LÉSIONS PHYSIQUES

4e Plaies par instruments tranchants. — 1l est rare que l’incision la plus : simple reste linéaire; il faut pour cela que la peau soit très Tâche ou flasque, qu’elle recouvre une surface concave, ou qu’elle soit très adhérente au tissu cellulaire qui la double. Quand elle a plus d’ampleur que n’en exigent les parties qu’elle doit recouvrir et protéger, non-seulement la peau ne s’écarte pas, mais elle se replie sur elle-même, et les lèvres de la division se touchent par leur surface épidermique. On voit cela au scrotum après l’amputation du testicule ou après certaines incisions des téguments de l'aisselle. Le plus généralement, les lèvres d’une plaie de la peau s'écartent et décrivent une ellipse. Cet écartement est en raison composée de la tension de la peau, de son élasticité, de la laxité du tissu cellulaire qui la double, et de la convexité des parties sous-jacentes. M. Martel (de Tarascon) a étudié les solutons de continuité sous ces divers rapports et a dessiné les variétés de forme qu'on obtient, selon les divers états de la peau, au moment de sa division A Jl faut avoir égard aussi, pour expliquer l’écartement des bords d’une incision, à ses rapports avec les mouvements de la partie qu’elle occupe ; on verra alors que les lèvres de la plaie s'écartent bien plus si sa direction est opposée à celle des mouvements de cette même partie. L'écoulement du sang ne pourrait constituer un accident qu'après la division des téguments qui contiennent dans leur épaisseur des artères d’un certain calibre : ainsi les plaies de la face, du crâne.

» 2 Plaies par piqures, ponctions. — Les plaies de la peau par instruments piquants n’ont pas toujours la forme de cet instrument; c'est du moins ce qui résulte des expériences faites par M. Filhos. Ce médecin s’est servi d’un poinçcon conique de 7 centimètres de long à peu près, ne marquant dans sa partie la plus large que 6 millimètres au graduomètre à trous. Avec cet instrument, il a constamment obtenu de petites plaies allongées à deux bords égaux, et rapprochées à angles très aigus. Les plaies étaient d'autant plus longues que l'instrument était enfoncé plus profondément. Si, dans quelques points de la surface du corps, les lèvres de la plaie restaient écartées, il suffisait de tendre la peau pour les rapprocher exactement. Ge rapprochement ne pouvait avoir lieu que dans un seul sens ; on avait beau tendre la peau en sens contraire, on ne parvenait nullement à obtenir des angles aigus, mais bien des angles obtus; il était, en un mot, très facile de voir que l’action du poincon avait été bornée à l'écartement des fibres de la peau. La connaissance de ce fait ne pourrait-elle pas éclairer les recherches sur la structure du tissu cutané ? Dans une région donnée du corps, les piqûres ont toujours affecté la même direction. Au cou et à la partie antérieure de l’aisselle, elles étaient dirigées de haut en bas ; au thorax, elles étaient parallèles à la direction des côtes ou des espaces intercostaux ; à la région antérieure de l’abdomen, elles étaient obliques supérieurement et inférieurement, ct semblaient affecter la

(1) Thèse de la Faculté de Paris, 1836, n° 354.

direction des fibres musculaires du grand oblique ; à la partie moyenne, elles

étaient dirigées de haut en bas; aux membres, elles étaient parallèles à l'axe de ces appendices. J'ai exposé ces expériences telles qu'elles sont rapportées par les rédacteurs du Traité des blessures par armes de querre, de Dupuy

tren : elles ont été répétées, mais elles devront l'être de nouveau. Si leur

exactitude est vérifiée, elles pourront aider la solution de quelques questions de médecine légale.

3° Plaies par arrachement. — Par son extensibilité, la peau échappe à l’action de certaines causes vulnérantes. J'ai déjà noté ce fait généralement connu des contusions profondes sans lésions de la peau. A cette propriété se rapporte un fait important à noter dans l’histoire du traumatisme“ ainsi, quand il y à arrachement d’une partie, la peau est le dernier tissu qui se déchire. Quand de très violentes tractions sont exercées sur un membre, elle se laisse fortement allonger; elle cède enfin comme le fait la tunique celluleuse des artères, et elle revient ensuite sur elle-même en s’enroulant absolument comme la tunique d’une artère. A l’hôpital Saint-Louis, dans lé

service de Gerdy, était, en 1831, un homme qui avait eu un testicule arraché

par une mécanique, La peau des bourses, après avoir cédé, s'était tellement

recoquillée, qu’elle ne laissait à nu qu'un point si limité du tissu cellulaire, qu'on eût dit une simple piqûre. Il y avait donc là, par le seul fait de la rétractilité de la peau, une réunion immédiate. Mais, après avoir éludé l’ac= tion physique, la peau n’est pas toujours hors de danger ; quand survient là réaction, assez souvent, au contraire, elle se mortifie, Pendant que je faisais, par intérim, un service chirurgical à l’Hôtel-Dieu de Paris, j'ai traité une vieille femme qui avait recu un coup de pied de cheval à la partie supérieure et antérieure de la cuisse. Dans les premiers moments, je crus avoir à traiter une contusion légère, car rien ne m'’indiquait extérieurement une lésion grave de la peau; elle se mortifia cependant dans une grande étendue, et, pour le dire en passant, la cicatrisation de la vaste plaie qui en résulta n’a Jamais pu être complète; il s'est formé un ulcère. Ce n’est pas dans des régions où la peau est si bien matelassée par les chairs que la contusion & détruit ordinairement ; on observe surtout sa mortification quand elle revêt des os, comme la face interne du tibia.

h° Contusions. — On remarque la contusion de la peau dans son état de simplicité, quand cette membrane est pincée et fortement tordue. Selon qu'elle a été plus ou moins comprimée, l’ecchymose pourra n'atteindre que le réseau sous-épidermique; elle ressemblera alors à celle qu’on détermine par la succion : ou bien c’est le derme lui-même qui est contus; dans ce cas, si la contusion est très forte, il se formera dans l'épaisseur même de la membrane de petits foyers sanguins, ou bien elle sera complétement écrasée, et par conséquent tout à fait mortifiée.

Pronostie. — Le pronostic des plaies de la peau n’est pas essentiellement grave ; cependant 1l ne faut pas oublier que cette membrane a des fonctions

LÉSIONS PHYSIQUES. 519 qui se rapportent à la sensibilité et à la protection. Des plaies trop multipliées

ou de larges lambeaux détachés pourraient donner lieu à des symptômes nerveux graves. Le danger des piqûres de la peau est un argument contre les sutures, surtout quand on est obligé de multiplier les points, Ce reproche ne peut être fait aux serres-fines. On sait d’ailleurs qu’il n’y à pas d’opération légère, et le praticien sage ménagera les téguments pour combler autant que possible les pertes de substance qu'il est quelquefois forcé de faire éprouver à nos tissus. |

Œraitement. — Il faut noter que la peau se réunit avec la plus grande facilité. On sait le nombre et l'extrême division des vaisseaux de la peau, et il est prouvé que la fibrine abonde dans ce tissu : or rien n'est plus favorable à la cicatrisation que la fibrine, puisque c’est elle qui fait la base de toute réparation. L’adhésion est bien plus facile quand la peau se continue, pour ainsi dire, sans lighe de démarcation précise avec les tissus qu'e:le recouvre, comme aux doigts, à la face. Là, très voisine de nerfs nombreux et volumineux, de vaisseaux artériels importants et recevant beaucoup de leurs divisions, les téguments se réunissent quand ils ont été détachés par lambeaux, s'il reste un pont ou un pédicule, quelque limité qu'il soit. Même détachée complétement, la peau se réunit encore. M. Gorse, ancien chirurgien militaire et membre de l'Académie de médecine, voulut passer le rasoir sur sa main avant de faire sa barbe; inclinant trop le tranchant vers la face palmaire des doigts, il détacha complétement un lambeau de peau qui recouvrait la dernière phalange d’un des doigts de la main gauche. Le lambeau tomba et fut ramassé par M. Gorse, qui le mit dans son mouchoir et se dirigea vers la demeure de M. Velpeau; là, en le tirant du mouchoir, le lambeau tomba encore, il fut lavé et réappliqué avec succès. Ce fait a été communiqué à l'Académie (1) et rapporté par M. Velpeau lui-même à la Société médicale d'émulation (séance du 21 décembre 1836).

Cette facilité qu’a la peau de se réunir ne doit pas être oubliée quand il est question d'exécuter un pansement avec méthode. Si, dans une plaie acci-dentelle ou faite par le chirurgien, on n’a pas égard à la tendance différente qu'ont les tissus pour l’inflammation adhésive, on s'expose à retarder la guérison ou à la rendre moins sûre ; c’est ce qui pourra arriver si l’on réunit la peau sur des tissus qui doivent nécessairement suppurer. Cependant il faut tenir compte des faits qui prouvent que dans une plaie profonde qui a intéressé des tissus très différents, la réunion immédiate de la peau a entraîné celle des tissus qu’elle recouvre. Ainsi, on a observé des réunions immédiates à la suite d'amputations qui ont été obtenues par des points de suture qui n’avaient saisi que la peau, et dernièrement M. Danyau a obtenu la réunion d'une solu tion de continuité du périnée chez une accouchée, et cela en réunissant avec de petites serres-fines qui n'avaient accroché que la peau de la région dé-

(1) Bulletin de l’Académie royale de médecine, t. 1, p. 294,

chirée (1). La forme membraneuse de la peau, sa texture gélatineuse, l’abondance et la variété des éléments organiques qu’elle possède, lui donnent, pour ainsi dire, une vie indépendante qui permet aux chirurgiens de la déplacer, de l’enter même. De là une des principales causes des succès de l’autoplastie,

Corps étrangers de la peau,

On rencontre dans la peau des corps étrangers qui v ont été fichés à la suite d’une chute sur la main, par exemple, ou à la suite de tout autre accident ; des grains de poudre, du petit plomb, des épines, de petits fragments de verre, ont été observés dans l'épaisseur de cette membrane. Ces corps séjour: nent quelquefois longtemps sans déterminer d'accidents ; le plomb de chasse surtout, quand il a été lancé de loin, reste longtemps innocent; il semble alors comme logé dans les petites cavités du derme. Les grains de poudre séjournent aussi très longtemps et font des taches indélébiles, une espèce de tatouage.

Dans les follicules, au lieu d’une matière grasse, on peut rencontrer des concrétions à l'état pierreux. M. Rayer cite Meckel, qui a trouvé chez un garçon tous les follicules sébacés de la peau de la hanche pleins de petits calculs. Cette partie de la peau se trouve dans la collection de cet anatomiste. M. Rayer (2) dit encore que chez deux enfants on a trouvé de ces calculs dans la peau du front et la racine du nez.

La plupart de ces corps étrangers, surtout quand ils sont nombreux où volumineux, ne restent pas toujours sans produire de l’'irritation. Alors là nature les élimine par son procédé ordinaire, ou bien le chirurgien les extrait par une opération trop simple pour être décrite.