croyait Ilack. Il nous faut admettre qu’en dehors des cas, nombreux d’ailleurs, où la pâleur de la muqueuse congestionnée est due à des modifications de structure persistantes, les différences de coforation observées relèvent vraisemblablement de réactions vaso-motrices. La turgescence des sinus veineux de la couche profonde de la mu({ueuse des cornets pouvant exister sans congestion de la couche superficielle, et même coexister avec l’ischémie de cette dernière, nous nous trouvons amenés à considérer comme un fait très probable l’existence de filets vaso-moteurs indé|)endants pour chacune d’elles; bien que jusqu’ici les physiologistes, en expérimentant sur les animaux, aient toujours vu l’excitation du bout périphérique d’un rameau nasal vaso-dilatateur produire à la fois, dans le territoire innervé par lui, la rougeur et la tuméfaction de la muqueuse.
Marche et pronostic. — L’hyperhémie nasale, j)our peu qu’elle dure ou qu’elle se répète frétiuemment et i>endant longtemps , a des conséquences fâcheuses. (Juebpiefois, lorsqu’il s’agit d’hyperhémies généralisées, actives ou passives, on peut voit apparaître des troubles sécrétoires permanents : le mucus nasal devient plus abondant et plus épais, plus riche en éléments cellulaires et moins aqueux qu’à l’état normal. Les altérations glandulaires se montrent en même temps que le relâchement et l’épaississement de la muqueuse, et le catarrhe nasal chronique s’installe.
Plus souvent, surtout en cas d’hyperhémies actives, circonscrites et intermittentes des régions antérieures des fosses nasales, les sécrétions sont plutôt diminuées qu’augmentées; et le malade se plaint de ne jamais se moucher, de souffrir d'une sécheresse du nez à peu près constante en dehors des atta({ues accidentelles de coryza aigu. Celles-ci, à la vérité, sont très fréquentes chez beaucoup d’entre eux; elles durent peu d’ordinaire, mais elles surviennent
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SOUS des intluences tout à fait banales, tantôt toute l’année, tantôt pendant la saison froide seulement, et c’est parfois cette tendance aux rhumes de cerveau qui les amène chez le médecin. Cependant, en pareil cas, ces coryzas répétés n’aboutissent pas au catarrhe chronique avec hypersécrétion continue qu’on observe dans d’autres conditions. Au bout d’un certain temps, souvent après plusieurs années seulement, les attaques de catarrhe aigu deviennent plus rares, s’espacent de plus en plus et disparaissent plus ou moins radicalement. Mais la muqueuse n’arrive à perdre sa vulnérabilité qu’au prix d’altérations l)rogressives de sa structure.
Tout d’abord, sous l’influence des réj)létions sanguines répétées et exagérées qu’ils subissent, les sinus profonds de la muqueuse des cornets perdent progressivement leur contractilité. Ces distensions passagères retentissent sur toute l’épaisseur de la muqueuse, dont l’élasticité diminue progressivement, et elles aboutissent, en même temps qu'à la dilatation permanente des sinus vasculaires, au relâchement de toute la membrane. A cette période, celleci, en dehors des moments où elle est turgescente, enveloppe le cornet qu’elle recouvre à la façon d’un sac épais et trop grand; elle apparaît, à l'examen, tlasque et plissée. En même temps la gêne du malade augmente pendant la nuit, parce que, sous l’inlluence du décubitus, la muqueuse relâchée devient le siège d'une turgescence sanguine par stase, d’où résulte une obstruction nasale progressive. Si le malade se couche sur le dos, le défaut de perméabilité est bilatéral ; sur le côté, il s’accentue au plus haut degré dans la narine correspondante. Le patient dort mal, la bouche ouverte; il ronlle, s’agite, se retourne; beaucoup deviennent sujets aux cauchemars.
Jusque-là, à l’exception des accidents nerveux d’ordre réllexe dont beaucoup ne sont pas rares, et des éi>istaxis (jui peuvent survenir avec une extrême facilité et une non moins grande frécpience dans certaines conditions (jui seront étudiées bientôt, les hyperhémies nasales à répétition n’étaient considérées par la plupart des malades que comme un symj)tôme de médiocre inq)orlance. Mais dès que l’obstruction nasale nocturne devient permanente, la grande majorité des sujets ne tardent pas à se préoccuper de leur état. Beaucoup, en elfet, ne tardent pas à soutfrir des conséquences fâcheuses de la respiration buccale prolongée; ils se réveillent avec la bouche sèche et une soif ardente; ils commencent à soulfrir de la gorge, à s'enrouer, à tousser. En même temps ({ueces symptômes progressent, les lésions de la muqueuse nasale s’accentuent. La membrane, (lu’elle soit ou non le siège de troubles sécrétoires assez marqués pour entrer en ligne de comjhe, s’épaissit bientôt dans une bonne partie de son étendue; puis, au bout d’un temps variable, elle finit, dans un très grand nombre de cas, par être atteinte de la dégénérescence pseudo-myxomateuse, circonscrite ou dilfuse, qui constitue la rhinite hypertrophique vraie.
Dans d’autres circonstances plus favorables, lorscjue les poussées congestives ne se répètent pas trop souvent, ou même lorsque, bien (gie fréquentes, elles ne datent pas encore de longtemps, leur disposition progressive ou rapide, spontanée ou due à un traitement causal efficace, peut survenir avant que la pituitaire ait été atteinte de lésions histologiques assez avancées pour (ju’on ne puisse espérer les voir rétrocéder, au lieu de devenir stationnaires ou progressives.
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Le pronostic de ces accidents est donc variable comme leur marche. 11 est étroitement lié à leur étiologie, tant que la muqueuse n’est pas encore devenue le siège de lésions définitives. Dans le cas contraire, il se confond avec celui de la rhinite chronique, catarrhale ou hypertrophique, affections dont l’étude sera faite plus loin.
Diagnostic. — Le diagnostic des poussées hyperhémiques intermittentes, surtout lorsqu’elles sont circonscrites, unilatérales et à siège variable, n'offre pas de difficultés sérieuses; car on peut la plupart du temps l’établir avec une très grande probabilité, avant tout examen, sur les renseignements fournis par le malade. L’exploration rhinoscopique s’impose cependant dans tous les cas, ainsi que celui du pharynx supérieur et des régions connexes. Elle doit être suivie d’un examen clinique complet du malade; car, indépendamment des lésions possibles des fosses nasales et des parties voisines, l’observateur doit rechercher les symptômes et les signes des divers états pathologiques généraux ou non dont les poussées congestives de la face sont une conséquence.
Lorsque le malade se plaint d’imperméabilité nasale presque constante, ne présentant que de faibles rémissions alternant avec des périodes d'obstruction aljsolue ou à peu près, soit d’un seul et même côté, soit des deux, le diagnostic d’hyperhémie ne peut être porté que si un examen local complet des fosses nasales avec l’œil et le stylet, explorées d’abord telles quelles et ensuite après l’action d’une application de coca'ine, permet d’éliminer toutes les affections capables d’amener l’obstruction des voies aériennes supérieures. Encore faudra-t-il, après s’ètre convaincu de n’avoir afl'aire qu’à une tuméfaction congestive, s’efforcer de savoir ensuite si elle est passive ou non, et rechercher les causes locales, voisines, éloignées ou générales dont elle peut dépendre. La constatation d’une congestion bilatérale généralisée très marquée, apparue depuis peu, et se maintenant stationnaire depuis quelques semaines avec une sensation de sécheresse et la présence de sécrétions muqueuses épaisses et visqueuses difficiles à expulser, doit éveiller l’attention du médecin sur 1a syphilis. Certaines lésions tertiaires du squelette des fosses nasales, et tout spécialement du vomer, peuvent en effet, ainsi que je l’ai vu déjà nombre de fois, parcourir une assez longue période de leur évolution sans donner lieu à d’autres signes que ceux exposés ci-dessus. Si donc, en pareil cas, on a alfaire à un syphilitique, on doit instituer sans hésitation le traitement spécifujue et donner l’iodure de potassium à hautes doses. On pourra souvent ainsi, lorsqu’on aura agi à temps, voir survenir la disparition progressive et rapide des symptômes; mais lorsque au contraire on méconnaît l’étiologie et(|u’on inslitue, soit un traitement causal intempestif et erroné, soit un traitement local direct (galvano-cautère, etc.), on est d’abord surpris de l’insuffisance ou de la courte durée des résultats qu’on obtient, et l’on ne tarde pas à découvrir la cause de ces insiiccès en voyant apparaître des lésions fistuleuses ou ulcéreuses sous lesquelles le stylet fait constater des altérations osseuses.
Traitement. — Le traitement causal ne doit jamais être négligé. Bien souvent, si la muqueuse nasale, en dehors des poussées congestives, ne présente pas de lésions appréciables, il suffira, s’il est efficace contre la cause, à amener en même temps la disparition des accidents congestifs faciaux. Mais, s’il existe des malformations notables de la cloison nasale, du catarrhe de
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l’amygdale pharyngée, ou quelque autre étal anormal des régions juxta-nasales, on aura toujours avantage à faire disparaître ces lésions qui doivent être considérées comme des causes adjuvantes d’une réelle importance. De meme, lorsqu’on examinant le nez dans rintervalle des poussées hyperhémiques, on constate que la muqueuse des cornets est relâchée, dilatée, molle, flasque et sans élasticité, il ne faut pas cacher au malade qu’il ne doit espérer du traitement causal, même s’il est efficace, (ju’une médiocre amélioration des symptômes relevant de robslruction nasale intermittente. Pour peu que cette amélioration fasse défaut ou que le malade la trouve insuffisante, on ne devra pas hésiter à recourir à une intervention directe (cautérisations ignées interstitielles avec le galvano-cautère) qui permettra il’ohtenir sûrement la disparition complète des accidents.
Les moyens locaux palliatifs les plus utiles sont les insufflations de poudre mentholée ou cocaïnée (Menthol fondu pulvérisé 0 gr. 50, ou : Chlorhydrate de cocaïne pulvérisé, 0 gr. 25. — Ajoutez ; Acide borique pulvérisé, q. s., pour faire au total 5 grammes), faites aux moments où la tuméfaction est à son maximum. Mais leur efficacité est rarement de longue durée.
S 3. lIÉMOlUîILVGlES. — ÉPISÏA.XIS.
Étiologie et pathogénie. — Des hémorrhagies dites i^pontanées dont l’étude a sa place légitime dans un traité de médecine, l’épistaxis est la plus fréquente. Celle frécpience relative tient à deux ordres de causes. D’une part, elle dépend de la structure de la pituitaire; de la vulnérabilité et de la friabilité (pie présente, en certains points de son trajet, cette membrane si richement vascularisée. D’autre part, elle est en rapport direct avec celle des congestions des fosses nasales et de la face, qui surviennent,, sous des intluences multiples, avec une extrême facilité.
De toutes les régions des fosses nasales, c’est le tiers antéro-inférieur du septum (jui saigne le jilus facilement. Richement irriguée par des rameaux artériels d’origines multiples, dont le sang est versé dans des veinules volumineuses par un réseau capillaire très superficiel, la pituitaire, très mince en celle région où elle adhère assez fortement à la cloison sous-jacente, se trouve dans des conditions défavorables pour résister à une tension sanguine exagérée. De plus, comme toute la partie inférieure du nez externe, elle est [)articulièrement exposée aux divers chocs et traumatismes accidentels que sa friabilité et son adhérence au cartilage ne lui permettent pas de supporter aisément sans qu’il en résulte (pieh[ue déchirure, quehjue nqAure vasculaire. Lors({u'un accident de ce genre survient dans un moment où le régime circulatoire des fosses nasales est à l’état normal, il ne donne lieu qu’à un écoulement sanguin insignifiant. i\Iais, pour peu qu’il se produise dans le cours d’un état hyperhémique local, il détermine une hémorrhagie véritable, de durée et d’abondance variables à la vérité, mais dont V abondance et la durée dépendent bien plus de la tension du sang dans les vaisseaux que de l’étendue de la lésion traumatique occasionnelle.
Que l’épistaxis se produise à son lieu d’élection (région antéro-inférieure de la cloison) ou sur tout autre point de la surface de la muqueuse nasale, il en
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est de même. Il ne saurait y avoir le moindre doute sur ce point, et c’est là une notion fondamentale sans le secours de laquelle il serait impossible d’interpréter les faits qui se présentent journellement à l’observation clinique. Elle seule peut expliquer pourquoi, dans des conditions en apparence analogues et chez des sujets également exempts de troubles appréciables de la santé, on peut voir, chez l’un, une plaie intra-nasale opératoire étendue ne donner lieu qu’à un écoulement sanguin d’abondance médiocre et de courte durée, et, chez un autre, une lésion insignifiante due à un choc accidentel, à une écorchure faite avec l’ongle, etc., occasionner une épistaxis profuse et quelquefois incoercible. Cette notion, d’ailleurs, n’est pas seulement applicable aux hémorrhagies provoquées, traumatiques, opératoires; elle l’est encore aux épistaxis spontanées de causes locales, organiques ou ulcéreuses. En pareil cas, c’est elle encore ([ui nous fait comprendre pourquoi la fréquence, l’abondance, la durée des hémorrhagies nasales survenant chez les sujets dont les parois vasculaires présentent des altérations de structure (endartérite déformante, ectasies vasculaires, tumeurs à vaisseaux embryonnaires, ruptures vasculaires par thromboses ou embolies; ouverture des vaisseaux par suite de lésions idcéreuses inflammatoires ou gangréneuses, infectieuses ou nécroluotiques, etc.,) sont sujettes à de nombreuses variations chez les divers individus et aussi chez le même individu; pourquoi elles sont loin (sauf dans les conditions extrêmes) d’être en rapport constant avec le nombre et l’importance des lésions vasculaires. Nous devons donc bien nous pénétrer de cette idée que dans l’épistaxis, au point de vue pathogénique, les lésions locales, quelle que soit leur nature, et je dirais presque volontiers quels (jue soient leur degré et leur étendue, ne jouent dans la majorité des cas qu’un rôle secondaire et ne doivent guère être considérées que comme des causes adjuvantes et occasionnelles. Nous devons savoir qu’en dehors des altérations qualitatives de la masse sanguine, c’est l’exagération de la tension dans les vaisseaux qui commande l’abondance et la durée de l’hémorrhagie.
L’exagération de la tension sanguine n’est pas seulement capable de jouer ce rôle primordial en cas de lésion locale antécédente; elle peut encore suffire à produire, mécaniquement, la rupture vascidaire c[ui est la condition nécessaire à l’apparition de l’épistaxis. Tantôt ces épistaxis spontanées vraies sont dues à une augmentation progressive de la tension veineuse ; tantôt, et plus souvent encore, elles sont dues à l’exagération momentanée de la pression sanguine dans les réseaux inertes, par action vaso-motrice. En pareil cas, les ruptures se produisent au niveau des points faibles de ces réseaux vasculaires inertes, soit à l’origine des veinules dilatées au maximum, soit au niveau des capillaires dont les parois peu extensibles n’otfrent (ju’une résistance médiocre, en raison de l’abondance de la diapédèse dans cette région où la phagocytose physiologique est toujours très active. Ces épistaxis névropathiques reconnaissent parfois pour cause une action nerveuse directe (lésions des nerfs ou des centres nerveux), mais plus souvent elles dépendent d’une action nerveuse réflexe. .J’ai suffisamment insisté dans les pages précédentes sur les causes de ces vaso-dilatations intra-nasales, pour ne pas y revenir longuement ici; mais, en étudiant la congestion de la pituitaire à titre de symptôme nasal isolé, j'ai passé sous silence un groupe d’hyperhémies actives réflexes dont je
dois parler maintenant, parce qu’elles paraissent jouer un rôle primordial dans la genèse des épistaxis spontanées dites d'origine dgscrasique ou adgnamique, qu’on observe au début ou dans le cours de certaines infections, de diverses intoxications aiguës ou chroniques, et de (juelques maladies du sang. Dans ces conditions en etïet, si les altérations de la crase sanguine peuvent, dans certains cas, suffire à expliquer la persistance de l’écoulement sanguin et son abondance totale après une rupture vasculaire, il semlde d’autre part extrêmement douteux que ces altérations soient capables de déterminer celle-ci par un autre mécanisme que celui de l’oblitération (thrombose, embolie). En l’absence de lésions de ce genre, ces ruptures reconnaisseut alors vraisemblablement pour cause déterminante des hyperhémies résultant de l’action, sur les centres vasomoteurs, des substances toxi(pies sécrétées par les agents infectieux ou fabri- (juées par l’organisme lui-méme.
La plupart des notions (pie je viens d’exposer sur la pathogénie de l’épistaxis lui sont communes avec celle des hémorrhagies en général, et je n’aurais pu, sans sortir du cadre de la pathologie spéciale où je dois me maintenir, leur donner ici des développements plus considérables. Les mêmes raisons m’interdisent d'insister sur la physiologie pathologique de l’hémorrhagie nasale. Celle-ci, ainsi que sa pathogénic, sont en somme presque toujours complexes ; les lésions locales, la tension du sang dans les vaisseaux, la composition qualitative et (piantitalive de la masse sanguine, etc., sont des éléments d’importance inégale dans les ditTérents cas, mais dont l’association est nécessaire à la réalisation d’une hémorrhagie nasale de (juelque intensité. Comment celle-ci. à un moment donné, s’arrcle-t-elle? Dans le nez comme ailleurs, il existe deux modes d’hémostase spontanée : l'oblitéralion vasculaire se réalise, soit par le processus de formation d’un thrombus lymphatique, soit par celui d’un thrombus hématique. Ces deux modes d’hémostase se combinent souvent entre eux, mais les conditions qui leur donnent naissance sont, comme on sait, très ditTérenles; et, au point de vue de la répétition des épistaxis, leurs conséipiences méritent d’étre examinées pour chacun d’eux en particulier. L’oblitération d’un petit rameau vasculaire par le thrombus Idanc une fois réalisée, le retour de l’épistaxis, eu l'abscuce de tout traumatisme externe, et sous l’iniluence d’une poussée congestive légère, se trouve favorisé tant (jue le processus de réiiaration, de cicatrisation de la jiaroi vasculaire n’est pas en évolution. La durée de cette période de vulnérabilité est plus longue, lorsque les vaisseaux lésés ont été sectionnés dans toute leur épaisseur, que lorsqu’ils n'ont été atteints ([ue d’une déchirure pariétale, mais, dans la région (jui nous occupe, elle n’est jamais bien longue. Lors donc que l’hémorrhagie cesse grâce au thrombus de cicatrisation, on peut s’explicpier aisément (jue la plaie vasculaire ayani déterminé l'épistaxis ne joue, comme cause de rechule, de rôle important que lorsque cette rechute se montre peu après la première hémorrhagie : queh[ues heures, un jour au plus. Lorsque, au contraire, l’épistaxis se répète à de plus longs Intervalles, on ne peut invo(juer à bon doit la vulnérabilité des vaisseaux résultant de leur rupture, lors de l'hémorrhagie antécédente, lorsque l’hémostase spontanée s’est faite par le mécanisme du thrombus de cicatrisation. Mais il n’en est plus de même si l’hémostase a été le résultat d’un thrombus hémati(pie. Pour que celui-ci se produise, il faut, comme on
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sait, que le cours du sang soit suspendu dans le segment vasculaire dont la paroi a été ouverte, et que ce segment présente, à partir de la première voie collatérale, une longueur assez grande pour qu’il représente un diverticule d’une certaine importance. L’arrêt de la circulation sanguine est alors suivi d'une inflammation subaiguë des vaisseaux; l’endothélium prolifère et desquame, la fibrine du plasma prend l’état fibrillaire, et le sang se prend en caillot rouge. Mais on sait de plus que pour que ce caillot s’organise rapidement, il faut que la vitalité de la paroi vasculaire, qui doit être l’origine du processus d’oblitération définitive, soit normale et la rende apte à réagir. Si, à la suite du traumatisme, l'activité cellulaire est suspendue ou amoindrie, soit seulement localement et au niveau de la région par suite du traumatisme récent ou de lésions antécédentes, soit dans la totalité de l’organisme par suite de troubles de la nutrition générale, d’intoxication ou d’une maladie infectieuse, la transformation fibreuse du bouchon sanguin est grandement compromise. Tantôt, celui-ci n’a aucune tendance à l’organisation ; au bout d’un temps variable il se ramollit, le vaisseau s’ouvre de nouveau et l’hémorrhagie secondaire apparaît. Tantôt, l’organisation du caillot ne manque pas complètement, mais elle ne se fait que très lentement; et dès lors, pour peu qu’en amont la tension sanguine vienne à s’exagérer, à un moment donné, avant que le processus de transformation fibreuse vasculaire soit suffisamment avancé, il se produira encore une hémorrhagie secondaire. L’observation clL nique, ainsi que nous le verrons plus tard, montre qu’un bon nombre d’épistaxis à répétition relèvent de cette pathogénie.
Les considérations qui précèdent nous ont permis de prendre une idée suffisamment concrète de celles des conditions pathogénitjues et des notions de physiologie pathologique des hémorrhagies en général qui s’appliquent plus particulièrement à la genèse et à l’évolution de l’hémorrhagie nasale. 11 nous resterait, pour compléter notre étude par celle de l’étiologie proprement dite, cà passer en revue les causes diverses qui, seules ou associées, peuvent produire l’épistaxis : lésions locales, voisines, ou des organes et appareils éloignés, états diathésiques, maladies de la nutrition, infections ou intoxications générales aiguës ou chroniques, conditions atmosphéihpies et climatériques, etc. .Je m’en abstiendrai cependant, afin d’éviter des répétitions inutiles, car cette énumération trouvera sa place dans le paragraphe qui va suivre.
Symptomatologie, pronostic et valeur séméiologique. — ^ Pour faire de l’épistaxis une étude complète et profitable au médecin, il faut avoir recours à la méthode analytique, mais sans cesser de se maintenir étroitement sur le terrain clinique. Tout d’abord, on étudiera la symptomatologie de l’hémorrhagie nasale considérée en elle-même, indépendamnnmt des causes qui l’ont produite et des conditions qui l’entretiennent, en s’appuyant sur l’observation des cas où elle semble constituer à elle seule toute la maladie, ou bien, tout au moins, où elle peut être considérée, lorsqu’elle survient, comme la manifestation la plus importante de celle-ci. On arrivera ainsi à connaître les symptômes qui doivent être tenus pour des conséquences directes de l’épistaxis elle-même, immédiates ou consécutives, et en rapport avec son abondance, sa durée, ses répétitions. Ensuite, cette revue générale des symptômes devra être complétée par l’étude spéciale des diverses variétés cliniques qui peuvent
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s’offrir à l’observation. En réalité, on ne saurait prendre ces variétés clini- (pies pour base d’une classification méthodique des hémorrhagies nasales, et je me garderai bien de toute tentative de ce genre, ,1e n’utiliserai pas davantage, dans cet article, les ditférentes classifications pathogéniques des épistaxis spontanées proposées par les auteurs {ori/aniques, mécaniques, adynamiqites, etc.); car la pathogénie de cet accident étant presque invariablement très complexe, ces groupements sont en réalité absolument artificiels. .Je ne prétends pas nier que de semblables distinctions soient utiles , indispensal)les même, à l’étude analytique de l’hémorrhagie en général, mais je suis persuadé qu’en les appliquant à l’élude clinique de l’épistaxis en particulier, on aboutit forcément à la description de types schématiques dont l’autonomie est purement théorique, et auxquels du moins on ne peut que très exceptionnellement rattacher nettement les faits qui se présentent dans la pratique courante.
Toutes les classifications des auteurs sont donc illusoires; l’épistaxis n’étant (pi’un symptôme, on ne peut compléter utilement l’étude de ses caractères cliniques généraux propres que par celle des variations qu’ils empruntent aux états pathologiques dont elle est une manifestation. C’est ainsi qu’on devra rechercher comment se comporte l’hémorrhagie nasale dans les divers complexus morbides, locaux ou généraux, où elle se montre le plus souvent, soit comme un synq)tôme habituel et fréquent, soit comme une complication éventuelle. Cette étude nous montrera (jue lorsqu’elle est en connexion avec certaines maladies, locales ou autres, bien déterminées, l’épistaxis affecte, suivant (pi’elle survient dans telle ou telle catégorie de maladies, ou parfois même dans telle ou telle maladie en particulier, une physionomie spéciale qu’elle doit, soit à son mode pathogéni(pie, soit à réj)0(pie de son apparition ou à sa marche récidivante ou non, soit à l’exagération de l’un de ses caractères objectifs (aspect du sang répandu, abondance de la perte sanguine, persistance de l’écoulement, etc.) ou à la constance du mode d’association de certains d’entre eux, etc.
Dès lors, lorsque nous nous trouverons en présence d’une épistaxis de cause inconnue, nous pourrons décider en connaissance de cause de quels états pathologiques nous devrons rechercher les signes et les symptômes pour arriver, si cette enquête donne des résultats positifs, à établir un diagnostic causal et une thérapeutique rationnelle. De même, lorsque nous nous trouverons en présence d’un malade présentant un certain nomljre de symptômes et de signes cliniques pouvant appartenir à différentes maladies, il nous sera parfois possilde de préciser celles ou celle d’entre elles dont ils dépendent, lorsqu’ils se montreront avant ou après une hémorrhagie nasale, ou en même temps qu’elle. En d’autres termes, nous serons initiés à la valeur diarjnostique de l’épistaxis symptomatique. D’autre part, la connaissance des causes les plus fréquentes de sa genèse dans le cours ou à une période déterminée de certains états morbides, des caractères qu’affectent alors de préférence son évolution et ses symptômes propres, et des variations que leur imposent certaines autres complications concomitantes, hémorrhagiques ou autres, etc., nous aura initiés à la valeur •pronostique qu’elle peut présenter, au point de vue de la marche et de la gravité de la maladie qu’elle complique, ainsi qu’aux variations de son
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pronostic propre dépendant des conditions au milieu desquelles elle a fait son apparition.
A . Sijnvptomatologie générale de l' épistaxis. — L’hémorrhagie se faisant par les narines ne mérite, à proprement parler, le nom lïépistaxis que si elle est assez abondante pour donner lieu à un écoulement sanguin spontané du liquide, se faisant goutte à goutte lorsque le sujet a la tête penchée en avant. Cet écoulement, suivant les cas, a lieu par les deux narines à la fois ou seulement par une seule d’entre elles, condition beaucoup plus fréquente que la première La durée et l’abondance de l’hémorrhagie varient dans des limites étendues. Un saignement de nez durant de 5 à 15 minutes, pendant lesquelles le sujet perd de 50 h 100 grammes de sang, peut être considérée comme une épistaxis d'intensité moyenne. S’il dure davantage, une demi-heure ou plus, si la perte de sang est de 250 à 400 grammes, on a affaire à une épistaxis abondante. Audessus de ce chiffre, l’accident devient sérieux, car un sujet qui a perdu 500 ou 000 grammes se ressent déjà plus ou moins longtemps de cette spoliation sanguine, et lorsque celle-ci atteint de 800 à 1 200 grammes, elle détermine souvent une anémie d’assez longue durée. Les conséquences sont d’ailleurs varial)les, suivant l’état de santé des sujets; et, chez les gens à l’état sain, suivant leur taille, leur constitution, leur âge, etc. 11 est rare que la perte de sang dépasse 1 200 grammes. On a observé cependant des hémorrhagies nasales incoercibles de 1500, 2000, et même 2 500 grammes; mais ce dernier chiffre ne peut être atteint que très exceptionnellement sans que la mort, immédiate ou consécutive, en soit la conséquence inévitable. Les cas, rapportés par les auteurs, d’épistaxis ayant déterminé, sans causer la mort, en 24 ou même 48 heures, des pertes de sang atteignant des chiifres supérieurs à 5 kilogrammes, ne méritent aucune créance.
Dans la majorité des cas, les épistaxis débutent subitement et atteignent d'emblée leur acmé. Celles de moyenne intensité, après un temps variable pendant lequel l’écoulement se maintient sans variation notal)le, entrent dans une période de déclin progressive, à la fin de laquelle elles s’arrêtent spontanément, sans accidents quelconques. Cependant, lorsque l’écoulement est rapide, persiste xin peu plus longtemps sans diminution, et (pie l’hémorrhagie se produit chez un sujet impressionnable, on voit souvent survenir, presque subitement, de la pâleur, des sueurs du visage, du vertige; le pouls se ralentit, et le malade tomlxe parfois en syncope. Ce sont là des phénomènes de lipothymie émotive, ne dépendant nullement de la spoliation sanguine, encore insignifiante le plus souvent lorsqu’ils se produisent. Ils sont en réalité plus avantageux que nuisibles, car l'arrêt de l’épistaxis coïncide habituellement avec leur apparition.
Les épistaxis peuvent, lorsque l’écoulement est rapide, n’exiger qu’un temps limité pour atteindre une abondance plus ou moins considéralde, mais souvent aussi leur abondance résulte de la longue durée de la période de déclin pendant laquelle l’écoulement, au lieu de diminuer progressivement, cesse à un moment donné de se ralentir, et se maintient au même degré pendant un temps plus ou moins considérable. A un moment donné, si le sang continue à couler, on voit apparaître des symptômes en rap[)ort direct avec la diminution de la masse totale du sang de l’organisme. La pâleur de la face et l’alfaissement
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progressif se montrent tTabord ; et bientôt apparaissent une sensation de soif impérieuse , une céphalalgie frontale très pénible , et un refroidissement accentué des extrémités coïncidant avec des sueurs des mains et du visage. Puis la syncope arrive, brusquement, et le malade s’affaisse tout à fait : le cœur ne bat plus qu’à de longs intervalles, le pouls est presque insensible, et la respiration est presque suspendue. Cet état syncopal vrai, résultat de la spoliation sanguine, est tout différent de la syncope émotive dont j’ai parlé plus haut, et sa signification est autrement importante. Lorsque le malade est couché horizontalement, et la tête basse ou pendante, il revient d’ordinaire assez rapidement à lui; mais lorsque l’écoulement sanguin, qui s’est généralement arrêté plus ou moins complètement au moment où la syncope s’est produite, reparaît en même temps que les contractions cardia(pies et les mouvements respiratoires reprennent leur force, la situation doit être considérée comme très grave. Le danger est dès lors imminent ; et si, même avant d’avoir causé la mort immédiate, l’hémorrhagie s’arrête après deux, trois attaques syncopales ou plus, le malade n’en sera pas moins exposé encore à succomber au bout de vingtcpiatre à soixante-douze heures de défaillance progressive. Je m’abstiendrai de décrire ici l’évolution clinicpie des périodes terminales de ces épistaxis fatales : elles ne diffèrent en rien de celles des autres hémorrhagies mortelles. J’en dirai autant de celle de l’amélioration j)rogressive qui ramène le malade à la santé, lorsque la mort n’a fait que le menacer, de plus ou moins près, sans l’atteindre. D’ailleurs les é|)istaxis mortelles sont heureusement très rares, si l'on réserve cette qualification à celles (jui tuent, d’emblée, un sujet jusque-là à peu ])i'ès bien portant, comme le ferait l’hémorrhagie résultant d’une large blessure d’un vaisseau de fort calibre.
Mais, si l’on appelle de même épistaxis mortelles celles qui, sans être forcément d’une abondance excessive, doivent leur extrême et croissante gravité à leurs répétitions survenant à courts intervalles, il n’en est plus de même. Les faits de ce genre sont loin d’être exceptionnels; très peu de praticiens arrivent au terme de leur carrière sans avoir été à même d’observer quelques sujets dont la vie a été sérieusement menacée par de semblables accidents, et qui n’ont dû leur salut qu’à des interventions hâtives, immédiates, par le tamponnement, suivis de mesures thérapeuti(jues consécutives, locales ou générales, grâce auxquelles on a fini par enqiêcher les récidives lorsque celles-ci n’ont pas disparu spontanément. Lors(pie celles-ci résistent à tous les moyens thérapeutiques et se multiplient, la situation du malade ne laisse pas d’être souvent critique (quehpies précautions qu’il prenne pour être certain d’être tanq)onné sans retard dès le début des hémorrhagies) si celles-ci débutent brusquement et à des heures irrégulières, surtout la nuit, et sont le plus souvent profuses dès leur début. Ces spoliations sanguines répétées ont alors pour conséquence une anémie progressive d’où résulte un affaiblissement de plus en plus marqué, s’accompagnant bientôt de bourdonnements d’oreilles, de vertiges et d’une céphalalgie extrêmement pénible. Si l’hydrémie s’accentue davantage, la cachexie séreuse s’établit, et le malade succombe après avoir traversé ime période terminale de durée variable, et dont je n’ai pas ici à décrire l’évolution, qui ne diffère en rien de celle qu’on observe à la suite des autres hémorrhagies à répétition, les métrorriaagies, par exemple.
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B. De l'épistaxis dans les affections nasales. — Le coryza aigu vulgaire compte parfois l’épistaxis au nombre des symptômes de son début. Quelquefois aussi cette hémorrhagie nasale, résultat d’une violente hyperhémie active réflexe causée par un refroidissement général ou partiel, se substitue à un coryza menaçant dont elle entrave le développement. On conçoit dès lors que l’épistaxis du coryza au début soit généralement peu intense lorsqu’elle se présente à l’observation : si elle eût été plus abondante, le coryza eût manqué. Lorsque le saignement de nez se montre dans le cours de l’affection, c’est généralement pendant la période d’acmé qu'il survient, et il est d’ordinaire suivi d’un soulagement marqué. Mais c’est en somme un symptôme rare du catarrhe nasal ; bien qu’en tenant compte de la dilatation prolongée des capillaires et de l’activité de la diapédèse, on s’explique difficilement ce manque de fréquence au milieu de conditions si favoraljles. En réalité l’épistaxis, dans le coryza aigu qui s’observe surtout chez les enfants et chez les adolescents, n’est pas à proprement parler une hémorrhagie d'origine nasale dans la majorité des cas. Le plus souvent (et l’on peut môme dire toujours lorsque l’hémorrhagie a lieu à la fois par les deux narines) le sang vient de l’amygdale pharyngée.
Ni le catarrhe chronique simple, ni la rhinite hypertroq)hicpie, ne paraissent favoriser par eux-mêmes les épistaxis; mais il n’en est pas ainsi de \a rhinite atrophique, fétide ou non. Chez des sujets atteints de cette affection, on voit ({uelquefois, du haut en bas de la moitié antérieure de la cloison, des arborisations vasculaires bleuâtres, constituées par des veines (rarement noueuses et sinueuses), du volume d'un gros fil ou plus, siégeant sur une miujueuse extrêmement atrophiée, amincie, desséchée. Ces vaisseaux ne sont pas seulement superficiels, ils font une vraie saillie à la surface de la muqueuse, et sont exposés à se rompre au moindre traumatisme, au moindre elïbrt cpie fait le malade en se mouchant, etc.
Cette rupture vasculaire peut être, dans certaines conditions, le point de départ d’épistaxis profuses, et comme le vaisseau lésé s'oblitère malaisément et que sa cicatrisation définitive, déjà rendue longue et difficile par l’état anatomique des parties, est souvent encore entravée par les mouvements imprimés à la saillie nasale (juand le malade se mouche, se lave le visage, etc., ces épistaxis se répètent souvent, soit couji sur coup, soit à des intervalles rapprochés. Si elles sont abondantes, elles ne tardent pas à altérer la santé générale du malade et à constituer un véritable danger, de gravité croissante. On ne les observe guère que chez des sujets atteints de rbinites atrophiques anciennes et très avancées; ([uelquefois à la fin de la seconde enfance ou à l’époque de la puberté, mais beaucoup plus fréquemment chez les adultes. J’ai rapporté l'oliscrvation d’un cas de ce genre, survenu chez un homme de trente ans, dont l’existence a été menacée, à plusieurs reprises dans un intervalle de quelques années, par des hémorrhagies nasales formidables, survenant par séries, une ou deux fois dans l’année, et particulièrement au printemps. Après une première épistaxis violente très abondante, et qui ne cédait qu’avec une synco[)c tardive si le tamponnement ne pouvait être pratiqué à temps, le malade était repris, quehjues heures plus lard, ou seulement après un ou deux jours, d’une nouvelle hémorrhagie, suivie d’une troisième, et parfois de
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(]uatre ou cinq autres. Bien ({n'en général, grâce à la surveillance cl'nn médecin, qu’il ne manquait {las de s’assurer dès la {première alerte, les nouvelles é{)istaxis {mssenl être {)resque toujours arretées ra{iidement, il en résultait au total une s{mliation sanguine assez im[)ortante {mur que l’anémie consécutive n’eùt {las encore dis{iaru quand de nouvelles hémorrhagies a{i{5araissaient. J’étais arrivé à guérir ce malade, {)cut-ètre définitivement; il y avait {>rès de trois ans qu’il n’avait eu d’éqiistaxis, et sa santé générale semblait déjà satisfaisante lorsqu’il fut em{mrté {lar une {uieumonie infectieuse d’origine gri{qiale.
Les rameaux veineux ({ui servent de {>oint de dé{)art à ces é{ustaxis liées à la rhinite atro{ihiqne sont bien vraisemhlablcment altérés dans leur structure, mais ils ne {irésentent ce{)cndant {)as une a{){iarence varic{ueuse; tandis ({u’au contraire d’antres sujets, {)ouvant être exem{ds de catarrhe nasal chroni({ue bien a{){)réciable, {(résentent ({neh{uefois dans la même région de véritables varices d'étendne varialdc le {dus souvent multi{des, dont l’as{aect bleu foncé, moniliforme et sinueux, est tout à fait caractéristi({ue. On peut parfois rencontrer ces lésions chez des sujets ({ui n’ont jamais encore saigné du nez ; mais elles {peuvent devenir l’origine d’é|)islaxis abondantes et ré{iétées n’ayant aucune tendance à la dis{)arilion sj)onlanée. Toutefois les varices nasales soni certainement plus rares ({u’on ne l'a dit; et je suis entièrement d’accord avec Moldenhauër {xuir refuser le nom de varices aux {)etites saillies gris bleuâtre, des dimensions d'une tête d'é{)ingle au {dus, ({ui siègent à la partie antéroinférieure de la cloison chez un grand nombre de sujets atteints d’é{)istaxis à ré{)étilion dont elles conslilueni le (udnl de dé{>art. Je crois, comme cet auteur, ({ue dans ces cas il s'agil en réalité de Ihronduis hémati({ues, lésions dont j’ai dé'jà {)arlé en indicpiant les modes suivant les({nels l’hémostase s{)ontané(î de l’é{)istaxis {leut se {(rodiiire.
Ces diverses lésions présentent une im{)ortance clinique considérable, car leur constatation chez des sujets atteints d’é{)istaxis récidivantes permet d’instituer une thérapeuti({iie ralionnclle amenant {)res({ue toujours la dis{)arition définitive des accidents; or, si l’on n'intervient pas localement, {jour {Jeu ({u’on ait alfaire à des individus sujets aux congestions de la face, les épistaxis se ré{jètent avec une ténacité déscs{)érantc et à intervalles variables, sans ({u’aucun traitement medical {uiisse en avoir raison. Les thrombus hémati({ues multi{jles siégeant à la région médiane de la cloison cartilagineuse n’ont pas seulement pour effet, lorsque leur transformation fibreuse n’arrive {>as à s’elïectiier, de donner naissance à des hémorrhagies récidivantes d’abondance variable; ils jouent de {dus un rôle ca{)ital dans la genèse de cette curieuse alfection de la cloison des fosses nasales dont l'étude, encore récente, est due surtout à Schmiegelow, Voltolini et Ilajek, et qui a reçu le nom d'ulcère perforant delà cloison du nez (*). L’abondance et la fréquence des é{dstaxis, pen-
(‘) Celte alTection est caractérisée par une ulcération arrondie ou ovalaire, d’un dianièti'(( de 1 à 1 centimètre et demi en moyenne, siégeant vers la région moyenne de la j)arlie cartilagineuse de la cloison, n’envahissant (pi’exccidioimellement la jiarlic conlignë du jdancher, et resjteclant toujours la région de la cloison osseuse. Elle débute par une fausse mendn-ane, à laquelle succède une idcération arrondie, à fond gris jaunâtre, à bords nettement découpés. Cette ulcération creuse jus<iu’au cartilage, qu’elle dénude et détruit ensuite, puis elle envahit la couche mu([ueuse o])i>oséc et aboutit à la fierforation complète du septum, après (luoi les bords de la jjerte de substance se cicatrisent. On observe cette affection chez des sujets de tout âge, à jiarlir de l’adolescence. Elle est plus commune
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dant la durée de cette affection, sont extrêmement variables suivant les sujets; quelques-uns d’entre eux ne saignent même qu’exceptionnellement ou si peu
chez l'homme. La durée de son évolution est très variable. Dès que le cartilage est dénudé, la perforation se constitue assez rapidement; mais la i)remière période, al)outissant à la dénudation cartilagineuse, est souvent très longue; et pour ma part j’ai observé ])lusieurs malades chez lesquels elle durait depuis des années. La lésion est le plus souvent unilatérale, mais quehjuefois chaque côté de la cloison présente une idcération ; et en pareil cas les deux ulcères peuvent présenter la même étendue et la même profondeur, aussi bien que de notables différences.
L’étiologie de l’ulcère perforant est encore très discutée. On l’a détaché avec raison de la syphilis, à laquelle ses lésions ont été longtemps attribuées, dans tous les cas, par les classiques, et (pii trop souvent encore est injustement mise en cause par les cliniciens. Mais, à mon avis, c’est à tort que certains auteurs ont voulu faire de cet ulcère une affection spéciale et autonome; et, a forliori, que qiieh[ues-uns l’ont considérée comme une lésion à spéciticité propre. Je crois <pie ses caractères objectifs, son évolution, son mode de terminaison doivent, comme sa [lathogénie elle-même, leur constance remanpiable à la structure anatomiipie de la région où on l’observe; mais qu’en réalité son étiologie est très varialile. Pour moi, elle [leut apparaître dans tous les cas où, sous une inlluence quelconque, quelques rameaux sanguins de la muqueuse qui tapisse la partie moyenne du cartilage triangulaire, circonscrivant un petit territoire vasculaire de la région, viennent à se rompre dans certaines conditions déterminées. Si celles-ci sont telles que l’arrêt spontané de l'hémorrhagie ne puisse se réaliser i)ar un autre mécanisme que celui du thrombus hématique, et qu’en outre ces thrombus restent un peu longtemps incapables de s’organiser et de subir la transformation filjreuse, l'ulcère aura grande chance d’ap])araître à un moment donné. En effet, la cicatrisation des petites plaies hémorrhagiques su[)crlicielles faisant défaut, celles-ci restant exposées, risrpieront d’autant i)lus aisément d’être infectées ipi’elles siègent sur une membrane dont la nutrition et la résistance sont très affaiblies par suite de l'ischémie résultant des récentes lésions vasculaires. En tout autre point des fosses nasales, la pituitaire, grâce à son épaisseur et à la vascularisation de ses couches profondes, reprendrait bientôt sa vitalité et s’o])poserait à l’extension des lésions ; mais dans la région ipù nous occupe, la nunpieuse particulhu-cment adhérente et mince, dédouldée même sur une i)ctite partie de son épaisseur au niveau du cul-de-sac ipii représente le canal de Jacohson, revêt un cartilage qu’elle défend sans que lui-même i)uisse l’aider en lui fournissant des [diagocytes au besoin. Elle est incapable de recouvrer sa vitalité, dès (pie celle-ci a été un peu sérieusement compromise, et si la pullulation microbienne n’est pas empêchée [lar d’autres conditions connexes, celle-ci s’étendra des petites plaies vasculaires lui servant de point de dé|)art aux j)arties voisines et intermédiaires, dont la couche externe surtout, la [dus ischémiée, est tout à fait incapable de s’of)poser à renvahissemcrit des agents infectieux. Cette invasion de la surface et de la couche sous-éidthéliale, suitoute la région cartilagineuse du scfdum où la muqueuse conserve avec sa minceur une vulnéi'ahilité suflisante, aboutira fatalement à la nécrose généralisée des cellules des couches supcriiciclles de la membrane envahie. Lors(iue la marche, excentrique des agents infectieux sera enlin arrêtée à la limite extrême au delà de la(pielle la miupieuse est assez épaisse et assez vascularisée |)our se défendre avec avantage, renvahissement microbien et la nécrose cellulaire consécutive se feront unicpiement de la surface vers la |u'ofondeur. La muqueuse une fois détruite et le cartilage dénudé, celui-ci sera détruit rapidement, et le ju-ocessus nécrotiipie gagnera sans tarder la membrane mmiueuse opposée, envahie à son tour |)ar les microl)es sur une tro|) large surface de sa couche profonde [lour qu’il lui soit (lossible de s’en défendre et d’éviter une destruction cornidète. La perforation de la cloison une fois réalisée, rien ne s’oppose à la cicatrisation des l)ords de la perte de substance, I)uisi]u'ils l'cprésentent précisément la limite (pie les agents infectieux n’ont jui franchir.
La durée du processus aboutissant à la perforation variera suivant l’épaisseur de la nunpieuse, l’imjiortance des vaisseaux lésés, les conditions favoralilcs ou non à la multiidication et au fonctionnement des microorganismes, etc. L’est ainsi que lorsque l’ulcère se développe dans le cours d’une maladie générale infectieuse grave, à titre d’infection secondaire, il suit d’ordinaire une marche ra|)ide, et amène la perforation complète en peu de jours; tandis (pie dons d’autres cas il peut soit s’arrêter dans son évolution et guérir, soit rester superliciel pendant des années, presque indéfiniment peut-être, et ne |>rendre une marche i)lus rapide (pi’après avoir amené la dénudation du cartilage.
Les agents infectieux de l’ulcèrc perforant semldenl n’être autres que les organismes phlogogènes vulgaires (streptoccxiues, staphylocoques), associés ou non entre eux et à divers cocnis, bactéries, et autres microbes liohituellement, soprogènes.
TM.MTÉ DE MÉDECINE. — IV.
MALADIES DES FOSSES NASALES
qu’ils ne s’en préoccupenl nullement ; mais chez d’autres, au contraire, les épistaxis sont plus ou moins sérieuses et rapprochées, et elles ne disparaissent spontanément que lorsque l’ulcère a achevé son évolution complète en amenant une large perforation de la cloison ; la cicatrisation des bords de la perte de substance se fait alors seule et assez rapidement.
11 ne faudrait pas croire que la majorité des hémorrhagies nasales à répétition, indépendantes de troubles sérieux de la santé générale aussi bien que d’aÜ'ections nasales importantes, soient attribuables à des thrombus rouges ou à des ulcères simples de la cloison. Le plus souvent les épistaxis habituelles qu’on voit apparaître, sans causes générales appréciables, chez des sujets bien portants et surtout des jeunes gens de 17 à 20 ou 25 ans, ou chez des personnes plus Agées se plaignant de démangeaisons dues à de l’eczéma ou à quelque autre dermatose du vestibule des narines, sont d’origine traumatique et dépendent de simples érosions siégeant à la partie la plus antérieure et la plus inférieure de la muqueuse de la cloison. Ces érosions résultent des frottements répétés auxquels les malades eux-mêmes se soumettent, lorsqu’ils s’introduisent de temps à autre les doigts dans le nez. Tantôt et souvent sans même en avoir conscience, il se grattent avec l’ongle ou cherchent à se débarrasser de sécrétions concrètes adhérentes; tantôt ils ont l’habitude, après s’être mouchés, de faire pénétrer dans les narines, pour les nettoyer, l’extrémité de l’index coilfée par leur mouchoir. Ces manœuvres donnent lieu, de préférence du côté où l’entrée de la narine est la moins large, à une érosion d’étendue variable et saignant toujours plus ou moins lors(ju’elle prend naissance. Comme elle siège tout à fait à l’entrée de la fosse nasale, elle se comporte comme une érosion cutanée; c’est-à-dire (pi’elle se recouvre de concrétions sanguines plus ou moins épaisses et étendues, (jui se dessèchent bientôt sous l’action du courant d’air et deviennent en môme temps très adhérentes. Mais aussitôt (jue ces croûtes ont eu le temps de se constituer, elles deviennent gênantes pour le malade, qui ne peut remuer tant soit peu ses narines, se moucher fortement ou toucher à son nez, sans les mobiliser, les détacher en partie de la petite plaie sous-jacente et déterminer à la surface de celle-ci un léger suintement sanguin. Si le malade, en ce moment même ou peu après, est atteint d’une de ces poussées d’hyperhémie active de la face, si fréquentes chez certains sujets, soit à la fin des repas, soit dans les bals, théâtres, et autres réunions dans des locaux où l’air est sec cl chaud, ou sous l’inllucncc de beaucoup d’autres causes occasionnelles, l’épistaxis appai-aît. Ces accidents se renouvellent ainsi tant que la cicatrisation de l’érosion n’a pu trouver le temps de se faire sous la protection de la concrétion sus-jacente ('). Mais il suffit souvent que le sujet s’astreigne à ne pas toucher son nez, et à ramollir la consistance des croûtes à l’aide de l’application répétée d’une pommade à base de vaseline, pour que celles-ci ne se détachent que lorsque l’érosion qu’elles recouvraient est complètement cicatrisée, sans avoir laissé la moindre trace.
Dans d’autres cas enfin, les hémorrhagies se répètent sans que l’examen rhinoscopique le plus minutieux, pratiqué quelques heures après l’arrêt spon-
(‘) J’ai soutenu celle opinion, il y a déjà i)lusieurs années, dans une note publiée dans les Archives de laryngologie (1889, p. 55‘2 et suivantes). Je suis heureux de la voir jiartagée par M. Zuckerkandl; Anal, de Nasenh., t. 11, 1892, p. 58 ; bien qu’il ne me cite pas.
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tané d’une épistaxis, permette de constater la moindre lésion locale, et môme le moindre caillot sanguin. Le malade s’est mouché, le nez est normal, la muqueuse ne présente tant au niveau de la cloison que dans les autres parties visibles absolument rien d’anormal à noter. Cependant, en pareil cas, le point de départ de l’hémorrhagie siégeait bien à son lieu d’élection (région antéro-inférieure du septum) ; on l'a constaté par l’examen direct pendant ou à la fin de l’épistaxis; on peut même parfois s’en convaincre lors de l’examen consécutif, en voyant le contact du spéculum, ou celui du stylet, sur la région précitée, y déterminer une nouvelle bémorrhagie en nappe d’abondance et de durée très variables. Ces conditions peuvent se présenter dans un nombre important de cas d’épistaxis symptomatiques de causes diverses. Elles peuvent se présenter aussi chez des malades atteints, pour la première fois ou non, d’épistaxis graves se répétant à plusieurs reprises pendant plusieurs jours, ne reparaissant parfois jamais plus dans la suite, et dont la cause demeure obscure.
Les épistaxis supplémentaires telles que celles qu’on observe parfois dans la grossesse aux époques correspondant aux périodes menstruelles absentes; ou encore qui surviennent à titre de déviations de la fonction cataméniale soit au moment de la puberté, soit à la ménopause, soit accidentellement à la suite d’une suppression brusque du flux menstruel, etc., sont souvent aussi indépendantes de lésions locales appréciables. Il en est vraisemblablement de même des hémorrhagies nasales causées par une dépression atmosphérupic rapide, dont sont parfois atteints les ascensionnistes ou les aéronautes.
Chez certains individus enfin, on peut voir survenir des épistaxis profuscs, unilatérales ou bilatérales, se produisant en nappe sur de larges étendues delà muqueuse en apparence saine. Telles sont les hémorrhagies nasales, souvent extrêmement graves, qui se voient chez les hémophiliques héréditaires. L’épistaxis est la plus commune des hémorrhagies spontanées observées dans l’hémophilie; et c’est aussi la plus redoutable, car le tiers des sujets qui succombent à cette singulière maladie sont emportés par des hémorrhagies nasales.
Quelques lésions ulcéreuses à sièges variables, comme celles qui reconnaissent pour cause la présence d’un corps étranger ou d’un rhinohthe, et surtout les ulcérations fistuleuses et bourgeonnantes résultant des nécroses du squelette des fosses nasales dues à la syphilis tertiaire, déterminent très souvent des épistaxis répétées survenant avec une extrême facilité.
Certaines tumeurs, soit malignes (en première ligne les sarcornes embryonnaires), soit de nature bénigne comme les anyiomes (quelque petites que puissent être leurs dimensions), ou les fibromes vasculaires à insertions nasales et surtout naso-pharyngicnnes, comptent parmi les causes les plus fréquentes des hémorrhagies nasales immédiatement ou plus ou moins rapidement mortelles, ou du moins assez graves pour menacer la vie du sujet dans un grand nombre de cas. Je ne fais que signaler ici ces épistaxis, qui intéressent surtout les chirurgiens.
G. De l’épistaxis dans queh/ues maladies des divers organes et appareils.
L’épistaxis est un symptôme frétjuent d’un grand nombre <ï affections du foie. Dans ces conditions, sa pathogénie est complexe ; car elle résulte, tantôt de l’augmentation de la tension veineuse, tantôt d’hyperhémies actives dues à des
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aulo-lnloxicalions. De plus, les alléralions de la crase sanguine elles troubles de la nutrition favorisent la persistance des hémorrhagies et entravent souvent l’hémostase spontanée. On l’observe constamment dans le cours de Yictère grave, t'réfpiemment au début et pendant l'évolution des cirrhoses veineuses et biliaires.
Dans ces divers cas, elle présente une valeur diagnostique et pronostique considérable, qui a été signalée dans l’article de iM. Chaulfard inséré dans le lome troisième de cet ouvrage.
Dans les maladies du cœur, les épistaxis qui surviennent à une période avancée des affections mitrales se voient surtout chez des sujets atteints de cirrhoses cardiaques. Leur apparition dans les cardiopathies aortiques est d’un fA cheux augure. Enlin, ainsi que l’a montré M. Duroziez , l’épistaxis peut se montrer comme un symptôme prémonitoire des alTeclions valvulaires, longtemps avant tout autre symptôme. Les hémorrhagies nasales d’origine cardia(pie sont le plus souvent dues à une exagération de la tension veineuse.
Les maladies des reins com[)lent l’épistaxis parmi leurs symptômes éventuels. Tantôt elle ap])araît dans le cours de la maladie, tantôt elle en constitue le symptôme le plus ju-écoce. M. Lécorché et M. E. Gaucher ont noté qu’on voyait assez souvent îles malades, d’abord atteints d’épistaxis abondantes et répétées, présenter j)cu après des symptômes de sclérose rénale. Richard Bright, Rayer ont appelé l’altention sur les é[)istaxis tardives annonçant l’imminence d'accidents urémiques. Les épistaxis d’origine rénale sont dues à riiypertension artérielle coïncidant avec la fragilité des petits vaisseaux, aux anto-intoxications déterminant des Iluxions r,ctives, aux altérations du sang, etc.; leur pathogénie est donc très complexe.
Parmi les inaladies aiguës de l'appareil respiratoire oii l’épistaxis joue un rôle de qiieltpie importance, il importe de signaler la cot/ueluche. Ces hémorrhagies sont dues à l'hypertension veineuse déterminée par les efforts de toux quinteuse. Lorsqu'elles sont insiguifianles et ne se reproduisent (ju’irrégulièrement, leur importance est à peu près nulle; mais dans certains cas, elles peuvent se répéter presipie à ehaijue (piinte,elavcc une abondance assez considérable pour ipie les pertes de sang répétées (pii en résultent lui donnent le caractère d’une complication grave. Elles deviennent surtout menaçantes lorsqu’elles durent longtemps après chacune des quintes (pii l’ont occasionnée : IL Roger a ap- [lelé rattention sur les faits de ce genre.
Au début de la tuberculose pulmonaire, souvent môme assez longtemps avant l'apparition des premiers signes de l’affection, l’épistaxis est fréquenb'. Il s’agit le jilus souvent d’hémori'hagies peu abondantes, se répétant de temps à autre, et durant peu. Dans le cours de la maladie, on voit parfois l’hémorrhagie nasale accompagner l’hémoptysie ou alterner avec elle; et elle constitue souvent le premier symptôme annonçant l’imminence d’une poussée subaiguë succédant à une période d’amélioration ou à un étal stationnaire des lésions. A la période terminale, lors(pie l’état cachectique est déjà très mar- (pié, on peut aussi observer des épistaxis à répétition qui hâtent la terminaison fatale.
D. De l'épistaxis dans quebptes maladies générales, dgserasiques ou infectieuses. — Dans la leucocgthémie, on observe assez souvent des épistaxis. Elles sont (pielquefois très abondantes, incoercibles, et peuvent causer la mort du
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malade avant que la maladie soit déjà parvenue aux dernières périodes de sou évolution.
Le scorbut compte aussi l’hémorrhagie nasale parmi ses symptômes habituels; mais chez les scorbutiques, l’épistaxis se présente avec une fréquence, une abondance et une gravité très variables.
L’épistaxis s’observe souvent dans Vinipahidisme. On la voit revenir parfois, à intervalles réguliers, en même temps que de la congestion splénique, comme une manifestation de la malaria, ou bien accompagner ou suivre les accès réglés. Lorsqu’elle survient chez les malades frappés d'accidents palustres graves, pernicieux (pseudo-typhus paludique, fièvre bilieuse hématurique, etc.), elle constitue souvent une complication des plus sévères; car en pareil cas il n’est pas rare d'avoir affaire à des hémorrhagies incoercibles, résistant à toutes les tentatives d’hémostase. Enfin, la cachexie palustre, dans certains cas, est la cause d’épistaxis de gravité variable, qui surviennent le plus souvent à la période ultime de la maladie.
Pendant le cours des dernières épidémies d'vifluenza , j’ai observé un certain nombre de cas d’épistaxis d’origine grippale. Leur répétition a toujours été arrêtée par l’administration de la quinine à dose un peu élevée.
Dans le cours du rhumatisme articulaire aiyu, l’épistaxis est très fréquente. Elle se montre surtout du 10® au 20® jour, rarement plus tôt, et plus rarement encore comme symptôme prémonitoire. A moins (ju’elle ne coïncide avec divers phénomènes (anxiété, agitation, insomnie, etc.) annonçant l'imminence d'accidents cérébraux, elle est plutôt un symptôme favorable que fâcheux, car elle est suivie le plus souvent d’une diminution de la douleur et d’un abaissement thermique.
L’hémorrhagie nasale survenant dans le cours de \' érysipèle de la face est. aussi, le plus souvent, un synqitôme favorable.
Dans le cours de la diphthérie franche, on peut voir quelquefois survenir de légères épistaxis après l’expulsion de fausses membranes intra-nasales, et c’est alors un fait sans grande importance; mais lors(pi'un malade, atteint d’angine diphthéritique avec état général grave d’emblée, présente dès le début de la maladie des épistaxis répétées, c’est un signe pronosti({ue très grave, surtout lorsqu’elles sont un peu abondantes et persistantes. Alors, en effet, elles ne présagent pas seulement l'envahissement rapide des fosses nasales, mais elles révèlent l’existence d’une infection générale profonde. Les hémorrhagies nasales de ce genre se voient fréquemment dans les diphthéries secondaires, surtout celles de la scarlatine. Elles sont parfois extrêmement abondantes et rebelles : ainsi M. Sanné a observé un cas d’épistaxis foudroyante qui a causé la mort en quelques instants.
Le saignement de nez est très fréquent au début de la rouyeole, et il ne j)résenle alors aucune importance. Mais lorsqu'il survient plus tard et coïncide avec une adynamie marquée, des taches cutanées pétéchiales, et les autres symptômes de la rougeole hémorrhagique, il doit être considéré comme un accident grave. Il en est de même dans les formes hémorrhagicpies de la scarlatine et de la variole.
Les épistaxis de la flèm-e typhoïde méritent une attention particulière. Elles sont assez rares chez les enfants au début de la maladie, tandis que chez les
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adiilles leur fréquence est au contraire indéniable. Aussi, lorsqu’on les constate chez un sujet en même temps que du malaise, de la céphalée, de l’accablement, de l'anorexie, elles présentent une valeur diagnostique importante. Ces hémorrhagies nasales précoces se répètent parfois plusieurs jours de suite, et elles sont suivies d’une atténuation de la céphalalgie ; leur abondance, suivant quelques auteurs, serait même un signe pronostique favorable. Toutefois lorsqu’elles se prolongent et se répètent pendant le premier septénaire, elles peuvent devenir de plus en plus abondantes et dangereuses. Quelquefois, vers la fin de la maladie, on voit survenir une épistaxis abondante suivie d’une défervescence fébrile ra{)iile et d’une amélioration progressive de tous les symptômes. L’hémorrhagie nasale paraît alors, comme dans certains cas d’érysipèle de la face, jouer le rôle d’un phénomène critique, et son apparition est de Ijon augure. Mais lorscpie ces épistaxis tardives surviennent chez des malades en état A' adynamie profonde, et surtout coïncitlent avec A'aulres hémorrhagies (intestinales, utérines, sous-cutanées, etc.), leur pronostic est des plus sombres, car si leur al)ondance et leur ténacité ne suffisent pas toujours à menacer la vie du malade, elles témoignent de la haute gravité de l’infection générale dont elles sont un symptôme.
Diagnostic. — Lorsipie le médecin se trouve en présence d’un malade (jui saigne du nez, il doit chercher à élucider successivement les quatre questions suivantes :
L Le sang qui s’écoule par les narines, ou seulement par l’une d’elles, vient-il des fosses nasales ou du pharynx nasal?
2“ Si l’hémorrhagie est bien d’origine intra-nasale, de (juelle ou quelles réglons de la pituitaire provient-elle?
r>“ Cette hémorrhagie a-t-elle ])our cause principale une lésion locale antécédente?
4“ Kst-elle symptomatique d’une maladie organique éloignée, ou d’une maladie générale, au début ou en évolution?
Tant (jue le malade saigne un jieu abondamment, le médecin qui l’observe pour la première fois se trouve souvent dans l’impossibilité de résoudre les trois premières parties du problème, sauf lorsqu’il est renseigné sur la présence d'un sarcome nasal, d’un polype naso-pharyngien, etc.; et il ne peut arriver à la solution de la quatrième que s’il a alTaire à un malade manifestement atteint d'une affection hépatique, rénale ou cardiacpie, d’une maladie générale infectieuse, etc. Le mieux à faire est donc, dans la plupart des cas, de se contenter tout d’abord d’un diagnostic provisoire basé sur les renseignements recueillis immédiatement, de procéder à l’hémostase s’il y a urgence, ou dans le cas contraire d’attendre que l’écoulement ait cessé pour tenter un diagnostic complet pouvant conduire à une thérapeutique rationnelle. La cocaïne en solution forte appliquée localement permet d’ailleurs assez souvent, ainsi que nous le verrons bientôt, de réaliser une hémostase provisoire suffisante pour aider au diagnostic local.
L’épistaxis ayant cessé sans le secours du tamponnement, et n’ayant pas reparu depuis une ou plusieurs hevires, le médecin s’occupera de compléter les renseignements sommaires recueillis antérieurement. Tout d’abord (sauf lorsqu’il s’agit de malades atteints de certaines maladies générales graves imposant
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des mesures de prudence spéciales) il devra procéder à l’examen méthodique des parties à l’aide des méthodes techniques rhinoscopiques. Si l’inspection des fosses nasales est gênée par la présence de caillots volumineux, on engagera le malade à se moucher doucement pour les déloger, et si ce moyen ne réussit pas de suite et sans nécessiter d’eflbrts, on procédera à la toilette nécessaire à l’aide de la seringue anglaise, en faisant avec lenteur et sans violence, par la narine en apparence la moins perméable, une injection d’eau boriquée chaude, tandis que le malade, tenant la tête légèrement penchée en avant au-dessus d’une cuvette, respire largement parla bouche. Lorsque ces manœuvres n’amènent pas le retour de l’hémorrhagie, on observe immédiatement avec le plus grand soin toutes les parties accessibles à la vue, et en parliculier les régions qui saignent de préférence (cloison cartilagineuse, surtout en avant et en bas, bords antérieurs des cornets moyens). Si cette première exploration ne donne que des résultats négatifs, on devra la renouveler plusieurs jours de suite avant de les accepter définitivement, car certaines lésions ne deviennent apparentes qu’un certain temps après l’arrêt de l’hémorrhagie.
La constatation d’une lésion locale importante (ulcération spécifique, corps étranger, tumeur vasculaire de dimension quelconque, etc.) suffit souvent à permettre de porter un pronostic ferme et d’instituer un traitement rationnel. Lorsque l’exploration rhinoscopii[uc ne révèle que des altérations légères (érosions, ulcérations superficielles simples, petits thrombus, etc.), le médecin doit s’astreindre à rechercher, en tenant compte de l’àge du sujet, de ses prédispositions héréditaires possibles, de ses antécédents pathologiques, de sa santé actuelle, enfin des circonstances diverses au milieu desquelles l’hémorrhagie a apparu ou reparaît de préférence, les facteurs éliologicjues et les éléments pathogéniques multiples dont les associations peuvent le plus vraisemblablement favoriser l’éclosion des accidents, leur répétition, leur intensité, etc. Cette enquête lui permettra de joindre au traitement direct des lésions nasales des mesures hygiéniques ou thérapeutifjues complémentaires, souvent fort utiles.
Elle prendra une importance extrême dans les cas, assez nombi’eux d'ailleurs, où le médecin se trouvera en présence d’nn sujet bien portant en apparence ou n’accusant parfois que des troubles de la santé insignifiants et mal définis, qui aura été pris sans causes appréciables d’épistaxis plus ou moins abondantes ou ré[)étées, surtout l>ilaléralcs ou partant indifféremment de l’une, puis de l'autre narine, et dont aucune lésion persistante, appréciable à l’examen le plus minutieux, n’aide à expliquer l’apparition. Assez souvent, en effet, si elle est suffisamment bien conduite et complète, elle pourra faire constater l’existence d’une tuberculose pulmonaire, d’une cirrhose dn foie, d’une sclérose rénale, au début; d’un diabète ignoré ; de lésions cardio-vasculaires jusqu’alors latentes et méconnues. Dans certains cas même, elle sera capable de faire soupçonner l’imminence de l’une ou l’autre de ces maladies, encore au déljut de sa période prodromique. Le médecin aura dès lors la possibilité de faire profiter le malade des avantages de l’institution précoce du traitement causal ou prophylacti(pie. Dans d’antres circonstances, au contraire, quelque étendue que puisse être la sagacité clinique de l’observateur, il ne pourra arriver à recueillir des éléments d’appréciation d’une valeur quelconque, et l’étiologie des accidents demeurera tout à fait obscure. Cependant, s’il s’agit
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d’un sujet déjà arrivé à la cinquanlaine, à la soixantaine surtout, on doil savoir ((u’une hémorrhagie nasale de cause inconnue, unique ou évoluant en plusieurs reprises successives, et d’abondance un peu supérieure à la moyenne, n’est presque jamais un fait inditî’érent. Lasègue considérait ce genre d’épistaxis comme nn signe pronostique de fâcheux augure. « C’est bien souvent, disait-il, le premier coup de la cloche ({ui sonne le glas. » Il n’est pas rare, en effet, que ces malades, plus ou moins tôt après l’hémorrhagie ou les hémorrhagies nasales, soient atteints d’accidents cérébraux, d’ictus apoplectiques, symptomatiques de ruptures, ou plus souvent encore d’oblitérations des vaisseaux cérébraux.
Traitement. — Le traitement de l’épistaxis exige l’emploi de moyens thérapeuli(jues variés, dont la mise en œuvre est commandée par des indications de divers ordres, étiologi([ues , pathogéniques et symptomatiques. Les uns s’appliquent au traitement immédiat; ils ont pour but de restreindre l’abondance du sang répandu d’un seul trait, c’est-à-dire de réaliser l’hémostase avant cpi’elle se soit produite spontanément. Les antres s’appliquent au traitement consécutif; ils sont destinés à empêcher qu’après avoir cédé, soit spontanémenl, soit sous rinlluence de procédés (pielcon(]ues dont on a pu cesser l’emploi sans réapparition immédiate de l’écoulement sanguin, l’hémorrhagie ne se répète à des intervalles plus ou moins rapprochés.
Traitement immédiat. — Ce traitement s’impose lors(pie le sang coule avec force et s’échappe en abondance, ou lorsque l’écoulement, bien (pie se faisant avec lenteur, persiste longtemps sans diminution on ralentissement progressifs. Le moment précis où se pose l’indication de procéder à l’hémostase ('st extrêmement difticile à apprécier : on ne saurait se baser sur la quanlité de sang déjà répandu, car la limite maxima ipie celle-ci peut atteindre sans danger pour le malade est sujette à des variations très étendues, suivant l’àge du sujet, sa taille, sa constitution, son état de santé, suivant qu’il a déjà été atteint d’hémorrhagies plus ou moins récentes et abondantes, ou qu’au contraire il saigne pour la première l'ois. Telles sont les données dont le médecin devra tenir compte pour poursuivre constamment ce double but : d’une part, ne pas arrêter prématurément une épistaxis salutaire; et, d’autre part, ne jamais attendre pour faire l’hémostase (pie la persistance de l’hémorrhagie ait déjà déterminé des symptômes immédiats dus à l’excès de la spoliation sanguine.
En dehors des hémorrhagies nasales critiques de (juelques maladies aiguës (pneumonie, érysipèle de la face, etc.), on doit évidemment considérer comme salutaires les épistaxis (pii apparaissent spontanément chez les malades dont l'état actuel met le médecin en demeure de songer à l’opportunité d’une saignée générale. Ouelqiie délaissée que soit aujourd’hui cette intervention, elle conserve encore, aux yeux des médecins qui n’ont pas consenti à se priver des ressources de la vieille médecine traditionnelle, une valeur considérable : ceux-là savent quels services inestimables est parfois seule capable de rendre, soit à un brightiipie, soit à un cardiaque, soit à un pneumonique, etc., une saignée pratiipiée au bon moment et convenablement réglée. Aussi se garderont-ils bien d’arrêter, dans des cas de ce genre, une épistaxis spontanée, capable de produire les mômes effets Inenfaisants (pi’une intervenlion thérapeuti(pie similaire.
La conduite du médecin devra encore varier, suivant (pi’il aura affaire à une
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hémorrhagie accidentelle ou à une épistaxis récidivante. On sait en effet (lu’une perte de sang abondante, due à une hémorrhagie unique, n’a pas les mômes inconvénients que lorsqu’elle résulte d’hémorrhagies répétées; parce que celles-ci, à mesure qu’elles se multiplient, appellent de plus en plus des rechutes nouvelles, en créant cet éréthisme vasculaire spécial que Marshall- Ilall appelait « état de réaction excessive », et dont le professeur Hayem a donné récemment une description saisissante.
D'une façon générale, si l’on assiste au début de l’hémorrhagie, on n’attendra pas trop pour tenter de la modérer et de l’arrêter en s’adressant d’abord aux moyens les plus simples. De cette façon, on ne redoutera pas outre mesure qu'ils échouent, parce qu’en cas d’insuccès on aura encore la possibilité de recourir à l’hémostase mécanique (tamponnement) avant que la perte de sang soit bien considérable. Mais, dans la majorité des cas, le médecin n’arrive près du malade que lorsque l’hémorrhagie dure depuis un certain temps déjà, a résisté aux diverses tentatives du malade et de son entourage, et a donné heu à une spoliation sanguine importante. Il lui faut donc intervenir de suite et recourir d’emblée aux moyens les plus sûrs dont il puisse disposer.
Tout d’abord il faut aérer la pièce, en ouvrir largement les fenêtres pour y faire pénétrer, si possible, de l’air frais; et en même temps s’assurer que le malade n’a pas le cou serré par le col de chemise ou les vêtements. Ceux-ci devront être quittés, la chemise sera ouverte, le cou et la poitrine libres et à nu. Le sujet sera assis, le buste droit, la tète inclinée en avant au-dessus d'une cuvette propre et sèche placée sur les genoux. Le médecin examinera alors la rapidité de récoulement sanguin, la couleur du sang, sa consistance; il s’attachera à reconnaître s’il coule des deux narines, ou seulement d’une seule et de laquelle, et s’il y a doute, il le fera cesser en recherchant s’il n’existe pas de perforation du septum, et si l’oblitération de l’une ou de l’autre narine avec la pulpe du pouce arrête momentanément l'écoulement du sang, qui tombe ensuite en masse lorsque le doigt est retiré après quelques secondes. Si le sang coule avec lenteur d’un seul côté, et que la chute des gouttes se fasse à intervalles relativement éloignés, on devra procéder immédiatement à l’examen rhinoscopique, (ju’on pratiquera après avoir lavé la narine avec de l’eau fraîche injectée avec douceur à l’aide d’une seringue anglaise ou autre à canule mousse et mince, dirigée vers l’axe antéro-j)ostéricur de la fosse nasale, et maintenue très près de son entrée mais en dehors de sa cavité. On se munira d’un mince porte-ouate qui servira à éponger les parties; et, si le sang vient de la région antéro-inférieure de la cloison, on s’en rendra compte sans difficulté dans un grand nombre de cas. De même, si le sang vient de la partie antérieure du cornet moyen. On pourra aussi reconnaître de cette façon une tumeur ou queh[ue autre lésion im})ortante. Mais, pour peu que le sang vienne de divers points ou s’échappe en nappe d’une surface un peu étendue, pour peu qu’il s’écoule avec un j)cu d’abondance et de rapidité, on devra s’abstenir de i)rolonger l’exploration.
On tentera aussitôt de réaliser l'hémostase à l’aide de l’apjilication locale de la cocaïne, dont le pouvoir vaso-constricteur est considérable. On imbibera, avec une solution aqueuse de chlorhydrate de cocaïne au dixième ou même au cinquième, un lamjxm de coton hydrophile très médiocrement serré et on
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l’introduira, à l’aide du spéculum et du stylet, dans la partie antérieure de la narine. On aura bien soin de recommander au malade de tenir la tète penchée en avant pendant cette manœuvre, afin que le liquide en excès s’échappant du tampon s’écoule au dehors et non pas dans le pharynx. Dans la grande majorité des cas, on obtiendra ainsi, au bout de deux à trois minutes au plus, tantôt l’arrêt complet, tantôt le ralentissement plus ou moins marqué de l’écoulement sanguin. Quelquefois l’arrêt est définitif; d’autres fois il n’est que momentané : après un quart d’heure ou plus, l’hémorrhagie reparaît, et si l’on recourt de nouveau à la cocaïne, on reconnaît (|ue son application donne des résultats moindres que la première fois.
Ce procédé, que j’ai fait connaître il y a quelques années ('), est d’une valeur certaine, et son efficacité est souvent remarquable. Son seul inconvénient pourrait être d’amener peut-être parfois quelques symptômes d’intoxication cocaïnique, mais ceux-ci sont certainement très rares à la suite d’applications intra-nasales faites chez les individus qui saignent du nez, et on les évitera à peu près constamment si la position du malade ne permet pas au liquide en excès de s’écouler dans le pharynx et (pi’on prenne soin de retirer le tampon (luehiues instants après l’arrêt de l'hémorrhagie. Toutefois, il ne faut pas demandera cette méthode plus qu’elle ne peut donner. Elle ne suffit à amener sûrement une hémostase durable (jue chez les gens atteints d’épistaxis à répétition d’abondance médiocre, survenant sous l’influence de poussées congestives transitoires (provoquées j)ar la digestion, la chaleur, l’excitation sexuelle, etc.) qui seraient insuffisantes à les déterminer en l’absence de légères lésions antécédentes, érosives ou autres, de la pituitaire. Encore est-il nécessaire, pour qu’elle réussisse comf)lètement, qu’elle s’adresse à des sujets chez lesquels la vaso-constriction cocaïnique n’est pas suivie d’une hyperhémie consécutive (congestion de retour par paralysie vasomotrice) trop accentuée. Dans d’autres conditions, la cocaïne ne réalise le plus souvent ([u’une hémostase incomplète, temporaire, suivie d’un retour de l’hémorrhagie contre laquelle une nouvelle application du médicament se montre encore moins active que la première; mais elle rend cependant de précieux services aux malades atteints d’épistaxis à réj)étition qu’on a mis à meme d’en user aussitôt qu’ils saignent, en leur permettant de modérer l’hémorrhagie, souvent dans des proportions notables, jusqu’à l’arrivée du médecin. Quant à celui-ci, il a toujours à se louer d’une méthode (pii lui permet du moins presque constamment de réaliser une hémostase temporaire grâce à lacpielle il peut praticpier extemporanément un examen rhinoscojiique suffisant, alors que sans son secours l’abondance du sang l’eût fréquemment rendu tout à fait impraticable; et qui de plus lui donne toujours ((piel cpie soit le résultat de son examen) les avantages de l’anesthésie locale lui permettant de pratiquer le tamponnement dans les meilleures conditions possibles, sans que le malade souffre et se défende.
Au lieu de cocaïne, M. Ilénocque (-) a proposé, quehjues mois après la publi-
(') De l’emploi de la cocaïne comme Immostaliciue dans le traitement de l’épistaxis et la rhino-chirurgie ; C. H. de la Soc. clinique, et France médicale IHSl , 1" octobre.
(-) IIÉNOCQUE, C. R. de la Soc. de biolocjie, Séance du 7 janvier 1888.
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cation de mon travail, d'employer comme hémostatique vaso-constricteur l’antipyrine en poudre, en solution au cinquième ou en pommade. Mais cet auteur s’est borné à annoncer que son procédé donnait des résultats très satisfaisants, et il ne dit point qu’il ait fait des essais comparatifs sur la valeur relative de la cocaïne et de l'antipyrine. Dès que le travail de I\I. Ilénocque m’a été connu, je me suis empressé d’expérimenter sa méthode, et je me suis aisément convaincu que l’action hémostatique {sur la muqueuse nasale) de la cocaïne est plus puissante et plus rapide que celle de l’antipyrine, sans pouvoir constater que l’action de l’antipyrine fût plus durable. La cocaïne est donc à mon avis le topique de choix. J’ajouterai que si la cocaïne employée comme il a été indiqué plus haut se montre absolument inefficace et ne modifie en rien l’hémorrhagie après 4 ou 5 minutes, on peut être à peu près sur que ni l’antipyrine, ni l’action locale de larges irrigations nasales avec de l’eau très froide ou très chaude, ou l’action réllexe des applications momentanées de glace sur la nuque, la région dorsale, le scrotum ou les grandes lèvres, ou encore des pédiluves très chauds, etc., ne se montreront pas plus efficaces. Ces moyens, dont la valeur est réelle, peuvent et même doivent être essayés tout d'abord, lorsqu’on n’a pas de cocaïne sous la main, ou lorsque l’intolérance connue du malade contre-indique formellement son emploi; mais je suis tellement convaincu de leur infériorité, que je n’hésite pas à conseiller de toujours recourir d’emblée à la cocaïne quand on en a la possibilité.
Les hémostatiques coagulants, le perchlorure de fer entre autres, dont aujourd’hui encore on fait si volontiers usage, et que les auteurs classiques sont presque unanimes à recommander, ne me paraissent mériter en aucune façon la réputation dont ils jouissent. L’emploi du perchlorure de fer est loin d’être inolfensif, et son moindre inconvénient est d’encombrer les fosses nasales de caillots noirâtres, qui durcissent rapidement, deviennent très adhérents surtout au niveau des vibrisses, rendent l’exploration rhinoscopique impraticable, et causent souvent une irritation locale favorisant de nouvelles hémorrhagies.
Si donc la cocaïne échoue, ou n’a <|u’une action momentanée, il ne faut pas hésiter à recourir aux procédés mécaniques d’hémostase. Lors({ue le sangpart de la partie antérieure du septum, ce qui est le cas le plus fréquent, l’hémorrhagie est le plus souvent assez facile à arrêter par la compression prolongée de la cloison cartilagineuse. Le malade peut réaliser lui-même cette compression en se pinçant fortement le nez entre les doigts; et mieux encore à l’aide d'une pince a pression continue (moule à gants, etc.), s’il en a à sa disposition. J’ai fait construire par M. Mathieu, fabricant d’instruments de chirurgie à Paris, un modèle spécial de pince nasale hémostatique à pression continue qui présente l’avantage de pouvoir être appliqué intérieurement sur les deux faces de la cloison même, sans que sa présence s’oppose à la respiration nasale, <{ui reste presque toujours possible, au moins d’un côté. Pour peu (jue la cloison nasale ne présente pas de malformations excessives, l’instrument, s’il est convenablement appli(|ué, peut être laissé en place plusieurs heures sans que le malade s’en plaigne. Lorsque le sang vient du bord antérieur du cornet moyen, ou de queh[ue autre point des parois nasales ou des cornets, lorsqu’il coule en nappe et que son origine reste douteuse, il faut
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recourir au tamponuemenl. Celle inlerveiiliou, donl le manuel opéraloire esl indiqué dans les divers Irailés classiques de pelile chirurgie, de chirurgie clinique el de médecine opéraloire d’une façon sommaire el loul à fait insuffisante, exige de celui qui doit y recourir riiabilude des procédés techniques rhinoscopiques. Pour qu’elle soit efficace, el qu’elle donne au malade une complète sécurité, il faut que le médecin la pratique sous le contrôle de l’œil à travers le spéculum en s’aidant d’un hon éclairage, et qu’il réalise, non pas avec un seul tampon, mais avec plusieurs longues mèches de coton hydrophile antiseptique, introduites successivement, l’occlusion de toutes les parties abordables de la cavité nasale, depuis la narine jusqu’à l’orifice postérieur, en même temps que la compression, partout uniforme, assez marquée pour être efficace mais non douloureuse, de ses parois. La description de ce mode de tamponnement qui mérite la dénomination de tamponnement antéro-poslérieur (et non celle de « tamponnement antérieur » qui s’applique à un }>rocédé défectueux), ne saurait trouver place dans cet article, mais il est indispensable que tout médecin en prenne connaissance dans les traités spéciaux où elle est exposée en détail. Celte méthode présente l’avantage considérable de {)ermeltre la réalisation de l’hémostase dans la presque totalité des cas d’épistaxis spontanées (pourvu que le sang vienne bien du nez el non de l’arrière-cavité des fosses nasales) sans que le médecin soit obligé de recourir au lamponnemoit complet des auteurs classiques (avec tampon postérieur introduit par la bouche, et tampon antérieur introduit par le nez). En effet, le lamponnemeul complet n’est pas seulement une manœuvre laborieuse à exécuter pour le médecin et très dure à supporter par le malade, il a encore le très grand inconvénient de déterminer prestpie toujours des efforts de vomissements prolongés qui accroissent la congestion céphali(]ue. L’application du tampon postérieur, chez un sujet dont le pharynx est couvert de sang el qui fait de continuels efforts de vomissements, est souvent impossible à réaliser sans ([u’il en résulte des lésions traumatiques du voile palatin ou du pharynx nasal, ce qui expose le malade à des accidents infectieux consécutifs de gravité variable (amygdalites, otites suppurées, etc.), dont l’usage des tampons antisepticjues ne met pas toujours à l’abri.
L’hémostase étant obtenue par un tamponnement antéro-poslérieur antiseptique soigneusement fait, la lâche du médecin ne sera pas terminée. Souvent il aura grand avantage à prescrire d’autres mesures complémentaires, variables suivant les divers cas: bains de pieds sinapisés très chauds; ventouses sèches aussi nombreuses que possible soit sur le thorax, soit sur les bypoebondres, suivant les indications. Toujours il devra recommander au patient d’éviter toutes les causes possibles de congestion céplialique; prescrire l'aération de la chambre, le maintien de celle-ci à une température constante modérée, le repos complet au lit, mais la tête haute, même pour le sommeil. Le malade devra s’abstenir de tout effort intellectuel, manger peu, boire de l’eau, garder la liberté du ventre, etc.
Les tampons façonnés avec la ouate hydrophile stérilisée imprégnée d’aristol en poudre me paraissent les plus recommandables. Dans les cas simples, ils peuvent parfaitement rester en place pendant o jours sans prendre aucune mauvaise odeur et sans faire courir au malade le moindre danger d’infection.
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î\Iais, lorsqu’ils les portent depuis oO ou 48 heures, la plupart des malades ressentent une gêne progressive ; les uns se plaignent de pesanteur de tête, les autres de céphalalgie plus ou moins accusée ; tous ont hâte d’être débarrassés du pansement. Le malaise esta son maximum chezles sujets soumis au tamponnement bilatéral, qui heureusement n’est que rarement nécessaire. Il importe donc, pour ne pas imposer aux patients des ennuis inutiles, de les débarrasser dès qu’on a chance de le faire sans danger. Tout d’abord, tant que l’extrémité antérieure du tampon reste humide, et laisse transsuder, si peu que ce soit, de la sérosité sanguinolente, l’indication est formelle : le pansement doit rester en place dans tous les cas pendant les 2 premiers jours. Mais, lorsque tout suintement a manqué, ou qu’il a cessé et que cette extrémité est sèche, on devra, dès que le tampon aura séjourné environ 24 heures dans la narine, se préoccuper de son ablation. Lorsque le malade a déjà eu plusieurs hémorrhagies, le médecin est déjà instruit par l'expérience et fixé sur le moment où le danger a vraisemblablement disparu. Dans d’autres cas, ce seront les causes de l’accident, l’abondance de l’hémorrhagie, etc., qui constitueront les éléments d’appréciation permettant de juger avec quelque sûreté du moment où l’ablation du tampon est indiquée. Il est rare, en cas d’épistaxis spontanée, qu’on soit en droit de laisser le tampon en place plus de 06 ou 40 heures ; et l’on ne doit jamais attendre plus de o jours. Si, au bout de 60 à 72 heures, la persistance d’un suintement sanguin, les signes persistants de congestion céphalique, la notion de l’abondance des hémorrhagies antérieures, faisaient craindre le retour immédiat des accidents après l'ablation, on devrait cependant tenter celle-ci, quitte à intervenir de nouveau si la chose était nécessaire. 11 n’est pas rare d’ailleurs, dans les cas de ce genre, (jue l’ablation du pansement, loin de ramener l’hémorrhagie, soit au contraire suivie de la disparition des phénomènes congestifs, dont la présence prolongée du tampon était la seule cause.
TraUement conséciUif ou propInjlactifjw>. — L’hémorrhagie est arrêtée, le tampon, s’il a fallu y recourir, est enlevé; le malade ne se ressent de son hémorrhagie que si celle-ci a été assez abondante pour l'anémier et l'affaiblir. Dans ce dernier cas, il devra évidemment être soumis à un régime et à une Ihérapeutifiue ayant pour but d’activer le plus possible l’évolution du processus nonnal de réparation sanguine post-hémorrhaghjue ; mais l’indication majeure, capitale, ce sera tout d’abord de le mettre à l’abri de nouvelles hémorrbagics. Cette indication s’applique évidemment à tous les cas, car s’autoriser, pour la négliger, du peu de gravité des accidents, équivaudrait à attendre, pour tenter de la remplir, que les conséquences de plusieurs légères pertes sanguines successives soient devenues équivalentes à celles d’une seule hémorrhagie grave, ce qid serait absurde. L’importance du traitement consécutif à l'hémorrhagie nasale est donc égale à celle du traitement immédiat; elle lui est même jusqu'à un certain point supérieure, puisqu’elle tient le premier rang dans tous les cas d’épistaxis récidivantes, même lorsque celle-ci ne sont jaTuais que très médiocrement abondantes et s’arrêtent toujours spontanément.
Le traitement prophylactiipie des récidives sera dirigé contre les causes persistanles des épistaxis antérieures, qu’ou doit s’attendre à voir reproduire les mêmes eflets dès que des conditions ideiùhpies se trouveront réalisées de non-
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veau. Il devra, le plus souvent, ôlre dirigé à la fois contre toutes les causes possibles, et non seulement contre les causes probables. Bien qu’en réalité le médecin ne puisse songer à lutter contre toutes, il arrivera cependant sans [)eine, dans un grand nombre de cas, au résultat cherché, s'il peut en faire disparaître quelques-unes (une seule même parfois), parce que les facteurs étiolo giques qui survivront auront perdu la valeur (ju’ils devaient à leur association avec les autres.
On conçoit (pi’en dehors de certaines maladies dont l'épistaxis est un symptôme à genèse et évolution connues, et des divers états morbides où clic apparaît soit comme un signe prodromique, soit comme un phénomène secondaire contingent et éventuel, le médecin soit souvent embarrassé lors(ju’il s’agit d’instituer un traitement rationnel en cas d’épistaxis récidivantes de causes obscures frappant des sujets bien portants en apparence. Alors que dans le premier cas le traitement causal s’impose, dans l’autre au contraire il ne saurait être institué qu’après une enquête très minutieuse et très approfondie. Et même, lorsque celle-ci n’a pas d’autres résultats que de faire soupçonner une prédisj)osilion héréditaire à l’arthritisme ou au nervosisme ou l’existence de l’un de ces tempéraments morbides, de renseigner le médecin sur les conditions dans lesquelles les épistaxis surviennent de préférence assez complètement et exactement pour l’éclairer sur leur origine vaso-motrice, elle ne lui permet pas cependant d’instituer à coup sùr un traitement nettement et rapidement efficace, parce (pie les moyens dont il peut disposer sont insuffisants et infidèles. Mais si, en jiareil cas, le médecin constate (et c’est presque toujours à la partie antéro-inférieure de la cloison cartilagineuse (pi’il fait cette constatation) l'existence de lésions aisément curables (excoriations superficielles, thrombus hématicpies unicpies ou multiples, siégeant ou non à la périphérie d’un ulcère sim- [)le, varices vraies, etc.), il peut le {ilus souvent supprimer les récidives des épistaxis s'il arrive à faire disparaître les altérations locales par un traitement direct, parce (pi’en l’absence de celles-ci les autres causes des hémorrhagies nasales deviennent inca[)ables d’en déterminer l’apparition.
(ôn a beaucoup abusé du galvano-cautère dans le traitement de ces lésions hémorrhagiques de la cloison du nez. Je me suis élevé, il y a plusieurs années déjà, contre cette pratique (*), et depuis lors mon expérience n’a fait ([uc me confirmer dans cette opinion. Je préfère employer d’abord une méthode de traitement (jui m’appartient, et (pii, lorsqu’elle est régulièrement appliipiée, n’oblige à se servir qu’exceiitionnellement des cautérisations ignées. Elle est basée sur l'emploi des pommades à base de vaseline, et voici comment je conseille de l’utiliser.
Lorsque le médecin sera consulté par des malades n’accusant pas d’autres symptômes (pie des épistaxis fréquentes, survenant le plus souvent par une seule narine dans des conditions presque toujours les mêmes ((pielquefois après le coït, ou bien à la fin des repas un peu copieux, ou dans les appartements surchauffés, après que le sujet s’est mouché fortement, etc.), il devra d’abord rechercher si la région antérieure de la cloison nasale n’est pas recouverte d'une ou plusieurs croûtes sanguines brunâtres. S’il en est ainsi, il recomman-
(') Note sur un moyen très simple d’aniencr la disparition définitive de certaines éjiislaxis à répétition; Archives de larijngolor/ie, 1889, p. 552 et suiv.
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dera au malade de s’abstenir absolument de porter la main à son nez, de se moucher le moins possible et toujours doucement et sans effort, et enfin d’introduire dans la narine malade, trois fois par jour, gros comme une noix de vaseline blanche. Pour mettre cette pommade, le malade ne doit se servir ni du doigt, ni d’un pinceau ; il doit en charger une spatule (le manche d’une cuiller à café en tient lieu) et s’en remplir la narine sans y faire pénétrer l’instrument, en penchant fortement la tête en arrière. Dès qu’elle est arrivée dans la fosse nasale, la vaseline fond; une partie s’écoule dans le pharynx d’où elle est rejetée au dehors par expuition, une partie aussi s’écoule par la narine antérieure sur la lèvre d’où on l’enlève doucement avec le mouchoir, le reste baigne la région inférieure de la fosse nasale et imprègne les concrétions sanguines qui s’y trouvent. Celles-ci, au bout de quelques jours, se détachent, et souvent l’examen de la narine, 8 jours après le début du traitement, laisse voir à leur place la muqueuse tout à fait saine. C’est qu’alors il ne s’agissait que d’une érosion superficielle. Si l’on constate, après la chute des croûtes, l’existence de varices vraies, on détruit les ectasies vasculaires avec le galvanocautère; si l’on trouve des thrombus, isolés ou situés au bord d'un ulcère simple, et que les épistaxis récidivent malgré les applications de vaseline, on détruit de même les vaisseaux lésés sur une étendue de quelques millimètres. Quant à l’ulcère simple, dit perforant, il guérit aisément et rapidement par les applications de vaseline additionnées de salol ou de précipité blanc (1 pouruO). On doit toujours continuer les applications de vaseline, simple ou médicamenteuse, 15 jours ou 3 semaines après la guérison.
CIIAPITRt: Il
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