DU PANARIS

Bopéees. — Le nombre en varie pour les divers auteurs ; ainsi, Astruc et Camper en admettent deux; Heister trois; Lafaye, Ledran, David, Garangeot quatre ; Sauvages sept. La classification proposée par Roux (1) nous paraît bonne au point de vue pratique ; elle comprend quatre espèces de panaris : celui qui a son siège à la surface du derme, panaris érysipélnieux^ celui qui occupe le tissu cellulaire sous-cutané, panaris phlegmmeux ; celui qui débute par les gaines tendineuses et synoviales, panaris de la gaîne on profond, et enfm celui qui atteint le périoste des phalanges, panaris périostique.

CaiuMs. — Elles sont prédisposantes ou occasionnelles ; aux premières se rapportent la finesse de la peau des doigts, les professions qui nécessiten plus particulièrement l'exercice des doigts, celles de tailleur, de cordonnier, de couturière, etc. Les secondes comprennent les contusions de toute sorte, les excoriations avec des instruments rouilles et malpropres, les morsures, rarrachement de ces pellicules épidermiques que Ton appelle vulgairement des envies , des piqûres avec des aiguilles, des épingles , des pointes d'os fracturés ; des opérations de toutes sortes, telles que les sections des brides des doigts, les désarticulations des phalanges ; les ' luxations des phalanges compliquées de plaies.

Dans quelques cas, le panaris se développe spontanément ; d'autres fois celte affection sévit sur un grand nombre de personnes à la fois, ce qui lui donne le caractère épidémique.

Symptômes. — Ils varient d'après l'espèce de panaris.

1** Panaris superficiel ou érysipàlaieux. — On l'appelle encore toumiole, n débute par un léger prurit, une douleur pulsative au niveau de la pulpe du doigt, de la rougeur et un peu de gonflement Au bout de quelques jours, l'épiderme est soulevé par le pus et il se produit une phlyctène qui envahit une partie ou la totalité de la circonférence du doigt. Quelquefois le pus sécrété par la surface du derme s'accumule sous l'ongle dont les adhérences sont détruites et que Ton enlève alors avec facilité. Il n'est pas rare de voir apparaître à la surface du derme sous-unguéal des bourgeons charnus exubérants que l'on est obligé de réprimer par des attouchements avec la pierre infernale. L'ongle nouveau ne présente jamais le même développement que l'ancien, et souvent il conserve une coloration terne.

2* Panaris phlegmoneux ou sous-cutané, — Celui-ci s'annonce par une douleur vive accompagnée de tension, de chaleur et de rougeur. Bientôt toute la main et l'avant-bras participent à la phlegmasie ; le gonflement est surtout marqué à la face dorsale de la main : les ganglions épitrochléens et axillaires sont quelquefois engorgés. Si l'aflection suit sa marche naturelle, la tumeur se ramollit ; au bout de huit à douze jours, le derme s'ulcère, le pus s'échappe à l'extérieur, cl, dès ce moment, les douleurs présentent une

(1) Dictionnaire de médecine en 30 vol., 2* édition, article Panaris.

rémission notable. Chez les sujets adonnés aux travaux manuels, dont i*épiderme de la face palmaire des doigts est dur, calleux, ce revêtement de )a peau résiste plus ou moins longtemps et se laisse soulever par le pus ; il se forme alors une phlyctène plus ou moins étendue, de couleur jaunâtre, qui finit elle-même par céder à la pression excentrique du pus ou qui est généralement incisée par le chirurgien lui-même. En examinant attentivement la région malade, on reconnaît que le derme présente une ou plusieurs ouvertures par lesquelles on fait sourdre du pus, en exerçant une pression sur les parties voisines. Il y a alors deux collections purulentes. Tune sous-cutanée, Tautre sous-épidermique, séparées Tune deTautre par un court trajet creusé dans Tépaisseur du derme. C*estdoncun abcès en bjssac, ou, suivant la comparaison de ]\|. Velpeau (1), un abcès en bouton de chemise.

Il convient de rapporter au panaris phlegmoneux une variété déjà mei^ tionnée par Ravaton et désignée sous le nom de panaris anthracotde, EDe peut se montrer sur toute retendue du doigt, piais c*est le plus souvent à If région dorsale et sur les côtés de cet appendice. Elle se présente sous la forme d'une tumeur inflamn^atoire circonscrite, de couleur rouge violacée ; aprè$ quelques jours, il se forme une ou plusieurs ouvertures par lesquelles s'échappe un bourbillon.

3° Panaris de la gaine, — Il est caractérisé par des symptômes qui varient d'après le doigt atteint de la phlegmasie; U disposition des $ynoviale$ tendineuses de la paume de la main doit être rappelée ici (2). Il existe généralement deux gaines tendineuses dans la paume de la main ; une gaine externe enveloppant le tendon fléchisseur du pouce dans toute sa longueur; fine gaine interne correspondant aux tendons fléchisseurs du quatrième e^ da cinquième doigt, qui se prolonge jusqu'à rextrémité de ce dernier. Les tendons de l'index et du médius sont entourés de tissu cellulaire lâche et extensible. La synoviale interne n'atteint pas toujours Textréniité du petit doigt; quelquefois il existe une troisième synoviale appartenant au tendon du médius. Ce <|iril importe surtout de noter, c'est qu'il y a parfois une communication entre la synoviale du petit doigt et celle du pouce au niveau de leur origine, à la partie supérieure de la paume de la main. Les synoviales palmaires de l'index, du médius et de l'annulaire s'arrêtent à la racine des doigts, tandis que relies du petit doigt et du pouce se prolongent jusqu'au ligament animlaire du carpe, et communiquent parfois l'une avec l'autre. De cette disposition résulte que, lorsque le panaris de la gaîne occupe l'indicateur, 1^ médius ou l'annulaire, la phlegmasie s'arrête au niveau de l'articulatigi) métacarpo-phalangienne, aux limites mêmes de la synoviale ; si c'est le pouce ou le petit doigt, l'inflammation se propage vers les éminences tbénar ou hypothénar, et passe sous le ligament annulaire du carpe. S'il existe une

(i) Rauchel, Du panaris cl des inflammations de la main, 185î).

(2) Cioss'MIn, Recherches mr les kystes synoviaujo de la main et du poignet.

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communication entre la synoviale du pouce et celle du petit doigt, et si le |)anaris a débuté par le ponce, la phlegmasie se propage vers Téminence hypothénar et le petit doigt

Dans le panaris de la gaîqe, la peau qui recouvre la face palmaire du doigt est le siège d*une rougeur peu marquée ; la douleur est plus forte, le doigt présente une tuméfaction uniforme, ce qui fait qu*il ressemble à un fuseau ; il est fléchi, recourbé en forme de crochet ; les mouvements en sonjt très difficiles ou même impossibles ; la face dorsale ne participe que médiocrement à la tuméfaction. Il existe des symptômes généraux graves : de la Çèvre, de la soif, de Tinappétence.

Après Touvertfjre de la collection purulente, là coulisse fibreuse est dénudée ; les tendons fléchisseurs s*exfolicnt, d*où résulte Tabolition des mouvements diu doigt; quelquefois les os eux-mêmes sont atteints de nécrose.

U"* Panaris du périoste. — Cette variété affecte surtout la dernière phalange des doigts ; elle est caractérisée par un gonflement peu marqué, une rongeur peu intense, une douleur très forte, moins vive cependant que celle du panaris de la gaine. L'affection se termine le plus souvent par la nécrose de la phalange unguéale. Il se forme alors des trajets fistuleux, à travers lesquels le stylet arrive facilement sur Tos mortifié.

9^ifirche, terminaisons. — Le panaris se termine rarement par résolution ; le plus souvent il se forme une collection purulente. Dans le panaris sous-cutané, Tinflainmation se propage parfois du lissju cellulaire aux gaines tendineuses. Dans le panaris de la jgaîne, la phlegmasie peut s*étendre aux syi^oviales des articulations du carpe, au tissu cellulaire intermnsculaire de l'avant-bras, et envabjr une grande portioi^ du membre supérieur. jLa gangrène s*observe dans un pçtit noi^bre de cas ; elle est caractérisée par le cbangemeqt ie couleur de la partie malade qui noircit et se couvre de pblyctènes, par la diminution du gonflement et la cessation de la douleur. La mort peut survenir, soit par retendre des djésordres locaux, soit par Tintensité des accidents généraux.

IHagnonitic. — Le panaris superficiel ou érysipélateux est facile à reconnaître ; le panaris sous-cutané i^iffère du panaris de la gaîne par la conservation des mouvements des tendons, et, s'il s'agit du petit doigt ou du pouce, par la circonscription de la tumjéfaction et de la (Routeur à la face palmaire ; par l'extension de la rougeur et jdu gonflement à la face ^orsale des doigU et de la main. Il est facile Ae reconnaître la présence du pus dans le panaris sous-cutané, h moins qu'il n'existe un durillon ^u i^iveau de la partie enflammée.

Pronostic. — Il est d'autant plus grave que la phlegmasie est plus profonde. Le panaris de la gatne du pouce ou du petit doigt est plus dangereux que celui qui occupe les autres doigts. Le panaris du périoste entraînant la mortification de la phalai^ç pngi^éale, jl ri^te apr^ l'élimination de l'os né-

crosé une dilTormité de l'extrémité du doigt qui présente l'aspect d'une petite massue.

Traitement. — Dans toule espèce de panaris, on emploie au début un traitement antiphlogistique proportionné à l'intensité de la phlegmasie : saignée générale si l'état du sujet le comporte, sangsues à la racine du doigt, onctions mercurielles, position élevée du membre (Gerdy), cataplasmes et bains émollients.

Dans le panaris érysipélateux, on ouvre la collection purulente dès qu'elle est formée ; on enlève avec des ciseaux une partie des parois de l'ampoule, après quoi on fait un pansement simple. Lorsque l'ongle a perdu une partie de ses adhérences avec le derme subjacent, on l'enlève ; s'il se développe des bourgeons charnus exubérants, on les réprime avec un crayon d'azotate d'argent, ou bien encore on exerce sur la matrice de l'ongle une compression méthodique au moyen de bandelettes étroites de sparadrap de diachyloo gommé qui entourent la dernière phalange.

Dans le panaris sous-cutané, on donne issue au pus dès qu'on en a constaté la présence. Si le pus s'est amassé sous l'épiderme, on incise d'abord ce dernier; on cherche ensuite à reconnaître, au moyen d'une pression douce exercée sur les parties voisines, s'il n'existe pas une ouverture par laquelle le pus passe du tissu cellulaire sous-cutané à travers le derme ; dans ce cas, on incise toute l'épaisseur de la peau au niveau de l'orifice de communication. Dès que les symptômes inflammatoires ont été dissipés par une médication émolliente, cataplasmes, bains, on a recours à un pansement simple.

Dans le panaris de la gaîne, il convient de donner issue au pus, de bonne heure^ en fendant les parties molles extérieures du doigt et la paroi antérieure de la gaîne. M. Bauchet (1) croit une incision étroite préférable dans ce cas pour prévenir la nécrose des tendons. Pour empêcher la formation d'adhérences, on peut imprimer aux doigts des mouvements ménagés. Lorsque la suppuration persiste, que les tendons se mortifient, on favorise l'élimination des portions frappées de gangrène. On ouvrira de bonne heure les abcès qui se forment autour du poignet, à l'avant-bras et même au bras. Dans quelques cas, les désordres consécutifs aux progrès de la phlegmasie sont tels que l'amputation du membre peut devenir nécessaire.

Enfin, dans le panaris périostique, on incisera de bonne heure les parties molles qui recouvrent la phalange, pour prévenir la mortification de cette dernière. En cas de nécrose, on extirpera la portion d'os mortifiée, après qu'elle aura perdu toute adhérence avec la phalange saine voisine ; pour atténuer la dilTormité du doigt, on exercera une compression méthodique sur la dernière phalange, avec des bandelettes de sparadrap de diachylon gommé, jusqu'à ce que les fistules ou la plaie faite par le chinirgien, dans le but d'extirper l'os nécrosé, soient cicatrisées.]

(i ) Du panaris et des inflammations de la mairie 1859.