DIAGNOSTIC DE LA DIPHTÉRIE. 47Q

alors sans qu'il soit nécessaire d'attendre le résultat des cultures, qu'on pratiquera toujours cependant comme moyen de contrôle. Le plus souvent Feiamen de la fausse membrane ne montre qu'un petit nombre de ])acilles mélangés à de très nombreux microcoques et la culture est nécessaire pour affirmer le diagnostic de diphtérie. L'absence complète de bacilles diphtériques sur les frottis de fausse membrane ne doit pas faire rejeter le diagnostic de diphtérie. Assez souvent, en effet, la culture décèle le bacille de Lœffler dans des cas où le microbe était trop peu abondant au point de prélèvement pour être diagnostiqué par l'examen direct.

Pour la culture, il suffit de frotter la fausse membrane ou l'exsudat ramené par un écouvillon avec une spatule de platine ou de fer, préalablement stérilisée, et d'ensemencer la surface de deux ou trois tubes de sérum de bœuf gélifié. Lorsque avec la spatule on a fait deux ou trois stries à la surface d'un premier tube, en ayant soin de ne pas déchirer le sérum, on la porte sur le second tube sans la recharger, et même, au l>esoin, à la surface d'un troisième tube. On pratique en un mot la méthode de séparation des germes sur les milieux solides. Le premier tube est inutilisable en général pour le diagnostic, parce que l'apport d 'exsudât ayant été considérable, les colonies qui se développent sont confluentes et sans caractères distinctifs: le second et le troisième offrent au contraire des colonies distinctes, ù caractères nettement définis, que Ton pourra prélever pour pratiquer l'examen microscopique.

Les tubes ensemencés doivent être mis h l'étuve à 37 degrés et y séjourner seulement de dix-huit à vingt-quatre heures; le principe du diagnostic de la diphtérie étant basé sur ce fait d'observation, qu'il n'y a pas dans la bouche, à l'état normal, de bacilles prenant le Gram qui, cultivés sur sérum de bœuf à 37 degrés, donnent en vingt-quatre heures des colonies visibles h l'œil nu.

Les colonies de bacille de Lœffler apparaissent sur sérum sous forme de petites taches arrondies, d'un blanc grisâtre, à centre plus épais que la périphérie: elles sont papuleuses, selon l'expression de M. Dieulafoy; leur diamètre est de 2 à 5 millimètres environ.

L'aspect macroscopi(|ue des colonies de bacille de Lœffler sur sérum, si caractéristique qu'il soit, ne doit pas être considéré comme suffisant pour porter un diagnostic de diphtérie; il doit toujours être complété par l^examen microscopique d'une des colonies qui montrera, en cas de diphtérie, des bacilles en amas, enchevêtrés, souvent granuleux, prenant le Gram, ayant en un mot le même aspect que sur les frottis directs de fausse membrane.

D'autres microbes que le bacille de Lœffler, divers microcoques en particulier donnent, en effet, sur sérum des colonies qui ressemblent assez aux colonies diphtériques pour prêter à confusion, si l'on se contentait d'un simple examen à Tœil nu. MM. Roux et Martin ont insisté en particulier sur la ressemblance qui existe entre les colonies diphtériques

[F. WIDAL 9t F. BEXANÇOir.}

et celles d'un petit diplocoque prenant le Gram, qu^ils ont plusieurs fois rencontré seul ou associe au bacille diphtérique, le coccus Brisou; le* colonies formées par ce microbe sont plus plates que celles de la diphtérie, elles sont maculeuses (Dieulafoy).

Tous ces microcoques, de même que certains bâtonnets, se décolorant par le 6i*am, qui donnent sur sérum des colonies ressemblant aux colonies diphtériques, sont faciles à distinguer du bacille de LœfOer. La difiiculté du diagnostic n'est pas là ; elle tient à Texistence dans la bouche d'un grand nombre de personnes saines d'un bacille très voisin du bacille de Lœfller, du bacille pseudo-diphtérique. Ce bacille^ déjà vu par LœfQer, étudié par Rou.v et Yersin, peut en eflet pulluler à la surface de Tamygdale et déterminer des amygdalites simples ou pseudo-membraneuses d'une extrême bénignité en général.

Les auteurs ne s'entendent pas sur la nature du bacille pseudo-diphtérique. Tandis que Roux et Yersin (*) font de ce microbe un bacille diphtérique atténué, ayant perdu toute sa virulence, Lœfller (•), Escherich (*), Spronck (^), le considèrent comme un microbe tout à. fait distinct du bacille diphtérique ; la question même serait encore plus complexe pour^ MM. de Simoni (*), Veillon et Ilallé (•), Barbier ('). Ces auteurs considèrent qu'à côté du bacille pseudo-diphtérique vrai, qui n'est qu'un bacille diphtérique atténué, il existe une oii plusieurs autres espèces microbiennes confondues avec lui, tel le bacille pseudo-diphtérique coranmn de Yeillon et Halle, tel le bacille en navette de Barbier, etc.

laissant de côté la question de principe, nous devons chercher à étudier les conditions qui, dans la pratique journalière du diagnostic de la diphtérie, permettent de diflerencier le bacille de LœfQer du bacille pseudo-diphtérique.

La plupart des bactériologistes s'entendent pour admettre que lorsqu'on constate, dans les fausses membranes par l'examen direct et sur le sérum par la culture, des bacilles longs, enchevêtrés, granuleux, il s'agit de bacilles de Lœfller, et que Ton doit prendre les mesures prophylactiques et théi-apeuliques qu'entraîne le diagnostic de diphtérie.

Il n'en est plus de même lorsqu'on constate sur frottis et sur cultures des bacilles courts, disposés en palissade ou agencés à la manière de cunéiformes. Le diagnostic bactériologique de diphtérie doit rester alors en suspens et l'étude plus approfondie du microbe s'impose ; les indications de l'intervention thérapeutique par le sérum antidiphtérique reposciil exclusivement sur des considérations cliniques, contagion, épidémicité. caractères et évolution de l'angine, etc.

(«) Koux et Yersis, Ann. de /7;w^. Pasteur, IV, 1890.

(«) Lœffler, Centralbialt f. Bakt., II, 1887.

(5) Escherich, Berl. klin. Woch., 1895.

(*) Sprosck, Semaine méd., M, aoiH 1890 et 29 sept. 1897.

(») De Simoxi, Centralbialt f. Bakt., XXVI, 1899.

(«) Veillon el Halle, Arch. de méd. expér., VIII, 1896.

("} Bardikr et l^LLMASS, Actualités médicales, Baillère, éilit.

DlAGiNOSTIG DE LÀ DIPHTÉRIE. 4H1

Le bacille court présente d'ailleurs, . en dehors de sa forme et de son mode de groupement, quelques caractères particuliers.

Le bacille se colore uniformément et ne présente pas Taspect granuleux du bacille long ; coloré par la méthode de Gram, il se colore plus fortement en violet noir foncé que le bacille diphtérique (Barbier).

Il ne présente pas enfm à ses extrémités, d'après Fra^nkel, Richardière et Tollemer, les corpuscules métachromatiques (') que Neisser et Babès ont signalés aux deux extrémités du bacille de Lœfller : ce signe n'ayant d'ailleurs <iu'une valeur diagnostique infidèle, car on peut constater, bien qu'exceptionnellement (Fraenkel), des corpuscules métachromatiques sur le bacille pseudo-diphtérique, et voir manquer ces corpuscules aux extrémités du bacille de Lœfllor.

L'aspect des cultures sur sérum ne sert pas à la diiïërcnciation : Roux et Yersin, dans leurs recherches sur le bacille pseudo-diphtérique, avaient bien signalé ce fait que, lorsqu'on ensemence sur sérum du mucus amygdalien d'individu sain contenant le bacille pseudo-diphtérique, les colonies qui se développent sont toujours discrètes et non cohérentes comme le sont les colonies dans les cas de diphtérie légitime; mais ce caractère distinctif ne peut servir en pratique dans les cas d'angines, car on observe en général alors des colonies aussi nombreuses, qu'il s'agisse de bacille pseudo-diphtérique ou de bacille de Lœfller.

Les autres caractères de culture ne peuvent guère servir au point de vue pratique et n'ont peut-être pas toute la valeur diagnostique qu'on leur a attribuée. Nous les rappelons pour mémoire : le bacille pseudodiphtérique se développe un peu plus rapidement que le bacille de Lœfller sur gélose ; il pousse sur gélatine à 22 degrés ; enfin il ne détermine pas sur le bouillon dans lequel il est ensemencé une réaction d'abord acide puis alcaline comme le fait le bacille diphtérique, mais une réaction d'emblée alcaline; il pousse d'ailleurs plus rapidement en troublant le milieu et en formant un dépôt blanc, épais, glaireux et non sablon- Deux comme le bacille de la diphtérie.

Le bacille pseudo-diphtérique possède enfin un caractère fondamental qui dans les cas douteux permettra de le différencier du bacille de Lœfller : son absence de virulence pour le cobaye ; il ne détermine en

(*) On se sert, en général, pour mettre ces corpuscules en évidence, de la formule de Neisser : OQ colore d'abord pendant trois secondes, avec une solution de bleu de méthylène :

Bleu de méthylène 1 gramme.

Alcool à 90* 20 centimètres cubes.

Eau 950 —

Acide acétique glacial 50 —

on lave à l'eau distillée et l'on colore pendant trois à cinq secondes avec une solution de vésuvine :

Vésuviiic 1 gramme.

Eau bouillante 500 grammes.

Les corpuscules ap|>araiss<^nl colorés en bleu noir.

PATHOLOGIE célfÉRALK. — VI. 51

[F WIDAL et F. BEMANÇ0N.1

effet chez cet animal qu^m peu d'œdème (*) au point d'inoculation et non les lésions caractéristiques que Ton observe à la suite de Finoculatiof^ du bacille diphtérique virulent : congestion des viscères péritoncaui^ ^ hémorragies des capsules surrénales, double pleurésie sérohémorragiqu(r ^ rappelons cependant que, d'après M. Martin, le bacille pseudo-diphtériqiie^ est pathogène pour le moineau.

Diagnostic bactériologique des associations microbiennes de Ic^ diphtérie. — L'importance des résultats donnés par l'examen bactério-^ — logique pour le diagnostic de la diphtérie a entraîné les cliniciens à J demander à la bactériologie la solution du problème du diagnostic des ^ associations microbiennes de la diphtérie.

On s'est d'abord adressé à la culture sur sérum. M. Martin a pensé que l'examen des tubes de culture pouvait permettre non seulement de porter le diagnostic de diphtérie, mais encore d'indiquer s'il s'agit de diphtérie pure due à l'action du seul bacille de LœiTIer ou de diphtérie associée ; les agents d'association étant le streptocoque, le staphylocoque, le coccus Brisou, des levures, le proteus, le bacille fusiforme, etc.

Pour M. Martin, et cette remarque est fondamentale, la constatation d'un de ces microbes sur les tubes de culture ne suffit pas pour faire porter le diagnostic de diphtérie associée, il est nécessaire de constater sur les tubes de sérum entre les colonies de diphtérie un semis très serré de colonies de microbes associés.

Les recherches postérieures ont montré que même dans ces conditions il ne fallait pas attacher une valeur aussi absolue à l'étude des cultures pour le diagnostic des associations, et en tirer des éléments de pronostic aussi catégoriques que l'avait indiqué M. Martin (extrême gravité dans les cas d'association du streptocoque ou du staphylocoque, bénignité relative dans les cas d'association du coccus Brisou, du pneumocoque).

Il ne faut pas oublier que les microbes saprophytes de la cavité buccopharjngée qui sont susceptibles de s'associer au bacille de Lœfller pour déterminer certaines formes cliniques de la diphtérie, pullulent toujours à des degrés divers dans la fausse membrane et que Tabondance de leur développement sur les tubes de sérum tient presque autant aux hasards du prélèvement qu'à une prédominance véritable dans la fausse membrane.

La méthode des cultures a encore pour inc(mvénient de ne pas déceler

(1) M. Spronck a appliqut* au diagnostic du fbacillc de Loeffler et du bacille pseudo-diphtériquc la réaction d'immunité de Pfoiffer; considérant le bacille pseudo-diphtérique oomme un microbe distinct du bacille diphtérique, il a cherché à voir comment se comportaient les cobayes neufs qui recevaient en même temps que le microbe du sérum antidiphtérique protecteur : tandis que les nnimaux inoculés avec le sérum antidiphtérique et le bacille diphtérique vrai ne pré^nlaient aucune lésion, ceux qui en même tem])s que le sérum antidiphtérique recevaient du bacille pseudo-diphtérique, présentaient un œdème localisé. Ces expériences nont pu être vérifiées par M. Martin qui a vu le bacille pseudo-diphtérique, qui dans certains cas, donne de l'œdème localisé au cobaye et tue le moineau, perdre ses propriétés nocives, si l'on injecte préventivement à l'animal du sérum antidiphtérique. Le bacille pseudo-diphtérique, inoculé à hautes doses ou exalté dans sa virulence, serait enfîn capable, d'après des rccherdies récentes de M. Lesieur, de déterminer des paralysies expérimentales.

certains microbes qui, tel le bacille fusiforme de Vincent, ne se développent pas sur les tubes de culture; elle ne doit être employée que comme contrôle et n'a pas la valeur de Texamen direct de la fausse membrane, soit qu'on examine des frottis, soit, ce qui est encore préférable, comme l'ont montré MM. Méry et Bonnus, cjuc Ton fasse des coupes de la fausse membrane pratiquées après inclusion dans la paraffine.

L'examen direct renseigne en effet, d'une façon exacte, sur la propoilion des microbes associés, et n'expose pas comme la culture à faire prédominer certains germes aux dépens d'autres qui trouvent un terrain de développement moins propice.

D'après ÂIM. Méry et Bonnus, lorsqu'on examine des coupes, la présence des microbes associés dans la région même où se trouvent les bacilles diphtériques, c'est-à-dire dans les parties profondes de la fausse memt>rane, a surtout une grande valeur; il faut attacher aussi une grande importance îiu fait de la prédominance très manifeste d'une espèce microbienne sur les autres, la présence d'espèces multiples signifiant simplement qu'on s'est servi pour le frottis de la partie superficielle de la fausse membrane qui contient presque toujours un grand nombre de fronnes.

Deux procédés peuvent être mis en <euvre pour diagnostiquer la fièvre typhoïde, l'un direct, consistant dans la recherche du bacille d'Eberth, l'autre indirect, le sérodiagnostic.

La recherche directe du bacille d'Eberth n'a le plus souvent d'intérêt c|ti'au point de vue scientifique, le sérodiagnostic étant aujourd'hui la seule méthode qu'on utilise en clinique pour le diagnostic de la fièvre typhoïde.

Recherche du bacille d'Eberth dans le sang. — Le bacille d'Eberth Oî*t constant dans la rate des typhiques; Philippowicz, Liicatello, Marafl^liano, Chantemesse et Widal Font fréquenunent isolé par la ponction pendant les dix premiers jours de la maladie. C'est là un procédé qui, à son heure, a fourni les renseignements les plus précieux sur le rôle patliogène du bacille d'Eberth cliez l'homme, mais qui n'a jamais été susceptible d'une application clinique au diagnostic de la fièvre typhoïde.

Recherche du bacille lyphifiue dajis le sang. — On avait considéré jusqu'ici comme exceptionnelle la présence du bacille d^Eberth dans la circulation générale, et la recherche du bacille d'Eberth dans le sang Il "c>tait jamais pratiquée dans un but diagnostique.

J. Courmont (*), dans un travail récent confirmé par M. Busquet, vient d'avancer qu'au contraire le sang des typht(|ues contient toujours le ba-

',') a. (>»CRMONT, Didl. (le la Sor. mcd. dcn hnji., 11 dcc. lîK)I.

[P WlDAL et F. BEXANÇONI

cille d'Ebcrth et qu'il est possible d'en démontrer la présence, si au lieu de cultiver une petite quantité de sang sur tube de bouillon ou de gélose, comme on le faisait jusqu'ici, on ensemence de 2 à 4 centimètres cubes de sang, puisé aseptiquement dans la veine au pli du coude, dans des ballons contenant de 300 à 500 centimètres cubes de bouillon.

D'après J. Courmont, le bacille apparaît dans le sang d'une façon précoce, quelquefois dès le 5*^ jour. M. Courmont dit d'ailleurs lui-même qu*il n'a recherché le bacille dans le sang que dans les formes graves.

En nous conformant aux règles de technique indiquées par M. Courmont, nous avons recherché avec MM. Lutier et Lemière le bacille d'Eberth dans le sang de i 5 typhiques dont le séiiim fournissait la réaction agglutinante. Nos recherches ont confirmé celles de M. Courmont.

Nos 15 cas peuvent se répartir en deux groupes. Le premier groupe comprenait 5 cas légers. Le bacille dans ces 5 cas n'a pas été retrouvé dans le sang; il avait été recherché dans un cas le 8* jour, dans un autre le 12"^ jour, et dans un autre enfin, le 10^ et le 15* jour. Le second groupe comprenait 12 cas moyens et graves. Dans 10 cas le bacille fut trouvé dans le sang et cela le"5' 6% 7% 8% 10% 12* et 14* jour de la maladie. Chez un malade, il n'existait plus le 22* et chez un autre le 29* jour. On l'avait isolé en culture pure chez l'un le 6* jour, chez l'autn* le 14* jour. Chez huit malades, le bacille existait dans le sang h Fétat de pureté; chez deux malades, il était associé à un staphylocoque. Chez deux typhiques, I un au 4* jour, l'autre au 5* jour, le sang a fourni des résultats négatifs, au point de vue du bacille d*Eberth; par contre, i\ contenait chez l'un le staphylocoque doré h l'état de pureté, et chez l'autre il contenait ce staphylocoque mélangé au streptocoque.

En résumé, dans 10 cas de fièvre typhoïde sur 15, rensemencemenl du sang a fourni des cultures de bacilles typhiques. Dans 5 des cas, où le résultat fut négatif, il s'agissait de formes légères, dans les 2 autres cas négatifs il s'agissait de formes intenses; mais dans ces deux derniers cas, la recherche fut pratiquée pour l'un d'eux le 4* jour et pour l'autre le 5*^ jour de la maladie, c'est-à-dire de très bonne heure. Des examens répétés à une époque plus avancée de la maladie auraient sans doute fourni des résultats positifs. M. J. Courmont a donc eu raison d'insister sur rextréme fréquence du bacille d'Eberth dans le sang des typhiques.

Recherche du bacille typhique dans les vrines. — Le bacille d'Eberth est fréquent dans l'urine des typhiques, comme l'ont signalé Bouchard. Ilueppe, Seitz, Chantemesse, Widal, Riflert, etc. : il y serait même répandu en très grande abondance dans certains cas, conmie l'ont vu Hortou. Schraith, Neufeld, et tout récenunent MM. Léopold Levi et A. Lemierre.

Pour le mettre en évidence, il suffit de centrifuger les urines et d'ensemencer le culot dans du bouillon ; on obtient ainsi, en vingt-quatre heures, une culture caractéristique de bacille d'Eberth, facile à diagnostiquer si on le souiuel à l'épreuve de la séro-réaction.

Recheirhe du bacille lyphique dans les ynatières fécales. — Les

bacilles d'Ebcrlh existent dans les matières fécales, à partir du 8*^ jour de la fièvre typhoïde (ChantemesseetWidal, Wathelet et Karlinski) et surtout du H"" au 17^ jour (Chantemesse) ; ils disparaissent en général à partir du 22^ jour dans les formes communes, mais persistent plus longtemps quand l'affection se prolonge ou qu'il survient des rechutes. On voit alors reparaître les bacilles dans les garde-robes. Les difficultés inhérentes à In technique de la recherche du bacille d'Eberth dans les selles enlèvent à ce moyen de diagnostic toute valeur pratique, d autant plus que certaines recherches de Remlinger, Schneider, Chantemesse ont révélé dans quel- <]ues cas l'existence de bacilles d'Eberth dans les selles d'individus sains.

La présence du colibacille et des autres microbes saprophytes de l'intestin dans les selles des typhiqucs rend singulièrement difficile l'isolement du bacille d'Eberth sur plaques de gélatine ordinaire ; ce procédé a donné cependant des résultats positifs à Pfeiffer, Seitz, Merkl, Karlinski, Chantemesse. L'association à la gélatine de substances antiseptiques destinées à entraver ou à relarder le développement des saprophytes facilite l'isolement du microbe. C'est dans ce but que l'un do nous avait préconisé avec M. Chantemesse l'adjonction à la gélatine de quelques gouttes d*une solution phéniquée (*).

Nous ne pouvons citer tous les milieux qu'ont expérimentés les bactériologistes pour la recherche du bacille d'Eberth. Nous nous contenterons de décrire en détail un des derniers en date, le procédé d'Elsner, modifié par Grimbert, qui a donné de bons résultats entre les mains d'Elsner, de Brieg, de Chantemesse, de Paul Courmont, de Grimbert.

« On prend 500 grammes de pommes de terre, qu'on pèle et qu'on râpe, on les fait macérer pendant quelques heures dans un litre d'eau, on laisse déposer puis on décante et on filtre, on porte à l'autoclave pendant 10 minutes. A ce litre de macération, on ajoute 150 grammes de gélatine que l'on fait fondre au bain-marie. La gélatine est alors acide; on la neutralise en ajoutant 20 à 30 centimètres cubes d'une solution de ^ornlc jusqu'à ce que la réaction devienne faiblement mais reste encore acide (*), on stérilise à 105, on filtre et l'on répartit dans des flacons de 100 grammes. Au moment de s'en servir, on ajoute à chaque flacon 1 gramme d'iodure de potassium et l'on répartit en tubes.

On ensemence ensuite avec une trace de matière fécale un des tubes et Ton fait une série de dilutions, on coule la gélatine fondue dans des

(*: M. Cliaiilemesse a consoilU* ivcemmcnl à nouveau [Presse méd.^ 5 juin 1901) l'emploi des milieux pliêni({ués pour la rechoiTlic ilu bacille (rEberlli dans l'eau et dans les matières fécales. Il se sert d'eau j)eptonée à 3 pour 100 additionnée de gélose à 2 pour 100. parfaitement neutre, à laquelle il ajoutt; au moment de s'en servir 1^,05 d'acide pliénique cristallisi'; pour 1000. La gélose est répartie, à la dose de 2 centimètres cubes, dans des tubes à essai, maintenue liquide et ensemencée par dilution; puis les tul)es sont roulés de façon que la gélose en se refroidissant se répartisse à la surface du verre eu mince pellicule.

(*) Grimbert et, après lui, Remy (de Liège) ont donné la roi*mule précise d'une gélatine artificielle de composition chimique constante : Procédé nouveau pour déceler le bacille d'Eberth dans les selles et dans les eaux. (Hevv, Ann, de Vlnst. Pasteur^ 1900, p. 557.)

[F WIDAL et F. BEIANÇON}

486 DUGNOSTIC DES MALADFES LNFECTIEUSES.

boîtes de Pétri. Au bout de 48 heures de séjour à Tétuve à 22 degrés, on assiste au développement de colonies de bacilles d'Eberth et de coli, mais tandis que les premières sont à peine développées et ressemblent à des gouttes do rosée transparentes, les secondes sont beaucoup plus voluniineuses et opaques. La plupart des autres microbes saprophytes n'apparaissent que les jours suivants.

L'aspect des colonies n'est d'ailleurs pas suffisant pour permettre le diagnostic et il est de toute nécessité de repiquer chaque colonie suspecte et d'en étudier les caractères en la soumettant aux diverses épreuves qui sont le critérium de l'identité du bacille d'Eberth.

Lorsque dans les matières fécales le colibacille est trop abondant, on peut, à l'exemple de MM. Chantemesse et Ramond, employer la technique suivante : ensemencer une trace de matière fécale dans un tube de bouillon, laisser 8 heures à l'étuve, ajouter 1/2 centimètre cube de sérum agglutinant, et lorsqu'il s'est produit des grumeaux, décanter; le dépôt renferme presque uniquement le bacille typhique qu'il est facile d'isoler parla méthode des plaques, en se servant du milieu d'Elsner ou de gélose phéniquée.

Diagnostic du bacille d'Eberth. — Nous n'énumérerons pas ici les caractères du bacille d'Eberth, qui ont été minutieusement décrits dans le tome II; nous rappellerons seulement que la spécificité du bacille d'Eberth, que Tun de nous n*a jamais cessé de proclamer avec M. Chantemesse, a été démontrée d'une façon péremptoire par la réaction agglutinante, et que le meilleur procédé de diagnostic du bacille d'Eberth est de soumettre le microbe suspect à l'épreuve de la séro-réaction.

Les autres caractères qui permettent de caractériser le bacille d'Eberth sont les suivants :

Mobilité extrême.

Le microbe se décolore par la méthode de Gram.

Aspect en montagnes de glace, non-liquéfaction des colonies sur gélatine.

Aspect moiré du bouillon.

Absence de colonies chromogènes sur la pomme de terre.

Absence de la réaction dcTindol dans les cultures en eau peptonée.

Le bacille ne se développe pas à nouveau sur un tube sur lequel s'est déjà développée une culture de bacille d'Eberth (Chantemesse et Widal). Le bacille d'Eberth se développe moins vite que le colibacille et a moins tendance à couvrir le tube de culture.

Le bacille d'Eberth ne coagule pas le lait; lorsqu'on Tensemence dans des tubes de bouillon additionné de 2 pour 100 de lactose et d'im peu de craie, mis à l'étuve à 57 degrés, il ne fait pas fermenter le lactose (Chantemesse et Widal), et l'on n'assiste pas au développement de la couronne de bulles de gaz que Ton voit à la surface du tube, lorsque la fermentation du lactose a abouti à la formation d'un acide qui produit le dégagement de l'acide carbonique du carbonate de chaux.

SËR0DU6N0STIG. 487

L'absence de fermentation du lactose traduite par la réaction sus-indiquée ou par la modification apportée par Wurtz au procédé (le bacille d'Eberth ne rougit pas la gélose lactosée, additionnée de quelques gouttes de teinture de tournesol) est, après l'épreuve du sérodiagnostic, la réaction à laquelle doit être attachée la plus grande valeur diagnostique.

SÉRODIAGNOSTIC

La méthode du sérodiagnostic (*) est basée sur ce fait d'observation que l'un de nous a été le premier à apporter; à savoir que la réaction agglutinante n'est pas une réaction d'immunité^ comme l'a proclamé Pfeiffer, mais une réaction d'infection contemporaine de la période d'état de la maladie.

Réaction d'infection, la réaction agglutinante va pouvoir être utilisée non plus seulement au diagnostic bactériologique d'espèces microbiennes voisines, telles que le choléra et les pseudo-vibrions, le bacille d'Eberth et les espèces typhimorphes, mais au diagnostic de la maladie ellemême.

Technique. — Le procédé de sérodiagnostic le plus simple, le plus rapide et le plus sensible est le procédé extemporané.

II n'est pas besoin que le sérum qui va servir à pratiquer le sérodiagnostic ait été recueilli aseptiquement par ponction de la veine, il suffît de quelques gouttes prélevées par piqûre du doigt ; on fait pendre la main du malade hors du lit, de façon à ce qu'elle occupe une position déclive, on pique avec la pointe d'une lancette la pulpe d'un doigt que l'on a préalablement lavé antiseptiquement puis desséché, on exprime le doigt par massage depuis la racine jusqu'au" niveau de la piqûre et l'on recueille quelques gouttes de sang dans un tube de verre court et de petit calibre. On attend la séparation du caillot et du sérum qui, jiarfois, commence à se produire au bout de ({uelques minutes. Si cette séparation larde à s'établir, il suffît pour la hâter de décoller avec une pointe stérilisée le caillot adhérent aux parois du tube.

Le sérum peut se conserver plusieurs jours, même s'infecter, sans que pour cela le pouvoir agglutinant soit sensiblement modifié. La persistance de (|uelques globules rouges ou la dissolution de Thémoglobine dans le sénun ne nuit en rien à la réaction.

Le choix de la culture a employer (*) pour la réaction demande plus de précaution que n'en réclame la prise du sang; on utilisera de préférence une culture en bouillon âgée de ii heures; on évite ainsi les pseudo-amas

(«1 WiDAL, Soc. méd. des hôp., t>0 juin 18ÎK5, ot Congrès de Nancy, 6 aoûH896. — Widal H SiCARO, Étude sur le sérodiagnostic. Annales de Vlnst, Pasteur^ mai 1897.

(*) Happelons que. comme l'un de nous l'a montré avec M. Sicard, les bacilles tués par une exposition de trois quarts d'heure à une températun; de 57 à 60** et surtout les bacilles tués par le formol en solution à 1 |)our 150 conservent la propriété d'être agglutinés par le sérum des typliiques.

[F. WIDAL 9t F. BEMANÇON ]

qui se forment quelquefois spontanément dans les vieilles cultures. On peut d'ailleurs, à la rigueur, se servir d'une vieille culture si Texamen préalable a montré qu'il n*existe pas de pseudo-amas ou bien encore délayer dans du bouillon vierge une culture fraîche de bacilles typhiques sur gélose. Dans tous les cas on doit, avant de rechercher la réaction, s'assurer par Texamen au microscope que les gouttes mêmes qui vont servir au sérodiagnostic ne contiennent que des bacilles mobiles bien isolés les uns des autres et qu'il n'existe pas d'amas. L'épreuve terminée, on prélève avec deux pipettes de même calibre dix gouttes de la culture et une goutte du sérum du malade qu'on soupçonne atteint de fièvre typhoïde, on les mélange dans un verre de montre ou sur une lame, puis l'on en prélève une goutte que l'on place entre lame et lamelle.

L'examen microscopique doit être fait avec un objectif à sec de fort grossissement sans condensateur Abbé ; la préparation est éclairée par le miroir concave, et l'on diaphragme légèrement. La mise au point est un peu délicate et il faut éviter d'écraser la préparation avec l'objectif, car on dissocierait les amas et l'on chasserait le liquide à la périphérie de la préparation : les quelques globules rouges qui ont persisté dans le sénmi après la coagulation du sang aident en général à la mise au point.

Lorsque le sérum provient d'un malade atteint de fièvre typhoïde, on a^ierçoit alors, en général immédiatement, des amas de bacilles agglutiné^^ les uns aux autres, et entre ces amas des bacilles libres et mobiles plus ou moins nombreux. On peut dans ce cas porter un diagnostic pour ainsi dire instantané. Si la préparation est agitée de nombreux mouvements bnmniens, on la laisse reposer pendant un quart dlieure ou un demiheure et on Texamine à nouveau : on assiste d'abord, dans ce cas, à la simple fonnation des centres agglutinatifs: les bacilles se rapprochent en ilôts, nwis ils ne sont |^s encf>re tassés; ils se fondent ensuite par pression rècipnH|ue et ne sont plus isolables pour Tœil au centre de l'amas.

Lorsque le pouvoir agglutinatif est intense, les bacilles forment d'embKv |\ar leur réunion des îlots compacts à la ptTiphérie comme au ivntrt\

l\»ur que la réaction s<nl caractéristique, la préparalion doit présenter Jt^ amas nombreux, cimfluents. i^rs^^mant tous les points du champ mion>sc^>j>iquo. à la f;H"*>n dt^ iK>ts d'un archipel.

IVuns quelques cas, les espaces qui 5<^parent les amas s'éclaircissent. si bien qu'au IhhU d'une heure ou deux l'on ne voit plus guère que des ilols d'ai^dutination.

S<Hivent les bacilles iM>lês rt*stent encorv nombreux et plus ou moins mobiles outre K^ amas, alors mèiue que le pouvoir agglutiiiatif est intons*\ i>mmH^ si U^^ ImciIIos en amas avaient accaparé presque toute la substanct^ .^ii^utinante,

lji\ ïvM^\uM\ ik^dx^ùïUiuW |vut <-tre |w^rcie|4ible à l'œil nu si Ton emploie

SÉRODIAGNOSTIC. 489

A une culture en bouillon déjà formée et âgée de un ou deux jours, on ajoute le sérum typhique recueilli aseptiquoment ; on laisse le mélange à la température de la chambre ou à l'étuve à 57 degrés. Si le sérum est doué d'une forte puissance agglutinative, déjà après quelques heures, on voit la culture perdre son trouble uniforme, devenir grumeleuse et finir par se clarifier complètement par précipitation au fond du tube des amas bacillaires.

Si le sérum est moins actif, un précipité plus ou moins abondant se dépose au fond du tube, la culture devient boueuse, mémo granuleuse dans toute sa hauteur, mais n'arrive pas à la clarification.

On peut encore chercher comment le sérum impressionne les bacilles à l'état naissant : on mélange dans la proportion de 1 à 10 le sérum à du bouillon vierge, on ensemence le mélange avec du bacille d'Eberth, on met à l'étuve à 57 degrés. Durant les premières heures, la culture parait mal se développer, mais au bout de 12 à 24 heures le tube a pris un aspect caractéristique qui fait ressembler la culture à une culture de streptocoques ; les microbes se sont amassés au fond du tube pour y former un précipité de petits flocons blanchâtres, le bouillon reste clair.

Dans l'un et l'autre de ces procédés lents, il est nécessaire de compléter Texamen à Tœil nu par Tcxamen au microscope.

Lorsqu'on a constaté Texistence du pouvoir agglutinatif d'un sérum, il est nécessaire, comme l'a montré l'un de nous avec M. Sicard, de mesurer d'une façon précise le degré de ce pouvoir ngglutinatif, on évite ainsi certaines causes d'erreur tenant h ce que quelques sérums normaux, même dilués au 10^, peuvent avoir, à un léger degré, le pouvoir aggluti natif.

In premier examen fait dans les conditions ordinaires au iO* sert de guide et permet de voir approximativement si le pouvoir agglutinatif est faible, moyen ou intense.

Si le pouvoir agglutinatif a semblé faible ou moyen, on commence par faire deux dilutions, l'une à 1 pour 50, l'autre à 1 pour 100, c'est-à-dire qua une goutte du mélange au 10* on ajoute 4 ou 9 gouttes de bouillon.

Les gouttes mélangées doivent être aussi égales (|ue possible; dans ce but, on se sert de pipettes préparées de la façon suivante : on coupe des segments de tubes de verre de 20 à 25 centimètres de longueur; on les bouche avec de l'ouate à leurs deux extrémités, on les stérilise. On étire un des tubes en son milieu, on brise la partie médiane de l'effilure et l'on obtient ainsi deux pipettes jumelles dont les extrémités sont de calibre sensiblement égal.

Si une préparation microscopique, faite avec le tube contenant une dilution à 1 pour 50, ne présente, après un quart d'heure ou une demiheure, aucune tendance l\ l'agglutination, on fait des dilutions plus faibles à I pour 40, I pour 50, 1 pour 20. Si au contraire la dilution à 1 pour 50 donne des amas au microscope, alors que la dilution à 1 pour 100 n'en doime pas, on fait de nouvelles dilutions à 1 pour 60

[F WÏDAL et F. BEMANÇON.^

et à 1 pour 80, pour saisir la limite du pouvoir agglutinatif qui doit se trouver comprise entre 1 pour 50 et 1 pour 100.

Si la dilution à 1 pour 100 donne des amas on fait de nouvelles dilutions à 1 pour 150 et 1 pour 200, et Ton poursuit jusqu'à ce qu'on ait obtenu une dilution qui ne donne pas de centres agglutinatifs «tir une préparation faite depuis deux heures.

Si le pouvoir agglutinatif est très intense, on a tout avs^ntage à le mesurer en opérant par dilutions successives, en ajoutant chaque fois à une goutte du mélange précédent 9 gouttes de culture de bacille d'Eberth. La limite exacte du pouvoir agglutinatif est parfois assez délicate à fixer, il faut toujours s'arrêter au moment où Ton ne trouve plus de centres agglutinatifs assez nets pour ne laisser aucun doute dans Tesprit.

Le pouvoir agglutinatif présente des variations très grandes suivant les sujets et suivant les périodes de la maladie, il est dit très faible lorsque! est inférieur à 1 pour 100, faible entre 1 pour 100 et 1 pour 200, moyen entre 1 pour 200 et 1 pour 500, intense entre 1 pour 500 et 1 pour 2000, très intense lorsqu'il dépasse 1 pour 2000. Dans quelques cas exceptionnels, rintcnsité du pouvoir agglutinatif peut atteindre, comme Fa observé Fun de nous, 1 pour 12000.

L'époque d'apparition du pouvoir agglutinatif du sérum est variable selon les cas, on observe cependant en général la réaction à partir du 7^ jour de la maladie ; la date la plus précoce observée par nous a été le 3"^ jour de la maladie, d autres auteurs ont noté la réaction au 4^ et même au 2*".

La réaction peut être retardée dans son apparition, au 8^, 10^, 22^ et même 51^ jour; exceptionnellement elle peut n'apparaître qu'au début de la convalescence (Achard), ou au cours d'une rechute; elle peut enfin manquer comme l'un de nous Ta constaté 1 fois sur 103 examens.

Au cours de la fièvre tj-phoïdc, la courbe du pouvoir agglutinatif a une évolution variable et imprévue d'un cas à l'autre. Tantôt le pouvoir agglutinatif est peu élevé au début de la maladie, et s'élève progressivenienl pendant la période d'état et pendant la période de déclin, tantôt ce pouvoir reste durant tout le cours de rafiection ce qu'il était dès les premiers jours, tantôt il décroît pendant la période de défervescence. On observe parfois d'un jour à Tautre des variations inattendues dans le pouvoir agglutinatif du sérum ; mêmes variations d'un malade à l'autre, il semble que chaque typhique fournisse la réaction agglutinante à sa façon.

La réaction agglutinante s'atténue le plus souvent dans les premières semaines ou dans les premiers mois de la convalescence, elle peut même disparaître complètement à cette époque. Le plus souvent cependant, elle persiste pendant les premiers mois qui suivent la défervescence, et permet par suite un diagnostic rétrospectif. La réaction peut subsister pendant plusieurs années, jusque vingt-six ans, après la maladie; le pouvoir agglutinatif peut être encore considérable, 1 pour 8000, chez un

SÉRODIAGNOSTIC. 491

sujet guéri depuis huit ans (Widal et Sicard); il n'est plus soumis en «général aux variations que l'on observe pendant la période d'infection.

La réaction agglutinante est rigoureusement spécifique ('), et Ton peut affirmer qu'un individu, dont le sérum agglutine au 50^ le bacille d'Eberth, a ou bien a eu la fièvre typhoïde ou une infection éberthienne. Le pouvoir agglutinatif du sérum typhique peut d'ailleurs se faire sentir sur d'autres microbes que le bacille d'Eberth, mais dans des conditions expérimentales diflcrentcs qui ne peuvent prêter à aucune confusion. ('/est ainsi que le bacillus enteriditis de Ga;rtner est agglutiné d'après M. Gruber par le sérum typhique concentré, mais ne se comporte pas en solution diluée vis-à-vis du sérum typhique comme le bacille d'Eberth. Il en est de même du bacille de la psittacose, qui représente un type intermédiaire entre le colibacille et le bacille d'Eberth ; il se laisse agglutiner par le sérum typhique, mais, comme l'ont montré MM. Gilbert etFournier, moins bien que le bacille typhique.

Le diagnostic des deux microbes est par suite facile, comme l'a montré fun de nous avec M. Sicard, si l'on ne se contente pas de vérifier Tagglutination des bacilles par le sérum, mais la manière dont se produit la réaction et surtout le degré du pouvoir agglutinatif : si l'on mélange, d'une part, une goutte de sérum d'un malade atteint de fièvre typhoïde avec dix gouttes de culture jeune en bouillon de bacille d'Eberth, et fl'autre part une goutte du même sérum avec dix gouttes d'une culture de bacille de la psittacose, on observe des réactions différentes; les amas formés avec les bacilles de la psittacose sont souvent plus petits, plus resserrés; les bacilles restés libres sont en général plus nombreux, mais la différence devient plus sensible si l'on porte la proportion du mélange à 1 goutte de sénim pour 20, 30 ou 40 gouttes de culture, les amas formés par le bacille de la psittacose deviennent de moins en moins nombreux, à mesure que la dilution est plus étendue. A ce taux de dilution, l'agglutination n'est plus souvent perceptible. La différence est encore plus éclatante, si on fait agir le sénun sur des bacilles à Tétai naissant. Les tubes de bouillon additionnés de sérum typhique et ensemencés avec le bacille de la psittacose restent troubles après un séjour de quatre à cinq heures à Tétuve, les tubes ensemencés avec le bacille d'Eberth sont clairs et ont leur fond parsemé de flocons blanchâtres.

Le sérum typhique peut conserver ses propriétés agglutinatives après 4 mois de dessiccation; il en est de même du sang desséché qui diUié dans du bouillon au I/IO et au 1/20 agglutine le bacille d'Eberth, mais moins activeuieni (|ue le sang ou le sérum liquide.

Au point de vue prati(pie, cette propriété qu'a le sang desséché sur certaines substances de conserver son pouvoir agglutinatif peut élre utilisée pour assurer un diagnostic à distance. Elle peut être exploitée

(*; Les divers éclianlillons «le Ucille (rEberlh sont d'autre pari Si^nsihlement êfraiix vis à vis «le ia réaction agglulinanle, et peuvent comme nous l'avons montré avec M. Sicanl, après élude de 26 échantillon!), servir sans distinction pour le sérodiag^nostic.

[F. WIDAL et F. BEMANÇOWl

dans certaines conditions, par I*hygicne publique et par la médecine légale, comme Font fait au Canada MM. Johnston et Taggarth.

Le sang est Thumeur de Téconomie qui possède au maximum le pouvoir agglutinatif vis-à-vis du bacille d*Eberth. Le plasma a un pouvoir agglutinatif un peu plus élevé que le sérum. La sérosité des vésicatoires le possède à un haut degré.

Les diverses mendiranes de lorganisme laissent diiïiiser plus ou moins aisément la matière agglutinante contenue dans le plasma ; dans Turine, la réaction ne se fait que d'une façon inconstante, elle apparaît et disparait d*un jour à Fautre; le pouvoir agglutinatif est très faible et dépasse rarement 1/10, alors même que le pouvoir agglutinatif du scrmu sanguin est considérable. Le liquide d'oedème, la sérosité du pus, les sérosités péritonéale, pleurale, péricardique, présentent un pouvoir agglutinatif plus ou moins puissant. Le pouvoir agglutinatif peut cependant manquer dans le liquide pleural, comme Ta vu M. Ménétrier. Cette absence du pouvoir a<j:glutinatif se présente, d'après M. Courmont, dans les cas où il existe du bacille d'Eberth dans l'épanchement.

Le phénomène de Tagglutination peut s'observer encore, comme Font vu MM. Achard et Bensaude, Thiercelin et Lenoble, avec le lait de nourrices atteintes de fièvre typhoïde, avec les larmes et avec l'humeur aqueuse. Dans les larmes, le pouvoir agglutinatif n'existe que dans la sécrétion natiu*elle, que l'on peut toujours facilement recueillir dans l'angle interne de l'œil, au niveau du cul-de-sac lacrymal, il manque dans la sécrétion provoquée par une irritation de la conjonctive ; dans l'humeiu* aqueuse ctî pouvoir agglutinatif est faible et inconstant. La bile humaine a donné la réaction 1 fois sur 2 ; celle-ci manque dans le liquide céphalo-rachidien, le liquide des vésicules séminales.

La réaction agglutinante peut passer de la mère au fœtus, mais ce passage est inconstant et en général incomplet.

Étudiant avec soin la courbe du pouvoir agglutinant du sérum dans les différentes formes de la fièvre typhoïde, et chez un même malade aux diverses phases de l'infection, M. Paul Courmont (*) a cherché à en tirer (les déductions applicables au pronostic de la fièvre typhoïde que nous allons rappeler.

Dans la fièvre typhoïdcî normale d'intensité moyenne, le pouvoir agglutinatif décrit une courbe ascendante, puis descendante, sans plateau, (courbe en clocher). Le fastigium de la courbe est atteint en général au moment où la fièvre va céder.

Dans les formes très atténuées d(î la fièvre typhoïde, la séro-réaction est souvent retardée (îI le pouvoir agglutinant n'est pas très élevé.

Dans les formes graves, hypertoxiques, prolongées ou compliquées^ la courbe est irrégulière, oscillante, traînante.

D'une façon générale un pouvoir agglutinatif élevé est un bon élément

(*j P. CocRMosT, Soroproiioslic «le la liôvrc typhoûle. Thèse de Lyon^ 1807.

RÉACTION DE FIXATION. 4t»3

de pronostic, tandis qu'un pouvoir peu élevé est d'un mauvais pronostic, niais seulement s'il s'agit de fièvre typhoïde à température élevée, car dans les formes bénignes de la maladie le pouvoir agglutinatif est souvent faible.

Nous ne pensons pas, comme il ressort des observations que l'un de nous a étudiées avec M. Sicard, que Tintensité du pouvoir agglutinatif, mesuré dès les premiers jours de la maladie, puisse renseigner sur l'évolution de la maladie.

La courbe du pouvoir agglutinatif suivie pendant toute la durée de la maladie a une évolution variable et imprévue d'un cas à l'autre. Tantôt le pouvoir agglutinatif est peu élevé au début de la maladie et s'élève progressivement pendant la période d'état et pendant la période de déclin, tantôt ce pouvoir reste, durant tout le cours de ralTection, ce qu'il était dès les premiers jours; tantôt il décroît pendant la période de déclin.

Dans les cas mortels, nous avons vu l'intensité du pouvoir agglutinatif diminuer considérablement avant la mort ; ces faits sont vraisemblablement en rapport avec un état de collapsus qui gagne tous nos organites et empêche les cellules chargées de sécréter la substance agglutinante d^accomplir leur fonction. A part ces faits, nous ignorons encore les raisons, sans doute fort complexes, qui font varier la puissance de la réaction agglutinative. 11 semble que chaque tj-phique fournit la réaction agglutinante à sa façon. L'infection impressionne nos humeurs et nos tissus, et l'organisme fait en partie le reste, suivant son aptitude individuelle, suivant une véritable idiospcrasie.