DU PHLEGMON ET DES ABCÈS DE LA PAUME DE LA MAIN

d*ùh bouton de chemise. Elle est formée de deux petites poches, Tune souscùtanée, Tauire sous-épidermiquc, et ces deux poches communiquent par un trajet creusa dans l'épaisseur du derme ; ce trajet est tantôt unique, tantôt multiple, suivant que le derme est perforé sur un ou plusieurs points.

Lorsque les abcès sous-cutanés sont ouverts tardivement, ou bien encore lorsque le pus perfore le derme sur plusieurs points pour s'insinuer sous l'épîderme, le derme lui-même est en général plus ou moins altéré dans âa texture ; il est aminci, parfois en partie mortifié ; de là des pertes de substance de la peau plus ou moins étendues, des ouvertures fistuleuses consécutives produites par le décollement de la peau, des suppurations plus ou moins longues, des cicatrices difformes.

Le diagnostic du phlegmon sous-cutané est fondé sur la douleur locale réveillée par ta pression, sur le gonflement, les symptômes généraux. Il n'est pàs toujours facile d'y reconnaître la présence du pus, en raison de l'épaisseur de la peau qui ne permet pas de percevoir nettement la fluctuation.

Le traitement est préservatif ou curatif.

Il a été déjà question des règles de conduite à suivre pour prévenir l'extension en profondeur d'une inflammation de la surface du derme. Quand rinflammation est déjà développée, il est très diflicile de prévenir la formation du pus, et le chirurgien doit s'attacher surtout à ne pas laisser séjourner ce liquide au-dessous de la peau. Il est donc urgent de pratiquer de bonne heure l'ouverture de ces abcès. Il suflTit de plonger un bistouri àroit dans le point de la tumeur qui est le plus douloureux à la pression.

Lorsque rafTection est à une période plus avancée, qu'on a aCÉaire à un abcès en bouton de chemise, il faut commencer par ouvrir la phlyctène et exciser toute la portion de l'épiderme décollé. On recherchera ensuite l'ouverture de communication entre la collection superficielle et la profonde. Si Ton n'apercevait pas de prime abord cette ouverture, on la découvrirait en exerçant une pression sur les points voisins, pour faire sourdre le pus de la profondeur vers la surface. Par cette ouverture on introduit une sonde cannelée qu'on fait pénétrer au-dessous de la peau, et on conduit sur la cannelure de la sonde un bistouri avec lequel on agrandit la voie de communication.

Si le derme est criblé d'un grand nombre d'ouverture, si la texture en parait altérée, il vaux mieux l'inciser en croix et même en retrancher les parties ramollies ou mortifiées.

Le pansement consécutif se composera d'un linge troué enduit de céral, de charpie pour absorber le j)us, de compresses et d'un bandage approprié.

3" Inflammation sous-aponévrotique. — Les causes sont généralement de nature traumatiquc. Très souvent, les plaies profondes de la paume de la main, soit accidentelles, soit volontaires, sont suivies d'une inflammation plus ou moins grave. C'est surtout quand la blessure intéresse l'une des bourses synoviales de la paume de la main qu'on observe celte complica-

tioD. Les opérations pratiquées sur la main, amputations, désarliculatioiis, réseclions, ont souvent les mêmes conséquences. Dans quelques 'cas, la cause nous échappe ; le phlegmon sous-aponévrotique semble se développer spontanément. Citons pour mémoire les phlegmons profonds de la main qui succèdent à un panaris : leur histoire appartient à celle de celte dernière maladie. « Dans le panaris de la gaîne, dit Roux (1), souvent la main, l'avant-bras et même le bras deviennent le siège d*un gonflement considérable, à la suite duquel il se forme des collections purulentes communiquant ou non avec celles des doigts. >>

Quelle que soit la cause qui a donné lieu au développement du phlegmon profond ou sous-aponévrotique de la main, ce phlegmon est caractérisé par une douleur très intense, sans que le gonflement concomitant soit en rapport avec elle ; ce gonflement se propage rapidement à la face dorsale du poignet, à Tavant-bras, et même au bras. Les doigts sont immobiles et légèrement fléchis; les mouvements en sont douloureux. En même temps, on observe des phénomènes généraux, de la fièvre, de la chaleur à la peau, parfois do délire.

Cette variété de phlegmon se termine très rarement par résolution. Tantôt la suppuration, qui en est la conséquence, reste limitée ; d*autres fois elle occupe un espace plus ou moins étendu et prend les caractères d'un phlegmon diff'us des plus graves. Alors même que la maladie ne se termine pas d'une manière aussi fâcheuse, elle donne souvent lieu à une mortificatioD du tissu cellulaire, elle met à nu les tendons qui s*exfolient, d'où résulte one gêne ou une abolition des mouvements des doigts ; ou bien encore la phleg* masie s'étend aux articulations des os du carpe, et donne lieu à des désordres fort graves qui peuvent nécessiter plus tard l'amputation du membre.

Le diagnostic du phlegmon profond appelle toute Tattentioii du chirurgien, qui ne doit pas oublier que cette affection est rarement aceompagnée d'un gonflement proportionné à l'intensité de la plilegmasie. Cette observation est surtout applicable au phlegmon profond de la partie moyenne de la paume de la main ; la présence de l'aponévrose palmaire explique cette particularité. Au niveau des éminences thénar et hypothénar, où il n'existe qu'un feuillet aponévrotique très mince, le gonflement est plus apparenL Le traitement est préventif ou curatif.

Dans le but de prévenir le développement de cette terrible complication, après les opérations de diverses sortes pratiquées sur la main, A. Bérard (2) conseille de soumettre la main à des irrigations continues d'eau froide. D'an autre côté, M. Velpeau (3), après avoir appelé l'attention sur les accidents consécutifs à la désarticulation des doigs, et les avoir ra))portés à l'inflanmialion

(1) Dictionnaire de médecine en 30 vol., 2*^ édition, article Panaris.

(2) Dictionnaire de médecine en 30 vol., 2^ édition, article Main.

(3) Nouveaux éléments de médecine opératoire, -j' édition. I. il, p 409