W\. — BULLES

Les bulles sont de grosses vésicules. Leur développement histologique est le même que celui des vésicules de l'herpès. Elles résultent d'un soulèvement de la couche cornée, par ime sorte de clivage de Tépidorme au niveau du stratum lucidum. Le type de la bulle est la phlyctène de la krûlure ou celle du vésicatoire.

Au point de vue morphologique, la bulle est une élevure hémisphérique, dont le volume varie depuis la grosseur d'un pois jusqu'à colle d'un œuf. Son contenu est ordinairement transparent et limpide, quelquefois opaque, par la présence du pus, quelquefois sanguinolent. C'est un

' E. tiAtrcMUiet hktiw, Arsenicisme chronique prof esitionnel. Soc. do dormat., juin i894. — E. Gacoier, Traité de* mal, de la peau, t. II, p. lî>2 el 19.'».

[E. GAVCHERri

liquide alcalin ou neutre, albumineux, qui renferme quelques cellules épithclialcs, des Icucocj-tes et des granulations. Ce liquide est habituellement libre dans la cavité ; parfois celle-ci est cloisonnée par des filaments fibrineux.

La bulle se développe ordinairement sur une tache rouge congestive; c'est Texsudation vasculaire qui fournit le liquide, dont raccumulation produit le soulèvement épidermiquc. La bulle, une fois formée, peut suivre trois évolutions différentes : ou bien, elle s'affaisse sans se rompre par résorption de son contenu, et donne lieu à une squame large, mais mince et légère; ou bien, elle se rompt et fait place à une exulcération ; ou bien, le liipiidc qu'elle renferme se concrète sous forme d'une croûte, dont la chute laisse une tache rouge, non cicatricielle, d'une durée assez courte, quelquefois suivie de pigmentation.

Les bulles peuvent reconnaître trois ordres de causes : elles peuvent être de cause externe, de cause hiteme, ou résulter d'une lésion ou d'un trouble du système nerveux.

Les bulles de cause externe comprennent la phlyctène de la brûlure au second degré, le soulèvement épiderinique produit par le vésicatoire caniharidieny par les révulsifs de toutes sortes, principalement par l'ammoniaque liquide et par la farine de moutarde, par l'application de sucs végétaux, tels que le suc de l'euphorbe et celui de la grande chélidoine.

Les substances irritantes précédentes ont souvent été employées j>ar supercherie, pour simuler une éruption de pemphigus. Hillairet, notamment, a publié l'observation d'un malade qui simulait une éruption huileuse généralisée par Papplication de poudre de cantharides. I^ supercherie fut découverte par l'examen à la loupe, qui permit de reconnaître la présence de puTelles de cantharides à la base de certaines bulles.

La gale peut aussi déterminer des bulles, mêlées aux autres lésions polymorphes de l'éruption scabieuse.

Les bulles de cause interne comprennent celles qu'on observe, comme phénomène secondaire, dans d'autres affections cutanées, et celles qui constituent réiément essentiel et cai-actérisliciue de la maladie.

Des bulles secondaires et symptomatiques s'observent dans Vérysipèle huileux, dans Vénjthème polymorphe bulleux, dans Vhydroa bulleux. Dans ces deux dernières affections, \o soulèvcMuent épidermique bulleux n'est qu'une exagération de la vésiculation.

L'urticaire peut également se coniplicpier de bulles, pour constituer Vurticaire huileuse.

A la suite de la vaccine, on observe parfois une éruption huileuse, connue sous le nom de pemphigus vaccinal. En réalité, cette éruption est le résultat d'une infecti(m surajoutée à la vaccine.

Deux maladies générales, chroniques, infectieuses, peuvent présenter des manifestati(ms huileuses : ce sont la syphilis et la lè|)re.

La syphilide bulleuse est propre aux nouveau-nés. Elle» siège sur la

MODlFiCATïONS DE COULEUR ET D'ASPECT DE LA SURFACE CUTANÉE. 153

paume des mains et sous la plante des pieds. Elle existe au moment de la naissance, quelquefois même se développe pendant la vie intra-utérine, car on l'observe sur des fœtus mort-nés. Les bulles ont un contenu purulent et reposent sur une infiltration inflammatoire des papilles et du derme, formant une sorte de papule sous-jacente au soulèvement bulleux. Ce pemphigus syphilitique plantaire et palmaire, comme on l'appelle quelquefois, est, en réalité, une affection papulo-bulleuse, ainsi que Ta montré M. Cornil. Il diffère notablement du pemphigus des nouveau-nés, dont j'indiquerai, tout à l'heure, les caractères distinctifs.

Les bulles de la lèpre constituent la léproïde huileuse, qu'on observe parfois dans le cours de la lèpre anesthésique ou trophoneurotique. Elles sont en petit nombre et donnent lieu, par leur rupture, à des ulcères atones, dont les cicatrices sont blanches et insensibles, comme toutes les manifestations lépreuses.

Les dermatoses huileuses proprement dites, celles dans lesquelles la boUe constitue le phénomène essentiel et principal de la maladie, comprennent toutes les variétés de pemphigus. 11 y a des pemphigus aigus et des pemphigus chroniques. Le pemphigus aigu est différent chez les adultes et chez les enfants. ht pemphigus aigu des adultes est tantôt bénin et constitue une sorte i'exanthème huileux, voisin de l'érytlième polymorphe vésico-bulleux. Il est caractérisé par une éruption généralisée de bulles, accompagnée de fièvre, de troubles gastro-intestinaux, parfois de congestion pulmonaire. L'éruption atteint également les muqueuses; elle se termine par la guérison.

Le pemphigus aigu grave est une maladie infectieuse d'une gravité mortelle, dans laquelle l'éruption huileuse, semblable à la précédente, en diffère par l'intensité des phénomènes généraux et des complications viscérales, portant sur le système nerveux, sur l'arbre aérien, sur le cœur et sur le rein. C'est la manifestation cutanée d'une infection de nature encore inconnue.

Le pemphigus des nouveau-nés est une maladie infectieuse, épidémiquc, contagieuse, inoculable et auto-inoculable: il est transmissible entre enfants et de l'enfant à l'adulte. On l'observe dans les maternités et les asiles d'enfants trouvés.

Cette affection atteint surtout les jeunes enfants du deuxième au quinrième jour; elle n'existe jamais avant le deuxième jour, contrairement à la syphilide huileuse qui se manifeste au moment de la naissance. Elle ^l constituée par une éruption généralisée et disséminée sur tout le corps. Son pronostic est bénin.

L<îs pemphigus chroniques comprennent le pemphigus bulleux ordinaire, le pemphigus foliacé, le pemphigus végétant.

^^ pemphigus chronique huileux est constitué par l'éruption successive et incessante de bulles plus ou moins volumineuses, qui se renoufclient sur toute la surface du corps, parfois sur les muqueuses dermo-

papillaires, sans qu'aucune médication puisse arrêter leur développement.

C'est une aOection incurable, qui présente deux formes :

1"* Une forme grave, accompagnée d'un état général mauvais, qui poursuit inevorablement sa marche continue jusqu'à la cachexie finale : cette forme représente le peniphigus diutinus de Willan.

2"* Une forme relativement bénigne, dans laquelle les poussées huileuses sont intermittentes et séparées par des intervalles de calme assez longs. Cette forme est compatible avec la conservation d'un bon état général pendant très longtemps, malgré son incurahilité. Ses caractères éruptifs sont aussi un peu spéciaux : parfois les bulles avortent et restent à Tétai érythémateux ou papuleux; dans d'autres cas, elles se transforment en pustules par infection secondaire. L'éruption est accompagnée de vives démangeaisons, qui avaient jadis fait donner à cette forme le nom de pemphigus prurigineux. On Tappellc quelquefois aujourd'hui la derma» tite herpéliforme de Duhring, du nom d'un auteur qui l'a bien décrite après plusieurs autres, sans l'avoir, d'ailleurs, en aucune façon découverte (*).

Le pemphigus foliacé j décrit par Hardy, est une forme maligne d( pemphigus chronique, dans laquelle les bulles sont tellement éphémèrei qu'on les observe rarement. Elles se rompent, en effet, presque aussitô formées, et sont remplacées par de larges squames, molles, foliacées mais humides, qui se renouvellent incessamment.

Le pemphigus végétant, décrit par M. Neumann (de Vienne), est uni maladie spéciale, dans laquelle l'éruption buUeuse fait place à des ulcc rations végétantes de la plus haute gravité.

A côté des éruptions huileuses de cause externe et de cause interne il y a des bulles qui sont sous la dépendance directe d'une altéra tion nerveuse et qu'on peut considérer comme des lésions trophique cutanées.

Les contusions et les plaies des nerfs et les névrites donnent lieu des bulles.

Le zona huileux, qui n'est qu'une variété de zona à éléments plu volumineux que Therpès zoster, est aussi une trophonévrose i)ulleus( une éruption cutanée à pathogénie nerveuse.

Vhystérie, avec ou sans attaques convulsives, peut se manifester pa des éruptions huileuses, quelquefois disséminées, plus souvent locali sées ('). Ce qu'on a appelé jadis le pemphigus hystérique, qui peut coïi cider ou alterner avec les atUiques (rhysténe, est une éruption trophiqu due à un trouble fonctionnel du système nerveux. Lo pemphigus virginum qui a été décrit chez certaines jeunes filles nerveuses et mal régUîes, es une éruption du même ordre. Il guérit souvent avec le rélablissemer des règles.

(*) (UccHF.R et Ci.*rnE, IhdL delà Soc. dethnnat., juin ISIC». jiiillol «t iiov. 18%. (•) Gaccher vi [Urbb. BuU. delà Soc.dedermat., jnillrl ISîHi.

MODinaTIONS DE COULEUR ET D'ASPECT DE LA SURFACE CUTANÉE. 155

Enfin, on peut voir, chez certaines hystériques, des éruptions huileuses localisées, dont la nature trophique se manifeste d'une façon indubitahie par Teiistence de lésions de sphaccle plus ou moins profondes, au-dessous des bulles (*). J'ai observé un <cas de ce genre, dans lequel les bulles gangreneuses étaient limitées au moignon de Tépaule ; j'en ai déposé le moulage au musée de Thôpital Saint-Louis,

iV. - PUSTULES

La pustule est une vésicule purulente. On doit donner ce nom à toute collection circonscrite de pus accumulé sous l'épiderme.

La pustule débute par une tache rouge, sur laquelle on voit une petite saillie dure et pleine. L'exsudation vasculaire soulève l'épiderme de cette saillie sous forme d'une élevure hémisphérique, molle et rénitente, dont le contenu, d'abord limpide, se trouble rapidement et devient bientôt jaune et franchement purulent.

A cet état, la pustule est constituée: son diamètre varie, suivant les cas, entre 2 millimètres et demi et 8 à 9 millimètres.

Au bout de quelques jours, le contenu de la pustule se concrète sous forme d'une croûte jaune ou brunâtre, qui, après sa chute, laisse, au-dessous d'elle, soit une simple tache rouge, soit une cicatrice, suivant la profondeur de la lésion primitive.

C'est, en effet, d'après leur profondeur, que Willan avait distingué deux variétés de pustules : les pustules phlysaciées et les psydraciées (•).

le» phlysaciées sont volumineuses, entourées d'une auréole rouge; leur base est dure et enflammée. La croûte qui leur succède est habituellement dure, épaisse et adhérente et laisse, au-dessous d'elle, une cicatrice indélébile. Les pustules de cette variété sont celles de la variole, de la vaccine, de Tecthyma, de la syphilide pustuleuse, etc.

le» pustules psydraciées sont plus petites, superficielles, dépour^ies de rougeur inflammatoire à leur pourtour. Leurs croûtes sont plus molles et moins adhérentes et ne laissent pas de cicatrice. Elles sont représentées par rimpétigo.

La distinction établie par Willan est toujours vraie et correspond aune différence de siège anatomique. Les pustules psydraciées sont exclusivement épidermiques ; les phlysaciées sont, à la fois, dermiques et épiderroiques. Dans les premières le corps papillaire n'est pas atteint; c'est pourquoi la lésion ne laisse pas de cicatrice. Dans les secondes, au con- Iraire, révolution pustuleuse s'accompagne d'infiltration du derme; les vaisseaux sont étouffés par Taccumulation des leucocytes à leur pourtour; il se produit une nécrobiose partielle du corps papillaire, une sorte

{*] Gadcher et Barbe, Bull, de la Soc. de der tu at., junx'ier 1805.

{*] Four plus de détails, voy. Hillairet et Galciier, Traité des mal. de la peau ^ p. 89.

[r. QAVCHER.l

d'escarre dermique, dont rélimination nécessite la production de véritables bourgeons charnus pour la cicatrisation de la petite plaie qui en résulte. Les papilles détruites ne se reproduisent pas et la place delà pustule reste marquée par une cicatrice définitive.

Les principales afiections pustuleuses sont la variole, la vaccine, la peste, la pustule maligne, la morve, Tecthyma, la syphilide pustuleuse, Tacné, le sycosis eczémateux, la tuberculose pustulo-ulcéreusc, Timpétigo, la mentagre et la gale pustuleuse.

La variole est une fièvre éruptive, dont je n'ai à décrire que la lésion cutanée. Celle-ci est constituée par des pustules qui se montrent d'abord à la face, puis successivement sur le tronc, les membres supérieurs el inrérieurs. Les saillies de la variole, avant d'arriver à l'état pustuleux, sont d'abord papulcuses, puis vésiculeuses ; elles s'ombiliquent dès le troisième jour, avant même que leur contenu soit devenu franchement purulent. On donne le nom d'ombilicalion à une dépression centrale dik sommet de la pustule ; ce phénomène est dû simplement à un aiïaissement. de la paroi de la collection liquide, dans le point qui présente la moindre résistance (').

L'éruption de la variole, sur la totalité du corps, s'effectue en trois oaj quatre jours. Les pustules sont en nombre variable, parfois tellemeim 1 abondantes qu'elles se touchent par leur circonférence : la variole est diU^ alors confluente. Quand la coniluencc ne se fait que par places et pa^J groupes, elle caractérise la variole en corymbes. Enfin, quand les pu^ tules sont disséminées et espacées, la variole est dite discrète.

La suppuration des pustules, ou, plus exactement, la transformation dc?^ vésicules en pustules se montre vers le sixième ou septième jour, t— dessiccation ou la formation des croûtes commence à la face dès le huitiènrsi jour; elle n'est complète aux mains et aux pieds qu'après le quinzièit^B jour de l'éruption. Lés croûtes tombent du quinzième au vingtième joB-J et on trouve, à leur place, des cicatrices irrégulières et indélébiles, q'»sont encore plus difibriiies quand les malades ont arraché prématui^^ ment ces croûtes par le grattage, au lieu de les laisser tomber d'ellr* mêmes.

La pustule vaccinale apparaît trois ou (piatre jours après l'inoculatiov^ Elle débute par une saillie dure, prurigineuse, qui s'aplatit, s'élargit ^^ devient vésiculeuse et pustuleuse, en prenant un éclat argenté. Elle s'orii" bilique vers le sixième jour; elle est adulte et mûre le septième jour. L^J dessiccation s'opère vers le douzième» jour et la croûte tombe vers 1^ vingtième jour, laissant une cicatrice gaufrée caractéristique {*).

Les pustules de la peste ou charbons ont un contenu sanguinolent ou sanieux et une base rouge et enflanunée. Après avoir atteint le volume

{*) Hlf.LAfRET 0{ (^AlCHKH, loC. Cit., |». 92 Oi Suiv.

(* E. Gaucher, Éru|)tiun vacciiialo géiUTalis«'('. liitil. de In Soc. dr dcnnat.. janvier 18!M. — E. Gaucher et Edm. Fourmibr, Éruption vawinale «les mains cons«Vulive à l'inoculation directe du cow-pox par le pis de la vaelie, BuU. de la Soc. de dermat.y novembre IHÎM».

MODinCATEONS DE COULEUR ET D'ASPECT DE LA SURFACE CUTANÉE. 157

l'une aveline^ elles se déchirent et laissent à nu une surface gangreneuse. ^es charbons pestilentiels coïncident avec des bubons, des anthrax et les pétéchies; ces quatre sortes de lésions cutanées constituent les symptômes objectifs les plus importants de la maladie.

La pustule maligne^ résultat de Tinoculation de Finfection charbonneuse chez rhomme, débute par une tache rouge» sur laquelle apparaît une petite saillie, qui devient bientôt une vésicule rudimentaire.

Cette vésicule, remplie d'une sérosité citrine, parfois ombiliquée,

repose sur un noyau induré, circonscrit et mobile, entouré d'une aréole

rouge. Elle est bientôt déchirée par le grattage, car elle est prurigineuse,

el on trouve, au-dessous d'elle, une escarre brunâtre, grenue, pouvant

atteindre un centimètre de diamètre, rarement davantage, d'une épaisseur

nriable. Autour de cette escarre centrale, se développe un anneau de

peliles vésicules secondaires, entourées elles-mêmes d'une zone érythé-

maleuse plus ou moins large.

Peu à peu la gangrène s'étend en largeur; les parties mortifiées prennent une coloration noirâtre ; si la lésion locale n'a pas été efficacement traitée, des phénomènes généraux, dus à l'infection charbonneuse, se manifestent et entraînent la mort du malade.

On observe aussi des pustules dans la morve aiguë. Ces pustules se dé?eloppent sur différents points du corps et surtout au visage; elles sont habituellement discrètes; tantôt elles se dessèchent et donnent lieu à des croûtes, tantôt elles se rompent et se transforment en ulcères. L'éruption pustuleuse est accompagnée de jetage nasal et, comme autres manifestations cutanées, de plaques érysipélateuses, de bulles, d'abcès et de plaques gangreneuses.

Vecthyma est caractérisé par des pustules arrondies, volumineuses, à base dure et enflammée, habituellement localisées à une région, principalement aux membres inférieurs. Le contenu de ces pustules se dessèche 80US forme d'une croûte épaisse, stratifiée, assez longue à se détacher, recouvrant une ulcération et laissant à sa place et après sa chute une cicatrice.

L'ecthyma est dû à la pénétration, dans l'épaisseur de la peau, des microbes de la suppuration. On l'observe surtout chez les individus dont l'organisme est peu résistant, particulièrement chez les enfants mal nourris, chez les vieillards affaiblis et chez les sujets cachectiques.

Il peut aussi se montrer, comme phénomène secondaire, dans le décours de certaines maladies infectieuses graves, notamment de la fièvre typhoïde et de la variole.

On donne le nom de rupia à une lésion analogue, dans laquelle les dimensions de la collection purulente et de la croûte qui lui succède sont plus considérables et peuvent atteindre 2 centimètres de diamètre et même davantage. Si l'ecthyma est une vésicule purulente, le rupia est ^^ bulle purulente. Ces deux affections sont de même nature, de même origine et s'observent dans les mêmes conditions de déchéance physique.

[r. GAUCHER.}

liquide alcalin ou neutre, albumineux, qui renferme quelques cellules épithcliales, des leucocj-tes et des granulations. Ce liquide est habituellement libre dans la cavité ; parfois celle-ci est cloisonnée par des filaments fibrincux.

La bulle se développe ordinairement sur une tache rouge congestivc ; c'est Texsudation vasculaire qui fournit le liquide, dont Taccumulation produit le soulèvement épidermique. La bulle, une fois formée, peut suivre trois évolutions différentes : ou bien, elle s'affaisse sans se rompre par résorption de son contenu, et donne lieu à une squame large, mais mince et légère; ou bien, elle se rompt et fait place à une exulcération; ou bien, le liipiide qu'elle renferme se concrète sous forme d'une croûte, dont la chute laisse une tache rouge, non cicatricielle, d'une durée assez courte, quehiuefois suivie de pigmentation.

Les bulles peuvent reconnaître trois ordres de causes : elles peuvent être de cause externe, de cause interne, ou résulter d'une lésion ou d'un trouble du système nerveux.

Les bulles de cause externe comprennent la phlyctène de la brûlure au second degré, le soulèvement épidermique produit par le vésicatoire canlharidien, par les révulsifs de toutes sortes, principalement par l'ammoniaque liquide et par la farine de moutarde, par l'application de sucs végétaux, tels que le suc de l'euphorbe et celui de la grande chélidoine.

Les substances irritantes précédentes ont souvent été employées par supercherie, pour simuler une éruption de pemphigus. Hillairet, notamment, a publié l'observation d'un malade qui simulait une éruption huileuse généralisée par l'application de poudre de cantharides. 1^ supercherie fut découverte par l'examen à la loupe, qui permit de reconnaître la présence de parcelles de cantharides à la base de certaines bulles.

La gale peut aussi déterminer des bulles, mêlées aux autres lésions polymorphes de l'éruption scabieuse.

Les bulles de cause interne comprennent celh»s qu'on observe, comme phénomène secondaire, dans d'autres affections cutanées, et celles qui constituent l'élément essentiel et caractéristique de la maladie.

Des bulles secondaires et symptomatiques s'observent dans Vérysipèle bulleu^, dans Vérythème polymorphe bulleux, dans Vhydroa bulleux. Dans ces deux dernières affections, le soulèvement épidermique bulleux n'est qu'une exagération de la vésiculation.

L'urticaire ptnit égîilement se cornpli(|uer de bulles, pour constituer Yurticaire huileuse.

A la suite de la vaccine, on observe parfois une éruption buUeuse, connue sous le nom de pemphigus vaccinal. En réalité, cette éruption est le résultat d'une infection surajoutée à la vaccine.

Deux maladies générales, chroniques, infectieuses, peuvent présenter des manifestations huileuses : ce sont la syphilis et la lèpre.

La syphilide huileuse est propre aux nouveau-nés. Elle siège sur la

mOIFlGATlONS DE COULEUR ET DASPEGT DE LA SURFACE CUTANÉE. 153

paume des mains et sous la plante des pieds. Elle existe au moment de la naissance, quelquefois même se développe pendant la vie intra-utérine, car on l'observe sur des fœtus mort-nés. Les bulles ont un contenu purulent et reposent sur une infiltration inflammatoire des papilles et du derme, formant une sorte de papule sous-jacente au soulèvement bulleux. Ce pemphigus syphilitique plantaire et palmaire, comme on l'appelle quelquefois, est, en réalité, une affection papulo-bulleuse, ainsi que Ta montré M. Cornil. Il diffère notablement du pemphigus des nouveau-nés, dont j'indiquerai, tout à l'heure, les caractères distinctifs.

Les bulles de la lèpre constituent la lëproïde bulleusey qu'on observe parfois dans le cours de la lèpre anesthésique ou trophoncurotique. Elles sont en petit nombre et donnent lieu, par leur rupture, à des ulcères atones, dont les cicatrices sont blanches et insensibles, comme toutes les manifestations lépreuses.

Les dermatoses bulleuses proprement dites, celles dans lesquelles la bulle constitue le phénomène essentiel et principal de la maladie, comprennent toutes les variétés de pemphigus.

Il y a des pemphigus aigus et des pemphigus chroniques.

Le pemphigus aigu est différent chez les adultes et chez les enfants.

Le pemphigus aigu des adultes est tantôt bénin et constitue une sorte d'exanthème bulleux, voisin de l'érytlième polymorphe vésico-bulleux. 11 est caractérisé par une éruption généralisée de bulles, accompagnée de fièvre, de troubles gastro-intestinaux, parfois de congestion pulmonaire. L'éruption atteint également les muqueuses; elle se termine par la guérison.

Le pemphigus aigu grave est une maladie infectieuse d'une gravité mortelle, dans laquelle l'éruption huileuse, semblable à la précédente, en diffère par l'intensité des phénomènes généraux et des complications viscérales, portant sur le système nerveux, sur l'arbre aérien, sur le cœur et sur le rein. C'est la manifestation cutanée d'une infection de nature encore inconnue.

Le pemphigus des nouveau-nés est une maladie infectieuse, épidémique, contagieuse, inoculable et auto-inoculable; il est transmissiblc entre enfants et de l'enfant à l'adulte. On l'observe dans les maternités et les asiles d'enfants trouvés.

Cette affection atteint surtout les jeunes enfants du deuxième au quinzième jour; elle n'existe jamais avant le deuxième jour, contrairement à la syphilide huileuse qui se manifeste au moment de la naissance. Elle est constituée par une éruption généralisée et disséminée sur tout le corps. Son pronostic est bénin.

Les pemphigus chroniques comprennent le pemphigus bulleux ordinaire, le pemphigus foliacé, le pemphigus végétant.

Le pemphigus chronique bulleux est constitué par l'éruption successive et incessante de bulles plus ou moins volumineuses, qui *sc renouvellent sur toute la surface du corps, parfois sur les muqueuses dermo-

[C. GAUCHERS

Les emplâtres stibiés, qui étaient fort en honneur autrefois et qu'on n'emploie plus aujourd'hui, produisent une éruption pustuleuse, qui laisse à sa suite des cicatrices indélébiles.