IV. - ÉTUDE CLINIQUE DE L'ENVENIMATION

Dans la plupart des cas, l'envenimation par morsure d'un Coiubridœpenl se différencier cliniquement de celle d'un Viperidœ. La différence est moins sensible avec les venins de Viperadœ peu riches en hémorragine, et les venins de Colubridœ qui en contiennent une proportion notable.

SYMPTOMES. — Envenimation par morsure de Colubridœ. — La morsure d'un Colubridœ tel que le cobra ou le bungare ne donne lieu à aucune réaction locale intense ; la douleur est assez modérée; il y a sensation d'engourdissement, dé coup violent plutôt que de douleur. Un de mes malades qui avait été mordu anté-

(i) Rêviata medica de Saô Paulo, 1907, p. 463. — Ibid., août 190g.

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rieurement par un Serpent cracheur à la malléole, et auquel je faisais quelques mois plus lard des injections de biiodiire de mercure en solution aqueuse, me disait que les deux sensations étaient identiques. L'œdème de la région mordue est modéré et tardif.

La première manifestation du venin sur les centres nerveux est une sensation de lassitude. Puis surviennent des nausées, des vomissements et de la dyspnée ; sensation de sécheresse à la g-org-e, tendance invincible au sommeil. La dyspnée s'accentue ; le pouls, d'abord plus rapide, se ralentit et s'affaiblit, la respiration prend peu à peu le type diaphrag-matique, la bouche devient baveuse, les paupières tombent; quelques mouvements de hoquet suivis parfois de vomissements et d'issue d'urine et de matières fécales. Le coma survient, puis la mort, le cœur continuant assez longtemps à battre après que les mouvements de la respiration ne sont plus perceptibles. Il s'arrête en diastole.

A l'autopsie, on trouve un peu d'œdème sanguinolent autour de la blessure, de la congestion des viscères, et parfois, à leur surface, ainsi que dans l'intestin et sur toutes les séreuses, des taches ecchymotiques d'autant plus nombreuses que la mort a été plus tardive. La rig'idité cadavérique est très précoce et persiste après le début de la putréfaction ; le sang- reste fluide et laqué.

Nous empruntons à Gouzien (i)une très intéressante observation de morsure de cobra. Il s'ag-issait d'un charmeur hindou qui s'était fait mordre volontairement en sa présence pour prouver l'efficacité d'un remède secret.

« Coupin (le charmeur) est mordu à 4 b-4o du soir sur le dos de la main droite. Quelque temps après, lég'er g'onflement autour des piqûres. Le blessé semble souffrir un peu, mais la douleur reste localisée au-dessous du poignet; le bras est ag-ité d'une faible trémulation, le corps se couvre d'une perspiration légère. Pouls rég-ulier à 92°, vingt minutes après la morsure. Une heure plus tard, l'œdème a aug-menté sur le dos de la main et Coupin accuse une soif vive et une certaine g^êne de la dég'lutition. Etat général excellent; le blessé reste fort calme. Nous le laissons sous la surveillance de l'élève de g-arde.

« A 6 h 3/4, l'état s'ag-grave, vomissement, pouls petit, collapsus ; l'élève de garde fait une injection hypodermique de 10 ce. de sérum de Calmette, d'éther et de caféine, et nous f^it prévenir. A notre arrivée, le regard est fixe, un peu d'écume s'échappe de la bouche du blessé, mais la respiration est régulière. Le pouls, sous l'influence de ce traitement, est redevenu bien rythmé, à 96°. Quelques tendances au refroidissement; la connaissance subsiste, mais la parole est impossible.

(i)GouziKN, Note sur la récolte du venin dans les établissements fr;in<;ais àc l'Inile lin Calmette, les V.cnins et les animaux vcaimcux).

ÉTUDE CLINIQUE DE L'ENVENIMATION 3îî7

« Sous l'influence d'une injection sous-cutanée de sérum artificiel (5oo gT.), le mieux paraît encore s'accentuer jusque vers 7 h. 3/4(3 h. après la morsure), mais, à partir de ce moment, le malade s'afl^aisse graduellement, les mouvements respiratoires commencent à se ralentir; on pratique la respiration artificielle selon la méthode de Sjlvester combinée aux tractions rythmées de la langue. De temps à autre, on suspend pendant quelques instants la manœuvre afin de se rendre compte de l'état de la respiration ; à la base du thorax et dans les flancs se dessinent des ondulations brusques, saccadées, tétaniformes, mais il n'existe point de mouvement respiratoire franc. Le cœur continue à battre régulièrement sans défaillance appréciable, mais ralenti. Le pouls est à 48°.

« Vers 9 heures, le dénouement se précipite : l'œil est fixe, insensible, la pupille légèrement dilatée, pas de sueurs, pas d'urine, le corps se refroidit. Le pouls quitte les fémorales et les carotides. Quelques faux pas du cœur, dont les battements se ralentissent par degrés . Les réflexes ont disparu; encore quelques soubresauts légers vers la base delà poitrine, et le malade s'éteint doucement six heures après la morsure par arrêt progressif des mouvements du cœur, la respiration ayant virtuellement cessé deux heures avant que le cœur ait fini de battre. »

Lorsque la morsure n'est pas mortelle, le rétablissement est en général rapide; parfois, un abcès fait suite à l'œdème local autour de la blessure, mais aucun trouble grave ne subsiste. Le venin s'élimine surtout par les urines, qui deviennent toxiques, et aussi par les autres sécrétions glandulaires. C. Francis et J. Fayrer (i) ont observé une femme qui succomba à la morsure d'un cobra et dont l'enfant, qui n'avait pris qu'une fois le sein après la morsure, mourut lui aussi quelques heures plus tard avec tous les symptômes de^ l'envenimation (2).

Nous avons déjà décrit les accidents sur les muqueuses que le venin de certains Çolubridœ (Sepedon) est susceptible de provoquer; nous n'y reviendrons pas.

Envenimation par morsure d'Hydrophiidœ. — La symptomatologie de ces morsures ne diffère pas de celle des morsures de Çolubridœ; l'analogie delà composition des deux venins dans lesquels la neurotoxine prédomine l'explique suffisamment.

Kermorgantrapporte (3), d'après Forné, l'observation que nous résumons ci-après d'un cas mortel survenu à Nouméa :

(i) Indian Annales, juillet 1868.

(a) Calmctte a constaté que si les adultes peuvent sans inconvénients ingérer des doses élevées de venin, par contre, les petits mammifères nourris à la mamelle absorbent très bien le venm par le tube digestif et succombent à l'ingestion de doses à peine plus élevées que la dose mortelle par voie sous-cutanée.

(3)Kermohgant, les Serpents de mer et leur venin {Annales d'hiiq. et de méd colon., juillet, août, septembre 1902).

BOYÉ. - ENVENIMATION ET ANIMAUX VENIMEUX

« Le transporlé Ch., voulant s'emparerd'un serpent qui naçeait à la surface de la mer, le saisit à pleine main et fut mordu à la face dorsale de la main gauche. Persuadé, comme tout le monde en NouvelIe-(-alédonie,que les serpents de merétaientinoll'ensifset ayant été déjà plusieurs fois mordu sans dommage, il ne s'en inquiéta pas; il était 7 h. du malin : à i h. du soir, troubles de la vue, sensation semblable à celle de l'ivresse, litubation. Aux personnes qui lui faisaient remarquer la g-ravité de son état, Ch... répondait qu'il n'avait aucune inquiétude, ayant été souvent mordu. A 5 h. du soir, impossibilité absolue de marcher et de faire un mouvement quelconque. Voix nasonnée et déglutition difficile par suite de la paralysie des muscles de la langue et du voile du palais. Les symptômes suivants se succédèrent ensuite : faciès déprimé, lèvres cyanosées, pupilles dilatées, cornée insensible, langue pâle, étalée, pas de ballonnement du ventre, selles liquides involontaires, affaiblissement des bruits du cœur, disparition des réflexes, mort à 10 h. du soir après quelques convulsions, sans que le traitement révulsif et stimulant institué ait réussi à arrêter la marche de l'intoxication. Distension considérable de la paroi abdominale. »

Il est regrettable que, dans cette observation, l'état de larespiration n'ait pas été noté.

Envenimation par morsure de Vîperidœ. — Le venin de la plupart des Viperidœ, surtout ceux qui sont très riches en hémorragine, donne lieu immédiatement à une douleur extrêmement vive, et presque aussitôt la région se tuméfie et s'infiltre de sérosité sanguinolente; il y a dans tout le membre des crampes très douloureuses. Les troubles respiratoires et circulatoires sont tardifs, et la mort met souvent plus de a 4 heures, parfois même plusieurs jours, à se produire; elle est précédée d'une période asphyxique indiquant l'atteinte des centres respiratoires. A l'autopsie, le sang est coagulé en masse, mais se redissout au bout de 6 à 7 h. et il est alors laqué comme le sang des animaux morts à la suite de morsure de Colubridœ, mais plus noir.

Parfois, au contraire, la mort se produit en quelques instants; cela arrive lorsque le crochet a inoculé directement le venin dans un vaisseau; il y a alors coagulation rapide de la masse sanguine et production de volumineuses embohes qui sont entraînées dans la circulation générale.

Comme type d'observation d'envenimation par Viperidœ ^nows résumerons une auto-observation due à Heinzel, qui fut mordu accidentellement, au cours d'une expérience, par une Vipère péliade (i).

(i) Breiim, édition Sauvage, loc. cit.

ÉTUDE CLINIQUE DE L'ENVENIMATION 3jJ

« Morsure au pouce. Sensation immédiate comparable à une secousse électrique; douleurs atroces remontant jusqu'àl'épaule. Après cinq minutes, éblouissements, vertig-es. En une heure l'œdème remonte jusqu'à l'aisselle. Parole difficile, soif ardente, constriction intolérable à la gorge ; douleurs stomacales vives. Des ecchymoses apparaissent sur le membre blessé. Délire, aucun trouble respiratoire. Cinq heures après la morsure, des traînées de lymphang-ite s'irradiaient du pouce vers la racine du membre. L'œdème augmenta pendant deux jours et s'étendit sur le tronc jusqu'aux hanches. Six semaines après l'accident, la main était encore enflée et violacée. »

Les œdèmes qui suivent la morsure des Viperidœ atteignent parfois un volume énorme. Nous avons vu au Soudan une vache mordue aux mamelles par un céraste. Douze heures après, l'œdème remontait jusqu'au cou envahissant les flancs et la face interne des membres. L'animal couché sur le côté, g-onflé comme une outre, informe, présentait l'aspect des animaux morts par submersion et retirés de l'eau au bout de plusieurs jours.

Cet' œdème, généralement dur, est toujours très douloureux à la moindre pression. Assez souvent, surtout dans les morsures siégeant au membre supérieur, il se communique aux poumons et donne lieu à une dyspnée intense avec expectoration sanguinolente. A l'auscultation, on entend une pluie de râles fins.

Parfois, ces œdèmes se propag-ent sans continuité à d'autres parties du corps : Barié (de Luchon) fi) a vu chez un enfant mordu au pied par une vipère un vaste œdème de la région abdominale, alors que la tuméfaction avoisinant la blessure ne remontait pas au-dessus du genou.

Ces œdèmes, arrivant au cou et à la glotte, peuvent causer mécaniquement la mort par asphyxie. Nous avons vu au Soudan un cavalier indigène qui, mordu au cou, en passant dans la forêt, par un serpent enroulé sur une branche au-dessus du sentier, succomba à l'asphyxie en moins de deux heures.

La lésion locale aboutit le plus souvent à des sphacèles étendus, à dés phlegmons diffus entraînant des délabrements dont la réparation est fort longue. Ces accidents sont assez rares après une morsure de Colubridœ ; quand il se forme un abcès, il est de peu d'étendue. Il se produit fréquemment des hémorragies des muqueuses et des séreuses, des infarctus pulmonaires, des lésions du rein provoquant de l'albuminurie^ et de l'hématurie; des lésions hépatiques setraduisant par de l'ictère et de la diarrhée bilieuse.

Lorsque la dose de venin inoculée est insuffisante pour provo-

(i) Communication orale.

BOYÉ - ENVENIMATION ET ANIMAUX VENIMEUX

quer la mort, ces troul)les disparaissent plus ou moins lentement, mais on a vu la mort survenir brusquement après une guërison en apparence parfaite, et sans que les lésions nécropsiques aient permis d'en élucider le mécanisme (Achalme).

Parfois, la convalescence traîne en longueur : il s'établit une sorte de cachexie avec vieillissement prématuré chez l'adulte, accompag-née d'une diminution des facultés intellectuelles; chez l'enfant, il peut y avoir arrêt du développement.

Lenz (i) rapporte l'observation d'une jeune fille mordue au talon à l'âge de 19 ans par une vipère péliade, et dont la vie entière fut empoisonnée par des œdèmes fréquents et douloureux survenant aux jambes. 11 y eut, plusieurs mois après la blessure, une cécité complète qui dura deux ans. La cécité est observée assez fréquemment à la suite des morsures de Viperidœ chez les animaux domestiques, qui sont souvent mordus à la tête.

Demeurât (2) a sig-nalé des séquelles analogues : g-onflement périodique du membre mordu, troubles digestifs et nerveux. Ces faits amplifiés et dénaturés ont donné lieu à cette croyance populaire assez répandue que à la suite de certaines morsures de' vipères, tous les ans, à la même date, le membre blessé s'enfle à nouveau, et que la victime ressent les mêmes douleurs que le jour de la morsure !

Les troubles physiolog-iques consécutifs à la morsure du Lachésis lanceolatus, qui cause de si grands ravages à la Martinique, ne diffèrent que comme intensité de ceux que nous avons décrits à propos de la vipère d'Europe. Tous les auteurs qui, dans le siècle dernier, ont écrit sur les Antilles [donnent de nombreuses observations d'envenimation par ces serpents. Habituellement, dit Guyon, la partie mordue enfle très vite, et le blessé accuse bientôt un malaise général et une sorte de pesanteur et de lassitude accompag-née de vertiges. Les idées se troublent, il y a du délire, le pouls et la respiration se ralentissent. Dans les cas mortels, le blessé tombe dans le coma, et la mort survient dans un laps de temps variant entre 2 et 36 heures. La congestion des poumons, accompagnée d'une expectoration sang-uinolente plus ou moins abondante, est tellement fréquente, ajoute le même auteur, qu'il est admis, parmi les habitants de la Martinique, que la morsure du «Fer de Lance» a toujours pour résultat une fluxion de poitrine. Elle survient en général du 2^ au 3® jour (3).

Blot a rapporté des cas de mort survenus en quelques instants après la morsure de ce serpent. On a également cité des

(1) Brehm, loc. cil.

(2) Gazelle /tebdomadaire, i863.

(3) Geuvais et Van Beneden, Zoologie mcd., t. II.

ËTUDE CLINIQUE DE L'ENVENIMATION

cas de paralysie et de cécité qui parfois n'ont été que passagers, mais qui parfois aussi ont duré toute la vie. Les sphaceles étendus et les phlegmons diffus sont presque de règle après la morsure du Fer de Lance.

L'envenimation par morsure de Crotale est analogue : 1 sctiudi (i) relate une observation de morsure de « Cascavel » (Cro/alus terrificus) provoquée par un Brésilien qui Icomptait par ce moyen héroïque se guérir d'un éléphantiasis. Il se fit mordre au petit doigt ; cinq minutes plus tard, la main était très tuméfiée, et le blessé accusait une sensation générale de froid ; une demiheure après,l'œdème s'étendait jusqu'aux aisselles, et les membres étaient agités de convulsions ; pouls à 98. Deux heures après la blessure, la respiration était devenue difficile, la parole mdistincte, le blessé se plaignait d'une sensation d'angoisse mdicible et était couvert d'une sueur profuse. Trois heures après la morsure, épistaxis, coloration ictérique de la peau et apparition de phlyctènes sanginolentes; pouls à io4. Au bout de sept heures, les douleurs devinrent intolérables dans le membre blessé, à la poitrine et à la gorge. Il mourut en 12 heures au miheu de violentes convulsions.

DIAGNOSTIC. — Un paragraphe consacré au diagnostic peut paraître superflu, à première vue, à propos d'une intoxication

Fig. 93. — Empreintes produites sur la peau par la morsure des différentes espèces

de serpents.

I. CoLUBRiD^ NON VENIMEUX. — Morsurc marquée seulement par l'empreinte de 35 à 4o petits crochets palatins ou ptérygoïdes (rangée interne) et aoà22 crochets du maxillaire supérieur (rangée interne). — II . Colubrid/e venimeux. — Protcroglyphe (Naja). 20-26 empreintes de dents ptérygoïdes (rangée interne) et 1-2, parfois trois blessures plus volumineuses produites par les crochets venimeux principau.x et les crochets de remplacement. — 111. Vipehid.k (Solenoglyphes). Deux seules plaies volumineuses externes produites par les crochets. Une dizaine d'empreintes de dents ptérygoïdes.

pour laquelle les commémoratifs semblent être suffisants. Cependant, il arrive souvent qu'un indigène vient trouver le médecin,

(i) TsciiUDi, Voyages dans l'Amérique du Sud, 1867.

362 BOYÉ. - ENVENIMATION ET ANIMAUX VENIMEUX

prétenclanl avoir été mordu par un reptile qu'il apporte parfois après 1 av<nr tue. Le pseudo-blessé affirme souffrir il a de la dyspnée, son pouls est précipité, et cependant l'examen le plus attentif ne fait reconnaître aucune trace de morsure Parfois le serpent s est simplement enroulé autour de la jambe par exemplr> sans mordre, ou bien, en projetant sa tête en avant, a simplement frappe du museau sans enfoncer ses crochets, et, par suite d'un émoi bien compréhensible, la pseudo-victime n'a que des troubles émotifs qu elle prend pour des manifestations d'intoxication. Parfois encore, il y a bien eu morsure, mais les crochets, arrêtés par les vêlements, n'ont pas pénétré. Tous les médecins qui ont exerce dans les pays tropicaux ont été témoins de faits de ce genre que notre collègue Guillon (i), qui en a souvent observé nommedes fausses morsures. Aussi, en l'absence de tout symptôme certain d^envenimation, est-il indispensable de chercher les traces de la morsure.

L'empreinte des crochets n'est pas toujours très visible. A la Martinique, pour la déceler, on frotte la région suspecte avec de la pulpe de citron, ce qui ferait saigner les petites plaies, et en tout cas provoque une cuisson révélatrice; du vinaigre, de l'alcool, du lormol, un caustique quelconque pourraient aussi bien être utihsés.

Quand l'empreinte des crochets est bien marquée, on peut savoir d après leur configuration, si l'animal mordeur est un Viperidœ ou un Colubridœ, et même si c'est un Colubridœ non

"'^pn'îiïn''"''"^^^' suffisamment démonstrative à cet égard.

PRONOSTIC. — Causes qui influent sur la gravité de la morsure. — A poids égal, la résistance des divers animaux à l'envenimation pour une même dose d'un même venin varie dans de notables proportions selon l'espèce. Calmette a montré que, vis-à-vis du venin decobra,la résistance comparative d'un certain nombre d'animaux était la suivante :

T gr. de venin sec de cobra tue :

i.25o kilogr de chien

1 • 43o ~ de rat