II. Influence du typhus sur la menstruation et la grossesse

— L'cclosiou du lypfuis ani(''nc ordinairement une apjjarilion prématurée des règles, qui peuvent dans (pielcjues ras prendre le caractère de ménorrhagie.

Une femme (j-ofsse atteinte de typhus, même à une période avancée de sa grossesse, pcutne pas avorter, et si ravorlcmenlse produit, il n'est pas nécessairement l'afal à lenlant ou à la mère.

Do iNli'J à IS70, Murchison a relevé des atteintes de typhus chez 107 femmes enceintes : i9 seulement avortèrent du lO' au 14'' jour et neuf moururent.

III. Stades de l'évolution du typhus. — .Murchison décrit au typhus six périodes : Incubation; — Invasion, qui va du début à l'apparition de l'exanthème; — Péi'iode d'excitation nerveum qui comprend quelques jours consécutifs à l'éruption ; — Stade typhoïde, marqué par tout le cortège de phénomènes nerveux, délire, prostration, stupeur, etc., que nous avons décrit ; — Défo'vescence, ou crise — enfin convalescence.

Cette division nous paraît pouvoir être de beaucoup simplifiée, et dans la marche du typhus nous décrirons seulement :

I" Période de début, qui va de l'apparition des premiers symptômes à l'éruption. L'incubation n'étant marquée par aucun phénomène morbide ne mérite aucune description.

!2" Période post-éruptive ou d'état;

5" La terminaison du typlius, crise favorable ou mort.

¥ La convalescence.

(1) Le début du typhus est généralement brusque, ce qui fait une différence marquée avec la fièvre typhoïde. Du moment où le malade ressent le mal de tète, les douleurs dans les membres et la rachialgie, la perte d'appétit et de sommeil, il est pris et ne tardera pas à s'aliter.

(2) L'éruption marque la transition entre la première et la deuxième période. On peut donc dire qu'à la fin de la première semaine le malade entre dans la seconde période. Cette période est vraiment le stade typhoïde, marqué par tout le cortège symptomatiquo que nous avons étudié et qu'il est bien inutile dénumércr à nouveau.

(5) Du \^^ au 14* jour le typhus se juge, et le malade entre en convalescence par une crise favorable ou meurt.

Il meurt avec la température élevée que nous avons indiquée ; il meurt dans le coma prolongé, ou dans l'asphyxie d'origine pulmonaire, ou dans l'asystolie d'origine cardiaque. Le collapsus algide, dans certains cas fatal, précède parfois de deux ou trois jours le moment du décès : la température se relève ensuite bruscpiomont annonçant la terminaison mortelle.

Si le malade doit guérir, il se produit une crise favorable des plus nettes et et sur laquelle ont insisté tous les auteurs qui ont écrit sur le typhus.

« Il y a pou de maladies aigu(>s. dit Murchison. où l'on voit un aussi rapide passage dos symptômes les plus défavorables aux symptômes do bon augure. » L'appétit, le sommeil reviennent brusquement, et un mioux-ètre étonnant se

TYPHUS exantiikmatiqup:. 23

produit en quelques heures. « On a quitté la veille au soir, dit d'une façon très expressive le D'" Stewart, le malade avec les yeux vitreux, les traits hagards, délirant et marmottant à voix basse des mots incohérents; il était dans la stupeur, presque dans le coma ; il tremblait, avait des soubresauts de tendon, de la carphologie, des intermittences du pouls : tout semblait indiquer dans ce cortège de symptômes formidables une fin prochaine; et le matin on le trouve l'œil éveillé, l'air intelligent, le pouls lent et ferme, demandant à mang-er, etc. » La maladie se juge donc brusquement; elle se juge par une crise, qui comporte dans ses manifestations principales le retour du sommeil, quelquefois la diarrhée et une abondante décharge urinaire. ^lais il faut insister sur ce point que le thermomètre n'acciise jamais une chute correspondante au bien-être si marqué du malade. Du jour où l'état général s'amende ainsi, la température baisse, mais graduellement.

(4) La convalescence est rapide en général. La langue se nettoie bientôt, le sommeil et l'appétit reviennent, mais il faut compter ."» ou 4 semaines avant le retour entier et absolu à l'état normal. La convalescence n'est pas exempte de dangers ; elle est la période par excellence des infections secondaires, dont la gravité resssort de la description ci-dessus.

La durée totale d'évolution du typhus peut être fixée assez facilement; le typhus régulier est une maladie presque cyclique. Les cas de typhus non compliqués durent en moyenne 17) ou 14 jours, rarement ils dépassent 'JO jours.

Dans 500 cas non compliqués, dit Murchison, la durée moyenne fut 15,4,") jours. Les relevés de Wunderlich concordent avec les recherches de l'auteur anglais. La température, dit Wunderlich, tombe ordinairement du lo*^ au 17'= jour, plus rarement du i^*" au iTi'', plus rarement encore à une époque plus précoce.

La durée moyenne de 100 cas terminés par la mort a été, dit Murchison, 1 i,(i jours.

De ces données on peut conclure ceci : le 1'"^ période ou période pré-éruptive dure de 4 à 6 jours; la 2<= période ou période post-éruptive dure de 7 à 10 jours; la crise a lieu du lo*^ au 17*^ jour; la mort vers le 14'= jour.

IV. Des rechutes du typhus. — Les vraies rechutes sont rares dans le typhus. « Je n'ai jamais, dit Murchison, vu un cas où, après complète convalescence, le retour de la fièvre ait coïncidé avec un retour d'éruption ou aite»u lieu sans l'existence de quelque complication. »

Stewart et Jenner partagent le môme avis. Barallier dit avoir constaté 10 rechutes sur 1 ÔOS cas. Nous en avons constaté une indubitable à Tudy avec retour d'éruption.

V. Formes cliniques du typhus. — On a décrit pour le typhus comme pour la fièvre typhoïde de nombreuses variétés cliniques. Nous les énumèrerons seulement pour la plupart, car elles emportent avec elles leur définition même.

On a décrit :

le typlius inflammatoire ;

24 TYPHUS KXANTIIK.MATIQUE.

le typhus ataxiqup;

le typhus adynamupie;

le typhus ataxo-aihjwi inique^ l'orme ordinaire du typhus;

le typlnis sùlérant, ({ui lue en quelques jours, en quelques heures même

(.Iac<{uol); le typhus bénin, qui, n'était l'éruption, pourrait passer pour une fébri-

cule quelconque.

Jac(juot a décrit chez les gens qui approchent les typhiques ce qu'il appelle « la lyphisdllon à petite dose » caractérisée par : muhme^ fièvre légère, perte d'appétit, (litin-hée, fatigue, mal de tête, sommeil mauvais, obnubilation intellectuelle. Cet étal ne préserve pas du typhus vrai.

Il convient enlin de mentionner le typhus hémorrhagique, avec éruption pétéchiale d'emblée, et hémorrhag'ies diverses, forme rare et grave.

"VI. Diagnostic. — Le chapitre diagnostic n'a qu'un intérêt médiocre en France à Iheure actuelle pour l'immense majorité des praticiens. Un cas isolé de typhus cxanthématique ne sera jamais reconnu ; une épidémie ne saurait être longtemps confondue qu'avec une épidémie de rougeole anormale — ce qui supposerait peu d'éducation médicale - — ou une épidémie typhoïdique vraie.

Le typhus et la rougeole ont l'éruption commune, mais combien différente est la marche de deux éruptions !

Le typhus et la typhoïde ont de commun la continuité de la fièvre et l'état typJioïde ou typhique, c'est-à-dire cet état de dépression, de stupeur avec phénomènes nerveux divers qui est au premier rang des symptômes de la période d'état dans l'une et l'autre affection.

11 suffit d'ailleurs de se reporter à notre description, etde lire les descriptions de la fièvre typhoïde d'autre part pour voir que typhus et fièvre typhoïde n'ont qu'un masque extérieur qui leur soit commun : le début brusque, la marche rapide du typhus, sa crise, son tracé thermométrique, son éruption, la constipation qui y est de règle absolue jointe à l'absence ordinaire du météorisme el du gargouillement abdominal, tout différencie le typhus de la fièvre typhoïde.

La confusion eût-elle été faite pendant la vie, faute d'une observation assez prolongée, l'examen cadavérique lèverait bien facilement les doutes.

Le typhus et la fièvre typhoïde sont deux maladies radicalement différentes, et d'essence absolument distincte. Le parallèle et la séparation de l'une el l'autre entité patiiologique sont aussi faciles au point de vue éliologicpie (juau point de vue symptomatique et anatomique. Fonction du bacille d'Eberth, la fièvre typhoïde n'a qu'une contagion directe assez limitée : elle relève surtout de l'infect ion par l'eau. Fonction dun })arasite seulement entrevu, le typhus exanlhématique relève surtout de la contagion directe : la contagion i)ar l'eau nous y semble inconnue.

A une époque où l'observalion cliniijuc était la base de toute classification et ne s'aidait ([uede vagues notions anatomiques. la confusion — qui nous paraît si difficile aujourd'hui — s'est faite dans presque tous les esprits: celte époque est le début du xïx'' siècle (jui méconnut les traditions des grands médecins du xvur' (jui avaient su se garder d'identifier la fèvre nerveuse lente (typhoïde) el

TYPHUS EXANTHEMATIQUE. 25

la fièvre maligne putride (typhus). En 1857 encore, l'Académie de médecine mettant au concours Videntité ou la non-identité du typhus et de la fièvre typhoïde couronnait la mémoire de G. de Claubry, uniciste à outrance. Mais les travaux de Perry, de Londres (1856), Gerhardt, de Philadelphie (1857), Lombard, de Genève (1850), Valleix, Rochoux (18i0), Barlow (18i0), Stewart (18 iO), établissaient coup sur coup l'autonomie de l'une et l'autre affection. Louis dans son traité classique, Grisolle dans sa Pathologie, adoptaient la doctrine dualiste qu'établissaient définitivement les travaux de Jenner (1849- 1851) et des historiens du typhus sévissant accidentellement en France : Forget, Godelier, etc., etc.

La confusion avec la fièvre récurrente {typhus récurrent, relapsing fever) n'est pas possible dans nos pays où cette maladie est inconnue. Il n'en est pas de même là où les deux affections coexistent, et précisément les foyers du typhus exanthématique sont en partie ceux de la fièvre récurrente : Paissie, Pologne, Allemagne du Nord. Grande-Bretagne et surtout l'Irlande, son foyer de prédilection.

La fièvre récurrente est une maladie contagieuse, sévissant surtout sous forme épidémique, et de préférence en temps de disette et de famine, d'où son nom anglais ■« fièvre de famine ».

La fièvre récurrente débute brusquement par fièvre et frissons; le pouls est rapide, plein et bondissant; la langue reste humide, rarement elle se sèche; Yépigastre est sensible; les vomissements et Victère sont fréquents; le foie et la rate sont augmentés de volume; il y a de la constipation; la peau est chaude et sèche, Yuri)w foncée en couleur. La rachialgie, les douleurs dans les membres, l'inquiétude, Vagitatioii, Vinsomnie et parfois un délire aigu complètent le tableau. Il est à noter qu'il ne se fait pas dans la fièvre récurrente LÏéruptioJi caractéristique.

Tout à coup, vers le 5'" ou le 7'= jour, tous ces symptômes disparaissent, en même temps qne s'établit une large transpiration. Cette brusque cessation est suivie d'un intervalle apy rétique pendant lequel le sujet peut se lever, et vaquer à ses aflaires. Puis, au li'' jour environ, rechute brusque qui reproduit le tableau de la première atteinte. Cette rechute est courte : tout cesse vers le 5'" jour.

Il y a parfois deux et trois rechutes.

La mortalité est faible et môme exceptionnelle : la mort survient en syncope, ou dans le coma. L'autopsie ne montre aucune lésion spécifique, mais seulement à l'ordinaire une hypertrophie hépatique et splénique (Murchison).

La fièvre récurrente est causée par le spirochète auquel Obermaïer, qui le découvrit en 1875, a donné son nom.

On voit combien typhus exanthématique et fièvre récurrente diffèrent l'un de l'autre et par les symptômes et par la nature intime. Un examen du sang au cours de l'accès, en montrant les spirochètes, si nombreux alors, lèverait vite les doutes ('),

(•) Consullor pour plus de détails sur le spirochète d'Obennaïer l'article de M. Gilbert dans ce Traité.

26 TYPimS EXAXTIIÉMATinUE.

Pronostic et mortalité. — Lo typhus estd'unc façon générale une afîeclion grave.

Le relevé suivant du London Fcvcr Ilospital en 2.J ans donne les chiirres suivants :

17 582 admissions;

!2 771 décès, soit 15 70 pour lUO ou 1 sur 0,3 i malades. C'est une proporliou analogue que nous donnent nos propres relevés.

Il convient de signaler après ce relevé en bloc l'influence fâcheuse qu'exercent certaines conditions individuelles.

(a) Vâge entre sérieusement en ligne de compte dans le pronostic. Pour lUO malades de 1 à 5 ans, la mortalité a été au L. F. H., de 6,69 pour iOO; de 5 à 10 elle a été de 0,59 pour 100; entre 10 et 15 de 2,28 pourlOO, et de 15 à 20 de i,i() pour 100. A toutes ces périodes de la vie, le typhus est donc relativement bénin. Il n'en est pas de môme au delà.

Décès sur 100 malades.

Au-dessus de oO ans, le même relevé donne 55,59 pour 100.

— 40 ans, — 45,48

— 50 ans, — 55,87 — 00 ans. — 67,04 —

{h) Sexe. — 11 est certain que les hommes atteints de typhus meurent dans une proportion plus élevée que les femmes.

(c) Ajoutons enfin que l'alcoolisme, la débilité constitutionnelle, naturelle ou accidentelle (débilitation), sont des causes adjuvantes certaines de gravité.

Tel est le pronostic général. Il faut envisager maintenant le pronostic individuel ; il peut se baser sur certains symptômes. La myocardite, une respiraliox suspirieuse, spasmodique, des symptômes cérébraux marqués, un myosis porté à un haut degré, une prostration forte et précoce, des tremblements iniisculaires, la carphologie, des secousses spasmodiques de la face, la paralysie des sphincters, une grande tympanite, une éruption généralisée ci de couleur sombre, constituent des éléments de pronostic défavorable.

Anatomie pathologique. - L'analomie pathologique macroscopique du typhus se résume en peu de mois; (piant à l'histologie pathologique, les documents sont fort rares.

La putréf((ction rapide après la mort est à signaler.

Dans le derme on retrouve les points hémorrhagiques vus sur le vivant.

Les muscles et le muscle cardiaque, en particulier, présentent les lésions de myosite connues depuis Zenker. On rencontre aussi des suflusions ou des foyers hémorrhagicjucs dans les droits de l'abdomen.

Il n'y a en règle aucune lésion intestinale, soit du gros, soit du petit intestin. Les plaques de Peyer, les follicules clos isolés, les ganglions mésentériques, sont sains.

La rate est souvent hyporlr()j>hié(> cl dirthicnle (2/5 des cas, dit Murchison).

Le foie est gros et ramolli dans un grand nombre de cas.

TYPHUS p:XANTHEMATinUP:. 27

Le péricarde contient en règle une certaine quantité de liquide séreux.

Le larynx présente les lésions — secondaires— décrites plus haut dans quelques cas. Les bronches sont hypérémiées, les poumons presque toujours congestionnés surtout aux bases. Il est rare qu'il y ait du liquide dans les plèvres.

La congestion méningée, l'hydropisie sous-arachnoïdienne et ventriculaire, sont de règle.

Les reins sont hypérémiés, congestionnés, et présentent parfois à l'œil nu un aspect aussi pathologique que le rein scarlatineux.

Le sang du cœur et des gros vaisseaux est noir, et peu coagulé. C'est le môme caractère qu'on voyait autrefois quand on tirait le sang de la veine d'un typhique.

Traitement. — Ce chapitre comprend le traitement curatif et la prophylaxie.

Du traitement curatif, il n'y a que peu de mots à dire. On se borne à combattre les symptômes. Les grandes lotions faiblement antiseptiques et les bains rendraient certainement de grands services.

La prO'phylaxie est simple: aération ; isolement; désinfection soignée des bardes, objets de literie, chambre du malade, etc. C'est en somme la prophylaxie de toute maladie épidémique de contagion analogue : variole, rougeole, scarlatine.

FIEVRES ERUPTIVES

Par LOUIS GUINON

Caractéristique et nature des fièvres éruptives. — Les fièvres ériiptives ont comme caractères commvms : leur nature infectieuse et spécifique, la contagiosité, l'épidémicité, l'éruption. Cliniquement, elles se manifestent par un énanthème et un exanthème dont l'aspect, le siège et l'intensité offrent quelques variétés, par des phénomènes généraux et de la fièvre dont l'évolution est assez constante pour chacune d'elles; ce sont des maladies cycliques. Ces caractères, il est vrai, ne sont complètement réalisés que dans les formes normales.

Ce groupe comprend la scarlatine, la rougeole, la rubéole, la variole, la varicelle, la vaccine. Certaines maladies qui n'y sont pas rangées réalisent cependant quelques-unes des qualités de ces pyrexies; mais elles en diffèrent par le peu d'importance de leur éruption qui n'est qu'un épisode contingent, et leur faible contagiosité (fièvre typhoïde), par l'absence complète de pouvoir contagieux, comme beaucoup de dermatoses dont la nature infectieuse, d'ailleurs, est douteuse (dermatite exfoliatrice aiguë, érythème noueux, etc.), enfin par leur évolution plus irrégulière, comme l'érysipèle.

Il est certaines maladies infectieuses et cycliques comme les oreillons, la coqueluche, que leur grande contagiosité, leur fréquence dans le jeune âge, rapprochent des fièvres éruptives. Celles-ci se reproduisent toujours sous la même forme, elles ne se transforment pas l'une dans l'autre, et quand elles se développent parallèlement sur un môme sujet, on retrouve toujours dans les symptômes les éléments de chacune d'elles. Cette spécificité, toutefois, n'empêche pas la maladie de revêtir les aspects les plus variés; la variole coniluente, par exemple, peut engendrer une varioloïde des plus bénignes et réciproquement.

Nous avons donné place dans notre description à une entité morbide encore discutée, dont l'histoire, à peine ébauchée en France, est depuis assez longtemps solidement établie à l'étranger, la rubéole.

Nous décrirons à part, avec la plupart des auteurs modernes, la varicelle, maladie distincte de la variole, Ijicn que son individualité soit encore mise en doute ou absolument niée par quelques cliniciens (École de Vienne).

30 FIEVllES ERUPTIVES.

La suelte miliairc, qui sera décrite après les fièvres éruplives proprement dites, en dilïère par beaucoup de points ; il suffit de signaler l'inconstance et les durées variables de ses périodes, la fréquence des rechutes et des récidives, enfin la marche des épidémies qui, par leur rapidité d'extension, leur développement foudroyant, la rapprochent beaucoup plus de la grippe et du choléra.

L'inoculabilité des fièvres éruplives, certaine pour la rougeole (Monro, Looke, Mayr, Homes, Speranza), la variole (variolisation du siècle dernier), la varicelle (Steiner) et la vaccine, n'a pas été démontrée pour les autres; mais celte question a beaucoup perdu de son importance depuis quon ne met plus en doute leur contagiosité. L'inoculabilité, d'ailleurs, a été tentée pai" des voies illogiques ; on introduisait le tissu supposé contagieux sous le tégument externe. Or, sauf pour la variole, la vaccine, ce n'est pas là qu'est la porte d'entrée du virus ; il faut la chercher vraisemblablement dans les voies respiratoires ou digestives supérieures, sur les muqueuses dont les voies d'absorption sont plus développées et largement ouvertes.

Les virus des fièvres éruplives appartiennent à ce quon appelait les « poisons iiiorbides Jiumains », c'est-à-dire que toute fièvre éruplive naît dun cas antérieur directement ou indirectement; mais on ne saurait en faire un caractère absolu; la vaccine, par exemple, vient de la vache (cow-pox) ou du cheval (horse-pox), mais si, comme on tend à le croire et à le prouver, elle dérive de la variole par des passages et des atténuations successives, elle rentrera dans la règle commune.

Dans ces dernières années, on a cherché à démontrer l'origine animale de la scarlatine qui appartiendi'ait en propre à l'espèce bovine (Klein, Power): les recherches ultérieures de Crookshank ont démontré qu'il s'agissait dune fausse interprétation .

L'origine du contage de la suette est aussi entouré d'obscurité; on en a fait un poison « miasmatique » ou « tellurique » (Jaccoud) qu'on a assimilé ou môme identifié à celui de la malaria: les recherches de MM. Brouardel. Thoinot, Hontang prouvent cependant que toute suette dérive d'un autre cas de suette, par une voie plus ou moins directe ; mais il n'en reste pas moins que la distribution et l'origine ordinaire des épidémies dans les campagnes, obligent à se demander si le contage n'a 'pas une vie propre en dehors de l'organisme humain, tellurique, en un mot.

Étiologie. — La contagion est directe, c'est-à-dire par simple contact, ou par lair: indirecte, quand le germe est transporté par un objet ou une tierce personne. La contagion par l'air est-elle possible? Autrefois, on l'invoquait pour expliquer l'extension de toutes les épidémies, on considérait comme dangereux le voisinage d'un hôpital d'isolement; une étude plus attentive a démontré que ce mode de contagion est relativement rare; il a été contesté d'une façon générale par M. Grancher, qui considère le mode indirect comme le plus fréquent; ce sont les objets, linges, vêtements, jouets, livres qui sont le substralum ordinaire du contage. Toutefois on peut admettre le transport par l'air, de la variole dont les squames sont disséminées par le vent (Brouardel) et de la rougeole (Sevestre) ; pour cette dernière maladie, la Iré-

GENERALITES. 31

quence de la contagion entre les lits voisins dans une salle d'hôpital et les difficultés de sa prophylaxie semblent bien démontrer le transport de ses germes par l'air (Sevestre); en pareil cas, cependant, il faut toujours admettre un substratum solide, comme le mucus bronchique desséché, les crachats, etc.. Parmi les procédés de contagion indirecte, il en est un auquel on donne à l'étranger, particulièrement en Angleterre, une grande importance; c'est le transport par le lait du commerce; c'est ainsi qu'on a voulu expliquer certaines épidémies de scarlatine, plus rarement de rougeole, par la distribution d'un lait provenant d'une ferme infectée.

Nous n'insisterons pas sur les causes prédisposantes des fièvres éruptives; le jeune âge présente une aptitude remarquable à les contracter; la première année, toutefois, échappe à cette règle, et l'immunité relative dont jouissent les nourrissons s'explique suffisamment par la rareté des contacts qu'ils ont avec les autres enfants; de même l'état réfractaire de l'âge adulte est moins le fait de l'augmentation de résistance de l'organisme, que le résultat d'une infection antérieure connue ou méconnue, ou au moins de l'accoutumance au milieu infectieux; car quand une épidémie éclate dans une population que n'a pas encore touché la maladie (variole chez les nègres, rougeole aux îles Feroë et Fidji), elle atteint indistinctement tous les âges. Certaines races sont plus aptes à contracter les fièvres éruptives et sous leurs formes les plus graves; telle la race anglo-saxonne à l'égard de la scarlatine.

hliérédité des fièvres éruptives est rare; on observe la scarlatine, la rougeole et surtout la variole congénitales. (Voir t. I, p. 42.)

LHmmunité naturelle à l'égard des fièvres éruptives n'appartient qu'à un nombre restreint d'individus; les lois nous en sont inconnues, car aucun tempérament, aucune diathèse n'est constamment à l'abri de l'infection éruptive. L'existence d'une autre maladie infectieuse même n'en préserve pas (Bez). L'état réfractaire, d'ailleurs, est parfois transitoire et il est commun de voir tel sujet, qui a antérieurement échappé à la contagion, contracter la même maladie quelques années plus tard (Sevestre).

Uimmunité acquise est beaucoup plus fréquente ; elle résulte soit d'une atteinte antérieure, soit simplement d'un séjour prolongé dans un milieu infectieux, soit encore d'une infection intra-utérine (variole).

L'immunité conférée par une atteinte antérieure est elle-même limitée et sujette à disparaître si l'on en croit la fréquence des récidives attribuées à la rougeole, à la scarlatine et à la variole ; la réalité de ces faits n'est pas contestable; mais leur fréquence a été exagérée, car si l'on en déduit les erreurs de diagnostic (particulièrement pour ce qui concerne la rougeole et la variole : les éruptions médicamenteuses, la roséole sudorale, la rubéole, la varicelle, etc.), on aura beaucoup réduit leur nombre. Cependant il est deux maladies pour lesquelles la récidive existe sûrement; ce sont : la suette qui frappe souvent deux fois dans une même épidémie, et la vaccine dont l'immunité s'éteint au bout de quelques années; la variole elle-même n'y échappe pas, car on a vu des individus déjà marqués par une variolisation antérieure succomber à une seconde atteinte.

h' incubation des fièvres éruptives a une durée très variable, depuis celle de la scarlatine (l à 5 jours) jusqu'à celle de la varicelle et de la rubéole (17 jours).

32 FIKVHKS KIUJPTIVKS.

On la coiiiple souvcnl du j<»ni- du conlact, iurcclioux à celui dos premiers symptômes; mais pour les maladi(!s <jui, comme la i-oug-eole, la rubéole, la varicelle, la vaccine, ont des phénomènes de début ou trop aLténués, ou trop inconstants, il est préférable de prendre comme limite de cette période le jour de l'éruption (Béclôre, Sevestre). Les circonstances nécessaires à une évaluation précise sont rarement réalisées; il faut, en efVet, un contact unique et court; à cette condition seulement, on possède un point de départ certain. C'est pour ne s'olre pas soumis à ces règles que les auteurs ont attribué des durées si différentes à la période d'incubation ; cependant il existe pour une même maladie des variations (ju'expliquent les différences d'âge, de sexe, de réceptivité individuf^lle, de virulence.

Symptomatologie. — Il est difficile de faire un exposé symptomatique général des fièvres éruptives : toutes cependant présentent successivement une période d'invasion, une d'éruption, une de desquamation; pour la variole, la complexité et l'importance de l'éruption obligent à diviser cette période en stades secondaires.

Il n'y a pas de rapports constants entre la durée des différentes périodes de chaque maladie. Cependant, en général, il semble qu'une maladie met d'autant plus de temps à aboutir à l'éruption, qu'elle est moins virulente ou que le sujet est plus réfractaire; en d'autres termes, l'invasion est d'autant plus longue que la maladie sera plus courte et plus bénigne; cela est vrai pour la variole (Trousseau) dans laquelle une invasion longue aboutit ordinairement à une variole discrète, bénigne ou abortive; encore y a-t-il de nombreuses exceptions. Pour les autres fièvres, il n'existe pas de loi précise. Môme irrégularité dans la gravité des différentes périodes; il est fréquent de voir une invasion très violente (convulsions, délire, fièvre intense, vomissements incoercibles, et pour la variole, rachialgie atroce) n'aboutir qu'à une maladie bénigne et courte.

Les symptômes les plus constants sont l'éruption et la fièvre ; cependant la première peut manquer ou passer inaperçue (scarlatine), la seconde peut être tout à fait éphémère (rougeole). En général, une éruption intense correspond à un(^ forme intense d'infection ; cela est vrai pour la scarlatine et surtout pour la variole, dont la gravité est étroitement liée à l'abondance dos pustules.

D'après la gravité des symptômes on reconnaît des formes graves, malignes, bénignes et abortives. Parmi les formes malignes, il en est deux principales, commîmes à toutes les fièvres; ce sont la forme nerveuse (avec ses types foudroyant, alaxique, adynamique) et la forme liémorrhagiquc. La malignité, pravilas, était pour les auteurs anciens (Doloeus, Baldinger), un caractère propre à la maladie ellc-môme, inexplicable et « mystérieux » (Jaccoud). On rangeait sous ce nom les formes qui, après un début en apparence normal, prenaient tout à coup une intensité excessive et rapidement fatale. Malgré Sydenham qui niait la malignité et n'y voyait qu'un effet de l'ignorance et des erreurs tliérapcuti(pios des médecins, la désignation resta. Plus tard, on chercha dans les lésions anatomiques une explication de ces formes morbides, mais l'insuffisance de ces données conduisit à chercher dans le malade lui-même

les raisons de la malig-nité. Aussi les auteurs contemporains, Dechambre, Parrot, Jaccoud, ont-ils expliqué la malignité par les propriétés du terrain morbide, par « l'état physique ou moral de l'individu frappé. »

Actuellement, la pathogénie de ces faits est encore obscure. On peut toutefois la concevoir ainsi : 1° Il existe une malignité primitive, par virulence excessive de l'agent pathogène; {a) celle-ci peut lui appartenir en propre; par exemple, les sujets frappés au début d'une épidémie de scarlatine présentent la forme nerveuse, foudroyante de la maladie ; c'est le génie épidémique des anciens ; (6) ou bien, le contage n'acquiert cette virulence qu'à la faveur d'un terrain spécial (âge, race, alcoolisme, infections antérieures, lésions d'un organe ou d'un système comme le foie, état de grossesse, etc.). — 'i" La malignité peut être l'effet d'une infection secondaire qui ajoute unesepticémie à l'infection érup tive. C'est par ce dernier mécanisme, par l'action d'un bacille hémorrhagipare surajouté, que Hlava explique le développement des formes hémorrhagiques; eu effet, on trouve un streptocoque en abondance dans le sang et les viscères des sujets morts de variole hémorrhagique ou de scarlatine maligne ; mais il n'est pas démontré que ce micro-organisme soit le producteur des hémorrhagies, car, comme le remarque M. Charrin (voir tome I, p. 105 et 104), un agent pathogène qui, comiîie celui des fièvres éruptives, « n'amène pas habituellement de perte de sang, est capable dans des conditions données de virulence et de quantité, d'acquérir cette propriété. »

Complications. — Les complications dans les fièvres éruptives reconnaissent trois origines différentes :

1" Exagération excessive d'un phénomène ou trouble ordinaire.

2*^ Accident ou trouble surajouté, étranger à la maladie et causé par l'agent d'une infection secondaire ; ce groupe comprend les suppurations, les septicémies, les broncho-pneumonies, etc.

5" Complication par la coexistence d'une autre maladie dénommée (fièvre éruptive, diphtérie, etc.).

Il est encore impossible de faire pour chaque fièvre éruptive cette classification aussi précise; cependant nous possédons déjà dans les recherches bactériologiques nombre d'éléments qui permettent de constituer une partie du second groupe, comme on le verra dans les chapitres suivants.

Certaines complications sont communes à toutes les fièvres; tels sont les accidents nerveux (délire, adynamie, coma) et les hémorrhagies; d'autres sont spéciales à chacune d'elles; à la scarlatine appartiennent l'angine, les néphrites, les inflammations adéno-lymphatiques et séreuses, toutes lésions qui traduisent une infection générale; à la rougeole, les inflammations broncho-pulmonaires; à la variole, les congestions viscérales, les suppurations, les dégénérescences musculaires.

Suites tardives. — Toutes les fièvres éruptives, dans leurs formes intenses et hypcrpyrctiques, altèrent plus ou moins la structure des organes. On a fait jouer un grand rôle à l'hyperthermie dans la genèse de ces lésions; mais si l'action défavorable des hautes températures sur la vitalité des tissus n'est pas contestable, il ne faut pas oublier cependant le rôle des produits toxiques

34 FIÈVRES ÉRUPTIVKS.

microbiens. Ces lésions viscérales sont à la lois parenchymateiises, interstitielles eivnscuh(ire><. Pour la pluparl, elles évoluciil sans hriiit. et on ne les reconnaît pendant la maladie (juau })rix d'un examen allenlif; quelques-unes (néphrite, myocardite) se manifestent pendant la convalescence; d'autres restent complètement latenles (artérile, lésions du foie, du myocarde, du rein). Mais après la guérison apparente île la maladie, elles ne restent pas inactives; les lésions parenchymateuses seules se réparent (fibres musculaires du cœur, cellule hépatique), tandis que les lésions interstitielles évoluent vers la sclérose; quant aux lésions vasculaires, elles aboutissent à des altérations permanentes de la tunique interne et aussi à la sclérose viscérale (foie, cœur, moelle); il est nombre de cas d'athérome, d'aortites, de lésions orifîcielles du cœiu* (Brouardel, Landouzy et Siredey), de cirrhoses (Laurc et Honorât, Hutinel) qui seraient inexplicables sans la notion d'une fièvre éruptive antérieure et plus ou moins ancienne. Les suites des fièvres éruptives se manifestent encore sous une autre forme; ainsi on peut observer chez un individu bien portant, une néphrite sans cause appréciable ou bien consécutive à un léger refroidissement, et on en trouve l'explication dans une insuffisance fonctionnelle des reins [méioprayie) déjà lésés par une scarlatine depuis longtemps oubliée et sur lesquels une cause insignifiante en apparence vient déterminer des troubles permanents.

Toutes les fièvres éruptives sont susceptibles de récidives et peut-être de rechutes, si l'on en croit les auteurs. La récidive est facile à concevoir et à définir : c'est une atteinte nouvelle survenant lorscjue la maladie a depuis longtemps complètement terminé son évolution; c'est une nouvelle infection chez un sujet dont l'immunité a cessé. La reclnite au contraire, est le retour des symptômes initiaux de la maladie, survenant soit dans le cours de la maladie, soit pendant la convalescence, à une période où la guérison n'est pas complète. C'est un retour offensif de la même infection. La possibilité des récidives n'est pas niable, mais leur fréquence, comme on l'a vu plus haut, est moindre qu'on ne l'a dit. La rechute est moins fréquente encore; tantôt elle se borne à un second exanthème suivant de près le premier; tantôt cet exanthème s'accompagne d'un retour des symptômes généraux ordinaires; c'est là la vraie rechute, mais elle est d'une rareté extrême.

La microbiologie des fièvres éruptives est encore peu avancée: depuis longtemps cependant on a reconnu l'existence de micro-organismes, mais ces recherches ont été retardées par l'impossibilité de l'expérimentation sur l'homme, bien qu'on l'ait tenté pour des microbes isolés de la variole (Garré) et de la varicelle (Piareggi) ; par l'insuffisance de l'expérimentation sur les animaux; par la brièveté du séjour de ces micro-organismes dans le sang; par l'ignorance de leur siège originaire. Peut-être d'ailleurs, les agents pathogènes des fièvres éruptives n'appartiennent-ils pas à la catégorie des micro-organismes proprement dits, mais à l'ordre des amibes, des protozoaires, si Ion en croit les recherches de Pfeiffer, qui a trouvé dans le sang (variole, scarlatine, rougeole, vaccine) des formes cellulaires mobiles, kystiques, très semblables entre elles.

Les recherches bactériologiques ont été fructueuses dans un tout autre sens. Les micro-organismes isolés des di-fférents tissus et des humeurs des malades

(mucus buccal, cxsudats i)liaryngés, saug, pus, exsudais séreux) sont en effet presque lous des micro-ori^anismes connus ou ayant avec ceux-ci la plus grande ressemblance ; ce ne sont pas les agents pathogènes de la maladie clle-mOnie, mais bien les agents d'infections secondaires, développées à la faveur de la maladie première; ces micro-organismes, hôtes habituels ou accidentels des cavités naturelles du corps, pénètrent dans l'organisme grâce aux lésions des muqueuses pharyngée (scarlatine, variole) respiratoire (rougeole), de la peau (variole).

Nous connaissons ainsi le rôle du streptocoque dans la scarlatine (Frânkel et Freudenberg, Heubner. Lenhartz, Marie Raskin, Babès, Wûrtz et Bourges), du streptocoque et du pneumocoque dans la rougeole (Weichselbaum, H. Neumann, Queissner, Morel, Mosny), du streptocoque et des staphylocoques pyogènesdans la variole (Guttmann, Garré, Hlava). Gomme on le voit, le streptocoque se montre dans la plupart des fièvres éruptives ; il a tous les caractères du streptocoque du pus et de l'érysipèle et il a les mêmes propriétés pathogènes sur les animaux; c'est l'agent des infections graves, des septicémies et pyohémies mortelles, des pneumonies lobulaires, peut-être des hémorrlia,oies, etc.

Ces micro-organismes viennent de la bouche et du pharynx, où ils vivent normalement chez quelques sujets (Miller, Vignal, Netter);dans le milieu hospitalier, particulièrement dans les services d'isolement, on les trouve beaucoup plus fréquemment dans la salive des malades, et d'autant plus que le séjour des malades est plus prolongé; on rencontre aussi le pneumocoque et le streptocoque dans la salive des morbilleux plus souvent que chez les enfants d'autres services (Méry et BouUoche).. On conçoit combien ces conditions favorisent les infections secondaires; mais d'autres éléments viennent les renforcer; ce sont les altérations des muqueuses, la chute de l'épithélium, ou du moins la destruction des éléments protecteurs (cils vibratiles, cellules superficielles), le gonflement de la muqueuse elle-même; chez les enfants du premier Age, il faut y joindre le décubilus dorsal et l'immobilité relative qu'entraîne la maladie, enfin l'insuffisance de l'expuition.

Pronostic. — Il échappe à toute loi précise, et cependant il est un certain nondjre de conditions qui dominent le pronostic général; d'abord ce qu'on appelle le génie pi'opre de cha([ue épidémie; à ce point de vue, deux épidémies ne sont pas comparables et la mortalité peut passer de 5 à 50 pour 100; la rougeole et surtout la scarlatine olTrent les exemples les plus remarquables de ces transformations dont on ne connaît pas les causes; toutefois, il est des épidémies où la maladie semble primitivement grave (formes malignes), et d'autres où le danger vient des infections secondaires (angines pseudo-diphtériques j broncho-pneumonies). Nous connaissons aussi certaines conditions banales comme l'état antérieur de santé ou de maladie; elles ont beaucoup moins d'importance que les deux éléments suivants : la race (pour la scarlatine particulièrement) et l'âge ; le pronostic est plus grave dans les premières années, surtout pour la rougeole.

Traitement. — Le traitement des fièvres éruptives a subi depuis quelques

36 FIEVRES KllUPTIVES.

années une Iransformation j)r()r()nde. On doil abandonner complètement les multiples médications des anciens, dont lîarllie/. et Rilliet donnent encore une longue liste; il n'existe pas de médicaments spécifiques ou préventifs pour ces maladies.

Trois grandes indications dominent cette thérapeutique : modérer la fièvre, calmer les accidents nerveux, prévenir et combattre les infections secondaires. Les complications nerveuses graves coïncident presque toujours avec rhyperthermie et réclament la même intervention; toute idée de docli-ine mise à part, en comjjattant l'élévation de température, on modérera lataxo-adynamie, les convulsions, l'excitation cardiaque; les antipyrétiques, l'antifébrine (Widovitz) , l'antipyrine (Laure, Friedlànder). ont une action favorable; mais ils ne sont pas sans inconvénients (intoxication, cyanose, dépression nerveuse), et ils sont inconstants. Lliydrothérapic , au contraire, est un puissant antithermique dont on peut graduer et modifier les effets en variant les intervalles, la durée des séances et les modes d'application.

La balnéothérapie fut appliquée pour la première fois dans le traitement de la scarlatine i)ar Currie en 1798, sous forme d'afïusions d'eau très froide : il les considérait comme indiquées par le délire, les convulsions, la diarrhé;* profuse, les vomissements excessifs, la température au-dessus de 105° F. Bateman, Gregory, Kolbany, Trousseau employèrent la même méthode avec succès. Giannini de Milan (1805), préconisa les immersions de 5 à 15 minutes dans l'eau froide comme plus faciles et tout aussi efficaces. Plus tard, Priessnitz fit connaître les heureux effets du drap mouillé. Liebermeister (1859) étudia les effets des bains froids, particulièrement au point de vue de la soustraction de chaleur, et il les employa dans l'unique but de combattre Ihyperthermie.

D'une façon générale, Vaffimon froide est indiquée quand l'hyperthermie est considérable (40 à 41°), avec sécheresse de la peau (Barth(îz et Rilliet). quand en même temps l'adynamie, le délire, la violence de l'agitation font craindre des accidents convulsifs; cela s'observe particulièrement au début des fièvres érui)tives, avant l'éruption ou pendant qu'elle se développe. L'affusion doit être pratiquée suivant les règles exposées par Barthez et Rilliet, Trousseau; le malade étant porté nu dans une baignoire, on lui jette successivement sur 1(^ corps 5 ou 4 seaux d'eau froide; Trousseau recommande les tem pératures de '20 à 25°; il convient, pour les enfants, de ne pas donner la première alTusion au-dessous de 25°; pour les adolescents, on peut abaisser à 22°: pour les adultes, à \'i^^, mais on n'arrivera que progressivement à cette température. L'alTusion doit durer de 1 quart de minute à 1 minute au maximum (Trousseau). On enveloppe le malade dans un drap et une couverture, puis on le recouche sans l'essuyer. L'alTusion abaisse médiocrement la température, mais elle ralentit le pouls, elle produit une détente des manifestations cérébrales, du délire et de l'agitation, elle favorise l'éruption.

Le baiïi froid^ de 20 à 25° pour les enfants, de IH à 20 pour l'adulte, est d'un grand secours dans l'hyperthermie persistante, avec tendance à l'adynamie. quand il n'existe ni tr<)ul)les circulatoires, ni alTaiblissement du pouls ; les complications pulmonaires, la congestion, la broncho-pneumonie, loin de contre-indiquer leur em[)l()i. sont favorablement influencées par ce procédé.

Le bain doit être, quand il s'agit dun enfant, d'autant })lus court que le malade est plus jeune. En général, pour l'adulte il faut 15 minutes : car il est démontré (Liebermeister) que la soustraction de calorique du début est accompagnée et suivie d'une production de chaleur qui arrive à la dépasser ; la température n'est définitivement abaissée que si l'on prolonge encore l'immersion (Liebermann). Il faut renouveler le bain aussitôt que les accidents reparaissent (5 ou 4 bains par jour, quelquefois i toutes les o heures) ; on cesse aussitôt que la maladie reprend un cours normal. Le bain froid produit un abaissement de température , il aide au développement de l'éruption en provoquant secondairement une congestion cutanée; on constate presque toujours en même temps une légère transpiration et de la polyurie, symptômes des plus favorables (Dieulai'oy, Sevestre). On peut remplacer le bain froid par le bain tiède à 50-52", mais les effets en sont moins rapides, bien qu'ils soient identiques (Sevestre).

En maintes circonstances (refus de l'entourage, difficultés pratiques), il faut substituer aux bains les lotions ou les enveloppements froids. La lotion doit être accompagnée d'une friction assez forte pour augmenter son effet anti thermique. L'enveloppement dans le drap mouillé froid doit être renouvelé 4, 5 ou 6 fois de suite, chaque fois pendant une dizaine de minutes (Tartivel, Baginsky). L'action en est essentiellement calmante et légèrement antithermique ; 4 et 5 enveloppements successifs produisent des effets antipyrétiques comparables à ceux d'un bain froid de 10 minutes de durée, à la température de 20 à 22" (Liebermeister, Winternitz) ; souvent le malade s'endort au bout de quelques minutes ; aussi leurs indications sont-elles assez étendues et faut-il les recommander au début des complications qui suivent l'éruption, la bronchopneumonie morbilleuse par exemple.

On réalisera la troisième indication : combattre les infections secondaires, en détruisant les agents ordinaires de ces complications, ou au moins en diminuant leur nombre et leur virulence.

L'Antisepsie tend à ce but. Elle porte sur la peau., les muqueuses et les objets dont l'ait usage le malade; les bains au sublimé (variole), au savon de potasse, combinés aux onctions de pommades salicylées, phéniquées (variole, scarlatine) réalisent la première. La présence dans la bouche et le pharynx, d'organismes agents des infections secondaires, exige un nettoyage absolu et répété des muqueuses; les irrigations chaudes boriquées, salolées, phéniquées, les badigeonnages soigneux des muqueuses après toute ingestion de médicaments et d'aliments sont nécessaires. Enfin, dans un milieu infectieux? il faut donner les aliments dans des vases stérilisés par l'ébullition; à ce prix seulement on pourra arriver à diminuer la fréquence des infections secondaires. Encore, les résultats ne répondront-ils pas toujours à ce qu'on pourrait en attendre; dans un service d'isolement ancien et très infectieux, à l'hôpital des Enfants malades, nous n'avons pu par ces moyens diminuer sensiblement la mortalité de la rougeole. MM. Hutinel et Deschamps ont été plus heureux pour la scarlatine, dans des conditions, il est vrai, beaucoup plus favorables.

38 FIÈVRES ÉRUPTIVKS.

Prophylaxie ('). — Nous nesaui-ionscnlicr dons lo (léloil do la prophylaxie dans la raiiiillc, à riiùpilal cl à l'école. Deux élénienls y concourent, inséparables dans la prali(ju(;: Vixfjlriiicnt clVanliscpsic, aj)pliquée celte l'ois, non plus sculenieni au malade, mais à tout ce (|ui a <'u un contaet ou un i-apporl ([uelconque avec lui. L'isolement a ses dan<j^ers ipiand il esl mal compris; si. en effet, on accumule les enfants alteinis d'une même maladie, en grand nombre dans une môme salle, on multiplie les causes de contagion « on condense, pour ainsi dire, les facteurs de gravité de la maladie » (Sevestre), on favorise le développement des infections secondaires et loin de diminuer la mortalité, on l'augmente (Grancher).

La rareté de la contagion j)ar l'air permet de faire l'isolement dans l'hôpital même, à une faible distance des salles communes ou dans une chambre d'un appailemcnt, sans aucun danger pour les enfants voisins. Il faut à chaque maladie un pavillon spécial, ayant un personnel spécial, sans communication avec les autres services ; mais il est nécessaire de le distribuer en petites chambres de 0 à 8 lits (Uauchfuss, Sevestre), afin de limiter l'extension des infections secondaires contagieuses (diphtérie, broncho-pneumonies); il faut en outre dans chaque pavillon un système de chambres distinctes, de 1 à 5 lits pour les cas compliqués (Sevesire, Baginsky).

Enfin, tout service d'isobnuent doit être doublé el précédé d'un service <.Vûb>>erV(ilioii, d'un lazaret, sorU^ de fdtre (Grancher) destiné à retenir les cas douteux, dont l'évolution n'est pas assez avancée pour permettre un diagnostic précis et légitimer l'admission soit dans le pavillon d'isolement, soit dans les services généraux; en l'absence de ce service, la contagion par les malades admis à la période d'invasion d'une rougeole ou d'une variole est inévitable, et dans ces conditions, l'on a vu le nombre des cas de contagion intérieure, augmenter malgré la création de services d'isolement (Enfants malades de Paris).

Il n'est pas moins nécessaire d'isoler les ^i(sj:)er{s, c'est-à-dire les sujets qui. ayant eu un contact avec un infectieux, sont à surveiller pendant toute la durée de l'incubation (Rauchfuss, Sevestre) ; on peut réaliser assez facilement cet isolement par des services à petites salles (Rauchfuss à l'hôpital d'Oldenbourg), ou par la création d'un lazaret (Sevestre à l'hôpital des Enfants assistés) ; enfin l'isolement des douteux et des suspects peut se faire dans les salles communes, en prati(piant une sévère antisepsie médicale combinée à l'isolemenl sur place, suivant la méthode de M. Grancher (*).

(') lÎAr.iNSKV, D;is Kaiser und Kaisorin Friedrich Kinderkraiiiveiihaus; Fet^lsrlirift zidii X inlern. wedizin. Kongrens, IJerlin, 1890. — Ciialtemps, Rapport au conseil municipal de Paris au nom de la 8° coiniiiis. — Comby, G.vuciikiî, Ghancher, Sevesthe, Bull, de la Soc. rnéd. des hnp., passim, 188',). — (Ihanciier, L'isolement et l'antisepsie à l'hùpital des Enfants malades; Butl. méd., 188U. Essai d'anlisep.sie médicale; Pev. d'fiyg., 18110. et Antd. de Méd., 0 juin ISilO. — L. Gi'iNo.x, E'isolement des maladies conlaiiieuses dans les hôpitaux d'enfants de Berlin; BuU. méd., sei)t. 181)0. — Lejars, Les liôpitaux d'enfants à Sainl-Péters- \unuix el à Moscou. Paris 1888. — RauciU'USS, Gerliardl's H(i)idl>ucli f. Kinderk. — Siaeutiu:, l';iu(h's (le cliMi(|ue infanlile; Progr. méd., 1887-181)0. — Vahiot, IIos|)itaiisalion des enfants à l.oudr(>s: (la:., nu'd. de Paris, ISUO. — Mesures prophylactiques contre la variole, etc.; Cnu.<cil d'lii/!i. puhl. delà Seiue, 18!tl.

(') Cetli' méthode consiste à isoler dans la salle même le malade suspect ou douteux f|ui entre dans une salle commune. jus([u'à ce que le diagnostic devieime certain, oujuscprà la lin de la période d'incuhation de la maladie (juc l'on redoute. On pratique cet isolement au moyen d'un matériel spécial et de pratiques auxquelles est astreint tout le personnel

L'antisepsie prophylactique, avons-nous dit, c'est la stérilisation du malade et de tout ce qui a eu un contact ou un rapport avec lui (gardes, visiteurs, médecins, objets de pansement, linges et literie, déjections, chambre, etc.). On obtient la stérilisation du malade par les bains antiseptiques (sublimé, 50 grammes par bain pour ] adulte, 5 grammes pour I enfant; bain au savon mou de potasse); par les onctions (vaseline phéniquée, salolée, salicylée); des gardes et des médecins, par le changement de vêtements, blouses, etc., et par le lavage soigneux des mains et du visage (sublimé à \ pour 2000) ; des linges et déjections par l'immersion dans une solution de sulfate de cuivre (50 pour 1000), ou de sublimé (1 pour 1000), ou de chlorure de zinc, spécialement pour les déjections; de la literie par les étuves à vapeur sous pression, et à leur défaut, par les vapeurs sulfureuses; de la chambre enfin, parles vapeurs de soufre en combustion (50 grammes par mètre cube), et la pulvérisation de sublimé (Gultmann et Merke, Vinay). On ne rendra le malade à la libre pratique qu'après la disparition complète de tous les symptômes, après plusieurs bains et un lavage complet de la tête et des cavités naturelles.

Nous ne parlerons pas de l'isolement à l'école, soumis en France au règlement de,;1888 [Acad. de onéd., 24 janvier, et Circulaire du 24 mars 1890). Toutefois, les mesures qu'il prescrit sont exagérées pour la rougeole et la varicelle (25 jours d'exclusion de l'école) et d'autre part, elles sont insuffisamment protectrices, car elles permettent la fréquentation de l'école aux frères et sœurs du malade.

Coexistence des fièvres éruptives. — Niée pendant longtemps sur la foi de la loi de Hunter, loi d'incompatibilité d'après laquelle « deux fièvres différentes ne peuvent exister à la fois dans le même organisme » (Grisolle, Trousseau, Hebra); elle a été depuis lors bien souvent démontrée (Barrier, Rilliet et Barthez, Fleischmann, Bez). Ces faits sont fréquents dans le milieu hospitalier. Toutefois il y a lieu d'éviter, en cette matière, l'erreur commise bien souvent et qui consiste à prendre pour signe d'une autre infection les érup tions fugaces, les rash qui précèdent la variole et la varicelle.

Cette coexistence peut se présenter sous plusieurs formes, suivant que les deux éruptions se manifestent simultanément ou que l'une précède l'autre ; l'infection contractée la première n'est pas toujours la première à se manifester; ainsi la scarlatine, dont l'incubation dure de 2 à 5 jours, peut être contractée pendant l'incubation de la variole qui dure 10 jours et éclater avant elle.

médical ou hospitalier. Les lits de ces malades sont entourés d'un grillage qui empêche d'en approcher en dehors de toute nécessité; tous les objets qui servent à ces malades ne servent qu'à eux et sont stérilisés tous les jours, ainsi que leurs excréta. Toute personne qui les touche est tenue de revêtir une blouse spéciale qui est posée sur le lit, et ensuite, de nettoyer avec des liquides antiseptiques toutes les parties, mains ou visage, qui ont été en contact avec le malade. Une infirmière spéciale est chargée de soigner ces malades et prend, en passant d'un lit à l'autre, toutes les précautions indiquées. Certaines dispositions réduisent au minimum le contact avec ces malades. Enfin la construction des lits permet de les stériliser complètement dans l'étuve à vapeur.— Cette organisation, après quelques tâtonnements, fonctionne à l'hùpilal de la rue de Sèvres depuis 1889 et a donné cette année (1891) les résultats les plus remarquables, même pour la rougeole, si difficile à combattre.

40 FIÈVRK.S laïUPÏIVKS.

On pcul observer les combinaisons suivantes : Rougeole el scarlatine on inversement; Rougeole el variole ou inversement; Scarlatine et variole (très rare) ; Rougeole et varicelle ou inversement; Scarlatine et varicelle ou inversement; Variole et vaccine ; ^'accine el toutes les autres fièvres èruptives.

Oiiand deux fièvres éruptives coïncident, elles évoluent en s'influençant plus ou moins, mais sans absorption de l'une par l'aulre, sans se fusionner en une troisième maladie. On a dit que le roetlieln des Allemands n'était autre chose (jue la fusion de la rougeole el de la scarlatine; nous verrons qu'il n'en est rien.

D'une lagon générale, la marche de deux fièvres éruptives contemporaines ne présente aucune déviation sensible de la normale. L'incubation est la même; on n'observe ni interruption brusque, ni rétrocession de l'un des exanthèmes comme on l'avait cru en présence de l'évolution spéciale des rash varioli(iues.

Rougeole et scarlatine. — Ouand il y a coïncidence, le catarrhe morbilleux et l'éruption scarlatineuse sont les phénomènes prédominants; « l'exanthème morbilleux disparaît plus tôt qu'habituellement, lorsque dès le lendemain il est suivi d'éruption scarlatineuse (Bez). » C'est un fait commun à toutes les rougeoles compli({uées d'une maladie aiguë. Ouand la scarlatine suit la rougeole, les complications viscérales sont le plus souvent de provenance scarlatineuse. Cette succession est d'ailleurs particulièrement grave (Bez).

Scarlatine et rougeole. — Grâce à la brièveté de son incubation (2 à 5 jours), la scarlatine, bien que se manifestant la première, est prescjue toujours une afl'ection secondaire, parce que la rougeole, contractée en même temps quelle ou avant elle, n'entre en éruption que plus tard. Comme l'éruption de scarlatine est généralement terminée quand apparaît la rougeole, si la première infection n'a pas eu de comi)lications sérieuses (angine, néphrite du début), la seconde évolue pour son compte et conserve sa gravité propre.

Variole et rougeole. — Ouand la rougeole apparaît dans le cours de la variole, elle retarde la maturation des boutons et de la suppuration des pustules, mais elle n'interrompt jamais l'évolution de la variole, qui conserve sa forme primitive.

Variole suivie de scarlatine. — Elle est généralement bénigne par ellemême, el laisse à cette dernière son évolution proi)re (Bez).

Vaccine précédée ou accompagnée de rougeole ou scarlatine. — Que l'inoculation vaccinale ait été pratiquée pendant l'incubation ou pendant l'invasion d'une fièvre éruptive, jamais celle-ci ne retarde l'apparition de la vaccine ou ne modifie son aspect, mais elle ralentit plus ou moins son évolution (Bez).

Les rapports de la vaccine et la variole seront traités ailleurs.

La coïncidence de la varicelle avec 1» rougeole et la scarlatine oiTre peu d'intérêt.