F. — DE L'AUSCULTATION

On peut dire d'une façon générale que le diagnostic d'une affection Uioracique ne peut se faire sans l'auscultation. Avant Laénnec et son traité, c'est sur des hypothèses que le clinicien devait baser son appréciation; les caractères des différents bruits perçus par l'oreille et l'application de ces bruits aux maladies qui leur donnaient naissance ont révolutionné, on peut employer cette expression, la sémiologie des voies respiratoires.

A rétat sain, Foreille appliquée sur la partie de la paroi thoracique en rapport avec les différentes portions de l'arbre respiratoire permet de constater tantôt un murmure doux à l'inspiration et à l'expiration, c'est le murmure vésiculairc, entendu au niveau du parenchyme pulmonaire, tantôt un souffle rude, bruit bronchique entendu à l'état normal au niveau de la trachée et à la bifurcation des bronches à la partie postérieure de la poitrine (espace interscapulaire).

A l'état pathologique, le murmure vésiculaire peut subir des modifications portant sur son intensité, son timbre, sa durée. 11 peut disparaître complètement; il peut être remplacé par le souffle bronchique devenu perceptible dans des points où on ne l'entend pas normalement.

Le souffle bronchique peut, lui aussi, présenter des modifications de timbre qui pennettent de faire des diagnostics précis rien que |»ar leur seul caractère.

A côté des changements apportés par les conditions pathologiques dans le murmure vésiculaire et dans le souffle bronchique on peut voir apparaître des bruits morbides surajoutés. Les uns sont produits s|H)ntanément dans les conduits bronchiques ou le tissu pulmonaire modifié par la maladie (niles), les autres sont dus à des lésions des parties extérieures au poumon (frottements, tintements métalliques, etc.) ou ont besoin d'être recherchés par certains artifices (succussion hippocratique).

A côté de ces phénomèneïT respiratoires purs, la voix, la toux peuvent également présenter des modifications im|K)rtantes qui mettront sur la voie du diagnostic.

Tels sont les différents points que nous aurons à examiner dans ce chapitre, le plus im[>ortant [M?ut-étre «le la M^niologie des voies respiratoires.

1. Hodificatioiis du murmare Téticolaire. — A l'état normal, dans toutes les parties de b cage th^iraeique qui sont en rapport direct avec le

b5G SÉMIOLOGIE DES VOIES RESPIRATOIRES.

parenchyme pulmonaire on entend un bruit doux, moelleux, aspîntifi hnspiration, à l'expiration un bniit faible à peine perceptible. Ce doubk bruit constitue le muimure vésiculaire. Pour Laênnec il est dû m frottement de Tair contre les bronches et les parois alvéolaires. Cette théorie a été combattue et semble, il faut le dire, condamnée par les expériences d'IIalbertsma, qui a montré qu'un courant d'air de la yilesse de celui produit par la respiration ne peut produire aucun bruit dans un tube à parois lisses, égal, ou progressivement rétréci. Pour Eichorst, après Beau et Spittal, le murmure vésiculaire n'est que la transmission, i travers le parenchyme pulmonaire et Tenveloppe thoracique, du brinl produit à l'inspiration par la sténose normale du larynx. Le parenchyme pulmonaire et l'air qui y est contenu ont cependant une importance considérable dans la production du murmure vésiculaire puisqu'ils ti*ansforment en bruit doux le soufQe rude entendu au niveau du larynx.

(Juellc que soit la genèse du murmure vésiculaire, il est néanmoins certain qu'il subit, sous l'influence des causes pathologiques, des changements intéressants. Son intensité peni être modifiée. 11 peut être diminué, il peut être augmenté.

La diminution du murmure vésiculaire peut s'observer dans les aftections intra-pulmonaires ou cxtra-parenchymateuses. Pour que b respiration s'entende normalement, il faut que les bronches et le poumoo soient libres et que l'expansion alvéolaire puisse se faire en toute liberté. Si Tair ne peut pénétrer dans les bronches, il y aura diminution ou absence du murmure vésiculaire. C'est ce qui a lieu en c^is d'ol>structioD dune bronche par des pseudo-membranes, par des exsudais fibrineux compacts (pneumonie massive) ou par suite de compression de ce conduit par des tumeurs extérieures (ganglionnaires, thyniiques, anêvrysinales). 11 ne faut pas oublier cependant «jue la respiration peut être diminuée soit par le fait de la douleur qui immobilise un côté atteint de névralgie intercostale ou de |)leurésie sèche surtout diaphragniatique,ou par le fait (ï adhérences pleurales empêchant la dilatation du parenchyme sous-jacent. Il est probable (jue ce fait entre pour une grande part dans la diminution du murmure vésiculaire que Ton observe parfois au sommet du poumon chez les bacillaires, bien que celle-ci doive être attribuée chez ces derniers malades surtout à la diminution du champ res|)iratoire par les infiltrations tuberculeuses. Mais la grande cause delà diminution ou mieux de la suppression du murmure vésiculaire, ce sont les épanchements liquides et (jazeux de la plèvre. Lq silence respiratoire à la partie postérieure et inférieure des poumons, accompagné de déphcement du cœur à gauche ou du foie à droite, est non seulement un signe de l'existence du liquide mais encore un indice de sa quantité et une indication thérapeutique précieuse.

L augmentation du murmure vésiculaire est beaucoup plus rare au point de vue pathologique. Il a dans quelques cas, cependant, une signili-

cation assez nette. On sait que cette intensité plus grande de la respiration est normale chez Tenfant (respiration puérile). J'ajoute qu'elle est quasi physiologique, quand elle est supplémentaire^ soit |)ar suite de la Mipprcssion d'un des deux poumons, soit par suite de la suppression d'une partie du parenchyme pulmonaire forçant la respiration h se localiser dans la partie saine et libre du tissu alvéolaire; cependant, on a pu trouver de la rudesse respiratoire dans la bronchite. Quand cette rudesse est localisée au sommet d'un des poumons et y reste localisée, on a de grandes présomptions en faveur de l'existence de la tuberculose pulmonaire.

A l'état normal, le murmure vésiculaire se fait en un seul temps à l'inspiration et à Texpiration, l'inspiration étant un peu plus longue que l'expiration. Certaines circonsUmces pathologiques peuvent venir modifier ces conditions. Parfois Tinspiration est prolongée par suite d'une difTiculté à l'entrée de l'air. L'exemple le plus intéressant est fourni |)ar Yeniphysème pulmonaire. Le murmure vésiculaire prend alors à l'inspiration un caractère humé tout à fait spécial. L'expiration d'ailleurs est dans ce cas anormale par sa durée, elle est prolongée. Cette même prolongation de l'expiration se rencontre quand il y a une gène au retrait du poumon soit par suite d'adhérences pleurales, soit par suite d'un catarrhe encore peu marqué des bronches. C'est encore là un des bons signes de la tuberculose au début, quand il est localisé au sommet. Normalement l'inspiration se fait en un seul temps, le murmure vésiculaire se continue sans interruption. Dans la région précordialc, la respiration saccadée se faisant en plusieurs fois n'a pas de signification pathologique, elle est isochrone aux battements du ca>nr et sa cause est facile h comprendre. Elle a une tout autre inq)ortance quand elle siège en d'autres points. Elle indique que Tair ne pénètre (|ue progressivement dans des parties altérées des bronches et du parenchyme pulmonaire. Cette respiration saccadée, localisée au sonnnet d'un des poumons, est un des signes classîquesd'une bronchite à évolution chronique qui, en ce point, est synonyme d'infiltration bacillaire. Li gène apportée par les adhérences pleurales au sommet du poumon entre peut-être d'ailleurs, connue le fait remarquer Marfan, pour une part dans la production du phénomène.

2. Sémiologie du souffle. — Nous avons dit plus haut qu'à l'état normal, en auscultant la trachée ou la racine des bronches à la partie postérieure du thorax, on entendait la propagation du bruit laryngé sous forme d'un souffle, dit souffle bronchique. Des circonstances pathologiques multiples peuvent faire entendre ce bruit ou un bruit analogue dans des points où devrait s'entendre le murmure vésiculaire normal. Ces souffles se présentent d'ailleurs, suivant la cause qui leur donne naissance, avec des qualités de son et d'intensité très variables qui permettent le plus souvent de les rapporter à leur véritable origine.

Voyons d'abord la théorie de la genèse de la respiration bronchique.

elle nous amènera facilement aux causes pathologiques qui la produisent. Pour que le murmure vésiculaire se produise, il faut qu^il y ait intégrité du tissu pulmonaire, liberté de son jeu dans la cage thoracique, perméabilité des grosses bronches. S'il y a condensation du parenchyme pulmonaire, compression et par conséquent annihilation du jeu alvéolaire de ce même parenchyme, c'est le souffle bronchique qui remplacera le mmmure respiratoire normal.

Ces conditions théoriques se trouvent réalisées dans la pratique. La condensation du parenchyme, que donne l'exsudat fibrineux de h pneunionie, fournira le type de la transmission à l'oreille du souffle tubaire. Celui-ci est intense, s'entend aussi bien à l'inspiration qu'à rexpiralion et est souvent accompagné de râles crépitants. Ce souffle se retrouren dans les bacilloses aiguës à forme pneumonique, la pneumonie caséeuse.

Plus doux et moins intense est le souffle fourni par les noyaux limités de la broncho-pneumonie; il se rapproche de celui de la pleurésie dont il peut d'ailleurs, par son siège ordinaire et l'intensité des phénomènes généraux, être facilement distingué.

Il existe toute une variété de condensations pulmonaires, dont le diagnostic avec le souffle pleurétique, que nous examinerons tout à l'heure, est souvent difficile. Ce sont celles qui sont dues à des congestions pulmonaires^ à ces fluxions de poitrine, qu'un examen attentif permet seul de distinguer de l'épanchement pleural. C'est ainsi que, dans la congestion aiguë de Woillcz, on trouve dès le début un souffle d'emblée diffus et doux (Potain), qui permet le diagnostic avec la pneumonie. Dans la congestion à forme pleurétique, spléno-pneumonie de Grancher, le souffle a pris si nettement le caractère de celui de l'épanchement pleural qu'une ponction exploratrice est souvent nécessaire pour assurer k diagnostic.

Pour en finir avec la condensation du parenchyme pulmonaire, disons que certaines formes de sclérose donnent lieu à un souffle diffus de régions étendues du poumon. Certaines tumeurs du poumon peuvent donner lieu à des souffles plus limités.

La compression du poumon est réalisée cliniquement par la pleurésie avec épanchement, mais le souffle perçu présentera quelques caractère» spéciaux dus à son mode de production. C'est toujours le souffle broif clii(|ue qui est transmis à Toroille, mais il est transmis à travers un^î couche de licpiide qui modifie son timbre. 11 est devenu doux, sembla lointain, et reste comme voilé, Q\\^ï\A ces trois caractères se rencontrent* on a le souffle pleurétique type cpii permet de reconnaître non seuleraeri* la pleurésie générale, mais encore ceilaines pleurésies limitées d'un diagnostic plus délicat. L'existence du souffle et son étendue permet également de reconnaître Tabondance de l'épanchement. Pour qu'il se produise, il faut en effet qu'il existe du liquide en quantité suffisante pour comprimer le poumon, mais pas assez pour le déplacer et le refouler complètement. Dans ce cas, le silence respiratoire ferait place au bruit de

souffle picurétiquc jadis entendu et indiquerait souvent une intervention thérapeutique plus active.

Dans tous les cas que nous venons d'étudier, c'est la respiration broni^ique normale qui est transmise à l'oreille de Tobservatcur avec les modifications qu'entraîne l'état des plans conducteurs du son. Mais les conditions de production de souffles peuvent être créées de toutes pièces par la communication des bronches avec des cavités anormales formées soit sur leur trajet (dilatations bronchiques), soit à leur extrémité (cavernes pulmonaires et pneumothorax).

Les plus fréquents de ces souflles sont ceux qui se rencontrent au niveau des cavernes, les souffles caverneux. Dus au tourbillon formé dans une excavation communiquant avec la bronche, ils sont plus forts à rinspiration qu'à l'expiration, ordinairement mélangés de râles; ils peuvent être comparés au souffle que Ton obtient en soufflant dans les deux mains formant cavité. Dans certains cas, ce souffle peut prendre une résonance métallique plus fréquente dans le pneumothorax. Il faut pour cela que la paroi de la caverne soit libre et sèche. On a alors du souffle amphoriqiie.

Le souffle caverneux n'est pas toujours homogène, il peut disparaître quand la caverne se remplit de liquide, réapparaître après une quinte de toux provoquée par un changement de position. Quelquefois le souffle bronchique apparaît au milieu de l'inspiration; il y a parfois des modifl^ cations de ce souffle qui n'ont d'ailleurs pas l'importance diagnostique que Seitz avait voulu leur attribuer sous le nom de c respiration à métamorphose ».

Le souffle caverneux pourra s'entendre toutes les fois qu'il existera une excavation dans le parenchyme pulmonaire communiquant avec une bronche de calibre suflisant. On pourra donc la trouver dans les cas d'abcès du poumon, de foyers gangreneux, de tumeurs liquides évacuées.

On retrouve également le souffle cavilaire dans les dilatations bronchiques. Les anamnestiques. le siège de ce souffle et surtout les phénomènes concomitants permettront le plus souvent le diagnostic. Le souffle peut prendre là aussi, quand la dilatation est considérable, le caractère amphorique.

Mais les conditions essentielles pour que le souflle prenne le caractère de consonance métallique sont surtout réalisées dans le pneumothorax. Le bruit de souffle pourrait être produit de deux façons diflcTcntes : soit par pénétration de Tair de la bronche dans cette cavité lisse, considérable, constituée par la plèvre, soit parce que le parenchyme pulmonaire, comprimé par l'épanchement gazeux et donnant naissance par conséquent au souffle bronchique, transmet à Toreille ce souffle avec une consonance métallique par vibration du gaz contenu anormalement dans la plèvre.

Dans le pneumothorax connue dans les cavernes, il peut y avoir disparition et réapparition du souffle suivant certaines positions ou suivant la

quantité du liquide (hydro- ou pyopneumothorax) qui se trouve dans h partie inférieure de la plèvre.

Ces mêmes souffles amphoriques à timbre métallique se retrouvent dans les pneumothorax limités. Ils rendent le diagnostic souvent difficile avec les cavernes pulmonaires quand ils siègent au lieu d'élection de ces demièi*es. L'existence préalable de la vomique, qui a marqué le début de la maladie, est parfois le seul signe de distinction qui permette de les séparer.

3. Bruits morbides d'auscultation. — Si les modifications du mnrmure vésiculaire et la production dans Toreille des soufQes de diverse origine forment une partie intéressante de la sémiotique des voies respiratoires, la constatation de bruits morbides surajoutés et la différencitlion de ces bruits si variés a une importance non moins grande pour asseoir le diagnostic. Nous adopterons, pour leur séparation et leur signification pathologique, la classification très clinique proposée par Marfiin et Weill.

a. Kales. — A rétat normal, Tair introduit ou rejeté à Tinspiration ou h Tcxpiralion ne rencontrant aucun obstacle à son entrée ou à sa sortie donne lieu à un bruit pur aux deux temps de la respiration. Les modifieations pathologi(|ues que peuvent subir les conduits bronchiques ou le$ alvéoles pulmonaires feront naître des bruits particuliers auxquels on a donné le nom de < râles » et qui donnent à Toreille une sensation de bruit sec ou de bruit humide qui les a fait séparer en deux classes que nous allons examiner.

1. Bdles secs ou sonores. — Les râles secs présentent deux variétés qui sont dues aux mêmes causes et tiennent uniquement au calibre des conduits dans lesquels ils se produisent. Ce sont les râles du début de la bronchite, de la bronchite à la période de « crudité ». Ils sont dus au passage de l'air dans les bronches rétrécies par deux méc^inismes ordinairement combinés : gonflement de la paroi bronchique par le processus inflammatoire, production à la surface du conduit aérien d'une sécrétion visqueuse (jni en diminue le calibre. Tantôt ils donnent à l'oreille la sensation du ronron d'un chat, d'une vibration de corde de contrebasse ou mieux d'un ronflement de dormeur, d'où le nom de râles ronflanU (jui leur a été donné. Ces raies se passent dans les grosses bn)nches: timtôt ils donnent sous Toreille un bruit de sifflement, râles sibilants, et se passent dans les bronches de plus petit calibre. Ces râles s'observent aux deux temps de la respiration, aussi bien à l'inspiration qu'à Texpiration. On les trouve, aux périodes de coction de la bronchite, mélangés avec des râles humides. En somme, les râles ronflants et sibilants permettent le diagnostic de bronchite. Localisés à un sommet pendant un temps prolongé, ils permettent de supposer a cette bronchite un caractèn» suspect.

H. Râle cri^pitant. — A côté de ces râles secs, à cause même de son

earactèrc de sécheresse, nous placerons le râle crépitant. Comparé à juste titre au froissement des cheveux, à la crépitation du sel sur le feu, il est dû au déplissement des alvéoles pulmonaires agglutinés par un exsudât plus ou moins visqueux. A Tétat normal, Taccolement prolongé des parois alvéolaires, après une nuit à respiration calme, permet parfois de Tentendre se produire à la première inspiration. Mais sa signification Téritable dans la phlegmasie intense du parenchyme pulmonaire, c'est pneumonie. Il n'est perçu que dans r inspiration et à la fin de r inspiration. C'est là un caractère très important : signe de début de la pneumonie, il peut disparaître pendant Thépatisation complète et réapparaître quand les alvéoles recommencent à être perméables. Il est alors plus gros, c'est le râle crépitant de retour.

A côté de la pneumonie, on peut rencontrer le râle crépitant dans la congestion pulmonaire, où il est beaucoup moins constant (le soufile doux y apparaît d'emblée) dans l'œdème pulmonaire et dans quelques cas d'apoplexie pulmonaire. Mais Winlrich prétend que seul le râle crépitant de la pneumonie a un caractère pétillant et intense qui le distingue des autres.

Ul. Râles humides ou huileux. — Lorsque les sécrétions visqueuses de la première période de la bronchite se sont liquéfiées, lorsque la sécrétion glandulaire a acquis par sa quantité une importance suffisante, on voit apparaître des râles humides analogues au bruit produit par rinsufnation d'air dans de l'eau de savon au moyen d'un tube et qui varient de signification et même d'appellation suivant leur processus et leur timbre.

Le l'flte huileux à grosses bulles a été appelé râle muqueux. 11 se produit dans les grosses bronches envahies par une sécrétion abondante. Permanent et persistant à l'état chronicjue, il est le type que l'on rencontre le plus souvent dans les brojichectasieSj et tout au moins dans les bronchites chroniques avec expectoration abondante. On le rencontre également dans les congestions pulmonaires chroniques, des cardiaques par exemple.

Le 7'd/e huileux à bulles moyennes, râle sous-crépilant, indiijue que le bruit morbide se passe dans les bronches de moyen calibre. Sa localisation, au sommet d'un ou des deux poumons, fait faire le diagnostic de bacillose; à la partie postérieure au contraire, vers la base, il fera penser plutôt à la bronchite non spécifique.

Le râle huileux à bulle fine, sous-crëpitant fin, indique l'envahissement des dernières ramifications bronchiques. Il ?'entend aux deux temps de la respiration, ce qui permet de le distinguer du râle crépitant duquel il se rapproche. Il est donc synonyme de bronchite fine, de bronchite capillaire; il acconq^agne la congestion pulmonaire, l'œdème du poumon, la tuberculose pulmonaire (localisation au sommet).

Les râles caverneux ne sont, en somme, que des râles huileux donnant à l'oreille une sensation particulière de résonance dans une cavité. Leur

543 SÉMIOLOGIE DES VOIES RESPIRATOOLES.

volume les fait distinguer en cavernulcux et cavemesx. Ik permettent ainsi de juger de la grandeur de Vexcavation. Us sont méliDgés à dn souffle caverneux. Dans ces conditions, ils donnent rimpression de l'agitation du li(|uide dans une bouteille. C'est un véritable gargouiUemaà.

Quand ces râles se produiront dans une \^ste excavation à parois lisses, ils prendront des consonances (|ui les rapprocheront du son amphoriqiM. Ils sont d^ailleurs, dans ce cas, accompagnés de sonorité tympanique et de souffle amphoricpie. Lorsqu'on les entend avec ce caractère, on peut diagnostiquer soit un pneumothorax, soit une caverne superficielle dont les |Kirois ne présentent pas le décliiquetage habituel de ces sortes de lésion.

Les râles humides se font surtout entendre à l'inspiration , mais habituellement ils occupent les deux temps. Ils se produisent parfois en plusieurs temps. C'est ce qui frappe l'oreille dans ce que Baas a appelé le râle post-expiratoire. Alors que l'expiration avec ses bruits morbide^i semble terminée, on entend une reprise des râles caverneux qui semble se produire après l'expiration. Baas croyait pouvoir diagnostiquer plusieurs mvernes communiquant entre elles, la caverne de seconde ligne, momentanément obstruée par le liquide de la première c^iverne, se débouchant et se vidant à son tour quand celle-ci s'est vidée. C'est là un fait exceptionnel.

Ce qui est plus fréquent c'est de voir les battements du cœur, transmis par les parois caverneuses, donner lieu à des poussées de râles isochrones aux contractions de l'organe. Ce fait peut également se produire quand il s'agit de râles plus lins prenant naissance dans le voisinage des ventricules Ciu-diacpies. Ce sont là des faits bien connus dans l'histoire des bruits extra-cardiaques, et il suffît de les signaler.

IV. Craquements, — En dehors des râles, on peut entendre au somme! (les poumons des phénomènes sonores, tantôt secs, tantôt humides, donnant sous Toreille l'impression de bruits inégaux survenant à l'inspiration aussi bien {\\\i\ l'expiration. Plus faciles à consUiter qu'à décrin*, connue l'a bien montré Lasègue, leur irrégularité et leur dissemblance constituent leins caractères principaux. Quand ils ont un timbre sec, analogue à criui (pie l'on obtient en insufflant une vessie, ils indiquent le début de la désintégration pulmonaire. Ce sont les craquements secs, A une période plus avanc('»e, ils deviennent plus humides, craquemenla humides, et se transforment peu à peu, (piand la caverne se constitue, en râles caverneux et en gargouillement. Leur origine est donc bien pulmonaire. Ces bruits, ([ue l'oreille un peu exercée arrive facilement à reconnaître à la première auscultation, sont tellement c^aractéristiques de la tuberculose, (pi'on a voulu les appeler raies tuberculeux.

V. Bruits de drapeau, — Comme son nom l'indique, c'est un bruit de frottement d'un lambeau membraneux. On ne peut néccssiiirement l'entendre (pu; dans les bronches d'un calibre dc^à considérable. Il indique l'existence (l'une bronchite pseudo-membraneuse.

6. Bruits extra-pulmomaires. — I. Frottement pleural. — On peut, dans des circonstances fréquentes, entendre sous Toreille, en auscultant un malade qui se plaint depuis un temps plus ou moins long de douleur thoraciquc ou de névralgie intercostale, un bruit superficiel analogue à celui qui est produit par le frottement de deux surfaces dépolies Tune csontre Tautre. C'est là le bruit de frottement pleural qui peut s'entendre dans le cas de végétation ou de tumeur de la plèvre, mais qui est surtout le bruit caractéristique de l'inflammation de cet organe d'enveloppe, de la pleurésie.

Sa genèse est facile à expliquer : à l'état normal, le poumon joue librement, grâce à la sérosité qui permet le glissement silencieux du feuillet viscéral sur le feuillet pariétal de la plèvre. Que, pour une raison ou pour une autre, ces feuillets soient dépolis ou soient le siège d'un exsudât pseudo-membraneux, l'incursion pulmonaire déterminera un bruit à chaque mouvement respiratoire. Le timbre du frottement est très variable. Quand il est léger, il ressemble au passage du doigt sur de la soie, au froissement de l'amidon en poudre entre les doigts. Plus intense, ce qui s'obsene surtout quand il s'agit de pleurésies plus anciennes, il donne le bruit du frottement du cuir neuf. C'est la comparaison classique. Ajoutons que le frottement peut se faire en plusieurs temps.

Le frottement pleural peut varier d'intensité avec les mouvements respiratoires d'abord, et, grûce à diflërents petits artifices, par la pression du thorax, par exemple, qui applique plus directement les deux feuillets l'un contre Tautre. Aj*ant parfois besoin d'une auscultation très serrée pour être découvert, il s'entend quel(|uefois à quelque distance du malade dans les très grandes inspirations. Le malade lui-même les entend dans ce cas et la main, appliquée sur la paroi thoracique, peut sentir le frémissement vibratoire qu'ils déterminent.

C'est surtout pendant l'inspiration que l'on entend le frottement pleurétique. On peut cependant le percevoir pendant l'expiration. Dans ce cas, il donne un bruit de sensation ascendante pendant le premier temps, descendante pendant le deuxième tenq)s de la respiration. Les mouvements du cœur, quand le frottement siège dans le voisinage de cet organe, donnent parfois lieu à des bruits isochrones aux révolutions cardiaques qui rendent difficile le diagnostic difl'érentiel avec la péricardite.

Dans la pleurésie aiguë, le frottement apparaît dans la première période, disparait au moment de l'épanchement, on peut alors le retrouver au delà des limites occupées par le liquide; réapparaît quand la disparition de celui-ci permet de nouveau le frottement des deux feuillets pleuraux l'un contre l'autre. Dans les cas chroniques, le frottement persiste comme l'indice de l'inflammation de la plèvre; on en trouve chez les tuberculeux au sommet ou du côté droit en arrière (lieux d'élection).

Certains râles sonores peuvent être pris pour des frottements, il est bon de rappeler que ceux-ci présentent les caractères différentiels sui-

vants : ils sont intermittents, ne se laissent pas modifier par la toux, augmentent sous Tinfluence de la pression du thorax. Ajoutons que cett» dernière opération, douloureuse chez le pleurétique, est indolore chez le malade atteint de bronchite.

II. Tintement métallique. — Dans le pneumothorax dont il constitue un signe important et parfois, mais exceptionnellement, dans les vastes cavernes à parois sèches et lisses, en un mot dans les circonstances où nous avons vu se produire le souffle et les râles à timbre métallique, on peut entendre de temps en temps un petit bruit très spécial analogue à celui que ferait un grain de plomb tombant dans une coupe de métal et auquel on a donné le nom de tintement métallique (Laënncc). Si Ton est d'accord sur la valeur diagnostique du phénomène et ses relations avec rhydro- ou le pyopncumothorax, l'unanimité cesse en ce qui con cerne Texplication h lui donner. L'explication de Laênnec qui lui attribuait pour cause soit la chute d'une goutte du liquide sur la couche préexist;mte quand le malade était assis, soit la vibration de l'air introduit à la surface du liquide, semble insufTisante. Dance pensa que le tintement était produit par l'éclosion, à la surface du liquide, d'une bulle gazeuse pénétrant au-dessous de son niveau ou au niveau des matières purifonneK qui se trouvaient au point de la perforation (Beau).

Malheureusement pour ces explications, on pouvait rencontrer le tintement métallique dans le pneumothorax pur sans liquide dans la cavité. Dans ces conditions, il faudrait peut-être se ranger à l'opinion de Skodi qui pense que les bruits qui se passent dans les bronches, sous l'influence de la respiration, prennent, en se transmettant à Toreille à travers la caisse résonnante formée par le gaz du pneumothorax, ce caractère particulier, ou se faire le partisan de la possibilité de causes multiples pour la production du phénomène.

Bruit fistulaire, — Dans ces mêmes circonstances de cavité communiquant largement avec la bronche, on peut entendre un bruit dit bruit fistulaire de Chaussier, deUnverricht, deRiegel. C'est un gargouillement intense donnant sous Toreille Timpression d'un robinet subitement ouvert dans la cavité pleurale. Unverricht l'avait observé pendant la ponction d'un pyopneuinothorax à soupape, rorifice fistulaire étant situe au-dessous du niveau du licjuide, Taspiration de l'air placé au-dessus faisait pénétrer à travers la couche purulente les bulles gazeuses qui venaient rétablir récjuilibre détruit. Riegel rencontra ce même bruit en dehors de l'aspiration. 1/individu lui-même, quand on le faisait asseoir, avait une vomique et amenait la pénétration du gaz dans sa cavité par un mécanisme de raréfaction analogue au précédent.

III. SuccuHsion hippocratique, — C'est là certainement un des plus anciens éléments de la sémiotique des voies respiratoires, puisqu'on le trouve décrit dans les livres hippocratiques. On faisait alors maintenir le malade, puis on le secouait par l'épaule pour voir de quel côté se développait le bruit. En sonnne, le phénomène est analogue au point de mic

acoustique à celui que Ton produit en agitant une bouteille en partie remplie de liquide. En appliquant Toreille sur la paroi thoracique au moment où le malade s asseoit brusquement, on peut percevoir la suecussion produite spontanément; en secouant le malade quand il est assis, on peut le reproduire. Cependant ces manœuvres doivent être faites avec précaution. Le timbre du bruit de succussion est le même que celui des bruits qui se passent dans les vastes cavités communiquant avec les bronches; il a un timbre amphorique ou métallique. On a deviné, par l'exposition que nous venons de faire, le diagnostic que Ton devra porter lorsque Ton perçoit le symptôme : sauf des cas exceptionnels de cavernes superficielles, la succussion hippocratique indique toujours Texistencc d^un hydro ou d'un pyopneumothorax, j'ajoute d'un pyopneumothorax général, les cloisonnements empêchant les mouvements du liquide de se produire. On a décrit (M. Raynaud, Variot) un bruit de glouglou pleural donnant la sensation d'une bouteille qui se vide; on suppose que ce bruit était constitué par un hydrothorax cloisonné dans lequel le liquide passait successivement dans différentes logettes par des orifices rétrécis: il n'y a pas eu de constatation anatomique du fait.

Ces bruits de succussion et de glouglou ne devront pas être confondus avec les bruits analogues qui pourraient être transmis à l'oreille et qui auraient leur point de dé|)art dans l'estomac. Il faut donc avoir soin de penser à cette source possible de bruits hydroaériques quand il s'agit de succussion hippocratique se passant du côté gauche.

4. Auscultation de la voix et de la toux. — Les modifications iiue Tétat pathologique de l'appareil respiratoire fait subir à la voix et à la toux, se limitent à un petit nombre; sauf une, elles peuvent se rencontrer dans plusieurs affections, elles n'ont donc pas en sémiolique la valeur des changements du nmrmure vésiculaire. De plus, quand on les observe, on a déjà constaté l'apparition de souffles qui ont mis sur la voie du diagnostic. Cependant l'apparition de quelques caractères spéciaux peut confirmer un avis hésitant, il faut donc leur accorder une certaine importance.

A l'état normal, l'auscultation du thorax révèle seulement sous Toreille, en faisant parler le malade, un murmure un peu confus dans les points où le parenchyme pulmonaire sépare en assez grande épaisseur les bronches de la paroi thoracique, mais si l'on ausculte la trachée ou si, à la partie postérieure du tronc, l'examen se fait dans la région interscapulaire, on entendra un retentissement tout particulier des vibrations vocales qui constitue la broncliophonie normale.

A Tétai pathologique, ce retentissement peut être perçu dans dos points anormaux et avec une intensité qui révèle de suite une modification dans les plans de transmission. Pour rechercher cette bronchophonie, il est préférable de faire prononcer au malade des mots où les consonnes rudes et en particulier l'Il dominent. On sait que d'habitude nous faisons

5i0 SÉMIOLOGIE DES VOIES RESPIRATOIRES.

en France compter à partir de quarante, ce qui donne une résonance très favorable. Dans ces conditions on trouvera une exagération de la voix bronchique toutes les fois que le parenchyme pulmonaire condensé, devenu bon conducteur du son, transmettra les vibrations vocales aTec un renforcement accentué, aussi la bronchophonie fait-elle partie du cortèjîe symptomalique de la pneumonie lobaire aiguë ou de la tubeuxuïm à forme pneumonique. Une condensation par compression d'un poumon sain peut arriver au même but et Ton rencontre la bronchophonie dan^ les compressions du poumon par des épanchementt' péricardiques considérables, par un météorisme abdominal très accentué ou par un épanchement pleural. Il est bien entendu que dans ce dernier cas il s'agit de phénomènes vocaux tout à fait différents de ceux que Ton obseneaa niveau de ré|)anchemént. Le poumon, refoulé par une masse liquide considérable, aplati et ramassé sur les bronches, transmet à Toreille les vibrations comme il les reçoit. C'est donc au-dessus de répanchement que s'entendra dans ce cas la bronchophonie. La condensation du prenchyme pulmonaire par des tumeurs ou des infiltrations tuberculeuses à leur deuxième période donne aussi de la bronchophonie.

A côté de cette première cause de production de la modification vocale «jue nous étudions, vient s'en placer une seconde non moins importante, c'est le retentissement de la voix dans les excavations. Cette bronchophonie cavitaire, que Ton peut entendre dans la dilatation bronchique, est surtout typique dans les cavernes tuberculeuses; elle a en effet, dans ce cas, un caractère de résonance dans une cavité facilement reconnaissable. Il faut d'ailleurs, pour que le phénomène se produise, que les parois de la caverne soient dures et que celle-ci soit supcrficicllf. Dans ces sortes d'excavations, on entend parfois la bronchophonie d'une laçon tellement nette, que le malade send)le parler sous l'oreille : c'est la pectoriloquie de Laënnec, qui est en somme le renforcement delà bronchophonie.

La voix peut prendre, quand elle résonne dans une grande cavité à parois lisses, un caractère amphorique ou métallique, analogue à celui (jue prend le son de percussion et le souflle entendu à rauseultation. dette variété de bronchophonie (anq)h(u*ophonie) se rencontre rffl/t« t* ijrandes cavernes et surtout dans le pneu mot horajc.

Dans les cas d'épanchements pleuraux de moyenne intensité on pi observer une modification de la voix qui en est pour ainsi dire patin»gnomonicpuî et que Laënnec a merveilleusement décrite, c'est Végophonic, « Il semble qu'une voix plus aiguë et plus argentine cpie celle Ju malade frémisse à la surface du poumon, elle est tremblotante et saccadée connue celle d'une chèvre et son timbre se rapproche de la voixilu mèuKî animal. » L'explication du phénomène donnée par Laënnec ih? seud)le pas exacte : il croyait à l'aplatissement des bronches en forme de hautbois, il est plus probable que l'égophonie est due aux vibrations du ii(piide interposé.

Nous avons dit que l'égophonie était presque pathognomoniquc d'une pleurésie avec épanchement, et le fait est vrai quand elle est très nette. Cependant on a pu Tobserver dans des cas de congestions pulmonaires étendues sur une mince et assez large surface. C'est un des symptômes classiques de la spléno-pneumonie de Grancher, et il ne contribue pas peu à rendre épineux le diagnostic de cette affection avec la pleurésie.

Quelquefois Tégophonie ne reste pas simple, elle semble prendre un timbre de voix de polichinelle, voix de mirliton, La concomitance d'un certain degré de congestion pulmonaire avec la pleurésie expliquerait ces modifications de résonance.

Quelquefois, en faisant parler un pleurélique à voix chuchotéo, il semble que le malade parle tout bas sous l'oreille. Ce signe constitue la pectoriloquie aphone décrite par Baccclli. Pour son auteur il aurait une grande importance puisqu'on ne le trouverait pas dans les épanchements purulents el sanguins. Malheureusement cette opinion était exagérée. S'il est plus fréquent dans les pleurésies séreuses, sa présence a été constatée dans les épanchements d'autre nature.

Nous n'avons parlé jusqu'ici que de l'augmentation ou de la modification de la voix bronchique. Il est des cas, peu nombreux à la vérité, où celle-ci est diminuée.

La bronchophonie normale sera amoindrie en effet dans les obstructions des bronches par les exsudais pseudo-membraneux ou fibrineux. Elle sera encore diminuée dans les gros épanchements pleurétiques au niveau de l'épanchement. Il y a là un phénomène physique facile à comprendre et sur lequel point n'est besoin d'insister.

Ce que nous avons dit des modifications de la voix nous permettra d'être bref sur les caractères sonores de la toux : on rencontrera une résonance particulière de cette dernière dans les cas où la voix sera altérée el suivant une sonorité parallèle. I^ toux bronchique et tubairc se retrouvera dans la pneumonie ou dans les compressions du poumon, à côté de la bronchophonie. On l'entendra résonner en toux caverneuse dans les cas où existera le souflle caverneux et la voix cavilaire. Enfin elle prendra le caractère amphorique ou métallique quand les circonstances créées par une >aste cavité lisse permetlront cette résonance. Ces modifications delà toux méritent d'être retenues, mais elles viennent, au point de vue de la sémiologie des voies respiratoires, à un degré bien inférieur cc»nime importance à celui des modifications de la voix.

.^). De l'auscultation médiate. — Dans tout ce qui précède nous avons supposé que les bruits perçus Tétaient par le moyen de l'auscultation immédiate, c'est-à-dire théoriquement par l'application directe de l'oreille sur la peau, pratiquement avec la seule interposition d'un linge. C'est ainsi en effet qu'en France tout au moins se pratique la recherche des signes d'auscultation, en ce qui concerne l'appareil respiratoire. Outre, en effet, que le pavillon de l'oreille embrasse une plus grande

surface du thorax, il a le grand avantage de donner une plus grande intensité aux phénomènes sonores perçus par le médecin. Cependant il est quelqueFois très utile de se servir d'un appareil d'auscultation et cela dans deux cas différents. Ordinairement c'est parce que la région à examiner ne permet pas l'application facile de l'oreille. C'est ainsi que l'auscultation de la région sus-claviculaire, souvent précieuse pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire, ne peut être faite qu'avec un instrument pouvant s'appliquer derrière la clavicule. Parfois chez les nourrissons, toujours difficiles a maintenir, certains instruments per* | mettront un examen plus prolongé. Si donc les « stéthoscopes », suiwnt le nom donné par Lacnnec, sont surtout usités dans rauscultation du cœur, ils ont trouvé dans celle de la poitrine une utilisation moins ordinaire mais non exceptionnelle.

Nous n'avons pas Tintention d'entrer ici dans la description de tous les instruments d'auscultation. A côté de celui du grand clinicien français le stéthoscope creux simple de Laënnec, sont venus s'en ranger une multitude d'autres. Le stéthoscope a pavillon aujourd'hui d'usage classique est, en sonune, le stéthoscope de Lacnnec auquel on a joint une plaque auriculaire. Les essais de stéthoscopes pleins n'ont pas donné de résultats qui permettent de les substituer au stéthoscope creux. Ceux qui ont été essayés, comme celui de Niemeyer (aconoxylon), annihilent les bruits de consonance et n'ont pas été adoptés.

Une modification plus heureuse a été celle qui a tenté de rendre Ikiiblés les instruments d'auscultation. Le principe consiste à faire communiquer un entonnoir s'appliquant sur la peau avec un embout introduit dans l'oreille. Un tube de caoutchouc flexible rejoint les deux parties de cet appareil ; c'est la base du stéthoscope de Voltolini et de Hûler. En France ce principe a donné naissance à un instrument commode biauriculaire (de Constantin Paul) permettant à deux personnes d'auscultercn môme temps le môme malade et faisant par un petit jeu de poire adhént comme une ventouse l'entonnoir sur la poitrine des sujets. Chez le> enfants indociles, l'application de cet instrument sur la poitrine permet une auscultation souvent rendue difficile par l'oreille seule.