MODIFICATIONS DE LA TENSION INTR A-OCULAIRE

L'augmentation de la tension intra-oculaire est un symptôme des plus importants, et la recherche de la tension oculaire ne doit jamais être négligée dans tout examen de l'appareil visuel.

Méthode d*examen. — Pour se rendre compte de la tension oculaire, l'observé sera assis et la tète appuyée: l'observateur se placera en face d«î lui. On engage Tobservé à fixer le sol ou à fermer doucement les pau-

pières. L'observateur place Tindex et le médius de eluique main sur la jxiupière supérieure, immédiatement au-dessous de l'arcade orbilaire supérieure. Les deux doigts doivent être écartés de 0,5 à 1 centimètre. On exerce alors une légère pression dirigée de haut en bas et alternativement produite par l'un et l'autre doigt, comme lorsqu'on recherche la fluctuation d'une poche kystique. On se rend ainsi assez facilement compte de la résistance du globe oculaire, et, en examinant les deux yeux simultanément, on peut très facilement apprécier les différences, même légères, de tension.

Lorsque les deux yeux ont une tension égale, Tobservateur peut, en comparant avec son propre œil, apprécier les différences de tension entre un œil normal et un œil pathologique.

Pour donner plus de précision à cet examen, on a imaginé différents ap|)areils de mesure auxquels on donne le nom de lonomètre (tonomètre de Dor, de Fick, de Maklakoff, de Nicali). Mais aucun de ces appareils n'a justifié, par des résultats cliniques nouveaux, sa supériorité sur l'exploration digitale, ce qui, d'ailleurs, n'enlève rien de leur utilité au point de vue des recherches physiologiques.

Lorsque la tension oculaire est normale, on l'indique par le signe T = 0. S'il y a augmentation de tension, hypertonie, on l'indique par T = -hl H-2ou-|-3. S'il y a diminution, hypotonie, par T = — 1 — î2ou — 5.

Nous étudierons tout d'abord Thypertonie au point de vue sémiolo- ;{ique, puis nous envisagerons ensuite l'hypotonie.

Hypertonie. Augmentation de la tension oculaire. — Symptomato- LOGiE. — En dehors de la dureté du globe oculaire, perceptible à l'exploration digitale, Thypertonie s'accompagne de troubles objectifs et fonctionnels. Mais ces différents troubles varient beaucoup, suivant qu'il !^a|j^t d'une hypertonie élevée survenant brusquement et disparaissant après quelque temps pour revenir par accès, ou d'une hypertonie modérée et persisUmte.

Dans l'hypertonie survenant brusquement, il y a toujours : un léger trouble de la cornée, qui perd son éclat et sa transparence; de l'injection 'les vaisseaux périkéraliques et conjonclivaux ; une dilatation modérée de la pupille; enfin, en examinant la chambre» antérieure à l'éclairage •'l»lii|ue, on consUUe habituellement (jue liris est refoulé en avant et que la chambre antérieure est moins profonde qu'à l'état normal. Mais ce sont ' î^urlout les troubles fonctionnels qui acquièrent une grande importance : 'I y a des douleurs plus ou moins intenses occupant la région péri- ^ulaire et surtout la région pariéto-occipitale et pouvant donner Ueu h «les nausées et à des vomissements. La vision est fortement altérée. Par ^^uile des modifications cornéennes, conséquence de l'hypertonie, les "âmmes ou les objets très lumineux paraissent entourés d'une auréole présentant les couleurs de rnrc-en-ciel : le rouge étant plus rapproché de

[F. BRDN 9t V. JVOJLIX.]

la flamiiio cl le violet se trouvant à la périphérie de rauréole. L acuité visuelle peut être très réduite el le champ visuel notahlemcnt rétréci.

Dans rhypertonie modérée, mais persistante, les trouhles ohjectirs extérieurs peuvent faire complètement défaut : la cornée conser\'e sa transparence et la pupille n'est pas nettement dilatée. Il n'y a pas d'injection périkératique ou conjonctivale. mais, par contre, l'examen ophtalmoscopique fait constater des lésions papillaires qui ont une très grande importance et qui consistent dans une dénivellation de la papille, dans une excavation de la papille. Cette excavation papillaire s'accuse, tout d'abord, par l'existence d'une légère ombre semi-lunaire en dedans du bord de la papille, par le coude que forment les vaisseaux centraux de la rétine au point où ils passent de la surface de la papille à la surface de la rétine. Ils sont forcés, en raison de la différence de niveau de ces deux organes, de s'infléchir en avant pour reprendre leur direction transversale. Ce changement de direction s'accuse très nettement par la formation d'un léger coude.

L'excavation de la papille est, dans bien des cas, le seul symptôme objectif de l'hypertonie. Mais il faudra cependant, pour qu'elle <iit mie valeur diagnostique, qu'elle soit accompagnée des troubles subjectifs que nous allons signaler : c'est, avant tout, le rétrécissement du champ visuel et plus particulièrement celui de la moitié nasale, qui est un des symptômes les plus constants, et ce rétrécissement contraste avec l'intégrité parfaite ou presque absolue de l'acuité visuelle. Les phénomènes visuels spéciaux aux accès aigus d'hypertonie el consistant en cercles irisés autour des flammes, en sensation de poussières, sont exceptionnels el n'apparaissent que par accès courts. Les phénomènes douloureux font, le plus souvent, complètement défaut.

Sémiologie. — L'affection oculaire désignée du nom de glaucome est devenue presque syntmyme d'hypertonie. Tous les désordres oculaires paraissent résulter de l'hypertonie, et, comme la cause première de rhypertonie nous échappe encore, on peut dire que lorsqu'on a porté le diagnostic de glaucome, on n'a guère fait autre chose que de constater rhypertonie. 11 est cependant nécessaire de pousser plus loin l'analyse el de rechercher dans chaque cas la cause possible de l'hypertonie. A ce point de vue, on peut établir deux grandes catégories de faits : ceux qui se rattachent au glaucome primitif, ceux qui se rattachent au glaucome secondaire.

Dans le glaucome primitif, on fait rentrer les cas où l'on ne constate aucune lésion oculaire antérieure à Taccès d'hy|)ertonie. Le glaucome primitif peut avoir une évolution aiguë, procéder par poussées qui finissent pai' se rapprocher si l'affection n'est pas efficacement combattue, puis qui aboutissent au glaucome absolu, c*est-à-dire à un état où la vision est complètement abolie et où l'œil conserve, d'une manière continue, son hypertonie.

GLOBE OCLLAIRE. 34:>

Ix» glaucome primitif peut avoir une évolution chronique. On le désigne aussi du nom de glaucome simple, et Thypertonie n'y est jamais nettement manifeste. Souvent même on ne parvient pas à le mettre en évidence. L'excavation |)apillaire existe néanmoins toujours dans ces cas-là. Il est probable qu'on parviendra à établir des distinctions étiolof^iques entre les différents types de glaucome primitif et que Ton réussira à grouper les faits d'une manière moins superficielle et plus vraie; mais, pour Tinstant, il faut encore conserver rancienne classification.

Le glaucome secondaire se développe à la suite de certaines lésions du segment antérieur du globe ou des membranes profondes.

Le glaucome infantile porte le nom d'hydrophtalmie ; il provoque toujours un développement exagéré du segment antérieur ou du globe oculaire entier. Le glaucome infantile ne s'observe que chez les hérédosyphilitiques et parait la conséquence de lésions irido-ciliaires.

Les lésions iricnnes, telles que Fadhérence du bord pupillaire au cristallin, sont fréquemment la cause d'un glaucome secondaire par séclusion pupillaire. Ce glaucome secondaire peut, dans certains cas, avoir un début soudain lorsqu'une instillation d'atropine en est la cause occasionnelle. Toutes les variétés d'iritis peuvent produire ces synéchies étendues; mais ce sont surtout les iritis syphilitique, rhumatismale, blennorragique ou lépreuse qui les déterminent.

L'hypertonie peut se développer, dans certains cas, au cours de lésions vasculaires aiguës du globe oculaire, dont l'étiologie et la nature sont encore mal précisées, mais que Ton voit évoluer après une attaque d'influcnza.

Dans le diabète, Valbuminurie, Tapparition d'une hy|)ertonie est l'indice presque certain d'une lésion vasculaire des vaisseaux centraux de la rétine avec hémorragie plus ou moins profiise. C'est toujours un symptôme grave.

Dans les hémorragies du coi^ps vitré, par suite de contusion du globe ou de rupture spontanée d'une artère centrale, l'hypertonie est presque constante au début. Elle peut aussi être durable ou disparaître après ((uelqiies heures ou quelques jours.

Enfin, l'hypertonie est un des symptômes les plus constants des fumeurs intr a-oculaires, quel que soit leur siège: mais cela ne veut pas dire que l'hypertonie apparaisse dès le début de l'évolution de la tumeur et dure aussi longtemps que celle-ci. Elle apparaît néanmoins presque toujours à un moment donné et persiste jusqu'à ce qu'une intervention radicale supprime le globe oculaire.

Hypotonie. Dimination de la tension oculaire. — L'hypotonie joue, au point de vue sémiologique, un bien moins grand rôle que l'hypertonie. C'est néanmoins un symptôme qui a sa valeur dans certains cas, mais dont on a rarement roccasion d'observer l'apparition sur un œil jusque-là normal.

[F. BKON 0t y. MORAX]

âifi SÉMIOLOGIE DE L'APPAREIL VISUEL.

Symptomatologië. — En deliors de la diminution de résistance du ^lohc oculaire, l'hypotonie qui survient sur un œil normal provoque une diminution de la réfraction du globe oculaire et un trouble léger de Tacuité visuelle. On observe, en outre, souvent, une apparence de retrait (hi globe et parfois aussi un léger abaissement du bord libre de la paupière supérieure.

Sémiologie. — On désigne du nom iYophtalmomalacie ou phtisie essentielle un trouble survenant sur lui œil normal et caractérisé par la rapide diminuti(m de c^tnsistance du globe oculaire accompagnée d'accès douloureux de photopliobie, de larmoiement et même d'une légère injection des vaisseaux conjtmctivaux et périkératiques. On constate, en outre, du myosis, un léger degré de ptosis de la paupière vsupérieure. L'hypotonie est habituellement passagènî, elle peut se reproduire par accès. Ces troubles sont sous la dépendance de lésions du sympathique.

L'hypotonie transitoire peut s'observer dans les affections du corps ciliaire, dans les cyclites infectieuses spontanées ou traumatiques et dans la cyclite de rophtalmie sympathique. On l'a vue se produire à la suite d'une contusion du globe oculaire. Dans ce cas, il faudra toujours faire une exploration attentive du globe oculaire pour s'assurer qu'il n'y a pas de plaie pénétrante ou de solution de continuité de la cornée ou de la sclérotique.

L'hypotonie est, en effet, un signe précieux pour le diagnostic de toute plaie pénétrante de la cornée ou de la sclérotique. L'hypotonie qui apparaît, dans ce cas, inunédiatement après la production de la plaie peut durer un temps variable, suivant Tétendue de celle-ci et la rapidité d(» sa cicatrisation.

Après l'opération de la cataracte, la tension reste inférieure à la normale tant que la cicatrisation n'est pas complète. Si quatre à huit jours après l'opération il existe encoie de rhy|)olonie, c'est, le plus souvent, (pi'il reste une petite listule au niveau d(» la cicatrice produite jwr le pincement de riris dans la plaie.

C'i'st ce (|u'on ohscîrve aussi parfois dans certains leuctmies adhérents, ([ui présentent à leur centre un petit trajet fistuleux susceptible de s'ouvrir ou de se fermer d'umî manière intermittente.

L'hypotoni(» persistant(» s'observe dans le dévoilement de la rétine d'origine myopifjUi» ou développé au cours d'une lésion choroïdienne. Elle existe, en outre, dans tous les c<is ou le globe oculaire a été le siège de lésions irréparables de la région ciliaire et du corps vitré, qu'il s'agisse (le vastes plaies pénétrantes, iVhémorragies profuses ou de suppuralions étendues. Dans tous ces cas, l'hypotcmie correspond à une diminution (lu globe oculaire, î\ une atrophie déiinitive et irrémédiable.