LÉSIONS ORGANIQUES DE LA PEAU

La peau peut subir toutes les dégénérescences ; les tubercules et le cancer | s'y remarquent. Je n’ai pas à faire une description particulière des tubercules | de la peau, qui d’ailleurs peuvent être isolés ou groupés : ce que j'ai dit à l’occasion des tubercules en général suffit dans cet ouvrage ; mais je traiterai | des cancers de la peau, lesquels peuvent nécessiter un traitement chirurgical important.

ARTICLE Ie.

Cancer de la peau et ulcères cancéreux,

Ils sont généralement appelés noi me tangere. Pour le dire en passant, ce sont ceux que l’on touche avec le plus d'avantage ; je veux dire que la chirurgie est plus efficace ici que contre les autres cancers. Ceci indique déjà qu'à la peau le squirrhe est plus fréquent que l’encéphaloïde: ceci indique aussi qu'on à peut-être confondu avec le cancer de la peau des lésions qui ne SOnt pas aussi malignes que le cancer.

Le cancer de la peau s'offre sous forme de tubercules uniques et multiples qui se développent dans l'épaisseur de cette membrane avec des douleurs lancinantes et qui se transforment en ulcère ; ou bien ce sont primitivement des ulcérations d’une nature indéterminée, ou de simples excoriations qui, fréquemment irritées, prennent certains caractères cancéreux; des nœvt sont aussi transformés en cancers cutanés. (Voy. Cancroide, p. 479).

Causes. — L'étiologie du cancer de la peau est aussi obscure que celle de tous les autres cancers. On a vu les tubercules cancéreux de la peau se développer sous l'influence d’une irritation locale prolongée ; mais le plus souvent la cause n’est pas appréciable. Ils apparaissent rarement avant l’époque de la puberté, mais bien à l'âge de quarante à soixante ans ; on les à vus héréditaires ; on a constaté les influences morales sur leur développement.

Siége. — C'est ordinairement autour de diverses ouvertures naturelles que se manifeste le plus souvent le cancer de la peau : ainsi autour de la bouche, aux lèvres, aux paupières, aux environs de l'anus, au prépuce, etc,

” LÉSIONS ORGANIQUES. 5h45 Cependant il peut se montrer sur toutes les régions du corps; mais la face ëst certainement celle qu’il choisit le plus fréquemment.

Diverses formes. — Le cancer de la peau est peut-être celui qui varie le plus de forme, d’où une infinité de noms. Au début du cancer le plus commun, et qui a été appelé vulgaire, on dirait que le derme est seulement épaissi ; mais bientôt la tumeur se prolonge davantage, et sa structure est celle du lard : c’est un squirrhe. Avec le secours de la loupe, on voit la matière lardacée traversée par des lignes blanches analogues à celles du fibrocartilage. Les tumeurs parfaitement dépouillées offrent une surface mamelonnée, Après un léger ramollissement, la pression en fait sortir une matière blanchâtre. Ces tumeurs ne sont pas toujours formées par du tissu squirrheux ; on y rencontre, mais moins souvent, une matière cérébriforme.

On a trouvé de la matière noire contenue dans certaines tumeurs de la peau ; quand elles présentent des élancements, on les a considérées comme des cancers mélanés : Albert pense que la récidive de cette forme du cancer de la peau est beaucoup plus facile que celle des autres. Il n’en est rien.

On a observé des tumeurs globuleuses, rougeâtres ou violacées, analogues aux baies de cassis, qu’on à appelées cancers globuleux (1).

Si, au lieu de revêtir cette forme, la tumeur est aplatie, c'est le cancer mollusciforme. Ses dimensions varient entre celles d'une pièce de 5 sous ou de 5 francs; des rides circulaires et concentriques sur la surface de ceux qui Sont petits ou moyens, des sillons irréguliers sur ceux d’un volume plus con- Sidérable, voilà des caractères extérieurs que l’on peut constater facilement ; là dissection montre un tissu très dur, qu’on dirait formé par un épaississement considérable de l'élément fibreux de la peau.

Symptômes. — S'il est vrai que des cancers de la peau sont restés pendant assez longtemps d’une indolence remarquable, il est cependant plus Ordinaire de voir.se manifester assez promptement les douleurs caractéristiques de l'affection cancéreuse ; les élancements et l’érosion ne tardent pas %apparaître dans un tissu naturellement très dense dont lé développement morbide est difficile. En effet, le derme se prête peu aux accumulations des produits morbides, quelle que soit leur nature : aussi n'est-ce pas dans ce tissu qu’on remarque ces tumeurs Cérébriformes si longtemps indolores.

Quand le cancer doit passer à l’état ulcéreux, 11 devient le siége de délhangeaisons vives qui portent le malade à Pirriter avec les doigts : de là tuméfaction, lividité, douleurs aiguës; la base de la tumeur s’élargit; Pulcération se produit sous formes de crevasses; lépiderme se détache; une

Sérosité jaunâtre et sanguinolénte est exhalée; il y à ramollissement du som-

net de la tuineur : le vrai ulcère cancéreux est alors constitué. Il offre

Hantôt une surface fongueuse et inégale; les bords sont durs, renversés, et

Souvent de petits rameaux veineux donnent à la peau des environs une

(1) Voyez l'observation d'Alibert, Nosolugie naturelle, t. TI, p. 158 ; in-4.

couleur bleuâtre. Exposé à l'air, cet ulcère se recouvre d’une croûte brus nâtre. À ce degré, il est très douloureux ; le malade le croirait traversé par des aiguilles brûlantes; s'il est abandonné à lui-même ou irrité par des topiques intempestifs, il devient rongeant, détruit au loin les parties : c'est surtout cette

forme queles pathologistes ont appelée noli me tangere ou ulcere chancreuæs

De petits mamelons s'élèvent quelquefois au-dessus de la surface ulcéréez l'ulcère est alors multiple, etil n’est pas seulement cutané; des tumeurs sous cutañées et de même nature coïncident avec celles de la peau. Ces mamelons, qui acquièrent parfois le volume d’une noix, constituent l’ulcère #r4r1/ormes il se couvre d’une croûte épaisse, saïllante, qui, quand elle se contourne un peu, pra l'aspect de petites cornes; à leur chute, lulcère revêt les carac= tères que j'ai d’abord indiqués. |

L'ulcère fongiforme est surmonté par des mamelons qui ont au col un

renflement qui leur donne l'aspect de certains champignons; si ce caractère est bien marqué, on dit que le cancer est pédiculé. Le cancer revêt.encoré d'autres formes, selon les points de la peau qu'il envahit; c’est ce qu’on verra aux maladies de la face, du scrotum, etc.

Diagnostie. — On ne peut guère confondre le cancer de la peau avec l’éléphantiasis des Grecs et la syphilide tuberculeuse, affections dont l’une est indolente, et l'autre modifiée avantageusement et d’une manière assez prompte par des bains, des antisyphilitiques et ayant des antécédents d'inos culation. Tôt ou tard le cancer est signalé presque toujours par des douleurs spéciales. Les verrues ne s’ulcèrent jamais spontanément, elles sont presque toujours multiples et indolentes, Il Y à une tumeur sous-cutanée qui à été appelée névrume, et que je décrirai dans un prochain chapitre, qui pourrait être confondue avec le cancer de la peau; mais la description que j'en don= nerai éclairera le diagnostic différentiel.

Tumeurs épidermiques. — Cancroïdes. — Le diagnostic différentiel du cancer de la peau et des tumeurs que je viens d'indiquer offre des difficultés et a une véritable 1 importance ; mais il ne présente ni les difficultés ni l’im= portance de celui qui séparerait nettement le vrai cancer cutané du cance épidermique, sur lequel MM. Mayor, Müller, Lebert (1), Sédillot, etc., ont entrepris de remarquables travaux. On comprend l'importance quil y aurait à bien distinguer cette altération du cancer pour expliquer certains succès de la médecine opératoire plus heureuse quand elle agit sur la peau, surtout sur la peau du visage qu'ailleurs, pour l’encourager et pour éclairer le pronostic. Suivant les auteurs que je viens de citer, le cancer épiders mique aurait une structure différente et contiendrait des cellules qui ne sont pas comme les cellules du vrai cancer de l'encéphaloïde ou du squirrhe, par exemple : ce seraient des cellules en tout semblables à celles que l'épi derme présente normalement; d'où le nom de cancer épidermique. Mais

(4) Traité pratique des maladies cantéreuses. Paris, 1851, p. 594.

7 LÉSIONS ORGANIQUES. 5h17 n'allez pas croire que cette dernière affection ait la bénignité des tumeurs formées aussi par des cellules épidermiques, comme les verrues, les végétations vénériennes, les productions cornées, car le cancer épidermique, ou les cancroides, comme le dit M. Lebert, sont plus malins que cela : ils s’ulcèrent trop souvent, s'étendent, se détruisent et récidivent,

Voici d’ailleurs les caractères des tumeurs épidermiques : elles sont peu volumineuses, dures et inégales comme le squirrke ; leur surface est souvent uicérée, et peut présenter alors un certain nombre de petites saillies filamenteuses, qui, à l'œil nu, ressemblent à des papilles hypertrophiées. Le microscope ne découvre pas dans ces tumeurs les éléments habituels du cancer ; elles contiennent bien des cellules, mais elles sont en général bien plus petites, avec moins de granules, et par conséquent plus claires; le noyau surtout est beaucoup moins volumineux que celui des cellules cancéreuses, et il est en général dépourvu de nucléole. D'ailleurs ces cellules sont uniformes, et présentent enfin l'aspect que Henle et les anatomistes modernes reconnaissent à celles de lépiderme normal. 1 semble donc que l’épiderme et ses cellules aient été formées en trop grande abondance, À l’aide du microscope on voit, de plus, dans les prolongements dont il à été question tout à l'heure, les caractères des papilles hypertrophiées, C’est d’après cela que M. Mayor à établi deux variétés du cancer, une épidermique simple, l’autre épidermique et papillaire. (Voy. p. 479.)

Faut-il séparer complétement ces tumeurs épidermiques du véritable cancer? Devra-t-on considérer comme tumeur épidermique des tumeurs de la peau, de la peau de la face en particulier, qui se laissent détruire pour toujours par le caustique ou par le fer, qui ne se reproduisent pas sur place ou ailleurs? La solution de cette question a un grand intérêt scientifique et pratique, mais elle est remplie de difficultés. Dans l'état actuel de la science, si nous consultons d’abord la microscopie, nous voyons que, d’après les travaux de MM. Vogel et Sédillot, les affections de nature cancéreuse auraient un é'ément spécial, la cellule cancéreuse, et que les tissus morbides, dépourvus de cet élément, seraient de nature différente. Mais entre les micrographes il y a des divergences : ainsi M. Mandl n'éloigne pas une tumeur de la catégorie des cancers par cela seul qu'elle n'offre pas au microscope les cellules caractéristiques; il pense que ce tissa morbide peut avoir dans la première période de son évolution des cellules comme celles de l'épiderme à l’état normal; seulement, au bout d’un temps plus ou moins long, une transformation, une sorte de Hquéfaction arrive ; alors des molécules

graisseuses se déposent dans le neyau de la cellule et forment des nucléoles. De sorte que les tumeurs dites épithéliales épidermiques, les cancroides, seraient le plus souvent de nature cancéreuse, mais le tissu n'aurait pas encore subi les transformations qui donnent à la cellule ses caractères spé- Ciaux, et qui, en même temps, impriment à la maladie un carectère de gravit plus grande.

« Une pareille divergence, dit M. Michon, entre des homimes également compétents est déjà faite pour nous imposer une grande réserve relativement aux conclusions à tirer sur la nature des produits généralement appelés can-

cers. D'ailleurs, tout en reconnaissant les résultats curieux fournis par l'appli=

cation du microscope à l’étude du cancer, tout en prévoyant que ces résultats auront peut-être un jour beaucoup d’importance, nous devons reconnaître que ce mode d'investigation laisse‘ encore trop à désirer pour servir de base à une classification anatomo-pathologique. Les différences entre lés cellules normales et les cellules anormales ne sont pas faciles à saisir dans tous les

cas, et quand il s’agit de se décider sur la nature réelle d’une maladie par

des caractères empruntés à des millièmes et dix-millièmes de millimètre de diamètre, il est prudent de ne se prononcer qu'après des études plus longues et plus nombreuses que celles qui ont été faites jusqu’à ce jour.

D'ailleurs, enfin, comment pourrait-on démontrer, dans l’état actuel de

science qu'un tissu, pour être cancéreux, doit nécessairement DS des cellules spéciales ?

> D'un autre côté, d’ailleurs, le clinicien ne doit pas perdre de vue que les caractères empruntés à la marche, aux symptômes, aux indications th@ rapeutiques, entrent en première ligne dans la détermination de la nature des maladies. Or ces tumeurs cancroïdes Ss'ulcèrent comme les tumeurs

squirrheuses, se recouvrent de croûtes aussi bien qu’elles, n’offrent dans

les symptômes locaux et les caractères physiques rien qui les différencie d'une manière tranchée ; enfin, elles récidivent et réclament le même traits

tement que le cancer. Je vois dans tout cela des raisons suffisantes pour les

ranger dans la catégorie des cancers et les comprendre dans la description des squirrhes cutanés (4). »

Aïvsi, lobservation avait indiqué, au microscope, une distinction à faire entre les diverses tumeurs qu’on à appelées cancer de Ja peau, pour en éliminer un certain nombre réellement moins graves, pour les renvoyer dans une autre catégorie, dans là catégorie des tumeurs bénignes de

pêau; et l’on voit, de l’aveu de M. Michon, qui s’est occupé spécialement

de ce sujet, ce que le microscope a pa donner à la pratique : à peine dés espérances ! |

Pronostie, — Comime je l'ai dit déjà plusieurs fois, en général, le cancer de la peau est moins grave que les autres cancers, et son extir pation est moins Souvent suivie de récidive, surtout s’il n’est pas multiple. Le cancer mélané de la peau serait le plus grave, selon Alibert, et sa récidive souvent plus fréquente.

Traitement. — L'exürpation du cancer de la peau est le plus sûr, le meilleur et le plus prompt moyen à employer, de Faveu de tous les praticiens; beaucoup de faits parlent en sa faveur. On se décidera plutôt à extirper

(4) Michon, Du cancer cularé, thèse de concours Paris, 184$,

LÉSIONS ORGANIQUES. 549 ce cancer que les autres, car, au début, il n’y à jamai un grand sacrifice à faire; il ne s'agit jamais d'enlever un organe en entier, et il Y à MOINS à craindre pour les résultats de l'opération. Je parle des cancers de la peau avec certaines limites; ceux qui ont étendu au loin leur ravage rentrent dans une autre Catégorie, Quand il y à plusieurs tubercules cancéreux disséminés sur les surfaces cutanées, on peut les extirper de même à des séances rapprochées, M. Rayer (1) dit que quand une plaie qui résulte de l’extirpation d'un tubercule cancéreux ne peut pas être réunie, au lieu de la panser comme une plaie qui doit suppurer, il faudra la cantériser. Mais je ne vois pas ce qui pourrait empêcher la réunion d’une plaie produite par une opération qui n'a enlevé qu’un seul tubercule; il y a toujours assez de peau pour opérer cette réunion, et s’il en manquait, ce serait une preuve que le tubercule aurait été énorme; alors la surface traumatique aurait une étendue qui rendrait la cautérisation dangereuse.

Les procédés à suivre pour l’extirpation des cancers de la peau sont analogues à ceux que j’exposerai en parlant des opérations nécessitées par les cancers de la face; là les procédés seront décrits.

On à proposé aussi de détruire le cancer par les caustiques, et ces moyens ont surtout une certaine vogue pour la guérison des cancers de la peau, parce qu'on croit généralement que leurs limites sont plus étroites et mieux tracées. On doit reconnaître d’abord que des cures aussi bien constatées que celles par le fer ont été obtenues par les caustiques; mais si l’on analyse les laits de ce genre, on verra qu'il s'agissait surtout de cancers croûteux rongeurs et mous, de ceux qui succèdent à des nœvi maternt, ou bien qu'il s'agissait de certaines ulcérations dégénérées. Enfin, si l’on consulte avec soin l'observation, elle répondra que les caustiques ont échoué quand ils étaient appliqués sur des cancers dont la base et les bords étaient durs et squirrheux. Je l'ai déjà fait pressentir, la cautérisation offre des dangers quand elle est appliquée sur de larges surfaces; ses dangers ne sont pas seulement dus à l’irritation considérable qu’elle produit alors, mais à l'absorption de certains principes que contiennent quelques caustiques en réputation, par exemple, ceux dans la composition desquels on fait entrer de l’arsenic. | A la pâte arsenicale simple on a substitué en Allemagne un COMPOSÉ, proposé par Hellmand, qui a eu l'approbation de MM. Rust, Kluge, Chelius, Hevyfelder, La poudre de Rousselot est incorporée, à la dose de 8 centigrammes, dans un onguent dont voici la formule :

Baume du Pérou......... ? 1 gramme,

Extrait de ciguë....,,.2.: 1 — Acélaterde..plomb sys bai 1 — 30 centigr.

Laudanum..... ARR M RP ME 0,2: — 63 centigr.

Metale Dr PTE D La MAO TUR ENST es

(1) Traité des maladies de la peau, L. , p. 267.

L'azotate de mercure, journellement employé pour presque toutes les ulcérations, l’iode, la créosote, tous ces moyens ont été préconisés ; car tous, chose remarquable, ont produit d'abord des résultats de nature à faire con-

cevoir des espérances qui ont été ensuite abandonnées. Comme toujours, les

premiers résultats ont seuls été notés et proclamés par ceux qui, les premiers, ont employé ces moyens, et qui s’en sont crus les inventeurs.

Il est inutile d’insister ici sur les antiphlogistiques locaux, sur la compression, moyens qui peuvent modifier l'engorgement non encore Cancéreux, mais dont l'inefficacité est reconnue pour le traitement radical du vrai cancer, Il est des cas de cancers de la peau où les narcotiques, sous toutes les formes, ont été employés intérieurement, et les organes de la digestion s’en sont (M'OUVÉS fatigués. Cependant, ne pouvant enlever le mal, il faut au moins calmer les douleurs : c’est alors qu'on doit imiter M. Rayer, et appliquer de petites doses d’acétate de morphine à la surface des ulcères cancéreux de la peau.