VOIES LACRYMALES

Le principal symptôme, par lequel se manifestent la plupart des affections des voies lacrymales ou voies d'excrétion oculo-nasale, consiste dans le larmoiement. C'est celui que nous étudierons tout d'abord. Les obstruelions des voies lacrymales s'accompagnent fréquemment de manifestations inflammatoires qui, chez les malades peu soigneux, sont souvent les premières à attirer l'attention : nous aurons à envisager ces manifestations inflammatoires dans la région du sac lacrymal en particulier.

LARMOŒMENT

Dans les conditions normales, l'excrétion de la sécrétion lacrymale est égale à la sécrétion. La conjonctive est continuellement humide, mais, si Ton écarte le point lacrymal de la surface conjonctivale pour laisser le liquide lacrymal s'accumuler, on constate qu'il faut quelque temps pour obtenir une goutte de sécrétion. Toute irritation conjonctivale, cornéenno, oculaire ou palpébrale, a pour effet d'augmenter très notablement la sécrétion lacrymale; de telle sorte que l'écoulement normal par les voies lacrymales devient insuffisant, et que la larme s'écoule sur la joue. Lorsque, dans les conditions normales, la conjonctive et la cornée sont exposées à l'irritation du froid ou du vent, la sécrétion lacrymale augmente, et, si les voies d'écoulement sont même faiblement rétrécies, on vei*ra à ce moment le larmoiement se produire et la larme s'écouler sur la joue. Ajoutons à cela que le larmoiement peut être produit par une excitation sécrétoire partie des centres nerveux, que celle-ci soit de nature morale ou de nature pathologique (hystérie, tabcs).

On le voit, le larmoiement est un symptôme commun à des affections les plus diverses. L'analyse des caractères du symptôme et Texamcn direct des voies d'excrétion permettent dans la plupart des cas d'établir quelle est la cause du larmoiement.

Il faut pour cela, et comme dans toute question de sémiologie, procéder du simple au composé, rechercher et étudier tout d'abord les causes les plus simples et les plus vraisemblables avant de s'arrêter aux causes exceptionnelles.

On peut établir deux catégories de larmoiement. Dans l'une, le trouble est dû à une lésion oculaire irritative ou à une hypersécrétion de la glande. Dans l'autre, le larmoiement est la conséquence d'un rétrécissement des voies lacrymales. Nous verrons tout à l'heure quels sont les moyens d'établir qu'il existe un rétrécissement des voies lacrymales; mais, avant de procéder à cet examen, on peut déjà, de par les antécédents, l'évolution et les commémoimtifs du symptôme, en préciser Torigine.

[F BMUN et V. jroJUJr]

Lorsqu'un malade accuse du larmoiement, il importe avant tout de lui faire préciser les conditions dans lesquelles apparaît ou s'exagère son larmoiement. Ce larmoiement est-il constant, apparaît-il par exemple chaque fois que le malade s'expose au vent ou au froid, ou bien, au contraire, est-il sujet à des périodes d'apparition avec des intervalles de santé parfaite? S'agit-il d'un larmoiement récent accompagnant les phénomènes d'irritation oculaire? Telles sont les questions que l'on posera au malade : on cherchera aussi à connaître la date d'apparition du larmoiement, les troubles subjectifs qui l'ont accompagné au début ou dans la suite, l'existence ou non de symptômes d'inflammation conjonctivalc, tels que l'agglutinement palpébral, la sécrétion muco-purulente, etc.

Lorsqu'il existe une obstruction lacrymale, le larmoiement peut être continu, mais toujours il s'exagère lorsque le malade se trouve à l'air libre. C'est alors surtout que le larmoiement devient gênant.

Larmoiestent par hypersécrétion lacrymale. — Avant tout autre cxamùn on procédera à l'inspection de la conjonctive et de la cornée, surtout si le larmoiement est de date récente. Que de fois n'arrive-t-il pas de trouver un petit corps étranger, grain de sable ou de charbon, fixé dans la cornée ou placé sous la paupière supérieure.

11 va sans dire que la constatation d'une lésion coméenne irrilaiive (phlyctène, infiltration parenchymateuse, érosion ou ulcère, etc.) donnera bien souvent l'explication du larmoiement, mais il ne faut pas oublier que le larmoiement peut être la cause d'une série de complications conjonctivales et cornéennes, et qu'il faudra, par conséquent, bien établir si le larmoiement est primitif ou secondaire, s'il est lié ou non à un rétrécissement des voies d'excrétion, ou s'il dépend seulement de l'irritation oculaire.

Chez les malades atteints de blépharite chronique, il se produit souvent, lorsque l'air est un peu frais ou lorsqu'il existe du vent, un larmoiement assez marqué en l'absence de toute lésion des voies lacrymales. On est souvent amené à confondre un de ces larmoiements symptomatiques de la blépharite avec une afl'ection des voies lacrymales d'autant que celles-ci entraînent souvent à leur suite des lésions de la région ciliaire (les paupières. L'erreur est facilitée par ce fait, que les lésions palpébrales sont souvent très peu accusées ; c'est surtout dans les blépharites pytiriasicpies et séborrhéiques que l'on note ce larmoiement.

Kn dehors de ces faits, où l'hypersécrétion lacrymale résulte d'une irritation périphérique des filets scnsi tifs, il en est d'autres où l'irritation hypersécrétoire paraît avoir un point de départ central. Ce sont les faits où le larmoiement est symptomatique d'afl'ections névropathiques. Il va sans dire (|ue bien souvent la nature de ce larmoiement ne sera réellement reconnue qu'après constatation de la perméabilité absolue des voies lacrymales. Ce larmoiement se distingue cependant du larmoiement par obstruction lacrymale, à ce caractère qu'il n'est pas continu : il peut survenir par

crises paroxystiques, ou bien encore il ne subit pas nécessairement Tinfluence des causes qui provoquent ou exagèrent le larmoiement résultant d'une obstruction (influence du froid, du vent, etc.). Les affections où Ton observe cette hypersécrétion lacrymale sont l'hystérie, le tabès, et plus rarement encore le goitre exophtalmique.

Larmoiement hystérique. — Le larmoiement hystérique, dit Borel, dure parfois des années et devient même le symptôme le plus gênant de la névrose; il est généralement unilatéral, et quand il est bilatéral il est localisé surtout du côté anesthésié où le rétrécissement du champ visuel est le plus marqué. 11 s'accompagne le plus fréquemment de blépharospasme, d'anesthésie conjonctivale, de spasme accommodatif. Un larmoiement qui diminue dans la rue, quand le malade va à bicyclette ou à cheval, qui augmente à la maison, est toujours très suspect d'hystérie (Berger). Borel a, en outre, rencontré dans un certain nombre de ses cas des troubles vaso-moteurs étendus, tel que Tœdème rouge-bleu deCharcot. Dans un fait observé par Fromaget, le larmoiement hystérique se présentait sous forme de crises paroxystiques : la malade, une jeune lille de vingt-six ans, éprouve tout d'abord une sensation de piqûre dans les yeux; ceux-ci se congestionnent et le larmoiement apparaît; les larmes coulent sur le visage et la malade s'éponge et se mouche abondamment. Les crises surviennent d'une façon très irrégulière, toutes les dix ou quinze minutes. Dans l'intervalle des crises d'èpiphora, les yeux reprennent l'aspect normal. Si les crises sont très rapprochées, il persiste un peu d'hyperhémic. Ces phénomènes se produisent simultanément des deux côtés.

Le larmoiement hystérique par hypersécrétion peut se superposer à une affection organique des voies lacrymales et le diagnostic en devient souvent alors des plus difliciles. 11 faudra toujours soupçonner cette complication hystérique chez les sujets nerveux, lorsque le larmoiement persiste, alors que l'épreuve des voies lacrymales par l'injection démontn» une perméabilité parfaite. On se basera sur l'ensemble des phénomènes présentés par le malade, sur rexistence de stigmates hystériques, sur I influence de moyens théra|)euliques mettant en œuvre la suggestion.

Larmoiement tabétique, — On décrit parfois ce symptôme sous le nom de crise de larmes tabétique. Il correspond à ces troubles paroxystiques d'hypersécrétion (|ue l'on peut rencontrer dans le tabès, aussi bien du côté de la glande lacrymale que des autres organes glandulaires.

Laimoiement dans le (joitre exophtalmique, — Le larmoiement peni èlre la conséquence de rexophlalmie et de la gène qui en résulte dans locelusion palpébrale et dans h» clignement. Mais il semble (|u'h côté de le larmoiement, en ({uelque sorte mécani(|ue, il puisse exister aussi un larmoiement par hypersécrétion lacrymale.

L\rmou:ment par obstruction des voies lacrymales. — Lorsque Ton peut farter les différentes causes de larmoiement que nous venons d'énu-

PâTUOLOGlE CKPiÉnALE. — M. 17

[F. BRVn et V. MORAX.

iiiércr, il faut rechercher la cause du larmoiement soit dans une disposition^normale du point ou du canalicule lacrymal, soit dans une modification des voies d'écoulement, sac ou canal lacrymal. Il faut dans ces cas procéder à Texamen des points lacrymaux et à Tépreuve de la perméabilité des voies lacrymales.

État des points lacrymaux. — De légères modifications de structure ou de disposition des points lacrymaux sont souvent Tunique cause d'un larmoiement ; aussi convient-il de s'assurer s'ils sont perméables (exploration avec le stylet de Bowmann), s'ils entrent en contact avec le sac lacrymal, en d'autres termes, s'ils sont dirigés du côté du globe oculaire et non en haut et en dehors (éversion du point lacrymal), comme cela se produit à la suite de certains états inflammatoires de la conjonctive ou de la paupière, ou de certaines déformations cicatricielles cutanées ou muqueuses.

De petits chalazions du bord palpébral peuvent comprimer le point lacrymal et provoquer du larmoiement.

Épreuve de la perméabilité des voies lacrymales. — Après cocaïnisation de la conjonctive et dilatation légère du point lacrymal avec le stylet conique, on introduit la canule capillaire de la seringue d'Anel (modèle stérilisable et stérilisé) dans le point lacrymal inférieur, puis ou pousse doucement une injection d'eau bouillie. Certains confrères préfèrent injecter le point lacrymal supérieur. On comprend qu'il n'y ait pas grande importance de choisir l'un ou l'autre au point de vue des résultats à obtenir : le point lacrymal inférieur a cependant lavantage d'être plus facile à injecter. On engage le malade à tenir la tète légèrement inclinée en avant pour que l'on puisse constater l'écoulement par la narine correspondante. Si le malade renverse la tète ou la tient horizontale, le liquide qui passe dans la narine s'écoule dans le pharynx et le médecin est obligé de s'en rapporter aux indications du malade. L'injection sera poussée sans grande pression. On notera : 1° si Tinjection passe entièrement dans la narine; 2" si le reflux se fait uniquement par le point lacrymal injecté; 5" si l'injection passe facilement dans la narine, tout en donnant lieu à un léger reflux par le point lacrymal supérieur ; 4" si le n^flux se fait complètement par le point lacrymal supérieur sans qu'il s'écoule du liquide par la narine. Pour chacun de ces trois derniers ciïs, on prendra soin de rechercher si l'injection délormine l'appaiition d'une saillie dans la région du sac lacrymal.

L'iisjECTioN PASSE ENTIÈREMENT DANS LA NAiiiNE. — On pcut admettre qu'il n'existe pas d'atrésic des voies lacrymales el que le larmoiement a sa cause ailleurs que dans la disposition des voies d'excrétion. Ceci peut être posé d'une manière presque absolue s'il s'agit d'un larmoiement non encore traité. Chez les malades (|ui ont snbi de nombreux cathétérismes, il arrive assez souvent que le larmoiement persiste, malgré la perméabilité parfaite des voies d'excrétion aux injections et même au passage de la sonde. On admet qu'il existe des végétations de la muqueuse du canal

..aatal qui remplissent la lumière du conduit et s'opposent à Fécoulement des larmes sous pression normale, alors qu'il suffit d'une pression un peu plus forte pour que le liquide passe.

L'étude précise des conditions de pression nécessaires pour l'écoulement du liquide dans les voies lacrymales n'a pas encore été faite et il est probable que l'on pourrait tirer de cette étude des indications fort intéressantes et très utiles dans la pratique.

Le uquide duectë reflue en totalité par le polnt lacrymal lnjecté. — Avant de conclure h un rétrécissement, il faut s'assurer que la canule a été bien placée et qu'elle ne butte pas contre la |)aroi du.canalicule. Si Ton a évité cet écueil, il ne reste comme seule possibilité que l'existence d'un rétrécissement du canalicule. Ce rétrécissement a pour siège d'élection le point de pénétration du canalicule dans le sac lacrymal. L'obstruction est habituellement complète, et il arrive que le stylet de Bowmann ne puisse le franchir. Certains rétrécissements syphilitiques se présentent dans ces conditions d'imperméabilité absolue et nécessitent une incision au couteau de Stilling.

Si le reflux se produit pendant l'injection dans le point lacrymal inférieur, il faudra rechercher s'il en est de même après injection par le point lacrymal supérieur.

Dans quelques cas assez rares, l'injection, tout en refluant, amène une distension du canalicule et l'issue d'une petite quantité de sécrétion purulente. Il s'agit en général de lithiase lacrymale canaliculaire ou de ce qu'on a appelé Vactinomycose du canalicule lacrymal. Après incision du canalicule lacrymal, on retire une concrétion de phosphate ammoniaco-magnésien ou une petite masse jaunâtre. On aura soin de faire des préparations microscopiques par frottis avec cette masse constituée par des filaments streptothriciens entourés de mucus. Qu'il s'agisse d'un dacrj'olithe ou d'une concrétion actinomycosique, on constate presque toujours une dilatation du point lacrymal correspondant et une légère tuméfaction ou saillie de la portion interne du bord palpébral.

Dans les cas anciens de suppuration des voies lacrymales qui ont été déjà traités et cathélérisés, il arrive souvent que le refluv par le point lacrymal inférieur ne soit pas en rapport avec un rétrécissement du canalicule, mais avec une lésion du canal nasal et du sac lacrymal. Dans ce cas il faudra, après avoir exploré un des canalicules, explorer le second et voir ainsi quel est leur degré de perméabilité. L'exploration avec la sonde permettra seule de compléter le diagnostic.

L'iXJECTION passe EX PARTIE DANS LA NARLNE, TOUT ES D03ÎNAXT LIEU A UN

Wïux PAR LE POLNT LACRYMAL SUPÉRIEUR. — On pcut sùrenieut coiiclure à 'existence d'mie obstruction incomplète, d'un rétrécissement partiel des voies lacrymales, dont il restera à déterminer le siège, la nature oi 'étendue |wr Texploration avec la sonde. On pourra cepiMulant, dans un <^ertain nombre de cas, se rendre compte du siège du rétrécissement par 'état des voies lacryuiales. L'existence d'une dilatation du sac lacryujal

[F. BRUN et V MOAAJf ]

!260 SÉMIOLOGIK DE [/APPAREIL MSUEL.

(jue l'injection met on évidence en provoquant une saillie dans la ré^on (lu sac lacrymal, indique presque sûrement le siège inrérieur du rétrécissement, c'est-à-dire un rétrécissement compris dans la moitié inférieure du canal naso-laerymal.

L'n^JECTION NE PASSK PAS Dl' TOUT PAR LA ^MW^E ET REFLUE PAR LE PODTT

LACRYM.VL SUPÉRIEUR. — 11 s'agit d'unc obstruction complète, dont le cathétérisme seul permettra de connaître le siège et l'étendue.

Pour compléter le diagnostic des aiTections des voies lacr\'males, on notei^a encore si l'injection fait refluer de l'eau, du mucus ou du pus, ce (pii permettra de se renseigner sur l'état de la muqueuse lacrymale, l/examen microscopique du pus ou du mucus, la recherche des microorganismes senût dans bien des cas un complément utile, mais cette étude n'a pas encore été faite d'une manière complète et systématique et nous nous contentons de la signaler pour ceux que cette étude tenterait.

Après avoir demandé à l'injection des voies lacrymales tout ce qu'elle peut donner connue renseignements, on s'adressera au cathétérisme pour les compléter.

Le cathétérisme peut être pratiqué après simple dilatation du point lacrymal avec le stylet conicjue, mais il est bien préférable de faire avec le couteau de AVeber une petite incision en dirigeant le tranchant de la lame du cùté de la conjonctive, après cocaïnisation. Cette petite incision faite avec un couteau bien acéré n'est nullement douloureuse et Ton peut, aussitôt après, faire l'exploration avec la sonde. On se servira de préférence d'une sonde de Bowmann N° 2, que l'on aura toujours soin d'aseptiser avant de s'en servir. On la trempera dans l'huile de vaseline pour en rendre l'introduction moins brutale.

Dans les conditions normales, la sonde N" 2 franchit sans difficulté le canalicule lacrymal et pénètre dans le sac. A ce moment (indiqué par le contact de l'extrémité de la sonde avec l'apophyse nasale du maxillain* supérieur), après avoir dirigé horizontalement la sonde, on la redresse pour la rendre verticale et pour cheminer dans le sac lacrymal puis dans le canal nasal. Les diminutions de diamètre du sac lacrymal ne s'observent guère (pie lorsque cet organe ou l(»s tissus qui l'environnent ont été le siège de lésions inflammatoires ét(»ndues. Mais nous nous réservons de discuter ces cas à propos de l'étude sémiologique de la région du sac lacrymal.

La limite inférieure du sac lacrymal est le siège assez fn'quent de rétrécissement, (le rétrécissement est habituellement fi*anchissable et d'un pronostic bénin.

Si la sonde entre dans le canal nasal sans rencontrer d'obstacle, c'est ([ue le rétnVisscMuent siège dans sa |)osition moyenne ou îi son extrémité inférieure. Ce sont d'ailleurs là les sièges les plus fréquents des rétn»cissements lacrymaux .

Si l'on rencontre un obstacle et si l'on ne peut le franchir sans (nnployer de pression forte, il vaudra mieux essayer de le franchir avec

une sonde N** 1, ou avec le stylet boutonné d'Anel. Si l'on n'y réussit pas encore, il sera préférable d'attendre un jour ou deux et de recommencer l'exploration . On se rendra très facilement compte de la nature de la résistance rencontrée : s'agit-il d'une résistance membraneuse ou osseuse? Très souvent les rétrécissements osseux de la portion inférieure sont infranchissables et, connue on n'a pas encore de bons procédés opératoires pour les atteindre par la voie nasale, ils nous semblent constituer les l'étrécissements les plus défavorables au point de vue thérapeutique, hans certains cas, on a quelque difliculté a savoir si Ton a franchi l'orilice inférieur du canal nasal, si l'on butte sur le plancher de la narine ou sur un rétrécissement osseux de la partie inférieure du canal nasal. On se gardera bien de faire une injection aussitôt après le c^thétérisme, car il arrive qu'au cours d'un cathétérisme, en apparence des plus réguliers et des plus faciles, on ait blessé légèrement la muqueuse et que le liquide injecté après, profite de cette ouverture pour s'insinuer dans le tissu cellulaire qui entoure le canal lacrymal et de là dans la joue et dans l'orbite. Cet accident peut même avoir des conséquences funestes : il provoque toujours des phénomènes douloureux et doit par conséquent être évité avec soin. Pour éviter cet inconvénient et pour s'assurer par une injection (pie l'on a franchi ou non Torifice des voies lacrymales, on |>rocédera au cathétérisme avec la sonde creuse de De Wecker. Munie de s<m mandrin, elle est introduite avec les mêmes précautions (asepsie, cocalnisation, vaseline) dans les voies lacrymales jusqu'à ce qu'elle rencontre l'obstacle, on la relire alors de 1 ou 2 millimètres, on enlève U' mandrin. On rattache le pavillon de la sonde à l'endjout en caoutchouc (lune seringue à voies lacrymales et l'on pousse très doucement. Si le liquide sort par la narine correspondante, c'est que la sonde est dans la fosse nasale: si non, c'est qu'il qxiste un rélrécissenjent et une obstruction complète à la partie inférieure du canal.

Pour conq)léter le diagnostic dc^ lésion on praticjuera rexamen des fosses nasales, on recherchera les lésions de* la nmquense, les déviations ou les fractures des organes contenus dans les fosses nasales. On notera s'il existe des productions poly|)euses, des ulcérations, etc.

Mais il ne suflit pas d'établir (|ue les voies lacrymales sont inq)erinéables ou que leur |)erinéabilité relative est due à un rétrérissement mend)raneux ou osseux de siège supérieur, moyen ou inférieur. Ces points ont leur importiuu e pronostique et thérapeutique, mais cette importance est bien relative en comparaison de celle qu'offre la cause primitive du rétrécissement, TaHection locale ou générale dont le rétrécissement n'est qu'une manifestation. Il n'y a pas très longtemps «jue l'on se préoccupe de la cause des rétrécissements lacrymaux et que la notion du diagnostic étiologique préoccuper les ophtalmologistes : aussi n'est-il pas encortî possible d'établir des classifications très nettes et des distinctions en rapport avec la cause originelle de chaque rétrécissement.

[F BRDN et V. MORAX,^

m SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISUEL.

Nous allons passer très rapidement en revue les causes principaleB (les affections lacrymales aux différents âges de la vie.

Nouveau-né. — On admet une obstruction congénitale des voies lacrymales qui tiendrait à ce que, chez certains sujets, ToriBcc inférieur du canal nasal n'est pas encore abouché dans le m^éat inférieur au moment de la naissance. Cette obstruction n'est jamais persistante. Elle serait la cause de la tumeur lacrymale congénitale.

Il ne faut pas confondre cette affection avec une obstruction des voien lacrymales de nature inflammatoire et très fréquente chez les jeunes sujets. Elle débute habituellement vers le septième ou douzième jour après la naissance par une conjonctivite bientôt suivie de coryza purulent. L'obstruction lacrymale est habituellement partielle, le sac n'est pas dilaté, mais le larmoiement peut persister des semaines et des mois, même alors que la sécrétion conjonctivale est complètement tarie. C'est l'affection que Ton a décrite sous le nom de conjonctivite lacrymale du nouveau-né. La sécrétion renferme souvent (mais non toujours) du pneumocoque en plus ou moins grande abondance et décelable par l'examen microscopique ou la culture. Néanmoins la nature exacte de^ Fai{octk)n n'est pas encore établie. :: ' •

Enfance et adolescence. — De l'ensemble des cas que nous avons pu observer avec soin, nous pouvons conclure que deux infections produisent surtout les affections lacrymales de l'enfant et de l'adolescent : ce sont la tuberculose et la syphilis (héréditaire ou acquise pendant la première année).

Pour la syphilis, on peut la retrouver à tout âge comme cause de rétrécissements membraneux ou osseux, mais à aucune période de la vie on n'observe avec la même fréquence relative la tuberculose des voies lacrymales.

Tuberculose lacrymale, — Au début, la tuberculose lacrymale ne se manifeste que par les symptômes banaux d'une obstruction lacrymale, mais comme elle est presque toujours secondaire à une tuberculose de la muqueuse nasale, l'examen des fosses nasales après la constatation d'un rétrécissement inférieur ou moyen permettra de conclure. Quand nous (lisons tuberculose nasale, nous pensons autant à la forme ulcéreuse qu'aux cas non ulcérés où il n'existe qu'une hypertrophie de la uuiqueuse, cas que l'on range dans le lupus et qui ne sont en somme que des tuberculoses à évolution plus lente. On ne se contentera pas du diagnostic de rhinite hyiierlrophique, dont un rhinologiste se déclarerait satisfait et \\m cherchera à connaître la cause de cette hypertrophie par l'excision d'un fragment suivi d'inoculation au cobaye ou d'examen histologique. Le malade est-il porteur d'adénopathies cervicales indolentes non explicables par une autre cause, il y aura (juelques chances que ces adénopathies soient d'origine bacillaire et que la porte d'entrée soit la muqueuse nasale. Si le malade est porteur d'une lésion lupique de la face, on peut pr(n3que à coup sûr chercher l'origine du larmoiement comme celle du placard lupique dans une infection bacillaire nasale.

A une période plus avancée de rinfeclion tuberculeuse des Toies lacrymales (hâtons-nous de dire que Finiection tuberculeuse des voies lacrymales n'a pas nécessairement une évolution extensive et progressive : on observe des rétrocessions spontanées), on peut voir se produire difiFérents accidents du côté du sac (abcès, fistules, lupus, etc.) qui rendent le diagnostic plus facile.

Syphilis lacrymale. — Nous avons observé bien souvent chez des enfants atteints de lésions nasales syphilitiques des rétrécissements des voies lacrymales. Mais il n'est pas nécessaire pour cela qu'il existe une lésion osseuse considérable comme reffondremenl des os- de la base du nez qui donne à la physionomie un caractère si facilement rcconnaissable.* Dans certains cas d'ailleurs, la lésion peut être limitée à Tos ou au périoste du canal nasal. Chez certiins malades, les lésions nasales syphilitiques s'accompa^ent d'ozène. En lui-même le rétrécissement n'a aucun caractère différentiel particulier, mais si Ton ne trouve pas d'autre cause à son existence, si la tuberculose peut être sûrement écartée, il faudra rechercher avec soin, tant du côté de Tœil (cataracte, kératite interstitielle, chorio-rétinite, etc.) que du côté des autres organes et des membres, d'autres lésions cicatricielles ou actives qui confirment l'hypothèse de la spécificité. Ceci a une importance thérapeutique et aussi une certaine utilité lorsqu'on se trouve en présence d'autres manifestations dont on ne s'explique pas la nature.

Adulte. — Chez l'adulte, le larmoiement par obstruction des voies lacrjmales peut être causé par les mêmes affections. Cej)endant la tubei*culose est très rare, ou bien il s'agit d'une affection ayant débuté dans l'enfance ou l'adolescence et persistant encore, mais nous n'avons ici en vue que les cas d'obstruction débutant à l'âge adulte.

La syphilis joue par contre un rôle beaucoup plus important. On peut observer le rétrécissement des voies lacrymales d'origine syphilitique h toutes les périodes de l'infection. A la suite du chancre sypliiliti(|ue de la commissure interne on peut observer un rétrécissement canaliculaire. Au moment de la poussée secondaire, il n'est pas rare de voir se produire du larmoiement uni ou bilatéral, accompagné ou non d'un léger degré d'infection conjonctivale et d'uni* hypersécrétion nasale. L'obstruction tient habituellement à une hypertrophie inflammatoire de la mucpieuse ou (lu périoste du canal nasal et on obtiendra souvent par le seul traitement ioduré et mercuriel de meilleurs résultats cpie par l(» calliétérisme.

Enfin à un âge plus avancé de l'infection, on peut voir des lésions osseuses se produire (|ui sont bien souvent la cause de rétrécissements infranchissables.

Certaines infeciions nasalrs non encore étudiées peuvent se propager à la muqueuse des voies lacrymales et être la cause de rétrécissements. Nous avons vu des rétrécissenjenls se produire à la suite d'un coryza aigu, mais nous n'avons jamais eu l'occasion de les étudier dès leur apparition et de pouvoir en faire l'étude baclériologicjtie complète.

[F. BRDN et V. MORAX ]

2(')i SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISUEL

Les infections conjonctivales qui donnent lieu aux rétrécissements des voies lacrymales sont assez peu nombreuses. Nous n'avons guère observé de faits de celte nature que dans la conjonctivite subaiguê diplobacillaire, et encore ne s'agissait-il que d'un rétrécissement inflammatoire qui a guéri après quelques injections de solution de sulfate de zinc au 50^.

Dans YozènCn les lésions lacrymales sont fréquentes, mais tant que les rhinologistes n'auront pas élucidé l'étiologie de cette afTection, tant que durera la confusion du symptôme avec la maladie, il est impossible d'attribuer à l'ozène ce qui relève vraisemblablement de la même c^use que la lésion ozéneuse.

• Dans le rhinosclérome, affection qui paraît assez rare en France ou tout au moins qui y a été rarement observée et diagnostiquée jusqu'à présent, la propagation du processus inflammatoire à la muqueuse lacrymale parait assez fréquente, puisque, siu* 85 cas réunis par Wolkowitsch en 1887, 9 présentaient des complications lacrymales, résultant soit d'une propagation à toute la muqueuse du sac et du canal nasal, soit à une altération de l'extrémité inférieure du sac. Sur 4 cas observés par Gallenga à Parme, deux fois il existait des altérations lacrymales et, dans un de ces faits, le bacille du rhinosclérome a été constaté dans les granulations de la nmqueuse du sac lacrymal dilaté et suppurant.

Dans la lèpre, il n'est pas rare de voir des lésions lépreuses de la muqueuse des voies lacrymales produire de l'obstruction lacrymale et l'on peut retrouver le bacille de Hansen dans la suppuration lacrymale en aussi grande abondance que dans le mucus nasal.

Les tumeurs des fosses nasales peuvent donner lieu à une obstruction des voies lacrymales qui ne résulte pas directement de la pression de la tumeur sur rorifice du canal nasal, mais bien plutôt de l'inflammation de la muqueuse nasale occasionnée par la présence de la tumeur et par la propagation de cette inflammation à la muqueuse lacrymale. Parmi les tumeurs susceptibles de donner lieu à ces complications, signalons les polypes de la pituitaire, les tumeurs malignes des fosses nasales et du sinus maxillaire ou du sinus maxillaire seul.

Une des causes les plus rares de Tobstruclion lacrymale et à laquelle on devra penser en l'absence de toute autre cause expliquant le larmoiement, consiste dans le développement d'une tumeur dans la lumière du canal et du sac lacrymaL Ces faits sont assez rares, mais il en a été publié un petit nombre de faits indiscutables. H s'agissait dans ces cas de tumeurs pédiculées analogues comme structure aux polypes nmqueux des fosses nasales.