CHAPITRE III

Les lésions organiques les plus fréquentes de la jambe portent sur les taisseaux, et ici, sans nulle espèce de comparaison, la varice prédomine. Cette maladie est si fréquente à la jambe, qu'il a pu être dit, sans beaucoup

(I; Voyez Fabrc, Diclionnaire des dkUonnaires de médecinej article Jaibb.

766 ItilLADIÉS DE tk JAMttE.

d*exagération, qiie « les varices altaqaent presque exclusivemenl les Teinei saphènes (1). » On sait que la jambe gauche est plus souvent affectée que la jambe droite, et Ton connaît les diverses explications de ce phénomène. La présence de TS du côlon à gauche et la compression exercée par les matièm qu'il contient sur les veines du côté gauche du bassin, donnent rexpHcatioD la plus plausible des varices du membre inférieur gauche. Les ulcères dili atoniques, variqueux, ceux qu*on rencontre si souvent chez les vieillards, ches les ouvriers des ports, n'apparaissent guère qu'à la jambe. Quelle diflërenoe pour le nombre même en comparant non pas la jambe aux membres sopèrieurs, mais «i la cuisse ! Quant aux ulcères diathésiques, c*est là qu'ils persistent, qu'ils s'étendent le plus ; quelquefois ils sont si profonds, si tenacci, ils dénaturent tellement les tissus, épuiseut tellement les malades, qu'on s'eit demandé si ce ne serait pas là un cas* d'amputation. Due lésion organique très grave de la jambe, c'est encore une lésion vasculaire, mais plus profonde; c'est une variété de tumeur érectile qui se développe dans les os : or les fai^ prouvent que le tibia est le plus souvent affecté de cette dégéûérescence vasculaire. (Voyez tome II, page 'J80.)

Oj^éatioBs qa'on pratique énr là Jambe.

tci tontes les o{)érations sont soumises aux principes qui règlent les opèrttiohs des autres régions. Je ne dois décrire que les amputations de cette partie du membre inférieur, parce qu'elles différent beaticoup des autres.

Amputations.

On pratique l'amputation de la jambe l\ toiitos les hauteurs, depuis les coiidyles jusqu'aux malléoles. Pour mctlro uh ()ou d'ordre dans les descrijh tiohs que j'ai à faire, je diviserai les amputations de la jambe : 1° en moyenne, c'est celle qu'on pratique au lieu dit d'élection; 2" supérieure, celle qui porté sur les condyles; 3° inférieure, celle qu'on appelle s\is-nialléolaire.

A. Amputation MOVKNNE. — C'est celle qu'on pratique le plus souvent Les détails descriptifs de celle opération sont assez nombreux pour que je b divise en cinq temps, comme quelques classiques.

Premier tew/)!^.— On commence parfaire comprimer l'artère fémorale par un aide intelligent. CqHv compression s'opère, soit sur le corps du pubfa, soit au niveau du petit Irochanter, contre la face interne du fémur. Si l'aide qu'on a à sa disposition n'inspire pas assez de confiance, on fera bien de se servir du tourniquet oii du garrot Ces instruments ne gênent, il est vrai, en aucune manière l'opérateur, ils offrent même plus de sécurité ; mais je suis

(IJ Dictionnaire ea 30 volumes, nouv. édit., t. XVII.

ÀMPDTATIONS. 167

loin ae croire, comme on Ta imprimé, qu'ils modèrent la douleur. Le pied et la portion malade de la jambe sont confiés à un autre aide.

L'opérateur doit-il se placer en dedans ou en dehors du membre à amputer? 11 doit choisir la position qui lui paraît la plus convenable et la plus conforme à ses habitudes. Il est, du reste, depuis longtemps établi que, dans la majorité des cas, ro{)éraleur doit se placer en dedans; mais il vaut mieux se placer de manière que la main gauche puisse toujours embrasser la jambe dii côté du genou, pour que la dissection de la peau soit plus facile.

Deuxième temps, — L'opérateur divise circulairement la peau dans toute son épaisseur. On fait cette incision d'un seul trait ou en deux coups, selon lés diamètres de la jambe; les téguments sont ensuite disséqués, dans retendue d'un pouce ou d'un pouce et demi, et relevés en forme de manchette.

Troisième temps, — Portant le couteau à la base de la manchette, l'opérateur divise circulairement les muscles jusqu'aux os ; pénétrant ensuite avec un couteau étroit, à double tranchant, dans l'espace interosseux, il incise toutes les fibt-es profondes, de telle sorte que les deux os soient mis à nu. tela f^t, il passe entre les os une compresse fendue à trois chefs ; ces troié chefs sont convenablement réunis en haut et maintenus par un aide. Les chairs se trouvent ainsi à l'abri de la scie.

Quatrième temps, — La scie est d'abord appliquée sur le tibia, pour tracer la voie de l'instrument. Il suffit alors d'élever le poignet, pour diviser complètement le péroné ; après quoi on termine par la section du tibia.

Après la section de l'os, l'angle antérieur du tibia, sur lequel la peau appuie, détermine parfois la perforation de cette membrane. On a tenté de prévenir cet inconvénient en appliquant sur la face postérieure du moignon tlne plaque de carton en forme d'attelle. C'est ainsi que Hicherand et M. J. tloquet se seraient comportés à l'hôpital Saint-Louis. Il est plus sâr toutefois d'enlever d'un trait de scie l'angle osseux lui-même. Il ne faudrait pas croire pourtant que cette précaution soit rigoureusement nécessaire dans tous les bas. Elle n'est de rigueur que chez les malades maigres, aux chairs flascjues, ou chez lesquels on ampute un peu bas.

Cette amputation classique a été critiquée par M. Sédillot, et modifiée de manière à former une plaie ovale à angle antérieur tronqué, et à conserver peu de chairs en arrière. De cette manière il manque moins de peau en avant, et il n'y a pas un surcroît de chairs en arrière (1).

B. Amputation supérieure. — Larrey a proposé d'amputer la jambe au-dessus du lien dit d'élection ; mais, selon lui, on ne devrait pas imiter M. Garrigues, qui porte le couteau au-dessus de la tubérosité tibiale, parce qu'alors on divise tout le ligament sur ce lieu, et l'on s'expose à ouvrir l'articulation du genou et aux dangers de l'inflammation intra-articulairé. Larrey

(i) Voyez la description détaillée dans le livre du professear de Strasbourg, Mé" dedne opératoire.

conserve autant de peau que possible, et après rincision circulaire il pratique une autre incision dans la direction de l'arête tibiaie, qui fait que h manchette ressemble à celle de nos habits. On verra plus tard que M. Lenoir a imité Larrey quand il a voulu pratiquer l'amputation inférieure. Le trait de scie peut être dirigé de bas en haut et d'avant en arrière ; de cette dernière manière on enlève un peu plus des condyles du tibia, en arrière, sans s'exposer à pénétrer dans l'articulation. Larrey propose de désarticuler le péroné. On devra s'en abstenir quand il y aura possibilité, car une fois sur dix, l'articulation de cet os communique avec la grande articulation fémor»tibiale.

C. Amputation inférieure (sus-malléolaire). — Cette ampnution avait été, pour ainsi dire, proscrite par deux grandes autorités chirurgicales: A. Paré et Sabatier. Paré fait mention d'un capitaine qui, guéri d'une amputation de la jambe, se fit amputer au lieu d'élection, à l'endroit de la jarretière, lant le premier moignon le gênait. Sabatier a observé un sujet qui se trouvait dans le même cas et demandait une seconde amputation. Cependant Dionis avait approuvé Solingen, chirurgien hollandais, qui, à la fin du xvil* siècle, avait préconisé l'amputation inférieure. Dionis faisait une réserve : il n'adoptait cette amputation que quand les mouvements du genoa étaient conservés. M. Saleini (de Palerme) revint sur les idées de Solingeo, et enfin M. Goyrand, en 1835, créa réellement la méthode. La pirt que je fais ici à M. Goyrand paraîtra un peu excessive. On pensera peut-être qae l'amitié me rend injuste à l'égard de Solingen, de Salemi, d'Alanson, de White, de Bromfield, etc. Je sais parfaitement ce qui est dû à ces auteurs; aussi quand j'avance que iM. Goyraud a créé la méthode, je veux dire qu'il a dissipé les préventions que faisaient peser sur ce procédé deux des plus grands noms dont puisse s'honorer la chimrgie française; qu'il a su formuler non- seulement les indications purement chirurgicales, mais encore les indications prothétiques. Car, remaniuez-le bien, celte question de l'amputation sus-malléolaire ne seia réellement éclairée que quand on l'aura scindée en deux ordres de questions : 1" (^elte opération est-elle moins grave, compromet-elle moins la vie de l'amputé que les autres amputations de la jambe? 2° Le moignon que laisse cette opération est- il plus gênant que celui qui résulte des autres méthodes? La mécanique pourrait-elle nous fournir des moyens prothétiques iK)ur rendre le moignon de l'amputation sus-malléolaire non-seulement moins gênant, mais plus utile que celui des autres amputations? Quelles sont les indications prothétiques que le chirurgien doit fournir au mécanicien ?

Eli bien ! la répoîîse à la première question est déjà faite : ce sont les faits et les raisonnements de M. Goyrand qui ont surtout éclairé les esprits. En amputant le plus près [Mjssiblc au-dessus des malléoles, ou agit sur la ^)arlie la plus mince de la jambe. Là le tibia n'a pas de crête ; il y a nioins de cliances pour les gangrènes par compression de la peau ; la section des o$

offre une moins large surface, et l*on a moins -à redouter la phlébite des os, si terrible après les amputations. Là moins de chair, moins de tissus à enflammer ; réaction moins vive, et plus de chances de succès quand les sujets sont considérablement affaiblis ; moins de suppuration ; donc une cause de moins d'épuisement.

Pourquoi pratique t-ou une amputation? Pour enlever une maladie qui compromet essentiellement les jours du malade, pour Tempêcher de mourir. Eh bien , la méthode qui atteindra ce but sera la meilleure : ainsi, conserver la vie, voilà le premier et même le seul but que se proposent les chirurgiens les plus sages.

Vient ensuite la question que j'appellerai de luxe, la question prothétique. Quand M. Goyrand me parla pour la première fois de son projet d'amputation sus-mailéolaire, je lui dis ; Je serais parfaitement de votre avis, si le malade, une fois guéri, pouvait se faire suivre par un mécanicien qui pourrait, à chaque pas, restaurer la jambe que vous ferez à votre malade, ou bien si celui ci allait toujours en voiture. J'exprimais là l'idée de Guthrie qui, en parlant de cette amputation sns-malléolaire, dit qu'eUe convient aux riches et non aux pauvres.

On voit par là que cette question n'est déjà plus une question chirurgicale, puisque, selon la fortune du blessé, il faudra l'exposer à mourir d'une amputation, ou bien lui donner toutes les chances possibles de vivre, même commodément. Réduite à ces termes, la question sort, pf)nr ainsi dire, de ce livre; car elle présente un côté social que je ne puis aborder.

M. Goyrand a parfaitement compris qu'en faisant porter le poids du corps sur un petit moignon, on l'irriterait continuellement ; de là des difficultés dans la marche des accidents. Ce chirurgien a donc distribué la pression à peu pi-ès sur tout le membre inférieur, principalement sur sa racine, sur le bassin. Il a été parfaitement secondé par MIM. Mille, F. Martin et Charrière, qui ont rivalisé de zèle pour remplir les indications qu'avait si bien formulées le chirurgien d'Aix. Ces mécaniciens ont fait des jambes qui témoignent de leur zèle et de leur habileté, mais elles sont loin encore de la perfection. D'ailleurs, j'ai fait une remarque : tous les malades ne supportent pas également ces jambes artificielles, et ne s'en servent pas également bien. Tandis qu'il est des opérés qui dansent, courent, et sont d'une agilité extrême, il en est d'autres qui marchent très péniblement, qui souffrent même et qui se fatiguent très rapidement. Les femmes jeunes, peu chargées d'embonpoint, et que leur profession n'oblige pas à de longues et fréquentes courses, ces femmes se trouvent fort bien de ces jambes artificielles. Pour les sujets chargés d'embonpoint, lourds, âgés, ayant une profession fatigante, pour ceux-là la jambe est un embarras et quelquefois une cause de douleur. Je représenterai bientôt la jambe artificielle qui a été plus souvent employée.

L'opération, d'ailleui-s, s'exécute d'après les méthodes circulaire, ovalaice

VIDAL, T. V. — 5* «DIT. Va

et à lambeaa ; on fait, dans ^cc dernier cas, un senl ou deux lambeaux.

Quand on veut pratiquer l'amputation au tiers inférieur de la jambe, on choisit entre plusieurs procédés. M. Salcmi conseille de former un lambeau postérieur assez large pour recouvrir la plaie ; Blandin obtient deut lambeaux latéraux carrés, en faisant tomber une double incision longitudinale sur une première incision circulaii*e. M. Lenoir, après avoir fait la seclkm circulaire des téguments, les divise en avant, dans retendue de 60 millimètres environ, par une incision verticale; il dissèque alors aisément dans le tiers antérieur de la circonférence du men)bre les deux angles de la peau, et coupe en arrière, au niveau de la section tégumentaire, le tendon d'Achille et les autres muscles; il scie les os assez haut pour éviter la saillie. M. Lenoir se trompe quand il avance que, sans Tincision verticale, on ne pourrait pas relever la peau en manchette, en raison de la grande conidté du membre, et que la conservation des chairs, en arrière, prévient la gangrène des tégumenis. Il est évident qu'il s'agit alors d'une amputation plus élevée que celle qu'on apiiellc sm-malléolaire,

MM. Yelpeau et Goyrand adoptent l'amputation circulaire ordinaire, dont voici les différents temps : un aide soutient le pied pendant qu'un second aide s'empare de la jambe et s'apprête à relever les t^ments. Le chirurgien, placé en dehors ou en dedans, divise circulairement la peau, aussi prèa que possible, de la base des malléoles, et la relève en manchette dans l'éten^ due de 60 millimètres en avant, de 27 millimètres seulement en arrière. H procède ù la section du tendon d'Achille, puis des tendons antérieurs et latéraux à la base du pli cutané.

I^ couteau intcmsseux est ordinairement inutile, attendu que dans ce point les deux os sont k peine écartés de quelques millimètres. C/csl avec la pointe du bistouri qu'on termine la division des chairs. Si l'on se sert de la compresse fendue, elle ne doit avoir que deux chefs, et embrasser le membre obliquement de dehors (>n dedans. La section des os n*a rien de particulier : sculenicnl il est inutile d'abattre Fangle du tibia, comme on le fait quelquefois au tiers sujUM'icur du membre.

Les artères tibiales antérieure et postérieure et la péronière sont les seules à lier, et l'on réiuiit les téguments d'avant en arrière et de dehors en dedans (i).

Proches^ de la Jambe. — Jaaibe artlfi^elle.

L'invention do la jambe do bois doit fMrc fort ancienne, c^ir Percy dit avoir vu des marbres antiques qui représentent des guerriers rentrant dans leurs foyoï-s avec dos jain])os artiliciclles dans leur bagage, (l'est, d'ailleurs, le plus simple, le plus usilo des nioyons prothétiquos; on l'applique dans les cas où la jambe a élé enlevée, ou quand rankylose Ta fléchie à angle droit

(i) Consultez : Fino, TfttAeaiix des o^péraiious qtii sf pratiquent mr l'homme.

JAMBE ARTIFIGIfiLLE. 771

nir la cuisse. Lf jambe de bob est d'abord uu gros bàtou, dont l'extrémité inférieure est renflée pour former une surface assez large, afin de rendre la itation et la progression moins vacillantes* Ce bâton est surmonté par un renflement beaucoup plus considérabk» sur la face supérieure duquel doit appuyer le g^nou i un coussinet de crin ou de laine protège cette partie fiontre la pression prolongée à laquelle elle est soumise; deux montants aplatbt qui forment la partie supérieure de la jambe de bois, servent h l'attacher à la cuisse; un montant longe le côté externe de la cuisse jusqu'au grand trochanter, où il est arrêté par deux mortaises appartenant à une ceinture d« cuir qui entoure le bassin. L'autre montant s'élève beaucoup moins ; il longe la face interne de la cuisse, à laquelle il est fixé par deux autres courroies circulaires, qui passent également dans le montant externe ; elles servent aussi à empêcher le genou de glisser en avant ou en arrière. C'est là la jambe de bois des pauvres, c'est la plus économique et la plus simple. Les riches ont ici appliqué un certain luxe qui porte sur le bois, sur la manière de fixer cet instrument, etc. Comme la jambe artificielle gène beaucoup par la direction plus ou moins horizontale qu'elle prend dès que le blessé est assis ou monte à cheval» on fait fléchir A tige ou on l'étend à volonté, par une espèce d'articulation au-dessous de la genouillère.

Cette jambe, comme on le pense, pèse d'abord beaucoup au malheureux mutilé, qui finit par la supporter; il est des amputés qui |)arviennent à sauter deux, trois marches d'escalier, par danser, par monter à cheval, avec cette machine. Mais quand, au lieu d'une, il y a deux jambes de bois, les difficultés de la marche, de la station, augmentent nécessairement ; il faut alors» de toute nécessité, que ces supports soient plus courts que n'étaient les membres ; et de plus, pour mieux conserver l'équilibre, l'amputé devra s'aider d'une canne, c'est-à-dire d'un troisième pied qui, se portant en avant ou en arrière, suivant le besoin, élargisse la base de sustentation.

M» Beaufort a ajouté à la jambe de bois un pied qui remplace le pilon ordinaire. Ce pied (1) décrit à sa base, à sa surface plantaire, depuis le talon jusqu'à son extrémité antérieure, une courbure qui constitue le principe et l'avanuge de cet appareil. Il permet, en effet, à la jambe de bois, d'allonger et d'égaliser le pas, au lieu de l'exposer à heurter les aspérités du sol, ou d'entraîner le membre dans un mouvement de rotation en dehors, qui produit avec le pilon ordinaire l'action dite de faucher en marchant Le pied artificiel tend ainsi à diminuer sensiblement la fatigue ressentie |)ar la plupart des amputés, en même temps qu'il donne toute sécurité à la progression, et ks préserve des chutes auxquelles ils sont souvent exposés.

On n'a besoin que d'examiner le mécanisme si simple de la marche à l'aide de ce moyen prothétique pour en comprendre l'utilité; car, si la courbure antérieure sert à porter le membre en avant, la courbure posté-

(1) Voyez Dulletinde l'Académie, l. XVII, p. 669, et Bulletimde la Société éê chirurgiêf t. HI, p. 481.

rieare le soutient par une surface large et solide. Le moignon et la hanche se trouvent maintenant sur un pian horizontal, qui n'oblige plus le poids du corps à se porter ou à s*élever sur la pointe du pied naturel pour surmonter l'obstacle offert au pilon ordinaire (voyez fig. 7/i6).

On a fait fabriquer des jambes artificielles pour imiter la configuration et

la plupart des mouvements des jambes natun^lles. On en a fait de bois de tilleul, sculptées avec art ; elles sont creusées et évidées, pour plus de légèreté ; l'extrémité inférieure, pourvue d'une mortaise, reçoit la saiHie d'un pied du même bois, fixé à la jambe par une viç allant d'une malléole à l'autre. Ce moyen d'union représente l'articulation tibio-tarsienne, qu'on lait mouvoir à volonté à l'aide d'un ressorte boudin. Un pareil membre artifidd, qui peut être chaussé, remédie eo quelque sorte à la difformité, mais c'est au prix d'une certaine claudication. On a aussi fabriqué des jambes dont le pied est joint par quatre ou cinq ressorts en spirale, longs de 3, 5 ou 7 centimètres, lesquels, cédant en avant ou en arrière, selon que la plante du pied ou le talon porte, permettent une marche plus facile et d'une allure plus naturelle.

Quand M. Goyrand voulut remeUre en honneur l'amputation sus-malléolaire, il dut songer aux moyens prolhétiques. Ayant connaissance du boutde jambe que Ravaton avait mis en usage, et dont les imperfections avaient tant nui à l'opération qu'il s'agissait de ré* habiliter, le chiriu^ien d'Aix fournit à un mécanicien de cette ville, M. Mille, les données qui ont fait confectionner à celui-ci la jambe de bois articulée. L'appareil se compose d'un pied artificiel et d'une jambe lacée, qui n'est autre chose qu'une boîte de réception du moignon janibier (fig. 7/i6, a). La partie supérieure de l'appareil est une autre boîte de réception de la cuisse (fig. 7/i6, b), qui présente deux bourrelets comme points d'appui sur la crête iliaque et la tubérosité sciatiçue. Les deux boîtes souX ifeumes ^w ^<wvqu ^ar des leviers articulés (fig. 7^5, c)