II. TROUBLES SENSORIELS

L'étude de ces troubles est peu avancée, sans doute parce que h physiologie de Todorat est elle-même assez mal connue : nous ne savoDs ni mesurer ni classer les odeurs, comme nous mesurons et classons ks sons, par exemple; de plus, un grand nombre de substances odorantes agissant à la fois sur le nerf olfactif et sur le trijumeau, nous ne savons pas faire la part exacte des sensations perçues par rinterraédiaire de chacun de ces deux nerfs. Inversement certaines saveurs, en particulier les saveurs aromatiques, sont, en réalité, des sensations fournies par Todorat : c'est la sensation simultanée de contact perçue par la langue oo même une véritable sensation gustative simultanée de doux ou d'amer (|ui les fait confondre à tort avec les sensations gustativcs. Aussi Texaffien fonctionnel de l'odorat exige-t-il du malade une analyse d'ordinaire foH délicate; elle réclame de plus, du médecin, la connaissance d'une technique assez difficile (*).

On réunit les divers troubles de l'olfaction sous la dénomination commune de dysosmies. 11 en existe trois types qu'on désigne respectivement sous le nom d'anosmie, d'hyperosmie et de parosmie, selon qu'ils sont caractérisés par une diminution, une augmentation ou une perversion du pouvoir olfactif.

S J. — ANOSMIE

Symptomatologie. — L'anosmie est la disparition de Todorat; en même temps qu'elle, on a rhnbilude d'étudier la simple diminution du pouvoir olfactif ou hyposmie.

On observe tous les degrés entre la simple diminution de l'odorat, dont le malade ne s'aperçoit pas lui-même et que lui révèle pourlaprcmièie fois l'examen auquel on le soumet, d'une part, et la disparition complète de toute scnisation olfactive de l'autre : cette anosmie absolu^ est d'ailleurs (exceptionnelle et il existe d'ordinaire au moins quelqu*^ vesti^M' d'odorat eli(»z les individus qui en sendjlent ou s'en croient le plu^* dépourvus.

La diminution de l'odorat est d'autant plus gênante, d'autant plu-*'

;') ZwAARULMAKEK. Dic PliYsiologic (Ics Gcruclis. Leipzig, 1805.

pénible pour le malade que le trouble s'est installé plus rapidement. Lorsque la perte de Todorat se fait lentement, progressivement, en plu* sieurs années, le malade devient anosmique presque à son insu. Le siège uni- ou bilatéral de l'anosmie exerce également une influence sur le degré de gène accusée par le malade, la perte unilatérale de Todorat passant très aisément inaperçue. Seuls les individus que leur profession force à faire un usage fréquent de Fodorat, remarquent de bonne heure Taflaiblissement unilatéral de celui-ci : aussi les voit-on dans ce cas prendre instinctivement ou volontairement l'habitude de porter toujours sous la même narine les substances dont ils ont à apprécier Todeur. En dehors de ces cas particuliers, il est remarquable que la perte de Todorat est supportée par les malades avec une indifférence à peu près complète.

En général, les malades hj-posmiques ou anosmiques se plaignent moins de modifications de Todorat que de troubles du goût ; l'altération du sens gustatif les frappe plus que celle du sens olfactif proprement dit. On sait, en effet, que la saveur de certains mets, celle des aromates, le fumet des viandes rôties, le bouquet des vins, sont perçus par l'odorat : toute; ces substances paraissent fades et sans goût à l'anosmique; le meilleur vin lui semble plat, le café lui donne la sensation d'une eau légèrement amère, le fromage celle d'une substance un peu salée. Il arrive même que les modifications du goût existent seules à l'exclusion de toute altération olfactive : c'est ce qui se produit dans certains cas d'obstruction nasale, où Fair trouve un passage relativement facile dans le nez pendant Tinspiration, tandis qu'un obstacle s'oppose à son expulsion par la même voie; il en résulte que les particules odorantes venues du dehors et inspirées avec Tair exercent leur impression olfactive habituelle; les |)articules odorantes venues des premières voies dîgestives, au contraire, sont expulsées par la bouche avec l'air expire, au lieu de passer avec celui-ci dans l'orifice postérieur des fosses nasales et d*ôtre entraînées au contact de la membrane de Schneider, comme h l'état normal.

Pour être complet, l'examen d'un anosmique doit comprendre deux parties : Tépreuve qualitative et l'épreuve quantitative de l'olfaction.

1* Épreuve qualitative, — Elle consiste à rechercher la nature des odeurs dont la perception a disparu. On la réalise en plaçant successivement sous les narines .du malade une série de substiuices odorantes dont il doit donner le nom. Il importe de choisir pour cet usage des substances qui soient sans action sur le trijumeau : l'essence de térébenthine, la teinture d'asa fœtida, la créosote, la teinture de musc, la benzine, sont de celles qui conviennent le mieux: on se gardera de se servir d'acides, d'éthcr, d'ammoniaque.

Cette expérience permet de constater si la perte de l'odorat est partielle ou totale. Elle est partielle, lorscprelle concerne seulement une ou plusieurs substances; elle est totale, universelle, lorsqu'elle porte sur toutes les odeurs.

2* Épreuve quantitative. — Elle est beaucoup plus minutieuse : elle

420 SÉiilOLOGlE DU NEZ ET DU PlURYXX iNASAL.

a pour but de faire reconnaître le degré de Tanosmie, en permettant d déterminer la quantité la plus petite de substance odorante qui doi pénétrer dans les fosses nasales pour provoquer une sensation olfactÎFe. Diverses méthodes, telle que celle de Yalentin, de Aronshon, de Fischer et Penzoldt, de Dibbits, ont été imaginées à cet effet; la plus connue esl celle de Zwaardemaker, qui se sert d'un appareil spécial (olfactomètre). Parmi ces méthodes, les unes manquent de précision, les autres sont trop compliquées pour être d'une application rapide et facile; les résuitab qu'elles fournissent sont, de plus, susceptibles d'être faussés par de multiples causes d'erreur, dues tantôt à la température des substances d'épreuve, tantôt à l'épuisement rapide, mais inégal, du nerf olfactif pour les diverses odeurs, etc. : aussi l'olfactométrie n'est-elle guère entrée dans la pratique courante.

Sémiologie. — Les caractères et le degré de Tanosmie n'ont qu'une valeur sémiologique assez restreinte. Lorsqu'on veut trouver lacaua d'une anosmie, c'est l'examen des fosses nasales qui fournit le renseignement immédiat le plus précieux en permettant de la ranger dans l'une des deux classes suivantes : anosmie avec lésion nasale objective, anosmie sans lésion apparente.

A. Anosmies avec lésions des fosses nasales. — Lorsqu'il existe dans le nez des lésions ou des anomalies apparentes, il y a quelque chance pour que le trouble olfactif en dépende. Les anosmies de cette catégorie peuvent être purement mécaniques ou résulter d'une altération de la muqueuse de la région supérieure des fosses nasales.

\^ L'anosmie est dite mécanique ou respiratoire, lorsqu'elle résulte d'un obstacle à l'accès de l'air, et, par conséquent, des particules od(>rantes, vers la fente olfactive. L'odorat est, en effet, essentiellement lié â l'acte respiratoire : il ne s'exerce qu'à la condition que les particulrt» odorantes soient entraînées par le courant d'air d'inspiration sur la tachas olfactive ; de là l'habitude de flairer, c'est-à-dire de faire une série d^ petites inspirations rapprochées pour mieux sentir. Inversement chacun sait que pour éviter de percevoir une odeur, il suflît de suspendre l« respiration.

Les obstacles au transport des effluves odorants vers la zone olfactive des fosses nasales sont des plus variés : ils peuvent résulter de modifications du nez extérieur, des fosses nasales ou du naso-pharynx.

Les anomalies ou les cicatrices vicieuses qui altèrent la forme A»^ vestibule nasal, entraînent rafliiiblissement de l'acuité olfactive en modifiant la direction du courant d'air d'inspiration : au lieu de s'élever dire*^' tement vers le bord libre du cornet moyen, celui-ci se dirige alors ImiT^' zontalement dans le méat inférieur.

L'aspiration des ailes du nez résultant d'une anomalie congénilalo J^* structure ou d'une paralysie faciale, la tuméfaction de la muquev^^

nasale^ les déviations de la cloison^ la présence d'une tumeur ou d'un corps étrangei% Yocdusion congénitale ou acquise des choanes, les adhérences du voile du palais au pharynx, sont autant de causes qui «^opposent à la circulation normale de Tair dans le nez et, par conséquent, autant de causes mécaniques d'anosmie.

Lorsque Ton constate l'une de ces lésions chez un anosmique, il faut chercher à en supprimer momentanément l'effet et profiter de cette suspension pour faire un nouvel examen olfactométrique. S'il existe un gonflement de la muqueuse, on la cocaïnise pour en réduire le volume ; en cas de néoplasme, on soulève ou l'on déplace celui-ci avec un stylet; si les ailes du nez sont affaissées on les écarte avec un spéculum : l'examen de l'odorat pratiqué dans ces nouvelles conditions indiquera le rôle joué dans l'anosmie par l'obstacle mécanique. La présence de celui-ci aura d'autant plus de valeur que l'hyposmie sera plus prononcée dans la fosse nasale où siège Fobstacle ou même n'existera que de ce côté.

2* Les lésions de la muqueuse olfactive qui donnent lieu à l'anosmie sont difficilement appréciables à nos moyens d'investigation.

Parmi les altérations pathologiques, celles de la rhinite atrophique «ont les plus communes : encore nous bornons-nous le plus souvent à constater les lésions des cornets inférieurs et moyens, et est-ce seulement |)ar déduction que nous concluons à des lésions analogues de la muqueuse de la région olfactive.

La carie, les nécroses sy|)hilitiques de l'ethmoïde, en particulier de sa lame criblée, peuvent également devenir une cause d'anosmie.

Les altérations artificielles de la pituitaire créées par l'abus du tabac à priser, par les irrigations nasales intempestives, les lavages avec des solutions renfermant de l'acide phéniquc, de l'alun, des sels de cuivre ou db zinc, se traduisent également par la diminution de l'odorat ; les cellules de Schultze sont, en effet, particulièrement sensibles à l'action irritante ou caustique de ces substances.

Le seul exemple d'anosmie par anomalie congénitale de la muqueuse olfactive est fourni par les albinos, chez cpii les cellules olfactives sont dépourvues de pigment. On sait que ce dernier joue un rôle important dans la perception des odeurs : la preuve en est fournie par l'histoire de ce jeune nègre dont la peau s'était dépigmentée et qui devint en même temps anosmique; la peau ayant ensuite repris sa teinte normale, l'odorat reparut. Il est vraisemblable que, ôans les cas analogues d'albinisme accidentel, le trouble de l'odorat provient d'une dépiginenUition drs cellules de Schultze.

Il n'est pas rare que les deux variétés de causes que nous venons d'étudier, obstacle mécanique et lésions de la muqueuse olfactive, s'associent pour produire l'anosmie : il semble en être ainsi dans bon nombre de rliinites aiguës ou chroniques. L'anosmie (|ui accompagne le coryza aigu «'explique suflisamment par l'obstruction du nez, lorsqu'elle disparait avec le corpa; lorsque au contraire elle survit a ce dernier, il faut admettre que

4SS SÉMIOLOGIE DU Ml ET DU PHARYNX NASAL.

la muqueuse olfactive a participé aux lésions inflammatoires : c'est alors aux traces laissées par ces dernières qu'il faut rapporter la persistance de Tanosmie.

B. Anosmies sans lésions des fosses nasales. — Elles constituent h classe des anosmies qu'on pourrait appeler nerveuses. Elles relèvent en effet d'une modification anatomiquc ou purement fonctionnelle du nerf olfactif; cette modification peut avoir un siège périphérique ou central. i"^ Anosmies (Torigine périphérique. — Elles sont le résultat tanlàl d'une inflammation, tantôt d'une intoxication des extrémités nerveuses.

L'anosmie par névrite succède soit à des coryzas simples, mais intenses ou répétés, soit à des rhinites infectieuses (influenza, diphtérie, fièfw typhoïde, etc.).

L'anosmie toxique a pour type celle que provoque le chlorhydrate de cocaïne appliqué sur la muqueuse de la région olfactive. Transitoire lorsque l'application est passagère, elle peut, par l'usage prolongé de b cocaïne, devenir durable et persistante. Les poudres ou solutions de vmphine et d'atropine peuvent avoir les mêmes effets.

2° Anosmies d'origine centrale. — Comme les précédentes, elles ont une cause anatomique ou sont purement dynamiques. Dans les deux cas le diagnostic de leur cause exige une connaissance approfondie de la neuropathologie.

a. Les lésions morbides des contres susceptibles de produire l'anosmie sont assez variées ; ce sont la sclérose des bulbes olfactifs au début de Tataxie et de la paralysie générale, les exsudats méningés ou les tumeurs intra-cràniennes comprimant le nerf olfactif , les abcès où les foyers hémorragiques détruisant les centres corticaux de l'odorat ou les fibres olfactives dans leur trajet intra-cérébral.

On sait qu'une partie de ces fibres semblent s'entre-croiser avec celles du côté opposé par rintcrmédiaire de la commissure blanche antérieure et cheminer ensuite dans le segment postérieur de la capsule interne; ainsi comprend-on qu'une lésion de cette région puisse produire une anosmie croisée.

Dans ces divers cas la diminution du pouvoir olfactif n'est le plus souvent qu'un symptôme secondaire qui passe inaperçu au milieu de troubles beaucoup plus bruyants et phis pénibles; elle reste au second plan pendant que ceux-ci retiennent à eux seuls l'attention du malade et du médecin.

Il en est autrement lorsque Tanosinie relève d'une simple modi/icaiior*^ physiologique comme l'est fatrophic sénile du bulbe olfactif ou d'une anomalie conaénifale représentés par l'arrêt de développement du nei» Ici Tanosmie est Tunique symptôme observé. Dans le premier cas l'afliai' blissemcnt de l'odorat s'établit progressivement, par degrés insensibles* chez un individu âgé, et n'aboutit à l'anosmie complète qu'après plusieurs années. Dans le second, l'altération du sens olfactif est fixe et immuable :

elle a toujours existé au même degré, aussi haut que le malade remonte dans le passé.

b. Les troubles fonctionnels des centres susceptibles de se traduire par Tanosmie sont le plus souvent de nature hystérique : Tanosmie s'accompagne alors, sinon d'anesthésic, au moins d'hypoesthésie d'une partie de la muqueuse des fosses nasales; elle peut être partielle, c'est-àdire se limiter à un petit groupe d'odeurs ou mieux à une seule; elle peut enfin être unilatérale et compléter le tableau d'une hémianesthésie sensitivo-sensorielle.

Dans quelques cas i'anosmie existe à l'état isolé, sans être accompagnée d'aucun autre trouble pouvant aider à en reconnaître la nature et à la caractériser : on a alors affaire à une anosmie essentielle monosymptomatique. Cette variété est d'ordinaire l'expression d'un effet inhibitoire, passager ou durable : l'origine du réflexe doit être cherchée tantôt dans le nez lui-même, tantôt dans un organe éloigné ; ce sont alors les traumatismes accidentels ou chirurgicaux (cautérisations intra-nasales, ablation des ovaires) qui sont enjeu. Cette anosmie rentre dans le cadre des névroses Iraumatiques et se rapproche singulièrement de I'anosmie hystérique : comme celle-ci, elle peut s'accompagner d'une diminution de la sensibilité générale de la pituitaire.

Une autre variété d'anosmie monosymptomatique est celle qui résulte d'une impression olfactive intense et prolongée : par une sorte d'épuisement nerveux, l'odorat peut alors se trouver affaibli ou supprimé, d'une façon passagère ou définitive, soit pour la seule odeur dont l'action sur la pituitaire a été trop violente, soit pour toutes les autres. Ainsi s'explique l'accoutumance à certaines odeurs; le pouvoir olfactif se trouve en réalité émoussé vis-à-vis d'elles : c'est ainsi que certains chirurgiens finissent par ne plus être impressionnés par l'odeur si pénétrante de l'iodoforme.

§ II. — IIYPEROSMIE

Symptomatologle. — Dans l'hyperosmie ou hyperesthésie du nerf olfactif, les odeurs sont perçues avec plus d'intensité qu'à l'état normal, ^^i en conservant leurs autres caractères. Certains individus possèdent ^e sensibilité exquise de la muqueuse olfactive qui se traduit par un <Worat beaucoup plus fin que celui du vulgaire : ils ne sont cependant pas ^lleints d'hyperosmie à proprement parler, car chez eux le phénomène est P'^ysiologique. On a proposé de désigner cette finesse toute particulière de I odorat sous le nom à^oxtjosmie. Certains peuples, surtout parmi les races '^oires, dont les cellules olfactives sont plus riches en pigment, présentent l^^ctte particularité à un degré assez marqué pour qu'on puisse opposer ^xyosraie des nègres à l'hyposmie des albinos.

l'hyperosmie ne devient pathologique que lorsqu'elle est une source de 8êne pour celui qui en est atteint : celui-ci perçoit les moindres traces de

\n SÉMIOLOGIE DU >EZ ET DU PHARYNX NASAL.

nialièrcs odorantes, trouve une odeur aux substances qui passent coamnh nément pour en être à peu près dépourvues ou bien est incommodé par celles qui sont indifTérentes ou agréables à la plupart des gens.

L'hypcrosmie est universelle ou partielle : dans le premier cas, toufei les odeurs indistinctement impressionnent désagréablement le roahde; dans le second, cet efTet n'est produit que par une ou plusieurs odeon déterminées, variables suivant les individus, mais constantes pour m même sujet qui présente vis-à-vis d'elles une véritable idiosyncrasie. Cette impression pénible peut devenir l'origine de réOexes variés tek que nausées, vomissements, céphalalgie, syncope, suspension de la rcspiratiofl, aphonie, accès de dyspnée, coryza vaso-moteur, etc.

Sémiologie. -^ L'hyperosmie peut être l'effet de lésions nasales, en particulier de lésions inflammatoires, que décèle l'examen rhiDoseopique. Le fait est rare.

llabituellement elle n'est qu'un simple trouble fonctionnel, apparemmeot d'origine centrale, relevant de Thystérie ou de la neurasthénie ; d autres fois elle fait partie du cadre des troubles du goût et de l'odorat qu'on observe si souvent au cours de la grossesse.

§ m. — PAROSMIE

S3rxnptoinatologie. — Ici les modifications des sensations odoranle* ne sont plus seulement quantitatives comme dans l'anosmie et l'hyper^osmie, elles sont encore et surtout qualitatives. Les impressions olfadiTes perçues par le malade diffèrent de celles que perçoit un individu saio placé dans les mêmes conditions.

On peut distinguer doux sortes de parosmies : les parosmies propremerï^ dites ou illusions de l'odorat, qui sont des perceptions réelles, raaisanomalement interprétées, et les hallucinations de l'odorat qui sont i^^ perceptions sans objet.

1* Parosmies proprement dites. — Le trouble de l'odorat se produit à l'occasion d'une impression olfactive et seulement à cette occasion.

Tantôt l'odeur perçue est effectivement celle du corps odorant, mais If malade lui trouve des qualités absolument différentes de celles que lui reconnaissent les personnes saines : il trouve agréables les odeurs les plus répugnantes, prend plaisir à respirer l'odeur de la corne brûlée, de l'aa i'œtida, du beurre rance, ou plus rarement éprouve un phénomène inverse, les odeurs indifférentes ou bonnes lui paraissant insupportables. Tantèl l'odeur perçue change de nature; elle est autre que celle de la substance soumise à son odorat; elle est en général désagréable et souvent fétide: pour l'un la viande rôtie sent le poisson gâté, chez l'autre le pain répand une odeur de bois brùIé, etc. Ces sensations olfactives paradoxales onlétc* réunies sous le nom iVallotriosmie.

TliOUBLES NERVEUX. 425

2** Hallucinations de rodorat, — Le malade perçoit une odeur en ehors de la présence de toute substance pouvant impressionner sa auqueuse olfactive.

D'origine purement psychique, cette variété de parosmie peut se prodaire chez des anosmiques. Elle est particulièrement fréquente chez les individus dont Todorat est en voie de disparition. ' L'odeur perçue est bonne ou mauvaise, mais en général plutôt mauvaise. On a alors affaire a la cacosmie subjective : le malade est poursuivi par une odeur, toujours la même, de fumier, d'ail, de cuir ou de bois brûlé, de matières putréfiées. L'intensité de la sensation augmente s'il se mouche, s'il flaire, s'il aspire l'air fortement. Des troubles analogues du goût accompagnent ces sensations olfactives anomales. Le trouble peut être passager ou durable et continu. Passager, il a souvent pour origine une sensation olfactive réelle qui, en persistant au delà du temps normal et en changeant de caractère, se transforme en une cacosmie subjective, laquelle disparait au bout de quelques heures ou de quelques jours. Lorsqu'elle est installée à poste fixe, la cacosmie est un trouble des plus pénibles menant à Fobsession et à l'hypochondrie.

Celte cacosmie subjective ne doit pas être confondue avec la cacosmie

objective, laquelle n'est pas une parosmie à proprement parler; elle est

en effet cx»ractérisée par l'auto-perception, normale et correcte, d'une

mauvaise odeur provenant du malade lui-même et dont les personnes

voisines peuvent contrôler l'existence; c'est ordinairement dans les parties

supérieures des voies aériennes ou digestives, dans le nez (sinusites,

suppurations nasales), dans le naso-pharynx (catarrhe naso-pharyngien),

^s les amygdales (concrétions intra-lacunaires), dans les dents (gingivite,

^rie), ou plus rarement dans les parties inférieures des mêmes voies

(laryngite sèche, lésions broncho-pulmonaires, affections gastriques), qu'il

'^til chercher le lieu d'origine de cette odeur.

Sémiologie. — Les parosmies peuvent être divisées pratiquement ^n deux classes, selon qu'elles s'observent chez des malades porteurs ou '^on de lésions intra-nasales.

A. Parosmies sans lésions des fosses nasales. — a. Dans la majo- Hté des cas elles représentent un trouble purement fonctionnel de l'appareil nerveux de l'olfaction ; ce trouble est en rapport avec une modification plus générale du système nerveux, comme on en observe dans les Dévroses, dans la grossesse, dans l'aliénation mentale. La neurasthénie et l'hystérie doivent particulièrement être soupçonnées chez les parosmiques. Chez certains épileptiques, les accès sont précédés et annoncés par des crises de cacosmie subjective survenant à titre d'aura olfactive. L'allo- Iriosmie est parfois congénitale; elle est alors limitée à certaines odeurs et constitue le daltonisme olfactif.

b. Exceptionnellement les parosmies sont Teffet d'une lésion organique

des centres nerveux : sclérose des bulbes olfactifs, tumeurs de la base du crâne ou intra-cérébrales, pachyméningite, etc.

B. Parosmies avec lésions des fosses nasales. — Certaines lésions des fosses nasales semblent créer des parosmies ou tout au moins en favoriser le développement. C'est ainsi que les parosmies ne sont pas très rares chez les ozéneux et chez les individus atteints de catarrhe nasal chronique avec diminution progressive de l'odorat : chez ces malades, des crises intermittentes de cacosmie subjective peuvent faire croire momenUncment au retour ou à la conservation de l'odorat.

Les lésions locales jouent d'ailleurs parfois un rôle chez des hystériques ou des neurasthéniques : elles représentent l'épine qui entrelient le trouble fonctionnel. L'existence d'une aura parosmique chez un épilepliqw présente une valeur sémiologique souvent considérable; elle impose l'examen minutieux des fosses nasales et le traitement des lésions, si minimes soient-elles, qu'on y rencontre; car dans ces cas, les crises convulsives ne sont souvent en réalité que des accidents réflexes épilepliformes d'origine nasale.

m. — NÉVROSES NASALES RÉFLEXES

Il n'est pas rare de voir des troubles nerveux, locaux ou à distance, naître avec une lésion nasale et disparaître avec elle, se reproduire en cas de récidive de cette dernière, être rappelés par l'excitation artificielle de la pituitaire, se suspendre au contraire par la suppression momentanée de l'excitabilité de la muqueuse, et cela avec une régularité si constante qu'on ne peut s'empêcher d'établir mentalement une relation entre b symptômes observés et Taffcction nasale. Il semble qu'une excitation, partie de l'organe malade et transmise aux centres, gagne par les flbres commissurales les voies centrifuges pour aller manifester ses effets sur des organes plus ou moins éloignés. Ce mécanisme est, somme toute, celui d'un réflexe, d'où le nom de névroses nasales réflexes donné aux phénomènes de cet ordre depuis les travaux, relativement encore récents, de Hack {').

Tous les accidents à distance qu'on peut observer au cours d'affections nasales ne doivent pas être considérés comme de nature réflexe; l'infection, les troubles mécaniques et circulatoires jouent un rôle c^apital dans la pathogénie de beaucoup d'entre eux. Il n'en est pas moins vrai que les accidents réflexes sont très communs, si communs que bon nombre de cliniciens, mis en défiance par leur multiplicité, se sont un instant refusés à les admettre.

('■ Hack, lU-floxneuroson und Nasenleiilon. Derl. hlin. Worh., 1882, n« 25; Wiener mei. Woch., 1882 und 1883; Deutsche med. Woch., 1884, n" 28, etc.

oi de plus acceptable cependant que Tcxistence de ces réflexes, si onsidère : 1** que, loin d'être un monopole réservé aux fosses nasales, ^flexes pathologiques naissent avec une grande facilité dans les 3 organes; si le nez en représente un point de départ fréquent, la e et le poumon, le foie, Tutérus, Festomac ne lui cèdent en rien ce rapport; 2* que chacun des réflexes pathologiques à point de •t nasal peut être reproduit expérimentalement chez les animaux. ;ois Franck (*), opérant sur des chiens, des chats, des lapins dont la ! du nez avait été préalablement mise à nu, a obtenu, par Tirritation isce de la pituitaire enflammée, de la rhinorrhée, des étcmucments, toux, du spasme glottique, le ralentissement du cœur, des réactions motrices, un spasme bronchique généralisé assez énergique pour se lire à la vue par la dépression des espaces intercostaux chez Tanimal éotomisé; 5" enfin, que les accidents nerveux en question peuvent raitre par le seul traiti*ment des lésions nasales concomitantes. Ainsi ervation clinique, aussi bien que Texpérinientation physiologique, rme la réalité des réflexes d'origine nasale.

§ I. — SYMPTOMATOLOGÎE

lyperexcitabilité réflexe de la muqueuse nasale se traduit tantôt par ixagération des réactions normales (éternuemenls, larmoiement, etc.), t par la production de réactions anomales. Ces réflexes peuvent être es : V selon leur nature, en moteurs, vaso-moteurs et sécrétoires uels on a l'habitude d'ajouter une série de troubles sensitifs et seuls dont la nature réflexe et le mécanisme de production sont encore ités; 2° selon leur point de départ, en réflexes d'origine sensitive lexes d'origine sensorielle ; .V selon leur point d'arrivée, en manifesns locales et manifestations à distance.

Nature des réflexes. — A. Réflexes moteurs. — a. Accès iVéiernents incoercibles accompagnés ordinairement de chatouillements

l'une des fosses nasales ou dans les deux; éternuements violents, ants, se succédant à intervalles très rapprochés, iO, 15, 20, ois de suite, et causant parfois par leur intensité de vives douleurs laies, scapulaires, diaphragmatiques ou abdominales. . Crises de toux sans expectoration ou avec une expectoration insiiante eu égard à l'intensité de Taccès, presque toujours provoquées une vive sensation de chatouillement cpie le malade localise dans le ax. Ces crises de toux, qui durent parfois des heures entières, prônent par leur répétition une irritiition du larynx, en particulier de la ion interarj'ténoïdienne qui peut être considérée, par erreur, comme

I Fiu5çois Fbaxck, Contribution à l'élude expcriinentalc des névroses réflexes d'origine fe. Arch. de physiol., juillet 1889, p. 538.

ia cause première du phénomène. Exceptionnellcmenty les quintes de toux peuvent prendre un caractère coqueiuchoide.

c. Dyspnée revêtant Uxniài la forme de lasthme bronchique, tanlM colle de la bronchite chronique avec emphysème. Vasthme d'ori|^ nasale peut ne difTérer en rien de Fasthme essentiel, et il est démontié aujourd'hui cpie bon nombre d'individus, considérés comme de Yulgiires asthmatiques, sont en réalité victimes d'une hyperexcitabilité réflexe de la pituitaire; le début des accès par des chatouillements dans le nez, des étornuements, de l'obstruction nasale, est un indice de Forigine msde du réflexe ; on sait que, chez certains asthmatiques, les crises de dyspnée sont remplacées par des accès d'étemuements. L'irritation de la pituituie se réfléchirait sur le pneumogastrique, dont Texcitation provoquerait ■ spasme des muscles bronchiques ; à son tour, ce spasme amènerait lexpid» sion par expression du mucus renfermé dans les glandes sous-jaceotes ainsi que la tuméfaction congestive de la muqueuse des bronchioles.

Tandis (pie ce spasme est transitoire en cas de crises paroxystiques, 3 est persistant et durable chez certains individus qui conservent pendant des semaines ou même des mois une dyspnée plus ou moins forte, «'exaspérant pendant la nuit, s'accompagnant de râles et de sifflements à TanscuIUition et qui guérissent en quelques heures après une cautérisatioo intra-nasale (*).

d. Spasmes divers. — 1* Localisés à la glotte (*) (laryngite slridoleuse, spasme glottique des adultes, aphonie spastique), aux muscles de l'œil et des paupières (blépharospasme, strabisme, mydriasc), aux rousdes de la face et du voile du palais (tics); 2^ généralisés, sous laspectde convulsions épileptiformcs ou hystériformes, en particulier chez les enfants, débutant parfois par une aura nasale (démangeaison, étemiKmonts).

B. Réflexes vaso-moteurs ('). — Ils sont de trois sortes : 1* réflexes des nerfs sonsitifs du nrz sur les nerfs vaso-moteurs du nez; ce sont d'or (linairedes réflexes vaso-dilatateurs (tuméfaction du tissu dit érectile de la pituitaire); 2° réflexes des nerfs sensitifs du nez sur les vaso-moteurs d'autres organes (injection de la conjonctive, œdème des paupières, rouj^eur de la peau du nez et des joues pouvant s'accompagner d'opdèine sous-cutané et sinuder l'érysipèlc) ; 5** réflexes des nerfs sensitifs d'autm organes sur les vaisseaux du nez; ils se traduisent tintôt par la vasodilatation, tantôt par la vaso-constriction, c'est-à-dire par La tuméfaction ou la rétraction de la mu(|ueuse.

C. Réflexes séciutoires. — Ce sont : a. la rhinorrhéCy caractérisée par l'hypersécrétion d'un li(|uide aqueux, survenant par crises de quelques

(^) MoRiTz-SciiMiDT, Die Kranklieilon dcr obcr. Luflwqre. Berlin, 1804, p. 029.

(*) Hkmyx;, Des névroses réfleies déieriniiiêes |mr les alTeciioiis nastlos. Ann. det tnél. df l'oreille, etc., février-mars 1880. — A. Rcali.t, Le spasme glotliiiue «ruriginc nasale. .4rf*- (le lnryngolo(/ie, 1888.

[') FitA.Nçuis Franck, (iOntribution à l'étude de l'innervation vaso-dilatatrice de la niU({iKtiie nasale. Arch. de physioL, 1889. p. 091.

TROUBLES NERVEUX. 4iî)

lùnutes à plusieurs heures de durée, revenant à intervalles irréguliers, ans aucune périodicité et constituant, lorsqu'elles existent à Tétat de ftimptôme isolé, Vhydrorrhée nasale ou coryza vaso-moteur.

b. Le lat*moiementj indépendant de toute lésion des voies lacrymales 4i rebelle à tout traitement oculaire.

c. La sialatThée.

D. Réflexes sEi«smFs. — Ce sont tantôt des douleurs sur le trajet des nerfs, rentrant dans la classe des névralgies réflexes et siégeant du côté correspondant à la lésion nasale, soit sur les branches du trijumeau, soit, Dais plus rarement, sur celui des nerfs occipitaux; tantôt des douleurs de Daiure moins bien déterminée, affectant le type de la migraine ou d'une eéphalalgie diffuse à siège frontal ou occipital en rapport avec celui des lésions dans les zones antérieures ou postérieures des fosses nasales.

E. Réfij:xes sensoriels. Ils consistent surtout en troubles visuels (amblyopie, rétrécissement du champ visuel, scotomes, photophobie, aslhénopie, etc.), et moins fréquemment en troubles auditifs (bourdonnemcnls, hyperesthésie de Touïe).

Pour compléter cette énumération déjà longue, on peut signaler comme réflexes pathologiques plus rarement observés, des vertiges (*), de Texophtalmic(*), des palpitations ('), de la cardialgie, le ralentissement ou J'arrét momentané de la respiration (*), des nausées, des vomissements, des syncopes (*), des troubles psychiques (•), etc.

Loin de s'exclure, ces divers phénomènes réflexes se combinent souvent entre eux ou se remplacent mutuellement chez un même malade. C'est ainsi que la toux et le spasme glottique, l'asthme et les étemuemenls, ces derniers et la rhinorrhée, s'associent fréquemment. Mais l'association la plus commune est représentée par la réunion chez le même malade de la rhinorrhée, des éternuemcnts, du larmoiement, de h photophobie et parfois aussi de la dyspnée asthmatiforme ; on a alors affaire à une rhinite spasmodique, causée le plus souvent par l'inhalation de poussières végétales (pollen des fleurs, poudre d'ipéca, d'ellébore, poussière de café vert, etc.), poussières animales (poils, duvets) ou encore de parfums (rose, coryza des roses).

La mieux connue de ces rhinites spasmodiques est celle qui a été si souvent étudiée, surtout en Amérique, sous le nom de rhume ou de fièvre des foins, d'asthme d'été, d'asthme d'automne, de rhino-bronchite

{*) Grade.<>(igo, Verliffcs et pscudcMingtnc de poitrine, comme plién. réflexe d'origine nasale. '**«'««<? intem. de rhinoL, 25 fcvr. 1893.

(*) B. Frâ.nkel, Morb. Basedowii mil Nasenslenose. Berl. klin. Woch.^ 1888, n* G. — '^HOLo, Deutsche med. Woch., 1892, n* 5.

^ ) W. Spe!icer-Watso!ï, Tachycardie causée |»ar des polypes muqueux du nez. Brit. med. ^'•'Ui/, 2 nov. 1895.

J ) Strcbisc, Respir. Neurosen. Zeits. f. klin. Mrdic, 189G, n** 1 et 2.

' ) Laboroe, Le réflexe nasal dans la synco))e chloroformique. Académie des sciences, séance */«* juillet 1895.

j^ ) Pici. Manifestations psychopatli. réflexes du nez. Prager med. Wochenschrift, 19 avril

iôQ SÉMIOLOGIE DU NEZ ET DU PHARYNX NASAL.

spasinodiquc ('). Elle se distingue des autres par la périodicité annuelle des accès. Elle est provoquée presque exclusivement en Europe parle pollen des graminées, en Amérique par celui de Tabsinthe romaioe: aussi ne survient-elle qu'à Tépoque où ces plantes sont en fleur, au printemps et au commencement de Tété dans nos pays, à la fin de Télé et m début de l'automne de Tautre côté de TAtlantique. L'accès annuet «t constitué tantôt par une seule crise, tantôt, et plus souvent, par une sém de crises revêtant Tune des deux formes suivantes :

1^ La forme catarrhale ou oculo-nasale qui, dans les cas typiques, débute soudainement par les symptômes d'une rhinite aiguë plus ou moins violente avec obstruction nasale, éternuements répétés, riiinorrbée séreuse, larmoiement, tuméfaction des paupières, le tout accompagné parfois, mais exceptionnellement, d'un léger mouvement fébrile; aprè» quelques heures ou quelques jours, les sécrétions deviennent muqueuses, puis muco-purulentes, les réactions se calment et la crise cesse rapidement.

2° La forme asthmatique, caractérisée par des accès dyspnéiques rapp^ lant Tasthme.

Ces deux formes de crises se combinent souvent chez le même malade; la première est d'ailleurs le préambule obligé de la seconde, qui n'en est en quelque sorte qu'une extension (variété oculo-naso-bronchiqne)^ Les crises se répètent a intervalles plus ou moins rapprochés selon que le malade se soumet plus ou moins souvent à leurs conditions provocatrices habituelles. Dans ces intervalles, il est rarement rendu à une santé pir* faite; il garde une sensibilité extrême des fosses nasales, une grande tendance aux éternuements, une vive sensibilité à la lumière qui provoque des picotements oculaires et du larmoiement. Les accès saisonnier? durent de six semaines à deux mois, puis tout rentre dans l'ordre jusqu'à l'époque correspondante de l'année suivante où la même succession de [)liénomènes se représente.

2** Point de départ des réflexes. — a. La plupart des névroses nasales réflexes ont pour origine une excitation des terminaisons du trijumeau dans la pituitaire : contact avec un corps étranger, des jwussières, un air froid ou chaud, etc. Celles qui paraissent liées à dos lésions (Forganes éloignés, vn particulier à des lésions utérines, rentrent dans t'olte catégorie : la lésion organicjue serait en effet l'origine d'une luméfaction congestive réilexe de la mu(|ueuse nasale et cette tuméfaction piovoquerait à son tour Féclosion de toute une série de réflexes secon- 'îaires (llack).

h. Iji petit nombre résultent d'une excitation du nerf olfactif, d'une impression odorante (rose, violette, musc, camphre, pétrole, naphtaline, bitume et émanations odorantes de certains animaux). Ici le mécanisme

■;'i GcÉ>tK4c DE MussT, Cliniquo mtMicalc, l. II. — Lkflaive, De la rhino-broncliilc innu*''^- Thèse do Paris, 1887.

TROUBLES >'ERVEUX. 451

flcxe est complexe : on discute encore pour savoir si Texcitation se met d'emblée au point où se manifeste le réflexe, ou bien si elle ne se :hit pas tout d'abord sur le trijumeau, déterminant ainsi la turges- } de la pituitaire, laquelle donnerait lieu, comme ci-dessus, à un (c secondaire.

s réflexes d'origine olfactive peuvent être les mêmes que ceux résulde l'excitation du trijumeau : les plus communs sont les migraines, crtiges, les défaillances, les palpitations, les nausées, les éternue- Is spasmodiques, les coryzas vaso-moteurs, les accès de suffocation, roubles de la voix(*).

' Lien de production des réflexes. — Les phénomènes réflexes d'orinasale peuvent avoir pour siège : V le nez lui-même (rhinorrhée, eurdc la peau du nez, etc.); 2° les pîirties voisines (larmoiement, blés visuels, névralgie faciale, etc.); 3® des parties éloignées (acci- 5 épileptiformes, spasme glottique, asthme, syncope, etc.). jcique dissemblables que soient ces manifestations nerveuses dans nature, leurs causes et leur siège, elles présentent quelques caraccommuns qui sont les suivants :

Elles surviennent par accès, c'est-h-dire qu'elles débutent et cessent qucment ; des troubles durables ne s'installent secondairement que si ccès se reproduisent fréquemment :

Elles sont suspendues, lorsqu'on supprime momentanément, à l'aide cocîiïne, rhyperexcitabilité réflexe de la pituitaire ou pour mieux du point de la pituitaire que l'exploration avec le stylet a fait rccone connue étant le lieu d'origine du réflexe ;

Elles se reproduisent par l'excitation de la région csthésiogène de uitaire ;

Elles se combinent entre elles ou se substituent volontiers l'une à 'c chez le même malade.

§ H. — SÉMIOLOGIE.

s névroses nasales réflexes traduisent extérieurement une exaltation

sensibilité réflexe de la pituitaire on de régions circonscrites de

•ci, dont la cause réside d'une part dans une prédisposition de

?mble du système nerveux, de l'autre dans des lésions locales ou

nées dont l'existence est d'ailleurs contingente.

PnKDisi»osiTio> NEnvELSE. — Elle est constante, iiidispensablc,

ainsi dire, pour la production d'une névrose nasale réflexe. Aussi

ce exclusivement les gens à tempérament nerveux, les neuro-arthri-

is, les neurasthéni(]ues, les hystériques, (pii en sont îitleinls. L'exci-

loAL, \hté oJcurs et de leur inlluenec sur la voix. Revue de laryngologie^ etc., 1894, 4 et 5.

labilité anomale du système nerveux suffit à créer la névrose réflexe chez des personnes ne présentant aucune modification de la pituitaircetà plus forte raison chez celles qui portent des lésions nasales constituées.

B. Lésions. — i*" Locales. — Elles sont inconstantes; toutefois il n'est pas rare que les zones hyperesthésiqucs occupent des points de fa muqueuse altérés par la présence d'un ou de plusieurs petits polji^s pédicules et mobiles, d'une épine de la cloison venant au contact di cornet adjacent, d'un corps étranger. Ces lésions peuvent être encore plus banales et consister en une hypertrophie locale ou bien en une simple tuméfaction congestive de la muqueuse. Mais quelque frcquente que soit cette dernière, elle est loin de posséder l'importance pathogéiiique que Hack lui a accordée.

Les altérations naso-pharpgiennes qui donnent le plus volontiers lieu à des réflexes (toux, parésie des cordes, névralgies) sont les inflammations circonscrites et les concrétions dans les lacunes de Tamygdale dr Luschka ou dans les replis des fossettes de Rosenmûller.

2* A distance. — Il faut incriminer ici surtout les maladies de l'estomac et celles de l'utérus : ces affections agissent en troublant l'innervation en général et peut-être en provoquant la congestion réflexe de la muqueuse nasale. Les relations assez étroites qui paraissent eiister entre les organes génitaux et le nez expliqueraient la fréquence de^ névroses nasales réflexes pendant les périodes menstruelles et à l'époque de la ménopause (').