A. COMPLICATIONS PROPRES A LA ROUGEOLE

Appareil respiratoire. — 1" Laryngites. — Anatomiquement, la laryngite est catarj'hale, idcéreuse ou pseudo-membraneuse; cliniquement, elle revôt les formes suivantes : laryngite striduleuse, laryngite grave et crouj).

(«) Laryngite striduleuse. — L'accès, qui ne se distingue en rien des accès vulgaires, apparaît la nuit au début de l'invasion, quelquefois comme premier

96 FIEVRES KRUPÏIVES.

phénomène, très rarement plus lard, pendant la convalescence (Rilliet et Barllicz, Bourdon et Blache) ; il est le plus souvent unique et guérit sans autre suite que la raucit(^. de la voix; il est rare qu'on soit obligé de recourir à la Iraclu'oloinie (SaiiiL-Piiilippcj.

{b) La laryufjile grave correspond le plus souvent aux lésions ulcéreuses; précédée des symptômes de catarrhe laryngé simple, elle se manifeste dès l'éruption, par la raucité extrême de la voix, puis par l'aphonie (Roger, Blanckacrt) : la toux est creuse, rauque, douloureuse : la pression sur les cartilages provoque de la douleur. Au bout de ({uclques jours, l'expecloralion se montre souvent strii^e de sang; la dyspnée, les accès de sullbcation sont les signes de Y œdème glotiique qui complique parfois les ulcérations ; malgré cola, la guérison est fréquonle, s'il ne s'y joint pas de nécrose des cartilages ou de (jaitgrène ou d abcès.

(c) La laryngite pseudo-membraneuse revêt la symptomatologie ordinaire du croup; fréquent dans les hôpitaux d'enfants, précédé ou non d'angine membraneuse, celui-ci apparaît pendant l'éruption ou à son déclin, du 4« au ir>" jour (Rilliet et Barlhcz), du T)' au 0'' (W'esL), dans la !2"^' semaine (Henoch); pour Renault ('), l'influence de la rougeole s'étend encore au croup qui se développe 5 semaines ou 1 mois après l'éruption. Tantôt il se manifeste d'emblée ; tantôt il est précédé d'altérations de la voix et de la toux qui caractérisent le catarrhe laryngé de la période d'invasion (Renault); Archambault, Rilliet et Barthez ont cherché à le distinguer du croup diphthérique primitif : la voix et la toux sont moins éraillées, moins rauques, plus aphones, ce qui lient à la faiblesse de l'enfant et au gonflement plus marqué des cordes vocales; les accès de suffocation sont moins fréquents que dans le croup primitif, l'inspiration serait moins sifflante, l'expulsion des fausses membranes serait très rare (Rilliet et Barthez); la dyspnée est plus tardive, mais une fois développée, elle aboutit rapidement à l'asphyxie.

Les complications pulmonaires sont la règle dès les premiers jours; aussi la trachéotomie ne soulage-t-elle ([ue rarement le malade: ou bien, si elle produit ({uelque atténuation des symptômes, la broncho-pneumonie, les vomissements, l'infection générale, la gangrène de la plaie, l'érysipèle, entraînent fatalement la mort (P. Renault). La trachéo-bronchite pseudo-membraneuse est plus frécpiente ({ue ne le croyaient Rilliet et Barthez (lîoudin. Renault).

Quelle est la nature du croup morbilleux? Rilliet et Barthez admettaient l'existence d'un croup non spéciti(pie dilïérent du croup vrai; M. Cadet de Gassicourt admet (pie la laryngite pseudo-membraneuse secondaire peut avoir les deux origines, diphthérique et inflammatoire; West, Ilenoch et la plupart des auteurs allemands, se basant sur sa marche ascendante, sur l'absence d'angine et d'engorgement ganglionnaire, lui assignent une origine inflammatoire.

Anatomi(juement, la fausse membrane est plus mince, moins adhérente, plus diffUiente que celle du croup primitif; elle recouvre presque toujours des ulcérations (Rilliet et Barthez, Archambault). Cependant sa nature diphthéri(iue ne i^araît pas douteuse. 1\I^L Roux et Yersin, Morel, ont en pareil cas

(•) Renault, De la diphtliéric conséculivc à la rougeole; Th. de Pari/^, 1886.

toujours constate le bacille de Klebs-Loffler, soit sur les amygdales, soit dans les membranes laryngées.

Malgré l'examen le plus attentif, rien n'est plus difficile que le diagnostic exact de la lésion laryngée; tel cas qui paraît franchement croupal est une laryngite ulcéreuse et réciproquement (ArchambauU, Renault, Barbier) ('). L'examen laryngoscopique, quand il est possible, peut rendre des services.

2" Congestion pulmonaipiE. Bronchite capillaire, bronchopneumonie. — • C'est la complication la plus fréquente et la plus redoutable, celle qui cause ordinairement la mort à l'hôpital. Elle est en effet beaucoup plus fréquente chez les malades hospitalisés, surtout quand ils sont accumulés dans les services d'isolement, insuffisamment aérés et encombrés (Oyon (-), Grancher, Sevestre); les enfants au-dessous de 5 ans, les affaiblis, les tuberculeux sont plus souvent atteints. Le froid paraît jouer peu de rôle (Michel Lévy).

La contagion entrevue par Blache et Guersant, Rufz, Henoch, est admise par MM. Bard (^), Richard, Sevestre (^); et en effet, le changement de salles, la ventilation, l'écartement des lits diminuent la fréquence de la maladie. Mais y auto-infection soutenue par Netter, dont l'opinion est appuyée par les recherchée de MM. Méry et Boulloche (■^), suffit à expliquer beaucoup de cas; elle est l'intermédiaire obligé entre la contagion qui apporte le micro-organisme dans la bouche ou le nez et la lésion qui en résulte.

Tous les auteurs attribuent la pneumonie lobulaire à une infection secondaire. Oueissner(^) trouve constamment dans les lobules malades le pneumocoque (6 fois sur 6) seul ou associé au streptocoque ou aux staphylocoques pyogènes. M. NeumannC), sur 9 cas, constate 8 fois le pneumocoque, et 1 fois le streptocoque. M. Morel (*), au contraire, observe constamment le steptocoque dont les chaînettes remplissent les bronchioles, leurs parois et le tissu péribronclîique. AL Mosny ('). sur 9 cas, rencontre 2 fois le pneumocoque seul ou associé au streptocoque, et dans les autres cas le streptocoque pur ou associé au staphylocoque doré ou au pneumobacille de Friedlander (1 fois). Garnieri ('"), Tobeitz (") ont aussi vu le streptocoque. Ces résultats diflercnts s'expliquent par les milieux variés où ont eu lieu ces recherches. Les deux micro-organismes principaux produisent les mêmes lésions ; cependant d'après

(') Barbier, Détermination tardive de la rougeole; Rei\ des mal. de l'enf., 188G.

(-) Oyon, Causes de gravité de la rougeole à l'hospice des Enfants Assistés ; Th. de Paris, 1875.

(^) Bard, Lyon mcdic, 1889. Voir aussi Gontier, Tli. de Lyon, 1888-1889.

(*) Sevestre, Rougeole et bronchopneumonie; Rev. des mal. de l'enf., 1890.

{°) Méry et Boulloche, Recherches bactériologiques sur la salive des enfants atteints de rougeole; Rev. des mal. de l'en/'., 1891.

C') II. yuEissNER, Zur Aetiologic und pathologischen Analomie der Kindcr-Pnciunonie; Jtilirb. f. Kinderh., XXX, 1889, ]).'277.

(') H. Nèumann, Bactcriologischer Beilrag zur Aetiologie der Pneumonien im Kindesaltcr; Jalirb. f. Kinderh., XXX, 1889, p. 255.

(^) MoREL, Bronchopneumonies conséculives à la rougeole; Bidl. de ki Soc. anal., 1890, n' 13.

O MosNY, Étude sur la broncho])noumonie; Th. de Paris. 1891.

<'") Garmeri, Strcptococco ncUa broncho-polmonilc niorbillosa ; Bull, délia Accad. di Roma, 18b7, n" 6.

(") ToBEiTZ, Die raorbillen ; Arch. f. Kinderh., \IU, 1887.

98 FIEVRES ERUPTIVES.

M. Mosny le pneumocoque à rétal de pureté causerait la bronchopneuinonie pseudolobaire.

Tous ces micro-organismes pénètrent par la voie aérienne et viennent du nez ou de la bouche (Netter, Méry et Boullochc) et des bronches où on les retrouve à l'état normal (Besser) ; ils arrivent aux bronchioles de proche en proche à la faveur des altérations épilhéliales de la bronchite. Ils sont plus abondants dans la bouche des morbillcux (52 fois pour 100) cpie dans celle des sujets sains (27 pour 100 d'après Netter, 15 pour 100 d'après Méry); parfois ils n'apparaissent dans la salive des malades que plusieurs jours après leur admission dans le service d'isolement (Méry et Boullochc); leur origine et leur migration ne semblent pas douteuses et on s'explique ainsi l'origine bronchogène de la pneumonie morbilleuse.

II y a lieu d'admettre un second type, plus rare il est vrai, mais qui répond à ces bronchopneumonies précoces qui précèdent ou accompagnent le début de l'éruption : celles-ci semblent être l'œuvre du virus morbillcux (Sevestre); elles résultent de Vinfection générale, elles sont (V origine vascidaire. M. Bard considère cependant ces formes comme dues aussi à une infection additionnelle, mais contemporaine de la maladie principale, de façon à constituer avec elle une infection mixte d'emblée.

La complication })ulmonaire débute rarement pendant l'invasion; elle se développe alors sous forme de congestion ijnlmonaire. L'exanthème se fait rapidement, parfois même avec une grande intensité ; mais l'enfant est très agité, tousse l^eaucoup; la respiration, très fréquente, atteint le chiffre de 40 à 50 par minute; le pouls est petit, quelquefois mou et dépressible, indiquant l'affaiblissement rapide du cœur qui peut subir un commencement de dilatation aiguë; on trouve dans toute la poitrine des râles fins, mais pas de souffle; la tenq)érature monte à iO" (Huchard). En général, la gravité de cette complication n'est pas en rapport avec l'intensité et la rapidité de développement de ses symptômes ; elle cède facilement au traitement.

La bronchopneumonie se manifeste le plus souvent pendant l'éruption, (2'' ou o<^ jour de l'exanthème), et pendant la convalescence. Dans le premier cas, la température de la période prodroraale est très élevée; on n'observe aucune rémission au 2*^ ou o" jour; la dyspnée est le premier signe de la complication; l'éruption qui commence est pale, blafarde, et n'arrive pas à s'étendre. Quand la bronchopneumonie suit l'éruption, après la période de calme qui suit le développement complet de l'exanthème, la température remonte à 59", 7 ou 40" (Cadet de Gassicourt), la toux est plus fréciuente. la dyspnée prend peu à peu une grande intensité, les ailes du nez sont battantes, le pouls s'accélère, la face se cyanose ; on ne note d'abord que d'assez nombreux râles souscrépitanls disséminés, puis, au bout de 2 ou 7> jours, apparaissent en un point les raies fins et crépitants de la bronchite capillaire; la matité et le souille suivent de près, et le foyer de bronchopneumonie est constitué; le plus souvent il se forme en diflerents points des deux poumons des foyers de congestion qui aboutissent à la bronchopneumonie (Cadet de Gassicourt).

La marche est sujette à de grandes oscillations dans les lésions et dans la température ; un foyer guérit pour faire place à un autre {forme congestive de

Legendre cl Bailly); au bout de quelques jours de lutte l'eufaut succombe à l'asphyxie q^rogressive et aux convulsions. La forme suffocante (bronchite capillaire .dominante) est plus rapidement fatale (2*^ ou o"^ jour). Enfin il est une forme siiboÀijuë qui simule absolument la pneumonie tuberculeuse et qui, en fait, est le plus souvent due au bacille de Koch combiné à d'autres microorg-anismes; elle dure 2 à 5 semaines et plus.

Chez les jeunes enfants, la marche est généralement rapide et mortelle. Au-dessus de 5 ans, et surtout de 6 ans, elle évolue plus lentement et peut guérir, même à l'hôpital. La forme chronique est plus rare; l'enfant s'amaigrit « prend l'habitus phtisique, si bien que le diagnostic entre la bronchopneumonie chronique morbilleuse et la pneumonie caséeuse peut devenir impossible » (d'Espine).

La pleurésie s'observe rarement.

Tube digestif. — Stomatite. — [a) La stomatite érythémateuse est un symptôme vulgaire de la rougeole (rougeur et gonflement de la muqueuse, plaques épithéliales pultacées).

{b) Elle s'accompagne quelquefois d'exsudations fibrineuses {stomatite exsudative de Henoch).

(c) On observe une forme de stomatite idcéro-exsudative (ulcérations nécrotiques de Henoch, stomatite dipJdéroïde ou impétigineuse de Sevestre) qui est particulièrement fréquente dans les milieux infectieux (*). L'existence d'une maladie antérieure, le jeune âge y prédisposent tout spécialement : elle est peut-être contagieuse.

Les ulcérations apparaissent pendant la période d'éruption , elles occupent la face postérieure des lèvres, surtout l'inférieure, un peu leur bord libre et les commissures; elles sont arrondies ou ovalaircs, allongées parallèlement au bord libre, quelquefois se réunissent en une bande unique {pJuigédénisme des lèvres de Bergeron) ; sur les commissures elles prennent l'aspect de fissures profondes; partout ailleurs elles sont très superficielles, ne s'étendent jamais en profondeur; leur surface lisse, gris jaunâtre, humide, opaline est recouverte d'un exsudât mou et adhérent; elles saignent au moindre contact, et sur les régions exposées à l'air forment des croûtes noirâtres, qui rendent la lèvre rigide et fragile et dont le soulèvement provoque de nouveaux saignements et des fissures ; elles sont extrêmement douloureuses, et quand elles ont pris un grand développement, l'enfant, les lèvres noires de sang, gonflées et raidies^ les commissures creusées de fissures profondes, refuse de manger et de boire. L'engorgement ganglionnaire, quand il existe, est peu consid('rable. Il est rare que ces ulcérations se propagent à la langue.

Elles guérissent assez bien quand la rougeole a été bénigne; dans le cas contraire, elles contribuent beaucoup à aggraver l'état du malade en nuisant à l'alimentation et en fournissant à la diphtérie une porte largement ouverte. On en retrouve les traces aux commissures quand l'enfant est guéri. On con-

(') Nous avons étudia celle stomalilc à l'hospice des Knfanls Assistés, où elle est 1res IVéqucnte; nous ne l'avons vue, au contraire, (juc très rarement dans les deux autres l)ù])itau.\ d'enfants de Paris.

lOO* FIKVRES KRUPTIVKS.

l"on(.l quelquefois ces lésions îivcc la dipliN-iic. MM. Sevestre et Gaston ont rencontre conslamment clans {'exsudât, le staphylococcusaureus presque pur ('j.

(d) La stomalile apliieiise(-) (Caubet) s'ohserve aussi, avec ses caractères pariiculiers: enfin la diphléric peut se greffer sur les formes précédentes.

La DiAnnuKi: s'explicfue facilement par l'état d'inflammation du système folliculaire de l'intestin. Pendant les prodromes, elle est fugitive, toujours Ix'Miignc. Elle accompagne parfois l'éruption et dure 2 ou a jours (Rilliet et Barthcz), elle est très fétide, bilieuse ou séreuse, rarement dysentériforme. Elle devient quelquefois très intense, choléri forme; les selles sont au nombre de lo à '20 en 2i heures; les yeux s'excavent et la mort peut survenir dans le coma e! l'algidité (Trousseau, Laveran). Les selles dysentériques sont en rapport avec la colite dont la persistance aboutit quelquefois à la colite ulcéreuse de la convalescence (Worthington).

Organes des sens. — La conjonctivite aboutit quelquefois à la suppuration; alors le gonflement est considérable, la paupière supérieure immobilisée tombe ou avant de l'inférieure; leur interstice laisse suinter un liquide séreux et louche, la pholophobie est extrême et on met difficilement à nu la cornée et le chémosis qui l'entoure. La conjonctivite morbilleuse est surtout redoutable pour lesstrumeux dont la cornée a déjà été atteinte, et il faut les soins les plus minutieux pour éviter les ulcératiom^, la perforation de la cornée et la fonte purulente de tœil.

M. Dujardin a signalé la kératite purulente diffuse. D'après M. Galezowski(^), la rougeole peut se traduire exclusivement par des phénomènes oculaires, par une kérato-conjonctivilc phlycténulaire accompagnée de fièvre, sans trace d'éruption; cela s'observerait chez des sujets autrefois atteints de rougeole.

L'oTrrE est extrêmement fréquente à l'hôpital, surtout chez les enfants dont la gorge est déjà enflammée par des angines antérieures ou qui portent des végétations adénoïdes du pharynx. Sous linfluencc de la rougeole, linflammalion augmente, devient purulente et se propage à la trompe d'Eustache et à l'oreille moyenne; la pénétration des micro-organismes de la suppuration comme le pueumoco({ue, les staphylocoques (Zaufall, Nettcr) provoque l'otite moyenne suppurée. Les lésions présentent tous les degrés : tantôt il s'agit d'une simple tuméfaction congestive, tantôt d'une suppuration abondante, formée de pus séi'eux et sanguinolent qui distend la cavité. Dans ce cas la perforation de la membrane du tympan est la règle. Si l'inflammation se prolonge, elle détruit les articulations des osselets; elle se propage aux cellules mastoïdiennes et peut aboutir enfin à la mastoïdite suppurée et à la carie du rocher.

Souvent tout se borne à une légère diminution de l'ouïe avec quelques bourdonnements tl'oreille, symptômes qui cèdent d'eux-mêmes avec la rétrocession

(') Sevestiuc. Sur une variété (le slomalilc diphléroïdo h slai)hyloco(iucs. Soc. mcd. des //*>., juin 1801. — Voir aussi (Io.mhv, Do (juclqucs stonialilcs de l'enfance. Rev. de méd. de l'cnl.l 1888et Jui.iiiN, Th. de Paris, 188(i.

("-) Galuet, Manifestations et complications buccales de la rougeole chez les enfants: Th. d". Paris, 188'J.

{^) Galezowski. Rev. des nud.dc l'en/'., 1888.

du catarrhe pharyngé, et qui reconnaissent pour cause la simple obstruction de la trompe. L'otite vraie débute du 5" au Séjour de l'éruption; la douleur fait souvent défaut, une élévation subite de température en est alors le seul signe (Hermet). Les symptômes généraux revotent quelquefois une haute gravité; l'agitation est vive, le délire, les cris répétés, les grincements de dents auxquels se joignent parfois les convulsions, la torpeur, simulent à s'y méprendre la méningite. Très rapidement, le tympan se perfore et livre passage à un pus abondant sanguinolent, qui s'étend en taches gris rosé sur l'oreiller du malade et prend une odeur fétide. Quand la lésion est bi-latérale, les deux perforations se suivent de près et tous les accidents cessent. Aussi est-il très nécessaire de surveiller avec soin l'état des oreilles et, en présence d'accidents de cette nature, d'intervenir par la ponction de la membrane du tympan.

La vulvite est une complication fréquente; chez les scrofuleuses, elle tend à devenir chronique, et chez les sujets déjà affaiblis elle devient facilement ulr.éreuse : cependant elle est bénigne et guérit rapidement par les soins de propreté. La gangrène la complique quelquefois.

Gangrène. — Fréquente autrefois dans les hôpitaux d'enfants, particulièrement à -''hospice des Enfants Assistés (Oyon) où elle atteignait la proportion de 45 pour 100 à certaines époques (Brouardel), sévissant sur les enfants cachectiques et misérables, elle est devenue rare depuis qu'on assainit et qu'on aère les salles d'isolement, depuis qu'on nourrit et qu'on nettoie plus complètement les malades. La pathogénie en est obscure; il est difficile de dire si elle résulte d'une lésion de cause interne, c'est-à-dire d'une oblitération vasculaire par thrombose ou embolie, ou si elle n'est que l'extension d'une érosion ou d'une ulcération déjà existante, compliquée par une infection secondaire spéciale; cette dernière hypothèse est la plus vraisemblable car la gangrène est toujours humide (^), mais l'état d'affaiblissement et de dénutrition joue le principal rôle dans son développement. Elle se montre sur la bouche {noma), la gorge, le larynx, la vulve, l'oreille. Elle apparaît du o'= au ôO'^ jour (Rilliet et Barthez) sur la face interne de la joue, sous la forme d'une tache violacée quelquefois recouverte d'une phlyctène rapidement déchirée. Celle-ci s'ulcère et s'étend à la fois en surface et en profondeur, précédée par une plaque d'induration ; elle perfore la joue et ne respecte pas toujours les os de la face. La guérison est rare. La cautérisation au fer rouge (Cadet de Gassicourt), Fiodoforme (Sevestre) donnent cependant de bons résultats.