II. — Règles généhales pour l'application des sutures

1" Laver la plaie, enlever le sang et les corps étrangers.

2" Après chaque point , faire rapprocher les lèvres de la plaie.

?>" Ne pas traverser trop obliquement les téguments , car on en embrasserait une trop grande étendue et une portion trop mince.

h" Faire pénétrer le lîl assez profondément dans la plaie pour qu'il ne laisse pas au-dessous de lui un espace où le pus s'amasserait.

5° Éviter les nerfs , les tendons et les vaisseaux principaux.

6" Quand on lait marcher l'aiguille de dehors en dedans , on doit saisir le lambeau entre le pouce et l'indicateur de la main gauche; si l'aiguille va de dedans en dehors , on presse avec ces deux doigts sur la peau , de chaque côté du point où l'aiguille doit sortir.

7 ' Les points seront assez rapprochés pour que la plaie ne bâille pas dans les intervalles. Même distance entre les points et les extrémités de la division .

8° La distance entre les bords de la plaie et les points par où sortent les aiguilles ne dépassera pas quatre lignes , et elle ne sera pas audessous d'une ligne et demie.

9" Le premier fil doit être placé à la partie moyenne de la division, excepté s'il existe des angles libres, comme pour le bec-de-lièvre ; alors c'est près de ces angles qu'on fait le premier point.

10° En général , les fils ne sont serrés que quand ils sont tous placés. Le premier placé est le premier serré. Pendant tout le temps que la suture est pratiquée , un aide doit maintenir les lèvres de la plaie en contact.

11° On fera les nœuds sur le côté, le plus loin possible de la plaie et sur le bord le moins déclive.

12" Ne pas trop serrer les fils, car l'inflammation augmentera la constriction , et les chairs seront alors facilement étranglées et coupées; il faut seulement que les lèvres de la plaie soient dans un léger contact.

13° La question de savoir à quelle époque la suture doit être levée est difficile cà résoudre; ceux qui commencent à peine leur pratique chirurgicale reconnaîtront toute son importance. Il faut donc que je donne quelques développements à ce précepte. Dans cette question , il faut se rappeler que le but de la suture est de réunir, et que celui de la ligature est de couper. Mais la suture peut couper si elle est mal faite, et si on la laisse trop longtemps. Selon Dupuytren , voici le temps de séjour des aiguilles : quatre ou cinq jours pour les enfants, sept ou huit pour les adultes, neuf ou dix pom' les vieillards (1).

(1) Vlaiat d'armes de (pierre, l. I , p. I7((.

L'épaisseur (les iils OU des aiguilles, celles des parties embrassées, l 'M'ont aussi différer l'époque à laquelle on devra extraire ces moyens il'union. Ordinairement la réunion d'une partie nettement divisée et parfaitement affrontée a lieu en quatre jours; mais la cicatrice n'est pas encore assez solide pour résister aux causes de désunion. Il est des c hirurgiens qui ont pris le parti de lever les fils ou les aiguilles dix ou douze jours après toutes les sutures et pour tous les âges; cela peut se faire après la suture du périnée, quand on a embrassé une grande épaisseur de tissu et chez l'adulte. Mais quel inconvénient n'aurait pas ce retard à la suite de l'opération du bec-de-lièvre, pratiquée surtout sur un enfant chez lequel les tissus sont très promptement coupés? Quand du tissu cellulaire seul est compris dans l'anse, la section est plus prompte, car il est très sécable; mais si l'on embrasse < n même temps d'autres tissus, la section par les fils ou les aiguilles

' fait plus longtemps attendre. On ne saurait croire combien le tissu iibreux résiste à l'action des fils, des aiguilles même ; on le voit quand, >'n faisant des ligatures, on embrasse avec les vaisseaux quelques

il)res aponévrotiques ; la chute des fils peut alors se faire attendre des mois entiers.

ik" On ne doit enlever qu'un fil à la Ibis , et d'abord le moins imiiortant; un aide tient les lèvres de la plaie rapprochées : on tire le fil ou l'aiguille de gauche à droite, en pressant avec l'index de la main -auche sur le point d'issue. Après avoir enlevé un fil , on juge si l'on <loit en faire autant pour un second, un troisième, etc.

§ 1. — Des différentes sutures en particulier.

On a singulièrement varié les manières de pratiquer les sutures ; on pourrait les grouper pour la facilité de l'étude. Selon Dupuytren, toutes se rangent sous les trois chefs suivants : 1" les bords de la plaie .ont exactement affrontés : exemple, la suture à points séparés que |o vais décrire; 2" les bords de la plaie sont éloignés l'un de l'autre I placés sur un plan horizontal, comme la suture h points passés; . ■ les bords de la plaie sont renversés en dedans et adossés : c'est à "■tte catégorie qu'appartiennent les sutures de MM. Jobert et Lemt»ort, pour réunir les plaies longitudinales de l'estomac; il en sera 'piestion quand je traiterai des maladies de l'abdomen.

I. — Suture a points séparés ou entrecoupés. On prend une aiguille courbe de la main droite ; on saisit une lèvre 'lo la plaie avec deux doigts de la main gauche , l'index et le pouce ; "'lui-ci correspond à la face épidermique de la peau qui est celle que I on pique d'abord , et la pointe de l'aiguille va paraître sur le bord 1 :idial de l'index correspondant à la face saignante de la plaie. Sur

celte face sera applique le pouce quand il s'agira do piquer l'autre lèvre, tandis que l'index correspondra alors à l'épiderme : l'aiguille ira cette fois de l'intérieur de la plaie vers l'extérieur. On voit par là qu'il faut toujours introduire l'aiguille par la l'ace qui correspond au pouce, tandis qu'elle doit sortir là où se trouve l'index. Les fils de chaque point sont noués du même côté. Voyez fig. 78.

Il y a une manière plus prompte de faire cette suture : au lieu d'avoir une aiguille à chaque bout de fil et de piquer chaque lèvre de la face saignante à la face épidermique , au heu d'avoir une aiguille pour un fil et pour chaque point comme je viens de le décrire, on peut enfiler une aiguille à un long fil qui servira pour faire tous les points. On traverse alors d'un coup les deux lèvres de la plaie; un aide coupera le fil à une certaine distance du point où l'aiguille est sortie , et avec la même aiguille et le fil qui reste l'opérateur continue à faire des points comme le précédent; quand ils sont suffisamment nombreux, on les noue. Voici un procédé plus expéditif encore. On traverse les lèvres de la plaie comme je viens de le dire , et on ne coupe pas le fil ; on fait donc de suite plusieurs points ; on forme ainsi plusieurs anses assez étendues : on les coupe au milieu , et chaque anse forme deux -bouts de fil qu'on noue.