ASCITES SPÉCIALES OU COMPOSÉES

1“ Ascite chyliforme. — Liquide opaque, blanc ou blanc jaunâtre. Il ressemble à du lait, à du chyle, on l’a comparé à un looch (Debove) ou à une émulsion d’amandes (Lancereaux). Il est fluide, peu visqueux, homogène. Exposé à l’air pendant quelques jours il perd son homogénéité, et, à la surface, s’étale comme une crème plus ou moins épaisse. Cet aspect est dû à la présence de graisse émulsionnée; celle-ci se montre sous la forme de gros globules, ou de fines granulations.

Le liquide est presque toujours alcalin, quelquefois neutre. Sa densité varie. La moyenne serait de 1005 a 1055 (Sébileau). Depoix (thèse, Paris, 1889) donne le chiffre moyen de 1148 (sur 18 examens).

D’après les analyses pratiquées sur de semblables liquides, M. Letulle est arrivé à cette conclusion : qu’en fait de matières grasses, de tous les liquides épanchés dans les séreuses, c’est l’épanchement chyliforme qui se rapproche le plus de la composition du pus, c’est lui qui est le moins riche en matières albuminoïdes. Donc, l’hydropisie laiteuse tient le milieu entre le liquide ascitique vulgaire et le pus ; pauvre en sels comme le premier, pauvre en matières albuminoïdes et riche en graisse comme le second .

La pathogénie des ascites chyliformes n’est pas encore connue. Des opinions nombreuses ont été émises tour à tour; aucune n’est tout à fait satisfaisante. Guéneau de Mussy pensait que l’hydropisie laiteuse n’était que du pus modifié et lentement transformé, par liquéfaction des leucocytes, en une émulsion graisseuse. M. Debove. sans en chercher quand même l’explication théorique, constate ce fait que dans les grandes séreuses un épanchement peut se produire d'emblée , sans transformation des globules de pus, ni épanchement du chyle. Pour Klebs et M. Duplay , les graisses que contient le liquide viennent de la dégération des cellules endothéliales de la séreuse ou de celles d’une tumeur contenue dans sa cavité. Pour M. Lancereaux , qui a soutenu cette opinion dans son Traité d’anatomie pathologique et dans un récent travail lu à l’Académie des sciences, l’ascite chyliforme aurait une origine parasitaire ; elle serait due, non pas toujours, mais dans certains cas, à la présence dans l’économie de la filaire du sang. Pour M. Letulle, l’ascite chyleuse est d’origine phlegmasique, et suppose toujours une inflammation chronique du péritoine. C’est l’opinion que nous croyons la plus vraisemblable ; nous pensons que l’on peut assimiler les ascites graisseuses aux empyèmes graisseux et les expliquer de la même façon. Cette transformation des épanchements paraît être une loi pour

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les lésions tuberculeuses, où qu’elles siègent, qu’il s’agisse d’abcès froids, d’abcès ossifluents, de pleurésie tuberculeuse.... Dans tous ces cas l’aspect graisseux de l’épanchement est très fréquent ; et l’on peut admettre avec quelque vraisemblance que ce qui existe pour la plèvre peut exister pour le péritoine ; que l’épanchement graisseux abdominal est le fait des déchets de la sécrétion du péritoine enflammé, cette inflammation ressortissant elle-même aux lésions spécifiques de la tuberculose.

2° Ascites gélatineuses. — Liquide épais, visqueux, ressemblant plus ou moins à de la gélatine ou à de la colle, de couleur jaune, ambré, verdâtre; tenace, filant, adhérant au péritoine et aux organes pelviens, viscosité due à la paralbumine; en somme, par tous ces caractères, ce liquide se rapproche du contenu des poches colloïdes.

Ces ascites gélatineuses ne reconnaissent certainement pas une origine identique; le liquide colloïde peut se rencontrer dans ce que M. Lancereaux a appelé la péritonite villeuse ou verruqueuse. Il est certain aussi que la production de la substance gélatineuse accompagne l’évolution du sarcome, du myxome du péritoine (cancer colloïde). Mais l’ascite gélatineuse peut se manifester aussi comme complication de certaines tumeurs abdominales (kystes de l’ovaire, Sébileau), sans que l’on soit d’ailleurs d’accord sur le mécanisme intime de la production de l’épanchement.

5° Ascites à éléments figurés. — a Éléments épithéliaux — Tous les types cellulaires épithéliaux peuvent baigner dans le liquide ascitique (cellule de Drysdale, de Garrigues, corps de Gluge, grandes cellules de Foulis et Thornton).

Ces ascites seraient caractéristiques de la présence d’une tumeur de l’abdomen et auraient 5 modes de production :

1° Rupture d’un kyste ovarique à paroi mince.

2° Usure des parois par des végétations épithéliales exubérantes intrakystiques.

5° Présence de végétations développées à la surface externe de la tumeur.

b Organismes inférieurs. — MM. Galippe et Landouzy ont décrit, dans les corps fibreux de l’utérus et dans le liquide des kystes de l’ovaire, des organismes inférieurs qu’ils ont pu ensemencer et cultiver. Ces travaux récents n’ont pas encore été poursuivis par d’autres auteurs.

c Globules rouges. — Ascite hématique : l’épanchement peut être rosé, rouge verdâtre, rouge foncé.

Presque toujours, ces épanchements sont synonymes de cancer, ou quelquefois de péritonite chronique simple, non spécifique (fausses membranes avec hémorrhagies). Ils peuvent être produits par la rupture des vaisseaux superficiels qui rampent sur les végétations épithéliomateuses d’un cancer ou des kystes de l’ovaire. Mais rien ne peut infirmer cette règle que presque toujours les épanchements contenant une grande quantité de sang sont symptomatiques d’une lésion grave intra-abdominale.

4° Ascites bilieuses. — Liquide verdâtre, d’une coloration plus ou moins accentuée, ressemblant à de la bile, mais souvent les réactifs employés pour déceler la présence de la bile ne déterminent dans ces hydropisies vertes aucune réaction caractéristique.

ASCITE.

Pathogénie. — 1° Néoplasme en rapport avec la face inférieure du foie comprimant les voies d’excrétion de la bile.

2° Trouble général de l’organisme, retentissant sur les fonctions sécrétoires du foie et les troublant au point qu’il en résulte la production d’un ictère hémaphéique.

Étiologie. — La classification des causes de l’ascite peut être établie dans ses grandes lignes en deux grands groupes.

1° Causes générales. — L’ascite fait alors partie du cortège symptomatique d’une hydropisie généralisée, elle n’existe pas isolément. Ses causes sont celles des hydropisies :

Albuminurie, cachexies, intoxications paludéennes, leucocythémie, etc.

2° Causes locales dont on peut faire différentes classes.

A Ascite mécanique circulatoire. — a Compression de la veine porte. Cirrhoses, cancer du foie, syphilis hépatique, kystes du foie, tumeurs de la rate ou des ganglions.

b Compression de la veine cave. Tumeurs abdominales, grossesse, maladies du cœur et des poumons.

B Ascite due à V inflammation du péritoine. — Péritonites chroniques, tuberculeuses ou cancéreuses, cancer de l’épiploon ou de l’intestin.

C Ascite par irritation du péritoine. — Tumeurs du petit bassin, kystes végétants de l’ovaire, tumeurs malignes en général, sarcomes, cancer de l’ovaire.

Cette dernière classe mérite quelques considérations immédiates. Ainsi que l’a établi M. Terrillon, il n’y a nulle connexion entre le volume d’une tumeur et l’ascite ; mais il y a un singulier rapport entre l’ascite et la malignité de la tumeur, l’épanchement est rare dans les tumeurs bénignes. « En dehors des cas où l’ascite est due à une compression vasculaire, de ceux où l’épanchement n’est autre chose que le liquide du kyste répandu dans l’abdomen, de ceux enfin où elle n’est que la conséquence de troubles cardiaques ou rénaux, tous faits rares, on peut dire qu’en résumé, elle est la compagne ordinaire des tumeurs à surface irrégulière, exubérante, et la conséquence assez exceptionnelle des néoplasmes à parois lisses. Si elle est la plus fréquente dans les tumeurs malignes, ce n’est pas à leur malignité qu’elle le doit, mais à leur structure. » (Sébileau.)

La classification que nous venons de donner ne doit être considérée que comme une simple schématisation assez artificielle des causes de l’ascite. Il est rare, en effet, qu’une seule cause préside à l’apparition de l’épanchement, et dans bien des cas, dans la cirrhose atrophique par exemple, on doit admettre que l’ascite est un phénomène complexe qui reconnaît pour causes avant tout la gêne mécanique de la circulation porte , et accessoirement l’irritation sécrétoire de la séreuse abdominale (Rendu). Il en doit être de même pour beaucoup d’autres. Ce n’est donc là qu’un cadre commode.

Diagnostic. — Diagnostic différentiel. — En général, le diagnostic du symptôme ascite est facile. Il est cependant quelques affections avec lesquelles on peut le confondre.

Quelques-unes ne doivent être que signalées, telles : V épaisseur considérable

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de la paroi abdominale fortement œdématiée, comme on l’observe parfois chez la femme à une certaine époque de la vie, ou la tympanite, qui d’ailleurs accompagne presque constamment l’ascite. Il suffit d’être prévenu de l’erreur pour l’éviter. Un diagnostic plus difficile et surtout plus important est celui de l’ascite et des kystes de l’ovaire.

Il faut d’abord tenir compte de ce fait que l’ascite est précédée ou suivie de troubles sérieux dans la santé générale, tandis que les kystes de l’ovaire peuvent s’observer chez des femmes dont la santé est parfaite.

La forme du ventre diffère dans les deux cas.

Dans l’ascite le ventre est étalé et l’ombilic très saillant ; dans le kyste, le ventre a un développement moins symétrique, une forme moins régulière, il est globuleux avec l’ombilic normal, il proémine souvent plus d’un côté que de l’autre.

Le toucher vaginal aide au diagnostic : l’utérus est abaissé dans l’ascite ; il est élevé, s’il y a kyste de l’ovaire.

Dans l’ascite la percussion donne de la matité dans les régions lombaires et de la sonorité au niveau de la région ombilicale ; avec le kyste les régions lombaire et épigastrique sont sonores, tandis que la partie antérieure de l’abdomen est mate ; enfin dans l’ascite, les changements de position du malade modifient les phénomènes perçus, et ne le font guère varier dans les kystes ovariques.

L’ascite pourrait être confondue avec la grossesse. — Il faut penser dans ce cas à la suppression des règles, au ramollissement du col, aux bruits du cœurfœtal, au ballottement.

Avec la distension de la vessie par l'urine , on ne doit jamais omettre de pratiquer le cathétérisme quand le diagnostic n’est pas [parfaitement évident et surtout ne jamais pratiquer la paracentèse de l’abdomen avant d’avoir complètement vidé la vessie.

Enfin des tumeurs liquides peuvent encore être méconnues, celles, par exemple, qui ont pour siège primitif les parties supérieures delà cavité abdominale, kyste hydatique du foie, hydronéphrose. L’intégrité de la zone abdominale inférieure jointe aux signes physiques fournis par la présence des tumeurs dans la zone supérieure seront suffisants dans la grande majorité des cas.

Diagnostic étiologique. — lu Tiré de la nature ou de l’aspect du liquide. — Il est, sur ce point, quelques règles générales dont il faut se souvenir :

1° Le liquide est limpide, fluide, ressemblant à de l’eau légèrement colorée. Il contient peu d’albumine, point de fibrine, ne forme pas de sédiments dans le verre où il est déposé ; les éléments figurés y sont peu nombreux, quelques rares globules rouges, plus souvent des globules blancs assez petits. L’épanchement donne 17 à 20 pour 1000 de résidu solide.

C’est probablement une ascite par genre circulatoire, une ascite mécanique simple.

2U Le liquide est un peu filant, non franchement transparent, toujours légèrement trouble, semblable à du petit-lait, avec une odeur de fromage en décomposition ; fortement albumineux, plein de sédiments abondants, avec beaucoup de globules rouges et davantage encore de globules blancs. Environ 40 pour 1000 de résidu solide.

ASCITE.

Il faut plus volontiers penser à une ascite provoquée par une inflammation chronique du péritoine.

3° Le liquide est albumineux, limpide, mais assez coloré; on dirait un mélange de bile.

Dans les sédiments apparaissent des éléments figurés qui, par leur nombre et leur nature, acquièrent ici une importance toute particulière. Sans parler des hématies et des gros globules blancs pleins de granulations graisseuses très réfringentes, on trouve surtout des cellules irrégulières, possédant autour d’un noyau central des granulations nombreuses. La présence de ces cellules est le plus souvent un signe de tumeur maligne.

L’ascite est donc probablement ici due à l’irritation du péritoine.

4° Le liquide est sanguinolent. — L’ascite hématique ne doit pas être considérée comme toujours synonyme de cancer du péritoine. Elle peut se rencontrer dans de nombreuses circonstances, qu’il s’agisse d’inflammation chronique du péritoine ou simplement d’irritation péritonéale. Le sang même n’apparaît quelquefois pas dans l’ascite symptomatique d’un carcinome de la séreuse abdominale.

2° Tiré de la marche de la maladie. — Lorsque l’ascite se manifeste en même temps que d’autres hydropi sies ou à leur suite, il faut rechercher, d’après les anamnestiques et les symptômes actuels, l’existence des affections cardiaques, de l’albuminurie, de l’impaludisme, des cachexies terminales. Si l’ascite arrive au cours de l’asystolie, à la suite d’une affection cardiaque chronique, elle ne se manifeste qu’après un œdème progressif des membres inférieurs, et se reconnaît comme nature aux caractères du pouls, à l’auscultation de la région du cœur, aux signes directs de la cardiopathie....

Si elle vient au cours d’une néphrite chronique, on peut encore en reconnaître l’origine à l’aide de symptômes importants : caractères des urines, hydropisie généralisée du tissu cellulaire, d’abord légère et fugace, variable dans son siège de prédominance, s’étant d’ordinaire manifestée de bonne heure à la face. Dans ce cas l’ascite est médiocrement considérable, ne peut être reconnue que plus ou moins longtemps après l’anasarque : c’est presque toujours un phénomène secondaire et tardif, un accident des dernières périodes.

Mais lorsque l’ascite apparaît isolément, comme le symptôme principal ou comme le phénomène le plus important, plusieurs questions se posent immédiatement :

1° Est-elle due à une cirrhose atrophique? C’est un des cas les plus fréquents et dont la symptomatologie est la plus nette. En dehors des symptômes caractéristiques de l’atrophie chronique du foie, l’ascite a une allure spéciale : ses progrès sont lents, insidieux, gradués, sans alternatives bien marquées d’accroissement ou de diminution. Arrivée au degré qui nécessite la ponction d’urgence, l’ascite se reproduit très facilement et très rapidement. Elle s’accompagne d’une circulation collatérale abondante, à siège maximum au niveau de l’hypocondre droit; elle précède ordinairement l’œdème des membres inférieurs. Le liquide est mobile et se déplace avec la plus grande facilité. Enfin, l’ascite coïncide avec l’atrophie du foie et l’hypertrophie de la rate.... De plus, dans la cirrhose, d’après Frerichs, l’hypocondre droit n’est ni dur, ni tendu. C’est seulement au début et transitoirement aussi pendant l’évolution ulté-

MALADIES DU PÉRITOINE, rieure de la maladie que, par suite d’une exacerbation de la périhépatite, la région du foie devient sensible à la pression.

2° Ou à une péritonite tuberculeuse? On sait qu’il est une forme de la péritonite tuberculeuse à début aigu, ascitique. Dans ce cas, au milieu d’un cortège de symptômes fébriles accentués, chez un sujet jeune, une ascite assez considérable survient avec des phénomènes abdominaux douloureux ; puis le liquide disparaît rapidement, et laisse la place aux symptômes bacillaires péritonéaux et pulmonaires. C’est une forme assez spéciale, peut-être la seule où l’ascite revête une allure aiguë et fébrile, et la coïncidence de phénomènes thoraciques au début est généralement suffisante pour affirmer le diagnostic. On aurait toujours, en cas de doute, l’expérimentation, et, par l’inoculation positive du liquide péritonéal chez le cobaye, on pourrait acquérir la certitude.

Toute différente est l’évolution de l’ascite si la péritonite tuberculeuse est chronique. Le début en est lent et la marche insidieuse, ils coïncident avec l’altération générale de l’économie, avec des phénomènes d’hecticité progressifs. Le liquide, enkysté souvent, se meut difficilement; on sent au palper des gâteaux péritonéaux, puis on voit une circulation collatérale sous-ombilicale médiane. On constate de plus fréquemment les signes d’une pleurésie, il n’y a jamais d’hypertrophie de la rate....

5° Ou bien à une péritonite cancéreuse ? Il est souvent difficile de se prononcer avant la ponction : la présence du sang dans l’épanchement pourrait être d’un grand secours ; c’est malheureusement un symptôme inconstant. L’ascite, si elle est considérable, met obstacle à l’examen des parties profondes; lorsque le liquide est évacué, on peut explorer tout l’abdomen. On constate alors par la palpation des nodosités péritonéales, arrondies, multiples, irrégulières... ou bien la présence d’un corps dur, résistant; on note souvent l’engorgement des ganglions inguinaux, puis l’aspect caractéristique de l’état général : vomissements, cachexie extrême.

4° Ou à une tumeur abdominale? — Souvent il est impossible d’atteindre la tumeur. On peut, en appliquant les doigts sur la paroi, la déprimer par une secousse rapide exercée en différents points : il est fréquent qu’on perçoive par cette manœuvre le choc d’une masse qui semble plus ou moins dure et qui paraît flotter librement dans le liquide où elle baigne ; on a donné à ce phénomène le nom de sensation de ballottement .

Quand l’ascite recouvre une tumeur liquide, on peut sentir ce que Barnesu appelé la double fluctuation : « en frappant légèrement l’abdomen on voit et on sent une ondulation qui court à sa surface ; si l’on presse plus fort et plus brusquement par un choc vif sur un autre point du ventre, on sent une fluctuation plus profonde, celle de la tumeur. »

La laparotomie exploratrice devient dans ce cas le véritable moyen de diagnostic de la tumeur abdominale qui a provoqué l’ascite.

Valeur séméiologique de l’ascite. — Au premier rang des éléments de jugement doit être placée la cause de l’ascite. Si l’on trouve un épanchement considérable symptomatique d’une atrophie chronique du foie, on peut affirmer que la lésion hépatique est avancée, irrémédiable, et que l’ascite est incurable. Ceci est vrai surtout pour la cirrhose atrophique, mais il est d’autres cas, dont l’étude a été faite en ces dernières années, où l’on a pu constater

ACITE.

la disparition de l’épanchement. Ce sont les faits d ’ ascite curable , et l’on a pu affirmer que les cirrhoses qui guérissent ainsi sont surtout les cirrhoses à gros foie (Hanot et Gilbert).

La curabilité de l’ascite et des accidents hépatiques peut même s’étendre à la cirrhose atrophique, mais les chances de non-récidive sont moins grandes. Le volume du foie n’est donc pas tout dans la question de la curabilité de l’ascite. La faible quantité d’urée, les hémorrhagies, le mauvais état général, sont d’un fâcheux pronostic. Il faut en dire autant de la présence dans l’urine d’une grande quantité d’urobiline ou de pigments modifiés.

L’analyse chimique du liquide à laquelle on a recours si rarement éclairerait singulièrement la question de l’origine et de la nature de l’ascite (Willemin, 1890). De plus, il n’est pas douteux que, dans la majeure partie des cas, « c’est l’état de la cellule hépatique qui règle le pronostic des maladies du foie » (Hanot). Pourquoi donc ne pas s’enquérir du degré d’intégrité des fonctions cellulaires? La recherche de l’urée excrétée, delà glycosurie alimentaire, de la peptonurie, des pigments de l’urine est des plus précieuses et il serait intéressant de savoir quelle est la modification subie par ces divers éléments lorsque la maladie est déclarée guérie (Chauffard).

Si l’oblitération veineuse dépendait d’un arrêt de la circulation porte cause parla compression d’une tumeur bénigne de sa nature, après l’établissement de la circulation collatérale il se pourrait faire que l’ascite disparut. C’est extrêmement rare.

Dans le cas de cancer viscéral ou péritonéal, l’ascite est évidemment aussi incurable que la lésion elle-même, et son pronostic est identique.

Si l’ascite vient au cours d’une affection cardiaque, elle est un symptôme grave, mais elle peut disparaître pour un temps si, la lésion cardiaque persistant, la circulation parvient encore à se régulariser.

Enfin, si l’épanchement masque une péritonite tuberculeuse, il peut se faire qu’il disparaisse plus ou moins complètement, soit spontanément, soit à la suite du traitement employé ; cette guérison n’est souvent qu’apparente et temporaire.

Il faut, quand on veut juger de la gravité d’une ascite, tenir compte aussi de l’ascite elle-même. Dès que la quantité de liquide est considérable, les troubles qu’il provoque sont assez grands pour entraîner par eux-mêmes un pronostic funeste. L’état général devra être soigneusement interrogé.

Traitement. — Le traitement de l’ascite se borne à pallier les accidents que provoque l’accumulation progressive du liquide; il n’existe pas, de ce symptôme lui-même, de traitement curateur. La ponction de l’abdomen doit être pratiquée aussi antiseptiquement que possible, et chaque fois que le liquide, par son abondance, menace directement la vie. Contre la cause de l’ascite, le traitement doit être institué différemment suivant chaque variété étiologique. Le régime lacté et l’iodure de potassium en font le plus souvent les frais.

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