MALADIES DES PAUPIÈRES ET DES VOIES LACRYMALES

Les affections des paupières et des voies lacrymales ne sauraient être rares dans toutes ces contrées où les conjonctivites granuleuses et autres sont si fréquentes et si graves.

Le trichiasis, par exemple, qui est l'une des complications habituelles du trachome, est une source opératoire inépuisable dans les pays à granulations. Pour citer un exemple, à l'Institut ophtalmologique de Hanoï en 1918, sur un total de 9.494 interventions, on opéra, d'après le rapport officiel de Talbot, 2.752 entropions, 54 canthotomies, 1.178 incisions de canalicules, et dans tous les postes médicaux de Y Indo-Chine, la cure chirurgicale de l'entropion est journellement pratiquée par le procédé de Panas qui est jugé par tous, le plus rapide et le plus facile à exécuter.

Un entropion naturel Je la paupière supérieure a été signalé chez les Mongols par quelques auteurs. Metchnikoff a même voulu en faire une des caractéristiques de la race.

Hudellet (1), au Sénégal, l'a observé chez les Noirs. Pour notre part, en Afrique et en Indo-Chine, nous n'avons jamais rencontre cette malformation, sans qu'elle puisse être expliquée par des causes pathologiques.

Un ptosis incomplet existerait d'après Dampier, King et Stokes chez certaines peuplades du Nord-Ouest de Y Australie. Cette particularité ethnique, d'après les auteurs, devrait son origine à la crainte ancestrale des mouches, particulièrement abondantes dans ce pays, qui aurait transformé le clignement instinctif des paupières en ptosis permanent et héréditaire.

Les blépharitès simples ou squameuses, les chalazions, les orgelets sont des affections très communes dans les pays qui nous occupent, pendant la saison chaude surtout.

Les maladies des voies lacrymales ne seraient pas souvent observées à Java d'après Steiner (2) et à Cuba d'après Lopez. Santoz Fernandez (3), dans cette ile, fait remarquer que ces affec-

(1) Hudp.i.i.kt, Bull. Soc. méd. rhir. franc, de l'Ouest Africain, mars 1920, p. 66.

(2) Stkinku, Itev. méd. <l"s Indes néerlandaises, I. XXXVI, p. 33.

(.')) Santoz Fkrnanokx, MU' Congrès inlern. méd., Paris. l'.iOO, sccl, ophlalm.

tions sont plus fréquentes chez les Noirs que chez les Blancs. Il explique cette particularité en constatant que les canalicules lacrymaux sont plus ouverts chez les premiers que chez les seconds.

Dans beaucoup d'autres pays chauds, les dacryo cystites sont très répandues. Leur fréquence est signalée au Congo (lligenbach et Guhomarch), en Chine (Guillemet), dans les îles Wallis (Viala) I). ^Madagascar, d'après Grenn (2), si les affections inflammatoires aiguës des voies lacrymales sont très fréquentes, la dacryocystite chronique avec rétrécissement du canal nasal est encore beaucoup plus répandue.

Signalons en passant qu'un cas de mucocèle très volumineuse chez une fillette de 7 ans a été observé par le même auteur.

Le plus grand nombre des kératites sont sous la dépendance directe des affections conjonctivales, palpébrales, lacrymales dont elles ne sont que des complications : c'est ce qui explique leur fréquence extrême dans les pays contaminés par le trachome et leur fréquence plus modérée dans les autres contrées,

A Cuba et à Madagascar, Santoz Fernandez et Crenn ne les estiment pas plus nombreuses qu'en Europe. Steiner, h. Java, est frappé de la rareté des kératites non trachomateuses.

Campbell Highet fait la même remarque à Singapour .

Dans les îles Wallis par contre et à \a.Côte d'Ivoire, les affections de la cornée sont très fréquentes, selon Yiala et Blançhard (3).

KÉRATITES SUPPURATIVES. — Plus souvent observées en Europe pendant l'été, elles trouvent une température favorable à leur développement sous les tropiques . Leur étiologie traumatique est signalée par Motais fils, Jamot et Robert (4) dans les pays de la Région du Tchad, où la végétation exclusivement épineuse de la zone prédésertique du Sud saharien est la cause fréquente de blessures cornéennes .

En Egypte, d'après Meyerhoff(5), à Madagascar, d'après Grenn, existe comme en Europe la « kératite des moissonneurs et des faucheurs » . Ce dernier auteur, sur 90 cas d'ulcères serpigineux qu'il a soignés, a pu incriminer 34 fois les épis de riz, dans la

(1) Viala, Ann. d'hyg. et mêd. coloniale, 1909, p. 440.

(2) Chunn, Loc. cit.

(3) Blanchard (M.), Ann. d'hyg. cl méd. coloniales, 1911, p. 684.

(4) Motais (1118), Jamot cl Rouent, Bail. Soc. potft. exotique, 1914, p. 594.

(5) Mkyuhhokk, Ann. d'oedUsttque, avril 1909, t. CXXXXI. p. W.

genèse des accidents. Pendant le battage des épis, dit-il, « les orains iaillissent violemment de tous côtés et vont parfois blesser la cornée des camarades situés en face ».

KÉRATITES INTERSTITIELLES. — Dans les races musulmanes, noires et mongoles, profondément toucbées pourtant par la syphilis, anémiées par le paludisme et les parasites intestinaux, elles ne paraissent pas être particulièrement nombreuses.

Ce genre de kératite a été fréquemment observé à Madagascar chez les Hovas (Crenn) et par Guillemet chez les Chinois. Talbot (1), à Hanoï, estime que les localisations cornéennes n'atteignent seulement que 19 p. 100 des autres localisations syphilitiques oculaires .

AFFECTIONS MYCOSIQUES DE LA CORNÉE. — Elles ont été observées quelquefois. Voici la description faite par Crenn (2), à Madagascar, d'une kératite ulcéreuse d'origine traumatique qu'il a rencontrée chez six de ses malades, au moment de la moisson :

« L'ulcère était atone, peu douloureux, avait une marche lente et n'était complètement formé qu'au bout d'une quinzaine de jours; la photophobie était nulle ou bien très faible, ne se produisant qu'à une lumière très vive. Il y avait un peu de larmoiement, mais les malades n'éprouvaient qu'une douleur insignifiante.

Aussi aucun d'entre eux ne s'est présenté dès le début de son affection.

Vers le quinzième jour, la lésion cornéenne est encore peu étendue, mais elle est profonde. La cavité de l'ulcère est remplie par une matière blanche, concrète, très adhérente, difficile à enlever à la pince.

Ce bouchon est entouré dans la cornée, pendant toute la période de progression, d'une zone blanchâtre assez large et dont l'opacité va en s 'atténuant depuis les bords de l'ulcère jusqu'au tissu sain et transparent.

Dans cette zone d'infiltration, les lésions sont nettement limitées à la trame cornéenne; l'épithélium antérieur ne se désagrège que lentement, à mesure que le tissu propi*e est complètement détruit; il reste clair et poli au-dessus de la zone de progression. La membrane de Descemet n'a aucune tendance à s'ulcérer et, dans deux cas, elle fit saillie dans la plaie pendant plusieurs jours chaque fois qu'on enlevait le bouchon.

Il n'y avait pas d'hypopyon.

• La réaction ]Miikératique est très faible et se borne à la congestion d'un ou de deux vaisseaux du secteur de l'ulcère.

Dans trois cas, un mois environ après le début de l'affection, survinrent des adénites du côté atteint. Les ganglions sous-maxil-

(1) TAr.t.oT, f!ull. Soc. mêd. dur. Indo-Chine, juin 1 0 lu, p. 9.

(2) CitENN, Lot: cit., p. 25.

laires et le pré-auriculaire étaient durs, très bosselés, assez volumineux. Il n'y avait pas de périadénite; les ganglions étaient nettement séparés les uns des autres et des tissus voisins.

Ces ulcères guérissent lentement, laissent une taie qui, très épaisse au centre, s'éclaircit peu à peu vers la périphérie.

Après l'essai de nombreux traitements, nous avons fixé notre choix sur la médication suivante : ablation du bouchon tous Les matins avec un stylet légèrement chauffé auquel il adhère très fortement; instillation d'un collyre à l'atropine, puis application d'iodoforme sur la plaie. Comme ces ulcères ne déversent pas de pus, on peut appliquer jusqu'au lendemain un pansement occlusif.

As.p.

Fig. 31. — Concrétion mycélienne d'aspergillus retire d'une ulcération cornéenne. — Le feutrage mycélien est relié à un fragment de cuticule de graminée. (Immersion 1/12, ocul. 2).

A la phase de régression, introduction matin et soir de vaseline iodoformée dans l'œil; traitement ioduré s'il y a des adénites.

Des ensemencements faits dans deux cas donnèrent des cultures pures d'un champignon. Des examens directs des produits de grattage semblent indiquer aussi une affection mycéliale ».

Il est regrettable que l'auteur n'ait pas pu l'aire déterminer avec exactitude le champignon auquel il a eu affaire. Sa description l'ait immédiatement penser aux kératites aspergillaires dont une vingtaine de cas seulement ont été publiés en Europe.

L hypopyon, qui n'a pas été observé à Madagascar, existe souvent dans cette affection; les réactions inflammatoires du segment antérieur sont généralement plus vives, mais la description de eel ulcère profond, à fond sec, entouré d'une zone cornéenne infiltrée, le résultat microscopique, l'origine traumatique, le traitement

donnent une quasi-certitude sur la nature aspergillaire de ces kératites malgaches.

KÉRATITE PONCTUÉE TROPICALE . — Westhoff (1) a observé, à Java, une maladie de la cornée, étudiée avant lui aux Indes anglaises par Herbert. Il Ta appelée la kératite ponctuée tropicale.

Cette affection ressemble à première vue, à la kératite ponctuée superficielle décrite par Fuchs, mais elle en diffère nettement, lorsqu'on examine attentivement ses lésions.

Elle débute par un trouble de la vue de la photophobie, sans hyperhémie périlimbique. Dans la partie supérieure et médiane de la cornée apparaît une grande quantité de petites taches ponctuées, séparées les unes des autres, entourées chacune d'un halo flou. La corn,ée prend V aspect d'une plaque de culture sur laquelle poussent des colonies bactériennes. A cette période, le segment antérieur est devenu assez fortement hyperhémié. La fluoresceïne n'adhère pas à l'épithélium qui n'est donc pas ulcéré, mais est simplement soulevé par les infiltrations œdémateuses sous-jacentes. Les taches sont souvent nombreuses : 10, 20 et jusqu'à 100.

Lorsque la période d'invasion est terminée, ces opacités restent des années et des mois sans disparaître. Elles ne s'accompagnent de pannus que lorsque la cornée a été excoriée ou traumatisée en même temps que se produit l'inoculation du virus.

Le virus, d'après Westhoff, serait contenu dans la vase des rizières. Cette maladie, en effet, apparaît, dans 95 p. 100 des cas, chez les riziculteurs au moment des travaux de labour. Les cinq autres centièmes des malades seraient contaminés par la poussière des routes.

La kératite des Indes étudiée par Herbert, aurait la même origine, mais des symptômes moins graves et une évolution plus courte (trois semaines),

La même bactérie fut trouvée dans les lésions par les deux auteurs. C'est un bacille immobile, encapsulé, très difficile à bien colorer, ne prenant pas le Gram, ayant 3 jjl de longueur, 1 (x à t H o de largeur; pas de cils. Ce germe serait très voisin du pneumobacille de Friedlander. Il existe en abondance dans la vase, avec laquelle il serait projeté dans l'œil des cultivateurs.

Westhoff, pour traiter la kératite ponctuée tropicale, s'est servi avec avantage d'instillations de dionine et des pommades habituelles à l'iodoforme, xéroforme, oxyde jaune.

KÉRATITE MACULAIRE. — Une maladie très voisine, sinon semblable, a pu être étudiée par Kirkpatrick (2), à Madras pendant

(1) Westhoff, Centralbl. f.prakt. Augenheilk., octobre 1(J12, p. 289.

(2) KiiiKPATuir.K, The Brillsh Journ. of ophtalrnology, janvier 1920, p. 16.

une épidémie qui se localisa en septembre 1919 dans la ville et ses faubourgs .

L'auteur l'appelle kératite maculaire. Comme dans l'affection de Westhoff et d'Herbert, les opacités sont situées dans les couches profondes de l'épithélium ou dans les couches très antérieures du parenchyme et ne sont pas colorablesà la fluorescéine; ces lésions, non vascularisées, ne s'accompagnent que de symptômes réactionnels insignifiants. Une légère hyperhémie périkératique n'apparaît que lorsqu'elles se trouvent placées tout près du limbe. La kératite maculaire s'est manifestée sous trois formes : La première ressemble (comme aspect et non comme localisation) à la kératite ponctuée superficielle banale. Quelques petits points (3 à 12), opaques, se répartissent irrégulièrement sur la cornée dont ils respectent le poli superficiel. Leur taille varie d'une pointe à une tête d'épingle.

1" forme. 2e forme. 3° forme.

Fig. 32. — Représentation schématique des (rois formes de la kératite maculaire de Madras (d'après Kirkpatrick).

La deuxième forme, la plus fréquente, consiste en une large plaque accompagnée ou non de petits points excentriques. Cette macule peut occuper comme surface le quart de la cornée; son centre est opaque, quelquefois surélevé, ses bords sont flous; ses contours munis d'une encoche ressemblent à ceux d'un noyau de myélocyte.

Une opacité circulaire, plus apparente et un peu surélevée à la périphérie, plane et dépolie au centre, représente la troisième forme. Elle est de dimension plus réduite que la précédente, donne des réactions irritatives un peu plus accusées; elle guérit lentement en laissant souvent derrière elle un néphélion.

Les lésions sont généralement monoculaires et disparaissent selon leur importance dans l'espace d'un mois ou d'un an.

Malgré des examens microscopiques répétés des produits de grattage, Gunningham n'a pu trouver ni protozoaires, ni bactéries. Dans beaucoup de cellules épithcliales, autour du noyau et près de Lui, il remarqua des granulations brunes.

Cette maladie atteignit indistinctement toutes les classes de la société indigène et européenne sans distinction d'âge et de sexe. Les patients paraissaient jouir d'une excellente santé générale.

Le caractère contagieux ne put être mis en valeur que dans un cas.

Kirkpatrick, après avoir essayé beaucoup de moyens thérapeutiques, recommande sans conviction les bains oculaires dans une solution de sulfate de magnésie et surtout le chauffage à petite distance des lésions à l'aide d'un cautère rougi.

L'auteur, qui parait ignorer les travaux de Westhoff à Java, dis-

Fig. 33. — Kératite maculaire de Madras. Forme intermédiaire entre la 1" et la 2' forme (d'après Kirkpatrick).

tingue sa kératite maculaire de celle qui fut observée à Bombay par Herbert, par la différence morphologique des taches, la difficulté et la lenteur de la guerison et l'absence de bactéries.

Il est difïicile de prendre position dans cette discussion, que des travaux ultérieurs arriveront sans doute à trancher.

KÉRECTASIES ET KËRATOCÈLES. — Les kérectasies et leskératocèles d'ordre inflammatoire, les staphylomes antérieurs (1) sont très souvent observés dans les pays chauds où beaucoup d'habitants, par nécessité ou par ignorance, laissent évoluer sans soins leurs affections oculaires.

KÉRATITE DE LA VARIOLE. — Partout où elle existe encore, La variole provoque des kératites et des conjonctivites graves pen-

(1) Les kérectasies et les kéralocèlcs sont composées de tissu cornéen; les staphylomes antérieurs sont formés, au contraire, de lissu cicatriciel.

dant sa période aiguë et surtout pendant sa convalescence. On exagère un peu, semble-t-il, en affirmant, comme on le fait généralement, que la variole oculaire, sous les tropiques, entre pour la plus grande part dans l'étiologie des très nombreuses cécités qu'on y remarque. Il ne faut pas oublier que le maximum de fréquence de complications oculaires, observé pendant les épidémies de petite vérole, a été de 11 p. 100; et que cette maladie diminue depuis trente années, d'une façon considérable, sous le merveilleux elfbrt des vaccinateurs.

Pendant ses dix ans de séjour passés dans 18 postes malgaches différents, Crenn n'a pu observer que 14 cas de cécité d'origine variolique et il s'agissait d'accidents très anciens. Gazaux fait des remarques analogues, au Tonkin. Nous reparlerons de cette question, lorsque nous nous occuperons, quelques pages plus loin, de la question de la cécité dans les pays chauds .

Nous aurons également l'occasion, en étudiant les complications de la lèpre, d'insister sur les localisations fréquentes de cette infection sur la cornée et la sclérotique. La lèpre est d'ailleurs le facteur étiologique le plus important, et de beaucoup, des sclérites et des épisclérites aux colonies.

Les ectasies ciliaires ou intercalaires de la coque fibreuse de Pœil accompagnent fréquemment les lésions similaires de la cornée dans les yeux nombreux où le glaucome secondaire est venu distendre des parois amincies par une infection mal soignée.