LÉSIONS ORGANIQUES DES MEMBRES

Les lésions organiques des membres peuvent être divisées en deux catéoories : celles qui sont en rapport avec les os et au-dessous de l'enveloppe fibreuse du membre, celles qui sont sous-cutanées. Les plus fréquentes de cette dernière catégorie sont les varices, et ici encore le membre inférieur. jouit du triste privilége d’être beaucoup plus souvent affecté que le membre

- supérieur. Au-dessous de l’aponévrose sont les tumeurs plus ou moins en rapport avec les os; elles sont généralement graves parleur nature, graves par leur position. Cette dernière circonstance augmente les difficultés du diagnostic et de la thérapeutique : en effet, souvent on ne parvient à les reconnaître, et même à constater leur présence, que quand elles ont acquis un assez grand développement, et si l’on veut agir sur ces tumeurs, on est obligé, pour parvenir jusqu'à elles, de comprimer, de diviser beaucoup de üssus. Ainsi, soit qu'on veuille employer la compression ou un moyen de destruction, d'extirpation, on rencontre des difficultés, des dangers. Voyez quelle différence pour ces dangers, ces difficultés, relativement à l'extirpation, entre celle qu'on pratique pour une loupe sous-cutanée et celle qui est entreprise pour une tumeur de même nature qui se trouvera dans la profondeur d’un membre. La différence sera quelquefois telle, que dans un cas opération pourra être entreprise à la première demande du malade, tandis que, dans l’autre cas, l'opérateur devra refuser souvent toute intervention. Ainsi nous fûmes appelé en consultation, avec MM. les professeurs J. Gloquet et Velpeau, pour donner notre avis sur le diagnostic d’une tumeur que portait dans la profondeur de la cuisse une jeune demoiselle ayant tous les attributs de la santé la plus florissante. Nous pâmes constater que c'était un lipome profond, mais nous déclaràmes que nous nous abstiendrions de toute opération, tandis que la même tumeur aurait été immédiatement extirpée Sielle avait été sous-cutanée. ;

Les anévrysmes sont assez fréquents aux membres; ils constituent aussi des tumeurs profondes. Leur gravité a toujours été jugée telle, que, pendant longtemps, ils ont été considérés comme des cas d’amputation. On sait quelles difficultés on se créait quand on pratiquait /a ligature directe d’après ce qu'on appelle encore l’ancienne méthode.

Dans les lésions organiques graves de la profondeur des membres, les os sont presque toujours compris, soit primitivement, soit consécutivement. Ainsi, dès qu’une dégénérescence atteindra un membre, avancez que le pébioste ou l'os est compromis, qu’il y à ostéosarcome, et vous serez presque toujours dans le vrai. Les maladies organiques des articulations, les tumeurs blanches, peuvent toujours être considérées comme des maladies apparte-

nant à la catégorie des maladies profondes des membres (voyez tome IT). Ces rapports des tumeurs chroniques profondes avec les 0s des membres constituent des indications pour les opérations graves que j'aurai bientôt à décrire. Eu effet, il faudra agir sur ces os eux-mêmes. Ge sont donc des amputations, des résections qu'il y aura à pratiquer. Mais les amputations et les résections sont les opérations les plus dangereuses, et elles seront d'autant plus graves qu’elles seront faites plus près du tronc.

En parlant des amputations pour des lésions physiques, j'ai supposé en général l'organisme libre de complications viscérales. Elles sont, en effet, très rares alors, car l'accident saisit ordinairement l'individu en pleine santé. {ci, au contraire, il y à trop souvent, avec la maladie qui nécessite lopé- : ration, d’autres maladies qui quelquefois sont le point de départ de la première, Ce qui est le plus grave et non le moins fréquent, dans les cas de lésions organiques, c’est la participation de tout l'organisme à l'affection qui semble indiquer l'opération : de là, non-seulement une contre-indication, maisune corépugnance. Cependant les amputations pour des cas de lésions traumatiques sont assez SOUVCNL suivies de la mort, et il est un état général qui, pour quelques praticiens, ne contre-indique pas absolument l’amputation : c'est l'état scrofuleux peu prononcé. Selon ces chirurgiens, les moyens de nutrition qui étaient destinés à la partie enlevée reviennent à ce qui reste de l’erganisme : celui-ci, se trouvant alors moins pauvre en matériaux nutritifs, reprend vigueur et réagit contre la cause des scrofules. C’est ainsis qu’on pourrait expliquer certains succès d’amputation, malgré la phthisie et dans des cas de carie sur des points du squelette autres que celui dont la lésion avait nécessité l'amputation. Mais il faudrait avoir suivi longtemps les phthisiques ainsi opérés, et les sujets ayant plusieurs caries, pour pouvoir se prononcer sur une pareille question. Il serait convenable aussi de préciser d'avance le degré de la phthisie. D'ailleurs, il faut savoir que la phthisie a, comme toutes les maladies chroniques, des époques de tolérance qui peuvent même durer des années. Si l’on ampute pendant une de ces époques de tolérance, le chirurgien attribuera ce calme à l'amputation ; il lui arrivera de parler de cure radicale, car post hoc, ergo propter hoc. Les faits de répit d'une maladie viscérale, après une grande opération, ne devront donc pas fire méconnaître les principes de prudence dictés par les meilleurs maîtres et confirmés par de nombreux insuccès.

Il y a un certain état de faiblesse générale qui, au lieu de contre-indiquer les amputations, semble, au contraire, renforcer l'indication, surtout quand cette faibiesse n’est pas le produit d'une lésion viscérale. Cependant il ne faudrait pas abuser des faits qui donnent une certaine autorité à l'opinion que j’expose ici; car, s’il est vrai que la faiblesse générale rend moins vive la réaction qui suit une opération, il est tout aussi vrai et plus encore que cette même faiblesse peut singulièrement favoriser le prolapsus qui suit or dinairement les grandes opérations et qui les rend mortelles. En effet, en

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ORTHOPÉDIE. 965 général, la chute des forces est plus facile quand les forces commencent à être épuisées. Je sais qu'il est des faits qui semblent prouver le contraire ; mais alors, dans le plus grand nombre des cas, un mauvais moral, de vives souffrances ont promptement épuisé les forces. D'ailleurs, il est des individus qui ont les apparences de la force, et qui ne sont rien moins que forts, car il n’y a rien de plus trompeur que les signes extérieurs de la force. Il faut donc être très prudent quand il y a possibilité de constater qu'il v a peu de forces ; s’il y a des signes d’un épuisement très marqué, on devra s’abstenir. Cependant toutes les amputations ne sont pas dangereuses au même degré; elles n’ébranlent pas également l'organisme. Il a loin de la résistance nécessaire à un malade pour supporter une amputation du membre inférieur, à celle qui est nécessaire pour subir convenablement une amputation du membre supérieur. Il y a même une différence, pour la gravité, entre une amputation faite à la racine ou vers l’autre extrémité des membres; c’est ce qui fait l'excellence de la règle qui veut qu’on ampute le plus loin possible du tronc. Il y avait une exception à cette règle : elle était consacrée par deux noms vénérés, celui de A. Paré et celui de Sabatier. Cette exception portait sur l’amputation de la jambe qu’on faisait au lieu de la jarretière (eu d'élection), dans tous les cas, même pour certaines lésions du pied. M. Goyrand, en détruisant cette exception et en faisant triompher la règle, à rendu un service signalé à la chirurgie. Ainsi, beaucoup de cas d’amputations de jambes qui semblaient contre-indiqués par la trop grande faiblesse du sujet, ne le sont plus depuis l'adoption de l’amputation sus-malléolaire ; car cette amputation ébranle bien moins l'organisme que celle près du genou ; la surface traumatique étant considérablement diminuée, la réaction est réduite d'autant, d’où moins de besoin de grandes forces pour résister aux accidents, d’où plus de chances de succès, chez les sujets dont l’affaiblissement semblait contre-indiquer l’amputation de la jambe. M. Goyrand à parfaitement saisi et fait valoir cette donnée; il a aussi dirigé l'emploi des moyens prothésiques dont je parlerai plus tard.

Orthopédie et opérations motivées par les maladies des membres.

Comme on le pense bien, je ne vais pas décrire toutes les opérations qu'on pratique sur les membres, car la plupart sont soumises aux règles générales déjà posées. Je ne dois faire connaître ici que les grandes opérations. Ainsi, après ces quelques mots sur l’orthopédie, je traiterai des amputations et des résections. Les règles de la ténotomie des membres se trouvent au tome Il, Maladies des muscles,

ORTHOPÉDIE

Dans mes généralités sur les difformités (tome I‘), et en parlant des rétractions musculaires (tome If), j'ai indiqué les principes qui doivent diri-

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ger le praticien dans les cas de difformités des membres. Je me contenterai donc maintenant de faire connaître les moyens les plus convenables pour donner et maintenir aux membres les positions les plus favorables à la guérison de leur maladie, les attitudes qui seront le moins gênantes, s'il doit y avoir ankylose. On emploie, pour l’orthopédie, les mains, qui opèrent une espèce de réduction, et les appareils, moyens qui, substitués aux mains, continuent leur action.

A. MAINS. — Avant d'agir avec les mains sur les membres, le tronc devra être convenablement situé. Il faut qu’il soit dans le décubitus dorsal. Par cette position, on fait cesser facilement les rotations des membres, les abductions, les adductions qu’on veut détruire. On dompte plus difficilement les flexions. Ici il faudra se rappeler les principes que nous avons fait connaître quand il a été question de la demi-flexion dans le traitement des fractures ; il faut que les muscles qui déterminent la flexion soient dans le relâchement le plus prononcé possible. Ainsi, pour le redressement de l’articulation fémoro-tibiale, on placera le tronc horizontalement, parce que, dans cette position, l’ischion s’abaisse, ce qui relâche les muscles qui, de cette tubérosité, se rendent à la jambe. La manœuvre par les mains est analogue à celle qui a été enseignée quand il a été question de réduire les fractures. Ainsi un aide fixe le tronc, un autre aide opère des tractions sur l'extrémité inférieure du membre, et le chirurgien agit le plus directement possible sur les extrémités articulaires, pour rétablir les rapports, pour faire une espèce de coaptation.

PB. MACHINES. — Je n’ai ni la prétention ni le temps de décrire toutes les machines à redressement ou à contention. Elles doivent agir de manière à continuer les manœuvres précédentes ; elles sont destinées à prolonger l’action des mains : elles maintiennent donc fixement certaines parties, exercent des pressions, tirent sur d’autres, afin de ramener le membre à sa direction normale. On comprend que quand le membre s’éloignera trop de cette direction, on devra fractionner les machines; elles devront se composer de plusieurs parties articulées, se mouvant entre elles et pouvant s’adapter aux * articulations du membre à redresser.

Quand le membre n’est pas trop éloigné de sa direction normale, un moyen bien simple et le plus utile, c’est un moule d’un membre bien conformé : on l’adapte au membre à redresser ; le poids de celui-ci, les efforts du malade qui sont exercés jusqu’à ce que ce membre touche l'appareil par tous ses points, des pressions que le chirurgien ne manque pas de faire, tout cela tend à adapter le membre à ce moule. Quand ce moyen est insuffisant, on est obligé d'employer d’autres forces, par exemple, des tractions plus ou moins continues, dont les applications varient suivant les articulations.

On est souvent dans l'obligation d’immobiliser les membres, soit avant la déviation et dans la crainte qu’elle se produise, soit dans la vue d'éviter le

ORTHOPÉDIE. 567 jeu des surfaces articulaires qui exaspèrent quelquefois l’irritation ou la font naître, soit après avoir redressé un membre dévié. Les moyens le plus en faveur sont les gouttières et l'appareil dextriné.

C, GourTIÈRES. — On en a fait de toutes sortes de substances, de bois, de carton, de cuir, de lames métalliques, de fil de fer. Je ne parlerai que de celles-ci, d’un usage plus facile et plus avantageux que les autres.

Les gouttières en treillis de fil de fer ont été imaginées par Mayor (de Lausanne). C’est une espèce de gril allongé, dont les tiges longitudinales solides sont traversées par des fils flexibles, de manière à offrir de la solidité dans le premier sens et de la flexibilité dans l’autre. On peut donc les plier, les adapter au volume du membre. Après avoir garni ce treillis d’une couche épaisse d'ouate, sur laquelle on pique une étoffe quelconque, on le plie sur lui-même, et, par des pressions convenables, on constitue une gouttière ‘qui s'adapte à la partie qu’on veut contenir.

Bonnet (de Lyon) préfère donner d'abord aux gouttières la forme du membre à envelopper. On voit, fig, 716 et 717, deux de ces gouttières, formées chacune de deux pièces. La première est destinée à immobiliser le coude, l’autre à immobiliser le genou. Bonnet modifie ces gouttières selon les complications : ainsi, quand il y a suppuration d'une jointure, la gouttière est garnie de taffetas ciré dans toute la partie qui correspond à l’articulation, et il y a une fente longitudinale qui laisse écouler le pus. Au niveau de l'articulation qui suppure, les parois de la gouttière sont remplacées par

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