SYPHILIS SECONDAIRE DU L.VUYNX
Étiologie. — Bien que les auteurs ne soient pas d’accord sur la fréquence des lésions laryngées dans la période secondaire de l’infection syphilitique, il est cependant établi d’une manière incontestable, ainsi que l’a dit M. Fournier, que les syphilides y sont plus rares qu’à la bouche et au pharynx. Pour ne citer que quelques statistiques, je rappellerai que M. Mauriac donne à cet égard le chiffre de 15 pour lUO chez l’homme et 5 pour 100 chez la femme, d’accord sur ce point avec Sommerbrodl, et M. Jullien réduit encore cette proportion, puisqu’il écrit que, sans distinction de se.xe, le larynx n’est frappé de lésions secondaires (jue dans un vingtième des cas, chifl’re incontestablement trop faible. Au contraire, Gerhardt et Roth pensent qu’un tiers des syphilitiques présentent, à un moment donné, des lésions spécifiques du larynx, et
(') Consultez les traités généraux des maladies du larynx indiqués antérieurement. — Consultez également les traités généraux de la syphilis : L. Jullien, Traité des maladies vénériennes, 2= édition, Paris, 1886, p. 749 et suivantes, et 859 cl suivantes. (Bibliographie).
— Aboyez les leçons de M. Fouhnier, de M. Mauriac, les ouvrages de MM. Cornil, Lance- REAUX, etc. — Voyez aussi Krisiiader et Mauri.vc, Annales des maladies de l'oreille, 187C. — Gougueniiei.m, Soc. méd. des hôp., cl France médicale, 1881. — Le même, Union médicale, 1892.
— Mauriac, Arc/uï’g.s générales de médecine, 1888. — Consultez encore : Gerhardt et Roth, Archiv., /'. path. Anat., t. X.XI, 1801. — Whistler, Med. Times, 1878. — Lewin, Charité Annalen, 1881; et Berl. kl. Woch., 1885. — Cartaz; Soc. fr. de laryng.-, mai 1889.
SYPHILIS DU LARYNX
M. Goiigiienhein, observant à l’iiopital de Loiircine, a trouvé 59 laryngopalhies secondaires sur 135 cas de syphilis récente.
Ces écarts tiennent, vraisemblaldement, à la catégorie de malades à laquelle appartiennent les sujets figurant dans les statistiques des observateurs. Ceux qui avant d’être infectés ont déjà le larynx malade sont sans nul doute prédisposés par le catarrhe chronique antécédent à la laryngite spécifique; et c’est à cela qu’il faut attribuer les résultats inattendus de l’enquête de M. Couguenheim : la clientèle de l’hôpital de Lourcine est composée en majorité, comme on sait, de filles publiques, chez lesquelles la laryngite catarrhale est extrêmement fréquente, et dès lors il n'est pas étonnant (pie l’infection syphilitique ait tendance, en pareil cas, à la localisation laryngée. L’état antérieur du larynx explique aussi pourquoi, dans d’autres milieux, les hommes paraissent [dus souvent atteints que les femmes.
11 n’est pas encore établi d’une façon bien certaine que certaines causes occasionnelles telles ([uc le refroidissement, les excès alcooliques ou tabagiques, les fatigues de la voix, susceptibles de déterminer un catarrhe aigu ou suliaigu du larynx chez tous les sujets, soient capables de provoquer l’apparition d’une laryngite spécifi([ue chez un individu en puissance de syphilis récente. Mais il est infiniment probable que, la laryngite catarrhale survenant dans ces conditions, elle a tendance à être bientôt suivie de lésions syphilitiques ([ui eussent pu manquer si le catarrhe lui-même avait fait défau t.
Les laryngopathies secondaires apparaissent le plus souvent du deuxième au cim[uième mois de l’infection. Mais on les a vues survenir beaucouji [dus tôt (dès le quarantième jour), et il n’est pas rare qu’elles ne se dévelo[)pent que six mois ou un an après le chancre. Je les ai même observées plusieurs fois chez des malades en puissance de sy[)hilis depuis 18 mois à 2 ans.
Symptomatologie. — Les laryngcqiathies secondaires se présentent à l’observation sous deux formes cliniques différentes : la laryngite érythémateuse ditTuse ou érythème syplnlitique laryngé dilfiis; et la laryngite [lapuloérosive, caractérisée par le dévelo[)[)ement de plaques miupieuses sur le larynx.
A. Érythème syphilitique. ■ — Il n’est [>as douteux [lour moi que nomlire de cas considérés comme des laryngites érythémateuses spécifi([ues sont en réalité des laryngites catarrhales aiguê-s a. friyore, ou des laryngites dites « toxiques » dues à l’iodure de [lolassium ou au mercure. Toutes les fois où l’on a affaire à un léger érythème diifus [lassager, disparaissant en une semaine, ou bien encore lors<[uc le début est bi'us([ue, ([ue la rougeur vive est généralisée à toute la mm[ueusc laryngée, les sécrétions sont, abondantes; je [lensc ([u’il y a lieu de faire des réserves, et (pie si [dus tard les signes propres à l’érythème s[)écifi([uc s’accusent, il est bien probable que leur apparition a été, en réalitiî, [loslérieiire à celle de la laryngite catarrhale simple.
L’éi-ythème sy[diiliti([ue n’est, [las toujours généralisé au même degré sur toute la miupieuse vcstibulaire ; et, lors(|u’il l’est, celle-ci olfre souvent un aspect tacheh'*, dû à ce (|ue la lésion est. plus accentuée sur divers points, ou plus rarement, un pi([ueté rouge génér;dis(‘ rappelant l’érythème cutané de la scai'laline. Le [dus souvent, ce sont les cordes vocales inférieures qui pré-
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senlenl le plus neltement les altérations caractéristiques : leur coloration, rougeâtre au début, devient au bout de quelques jours rouge sombre; et en môme temps la surface de la muqueuse prend un aspect rugueux, mat, dépoli, (ju’un observateur un peu expérimenté ne peut guère méconnaître lorsqu’elle siège sur une muqueuse laryngée dont des altérations antérieures n’ont pas modifié les caractères. Cette rougeur débute par les bords libres des cordes, vers leur segment moyen et plus souvent encore vers leur tiers antérieur, et elle s'étend ensuite en largeur et sur la plus grande partie ou la totalité du ruban vocal en prenant de plus en plus un aspect épais et rugueux très caractéristique. Il semble que les rubans vocaux soient recouverts d’une couche adhérente de couleur rouge sombre, présentant très nettement l’apparence dite en langue de chat^ et ressemblant tout à fait, à la couleur près, à celle qui reste adhérente aux feuilles de papier sur lesquelles sont fixés les « macarons » ({ue les pâtissiers ambulants vendent dans les fêtes publiques, après que le macaron en a été détaché. La face laryngienne de l’épiglotte, les cordes vocales supérieures, la région aryténoïdienne, sont également atteintes; mais l’aspect de la lésion y est toujours moins caractéristique que sur les cordes vocales. Les sécrétions sont nulles ou très peu abondantes.
La toux est rare, exceptionnelle même ; la douleur est nulle. Les altérations de la voix sont extrêmement variables, mais il est rare qu’elles manquent complètement. Lorsque les cordes vocales inférieures sont atteintes avec quelque intensité, l’enrouement est constant et assez marqué.
L’érythème laryngé syphilitique a une marche lente ; quoi qu’on fasse, il est rare de le voir disparaître avant le vingtième ou le vingt-cinquième jour; et il dure souvent plus. J’ai remarqué que souvent la disparition de l’érythème des cordes vocales inférieures suit une marche contraire à celle de son développement : alors, la rougeur disparaît d’abord sur les parties des cordes les plus voisines de l'entrée des ventricules, puis la bande blanche ainsi formée s’élargit peu à peu; et l’enrouement reste le même juseju’à ce que, la rougeur en saillie des bords libres des cordes ayant disparu à son tour, la voix redevienne claire en une journée au plus. Le traitement spécifique suffit à faciliter sa disparition, mais il ne semble pas douteux que la médication topique locale soit un adjuvant très utile du traitement général (^).
B. Syphilides papuleuses et papulo-érosives. — Lors(jue l’érythème syphilitique est très circonscrit, il se présente sous forme d’une ou plusieurs taches rouges disséminées, arrondies ou ovalaires, légèrement surélevées, siégeant le plus souvent à la face laryngienne de l’épiglotte ou sur les cordes vocales. On peut considérer alors ces lésions comme des syphilides Mais ces papules
s’observent le plus souvent en même temps (pie les plaques muqueuses.
Les syphilides papulo-éroswes ou plai/i(es muqueuses seraient, d’après quel- (jues auteurs, plus fréquentes chez l’homme que chez la femme ; et M. Poyet cxpli(]ue, non sans raison, ce maximum de fréquence par celle, plus grande
(') Cette description île rérythènie sypliilitiijuc du larynx dilïère très notaldement de celles, très variées d’ailleurs, qui ont été données par les différents auteurs. Je la crois cependant exacte, et elle i-cpond étroitement à ce que j’ai pu observer chez un certain nombre de malades où la lésion avait apparu longtemps après l’infection, et qui présentaient cette forme de sypbilis où les lésions secondaires sont tenaces et rejiaraissent à intervalles variables, pendant 18 mois, 2 ans et plus.
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chez l’homme, d’irrilalions laryngées déterminantes (tabac, alcool). J'ajouterai que ces irritations, dont l’action persistante dure déjà depuis longtemps quand la syphilis apparaît, ont souvent déterminé chez beaucoup de sujets des altérations de la muqueuse (transformation dermo-papillaire) on certains points de sa surface; et que la 'plaque muqueuse, affection frappant surtout les papilles, peut dès lors s’y développer aisément. D’après M. Gouguenheim, les syphilides laryngées érosives seraient loin d’ètre rares chez la femme dans certains milieux; et à l’appui de celte opinion, il cite sa propre statistique de l’hôpital de Lourcine : Td cas de plaques muqueuses sur cas de laryngite spécifique. Pour mon compte, comme je n’ai jamais négligé de pratiquer l’examen du larynx des malades atteints d’angine syphilitique secondaire qui se sont présentés, depuis plusieurs années, à mon observation, je ne considère nullement les syphilides érosives du larynx comme nn fait exceptionnel dans le cours de la syphilis secondaire, et je crois que si on les croit rares, c’est parce qu’elles ne déterminent aucune altération de la voix, aucun symptôme propre distinct, dans le plus grand nombre des cas, à cause de leur siège à l’épiglotte, sur les ligaments ary-épiglottiques ou les cordes vocales supérieures, et (ju’on néglige de les rechercher. En réalité, il est assez fréquent de les rencontrer, en même temps (pie des lésions idcntiipies de la liase de la langue (Moure et Raulin), chez les malades qui présentent des plaques muqueuses bucco-pharyngées. (mmme elles siègent plus rarement au niveau des cordes vocales, et qu’on n’examine guère le larynx ipie si la voix est enrouée, on y trouve plus souvent l’érythème ou les papules sèches que les phupies muqueuses, bien ([ue celles-ci n’y soient pas moins rares que les lésions précédentes. Je rappelle encore (|ue, pendant les premières phases de la syphilis, on trouve fréquemment le larynx plus ou moins rosé on rouge sans altération notalde de la voix, et que pour moi ces hyperémies (jui disparaissent en (pielques jours ne sont proliablement pas spécifi({ues dans la phqiart des cas. C’est souvent sur les larynx hyperémies (ju’on rencontre des plaijiies muqueuses.
Leur forme est arrondie ou ovalaire, leurs limiles accusées par nn halo de couleur rouge vif, leur surface est plane et beaucoup plus souvent de couleur blanchâtre ou jaunâtre qu’opaline comme dans la bouche et à l’isthme guttural. Au niveau de l’épiglotte et surtout du bord libre, ipii est leur siège de prédilection, cette teinte blancbàtre ou blanc jaunâtre est à jieu jirès constante. Lors- (pi’elles siègent sur les cordes vocales, elles empiètent toujours sur le bord libre de celles-ci, el. elles déterminent un enrouement marqué. Assez souveni on constale la présimce, à ce niveau, de deux phupies symétriques, situées rime en face de l’aulre sur chaipie corde, (’es érosions ne donnent jias lieu à une tuméfaction Iden apprécialde de la miujueuse on elles siègent; cependant, à l’épiglotte, elles sont toujours accompagnées de rongeui’ et d’un léger épaississement de r()])ercule, cpii prend une apparence veloutée.
Elles ne déterminent de toux (jue lorsqu'elles siègent sur les cordes vocales, et ce symptôme n’est pas constant, même en pareil cas. Au bord libre de l’épiglotte, elles causent souvent de la salivation, etconstamment de la doulenràla déglutition, surtout, des li(piidcs et en part iculier de la salive. Mais ces symptômes sont ordinaii’ement. mis au compte des lésions de l’isthme, qui ne maïupient presque jamais de coïncider avec celles dn larynx, et ils n'éveillent }>as l’attention.
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La marche des plaques muqueuses laryngées est irrégulière. Au nombre de deux ou trois, rarement plus, lors de leur première apparition, elles guérissent d’ordinaire en dix ou douze jours, mais souvent elles récidivent à plusieurs reprises.
Diagnostic. — Le diagnostic ferme de l'érythème syphilitique peut être assez délicat dans certains cas. Lorsque l’examen ne fait reconnaître qu’une rougeur généralisée de la gorge et du larynx, môme si le doute ne peut exister quant à l’existence d’une syphilis récente, on ne doit pas se hâter de considérer l’hyperémic comme un accident spécifique. Mais lorsque la rougeur pharyngo-laryngée présente une couleur sombre, carminée, intense, avec piqueté bien accusé ; ou lorsque le larynx rouge a pris un aspect rugueux, dépoli, l’idée de syphilis se présente immédiatement à l’esprit de tout observateur ayant déjà vu les mêmes lésions. La coloration de la muqueuse, en pareil cas, présente réellement un caractère spécial : je ne pense pas que la qualification de rouge « vermillon » lui soit, comme on l’a dit, bien légitimement applicable, car le vermillon est une teinte plus claire que celle qifon observe, mais la rougeur sombre et mate du larynx est cependant toute différente, dans les cas typiques, de celle qui est due à l’inflammation vulgaire.
Lorsque le larynx présente des plaques muqueuses sans que des lésions analogues de la cavité bucco-pharyngée coïncident avec elles, ce qui est assez rare d’ailleurs, c’est que les accidents de la gorge ont déjà disparu, car il est tout à fait exceptionnel de voir le larynx touché le premier. Mais l’isthme guttural où des sypbilides ont siégé récemment conserve assez longtemps un aspect spécial auquel se méprend rarement un observateur expérimenté : le bord libre du voile palatin reste un peu rouge et légèrement épaissi, les amygdales, même si elles sont petites, restent aussi quelque peu tuméfiées, surtout à leur 'partie supérieure, ainsi que la muqueuse de la fossette sus-amygdalienne ; celle-ci est dès lors très peu profonde, à peine accusée, en même temps que les parties supérieures des piliers antérieur et postérieur de chaque côté paraissent plus écartés fune de l’autre que d’ordinaire. Les amygdales, surtout en haut, sont mamelonnées, bosselées, d’apparence mollasse. La gorge peut conserver cet aspect pendant plusieurs mois; et, grâce à lui, j’ai bien souvent pu, chez des malades qui se rappelaient à peine avoir très légèrement soulTert de la gorge, pendant quinze jours ou trois semaines, quelque temps auparavant, éviter de laisser passer des syphilis encore récentes, ignorées ou méconnues.
Les érosions laryngées ne peuvent guère êtreconfondues avec des érosions catarrhales ou tuberculeuses ; je laisserai de côté, ici, l’examen de leurs caractères différentiels qui seront étudiés à l’occasion du diagnostic de la phtisie laryngée. Mais le plus souvent, même en l’absence de lésions bucco-pharyngées ou cutanées, les traces du chanci-e, l’adénopathie, l’alopécie, etc., suffiront à lever les doutes. Je ferai remarquer, en passant, que Massei a observé des aphthes au niveau de l’entrée du vestiljule du larynx, en arrière, dans deux cas de stomatite apbtheuse avec extension au pharynx ; dans les deux cas, la muqueuse était notablement tuméfiée au niveau des lésions pharyngées. Ces faits sont restés jusqu’ici isolés ; mais, s’ils donnaient lieu à une hésitation du diagnostic, la marche des accidents, et les caractères des lésions bucco-pharyngées, ne tar-
SYPHILIS DU LARYNX
lieraient pas à la faire cesser. Quant à la fièvre, il faudrait se rappeler qu’elle n'est pas rare au début de l’angine syphilitique.
Pronostic et traitement. — Le pronostic des laryngites secondaires est ordinairement Ijénin; mais lorsque ratfection n’est pas soignée, lorsque le larynx n’est pas soustrait à toutes les causes d’irritation locale et que les lésions s’y maintiennent quelque temps, elles peuvent donner lieu au développement de modifications de structure de la muqueuse aboutissant à ce que nous avons étudié sous le nom de jmehydermie diffuse du larynx.
On ne saurait donc trop recommander aux malades l’ol^servation des précautions hygiéniques indiquées, cl tout particulièrement l’abstention de l'usage du taltac à fumer et des licpieurs alcooliques. Le traitement général suffit alors à amener la guérison des lésions spécifiques; mais, s’il est jKissible de le faire, on aura toujours avantage à lui associer une médication locale appropriée, car lorsque .celle-ci est instituée et appliquée correctement, il n’est pas douteux qu’elle hâte notaldement la guérison et diminue dans une assez large mesure les chances de récidives. Les topiques à utiliser en pareil cas doivent être portés dans le larynx au moyen d’un large })orte-ouate, et le médecin doit mettre tous ses soins à éviter d’agir avec violence et d’excorier la muqueuse. On a beaucoup recommandé les applications locales de solutions de nitrate d'argent. Elles sont bien supportées par les malades, cl le larynx présente même chez eux, à cet égard, une tolérance vraiment remanpiable. Mais je les crois moins efficaces que les ai)plications de solutions iodo-iodurées. (Iode, 1 ; iodure de potassium 1 ; eau distillée, 15 grammes.) Celles-ci ne sont pas moins bien supportées (jue les premières, et leur action me paraît plus sûre. Les applications topicjues ne doivent pas être renouvelées trop fré([ucmmcnt: il convient de ne les pratiquer (ju’à quatre ou ciu({ jours d’intervalle, et de les interrompre dès que la guérison commence à s’accuser.
§ ‘2. — SYl'IllUS TEliTI.MUE DE L.VUYNX.
Étiologie. — Les causes déterminantes de la localisation laryngée ilc la sypbilis tardive sont assez obscures. Les altérations des tissus et les irritations locales, (|ui, à n’en pas douter, favorisent l’éclosion des accidents secondaires, ne paraissent jouer, à celte période de la maladie, (pi’un rôle assez effacé. La sypbilis laryngée tertiaire paraît cependant être plus fréquente chez l’homme (jue chez la femme. Elle n’est pas plus fré(pieute chez les individus qui ont contracté la sy|)hilis dans l’àge mûr (pie chez ceux ipii ont été infectés de bonne heure. Au contraire, le plus grand nombre des malades sort des individus encore jeunes. Agés le plus souvent de trente à trente-cinq ou quarante ans.
Bien ipie les sl.atistiipics des divers auteurs présentent des écarts encore plus grands en ce <pii concerne la fréijuence des laryngopathies tardives ipie pour celle des accidents secondaires, il ne semlilc ceiiendant juis douteux (|ue les jiremières soient manifestement jdiis rares que les derniers. De plus, si ceux-ci échappent souvent à l’observation, il n’en est idus de même des autres : les symptômes graves (pi’elles déterminent les imposent, toujours à l’attention. Enfin la fréipience relat ive varie suivant les manifestations en cause.
L’éiioqne de rajiparitimi est extrêmement vai'iable : elle survient dans la
majorité des cas entre la quatrième et la huitième année, mais elle peut être beaucoup plus précoce (trois ans, deux ans parfois, et six mois même (?) dans un cas de Türk), et aussi infiniment plus tardive (quinze, vingt, trente ans).
On observe, au larynx, la gomme circonscrite, se développant le plus souvent dans le tissu conjonctif sous-muqueux, et parfois plus profondément, au niveau du périchondre aryténoïdien ou cricoïdien. La gomme évolue dans le larynx comme ailleurs, elle aboutit à l’ulcération; tantôt envahissante, tantôt stationnaire et pouvant être suivie de cicatrisation spontanée. On peut voir aussi dans le larynx Yinfiltration gommeuse superficielle avec ulcération consécutive. Les lésions ulcéreuses, lorsqu’elles envahissent les parties profondes de la périphérie vers le centre, ou lorsqu’elles sont consécutives à une lésion primitivement profonde, ont pour résultat des pertes de substance d’étendue variable, des altérations du squelette (périchondrites, chondrites, calcifications, nécroses), ou des articulations (arthrites), d’où résultent des fistules, deç infections secondaires (abcès, œdèmes inflammatoires), pouvant aussi dépendre des ulcérations seules. Elles déterminent parfois des végétations, des saillies papillomateuses, ou plutôt des polypes fibreux. La cicatrisation se fait au moyen d’un tissu inodulaire, rétractile, et donne lieu, dans un assez grand nombre de cas, à des ankylosés, et à des rétrécissements progressifs d’où résultent des altérations définitives de la voix et des troubles respiratoires aboutissant souvent à l’asphyxie. Enfin, dans d’autres cas, l’infiltration syphilitique du larynx, au lieu d’aboutir à l’ulcération, détermine une hypertrophie, une hyperplasie de la muqueuse et du tissu sous-muqueux, et parfois même aussi de quelques régions du squelette, notamment du cricoïde. Tantôt cette lésion reste circonscrite à la région sus-glottique ; tantôt au contraire elle se cantonne à la région sous-glottique du larynx. Son résultat, dans le dernier cas surtout, est encore un rétrécissement progressif de l’entrée des voies aériennes.
Symptomatologie. — A. Gommes. — Les gommes sont assez rarement ofjservées avant la période d’ulcération. M. Poyet en a rencontré 7 cas sur 172 syphilis laryngées, et Morell-Mackenzie 5 sur 154 syphilis laryngées tertiaires. Les régions les plus souvent atteintes sont, par ordre de fréquence, l'épiglotte, la région aryténoïdienne et ary-épiglottique, les bandes ventriculaires et les cordes vocales.
Elles débutent, soit par une tuméfaction limitée, soit par une nappe moins nettement circonscrite, à surface plus ou moins irrégulière, de couleur d’abord foncée et rapidement jaunâtre, siégeant sur une région tuméfiée, épaissie,, parfois suj)erficiellement œdématiée, mais de couleur rouge somljre tout autour de la lésion spécifique. Parfois, il y a plusieurs gommes, deux ou trois par exemple; parfois au contraire il n’y en a qu’une seule, dont le volume varie de celui d'un petit pois à celui d’une cerise.
La syphilis gommeuse donne lieu à des symptômes très variables suivant le nombre, les dimensions, le siège des infiltrations. Les troubles respiratoires sont rares toutefois; mais les altérations de la voix sont fréquentes. La toux fait le plus souvent défaut. La douleur est nulle.
B. Ulcérations gommeuses. — A un moment donné, au bout de peu de jours, le sommet de la tumeur se perfore, et donne passage à la matière gommeuse ramollie. La perforation s’agrandit rapidement, atteint les dimensions
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de rinfdtration qu’elle remplace, el souvent la d«'passe bientôt. Lorsqu’il s'agit d’une gomme en nappe, l'ulcération prend souvent l’allure serpigineuse, l'infdtration se reproduisant sur un des ])oints de la périphérie de l’ulcération, puis s'ulcérant à son tour, et ainsi de suite, de sorte que l'airection semble procéder par poussées successives.
Circonscrites ou serpigineuses, les ulcérations laryngées ont un aspect très analogue: fond d’un jaune sale, coloration due à un magma puril'orme épais; Itord à pic et en cas d'ulcération serpigineuse plus nettement découpé du coté où l'ulcère marche que de l'autre où l'on voit parfois des bourgeons proéminents et un début de cicatrisation. Base dure; tuméfaction, relief et rougeur au niveau de la périphérie de l'ulcère. Plus tard végétations secondaires, bourgeonnantes, rouges, saignant facilement; pertes de substance à l'épiglotte ou aux cordes vocales; ou lùen signes de lésions du squelette et des articulations (aiihriles et périclioiulriles), œdèmes, abcès, et autres accidents d'infections secondaires.
Les troubles respiratoires manquent le plus souvent. A moins que la présence de fragments de ta mmjueuse en partie détachés ne |>rovoqucnt la toux ({uintcuse, le malade ne tousse (pie pour expectorer des sécrétions puriformes, plus ou moins fétides, souvent striées de sang. La salivation est oi'dinairenient modérée. Ces idiénomènes sont beaucoup plus manpiés en cas de périchondrite ; et il existe alors de la douleur, avec irradiations douloureuses vers l’oreille, alors qu'en l'absence, de lésions des aryténoïdes ou des articulations cricoaryténoïdiennes elle niaiKjue pres(jue toujours, même en cas d’altérations étendues de l’épiglotte.
C. Ankylosés; adhérences membraneuses; polypes fibreux; rétrécissements cicatriciels. - L’étude de ces lésions profondes de l’organe de la voix ne saurait être faite ici; en ell'et, lorsque des difformités organiipies succèdenl au processus morbide sjH'citiipie, l’alfection laryngée sort du cadre de la médecine et rentre dans le domaine de la chirurgie; la thérapeuticpic médicale ne peut plus rien contre elle, et c’est au chirurgien (pi’il appartient de combattre les troubles respiraloires (pii menacent la vie du malade.
D. Hyperplasie syphilitique tertiaire. — La laryngite syphih'tiipie tertiaire hyperplastiquc est jdus rare ipie la forme ulcéro-gommeusc.
Sus-glolti(pie, elle envahit le plus souvent l’épiglotte, les ligaments ary-épiglottiques et les cordes vocales supi-rieures, laissant les cordes vocales inférieures indemnes dans le plus grand nombre des cas. Les régions envahies paraissent, au laryngoscope, rougeâtres, tuméfiées, épaissies, fermes, peu mobiles; il s’y développe {larfois, notamment à la région antérieure des bords libres des cordes supérieures, dans les ventricules de Morgagni ou vers l'angh' antérieur des vraies cordes, des productions polypeuses de nature libreuse. L’une des bandes ou les deux bandes venlricidaires hyjiertrophiées s’appli- (picnl sur les cordes vocales sous-jacentes, les empêchent de vibrer et déterrnineid, de la i-aucité de la voix. Il n’y a ni toux, ni douleur, ni aucun symptôme subjectif.
Soiis-glolliipie, elle se caractérise par t’ap|)arition de bourrelets rouge sombre, saillaids au-dessous et en dedans des cordes vocales comme en cas de lai'yngih* soiis-glotl icpie aiguë, et se prolongeant souvent en arrièi'o, d’un
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côté à l’autre, en forme de fer à cheval. L’épiglotte, le vestibule et les cordes vocales restent à peu près ou complètement indemnes. Le rétrécissement de l’entrée des voies aériennes, insignifiant le plus souvent dans le cas précédent, ne tarde pas alors à s’accentuer, tandis que la voix demeure peu altérée; il peut y avoir de 1a toux rauque, quinteuse, « croupale », et les spasmes glottiques ne tardent pas à apparaître. La douleur est constamment nulle, aussi bien dans le premier que dans le second cas. Comme je l’ai dit déjà, l’hypertrophie peut dépasser la muqueuse et le tissu sous-muqueux, en arrière du moins, et atteindre le chaton cricoïdien. Un malade dont j’ai rapporté la lin dans le service de M. Monod, en parlant des ictus laryngés mortels qu’on observe parfois dans les maladies organiques graves du larynx, était dans ce cas. L’étude histologique du cricoïde, (pii a été faite par M. Brault, a montré (jue le chaton présentait une épaisseur de plus de deux centimètres, sans ossification à ce niveau, où il n’existait que du tissu cartilagineux au-dessous du périchondre épaissi et de la muqueuse sclérosée.
Diagnostic. — Le diagnostic des gommes circonscrites ou diffuses du larynx, à la période d'intiltration, est parfois assez délicat et exige un examen ainsi qu’une enquête approfondis. Lorsque la gomme est unique, et siège sur une corde vocale ou une bande ventriculaire, que sa base ne présente qu’un léger degré de tuméfaction ou de rougeur, on peut, surtout si le malade a dépassé la quarantaine, hésiter entre nue gomme et un épithélioma laryngé au début. De meme, en cas d’intilli'ation gommeuse unilatérale plus ou moins étendue, on peut se demander s'il s’agit d’un cancer en masse de la corde vocale. La conservation de la motilité de la corde est un signe de présomption très important en faveur d’une gomme. 11 en est de meme de la congestion généralisée du larynx, prescpie toujours unilatérale dans le cancer survenant chez un sujet indemne de catarrhe chronique. Dans certains cas cependant, le diagnostic peut rester en suspens, et ne peut être précisé que par la marche des lésions. 11 vaut souvent mieux alors attendre, que de tenter de suite l’épreuve du traitement spécifique, presque toujours nuisible en cas de cancer. S’il s’agit d’une gomme, la rapidité de l'nlcération et les caractères de celle-ci ne tarderont pas à confirmer le diagnostic, alors qu’en cas de cancer la lenteur du processus et son mode d’évolution élimineront l'hypothèse de syphilis.
La gomme ulcérée ne peut guère être confondue, en effet, avec le cancer ulcéré du larynx, sauf dans certains cas où la coexistence de complications inllammatoires (œdèmes, abcès, périchondrites , etc.) secondaires modifie ou masque profondément les caractères spécifiques des lésions. Mais dans d’antres conditions le doute ne saurait exister que dans le cas d’ulcération gommeuse unilatérale un peu étendue, et assez profonde pour immobiliser la corde à cause de son extension aux adducteurs latéraux. Mais parfois alors on constate en certains points du pharynx ou même du larynx des cicatrices de lésions ulcéro-gommeuses antérieures qui viennent en aide au diagnostic. D’autre part, les ulcérations carcinomateuses aussi profondes ne vont guère sans un aspect inégal, sanienx, bourgeonnant, de leur surface, et une apparence déchiquetée et irrégulière de leurs contours; de plus, elles s’accompagnent d’une fétidité de l’haleinc toute spéciale, et qu’on ne rencontre pas à un aussi haut degré, et jamais avec les mêmes caractères, en cas de syphilis.
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Dans certains cas, cependant, le diagnostic reste en suspens, et il semble que les lésions observées, bien qu’en réalité cancéreuses, ne soient pas cependant complètement étrangères à la syphilis. De même que certains individus, présentant des glossites à caractères mal tranebés, tenant à la fois de l’épithélioma et de la glossite tertiaire, mais se rapprochant plutôt de celle-ci, parce que les douleurs manquent souvent, sont d’abord améliorés par le traitement antisyphilitique, pour échapper bientôt à cette amélioration momentanée et succomber avec tout le cortège, alors évident, du cancer lingual; de même certains autres, porteurs de lésions laryngées douteuses, et aussi eux anciens syphilitiques, sont parfois nettement améliorés tout d’abord par la médication spécifique, et voient cette amélioration disparaître à un moment donné et être suivie d’aggravation progressive à terminaison fatale.
Le diagnostic de la syphilis infiltro-ulcéreuse et de la tuberculose laryngée sera étudié avec cette dernière alfection. i\Iais il importe de savoir dès maintenant que la tuberculose peut envabir des lésions syphilitiques ulcéreuses, et déterminer des lésions mixtes très difhciles à reconnaître pendant les premières périodes de leur évolution.
Nous devons encore nous occuper ici des formes hypertrophiques et hyper- I)lasi(jues. Les végétations polypiformes consécutives à la syphilis doivent, être différenciées surtout des productions cancéreuses polypoïdes et des tumeurs tuberculeuses. Celles-ci ont un aspect, un jieu particulier qui sera indiqué plus tard. Ouant aux autres, le meilleur procédé pour reconnaître leur nature estd’en faire l’ablation. Si l’examen histologicjue est négatif, leur récidive rapide, sur place, fera tout au moins soupçonner leur cause. D’ailleurs les végétations syphilitiques développées autour des ulcérations ne sont que des bourgeons charnus. Ouant aux productions ])olypoïdcs anciennes et fermes, leur structure est celle des fdu’omes ordinaires.
Les larynfiites liij})erplafii(jiies, avec hypertrophie de la muqueuse et du tissu sous-muqueux, existent-elles en dehors de la syphilis? Malgré l’aidorité des auteurs (pii font, soulenu, ou le soutiennent encore, c’est-à-dire, entre autres, de Tiîrk, Gerhardt, Krisbaber, Schrôtter, je ne le pense pas; et c’est, la raison pour laquelle je me suis abstenu de décrire cette variété de laryngite chronique dans le chapitre précédent. L’bypcrtrojihie diffuse des bandes venlriculaires peut évidemment se voir en cas de laryngite cbroniijue simple ancienne, mais il n’en est pas de môme de cet épaississement de la miujueuse et du lissu sous-muqueux des ligaments ary-épiglottiipies, de l’épiglotte et de la i-égiou aryténoïdieune dont Türk et Krisbaber avaient fait une forme spéciale de laryngite simple, non })lus <|ue de celui de la région sous-glottique appelé par Gerhardt « lai-yngite sous-glotti([ue chronique ». Pour ma part, j’ai observé, dans le cours de ces sept dernières années, un certain nombre de faits de ce genre; et, sauf dans l’un où l’enqucte est restée sans résultat, et où il s’agissait de lésions consécutives à une ancienne périchondrite cricoïdienne de cause inconnue, tous se rapportaient à des syphilitiipics avérés. Trois de ces malades étaient atteints de « laryngite chroni({ue sous-glotticpie » tout à fait typique. La trachéotomie a dù être faite chez deux d’entre eux malgré le ti'aitement spécilicpie; maischez le troisième, dont les troubles dyspnéi({ues commençaient à peine et (pii ne présentait de légers troubles vocaux cpie depuis environ trois traitf; nt; Mr.ücci.NC. — IV. 13
MALADIES DU LARYNX
mois, le Iraitement mixte a amené la disparition complète des lésions en six semaines.
Pronostic et traitement. — Les laryngites tertiaires sont des accidents très sérieux. Bien que leur marche ne soit pas fatalement progressive, et que la cicatrisation spontanée de rulcéralion gommeuse puisse, dans certains cas, se faire avant que celle-ci n’ait déterminé de perle de substance étendue ou de lésions profondes graves; bien que, d’autre part, tant que les ulcérations ne se sont pas compliquées de péricbondrites ou de phlegmons secondaires, le traitement spécifique amène d’ordinaire assez rapidement leur cicatrisation; cependant la fréquence des accidents tardifs, consécutifs à des rétrécissements cicatriciels, assombrit beaucoup le pronostic. Les formes hyperplasiques ne guérissent sous l’inlluence du traitement spécifique que si elles sont encore récentes. Au bout d’un an ou deux, la médication iodhydrargyrique ne peut plus rien contre elles.
Nous n’avons pas à nous occuper ici du traitement des accidents respiratoires et des indications de la trachéotomie dans la syphilis du larynx ou les sténoses consécutives. D’une façon générale, on ne doit pas hésiter à y recourir dès qu’il y a des signes d’asphyxie, ni compter sur les effets du traitement spécifi(|uc pour conjurer les accidents lorsque le danger est imminent. Mieux vaut ouvrir la trachée avec l’espoir d’enlever la canule l)ientôl, que d’exposer le malade à succomber dans un accès de suffocation.
Le traitement local de la période d’état se réduit à déterger les ulcérations le mieux possible. Ce résultat est poursuivi à l’aide des pulvérisations antisepti(]ues tièdes, répétées deux ou trois fois par jour pendant quelques minutes. Le liquide de choix est une solution de sublimé très faible : 1 pour lOOOU ou 15 000 par exemple. On a parfois avantage, lorsque l’ulcération bourgeonne, à la toucher de temps en temps avec une solution iodo-iodurée. On doit aussi enlever les végétations, si elles sont volumineuses, avec la pince coupante; dans le cas contraire on peut attendre, pour procéder à cette intervention, que les ulcérations soient guéries.
