I. Tolérances venant de la maladie

Pour être autorisé à dire qu'il y a tolérance, il faut que l'agent soit employé dans les conditions favorables au développement de ses propriétés. On ne dit pas d'une substance pharmacologique qu'eUe est tolérée, lorsque des affinités antagonistes l'ont transformée en un corps inerte. Il n'y a pas davantage tolérance quand, ingéré sous forme solide, pilulaire, le médicament a acquis une dureté assez grande pour résister à l'action désagrégeante des liquides. Dans le premier cas, le médicament n'est plus ; dans le second, il est comme s'il n'existait pas, tant que sa cohésion n'a pas été vaincue au moins en partie.

La tolérance implique une provocation effective exercée par le stimulus, provocation dont les effets appréciables de conflit, si mal nommés effets physiologiques, sont empêchés ou atténués, en vertu d'un état particulier de l'organisme.

Parmi ces tolérances, il convient de distinguer celles qui proviennent d'une sensibihté devenue insuffisante par l'habitude, celles qui sont d'origine morbide : anesthésie, stupeur.

Les effets neutralisants de l'habitude, à l'encontre d'agents même très-énergiques, ont été étudiés ailleurs.

Je cite comme exemple d'une insuffisance de sensibilité par maladie, la période algide du choléra, l'état extatique fortement prononcé d'un maniaque, etc. Pendant la durée de cette algidité, de cette extase, les stimulus les plus provocants, mal sentis par les parties, ne sont suivis d'aucun effet. Rien ne manque du côté du stimulus ; c'est l'organe qui est indifférent et dans l'impuissance do réagir. La scène change quand le corps reprend ses facultés engourdies ; les phénomènes de la maladie du remède ap-

paraissent, et sont excessifs si le stimulus n'a pas été employé avec modération.

Évidemment, il ne peut être question ici des efeets immédiats produits par les agents physiques. Ces effets, nécessairement les mêmes quelle que soit la réceptivité vitale, sont d'un autre ordre et sortent de mon sujet.

Ces choses étant expliquées, je passe à l'examen d'un genre de tolérance morbide qui doit arrêter mon attention.

11 ne s'agit plus d'une sensibilité également insuffisante à l'égard de tous les stimulus. La tolérance dont je vais parler a heu pour un seul ou pour une série particuhère.

On dit d'un agent thérapeutique qu'il est toléré, lorsqu'il a rencontré la réceptivité et les conditions favorables à la production de ses effets dans l'ordre et le degré voulu. Moins on remarque des phénomènes inutiles ou contraires, plus l'agent convenait à l'état spécial du sujet. Les actes auxquels la vertu bienfaisante est attachée (émétisation, purgation, rubéfaction, vésication, etc.) s'exécutent dans la mesure convenable pour la synergie souhaitée. Tout le monde le sait, ces actes extra-hygides sont la raison d'être d'un grand nombre d'effets thérapeutiques, et, sauf ces derniers, possibles seulement chez le malade, tout le reste peut être semblable sur le bien portant.

Les cas sont fréquents où il n'est pas du tout utile, où il pourrait être dangereux de provoquer chez le malade les phénomènes qui se présentent chez l'homme sain. C'est à un autre genre d'impression qu'est dû l'effet thérapeutique, et la mutation de conflit est différente.

Je veux parler des agents capables de susciter, selon les circonstances du sujet, selon le mode de préparation, d'administration, des actes de plusieurs sortes, parmi lesquels on choisit , on fait naître celui qui convient , et on éloigne les autres. 11 n'y a pas tolérance si ce but n'est pas atteint. Ainsi , pour citer un exemple sur lequel j'aurai à revenir, le tartre stibié prescrit comme contre-stimulant n'est pas toléré , s'il détermine des vomissements.

Une émétisation, une purgation, etc., ne laissent rien à désirer en eUes-mêmes, évoluent bien, et cependant il peut n'y avoir aucun effet thérapeutique. D'un autre côté , on voit des guérisons survenir à la suite de maladies du remède très-orageuses ; cette

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fois le médicamont a renconLi'é juste pour la partie essentielle , à savoir : la réceptivité , la disposition interne favorables. Grâce à cette circonstance capitale et à une heureuse situation des forces, le malade guérit, malgré les accidents. 11 est possible, d'ailleurs, qu'un grand effort ayant été nécessaire pour accomplir l'œuvre médicatrice, il n'y ait eu hostilité que dans l'apparence. Toutefois, les guérisons obtenues par des procédés pacifiques sont les meilleures , et on doit autant que possible les ménager au sujet.

Beaucoup de médicaments ont peu ou point de maladie du remède , et n'en sont pas moins efficaces. La belladone peut dissiper une névralgie sans provoquer même la dilatation de la pupille ; l'opium peut, sans le moindre symptôme de narcotisme, mettre fin à un grand trouble nerveux, etc. Les doses de ces médicaments ont pourtant été considérables ; données à un sujet sain ou autrement malade, elles auraient certainement été suivies d'effets toxiques.

Pour qu'il y ait une semblable tolérance , il faut que la maladie pour laquelle la belladone, l'opium, etc., ont été administrés, ait profondément modifié la réceptivité du sujet. Au rapport de P. Frank, un prisonnier qui était dans l'imminence d'un accès de fièvre quarte, voulut s'empoisonner avec une forte dose d'opium; non-seulement il n'y parvint pas , mais aucun symptôme de narcotisme n'apparut. Il recommença plus tard avec la même quantité, et cette fois il mourut, parce qu'il se retrouvait dans les conditions communes. Je me 'rappelle, entre autres, une jeune femme à qui je prescrivis, pour une attaque de rhumatisme nerveux, 45 centigrammes d'extrait gommeux d'opium à prendre à doses pressées. La seule conséquence appréciable de cette médicamentation fut une guérison rapide et complète.

Tous les praticiens sont témoins de faits analogues ; ces faits ne paraissent pas étranges, quand on se rappelle les grands changements que la maladie introduit dans la sensibilité , changements à la suite desquels il s'établit entre telle maladie et tel médicament une appropriation intime, secrète, permettant àce dernier d'agir efficacement par un procédé entièrement caché et consequemment sans symptômes. A ce qu'il semble, la vertu de l'agent thérapeutique s'emploie tout entière à combattre cet autre mconnu qui est la cause dynamique, l'état morbide. L'apparition de la maladie du remède annonce que les limites de la tolérance ont

été dépassées; par excès de médicamentation, l'accord entre le moyen et le but n'est plus aussi complet.

Une fois la guérison obtenue , la réceptivité retourne à l'état normal , et les intolérances propres à cet état reparaissent. La même saignée qui soulage et fortifie un sujet atteint d'une affection inflammatoire, affaiblit un bien portant et est surtout funeste si l'affection est de nature asthénique. Au contraire , l'individu malade par asthénie tolère très-bien un traitement excitant, qui ailleurs serait incendiaire. D'après cela, les questions de tolérance et d'indication sont étroitement unies , et je puis poser comme règle quel'agent thérapeutique indiqué est celui qui a les meilleures chances d'être toléré.

Pour bien remplir une indication, il faut obtenir la tolérance, c'est-à-dire supprimer la maladie du remède, lorsque l'expérience a prouvé que l'effet thérapeutique peut être obtenu pacifiquementpar un mécanisme mystérieux, et, dans les cas différents, il faut réduire cette maladie du remède au strict nécessaire. Efforçons-nous donc de bien connaître la tolérance, afin d'en assurer le bénéfice à nos malades; le succès des traitements est à ce prix.

On a une idée incomplète de la tolérance, si l'on pense que celle-ci consiste uniquement dans l'absence de toute réaction nuisible. Sans doute beaucoup d'intolérances s'expriment par des scènes réactives ; mais il y a aussi des intolérances par subaction, et qui sont autant funestes que les autres. L'affaiblissement, suite d'une évacuation sanguine non indiquée, d'une alimentation trop restreinte, d'une opération chirurgicale au-dessus des forces du sujet, etc., a certainement pour cause un défaut de tolérance provenant d'une réceptivité discordante; or, ainsi que je l'ai dit, la tolérance suppose entre la maladie et le remède une harmonie telle que l'agent doit passer inaperçu, ou ne provoquer que les actes morbides indispensables à l'effet thérapeutique ; tout ce qui est en dehors, réaction ou subaction, est intolérance.

On se rend compte de la tolérance quand, d'une part la nature de la maladie, les qualités du sujet, et de l'autre les propriétés de l'agent, sont suffisamment connues. On comprend sans peine pourquoi, dans une maladie inflammatoire avec pléthore, les évacuations sanguines sont bien supportées, pourquoi les toniques ont de bons effets dans les maladies par faiblesse, etc. L'état actuel de la science permet moins de dire le pourquoi de la tolé-

rance du système à i'ogard des antimouiauA.^;rescrils ooinmo antiphlogistiques directs, le pourquoi de la tolérance qui suit fréquemment l'emploi du sulfate de quinine donné comme fébrifuge, etc. Nous ne pouvons faire que des hypothèses, tant que nous ne saurons pas mieux le mode d'action développé par ces médicaments dans les circonstances susdites ; il convient donc d'admettre des tolérances rationnelles que la théorie expUque, et des tolérances empiriques que rien ne faisait prévoir à priori et qu'on n'a connues que par l'expérience.

Certaines tolérances sont un fait symptomatique de la maladie et servent au diagnostic de cette maladie. C'est ainsi qu'une femme hystérique prend avec plaisir et impunément des substances qui, dans toute autre condition, seraient dégoûtantes et incommodes. Je me contente de signaler ce fait, qui se rattache à l'histoire de la tolérance considérée en général ; il s'agit ici exclusivement de la tolérance au point de vue thérapeutique.

Pour obtenir la tolérance thérapeutique, il ne suffit pas de prescrire l'agent indiqué, il faut que cet agent soit préparé, appUqué de telle manière. L'étude que je vais faire de la tolérance, dans les maladies locales et dans les maladies générales, fera connaître les conditions à remplir, les règles pratiques.

Dans les maladies locales, la réceptivité des parties qui en sont le siège est seule changée. Il n'en est pas ainsi de toutes les maladies générales.

D'ordinaire, les maladies chroniques générales laissent entière la réceptivité hygide d'un grand nombre d'organes; dans les maladies aiguës, elle est presque partout et plus ou moins remplacée par une réceptivité différente. Jusqu'à quel degré la réceptivité nouveUe est-elle parvenue, et comment se comportera-t-elle à rencontre des agents thérapeutiques? Ce sont là des questions importantes qu'il faut résoudre avant toute prescription.

Une maladie aiguë de l'ensemble donne aux parties atteintes par elle une réceptivité dans le sens de l'accroissement ou de l'abaissement de la sensibihté, selon les prédispositions qu elle a fait naître ou qu'elle a renforcées ; naturellement, l'excitabilité normale diminue dans les maladies franchement asthéniques. augmente dans les maladies sthéniques. Pendant la durée d une fièvre aiguë, l'estomac, comme l'ensemble, supporte avec avantage une abstinence qui, dans toute autre circonstance, serait

suivie de résultats fâcheux. C'est encore parce qu'il s'est mis à l'unisson de l'ensemble que, dans une maladie où le ton vital est abaissé, il tolère des excitants hygiéniques et pharmaceutiques qui seraient nuisibles pendant la santé. Je connais une dame qui, tant qu'elle se porte bien, n'aime pas le vin et en est incommodée, même à doses modérées et trempé. La plupart de ses maladies transforment cette répugnance en un goût très-prononcé, et le vin figure alors parmi les choses qui lui font le plus de bien.

Quand les réceptivités locale, générale, sont en harmonie, la tâche du praticien est aisée ; mais fréquemment il n'en est pas ainsi. L'organe de réception tolère bien l'agent thérapeutique , tandis que l'ensemble ne le tolère pas ; celui-ci se révolte à rencontre des produits d'une digestion irréprochable, ou d'un médicament pacifiquement absorbé. D'un autre côté, teUe substance qui, parvenue dans les secondes voies , serait tolérée et même utile, trouve dans l'organe d'introduction des réactions malencontreuses. L'ensemble afî'aibli réclame une alimentation substantielle, une médicamentation corroborante ; mais l'irritabilité de l'estomac s'oppose à l'emploi des moyens nécessaires ; les cas où il y a en même temps faiblesse générale et éréthisme local ne sont pas rares dans la pratique et embarrassent beaucoup. La première condition est donc que la tolérance locale soit obtenue.

Les moyens sont divers pour y parvenir. Celui qui, le premier, se présente à l'esprit, est de changer la surface d'introduction , d'apphcation ; à défaut d'un estomac sufiBsamment tolérant, on fait absorber l'agent thérapeutique par un autre organe. Tous les organes absorbent en effet plus ou moins ; et comme il y a des circonstances où telle surface doit être employée de préférence aux autres, en exagérant la portée de ces cas particuUers on arrive à penser que l'on peut substituer à l'estomac la muqueuse du gros intestin, la muqueuse aérienne et même celle qui tapisse les fosses nasales. Le même privilège a été accordé à la peau saine ou dépouillée de sonépiderme; depuis quelque temps on emploie les injections hypodermiques, pour faire pénétrer dans l'organisme des substances solubles et très-actives sous un petit volume. Ces procédés ont leurs indications propres que je ne méconnais pas; toutefois, par sa tolérance habituelle, par ses sympathies nombreuses et puissantes, par l'énergie de sa faculté d'absorption,

l'estomac est l'organe généralement préféré ; souvent même son concours est indispensable au succès de la médicamentation. Que faire pour le rendre tolérant quand il ne l'est pas?

Les intolérances attachées à la maladie elle-même ou à une complication, exigent, il suffit de le dire, un traitement approprié à la nature de cette maladie, de cette complication.

Je suppose le cas d'un estomac jugé irritable, mais néanmoins capable encore de recevoir, moyennant certaines précautions relatives au médicament. Alors on diminue les doses, on les espace, on choisit la préparation la moins hostile au contact, on use de l'artifice des correctifs : par l'addition du lait, d'un Uquide émolhent, etc., on obtient la tolérance pour un agent trop irritant; en ajoutant dans la formule un narcotique, un aromate, on prévient le rejet par le vomissement d'une substance qui pourrait agir comme émétique. L'assuétude, quand on peut sans inconvénient sérieux répéter les essais, est une excellente condition; tel agent est hostile dans sa nouveauté, plus tard la sensibilité s'émousse en ce qui le concerne, et la tolérance s'établit.

On a remarqué que dans certaines phlegmasies, lapéripneumonie surtout, l'estomac résistait plus facilement qu'ailleurs à l'action émétique des antimoniaux, de l'ipécacuanha. Cette tolérance ne s'établit pas toujours d'emblée; on y aide en prescrivant de grandes doses associées avec des substances aromatiques, au besoin avec des narcotiques, en insistant sur la médicamentation pour avoir le bénéfice de l'assuétude. Presque toujours on parvient à modifier la sensibiUté de l'estomac, de manière à le transformer en une surface pacifiquement absorbante. .

Ç'a été un spectacle singuUer pour les praticiens qui en ont ete les premiers témoms, que de voir un malade prenant impunément, avec avantage, des quantités considérables de tartre stibie, et pouvant même conserver alors ses facultés digestives a peu près intactes. La tolérance ainsi acquise persiste parfois après la disparition de la maladie; plus souvent elle cesse, et le retour de l'intolérance normale est un des signes de la proximité de la guerison. Pour si grande quesoit la part qui revient au mode d administration , il me semble incontestable que l'état spécial de l'ensemble favorise de pareils effets. Ce n'est pas l'estomac seul, mais l'organisme entier, qui a perdu la faculté de réagir, grâce a

l'impassibilité de l'appareil digestif. On a pourtant noté que les surfaces de transit, bouche, pharynx, ne sont pas toujours tolérantes; elles s'irritent au contact du tartre stibié, surtout quand celui-ci est longtemps continué, et il survient une stomatite pseudomembraneuse qui contraint le praticien, si l'indication persiste, à administrer le médicament sous forme pilulaire.

Ce que je viens de dire suffit pour faire comprendre les deux tolérances locale, générale. Elles doivent exister simultanément ; l'une manquant, non-seulement le but thérapeutique n'est pas atteint, mais on ajoute au mal, en faisant naître de fâcheuses comphcations. Je continuerai et compléterai mon sujet en parlant des intolérances,

g m. Intolérances.

Ce sujet ayant été impUcitement traité dans les pages qui précèdent, quelques explications sommaires doivent suffire.

Élaguons les intolérances provenant d'une substance toute autre que celle qu'on a cru donner; exemple : le protochlorure de mercure, qui, mêlé dans une formule avec un chlorure, est transformé en bichlorure, etc. Je suppose que tout s'est passé convenablement du côté de la préparation, du mode d'administrer, et que, malgré ces précautions, l'agent thérapeutique, senti plus fortement ou autrement qu'on ne le pensait, a provoqué des scènes morbides fâcheuses.

Les intolérances de ce genre à symptômes modérés, peu durables, ne nuisent pas sensiblement à l'effet thérapeutique ; eUes constituent un léger mal dont le sujet triomphe sans peine, et qui ne laisse bientôt aucune trace. Un émétique, un purgatif, la belladone, le sulfate de quinine, etc., sont efficaces, bien que la maladie du remède ait pris des proportions un peu plus prononcées qu'à l'ordinaire. Tant que cette maladie ne dépasse pas certaines limites, il n'y pas lieu de s'en préoccuper ; il suffit, au besoin, de diminuer les doses ou de suspendre un temps le médicament. Cette intolérance avertie le médecin que la saturation est arrivée et qu'il est temps de s'arrêter, sinon de reculer. Les praticiens qui redoutent outre mesure la maladie du remède s'exposent à rester en deçà du nécessaire, et manquent de la hardiesse permise. Il importe conséquemment de distinguer les intolérances à peu près normales qui incommodent le sujet, sans lui nuire, de

celles plus accentuées qui sont dues à une réceptivité décidément toute autre que celle sur laquelle on comptait.

Je rappelle avec intention que l'intolérance ne s'exprime pas seulement par l'excitation, par la fièvre, par la réaction. Un agent thérapeutique est intoléré toutes les fois qu'il donne lieu à des scènes morbides contraires à la synergie médicatrice. L'adynamie succédant à une saignée contre-indiquée, la rétrogradation du travail de réunion d'une plaie, par suite de l'emploi intempestif des applications relâchantes, sont aussi bien des cas d'intolérance que l'irritation, la phlogose, la fièvre.

Afin de prévenir une intolérance quelconque, il faut savoir les prédispositions locales et générales, apprécier les modifications introduites par la maladie dans la réceptivité hygide. n y a des intolérances qui se rattachent à une cause permanente et antérieure à la maladie, à savoir : la constitution propre du sujet. C'est ainsi que, tout égal d'ailleurs, un enfant de naissance, un vieillard décrépit, tolèrent difficilement les agents énergiques de débiUtation; au contraire, l'intolérance d'un fébricitant soumis à un traitement excitant dans les premiersjours de lamaladie, quand l'éréthisme est encore prononcé, vient d'une réceptivité nouvefie

que la maladie a faite.

La complication est une source féconde d'intolérances; le qumquina qui convient parfaitement dans un cas de fièvre d'accès simple est hostile lorsque cette fièvre est associée avec l'élément inflammatoire, l'élément bilieux. Traiter d'abordla comphcation, est le meilleur moyen de faire tolérer le médicament.

Il faut donc prévoir les intolérances d'après ce qui reste des prédispositions antérieures et d'après ce qui, dans ces prédispositions, a été changé par la maladie. Cette prévision n est pas toujours possible, et l'on observe des intolérances que 1 expérience seule fait connaître et qui sont inexplicables.

A certaines époques, les blessés, les opères, contractent des érvsipèles qui ne sont annoncés par rien d'appréciable dans e su et et dans son milieu. D'autres fois cette mtolérance se manifes e avec plus de gravité ; les opérés meurent, pour la plupart, sous le coup de phlegmasies diffuses ou d'autres accidents marques au cachet de l'adynamie et de l'ataxie. D'ordinaire, la cause de ce intolérances est inconnue. En quoi consiste une déviation aussi malheureuse de la réceptivité des sujets opérés? comment la pre-

voir, l'empêcher? Nul, le plus souvent, ne saurait le dire. On apprend la chose par la fréquente répétition en peu de temps des mêmes insuccès. La seule conduite à tenir est l'abstention de toute opération qui peut s'ajourner.

Il y a pareillement des époques pendant lesquelles certains médicaments ne sont pas tolérés comme ils le sont habituellement : un remarquable fait de ce genre a été observé par MM. Trousseau et Pidoux ^ Dans l'année 1831, les antimoniaux prescrits à haute dose contre la péripneumonie étaient à peu près impossibles; on ne pouvait dépasser 1 gramme par jour pour l'oxyde blanc d'antimoine, substance pourtant inoffensive. Au-dessus de 3 à 5 décigrammes, le kermès provoquait des orages tels qu'il fallut y renoncer. Quant au tartre stibié, on ne pouvait le prescrire malgré toutes les précautions, tant il était hostile.

Plus tard, tout cela était complètement changé. Dès le premier jour et d'emblée, on donnait 16 grammes d'oxyde blanc d'antimoine, 2 à 3 grammes de kermès, 1 gramme de tartre stibié, sans qu'il fût nécessaire de recourir à l'opium.

C'étaient pourtant les mêmes agents pharmacologiques , les mêmes péripneumonies, autant qu'on pouvait s'y connaître ; mais certainement les sujets n'avaient plus la même réceptivité. Était-ce un effet de la constitution médicale régnante? cela est probable. Quelle était cette constitution? rien de particulier dans le miheu ne suggérait une réponse satisfaisante.

On ne sait pas davantage la cause des intolérances idiosyncrasiques, témoignant l'antipathie vitale d'un individu par rapport aux plus petites quantités d'opium, de bichlorure de mercure, etc., et même à l'égard d'une substance fort innocente. Tout le monde sait que, sur certaines personnes, le fromage agit à la façon d'un poison. J'ai longuement connu un sujet qui éprouvait une violente indigestion toutes les fois qu'il prenait du riz. Les circonstances d'un fait aussi étrange ont été étudiées avec soin, et, toute méprise étant impossible, la personne a dû renoncer à l'emploi de cet aliment, après quoi les accidents ne sont plus revenus.

Tous les chirurgiens occupés ont rencontré des individus chez qui , en tout temps , l'opération la moins offensive a provoqué

* Traité de thérapeutique et de matière médicale de MM. Trousseau et Pidoux tom. Il, pag. 513, première édition.

des accidents parfois très-graves. Ces cas, désignés par le nom générique de vulnérabilité, ne sont pas rares pour les yeux. A moins d'une expérience déjà faite, l'opérateur le plus habile ne peut les prévoir ; ce sont autant d'intolérances indiosyncrasiques inexplicables.

Il suffit de rappeler qu'il y a des intolérances locales en qui réside le seul obstacle à la tolérance générale, comme aussi des intolérances générales , précédées de tolérance locale. J'ai dit plus haut la conduite à tenir dans l'un et l'autre de ces cas.

Il sera maintenant plus facile de faire l'étude synthétique de la réceptivité hygide et de la réceptivité morbide au point de vue des indications.