KYSTES DES OS

Les kystes osseux à contenu liquide se rencontrent de préférence dans les os maxillaires, il en est de même des tumeurs fibreuses enkystées des os ; les kystes acéphalocystes ont été vus dans la plupart des os du tronc et des membres, le plus souvent dans le tibia. Le mode de développement est à peu près le même dans tous les cas; le produit morbide prend en général naissance dans le tissu spongieux des os longs ou dans le diploé des os plats, quel-quefois dans le canal médullaire des os longs; il refoule peu à peu du centre à la périphérie le tissu osseux, qui s*amincit et finit par se convertir en une coque dont les parois se perforent pour donner passage au contenu du kyste. ]

[Causes. — Elles sont très obscures. Les kystes séreux ou séro-sanguins des mâchoires paraissent se rattacher à révolution dentaire.]

[HjmkpiAnkem. — Au début, il existe, comme dans la plupart des affections oi^aniques des os, une douleur fixe et profonde, tantôt sourde et à peine appréciable, tantôt vive. Au bout d*un temps plus ou moins long suiTient une tumeur dure, indolente à la pression, faisant corps avec Fos ; plus tard cette tumeur augmente de volume, les parois osseuses qui la limitent s'amincissent de plus en plus et fournissent à la pression une sensation de crépitation caractéristique dont nous parlerons ultérieurement (voy. Cancer et tumeurs sanguines des os). A partir de ce moment, les symptômes varient suivant res|)èce de kyste; si le contenu de la poche est solide, si c*est un corps fibreux par exemple, la lamelle osseuse qui entoure de toutes parts la production morbide finit par disparaître, et la tumeur fait une saillie du côté des téguments en conservant toujours une dureté très prononcée qui peut faire croire que l'on a sous les doigts une masse osseuse ou cartilagineuse ; les téguments restent libres et ne présentent aucun changement de couleur. Si le kyste renferme un produit liquide, on peut, après la disparition de la lamelle osseuse d'enveloppe, percevoir une fluctuation.

Quelle que soit l'espcxe de kyste osseux, l'affaiblissement du levier osseux dans lequel la tumeur se développe a pour conséquence d'entraver ou même d'abolir les fonctions du membre. Souvent l'os altéré se fracture par le plus léger effort, et l'observation clinique a démontré que ces sortes de fractures ne se consolident jamais. Le développement de la tumeur dans certaines régions du squelette a d'autres effets subordonnés aux rapports anatomiques de l'os affecté. Si la tumeur occupe la mâchoire inférieure, les dents sont ébranlées dans leurs alvéoles, la mastication et la phonation sont troublées ; si c'est dans l'épaisseur des os du crâne, il se peut que la masse morbide, s'étendant vers la cavité encéphalique, détermine des accidents cérébraux ; si c'est dans l'épiphyse d'un os long, le produit du kyste, surtout lorsque ce sont des acéphalocystes, peut faire irruption dans l'articulation voisine et donner lieu à une arthrite aiguë.]

[DiasBontic. — Tant que la tumeur a des parois dures et épaisses, il est impossible de la distinguer d'une exostose, d'un cancer de l'os, d'une tumeur sanguine. Quand les parois sont amincies et présentent une sensation de cré-

272 LÉSIONS ORGANIQUES l>ES OS.

pitation, on est assuré qu*il existe un kyste osseux. >lais pour reconnaitre h nature du produit renfermé dans Tintérieur de ce kyste, il Haut pratiquer une ponction exploratrice, soit avec un trocart, soit avec un bistouri à lame étroite. Si la canule du trocart ne donne passage à aucun liquide, ou seulement à quelques gouttes de sang, on a affaire à une tumeur mlide; s'il s'écoule un liquide, on en détermine facilement la nature et la compositioo.]

[ProBOfltfc et traiiement. — Les k^-stes osseux sont toujours une affection grave, parce qu'ils portent une atteinte profonde à la partie du squelette oij ils se sont dévebppés. Cette gravité est d'ailleurs subordonnée k leur siège, et sous ce rapport ceux qui se montrent dans les os roaxiliaires, offrent moins de dangers que ceux des membres inférieurs et du tronc. Le voisinage d'organes importants dans lesquels ils peuvent s'ouvrir rend le pronostic plus fâcheux encore. Un kyste multiloculaire est plus sérieux qu'un kyste uniloculaire.

Toutes les fois qu'un kyste osseux n'a pas produit de grands délabrements, on peut le traiter comme un kyste des parties molles, c'est-à-dire en pratiquant l'ouverture de la poche, en vidant le contenu et en modifiant la membrane d'enveloppe par une injection irritante, ou en la détruisant avec les caustiques. L'ouverture du kyste peut être faite avec un bistouri à lame très forte quand les parois sont minces ; les kystes fibreux exigent parfois une excision partielle de ces parois. Si l'enveloppe osseuse est trop épaisse pour être traversée avec un instrument tranchant, on peut se frayer une voie dans la cavité morbide au moyen d'une couronne de trépan. Si le kyste a acquis une grande étendue, est composé de plusieurs loges, si la portion osseuse dans laquelle il a pris naissance est profondément altérée, il faut enlever nonseulement le kyste, mais l'os malade lui-même. Ici les indications sont subordonnées au siège de la tumeur; si c'est à la mâchoire supérieure ou inférieure, on pratiquera une résection d'une partie ou de la totalité de ces os; si c'est aux membres, on fera encore ou bien une résection, ou bien une amputation. Si c'est au tronc, et qu'on puisse, sans produire de trop grands délabrements, enlever la portion osseuse altérée, on fera encore une résection ; dans le cas contraire, il est préférable d'abandonner la maladie à sa marche naturelle et de se contenter d'un traitement palliatif.]

ARTICLE II

JknéwrjmtÊktm dr« o«.

On a appelé ainsi, dans ces derniers temps, une cavité creusée dans un os, cavité remplie de sang liquide ou coagulé, et dans laquelle viennent s'ouvrir plusieurs vaisseaux artériels. Celte tumeur diffère de celles que j'ai décrites à la section des maladies du système artériel, en ce que celles-ci ne communiquent qu'avec un seul tronc artériel, taudis qu'aux os il y a plusieurs

ANÉVRYSMBS DES OS. 273

ancres qui versent du sang dans le sac. L'anévrysnic de l*os difîèrc aussi des tumeurs érectilcs auxquelles il a été comparé, en ce que, au lieu d'un tissu analt^e au tissu caverneux qui coustitue la tumeur érectile, il n*y a ici qu*une cavité, un sac enfin, dont j*ai déjà dit le contenu. Ces différences, que je viens d'établir d'api*ès des travaux tout modernes, doivent déjà donner une idée de Tanévrysmc osseux, qui a aussi été appelé tumevr érectile^ tumew* fongueuse sanguine^ tumeur pulsatile.

IXepuis Pearson (1790), l'attention a été fixée sur cette lésion profonde du système osseux. Scarpa (1792), Breschet, Lailemand (1826), plus récemment Roux (1), MM. Velpeau, Joseph Bell, Hausdysipe, etc., ont recueilli des faits, émis des idées sur ces tumeurs. Mais il n*est pas certain que tous ces chirurgiens aient observé de véritables anévrysmes des os. Parmi les tumeurs qu'ils ont décrites, sont probablement des encéphaloïdes, des kystes sanguius, car la maladie en question est très rare.

Causes. — Ce sont de jeunes sujets ou des adultes qui ont prescfue toujours offert cette tumeur des os. Elle a souvent succédé à des violences, à des contusions de la partie où s'est développée la tumeur, à une entorse de l'articulation voisine du point affecté. Mais est-il certain que ces causes aient eu quelque influence sur la production de cette tumeur? Il est plus probable que souvent l'altération de l'os existait déjà à l'état latent, et qu'un effort, un mouvement brusque ayant déterminé les premières douleurs, on a cru alors à l'influence de ces dernières causes.

Symptômes. — Dans certains cas, l'apparition de la tumenr a été précédée de douleurs, d'abord vagues, passagères, devenues bientôt fixes et permanentes. Plus fréquemment, la maladie a débuté d'une manière brusque. Le sujet a éprouvé tout à coup une douleur extrêmement vive, avec sensation de craquement dans le voisinage d'une articulation. Cette doule;'r a persisté pendant deux ou trois mois, après lesquels on a pu constater l'existence d'uue tumeur. D'abord peu saillante, elle peut facilement passer inaperçue ; mais bientôt elle s'accroît et présente alors les caractères que voici : Relief peu considérable ; la peau correspondante conserve sa coloration normale, mais au bout d'un certain temps elle prend une teinte rosée ou violacée, et laisse apercevoir, par transparence, des veines nombreuses. La base de la tumeur se fond dans les parties molles environnantes, d'où la difficulté d'eu bien apprécier les limites ; ce|)endaut, par une palpation bien faite, on constate qu'elle se perd dans l'os sous-jacenL Par le même moyen d'exploration, on reconnaît que la partie tuméfiée présente une consistance variable dans ses différents points; molle et fluctuante dans certains endroits, elle est résistante dans d'auties. Souvent la pression sur les points les plus résistants fait éprouver la sensation que donne le froissement d'un parchemin sec, ce

(1) Faits et remarques sur les tumeurs fongueuses sanguines ou anévrysmales des os (bullelin de t'Acad. de tnéd., Paris, 1845, t. X, p. SSOj.

VIDAL, T. II. — b* ÉDIT. 13

qui est dû à l'affaissemeut de la coque osseuse, qui cède sous les doigts pour se relever ensuite, coinnie cela arrive i certains kystes dont j'ai déjà parlé; Le symptôme le plus caractéristique de ces tumeurs consiste en des battements isochrones aux pulsations artérielles, et qui ne consistent pas en un simple soulèvement ; il y a là, comme dans les anévrysmes proprement dits, un mouvement d'expansion. Suivant Breschet, le battement observé dans toutes ces tumeurs résulte « de mouvements syncbroniques de dilatatkm et de resserrement de toutes les petites artères qui se rendent dans k partie malade de la substance osseuse. De tous ces mouvements partiels, mais simultanés, résulte un mouvement d'ensemble : c'est ce que nous avons plusieurs fois obsené sur des tumeurs érectiles des lèvres, du globe oculaire, de la conque de l'oreille, etc. » On voit que Breschet considère cette lésion comme une variété de la tumeur érectile, ce qui n'est pas admis par M. Nélaton. Ce cbirui-gien pense « que les battements que présentent ces tumeurs panenues à leur entier développement doivent être attribués i ral)ord d'un flot de sang dans le sac anévrysmal pendant chaque mouvement de systole du cœur, explication qui semble justifiée par les détails d'anatomie pathologique qui seront exposés plus tard. Ces battements s'arrêtent aussitôt que l'on comprime l'artère principale du membre, et reparaissent dès que l'on cesse d'exercer la compression. Pendant que l'on interrompt le cours du sang dans le membre et dans la tumeur anévrysmale^ celle-ci devient plus molle, elle s'affaisse, et l'on peut facilement alors y reconnaître la fluctuation, qui est difficile à percevoir quand les battements se font sentir. Une pression lente, mais soutenue, réduit la tumeur, et Ton parvient à déprimer assez profondément la peau qui la recouvre, et à reconnaître que l'os sousjacent présente une excavation plus ou moins profonde, suivant le volume oo l'ancienneté de la tumeur. Malgré l'existence des battements dont nous venons de parler, l'oreille ne perçoit aucun bruit de souffle (1). »

Comme ces tumeurs se développent dans le voisinage d'une articulation, elles en gênent les mouvements; l'extension complète devient impossible, ce qui est attribué, soit à la traction douloureuse que les ligaments exercent sar la portion d'os altérée qui leur fournit un point d'insertion, ou à la tension des muscles qui passent sur la tumeur et qui la compriment Toujours est-il que les malades se plaignent d'une douleur vive et continue que la pression augmente; il y a quelquefois des élancements passagers.

M. Nélaton parle d'un malade qui ressentait une douleur continue qu'3 compare à celle que pourrait produire une pression très forte exercée à l'aide d'un corps dur sur l'articulation du genou.

Le mal fait des progrès, mais en général d'une manière lente. Il est des malades qui ont porté leur tumeur pendant quelques années, sans qu'eUe ait pris un volume très considérable. Pearson parle d'une de ces tumeurs qui

(1) Éléments de pathologie chirurgicale, t. II.

ANÊVRYSMES DES 05. 375

léirograda pendant quelques mois pour se développer de nouveau avec phit d'activité. Il n'eidste aucun exemple de rupture de cette espèce d*anévryame, comme cela arrive aux anévrysmes artériels proprement dits, il est question, dans les auteurs, d'ulcérations, d'hémorrha^es observées dans les dernières périodes ; mais on se demandera si c'étaient bien alors des anévrysmes osseux qui ont été observés, ou bien des tumeurs encéphaloides avec pulsations, comme je rétablirai plus tard, et comme je Tai déjà indiqué en pariant des maladies des artères.

biasmisUc. — L'anévrysme des os peut être confondu avec : l"" un ané^ vrysme proprement dit, celui des parties molles ; ^ua cancer des os à pulsatioiis, Tencéphaloide; S"» une tumeur enkystée développée dans le tissa osaeox.

La ressemUance de i'anévrysme osseux avec cehii des parties rooUes est telle que ces deux espèces de tumeurs ont dû être plusieurs fois confondues, et cela inévitablement, avant les notions que nous possédons aujourd'hui Ainsi Pearson, Scarpa, LaUemand, ont cru, pendant le vivant, à l'existence d'anévrysmes ayant pour point d'origine les artères articulaires du genou, ou hirtère tibiale antérieure, quand l'autopsie vint leur prouver qu'ils avaient a&ire à des anévrysmes des os. Pour distinguer ces deux formes de I'anévrysme, on aura égard aux caractères suivants : L'anévrysme osseux fût, pour ainsi dire, corps avec un os ; il y a à la surface de la tumeur, ou du moins vers sa base, une lamelle osseuse qui donne, à la main qui la presse, une sensation de crépitation. Après la réduction de la tumeur, on ccmstate que l'os qui la supporte a éprouvé une perte de substance. Les anévrysmes proprement dits, ceux qui ne sont pas dans les os, sont opâinairement mobiles, ou foiblement unis aux os voisins, de sorte qu'il est permis de leur ftdre prouver une sorte de déplacement; l'oreiUe d'ailleurs constate un bruit de souffle qui n'existe pas dans l'anévrysme osseux.

Il y a plus de difficultés lorsqu'il s'agit de distinguer un anévrysme oneux d'une tumeur cancéreuse des os avec pulsations, car elles ont entre elles une foule de signes communs. Toutes deux sont intimement unies à un os sousjacent ; l'une et l'autre peuvent faire éprouver à l'os une perte de substance ; dans les deux cas, une lamelle osseuse pourra donner lieu à une ci^pitation ; toutes deux enOn présentent im battement expansif et de la fluctuation. L'existence ou la non- existence de la douleur lancinante ne lève pas les difficultés; car cette douleur, considérée naguère conune un ngne presque pathognomonique des affections cancéreuses, manque souvent dans celle-d, et se fait remarquer parfois dans des tumeurs nullement malignes. Selon M. Nélaton, les signes qui pourront aider à résoudre ce proMème difficfle sont les suivants : l*" L'anévrysme osseux (celui qui est exempt de toute complication) disparait complètement', ou du moins presque complètement, par une pression continue, tandis qu'une tumeur encéphatolde s\iffiiisse bien on peu sous la pression, par le fait de l'expuiBion-du sang que contiennent

les vaisseaux nombreux qui la parcourent, mais il reste toujours une niasM de tissu cancéreux qui ne peut disparaître. 2° Les tumeurs cancéreuses des os qui présentent des battements font ordinairement entendre un bruit de soui&e: or ce souille n'a pas encore été constaté dans les anévrysmes osseux. D*après ce qui a été dit, il est facile de comprendre rimpossibilité de reconnaître la combinaison des deux aflections, c'est-à-dire de rauévrysroe osseux et du cancer ; mais heureusement cette imperfection de l'art est sans importance pour la pratique, car Texistence d'une dégénérescence cancéreuse fournit à elle seule toutes les indications thérapeutiques.

Les tumeurs enkystées ne pourraient être confondues avec un anévrysroe osseux que quand celui-ci est encore enveloppé d'une coque assez ferme pour empêcher de percevoir les pulsations ; mais cette difficulté ne s'est pas encore présentée; d'ailleurs le développement ultérieur du sac anévrysmal ne tarderait pas à dissiper les doutes.

Pronostic. — L'anévrysme des os est une maladie grave ; car, » ses progrés ne sont pas enrayés, il détruit le tissu osseux, et rend bientôt impropre à tout service le membre qu'il a envahi ; d'un autre côté, la guérison ne peut être obtenue que par une opération présentant toujours beaucoup de danger. Ajoutez les récidives, même après l'ablation complète de la tumeur. Il est bien entendu que sa gravité sera d'ailleurs proportionnée au siège de la tumeur ; plus elle sera rapprochée du tronc, plus la destructioQ éprouvé^ par l'os sera considérable, plus grand sera le danger.

AnatonJe et phyalologle pathologiques. — Ces tumeurs des OS ont constamment pour point d'origine le tissu spongieux, et on les observe habituellement aux extrémités renflées des os longs ; de tous les points du squelette, l'extrémité supérieure du tibia est celui qui en offre le plus. Ces tumeurs ont été observées aussi sur quelques-uns des os plats. Un malade de Roux eu présentait une qui s'était développée aux dépens du diploé de l'os pariéul gauche.

Quand la tumeur a un développement considérable, l'os présente une excavation plus ou moins grande, due à une perte de substance qui a réduit l'extrémité articulaire en une coque irréguUère, anfractueuse, dont les parois, largement perforées dans certains points, seulement amincies dans d'autres, sont formées par le tissu spongieux abreuvé de sang. La coque, avant sa perforation complète, se montre sous la forme d'une lamelle flexible qui cède facilement sous le doigt qui la presse, et se relève immédiatement Celte coque, en partie détruite, est remplacée par le périoste alors très épaissi et avec commencement de transformation fibro-cartilagineuse. Scarpa a vu la destruction du tissu osseux portée à un point tel, que la continuité du tibia se trouvait interrompue, l'extrémité articulaire était complètement séparée de la diaphyse à laquelle elle ne tenait plus que par le périoste étendu de l'une à l'autre, de manière à former le corps du sac anévrysmal dont les extrémités supérieure et inférieure étaient constituées par le tissu osseux.

ANÊVRYSMES HES OS. ^7

En deddns le sdc était inégal, irrégulier, comme la face externe du placenta ; il contenait des masses de caillots fîbrineux, stratifiés, conmie des anévrysmes anciens. A Textérieur de ces espèces de sacs, on remarque quelquefois des ▼aisseaux artériels d'un calibre beaucoup plus grand que celui des vaisseaux ordinaire^ du tissu cellulaire et du périoste.

iMais, dans tons les cas, les troncs des vaisseaux étaient complètement exempts d'altération : ils ont été injectés, disséqués, et n*ont offert aucune solution de continuité ; mais les vaisiscaux qui pénètrent dans la substance spongieuse des os sont dilatés, et plusieurs d*eutre eux viennent s'ouvrir dans l'intérieur du foyer sanguin. Scarpa, ayant nettoyé exactement l'intérieur du sac, vit une quantité prodigieuse d'orifices artériels par lesquels l^ cire injectée dans l'artère poplitée, immédiatement après l'amputation, s'était épanchée dans cette cavité. Même lorsqu'elle n'était séparée du foyer sanguin que par un feuillet cartilagineux, l'articulation voisine de l'anévrysme a été trouvée dans une intégrité parfaite.

Les détails que je viens de faire connaître prouvent, comme je l'ai dit ei| commençant, que ces tumeurs diffèrent du tissu caverneux constituant la masse des tumeurs érectiles ; car on ne trouve dans les anévrysmes osseux qu'une cavité remplie de sang liquide ou coagulé dans laquelle viennent s'ouvrir plusieurs vaisseaux artériels ; en un mot, il y a dans ce cas un véritable sac anévrysmal, comparable à ceux que Ton rencontre dans les parties molles, mais avec cette différence qu'ici le sang est versé dans le sac par un nombre plus ou moins considérable de vaisseaux artériels, tandis que les véritables anévrysmes ne communiquent qu'avec un seul tronc vasculaire.

Voilà l'anévrysme osseux parvenu à son entier développement. Mais quelles sont les phases par lesquelles il a passé pour arriver à cet état? Cette question est difficile à résoudre dans 'état actuel de la science; car on manque d'obser>'atioiis auatomiques relatives à la première période de cette affection. On ne connaît que les deux faits publiés par Scarpa dans son mémoire sur Vonévn/sme par anastomose (1) qui puissent jeter quelque jour sur ce que l'on pourrait appeler la lésion élémentaire du tissu osseux. Après les avoir analysés, M. Nélaton, à qui j'ai déjà beaucoup emprunté, s'exprime ainsi :

« Les deux faits que nous venons de reproduire en aualyse semblent donc nous autorisera conclure que les vastes poches anévrysmales que nous avons décrites d'après Pearson, Scarpa, Breschet, sont précédées par la fonnation d'un tissu éreclilo ; qu'à une certaine époque, il se fait une rupture vasculaire dans ce tissu, comme le pense Scarpa ; que le sang s'épanche hors des vaisseaux, refoule les parties molles, et se conduit ultérieurement conune dans les anévrysnies proprement dits. Mais pour que cette conclusion fût

(I) Annali universaîi di medicina., juin 1830, traduit dans les Archives générales de médecine, t. XXUI, p. 5d5, et t. XXIV, p. 101.

STB LÉSIONS OBGANIQimS DBS OS.

cooqpMtemeBtfnsInée, il iandrnt qa*il Ém» ttt dénmitréqne les éemx iam sur lesqneb fëe s'appuie sont bien des eceroples de Taiiévrysnw omcuk à sa première période. Or c'est là piMsémmt im point sur iei|iKl il esc pemw d'élever qnekpie do«te. En eifet, bien qne les sept tameors oèservées dins le premier cas aient para à des époqves diférentes, on ne peut poist «oîTrp snr elles ce travaîl patbohiBiqoe, dont le deraier terme eft la fonnMkm d'on^ poche anévrystnale; il est ^ an contraire, ipie tontes étaient iwMécfc par le naênie tissu. En ontre, il n'est fait mention, ni dans la dcsciiption naatnmiqne, ni dans les «ymplftnies, de cette coque ossense que Ton • reiMoiitréf* dans presque tons les cas. Ajoutons qne Soaipa dédire qne, d*nprès sa propre eiqpérience, ce sont les os dn crine qui présentent le phw nouTcat ces tumeurs. Or, nous avons tu qne ce ne sont point ces os sur lesquels on rencontre ie phis souvent les anévryames osseux. N'aurait-il pas «wlDodu ivnc enx des tnmenrs canoérenses pnlsalîves qui prennent naissance cbns le tissu spongieux des os et dans le diploé. Cette supposition est d'antnpt plu» probable que l'auteur cite comme nn exemple d'anévrysne ossenx k tumeur fongueuse du crâne, sur laqudle VaMier fit une indsion qui <nt swvîe d*nne liéniorrbagie foudroyante. Or, dans ce oas, comme dans tooics les onneiirs dites fongueuses de la dure-nère^on du crIne, la masse morbide était coosdtnée par dn tissu enoépfaaloMa Cependant Soarpa, qui avait déjà émdié et décrit précédemment nn véritable anévryame osseux^ n'bésitepasà rapporter les denx derniers faits qu^ cite à la même affection, et d'autre part il aifirme ^e le tissu qui formait la tumeur dans ces deux cas nVrfbaitancnne analogie avec le cancer mou ou fmgus médullaire. Tout le monde oonviewlra qne le témoignage dHm bomme habitué, comme l'était Soarpa, aux recherohcs d'anatomie patbdogiqne, etquide plus avait fiât une étude approfondie des maladies des tw et du cancer, doit être d'un grand poids dans cette «pieslion ; nous ne croyons cependant devoir accepter son opinion qu'avec certaines réserves. Sa théorie nous parait probable ; mais nous ne aanrions l'accepter comme un fiât démontré et définitivenent acquis à la scâenoa * {loc. cit.)

n n'a été parlé jusqu*id que des cas dans lesquels l'anévryarae oaoeui existe seul, sans complication d'autres lésions organiques, ce qui est rare. On trouve, en effet, avec l'anévrysme osseux, une dégénérescence can> céreuse des parties voisines. Si vcMis joignez à eek ce que j'ai dit des réddiveb des tumeurs qui nous occupent, vous leur trouverez nn certain degré de parenté avec les affections cancéreuses.

TÉaiiuawt. -^ L'anatomie pathologique que je viens de faire doit prouver linsoffisance des topiques sur la tumenr et des nmyens généraux : e'est à la médecine opératobe qu'il faut avoir recours.

Opératloas motivées par les aBévryeBMS étm os.

Les opérations motivées par cette aflection sont : i* la résection» bornée

OPÉRATIONS MOTIVÉES PAR LES TUMEURS SANGUINES DES OS. 279 à la poitioD de Vos malade; 2° Tamputation ; 3° la ligature de Fartère dont ks branches versent le sang dans û tumeur.