MAI.ADIKS VKXKRIEXXES

cxposôs aux acoidcnls tcriiairos «iiii rhoz eux succèdent de très près aux acci dents précoces de l'inlection.

Les localisations de la syj)hilis tertiaire sont, dans une certaine mesure, favorisées et commandt'es par une altération antérieure ou par une condition de moindre résistance des tissus et des viscères sur lesquels elles se produisent : les excès de travail ou les états névropathiques prédisposent à la syphilis cérébrale ou médullaire, l'alcoolisme ou la lithiase biliaire à la syphilis iK'palique. De là résultent parfois des h'sions viscérales à étiologie complexe, dans lesipielles la syphilis s'ajoute à quelque autre cause infectieuse ou à unf> intoxication pour produire im véritable hybride.

C'est à celle catégorie d'hybrides que semblent appartenir nombre de lésions viscérales qui, pour certains auteurs, ne rentrent pas dans le cadre de la syphilis tertiaire, bien que le rôle de l'infection syphilitique dans leur production semble hors de cause. Tel est le tabès dorsal, dont le professeur Fournier a montré les relations ayec la syphilis, relations admises par Erb, par Ziemssen et par un grand nombre de neuropathologistes.

Les manifestations tertiaires de la syphilis peuvent se produire quelques mois après le chancre ; en général, elles ne se développent guère avant la quatrième année de la syphilis. Elles se montrent avec une certaine fréquence jusqu'à la dixième ou la quinzième année, puis deviennent rares. On peut cependant les observer à une époque très reculée : le professeur Fournier a publié des observations de gommes développées 50 et 55 ans après le chancre.

Les lésions de la syphilis tertiaire peuvent se présenter sous la forme de sclérose ou de gommes. Il convient d'y ajouter la dégénérescence amyloïde, qui peut être associée aux deux processus précédents ou évoluer à l'état d'isolement; mais comme il s'agit d'une lésion qui n'est pas spéciale à la syphilis, sa description ne saurait trouver place ici.

La sclérose syphilitique est moins diffuse que celle qui succède à d'autres causes, elle se localise plus volontiers dans une portion d'organe, mais l'envahit le plus souvent à l'aveugle sans suivre de systématisation nette. Elle s'accompagne d'altérations vasculaires le plus souvent très prononcées, consistant en endarlérite proliférante et en périartérite ; ces lésions vasculaires jouent certainement un rôle dans le développement de la sclérose qu'elles semblent précéder et dont leur localisation semble commander le siège.

La sclérose peut être isolée; souvent elle est associée aux gommes, qui constituent par excellence le produit spécifique de la syphilis tertiaire.

Nées au milicMi d'un tissu scléreux qui leur forme une envelojqie continue et d'épaissour variable, les gommes sont des nodosités circonscrites, d'abord solides, (pii plus tard se ramollissent ; leur centre devient d'un blanc mat ou jaunâtres et oj)n(pu\ d'apparence caséeuse : puis.il se ramollit et se transforme en lui li(|uide grunu^hnix, ressemblant à du pus ou tilant et semblable à une solution de gomme. Après l'évacuation de ce liquide, il reste une cavité qui se comble |)lus ou moins ra|)id<Mnenl : la gonune peut égalenuMit disparaître par résorption spontanée (»u tliérapeuli({ue. mènie après que le ramollissement de sa jtarlie centrale a\ail |>ii faire craindre sa suppuration. Les gommes laissent ordinaircnieni a|)rès elles uiu» destruction des tissus qu'elles avaient envahis

et une cicatrice qui, sur les viscères, présente une importance considérable au point de vue du diagnostic cadavérique de la syphilis.

Histologïquement, la gomme est constituée au début par un amas de cellules embryonnaires, constituant un nodule (follicule syphilitique de Brissaud) ; sa présence détermine le développement de lésions scléreuses à sa périphérie (Malassez), à moins que la gomme ne se développe au sein d'une masse scléreuse préexistante (Brissaud) ; on peut y trouver des cellules épithélioïdes et des cellules géantes; ses dimensions s'accroissent; mais, au bout d'un certain temps, sa nutrition étant entravée par la présence de la sclérose de voisinage, et aussi par suite de la tendance évolutive spéciale de son tissu, elle subit une dégénérescence particulière, laquelle aboutit à la formation de la matière jaunâtre, puis liquide, qui occupe le centre de la gomme.

Les lésions artérielles qui accompagnent ou mieux précèdent la gomme, bien étudiées par Balzer, Marfan et Toupet, consistent en une endopériartérite avec tendance à l'oblitération vasculaire. Elles tiennent sous leur dépendance le développement de la gomme, et agissent pour la produire en tant qu'artérite douée, de par son origine syphilitique, de propriétés spécifiques.

Les lésions viscérales de la syphilis ne peuvent rentrer dans le présent chapitre. Elles seront étudiées à propos de la pathologie de chaque viscère.

Se développant insidieusement et se traduisant, à l'exception de certaines lésions des centres nerveux, par des symptômes à évolution lente et progressive, elles tendent à persister pendant un temps fort long ; le traitement spécifique a sur elles une action incontestable et énergique ; cependant il reste sans effet sur certains des symptômes de ces affections : lorsque, par suite du développement dune gomme ou d'une oblitération vasculaire, un fragment d'organe a été détruit ou nécrosé, lorsque la cicatrice qui succède à la gomme a cessé d'être une lésion syphilitique pour devenir un tissu scléreux et cicatriciel banal, on n'a plus à espérer que le tissu détruit se régénérera et reprendra ses fonctions, si énergique et si prolongé que soit le traitement aritisyphilitique.

Les os sont souvent altérés dans la syphilis tertiaire : hyperostoses, gommes, nécrose, telles sont leurs lésions, dont l'évolution est accompagnée de douleurs à exacerbations nocturnes importantes au point de vue du diagnostic et suivie de déformations, telles que les inégalités de la surface du crâne et les effondrements du squelette du nez avec déformation en lorgnette qui peuvent être utilisés pour reconnaître l'existence de la syphilis.

Les muqueuses des voies digestives et respiratoires sont fréquemment le siège de lésions tertiaires, dont l'étude sera faite à l'occasion des maladies de la langue et du pharynx.

Les lésions cutanées de la syi)hilis tertiaire ont le plus souvent une tendance ulcéreuse prononcée.

Les plus caractéristiques sont les gommes qui, presque toujours, occupent le derme et l'hypoderme. On peut les observer sur toute la surface cutanée; elles sont particulièrement fréquentes aux membres inférieurs et se développent de préférence dans les points où la peau recouvre directement les os.

Au début, elles forment une tumeur de petit volume, ayant à peu prés la consistance d'un ganglion lymphatique, fixée à la face profonde de la peau

260 MALADIES VÉNÉRIf:XNKS.

lorsqu'elles siègent dans le derme, mobile sous la peau lorsqu'elles occupent rhyj)oderme. Leurs dimensions auj^'-mcnlenl peu à peu et elles peuvent al teindre ic volume d'une noix ou celui d'un o'uf. conservant toujouisunc forme ai'rondie ou offrant des bosselures et des prolongements (jui leur donnent leur l'orme irrégulière. Les gommes cutanées sont souvent groupées et alTectent vme disposition circinée. Au jjout d'un temps variable, la peau qui les recouvre se tend, s'amincit, rougit, en môme temps (pie la consistance de la tumetir diminue et cpi'elle devient fluctuante; puis la peau se rompt, il s'éconle un liquide filant, de consistance gommeuse, et il se produit une ulcéiation arrondie, profonde, cratériforme, à bords nettement taillés, dont le fond est d'abord inégal et couvert de fragments encore adhérents du bourbillon gommeux ; i)uis cette ulcération se recouvre de bourgeons charnus, se comble, et au bout d'un temps variable se ferme, laissant à sa place une cicatrice déprimée, d'abord rouge, puis décolorée, souvent bordée d'une zone pigment<''e lorsqu'elle siège aux membres inférieurs. Les perforations peuvent être multiples, se réunir en une ulcération de forme irrégulière, à bords festonnés, profonde.

Le diagnostic des gommes cutanées est généralement facile. Avant lenr ramollissement et leur ulcération, elles ne pom'raient être confondues avec les tumeurs cutanées et sous-cutanées, telles que les fibromes ou avec un ganglion lymphatique. Une fois ulcérées, elles se distinguent facilement de toutes les idcérations d'autre nature ; les furoncles, avec lesquels elles offrent le plus d'analogie, s'en distinguent par leur marche plus rapide et plus inflammatoire.

Les gommes scrofulo-luberculeuses risquent d'être prises pour des gommes syphilitiques, mais elles en diffèrent par leur limitation moins nette, la coloration plus livide des téguments qui les recouvrent, leur résistance au traitement spécifique, enfin par l'état général des malades, qui, au cas de gommes scrofulo-tuberculeuses, offrent souvent quelque autre localisation tuberculeuse.

Les nodosités de l'érythème noueux peuvent ôtre confondues avec les gommes, d'autant plus (jue cet éry thème n'est pas rare au cours de la syphilis (Leloir); mais leur marche rapide, leur multiplicité, leur siège de prédilection aux membres inférieurs, leur coïncidence avec d'autres formes d'érylhèmc et leur disparition spontanée sans ulcération les font facilement reconnaître.

On voit parfois apparaître, à la suite de l'administration de l'iodure de potassium, des nodosités (pii rappellent à la fois les gommes et l'érythème noueux (Ricord, C. Pellizzai'i, Talamon), mais diffèrent des premières par leur coloration plus rouge, la douleur qui les accompagne, leur disparition rapide dès qu'on cesse rem|)loi du médicament et leur réapparition si le malade est de nouveau soumis à ce traitement.

Les syphilides tuberculeuses sont constituées par des saillies de coloration rouge jauiiàlre ou rouge vif. reposant sur une infiltration dermique nettement circonscrite du diamètre d'une lentille. Disséminées ou plus souvent réunies en groupes arrondis, dans lesquels chacun des éléments reste isolé, ces saillies laissent après leur résorption une dépression cicatricielle, bien qu'elles ne se soient j)as ulcérées. Elles peuvent se n^produire pendant un temps fort long, à intervalles plus ou moins réguliers.

Les syphilides pustulo-crustacées et ulcéro-crustacées sont constituées par un néoplasme anatomiquement analogue à celui des gommes. Cliniquement, elles se révèlent par des croûtes de forme arrondie, de coloration jaune ou grisâtre, quelquefois très épaisses et stratifiées, reposant sur une surface ulcérée et suppurante, dont la réparation laisse des cicatrices déprimées et arrondies. Ces syphilides occupent souvent le tronc; elles se réunissent en groupes plus ou moins étendus, et récidivent avec une facilité désespérante; à chacune de ces récidives, les lésions se groupent à la périphérie des cicatrices antérieures, de sorte qu'elles affectent une sorte de marche serpigineuse, grâce à laquelle elles finissent par envahir de grandes étendues de la surface cutanée.

Les autres manifestations cutanées de la syphilis tertiaire peuvent présenter des analogies avec certaines des syphilides secondaires et en particulier on peut rencontrer à cette période les variétés tardives des syphilides papuleuses.

Dans quelques cas rares, les syphilides tertiaires sont superficielles et résolutives à la manière des syphilides secondaires précoces. Elles forment, dans ces cas, des taches rouges, arrondies ou irrégulières, s'effaçant en partie par la pression, quelquefois légèrement squameuses, occupant généralement une étendue assez considérable de la surface des membres ou du tronc. Fournier, Besnier, Hallopeau ont cité des exemples de cette forme de syphilides, que Unna considère comme la traduction sur la peau d'une lésion nerveuse (neurosyphilide) qu'il compare sous certains rapports à la lésion nerveuse de la lèpre. Ces éruptions, malgré leur superficialité, sont assez résistantes au traitement.