V. — CALCULS VÉSICAUX ET URÉTRAUX

La fréquence avec laquelle on rencontre la lithiase urinaire dans les milieux indigènes, notamment chez les enfants, justifie une courte mention qui portera surtout sur l'étiologie et le traitement.

Les localisations calculeuses pour lesquelles le praticien est le plus souvent consulté sont celles de l'urètre et surtout de la vessie. On a voulu en conclure que les calculs rénaux étaient plus rares. Cette déduction ne nous paraît pas légitime : les calculs rénaux, moins gênants (hors les cas de douleurs migratrices) incitent moins à demander consultation ; leur diagnostic est aussi plus difficile s'ils ne s'accompagnent pas de coliques, et leur fréquence peut aisément être méconnue des observateurs. Il est, croyons-nous, vraisemblable que le noyau des pierres vésicales descend généralement du rein. Quoiqu'il en soit, nous ne nous occuperons ici que des calculs vésicaux et urétraux, de beaucoup les plus intéressants en chirurgie coloniale.

ÉTIOLOGIE. — Toutes les variétés chimiques de calculs urinaires ont été rencontrées aux pays chauds. Ceci nous indique que les conditions étiologiques de leur apparition sont sans doute aussi complexes que sous nos climats et que nous devons invoquer soit les diathèses urique, oxalique ou alcaline, soit les modifications imprimées à la composition de l'urine par l'infection des voies urinaires.

Laissant de côté les théories pathogéniques par lesquelles ou veut expliquer la précipitation des différents sédiments urinaires chez, les diathésiques et les infectés, nous nous bornerons à rechercher la fréquence respective de ces causes étiologiques indiscutables.

D'après les observations publiées, les calculs dits primaires

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RIGOLLET. -

paraissent plus communs, au moins à L'état de noyau au tour duquel s'agglomèrent les concrétions secondaires. C'est ainsi que, si les phosphates sont à peu près constamment signalés comme entrant dans la composition des pierres, nous voyons Jourdran (1) et Fontoynont (2) mentionner à Madagascar Ja grande proportion des calculs d'urate et d'oxalate de chaux ; ces sels ont été rencontrés ailleurs par Touin (3), Pelletier (4), Pannetier (o), etc.; l'acide urique constituant le noyau d'un gros calcul phosphatique a aussi été observé par Rouffiandis (6). Les diathèses acide urique ou oxalique existent-elles donc si souvent chez les indigènes?

Cette existence peut être admise et expliquée pour la diathèse oxalique, surtout en ce qui concerne les enfants qui ont un goût immodéré pour les fruits et les mangent de préférence absolument verts. Les adultes eux-mêmes font une grande consommation de fruits et de végétaux divers plus ou moins acides.

Mais la diathèse urique ne se comprend guère. Nous avons déjà eu l'occasion de dire combien l'alimentation des indigènes était, d'une façon générale, pauvre en éléments nutritifs et particulièrement en matériaux azotés. Ce n'est pas qu'ils ne puissent se livrer à des excès, à ce point de vue, mais ces excès sont occasionnels, courts et séparés par des périodes souvent longues de jeûne carné. Tout compte fait, l'apport n'est sûrement pas supérieur à la consommation ; nous en trouvons la preuve dans cette constatation que la goutte, autre manifestation de la diathèse urique, est exceptionnelle chez les indigènes.

Dans ces conditions, comment peut-on expliquer les dépôts d'acide urique et d'urate de chaux? S'agit-il d'une sorte de ralentissement de la nutrition et d'une mauvaise utilisation des matières albuminoïdes dont la transformation n'arriverait pas jusqu'au terme urée (7)? Les boissons fermentées impures et indigestes en usage dans beaucoup de pays peuvent-elles être rendues responsables de ces troubles nutritifs ? La paresse et l'oisiveté, communes dans certaines races, rendent-elles surabondantes — relativement — l'alimentation accordée à l'organisme? Pourrait-on constater, par des examens urologiques multipliés, une modification dans un sens ou dans l'autre de l'acidité urinaire chez ces indigènes végétariens habituels et carnivores occasionnels? — Ce sont des questions que nous ne sommes pas en état de résoudre.

(1) Annales d'Hygiène coloniale, 1899.

(2) Bul. Société chirurgie, 1901.

(3) Annales à? Hy g. coloniale, 1901.

(4) Ibid., 1906, p. 594.

(f>) Ibid., 1906, p. 180.

(6) Ibid., 1906, p. 141.

(7) Cette théorie de l'origine de l'acide urique par combustion incomplète des matières albuminoïdes n'est plus acceptée sans conteste aujourd'hui.

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Nous pouvons toutefois faire remarquer que ces explications ne seraient guère acceptables pour les enfants.

Chez ces derniers, en outre, les lésions inflammatoires de l'appareil urinaire, cause la plus habituelle des calculs secondaires, sont encore bien rares ; quand elles existent, elles sont plutôt dues au calcul et n'expliquent que son accroissement phosphatique.

Peut-être cependant conviendrait-il de faire une exception en faveur de la réaction produite parla bilharziose, le noyau du calcul étant constitué, comme on l'aurait observé en Egypte, soit par un caillot sanguin, soit par un œuf ou un embryon du parasite. Les recherches des médecins français n'ont pas *été dirigées dans ce sens; il serait sans doute intéressant d'en entreprendre.

Tout ce que nous pouvons faire, pour le moment, c'est de rapprocher la fréquence des calculs des enfants indigènes du même phénomène observé en Europe chez les enfants pauvres par opposition aux jeunes riches qui y sont beaucoup moins sujets (1). Les enfants, dans les rqpes colorées, peuvent en effet toujours être considérés comme des pauvres et l'on sera autorisé, sans nul doute, à leur appliquer l'explication qui aura été trouvée plausible en Franee pour justifier la prédilection de la lithiase urinaire dans les classes pauvres.

Pour l'étiologie spéciale des calculs urétraux, nous ajouterons simplement que ce sont pour ainsi dire constamment des graviers vésicaux entraînés par la miction. ,

SYMPT0MATOL0GIE RÉSUMÉE. — Les symptômes subjectifs des calculs vésicaux ; douleurs, hématuries, mictions fréquentes, parfois arrêt brusque du jet urinaire, sont assez remarquables et assez bien connus des indigènes pour qu'ils fassent souvent d'eux-mêmes le diagnostic de l'affection. Le chirurgien n'aura qu'à chercher à sentir la pierre par le cathétérisme, le toucher rectal ou le toucher vaginal.

L'engagement d'un gravier dans le canal se traduit par une vive douleur brusque avec une rétention complète ou une simple difficulté de la miction, ce phénomène étant variable selon les calibres respectifs du canal et du calcul et la forme de ce dernier qui fera d'autant mieux bouchon qu'il sera plus régulier; il y aura souvent, en même temps, une légère urétrorragie ; à cette période, la palpation pourra permettre de sentir le corps étranger. Plus tard, les symptômes sont, on le conçoit, très différents suivant que la rétention est complète ou partielle et suivant que le calcul respecte la paroi de l'urètre ou provoque sa perforation. Nous n'insistons pas sur les complications possibles qui peuvent être très graves et rapidement mortelles.

(l)Tt;i i iKn, in Traité de chirurgie tic Dupi.ay et Reclus.

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En présence de ces accidents d'obstruction calculeuse, il faudra les différencier d'avec le rétrécissement et surtout la rupture de l'urètre; il y aurait également lieu de songer à un corps étranger introduit dans l'urètre dans un but non avouable. Les commémoratifs urinaires, qui peuvent faire défaut chez l'enfant, ne seront pas d'un grand secours; ils peuvent presque aussi bien témoigner d'une urétro-cystite non calculeuse. On arrivera au diagnostic par la brusquerie des accidents, l'absence de traumatisme et les renseignements obtenus à l'aide du cathéter métallique qui donnera la sensation de choc caractéristique.

Une variété de calcul intéressante à mentionner est la concrétion sous-préputiale chez les sujets atteints de phimosis. Ces corps étrangers généralement faciles à sentir, provoquent des douleurs, gênent la miction et peuvent être l'origine d'une inflammation qui va jusqu'à amener la sympbyse glando-préputiale (1).

TRAITEMENT. — A l'encontre des affections que nous avons étudiées précédemment, les calculs urinaires réclament une thérapeutique active : dès qu'ils sont reconnus, il faut les extraire. Les malades accepteront généralement très bien et souvent même réclameront l'intervention qui les délivrera de leurs douleurs.

Il n'entre pas dans notre programme d'étudier longuement les procédés opératoires : cyslotomies et lithotritie pour les calculs vésicaux, extraction par les voies naturelles [et urétrotomie pour les calculs urétraux. Nous dirons seulement quelques mots de leurs indications respectives en milieu colonial.

Chez les adultes, la lithotritie conservera les indications qui lui sont reconnues en Europe. Mais il est une raison majeure pour laquelle elle pourra bien rarement être exécutée : c'est que les coûteux instruments spéciaux feront défaut.

Chez les enfants, l'écrasement ne sera pas à discuter, car si, par hasard on possède un lithotriteur, il sera d'un modèle supérieur au calibre de l'urètre.

Dans presque tous les cas, la cystotomie sera donc le procédé de choix, puisqu'elle sera le procédé imposé.

Comment fera-t-on la taille? Par la voie haute, ou par la voie basse? Pour se résoudre, il faudra tenir compte des cas d'espèce.

Chez les enfants, la taille périnéale s'exécuterait dans une région trop étroite. Comme leur vessie, quoique souvent infectée, n'est pas en général gravement altérée, il n'y aura que des avantages à prendre la voie sus-pubienne (2).

(1) Pichon, Annales d'Hyg. coloniale, 1908.

(2) Fontoynont conseille la technique suivante imaginée par le Dr Rasamimanana : Une sonde métallique introduite dans la vessie porte, le plus près possible de son extrémité, deux yeux symétriques. Lorsque le chirurgien est arrive sur le globe vésical, la sonde est basculée et son bec vient présenter, dans l'incision abdominale, la vessie dont il est coiffé. Un fil est passé à travers les yeux de la sonde et trans-

CALCULS VÉSICAUX ET URÉTRAUX

Nous considérons que la taille hypogastrique sera aussi la meilleure à employer chez l'adulte, à cause de la simplicité de sa technique. Dans les cas où la vessie serait enflammée et douloureuse, un drainage sus-pubien serait institué.

Pour les calculs de l'urètre, on essaiera d'abord l'extraction par la voie naturelle; non pas au moyen de pinces ou curettes dont on n'aura pas les modèles appropriés et qui seraient par suite très offensives pour la muqueuse, mais par les injections urétro-vésicales doucement poussées après une dilatation aussi large que possible. Si le calcul est volumineux, la manœuvre suivante nous paraît recommandable : la dilatation urétrale ayant été obtenue (même par l'urétrotomie interne si cela était nécessaire), et la vessie remplie de tout ce qu'elle a pu contenir de liquide, la plus grosse sonde admise serait introduite jusqu'au contact du calcul et le mobiliserait légèrement. A ce moment, le malade serait invité à pisser et la sonde retirée doucement de façon à ce que le calcul chassé par la pression vésicale trouve devant lui l'urètre distendu et déplissé.

Quand toutes ces manœuvres auront échoué, il faudra recourir à l'urétrotomie externe. ,

FAITS CLINIQUES. — Nous avons relevé' dans les travaux de pathologie exotique un certain nombre de faits qui nous paraissent assez intéressants pour être sommairement rapportés : Pelletier (Ann. d'Hyg. col., 1906) a enlevé à un sénégalais de 35 ans, un calcul d'acide urique et de phosphates avec un peu de carbonate, du poids de 742 grammes, ayant 15 centimètres de long, 25 centimètres de circonférence. Jourdran [Ibid., 1899) a extrait chez deux Malgaches âgés de 4 et 5 ans, 2 calculs d'urate de chaux pesant 18 et 28 grammes. Rouffiandis (Ibid., 1906) en a trouvé un, enchatonné, pesant 54 grammes, chez un Laotien de 14 ans, noyau d'acide urique. Fontoynont [loc. cit. et Bull. Soc. chir., 1902) a pratiqué 35 interventions et a rencontré le plus souvent des calculs durs d'urate et d'oxalate de chaux, avec des phosphates; 30 de ses opérés sont des enfants, 27 garçons et 3 filles, 23 avaient moins de 10 ans, le plus jeune avait 18 mois; il existait dans un de ces cas 10 pierres ayant chacune le volume d'un œuf de poule; le plus gros calcul isolé, trouvé chez un enfant de 8 ans, pesait 69 gr. 50. Doucet (observations inédites) a vu, chez un Cambodgien de 50 ans, atteint d'urétrite chronique depuis 15 ans (et probablement de rétrécissement), un gravier urétral irrégulier, de la grosseur d'une tête d'épingle, amener une rétention complète,

fixe le tout. La vessie ouverte sur la sonde, le fil est saisi, dégagé, coupé et transformé en deux anses qui suspendent la paroi vésicale. Les avantages seraient : suppression du ballon de Pcterscn ou des injections liquides ou gazeuses, rapidité de l'opération, préservation du péritoine, etc. (Archives provinciales de chirurgie, 1903).

la perforation de l'urètre et un phlegmon urineux mortel. Dans un autre fait, chez un Chinois, un calcul de la portion membraneuse assez gros pour amener la rétention complète permettait cependant le cathétérisme avec une sonde métallique; cette manœuvre l'ayant sans doute mobilisé, il était extrait le lendemain par la voie naturelle alors que l'urétrotomie externe avait été préparée. — Touin (Ann. iïllyg. col, 190(b a extrait de l'urètre d'un individu de 57 ans, 109 graviers contenus dans une dilatation post-stricturale et pesant au total 10 gr. 25. — Vassal [Tbid., 1905) a enlevé par circoncision un calcul préputial de phosphate et de carbonate de chaux pesant 4 grammes, mesurant 18 millimètres de diamètre et ayant provoqué une rétention complète. Pichon (Ibid., 1908) a trouvé des calculs préputiaux incarcérés dans des loges fistuleuses comprises entre la prépuce et le gland; dans L'intervalle de ces loges, la symphyse balano-préputiale était absolue.