CHAPITRE III

La cocaïne a été retirée de la coca {Erythroxylum coca) par Niemann, de Vienne, en 1859. Cette substance est restée longtemps sans emploi en médecine. On connaissait l'usage répandu parmi un grand nombre d'indigènes du Pérou et de la Bolivie de mâcher les feuilles de cette plante, mélangées à un sel alcalin. Comme les mâcheurs de coca prétendaient, grâce à cet usage, pouvoir faire de longues courses sans manger et sans souffrir de la faim, on en avait conclu que la coca devait être considérée comme un aliment d'épargne. Cependant les propriétés anesthésiques de la coca étaient déjà connues et certains observateurs avaient attribué à l'anesthésie de la muqueuse de l'estomac la dis^ parition de la sensation de la faim observée chez les mâcheurs de coca. Ces propriétés anesthésiques étaient restées sans emploi, lorsqu'on 1884, Koller, de Vienne, eut l'idée d'employer la cocaïne comme anesthésique dans les opérations pratiquées sur les yeux. Depuis les travaux de Koller, l'emploi de la cocaïne s'est généralisé avec une rapidité justifiée par la sûreté de cet agent et par la facilité de son administration. Malheureusement, la cocaïne n'est pas un agent inoffensif. INIême administrée à faible doses, elle peut amener des acci-

dents redoutables, parfois mortels. II est donc nécessaire d'appeler l'attention du public médical sur les dangers de cette substance, quand elle est maniée d'une manière inconsidérée, ou employée par des personnes inexpérimentées.

L'intoxication par la cocaïne n'a été observée qu'à la suite de l'emploi thérapeutique de cette substance. Il n'existe pas, jusqu'à ce jour, d'observation d'empoisonnement criminel par la cocaïne.

La cocaïne ou plutôt son sel (le chlorhydrate de cocaïne) donne lieu à une intoxication aiguë ou chronique. L'intoxication aiguë se produit après l'ingestion par le tube digestif ou à la suite d'instillation sur la conjonctive, de badigeonnages sur les muqueuses, d'injections dans l'urèthre, de lavements ou de pulvérisations avec le spray. Elle est surtout fréquente après les injections sous-cutanées et sous-muqueuses de cocaïne. Il est à noter que c'est souvent à la suite d'une injection, môme à dose minime, de cocaïne dans les gencives, dans le but de pratiquer l'anesthésie dentaire, que des accidents toxiques se sont montrés. Les doses nécessaires pour amener les accidents sont très variables. Chez quelques sujets, particulièrement impressionnables, une dose de quelques milligrammes suffit pour amener des accidents sérieux. Un malade dont Hallopeau a rapporté l'observation à l'Académie de médecine avait reçu une injection de 8 milligrammes de cocaïne dans la gencive. Presque toujours, une plus forte dose est nécessaire; il est rare que les accidents se montrent quand la dose est inférieure à 5 ou 6 centigrammes, bien que des doses de 2 centigrammes aient provoqué des accidents chez des femmes et des enfants. Abadie cite le fait d'une femme de 71 ans qui mourut après une injection de 4 centigrammes dans la paupière inférieure. Blumenthal a vu des accidents toxiques, qui se sont dissipés d'ailleurs rapidement, à la suite d'une injection de 10 centigrammes.

En instillations et en lavements, la tolérance pour la cocaïne est également variable. Mayerhausen a vu une instillation dans l'oeil de 15 gouttes d'une solution à !2 pour 100 amener des accidents inquiétants, alors que des doses infiniment plus considérables ne sont, le plus souvent, suivies d'aucun effet toxique.

Depuis l'époque, encore récente, où elle est employée en médecine, la cocaïne a déjà donné un nombre relativement considérable d'accidents. Dans l'article de Falk (•), on trouve la relation de 176 cas d'intoxication plus ou moins graves. 11 faut de plus ajouter aux faits publiés par Falk un certain nombre d'accidents relatés par Mannheim (^) et par Mattison (^).

Tous les faits sont loin d'avoir la même gravité. On peut les diviser en 3 catégories : dans un premier groupe, il s'agit d'accidents passagers. Ces accidents passagers consistent en vertiges, en convulsions et en phénomènes nerveux peu intenses, disparaissant en un temps très court, variant de quelques minutes à quelques heures. Dans un deuxième groupe, il s'agit d'accidents semblables, mais plus graves et surtout plus persistants, d'une durée de plusieurs jours. Enfin, dans un dernier ordre de faits, l'intoxication se termine par la mort plus ou m.:ns rapide. Les cas de mort par la cocaïne, qui ont été

(*) Falk, Therap. Monats., 1890.

(-) Mannheim, Zeitschrift til. Med., t. XVIII, 1890.

P) Mattison, Therap. Gaz. Détroit, 1888.

publiés, sont actuellemeiiL au nombre de iô. Falk en cite 9 dans son article. Il en existe 4 autres cités par Dumont de Berne et par Mattison. A ces cas de mort nous pouvons en ajouter 2 : l'un est tiré de la pratique médicolégale du professeur Brouardel ; l'autre a fait l'objet d'une autopsie pratiquée par nous à la Morgue de Paris (').

Les accidents auxquels nous venons de faire allusion sont les accidents du cocaïnisme aigu. Quand l'usage de la cocaïne est prolongé d'une façon suivie, les doses ingérées peuvent devenir très considérables. Il se développe une accoutumance de l'organisme au poison, comparable à l'accoutumance pour la morphine. Dans ces conditions, les malades peuvent absorber des doses énormes de cocaïne (2 grammes et plus, quotidiennement). Un malade observé par Heimann prenait quotidiennement jusqu'à 8 grammes de cocaïne en injections. Un malade de Magnan prenait chaque jour i2t"-,50 de cocaïne en injections hypodermiques. Le cocaïnisme chronique peut être parfois la conséquence d'une intervention thérapeutique. Certains malades, après avoir subi d'abord avec répugnance des injections de cocaïne faites dans le but de calmer des névralgies rebelles, s'accoutument peu à peu au médicament, augmentent constamment les doses qu'ils croient nécessaires et arrivent peu à peu à ne plus pouvoir se passer de leur analgésique ordinaire. Le plus souvent, ce n'est pas ainsi que les choses se passent. Ce sont presque toujours des individus victimes d'un autre médicament (de la morphine en particulier) qui deviennent secondairement victimes de la cocaïne. Ces malades, soit spontanément, soit à la suite de conseils médicaux, ont essayé de substituer la cocaïne à la morphine, et en sont bientôt arrivés à ne plus pouvoir se passer, soit des deux toxiques, soit au moins du dernier. De morphiomanes, ils sont devenus cocaïnomanes ou fort souvent morphino-cocaïnomanes. Nous devons ajouter que souvent ces individus sont des malades dont le système nerveux présente des tares originelles indiscutables. Très fréquemment, ce sont des dégénérés, chez lesquels le fonctionnement défectueux de l'encéphale se traduit par un penchant irrésistible à l'abus des médicaments. Ces malades sont de vrais toxicomanes.

Accidents du cocaïnisme aigu. ^ A la suite des injections de cocaïne, à dose trop forte pour la tolérance de l'organisme des individus qui les ont subies, on voit apparaître presque immédiatement des accidents qui frappent le système circulatoire et le système nerveux.

Les malades se plaignent d'éprouver une angoisse précordiale très pénible. Le cœur bat violemment. Le pouls devient petit et filiforme; ses battements augmentent de fréquence au point de devenir incomptables. Parfois les malades ont simultanément des nausées et des vomissements alimentaires ou bilieux. La respiration est parfois troublée. Dans plusieurs cas, on a noté le rythme de Cheyne-Stokes.

(') Ces accidents nécessitent la i)Ius grande prudence dans l'emploi de la cocaïne. L'anes- Ihésie par la cocaïne doit être soumise à des règles précises, qui ont été bien formulées par M. Reclus et Isch-Wall. C'est en se soumettant d'une manière absolue à une jtralique prudente que M. Reclus a pu employer la cocaïne d'une manière courante dans son service de cbirurgie de l'hôpital Broussais, depuis plusieurs années déjà, sans avoir eu à déplorer aucun accident sérieux. Voir Reclus {Reime de chirurgie, 1880).

TR.\ITÉ DE MÉDECINE. — II. 4i

-L'intelligence subit une excitation anormale qui se traduit par une agitation extrême, de la loquacité, souvent par du délire passager. D'autres fois, elle est profondément déprimée et les malades tombent dans une demi-stupeur. Ils ont souvent la sensation d'une mort prochaine, qu'ils annoncent en se lamentant. Quelques-uns perdent connaissance complètement.

Les accidents peuvent se borner à ces réactions peu caractéristiques. Souvent il s'y joint des convulsions toniques et cloniques des muscles de la face et des membres. Dans un fait de Ihcnel, les convulsions durèrent 5 heures. Il y avait en même temps perte de la réaction pupillaire et anesthésie des muqueuses nasale et buccale.

Le plus ordinairement, ces accidents durent peu; exceptionnellement leur durée peut être de plusieurs jours. On peut alors observer des vertiges persistant pendant plusieurs semaines, de la cardialgie, de l'anurie intermittente, En pareil cas, les mouvements restent difficiles. La marche est chancelante. Presque toujours cependant les accidents, môme prolongés, sont passagers et ne laissent pas de traces appréciables.

On peut considérer comme tout à fait exceptionnelle l'observation d'Hallopeau('), qui a vu des troubles persister chez un malade pendant A mois. Ces troubles consistant en céphalalgie continue, insomnie rebelle, vertiges avec défaillance, abattement profond, se présentaient par accès, dans l'intervalle desquels le moral du malade restait profondément atteint. Il y avait, de plus, une sensation constante d'engourdissement et de fourmillements dans les membres supérieurs.

Dans l'empoisonnement aigu par la cocaïne, la mort arrive le plus souvent au milieu de convulsions toniques et cloniques. Les malades paraissent sous le coup d'une attaque d'épilepsie grave. Ils sont sans connaissance. La face et les membres sont agités de convulsions. La mort est le plus souvent la conséquence d'une violente irritation cérébro- médullaire; d'autres fois, elle survient d'une manière subite et les malades meurent par syncope. La mort dans les convulsions épileptiformes rappelle absolument l'intoxication expérimentale par la cocaïne. Dans des expériences que nous avons faites au labor-aloire de toxicologie, nous avons toujours vu les animaux en expérience succomber à la suite de crises convulsives toniques d'abord, puis cloniques. Quand la dose de poison n'était pas suffisante, les convulsions ne duraient que quelques minutes, et l'animal se remettait rapidement.

Lorsque la mort est le résultat d'une intoxication aiguë par la cocaïne, les lésions trouvées à l'autopsie sont peu caractéristiques. Dans une autopsie pour un cas de ce genre, Montalti a trouvé une injection très notable des vaisseaux cérébro-spinaux et de la congestion pulmonaire. Le cœur, en diastole, contenait peu de sang. Il y avait une légère dégénérescence graisseuse du myocarde. Le tube gastro-intestinal et le mésentère étaient fortement congestionnés. Le foie et la rate étaient pleins de sang. D'après Montalti, les lésions de l'empoisonnement par la cocaïne sont analogues à celles de l'empoisonnement par la théine, la caféine et la guaranine(-).

{') IIallopeau, BuH. Acad. de mcd., 18U0.

(-) EiiiîLicn {Deutsche Med. Woch., n" 23, 1800) a trouvé une lésion des cellules du foie qu'il considère conmie caraclérisliquc de l'intoxication par la cocaïne. Cette lésion est constituée

COCAÏXI-:. 643

En cas trempoisonnement criminel, rautopsie devrait cLre complétée par un examen chimique des organes par la méthode de Dragendorl" et par celle de

Gruther(').

Le traitement du cocaïnisme aigu se borne aux injections sous-cutanées d'cHher. On peut encore faire respirer du nitrite damyl, de liodure d'éthyl, ou du chloroforme, si Ton n'a que cet agent à sa disposition.

Cocaïnisme chronique. — - Les individus qui font un usage prolongé et immodéré de la cocaïne présentent des troubles physiques et intellectuels assez constants dans leur expression clinique. Les troubles physiques se traduisent, en première ligne, par des phénomènes de paralysie vasculaire (Erlenmeyer). Le pouls est accéléré et irrégulier. Il y a des sueurs profuses, de la diarrhée. Le nombre des respirations est augmenté. Les syncopes sont souvent observées. Il y aurait de la tachycardie (Déjerine).

Les malades subissent un amaigrissement rapide, malgré la persistance de l'appétit et l'absence de troubles gastriques. Ils peuvent perdre de 20 à ."0 pour 100 de leur poids. Le teint devient blafard. Les yeux s'encavenl. L insomnie est la règle.

L'impuissance génitale pevit s'observer.

Les troubles intellectuels donnent lieu à une variété de folie, la folie cocaïnique, dont nous ne pouvons rappeler ici que les caractères essentiels.

D'après M. Saury (^), qui l'a bien étudié, le délire cocaïnique aurait des caractères particuliers. Ce serait un délire essentiellement hallucinatoire. Le trouble des idées ne serait jamais primitif, mais toujours consécutif à des troubles sensoriels (illusions et hallucinations). Tous les organes des sens pourraient être altérés; mais les troubles de la sensibilité cutanée prédomineraient; les hallucinations de la vue, de l'ouïe, de l'odorat et du goût viendraient ensuite. Les perversions de la sensibilité cutanée se traduisent par des fourmillements et des sensations de piqûres. Les malades croient avoir de petits corps sous la peau, des insectes, des animalcules, des microbes qu'ils cherchent à extraire avec des aiguilles. Un malade de Séglas ne s'imaginait pas seulement avoir des animalcules sous la peau : il croyait en voir sous la peau de ses voisins et leur proposait de les extraire avec des instruments appropriés.

Avec ces troubles de la sensibilité générale, il existe des hallucinations moins fréquentes de la vue et des désordres variés de la molilité. Il s'y joint du délire qui peut avoir les allures du délire de persécution.

Quand le délire fait défaut, les cocaïniques sont en proie à une profonde

parla dégénérescence vacuolaire des cellules du foie, qui augmentent de volume et deviennent parfois énormes. Dans ces cellules, il n'existe plus (|u'une petite quantité de protoplasma, refoidé par les vacuoles et condensée autour du noyau, qui est atrophié. En outre, on trouve dans le foie des cellules graisseuses et des cellules nécrosées. La dégénérescence graisseuse atteint aussi les cellules des voies biliaires et celles des vaisseau.x sanguins. ■

(*) D'après GRUTUEr., on doit ajouter à 2 ou 5 gouttes de solution cocaïnique, 2 ou 7. centimètres cubes d'eau chlorée, puis 2 gouttes d'une solution à o pour 100 de chloi'ui'e de imlladium. (^n obtient alors un précipité rouge insoluble dans l'alcool et l'éther, soluble dans l'hyposullite de soude. L'eau décompose lentement ce précipité. (IIugounenq, Traité des poisons.)

n Saury, Congr. cleniéd. ment, de Rouen, 1890.

dépression inlellectiielle. La mémoire est diminuée, parfois presque abolie. La volonté subit un aiïaiblissement considérable; cet affaiblissemenl, qui persiste longtemps après la suppression de la cocaïne, explique la facilité avec laquelle les malades recommencent à ajjuser du poison, dès qu'ils en ont la possibilité.