SECTION CINQUANTE ET UNIÈME

Les maladies de la hanche sont très nombreuses, très graves, et en général d'un diagnostic difficile, ce qui s'explique par l'importance de l'articulation, son rôle dans la station et la marche, son voisinage du tronc et la profondeur à laquelle elle se trouve. Nous avons déjà étudié, dans le second volume (Maladies des os), les maladies de la hanche qui sont fréquentes chez l'adulte et le vieillard, c'est-à-dire les luxations traumatiques de la tête du fémur et les fractures du col du même os. Les lésions qui doivent pins particulièrement être étudiées ici sont les Anomalies et difformités^ et les luxations spontanées, que nous exposerons dans le chapitre des Lésions organiques.

La hanche est limitée en haut par la crête iliaque, en bas par le pli de la fesse cC une ligne qui contooraerait la partie antérieure de la cuisse au même niveau, en arrière par le bord eiterne de la gouttière sacrée. Elle comprend le pli de Taine, que nous avons déjà fait coooattre (1), la région fessière et Tarticulatiou coio-fémonle.

i** Bégion fessière. — Séparée de Taioe par une ligne descendant de Tépine iliaqoe antéro-supérieure au grand trochanter, elle a pour limites en baut, en arrière et en bas, celles qae nous avons assignées k la banche elle-même. Le pli de la fesse répond an bord inférieur du grand fessier et se dirige obliquement de dedans en dehors et de haut en bas. Snr la limite externe de la région, on ironve la saillie du grand trochanter dont le sommet, dans Textension de la cuisse, se irouve sur la même ligne que Pépine sciatique et la pointe du coccyx. La peau de la fesse ofTre une épaisseur considéral>le, ainsi que la couche cellulo-adipeuse. On rencontre quelquefois des bourses muqueuses sous-cutanées sur le grand trochanter et sur la tubérosité sciatique. Le muscle grand fessier est recouvert d'une aponévrose très mince en dedans, mais très forte en dehors, où elle se confond avec Taponévrose fémorale et sert en partie de tendon d'insertion aux fibres musculaires. De la face interne de cette aponévrose se détachent une multitude de lamelles fibreuses qui pénètrent entre les faisceaux charnus du grand fessier> Ce muscle, étendu de la gouttière sacrée à la bifurcation externe de la ligne âpre da fémur, est obliquement dirigé de haut en bas, de dedans en dehors et d'arrière eo avant. Son aponévrose d'insertion glisse sur le grand trochanter an moyen d'une bourse synoviale. Le grand fessier ne recouvre que les trois quarts postérieurs de la fosse iliaque externe. Au niveau du quart antérieur, on trouve immédiatement sons le tissa cellulaire sous-cutané le petit fessier recouvert de son aponévrose qui s'unit k celle da grand fessier sur le bord antérieur de ce muscle. Le petit fessier recouvre toute la fosse iliaque externe et s'insère à la face externe du grand trochanter. Au-dessous de lui, on rencontre le petit fessier, qui, du pourtour de la cavité cotyloïde, se rend à la partie antérieure du grand trochanter, en se moulant sur l'articulation coxo-fémorale. Le bord postérieur du moyen fessier arrive jusqu'au sommet de la grande écbancrure

(1) Voyez Hernies crurale et inguinale dans le tome IV.

vacro-sciatiquc, et répond au bord supérieur du muscle pyramidal, qui natl de la Tace antérieure du sacrum, sort du bassio au-dessus du grand ligament sacro-sciatique, pour aller sMnsérer dans la cavité digitale du grand trochanter. En descendant vers la tubérosité sciatique, on trouve les deux jumeaux, insérés, l'un à Tépine sciatique, Pautre k la tubérosité du même nom, et recevant dans leur intervalle le tendon de Tobturateur interne qui se réfléchit sur la petite échancrure sciatique. Ces trois muscles se rendent ensemble k la cavité digitale du grand trochanter. Le tendon de Tobturateur interne glisse sar Téchancrure sciatique au moyen d*une bourse synoviale. Au* dessous des Jomeaux, on rencontre le carré crural tendu transversalement de la tubérosité sciatique aa bord postérieur du grand trochanter. Le tissu cellulaire qui sépare les diverses couches musculaires de cette région communique avec celui du bassin par le trou sciatique. Tous les muscles de cette région enlevés, on arrive sur la fosse iliaque externe, rarticolation coxo-fémorale, le grand trou sciatique et les ligaments sacro-sciatiques.

2* Articulation coxo-fémorale, — C'est la plus parfaite des énartbrosea de tout le corps homain.

A la partie inférieure de la fosse iliaque externe, au-dessus de la tubérosité de Tischlon , est creusée la cavité cotyloïde , dont Porifice regarde en dehors et en taiéme temps an peu en avant et en bas : elle représente à peu près un hémisphère d'un diamètre de 5 centimètres. Son bord, formé par un bourrelet ossenx appelé sourcil cotyloidien, présente sur son contour des saillies et des dépressions doqt la position doit être déterminée d'une manière précise. Une de ces saillies est située en haut et un peu en dehors, une autre au-dessus de la tubérosité de l'ischion, la troisième est formée par l'éminence ilio-pcctinée. Trois échancrures occupent l'intervalle que ces saillies laissent entre elles; la plus profonde, située en bas et en dedans, correspond aa grand trou ovale; la plus large de toutes est Téchancrure postérieure. A l'état frais, un cartilage articulaire tapisse la cavité cotyloïde, excepté une petite portion contiguë k l'échancrure inférieure où se fixe le ligament rond. Le sourcil cotyloldien est surmonté d'un bourrelet fibro-cartilagineux épais à sa base, très mince k son bord qui se recourbe légèrement vers le centre de la cavité, et diminue un peu le diamètre de son oriOce. Ce bourrelet rétablit presque complètement le niveau des échancrures que nous avons signalées; il passe par-dessus l'échancrure inférieure et la convertit en un trou complet.

La tète du fémur représente les deux tiers d'une sphère; à l'état frais, elle remplit exactement la cavité cotyloïde. Le cartilage articulaire manque dans une petite étendue qui se trouve sur le tiers inférieur de sa demi- circonférence verticale. La tète du fémur regarde en haut et un |)€u en avant ; elle est supportée par une portion rétrécie qui porte le nom de col du fémur. Aplati d'avant en arrière, beaucoup plus long k son bord inférieur que dans les autres sens, plus étroit k la partie moyenne qu'à ses extrémités, le col se perd en dehors sur le grand trochanter, qui continue au-dessus de lui la direction de Pos. L'axe du col fait avec l'horizon un angle de 45 degrés en- Tiron. Il existe bien quelques variations en plus ou en moins dans l'ouverture de cet angle, mais il est rare qu'elle s'éloigne beaucoup de l'état normal. On a même rencontré des cas où le col était plus incliné d'un cAté que de l'autre. On s'accorde généralement à dire que le col du fémur approche plus de la direction horizontale chez la femme et chez le vieillard que chez l'homme adulte. Entre le bord supérieur du col et le grand trochanter existe une cavité profonde appelée cavité digitale^ dans laquelle Tiennent s'insérer les muscles pcivi-trochantériens. Le grand trochanter estoneémi-

neace quadrilatère, qui semble pruloiiger la diaphyse au-dessus du col da fémiir. Il ii*esl recouvert que par la peau et des eipansions tendineuses, de sorte qu*il est très accessible par Teiploratioo directe. Eu dedans et au-dessous du col, on remarque uae autre éminence, beaucoup plus petite, à laquelle vient s'insérer le muscle p»oas iliaque: c'est le petit trochanler. Une ligne rugueuse parcourt Tintervalle qui sépare les deo trocbanters en avant. En arrière , une autre ligne s'étend du grand trochauter k la ligne Apre du fémur. La capsule de Tarticulation coio- fémorale s'insère sur la baie 4b sourcil cotyloïdien d'une part, et de l'autre sur le col du fémur en s'arrèlant k n partie moyenne en arrière, tandis qu'elle se prolonge en avant jusqu'à sa racine; elle est renforcée en baut et en avant par une bandelette Obreuse extrêmement forte qsi descend de l'épine anléro- inférieure, et qu'on appelle ligament antérieur. Elle eut asseï faible k sei attaches sur le col, où elle est percée d'un grand nombre de troM. Il existe pour cette articulation un ligament interarticulaire, qu'on appelle Ugamml rond; il s*insère au fond de la cavité cotyloïde et sur les bords de l'échancrare inférieure, dans les points où le cartilage manque; sur la tète fémorale, sou iosertigiia lien dans la dépression que nous avons notée. Dans les mouvements de la calise, il s*enroule autour de la téie du fémur ou se replie dans la cavité cotyloïde, sulTUit que ses extrémités s'éloignent ou se rapprochent. Ce ligament est entouré d'un peloton cellulo-graisseux à son extrémité cotyloïdienne. La synoviale, après avoir révéla la face interne de la capsule, se réfléchit sur le col du fémur, qui se trouve ainsi contenu dans l'articulation; elle tapisse ensuite la tète du fémur et se porte à la cavii^ cotylolde en suivant le ligament rond, qu'elle enveloppe.

Cette articulation est entourée d'un grand nombre de muscles. J'ai déjà énuméré les principaux. Je mentionnerai encore ici le psoas iliaque, en avant; le droit antérieur, en avant et en baut; le droit interne et les adducteurs, en dedans. La flexion est le plus étendu de tous les mouvements dont cette articulation est le centre; l'extension esl au contraire très bornée, à cause de la tension du ligament supérieur. L'adduction et l'abduction soot assez étendues; le ligament rond est tendn dans l'adductiou et relâché dans l'abduction. Dans la rotation du membre eu dehors et en d^^ns, le grand trochauter décrit d'avant en arrière uu arc de cercle dont le centre est à Tarticulation même. Il est a remarquer que, dans tous ces mouvements, la tète du fémur et la cavité cotyloïde ne cessent jamais de se toucher par toute leur surface.

3" Vaisseauic et nerfs. — Les principales artères de cette région sont : l'artère fémorale, l'artère fessière, l'artère ischialique et la houleuse interne. J'ai déjà indiqué, dans Tanatomie du pli de l'aine, le trajet et les rapports de la fémorale; je n'ai plus à y revenir. L^s trois autres artères naissent à rintérieur du bassin et de l'iliaqae interne. La fessière sort du bassin par la partie la plus élevée du grand trou sciatiqoe, au-dessus du bord supérieur du muscle pyramidal, et presque aussitôt elle se divi«e en deux branches : Tune, superficielle, qui se porte eu dehors entre les muscles graiMl et moyeu fessiers ; l'autre, profonde, qui se place entre le moyeu et le petit fessier. L'ischiatique sort par la partie inférieure du grand trou sciatiquc, au-dessous du bord inférieur du pyramidal, et se divise en plusieurs branches, dont la supérieure descend avec le nerf sciatique. La honteuse interne émerge du bassin par le même point qae la précédente, mais elle y rentre par la petite échancrure sciatique, après avoir contourné répine sciatique en arrière, et se place alors en dedaus de la tubérosité de l'ifcbion. Cetie artère peut être comprimée sur Tépine sciatique. On trouve encore» dans