MATRICE

Ces opérations ont été motivées par l'ouyxis chronique, l'ongle incarné.

Procédé de DionU. — On cherche quelquefois à rétrécir l'ongle qui est trop large ; avec uiT grattoir on racle le milieu de l'ongle, pour le diviser en deux moitiés que l'on presse l'une contre l'autre, en mettant de la charpie entre la portion incarnée et les chairs. Ce n'est là qu'une cure palliative, car il faut recommencer tous les mois.

M. Faye perce le bord libre de chacune des deux moitiés de l'ongle, et passe dans ces trous un fd métallique qu'il serre en le tordant comme une ligature.

Procédé de W. Gallmot. — Cet auteur prétend que c*cst toujours le bord interne de l'oncjle qui devient rentrant, — II sufïit alors de couper entièrement l'angle interne de l'ongle, suivant une ligne qui part du milieu du bord antéri(îur de cet ongle au milieu de son bord interne. II faut, de plus, porter la chaussure un peu longue, assez serrée sur le devant du pied, pour que le gros orteil n'aille pas jusqu'au bout du soulier.

M. Guilmot a fait l'essai de ce procédé sur lui-même, mais il n'est encore que pallialif, car il faut y revenir tous les huit jours. Après huit ou neuf

mois de ce traitement, ayant omis durant on mois de rogner les ongles, ranteur Yit les douleurs se renouveler.

Procédé de Desanit. — Ce chirurgien, croyant que la courbure TÎcieQK de l'ongle était la cause du mal, employait une lame de fer-Maoc, longue de dix-huit lignes, large de trois à quatre ; il insinuait Textrémité légèremeot recourbée entre Tongle et les chairs. Il déprimait celles-ci, qu*il gamisMlt préalablement d'une petite compresse enduite de cérat, et soulevait ToogleL Recourbant ensuite la lame de dedans en dehors, pour lui faire erobrasKr exactement le bourrelet formé par les chairs, il la fixait avec une bande roulée autour de l'orteil.

Procédé de Fabrice d'Afjvapeadente. — Il isolait d'abord l'ongle de la chair avec un peu de charpie. Il employait ensuite des ciseaux qui coapaient en long une portion de l'ongle jusqu'à son adhérence, puis avec des pinces il l'arrachait. On recommence le lendemain et les jours qui suivent, jusqu'à l'arrachement complet de toute la partie incamée.

Procédé de Oapwytren. — Le chirurgien de l'Hôtel-Dieu passait sooi la partie moyenne du bord libre de l'ongle la pointe d'une branche de ciseau droits, qui glissait rapidement jusqn*à la racine de l'ongle, lequd était divisé, d'un seul coup, en deux moitiés; ensuite il saisissait la moitié nuisible avec une pince à disséquer, et l'arrachait en la roulant sur elle-même, de dedans en dehors. Larrey excisait de plus les chairs en dehors, pour ne ries laisser de la matrice de l'ongle.

Procédé ancien. — L'ablation des chairs est un procédé déjà décrit par les Arabes, par A. Paré ; il a été renouvelé par firachet.

Un bistouri est enfoncé immédiatement entre l'ongle et les chairs qui le recouvrent, de manière à comprendre tout ce qui dépasse son niveau : le lambeau est achevé du côté de l'extrémité de l'orteil. Ensuite, en le soulevant et en retournant le bistouri, on le coupe à la base.

On devra cautériser souvent les bourgeons charnus qui s'élèvent de la plaie qu'on a créée. On la touchera de même dès le deuxième ou troisième jour après l'opération; la cicatrisation est ainsi un peu retardée; mais on obtient une cicatrice qui ne fait point de saillie; l'ongle alors vient la recouvrir au lieu de pénétrer dans son tissu.

Procédé de MM. Perroton et Reynand (de Tonlon). — Ccs chirurgiens préfèrent la cautérisation. Le premier se sert de la potasse caustique, et iM. Reynaud du fer rouge. Il paraît même que M. Brachet a aussi abandonné le bistouri.

Deetrnction de la matrice de ronfle. — Tous les procédés que je viens de décrire ne sont que palliatifs : aussi devra-t-on préférer celui de M. Guilmol, qui est le plus simple et le moins douloureux. Pour la cure radicale, il faut attaquer la matrice de l'ongle. On a cherché à la détruire par la cautérisation, après l'arrachement de l'ongle, ou à l'atrophier par une compression longtemps continuée; enfin on l'a extirpée. Voici le procédé

AlilPUtAtlONSè 801

d'extirpation ; il sera facile de le modifier pour l*extirpation d'une partie seulement de la matrice de l'ongle.

Autre procédé de Dvpuytren, — On saisit le pied de la main gauche ; on fait une incision profonde et demi-circulaire à trois lignes au delà de l'origine apparente de l'migle, et l'on cerne tout l'ongle et sa matrice. On détache le lambeau ainsi taillé d'arrière en avant ; on soulève toute la peau qui enveloppe l'ongle, avec l'ongle lui-même. Une profonde cautérisation avec le fer rouge sur la matrice de l'ongle sufiGrait, selon M. Reynaud (de Toulon) ; l'ongle tomberait et la maladie ne récidiverait pas.

Amputations.

A. TiBio-TARSIENNE. — Elle était naguère généralement abandonnée, et ce sont les imperfections de la prothèse qui ont motivé cette proscription (voyez ce que j'ai dit eu pariant de l'amputation sus-malléolaire, sur la nécessité de séparer la question purement chirurgicale de la question prothétique, quand il s'agit des amputations du membre inférieur). Mais Lisfranc revenait à chaque instant dans ses cours sur le fait d'un homme qui avait perdu le pied> et qui faisait lestement quatre ou cinq lieues par jour avec une bottine très grossièrement établie. Sabatier regrettait toujours que cette amputation fût abandonnée. Aujourd'hui elle vient de reprendre faveur et les procédés se multiplient. Je vais d'abord décrire celui de M. Velpeau que j'avais déjà fait connaître dans mes précédentes éditions. Je décrirai ensuite ceux de MM. Syme, Jules Roux et Morel.

Procédé de M. Yelpeaa. — Pour exécuter l'amputation dans l'articulation tibio-tarsienne, M. Velpeau conseille deux incisions en demilune à douzo ou quinze lignes en avant et en arrière de l'articulation : ces incisions se réuniraient pour former une demi-lune de chaque côté, à un ]X)iicc environ au-dessous des malléoles. On dissèque, on retire la peau en haut, et l'on attaque l'articulation en rasant Textrémité des malléoles

pour couper les ligaments latéraux, puis les antérieurs, enfin le tendon d'Achille et les ligaments qui sont devant lui. La figure 752 représente le tracé de sept amputations: la première ligne, en allant de la jambe aux orteils, est destinée au lambeau antérieur dont parie M. Velpeau ; la seconde ligne est pour l'amputation médio -tarsien ne ; la troisième pour la tarso-métalarsienne; la quatrième pour la désarticulation de tous les doigts du pied ensemble. Q\v

902 MALiU>lES t)U P1£0.

voit aussi le tracé au pointillé de Tablation du gros doigt par la tnétbodeo^ alaire de rabiation du troisième et du dernier métatarsien par la même méthode.

Je suis complètement de l'opinion de M. Gosselin, qui a résumé dans la Gazette dei hôpitaux les autres procédés que nous décrirons d'après IuL Ces descriptions, jqui concilieront des prétentions rivales, auront Tavautage plus précieux encore d'éclairer d'une manière plus complète l'opinion publique sur tous ces procédés, dont la différence ne consiste souvent que dans des modifications opératoires fort difficiles à saisir lorsqu'on n'a pas sous les yeux les pièces du procès. M. Gosselin a cherché à rendre plus intelligibles encore, par des figures, les descriptions suivantes. Je vais reproduire les descriptions et les figures.

Prooédé de Syme. — Lambeau plantaire, — Première incision

Kig. 753.

(fig. 753). — Elle csi courbe, à convexité antérieure, et s'étend sur la face dorsale du pied, du sommet de l'une des malléoles à l'autre. Sa partie moyenne s'avance jusqu'au niveau d'une ligne transversale qui passerait au milieu de l'espace intermédiaire, à la lubérosité du cinquième méutarsien à la malléole externe.

Fig. 754,

jDeuxtètne incision (% l&UV — Elle vinsse de l'une des extrémités de la

AMPUTÂTIOAIS. 803

première sous la malléole correspondante, pour rejoindre Tcxtrémité do I autre en traversant horizontalement la plante du pied.

Désarticulation. — On désarticule en avant et sur les côtés, et Ton termine en coupant le tendon d'Achille et les couches cellulo-adipeuses de la plante du pied. Cette dernière partie est longue et difficile, parce que les couches dont il s'agit sont épaisses et adhérentes.

Procédé de M. J. Roux. — Lambeau plantaire et interne, — Afin de conserver Tartère tibiale postérieure et Tartère plantaire interne dans le lambeau, et de disséquer plus commodément les couches sous-jacentes à la peau, M. J. Roux a proposé de conserver un lambeau, non pas exclusivement plantaire, mais bien plantaire et interne tout à la fois. Il exécute sou procédé de la manière suivante :

Première incision (fig. 775). — Elle commence à la partie la plus recu-

Fig. 755.

lée de la face externe du calcanéum, passe sons la malléole externe, vientsur le dos du pied à un centimètre au-devant de Tarticulation tibio-tarsienne. et se termine à quelques millimètres au-devant de la malléole interne.

Fig.

Seconde incision (ûg. 756). — Elle continue la première sur le bord interne du pied, passe sous la plante un peu oUiquemeiit ea acciàx^ ds^

hOh MAtÂblES Dt PiEb.

bord interao ?era le bord externe, et vient cnfio se terminer tu point oà Ton a commeDcé, sur la partie la pins reculée de la îèce externe do cdk canéanu

Dé$artieulation. -- On entre largement dans Tarticnlation par son oM extmie; on est dès lors pins à Taise pour séparer du calcanéum, les oondw adipeuses sous-cutanées et pour ménager Tartère plantaire interne.

Firocéëlé de M, Harcl ëm MMHpMdiicr. — Lambeau plantaire et inr terne. — Le procédé de M. Morel ressemble à celui de M. J. Roux ; il en diflère seulement par les points de renconlre de Tindsion dorsale et de l'incision plantaire, et par Tordre suivant lequel il pratique ces incisions.

Première incision (fig. 757), — Elle est commencée derrière la malléoie

Fîg. 757

externe, à un dcini-cenlimôtrc au-devant du tendon d'Acliille ; elle se dirige en bas vers le bord externe du pied, vient passer sous la plante du pied, gagne le bord interne, et vient se terminer à 15 millimètres au-devant de la malléole interne, sur le tendon du jambier antérieur.

Fig. 758.

Seconde incision (Gg. 758). — Celle-ci part de ce point, et, formant avec la précédente un an^ de \1& ^ \1^ àest^s^ ^îft^^ ^^asser transversalement

snr le dos du pied, et se termine en se réunissant avec le point de départ de la première.

Le but principal de ce procédé est encore de conserver l'artère dans le lambeau.

•Je me bornerai à rappeler à la suite des procédés précédents ceux beaucoup plus communs de MM. Baudens, Blandin, Jobert et Sédillot.

!• Lambeau dorsal (procédé de M. Baudens) ; 2° deux lambeaux latéraux (procédé de M. Blandin) ; 3° lambeau latéral interne (procédé de MM. Jobert, Sédillot, Soupart) (1). Quant au procédé de M. Soupait, il se rattache à des principes généraux que Fauteur applique à beaucoup d'amputations et que j'ai fait connaître dans les généralités sur les amputations.

B. SOUS-ASTRAGALIENNE. — Procédé de M. Malgalgne. — Le malade couché sur le dos, un aide relevant la peau de la jambe, un autre comprimant l'artère an pli de l'aine, le chirurgien, embrassant le pied de la main gauche, porte horizontalement le tranchant du couteau sur le tendon d'Achille et divise d'un seul coup la peau, le tendon et la graisse jusqu'aux os, en rasant le plus près possible la face supérieure du calcanéum et en appuyant le tranchant un peu plus en dehors qu'en dedans. Il continue cette première incision en dehors du pied, passant à un centimètre au-dessous de la malléole péronière et remontant presque aussitôt sur le dos du pied, de manière à se tenir h 3 centimètres environ en avant de l'articulation médio-tarsienne; il poursuit en divisant en travers, à ce niveau, les téguments du dos du pied, contourne le bord interne et arrive sans changer de direction jusqu'à la moitié ou aux deux tiers de la largeur de la plante du pied. Reportant alors le couteau à l'extrémité interne de l'incision postérieure, en arrière de la malléole interne, il le fait descendre obliquement vers la pointe du pied sous un angle d'environ 65 degrés et rejoint l'autre incision en découpant ainsi un lambeau interne de 8 à 10 centimètres de largeur à sa base, de k à 6 près de son sommet, lequel doit se terminer en s'arrondissant. Il faut alors détacher le lambeau d'abord à la plante du pied, en y comprenant toute l'épaisseur des chairs, et ne laissant sur les os que les tendons les plus profonds ; puis, sur le côté et sur le dos du pied, jusqu'au niveau des articulations à détruire.

Le lambeau alors relevé par l'aide qui tient la jambe, le chirurgien s'assure avec l'index et le pouce gauches des limites latérales de l'articulation, ouvre largement l'articulation scaphoïdo-astragalienne en contournant la tête de Tastragale, de manière à diviser du même coup le ligament calcanéo-astragalien externe, et en dedans la synoviale de la petite facette du calcanéum ; il devra même encore, avant de passer outre, chercher h diviser le ligament interne et la synoviale postérieure, en s'aidant des points de repère établis

(1) Pour tons ces procédés, moins celai de M. Soupart, on peut consuUer les Mémoires de M. Jules Roux [Gazelle des hôpitaux du 27 juiUet 1848, et surtout Mémoires de V Académie de médecine, Paris, 1860, t. XXIV).

piiu haot; et» enfin, couper net les tendons qui sont ap{iUqués sur la bec interne du calcanéum, celui du fléchisseur commun des orteils, du iéchisiéur propre du gros orteil, et au besoin celui du jambier antérieur.

Reste à détruire le ligament interosseux. Pour cela le chirurgien porteà plat aon couteau, le tranchant en arrière, dans la petite articulation antérieure du calcanéum, enfonçant la pointe en dehors, autant qu'elle peut pénétrer, et, en suivant la direction de TarUculation, porte le tranchant en arrière en coupant tout ce qu'il rencontre. Aux premières fibres divisées, le ypment interosseux laisse écarter les deux as, et le reste est très facile. Lci artères liées, on rabat le lambeau, qui est taillé de telle sorte que sa base recouvre en plein la tête de l'astragale et la malléole interne ; sa plus grande épMSseur répond à la facette postérieure de l'astragale, dont il comble ainsi la concavité ; son sommet rejoint les téguments extérieurs au-dessous de la malléole externe, et, en définitive, lorsqu'il est dûment appliqué, la ligne de réunion décrit un demt-cercle dont Textrémité antérieure se trouve au-dessous et un peu en dcliors de la tête de l'astragale, et l'autre extrémité tout à fait en arrière de la malléole Interne.

M. Malgaigne, auquel j'emprunte ceue description, se loue beaucoup des résultats de cette amputation qu'il a pratiquée deux fois avec succès^ Elle a été ré[yétée par d'autres chirurgiens (1),

C. MÊDIOTARSIENNE. — Wr^eééé de Ch«p«rc. — Cbopart, qui le premier a pratiqué cette amputation, appliquait sagement ici le principe de Ravaton : il formait sur le dos du pied et h deux pouces au-devant des malléoles une incision transversale ; sur cliaque bord du pied était une autre incision qui rencontrait l'extrémité de la première ; de là uu lambeau dorsal qui était relevé vers la jambe. Chopart ouvrait ensuite l'articulation, la traversait, et taillait, en dernier lieu, le lambeau plantaire qui se trouvait déjà tracé par les deux incisions latérales. Ce procédé est moins rapide que celui que je vais décrire, mais il assure mieux la protection des extrémités articulaires dénudées.

Procédé des modenies. — On doit commencer par bien reconnaître le siège et la direction de Tarticulation. Trois saillies osseuses sont d'excellents guides pour cela : 1° colle du scaphoïde est la première: quand^ ea= .i* partant de la malléole interne, on longe le bord interne du pied pour gagner sa pointe, c'est derrière cette saillie que se trouve le coté interne de l!articulation ; 2" saillie de l'astragale : en allant de la fin de la jambe pour passer sur le milieu du dos du pied, la première saillie qu'on trouve est fonuée par la tète de Tastragale; c'est devant elle que se trouve le milieu de l'articulation ; 3" enfin à peu près à un pouce derrière l'extrémité ))oslérieure du dernier métatarsien, qu'il n'est pas difficile de reconnaître, on trouve i'exUrémité externe de l'articulation, laquelle est aussi indiquée quelquefois par

(l) Voycï Atanucldâ médecine opératoire^ p, 310. — Voyez aussi: Fano, Tableaux des opéra/ions qui io liratiquiv^t sur l'kQmiHc.

AMPUTATIONS. 80l

une saillie du calcanéuin. La ligne arliculaire décrit assez bien une c/^ ainsi couchée sur le dos du pied. C'est Textrémité interne de Tarticulation qui est la plus reculée du côté du talon, c'est aussi la mieux indiquée, et c'est par là qu'on commence l'ouverture de l'articulation (?oy. fig. 759, le premier

Fig. 759.

interligne en allant de l'astragale aux orteils). On comprend qu'il faut alors diriger le tran • chant obliquement de dedans en dehors, et dans la direction d'une ligne qui irait aboutir à l'étoile la plus voisine de la racine du dernier métatarsien (ûg. 759); on attaque ensuite la partie la plus antérieure qui est devant la tétc de l'astragale. On trouve après, en marchant vers le côté externe du pied, le fort ligament interosseux qui unit les os de la première rangée du carpe avec la seconde rangée. Dès que ce ligament est coupé, l'opération est très avancée, car la clef de l'articulation a été attaquée : alors on dirige un |)eu le couteau en avant et en bas, et l'articulation est ouverte.

Cette première partie de la description est supposée faite sur un pied décharné. Àtlaquons maintenant le pied avec toutes ses |)arlies molles. Il est saisi par la main gauche, de manière que le pouce et l'indicateur correspondent aux deux extrémités de Tarticulation : c'est de l'un de ces doigts que part l'incision pour passera un demi-pouce devant l'articulation, et se rendre à l'autre doigt On a formé le lambeau dorsal, que l'on ne dissèque pas ordinairement; l'aide lire la peau du côté de la jambe, cl découvre ainsi l'articulation, qui est attaquée comme je l'ai déjà dit. Qu'on se sonvieime bien que c'est presque toujours parce que le tranchant a une mauvaise direction, parce que sa clef n'a pas été complètement attaquée, que l'articulation ré siste. Je le répète : pour bien ouvrir l'articulation en dedans, il faut que le tranchant suive d'abord une ligne qui irait aboutir à l'étoile la plus voisine de la base du dernier métatarsien. Une fois l'articulation ouverte, on la traverse avec le couteau, dont le plat est passé entre les tissus de la plante du pied et les os : le tranchant, dirigé en avant, doit évi(er les saillies du scaphoïde, du cuboïde et du premier cunéiforme, et aller jusqu'au niveau des métatarsiens si l'on veut avoir un lambeau sufTisanl.

il est quelquefois difficile, après avoir traversé l'articulation, de conimen* ^er le lambeau plantaire sans faire des échancrures défectueuses. On peut

SOS 'maladies du pied.

alors pratiquer sur chaque bord du pied une petite incision selon la dircctioa

de ces bords ; cette incision ouvre parfaitement la voie.

Pvoeédé de M. SédiUot. — Je vais en donner la description telle qu'elle se trouve dans le livre de Médecine opératoire de ce chirurgien {pied droit). Le malade, couché ou assis, la jambe fléchie sur la cuisse, je reconnais Tar ticulation d*après la position des malléoles et des saillies du scaphoîde et de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien ; embrassant alors de la main gauche le pied à sa face dorsale, au niveau des os métatarsiens, j'en place le talon sur le bord d'une table, afln d'avoir un point d'appui convenable et résistant, pour tendre les ligaments et éloigner l'une de l'autre les surfaces articulaires, dès que leurs liens fibreux seront divisés. De la main droite, armée d'un petit couteau à amputation, je pratique une première incision transversale qui, commençant à quelques lignes en avant dé l'articulation calcanéo-cuboïdienne, vient se terminer sur le milieu de la face dorsale du pied, et eu dehors, par conséquent, du tendon du muscle jambier antérieur. *De ce point je fais partir une seconde incision oblique, d'arrière en avant et de dehors en dedans, qui contourne le côté interne du pied \ deux travers de doigt en arrière de l'articulation métatarso-phalangienne do gros orteil, et est ramenée d'avant en arrière, de dedans en dehors et de haol en bas, sur la face plantaire du pied, au point de départ de la première incision, h laquelle on la réunit J'ai soin de diviser obliquement en biseau, de bas en haut et d'avant en arrière, les téguments plantaires externes, de manière à les dégager le plus possible du tissu cellulo-graisseux dont ib sont doublés, et qui pourraient faire obstacle à Tadhésion immédiate de la plaie.

Je dissèque le lambeau interne jusqu'au tubercule du scaphoîde, sur lequel je me guide pour ouvrir l'articulation médio-tarsienne ; puis je coupe le ligament interosscux, et, glissant le couteau entre les surfaces osseuses, je termine l'opération en divisant Jes chairs profondes, au niveau de l'incision plantaire. Pour le pied gauche, on comprend les modifications qu'il faudrait faire subir au procédé.

D. Amputation des cinq os métatarsiens dans leur articulatioïi

AVEC LES OS DF. LA SECONDE RANGÉE DU TARSE. — Proeédé de Liafranc. — La disposition de ces os du tarse doit être bien connue, si l'oo veut conduire à bien cette amputation. La figure 759 sera très utile ici ; elle est extraite du mémoire de Lisfranc sur les nmputotiom jmrtieîies du pied. En allant du bord interne au bord externe du pied, on trouve d'abord les trois cunéiformes, puis le cnboïde. Le premier cunéiforme est le plus avancé vers la pointe du pied ; le second cunéiforme est le plus reculé vers le talon, et le troisième est plus avancé vers la pointe que le secx)nd, mais moins que le premier. Cette disposition des trois cunéiformes constitue une mortaise dont le côté interne, formé par le |)remier cunéiforme, se trouve le plus étendu. La hase du second métatarsien se trouve enclulss^^c dans celte mortaise. Le

GDboîde est l'os de cette rangée da tarse qui se trouve ]e plus voisin du talon, tandis que le premier cunéiforme se trouve le plus interne et le plus éloigné de ce même talon ; de sorte que la direction générale de l'articulation est oblique de dehors en dedans et d'arrière en avant Mais la ligne articulaire, arrivée vis-à-vis le second métatarsien, subit un accident et circonscrit la mortaise dont j'ai parlé plus haut. En décrivant la désarticulation de Chopart, j'ai parlé d'une clef de l'articulation : ici, au côté interne de cette mortaise, se trouve aussi une clef; c'est un ligament interosseux que l'on divise eu portant le couteau entre le premier cunéiforme et la base du second métatarsien, et en allant le plus profondément possible vers le côté interne de la mortaise. Quand on éprouve des di£Bcultés pour compléter l'ouverture de l'articulation, c'est qu'on n'a pas suflBsamment incisé sur ce ligament interarticulaire. L'extrémité toujours saillante du dernier métatarsien indique parfaitement le côté externe de l'articulation ; on entre par là, en dirigeant le couteau obliquement, de dehors en dedans et d'arrière en avant, dans la direction de la ligne qui irait aboutir à l'étoile, qui est à la base de la première phalange du premier orteil (Gg. 759). Le côté interne de cette même articulation est moins facile à reconnaître, surtout chez certains sujets. Mais j'ai dit que ce côté était plus voisin de la pointe du pied, que cette différence est de neuf lignes : eh bien ! puisque l'extrémité externe est toujours connuet faites partir de là une ligne horizontale qui traversera le pied, et l'articulation que vous cherchez se trouvera à neuf lignes devant l'extrémité interne de la ligne que vous venez de tirer. D'ailleurs, suivez le bord interne et un peu inférieur du premier métatarsien, en allant de son extrémité phalangienne vers le talon ; la première petite saillie que vous rencontrerez appartient à l'extrémité tarsienne de cet os. Vous rencontrerez un peu plus en arrière une autre saillie qui est celle du premier cunéiforme, et, entre elles, un léger enfoncement : c'est là l'entrée de l'articulation. Pour bien y pénétrer, il faudra diriger le couteau un peu obliquement de dedans en dehors et d'arrière en avant, dans la direction d'une ligne qui irait aboutir à l'étoile la plus voisine du dernier orteil (fig. 759). EnGn, on se rappellera ici la règle que j'ai posée en pariant des désarticulations en général J'ai dit que le point le plus saillant de l'articulation appartenait à l'os qu'il faut laisser, que c'était au-dessous ou au-devant de ce point qu'il fallait inciser pour entrer dans l'articulation ; eh bien , le point le plus saillant du cou-de-pied est formé par le premier cunéiforme ; c'est à la chute même de cette saillie que se trouve le commencement de l'articulation à ouvrir.

Je crois que ces données sufiSront à un chirurgien intelligent et un peu anatomiste. Pour exécuter cette opération, il faut un couteau à lame étroite, forte, et à un seul tranchant On saisit le pied (le gauche) de la main gauche, et de manière que l'index corresponde au côté externe de l'articulation et le pouce au côté interne. Ces doigts ne fuiront pas devant le couteau ; ils ne devront être retirés que quand on aura ouvert les deux côtés de la jointure.

810 MALAMIS DU HBO.

Une iflcUoii demi-drailaire, à oonreilté antérienre, piit do point oà • troate le pooca^pMie for ledof dn pied, à 19 niiUiroèlm détint l*artiah btion, ponr irriter oft se tronte Tindex.

n l'agil d'autqno* rarticalatlon : éUnt beaucoap fdos MsoeiBble dn cM externe, c'est ik qa'die est d'abord onterte, en dirent le truiehant m mie ligne qvl partirait de l'exirfiniilé dn dernier mèlataruen pour se ranin k h base de h première piialange dn premier orteil (ftg. 159) oè ae txmm une étoile ; pois la ligne détient moins oblique et aboutit à l'étoile qui m an-dessous; enOn die détient horiiontale, et alors on passe entre les mil derniers métatarsiens, le cobolde et le troisième cunéiforme. Ui irrite II mortaise dont J'ai parié plusieurs fois : on ne l'attaque pas d'abord dn cM externe; il faut auparatant outrir l'articulation en dedans, et paaeer le cou* teau entre le premier métatarsien et le premier cunéiforme. Le tranchsat sera un peu dirigé obliquement d'arrière en itant et de dedans en dehon Reste doncle seul second métatarsien qui est encore dans sa mortusii A bien, siisissex alors le coutean comme nn poignard, son tranchant i ters la Jambe, ctenfodcei*Ie profondément entre le premi«- et le métaursien. Si, en l'enfonçant, tons atei un peu incliné le inancfae tas tous, tous l'atei introduit pins facilement, et, en portant oo même i teni la Jambe, tous ditiseï parfaitement le ligament interaaseox, la pointe est allée Jnaqu'à la plante do pied, et ai, après atoir porté le tm* chant en avant, tous le tournes haUtamentnn peu en dehors pour dénoMr complètement ce second méutarsien qui s'obstine si fortement à rester don sa moruise. Une fois la clef de Tarticuiation détruite, en passant sur le im du pied le tranchant du couteau, on divise très facilement les ligaments dorsaux, et Tarticulation est ouverte. Il faut tailler le lambeau, et ici les difE* cultes sont plus grandes que tantôt pour éviter leséchancrurcs, qui benreasemenl n*ont rien de grave ; elles nuisent seulement au coup d'oûL

Si Ton vise à la perfection, on pourra pratiquer une petite incision sor chaque bord du pied; ou bien on commence k uiller le lambeau d'un tcol côté, d'abord en faisant agir la pointe du couteau, puis une partie de II lame, pendant que la pointe marche ters Tautre côté de l'articulation. Uae fois le lambeau commencé sur ce point, on fait agir tout le tranchant; oa taille le lambeau de manière qu'il soit plus ample du côté inieme, car (te on va ters ce côté, plus les os qu'on laisse ont d'étendue en hauteur. Col surtout le pi*emier cunéiforme qui est difficile k recouvrir : voilk pounpMÎ non-seulement la partie du lambeau plantaire qui lui correspond devra ènr suffisante, mais encore on aura soin de tailler le lambeau dorsal un peu plsi ample, Ik où il correspond k ce premier cunéiforme. Si ce lambeau dond est trop court sur ce point, il y aura dénudation du tarse, quelle que sol l'ampleur du lambeau plantaire.

Le meilleur moyen de tailler celui-ci k la mesure des os du tarse dénudéi» c'est d'aller jusqu'k U racine des orteils, en coupant sous la plante du

AyPUTATIOMS» 611

pieds; puis on preod mesut^ ea portant uu instant le lambeau contre le fine, et c*est quand on a reconnu retendue qu'il lui faut qu'on le détache définitivement.

Cette désarticulation est indiquée par Garengcot, qui Tinlitule ainsi : Amputation du pied entre ie$ os du métatarse» Hey Ta pratiquée très babitement en 1799. Après avoir défiarliculé les quatre derniers métatarsiens, il a scié à leur niveau le premier cunéiforme. Le succès a été complet Tumer ec M. J. Cloquet ont scié les os du métatarse un peu au-devant de leur articulation, au lieu d'entrer dans l'articulation même. Cotte opération leur a paru beaucoup plus facile, et bien moins dangereuse que la désarticulation ; car celle-ci oblige à la division d'une infmité de ligaments ; elle ouvre de nombreuses synoviales, dont quelques-unes se prolongent vers l'autre partie du tarse, et communiquent même quelquefois avec celles de l'articulation médio-tarsienne : d'où des dangers réels, les risques d'une inflaimnation avec étranglement, inflammation dangereuse, carpelle est suivie de fusées purulentes et de grands dégâts dans ie pied; le tout est précédé d'une réaction qui, à elle seule, peut compromettre les jours du malade. Ce sont ces arguments surtout qui ont |)orté quelques praticiens, Blandin entrj autres, à préférer la méthode dite de Cbopart, même quand les lésions peuvent permettre l'amputation que je viens de décrire. Mais en faisant la désarticulation de Lisfranc, on est fidèle au piincipe qui veut qu'on ampute le plus loin possible du tronc, tandis qu'en préférant la méthode de Cbopart on fait une exception, et, les exceptions, on ne doit se les permettre que lorsqu'il y a impossibilité de iaire autrement. J'avoue, du reste, que je suis peu touché des reproches adressés à la métliode de Cbopart, car les accidents dont on l'accuse ne sont pas compromettants pour la vie. On prétend que la partie antérieure du pied, ne pouvant lutter contie Taclion des muscles du mollet, ceux-ci porteront le talon en haut, et qu'il se fera une espèce de pied bot On dit ensuite que le peu d'avancement du pied en avant ne pourra pas permettre une chaussure convenable. On voit que la question est réduite à une question de ténotomie, d'orthopédie, de mécanique. Or, comme il est plus facile et moins dangereux de couper le tendon d'Achille, de redresser un pied bot, de faire construire un soulier adapté à la diiïormité que de guérir une inflammation piofonde du pied, on préféra le procédé qui peut, |)ar exception, exposer à une infirmité souvent guérissable à celui qui entraîne des dangers qu'on ne peut guère conjurer.

Les détails que je viens de donner sur la forme, la direaion de l'articulation métatarsienne serviront aussi pour faire comprendre et exécuter la désarticulation soit de deux, soit d'un seul des os du tarse.

E, Amputation oes quatre derniers métatarsiens en particu- UER., — On pourrait amputer le cinquième métatarsien par la m(*thode ovaiaire et à lambeau, en suivant les règles que je poserai pour le piemier ; la figure 759, p. 807, représente le tracé de la méthode ovalaire ici applicable.

Pour chacun des autres, le procédé ovalaire convient très bien anssi. U même figure représente le tracé pour rablation du troisième métatarsieB. On commence par inciser les ligaments dorsaux, puis on attaque à droite et à gauche les hgaments interosseux.

AmpntAtloa dm premier oa da métatarse. — 1® Méthode ovolaire! procédé de M. Scoutetten, — Si c'est le pied gauche, on reconnaît d*abonl l'articulation, comme je l'ai indiqué; on y fixe l'extrémité du doigt indicateur gauche ; les autres doigts de la même main, le pouce excepté, sont destinés à soutenir la plante du pied. A deux lignes en arrière de l'artide commence une incision qui se dirige obliquement de dedans en dehors jusqu'à la commissure des orteils, et contourne la base de la première phalange, en suivant la rainure de la face plantaire. On porte le bistouri au côté interne de la phalange, on le place dans l'angle inférieur de l'incision, et l'ai remonte sur le côté interne de la phalange et du métatarsien par une ligne légèrement obliqué de dedans en dehors, pour aller rejoindre le point de départ. Après la division de la peau, on attaque successivement, dans toole l'étendue de l'incision, les tendons extenseurs du pouce, les fibres du mnsde interosseux dorsal. On dissèque la peau de la plante du pied, ayant soin de laisser adhérer à l'articulation phalangienne les os sésamoîdes, et l'on met I nu le côté interne de l'os. Il faut ouvrir l'articulation; en l'attaquant, le tranchant se dirige un peu obliquement de dedans en dehors et d'arrière en avant, poursuivre la direction de l'interiigne articulaire. Après la section do ligament supérieur, le tranchant du bistouri est enfoncé obliquement dans l'espace interosseux formé par la surface externe du premier cunéiforme, eti la face interne de l'extrémité du second métatarsien ; dès que la pointe a pénéué jusqu'à la couche plantaire, on relève la lame, comme je l'ai dit en parlant de la désarticulation de tous les os du tarse réunis ; le ligament interosseni divisé, il n'y a plus que quelques fibres ligamenteuses et musculaires à détacher pour compléter la désarticulation. Il est facile de comprendre les modifications commandées par le pied droit.

2° Méthode à lambeau. — C'est une mauvaise opération, qui s'exécuie d'ailleurs d'après les principes que j'ai fait connaître en parlant de l'ampnution des os de la main, quand il a été question de l'ablation du premier et du dernier métacarpien.

AmputuClon des deax premiers métatarsiens réunis. — Procédé de Béclard, — Une incision part du premier espace interosseux, à six lignes en avant de l'articulation tarsienne ; elle se dirige obliquement jusqu'à b commissure du deuxième et du troisième orteil ; elle passe sous la rainore du second et du premier, paraît au sommet du bord interne du pied, et revient obliquement rejoindre son point de départ. Comme on le voit, c'est le commencement d'une amputation ovalaire. IMaintenant on va former nn lambeau ; pour cela, du sommet de l'angle de cette incision on en fait partir deux autres de douze ^ qwuvi^i U^nes de longueur, qui, au lieu de se diriger

vers les orteils, votit en sens contraire. L'une, se dirigeant en dedans et en arrière, forme avec le diamètre transversal du pied, un angle de 30 d^rés; l'autre sHocliue en dehors et en arrière et décrit avec le même diamètre un angle de /i 5 degrés.

Les téguments sont disséqués de chaque côté, et Ton isole les os à Tordi^ naire. Pour arriver ensuite aux articulations à ouvrir, on dissèque le lam* beau postérieur formé par les deux incisions; on désarticule, comme je l'ai indiqué, on rabat le lambeau, on réunit la plaie.

.Ce procédé est applicable à la désarticulation des quatrième et dnquième métatarsiens, et il n'est pas nécessaire que je dise les modifications imposées par l'état des chairs et les progrès de la maladie.

F, Amputation d'un orteil ou de tous les orteils simultanément. — Après ce que j'ai dit de l'amputation des doigts, il est inutile de décrire eu détail l'amputation des orteils : seulement ici les extrémités des os métatarsiens ne font pas la saillie des extrémités des métacarpiens, ce qui nécessitera plus de soin pour rechercher l'articulation. D'ailleurs les lambeaux s'étendent jusqu'aux orteils, et c'est la méthode ovalaire qui est la plus applicable. Mais l'extrémité de l'ovale qui correspondra à la plante du pied s'avancera davantage vers le talon; elle dépassera donc la rainure des orteils : sans cela on aurait plus de difficulté pour désarticuler, et on laisserait un cul-dcsac dans lequel le pus s'amasserait.

Après la désarticulation du gros orteil, la tête du premier métatarsien forme une saillie considérable qui frotte douloureusement contre les chaussures. Encore ici, pour éviter cette difformité, on a proposé l'ablation du premier métatarsien, de préférence à la simple extraction du gros orteil, et c'est Ledran qui, le premier, a fait cette proposition ; mais Blandin a raison d'objecter que cette tôtc d'os sert de point d'appui, et qu'elle est nécessaire au lieu d'être nuisible. D'ailleurs, la question de gravité doit surtout être considérée : il y a loin des dangers d'une amputation d'une phalange a ceux d'une amputation d'un oâ du métatarse, comme le premier. Il faut toujours préférer l'amputation la moins grave.

L'amputation des cinq orteils à la fois est soumise aux règles que j'ai posées en parlant de la désarticulation des quatre derniers doigts. On peut ici faire l'amputation à lambeau ou l'amputation circulaire, ('elle -ci est plus convenable. L'incision s'avance en avant jusqu'aux plis des orteils, en arrière, elle passe sur la rainure qui les sépare de la plante du pied; on tire la peau du côté du talon. Il n'est pas difficile de découvrir alors les têtes articulaires. Mais ne pénétrez pas d'avant en arrière dans l'articulatioi). Allez d'une articulation à l'autre pour couper les ligaments, en commençant par celle du petit ou du gros orteil.

8)& fiALADlES DO MED.

RtSECnONS.

A. Articulation tibio-tarsienne. — 1^ procédéi «oot calques nr ceoi de la réaectkm dn poignet. Ici» on a tous lei dangers de la itec- Ikm de rarticnlation fSnioro-tibiales il faut qonter beanonip plus de difficoltés pour Teiécntioo, beaucoup plqs de douleur à dire sabir au malade. Il faudrait suiirre encore le comeil de Bonnett et aatrîfier beaucoapdi tendons poor rendre l'opération eiécatable \ de aorte que je préférerai les deux incisions sur les e(Kés de la jambe, réunies du côté do des de pied par une incision transTersale* ce qui fbnnerait un lambeau quadn-^ latère qui, relevé vers le genou, permettrait de découvrir FarticulalioB. Après avmr coupé les tendons eitepseurs des pieds, après avoir Invé hi os de la jftrobe en avant, on en aderait un ou deux, suivant Télendie du mal l>e là 00 pourrait très bien aller jusqu'à enlever l'astragrie.

B. Extirpation des os du raux — Aucune règle bien établie m peut être donnée poor ces résections; il ftut, avant lont, bien oonnaittt le squelette du pied, ou avoir sous ks yeux b figuru 759. Ce que jV dit pour la désarticulation de cette partie, devra être retenu pour parvenir à enlever partiellement les os dû pied, fd, on ne contestera pas hi avantages du tire-fond; car cooMnent feiait-qn, par exemple, poor ealsver le cuboîde seul sans cet instrument?

FIN DU TOME CiNQUlÈME ET DERNIER.