III

594 ANGIAIROPATHIES OU MALADIES DES CONDUITS DE l’aIR.

un état extrême de malpropreté et qui portaient des dermonécrosies sacrées, que les poumons présentaient souvent de petites cavités gangréneuses, surtout au bord antérieur de la base de ces organes ; aucun symptôme ne lui avait fait soupçonner pendant la vie l’existence de telles lésions , qu’il pense avoir été produites par l’absorption et par le dépôt de matières putrides dans les poumons. M. Cruveilhier mentionne aussi deux cas de pneumonécrosie observés chez des épileptiques {Anat. palhol. 3® liv. texte, p. 4).

3’ai publié en 1835, dans le Bulletin cUnûjue ( n® 3) , et fait figurer un cas de pneumonécrosie observé dans ma clinique à l’IIôtel-, Dieu, et qui fut remarquable par la précision avec laquelle il fut possible de reconnaître pendant la vie, à l’aide de- la plessimétrie et de la stéthoscopie, le siège et la limitation de la caverne nécrosique. M. Cruveilhier a étudié avec beaucoup de soin la gangrène du poumon et éclairé plusieurs points d’anatomie pathologique qui sont en rapport avec elle ; les planches qu’il a jointes au texte sont d’une grande exactitude et donnent une idée fort juste de la lésion dont il s’agit { Anat. path. 2® et 11® livraisons) ; il a insisté avec soin sur la possibilité delà guérison dans des cas pareils, et il cite plusieurs observations de MM. Robert, Pinault et Giraldès, propres à éclairer aussi l’étude de la pneumonécrosie. M. Fournet a publié aussi dans l'Expérience (1838). quatre observations relatives à cette maladie, etc; etc. C’est avec ces matériaux, joints aux faits que j’ai moi-même observés, que je vais tracer l’histoire succincte de la gangrène des poumons. ï

Nécrorganographie. f

9*45. Les portions de poumons atteintes de nécrosie se mon- f trent sous des aspects très-divers qui correspondent à l’ancien- i neté du mal , à l’état où étaient ces parties avant d’être atteintes î de mortifications J tantôt et lorsqu’elles étaient saines ou à peu V près saines au moment où elles ont été frappées de nécrosie, a elles sont flasques, revenues sur elles-mêmes, elle.s ont perdu 1 toute densité et sont parfois converties en un détritus grisâtre, J noirâtre, putrilagineux, souvent mélangé de pus, de sang ou d’un # ichor fétide ; leur consistance est même à peine supérieure , dans » quelques cas, à celle d’un liquide ; des lambeaux de l’organe, sou- m tenus encore par des vaisseaux artériels qui n’ont pas été détriuts v (Cruveilhier) sont renfermés dans le détritus putride dont il vient W

PKEUMO?îÉCROSIE (GANGRÈNE DU POÜMON) . 595

d’être parlé, et un stylet porté dans ces vaisseaux pénètre jusque dans le foyer gan{jréneux. Ailleurs le tissu pulmonaire frappé de ! nécrosie est assez dur, consistant, encore noirâtre, à peu près I comme dans la pneumonite sclérosique ( 2® degré de la pneumonite), et offre alors, suivant Laënnec, des teintes variées, depuis le i blanc sale et légèrement foncé jusqu’au vert noirâtre, mélangé ! quelquefois d’autres teintes sombres diversement colorées. Cet état I d’induration du poumon nécrosié me paraît être la conséquence > d’une pneumonite qui aurait précédé. C’est du moins ce qui me I paraît manifestement résulter de l’observation que j’ai faite d’un i malade qui, atteint d’une phlegmasie aiguë du poumon, reconnue ! pendant 1a vie, fut ultérieurement frappé d’une gangrène qui affecta ! les points enflammés et qui se déclara aussi dans d’autres parties ' de l’organe, qui jusqu’alors avaient été saines ; les points précé- I dcmment phlogosés et ultérieurement nécrosiés étaient durs, tan- ! dis que les parties saines, avant d’être gangréiiées , offraient une i grande mollesse.

9!®!©. Dans quelques cas rares, les parties du poumon frap- I pées de nécrosie peuvent présenter une apparence très-différente I des précédentes. Tel fut celui qui a été observé par M. Robert i {Anat. path. de M. Cruveilhier, 3° livraison, p. 6 ) , et dans lequel f du pus Sans odeur, renfermé dans une vaste caverne, contenait un ■ corps blanchâtre facilement reconnaissable pour un fragment de r; poumon, et dans lequel on trouvait des rameaux bronchiques et r' ! des vaisseaux sanguins. Ce corps ne présentait aucune fétidité; le t malade avait vécu trente-cinq jours ; les crachats avaient été san- ; guinolents, puriformes et sans odeur. M. Cruveilhier cite un autre cas du même genre.

La pneumonécrosie est parfois diffuse; ce cpii est rare,

I ainsi que le remarque Laënnec, et peut occuper une étendue confe sidérable de l’organe ; c’est ce qui avait lieu dans des cas rapportés I par M. Récamier ( Revue méd. 1825 ) , par M. Giraldès ( Anat. I pafh. de M. Cruveilhier, 11® livraison j, par moi-môme et par beaur coup d’autres ; dans ces faits, aucune ligne de démarcation bien i nette ne sépare la partie frappée de mort des portions de poumon j non gangrénées. Celles-ci offrent des apparences inflammatoif res ou autres très-variées, et l’on voit souvent les points c[ui { entourent la nécrosie présenter des débris vasculaires ou bronchi-

5‘jG ANGlAlIlOrATlllES OU MALAUlliS DES CONDUITS DE l’aIII.

qiics faisant des saillies iné^jalesou offrant des anfractuosités déformés très-irrégulières. Dans d’autres cas les nécrosies du poumon sont circonscrites, c’est-à-dire limitées à une portion bien isolée de l’organe pulmonaire; on en trouve plusieurs exemples dans ÏAnalomie palholugique de M. Cruveilliier (3® et 11® livraisons ). Dans le cas que j’ai publié dans le Jiullelin clinique ( n« 3 ) il s’agissait d’une gangrène circonscrite qui offrait ceci de remarquable qu’elle était très-snperficiellement placée et très-voisine de la paroi thoracique; quelquefois les foyers de ce genre sont très-nombreux; dans une observation de M. Pinault lueà la Société anatomique, il y avait une centaine d’excavations gangréneuses, du volume d’une aveline, d’une noix ou d’un œuf. Ces nécrosies circonscrites ressemblent souvent aux escarrlies qui se forment dans diverses parties du corps, et les parois des excavations qui les entourent sont parfois recouvertes, dit Laënnec, d’une fausse membranne grisâtre, opaque, molle, qui sécrète un pus dont l’odeur participe bientôt à celle de la gangrène ; ce pus présente les aspects les plus divers, et quelquefois des hémorrhagies plus ou moins abondantes se déclarent' consécutivement à la pneumonécrosie et aux destructions de vaisseaux qui en sont les suites (Laënnec, Cruveilhier ).

Du reste, les parties du poumon qui entourent les points nécTOsiés présentent, suivant les états organo-pathologiques coïncidents, des infiltrations séreuses, des indurations, des granulations, et une foule d’autres états organo-pathologiques sur lesquels nous nous donnerons bien garde d’insister ici. Notons seulement que, dans certains cas, on trouve autour des portions de poumon frappées de nécrosie, les caractères d’une phlegmasie aiguë tout à fait comparable aux états organiques que l’on voit se manifester pendant la vie au pourtour des parties extérieures atteintes de gangrène.

La percussion et l’auscultation pratiquée sur les poumons gangréneux de cadavre donnent des résultats en rapport avec les indurations et les excavations dont ces parties peuvent être le siège, et qui sont à peu près du même genre que ceux qui peuvent exister dans la pneumonite et la pneumophymie (n°®G903, G90o, 708G, 7092, etc.)

Ç»»©. La fétidité spéciale, en rapport avec la gangrène, est dans la plupart des cas très-marquée dans les produits de la

rNEU3lONÉCROSIE (GANGRÈNE DU POüMOn).

piieumonécrosie ; ce n’est pas là celle de la putréfaction ordinaire. La raison de ce fait est très-probablement que la décomposition a lieu ici à la température du corps de l’homme et sur des parties très-humides et dans lesquelles de l’air passe et repasse, circonstances différentes de celles qui ont lieu lors de la putréfaction des cadavres. '

9 821 . Les organes autres que les poumons offrent les états organo-pathologiques les plus variés, parmi lesquels la fluidité du sang, la fétidité du corps, et surtout des liquides, sont les caractères les plus propres à la pneumonécrosie.

Biorganographic. Plessim(5lric. Slélhoscopie.

9888 . La percussion et l’auscultation pratiquées pendant la vie ne donnent, dans la pneumonécrosie, d’autres caractères que ceux qui sont en rapport avec les indurations ou avec les cavités que les poumons peuvent présenter consécutivement à la gangrène. Nous ne reviendrons pas sur ces caractères, qui ont été largement exposés lorsque nous nous sommes occupés des cavernes pneunionitiques ou pneumopliymiques (u° 7Ü92).

Odoration.

9 883. Le signe physique le plus positif de la pneumonécrosie esta coup sûr la fétidité spéciale de l’haleine et des crachats. Ce n’est pas par des mots qu’il est possible d’exprimer le caractère tout à fait particulier de cette odeur. C’est en fréquentant les hôpitaux, et notamment les salles de chirurgie où la nécrosie est malheureusement trop fréquente, qu’on s’en fera une juste idée. Seulement elle est encore plus insupportable et plus pénétrante que celle de la gangrène des parties extérieurement situées , ce qui rient de la chaleur et de l’humidité des poumons qui hâtent la décomposition, et du passage incessant de l’air sur des tissus frappés de mort. Souvent cette odeur est ressentie à une grande distance des malades ou des matières qu’ils expectorent, et d’autres fois il faut s’en approcher pour la saisir.

9884. Non-seulement l’odeur, dans la pneumonécrosie, n’est pas la même que celle des cadavres, mais elle diffère de celle I qu’exhalent les malades atteints: derhinelcosies ( n" 578^1-), de dents cariées, d’alTections dans lesquelles des enduits épais se forment sur la langue et les dents. Elle n’est point la même que la sen-

598 AIMGIAIROPATIIIES OU MALADIES DES CONDUITS DE l’aIR.

salion olfactive ressentie auprès des pneumophyniiques qui portent de larges cavernes contenanl du pus altéré , ou des personnes atteintes de pyoïdobroncliorrhée (n°CV82) et de bronchectasie (n°C09i); en revanche cette odeur ne différerait point de celle à laquelle donnerait lieu la nécrosic de la bouche, du pharynx ou des parties voisines. Ces notions sont d’une extrême importance à noter, et nous y insistons d’autant plus ici que cela nous permettra de n’y pas revenir à l’occasion du diagnostic.

Symptomatologie.

Symptômes locaux. Crachais.

9 S® 5. La douleur manque en général dans les cas de nécrosie, et plus encore lorsqu’il s’agit de celle du poumon. Cependant elle peut survenir comme symptôme des pneumonites ou des pleurites coïncidentes ou consécutives. La dyspnée et la toux sont aussi plutôt en rapport avec les bronchopathies ou les autres pneumopathies coexistantes qu’avec la gangrène pulmonaire. Les crachats présentent des caractères diagnostiques bien autrement importants et bien tracés par Laënnec et par M. Andral. Ils sont en général verdâtres, brunâtres, noirâtres, sanieux, d’une consistance variable, et offrent du reste des apparences différentes, suivant l’époque depuis laquelle la nécrosie dure, et suivant aussi qu’il a existé primitivement une angiairite ou une pneumonite, ou que celles-ci sont survenues comme conséquences de la gangrène partielle. C’est ainsi que tantôt ces matières expectorées sont homogènes et formées exclusivement de sanie résultant de la putréfaction des portions de poumon nécrosiées ( ce que le microscope pourrait faire reconnaître), et que tantôt elles sont mélangées de crachats muqueux, visqueux, rouillés, violacés et puriformes. M. Cruveilhier a fait remarquer que les crachats verdâtres et fétides peuvent exister dans des affections autres que la pneumonécrosie, et il parle même de faits dans lesquels la gangrène s’était déclarée dans les poumons, bien que des crachats n’aient point été rendus ou aient présenté un aspect blanchâtre. Toutes les fois qu’il n’y a pas de communication avec les bronches, les crachats doivent manquer. ( An. puthol. 3"’® livraison, page G. ) On conçoit encore qu’il se puisse faire que des escarrhes plus ou moins analogues à celles des furoncles ou des anthrax soient rendus par l’expectoration.

PINEUJttONÉCROSlE (<i ANC RÊNE DU PODMON). 599

Symptômes généraux. Marche. Pronostic.

Les symptômes généraux de la pneumonécrosie sont, dans le plus grand nombre des cas, extrêmement graves : ils coni sistent dans une hypodynamie cardiaque, dans une petitesse et i Dne fréquence remarquables du pouls, dans une grande débilité ' de la circulation et de la myosisthénie ( contraction des muscles),

! et partant dans une faiblesse extrême de toutes les fonctions. La 1 face devient livide et cadavéreuse, les yeux perdent leur éclat; des I selles nombreuses et fétides surviennent, les sphincters se rei lâchent et ne retiennent plus les matières stercorales devenues lij quides qui s’échappent spontanément; les extrémités se refroidissent i et se couvrent d’une sueur froide, les bronches se remplissent de i liquides et d’écume, l’anliématosie et la mort sont bientôt les suites ? jde tels phénomènes. Dans certains cas -encore la maladie peut se I terminer par les symptômes de la pyémie chronique.

I 9 S® 9. Cependant celte terminaison funeste n’a pas lieu dans j tous les cas. On possède maintenant un assez grand nombre de [ faits dans lesquels il paraît évident que la guérison s’est opérée.

I Laënnec avait déjà vu les symptômes les plus positifs de la pneu- ^ monectasie se dissiper et être suivis du retour à la santé. On lit des observations semblables dans la Gaz&Ue médicale (1833, p. 236), dans l’Expérience ( 1838, p. 322). M. Cruveilhier, tout en admettant qu’une telle guérison soit fort rare., a fait figurer un cas dans lequel d’anciens foyers gangréneux étaient en voie de cicatrisation. Une fausse membrane se formait dans l’intérieur de ces foyers, et

Is’il n’y avait pas eu une escarrhe dans une cavité plus récente, on aurait pu se méprendre ici sur le caractère nécrosique de la maladie {An. path. 1 livraison, p. 2).

98SS. La marche de la pneumonécrosie est variable. Dans eertains cas elle débute d’une manière tout à fait latente, comme dans les cas cités par M. Foville. ün ;ne voit pas pourquoi elle ne 5e déclarerait pas sans aucun symptôme phlegmasique )primitif, et de la façon que l’on voit se développer sur la peau et d’une ma-^ nière spontanée, des taches gangréneuses. Ailleurs, suivantM.Cruyeilhier, un tel fait est fort rare pour les poumons. Dans un grand nombre de cas, il se déclare d’abord une pneumonite, et c’est lorsqu’elle est parvenue à un haut degré que les symptômes de la

COO ANGIAIROPATIIIES Oü MALADIES DES CONDUITS DE l’aIR.

pncnmonécrosie surviennent. Ailleurs encore, ainsi que le fait remarquer Laënnec, c’est à la suite d’uue pneumopliymieque peuvent se déclarer les phénomènes de la gangrène pulmonaire.

■S^^O.La rapidité de la marche de la pneumonécrosie varie suivant une foule de circonstances. On a vu des cas dans lesquels les malades résistaient trente à quarante jours aux accidents de cette terrible affection, et j’ai vu des faits dans lesquels ils ont vécu plusieurs semaines avec une mort partielle d’une partie assez étendue de l’organe pulmonaire. Ailleurs les accidents les plus graves se développent tout d’abord, et les malades succombent en peu d’heures. Ce sont probablement les cas dans lesquels il y a pénétration dans le sang de la matière putride formée dans les parties altérées. Ceci doit avoir surtout lieu lorsque des vésicules ou des artérioles viennent à être divisées ou dilacérées par des quintes de toux ou autrement, sur des points qui touchent aux parties frappées de mort.

9330. Dans quelques cas la mort est encore hâtée par la perforation de la plèvre et par la pénétration de l’air et des liquides putrides dans la cavité de cette membrane'. ( Voyez l’histoire de l’Hydro et de l’Aéropleurie. )

l^tiologie. Pathogénie.

9331. Les causes de la pneumonécrosie sont très-variables. Sans doute elle peut être à la rigueur le résultat d’une contusion. Les plaies d’armes à feu produisent sur le trajet de la blessure une mortification plus ou moins étendue. Ainsi point de doute qu’il y ait des gangrènes du poumon qui ne sont en rien consécutives à une phlegmasie. Cette réflexion est également applicable aux cas dans lesquels des caustiques ou des corps brûlants viendraient à détruire des points limités de l’organe pulmonaire. De la même façon encore que sous l’influence d’une artérosténosie crurale on voit souvent se déclarer la nécrosie du membre inférieur, ou que l’oblitération de la vertébrale a pu produire la mortification d’une partie du cerveau et du cervelet; ainsi l’on conçoit que des circonstances qui, telles que des hémoplasties, viendraient à boucher la lumière des artères qui se rendent à un lobule ou à un lobe pulmonaires, pourraient être suivies de la mort de ces parties. J’ai trouvé, dans un cas de pneumonécrosie, l’existence d’une telle cause qui a été également signalée par M. Cruveilhier. Ce médecin croit

PXEUMONÉCROSIE (GANGRÈNE DU POUMOn).

aussi que la phlébite capillaire peut, quoique rarement, produire la gangrène du poumon. La pneumonite, ainsi que nous l’avons vu, est quelquefois suivie de la mortification des parties phlogosées. G’est isans doute par suite de l’arrêt de la circulation qui y a lieu lorsque la phlegmasie est extrêmement intense que la nécrosie se déclare. Des causes septiques peuvent agir sur les poumons pour y donner lieu à la gangrène , comme cela a eu lieu dans les cas signalés par I iM. Foville. C’est une question de savoir si un tel effet est le ré- , sultat d’une action directe des miasmes putrides sur les surfaces du poumon en contact avec un air altéré, ou s’il est la conséquence de l’action de ces substances délétères sur le sang et par suite sur les capillaires pulmonaires; ces poisons produisent-ils des stases ^ .circulatoires , agissent-ils chimiquement sur les liquides oü sur les isolidcs? C’est ce qui est complètement ignoré. Il est encore possible I (que d’autres agents toxiques, tels que des gaz corrosifs, puissent . ; déterminer aussi des gangrènes pulmonaires. Ailleurs enfin, on ne I - sait en aucune façon, et ce sont peut-être là les cas les plus nom- I ibreux, quelle est la cause qui a pu donner lieu à la nécrosie du poui imon, pas plus que l’on né sait pourquoi le tissu cellulaire semorj tifie en quelques points dans le furoncle et dans l’anthrax.

r Diagnostic.

Nous avons assez insisté, dans le courant de cet article,

1 j 'Sur les principaux caractères qui sont spéciaux à la pneumoné- ' icrosie pour pouvoir nous dispenser de les distinguer de ceux qui ' .'Sont propres aux cavernes tuberculeuses (mTOSS), aux dilatations J : ! bronchiques (6104, 6109), aux autres circonstances enfin qui peuî vent donner lieu à des odeurs fétides de l’haleine ( n" 5784) , pour > pouvoir nous dispenser d’y revenir ici. C’est à la fois sur l’étude i générale de la marche des accidents et sur le caractère particulier ) des crachats et de la fétidité qu’il faudra baser son diagnostic^

[ Ajoutons surtout qu’il sera utile, non-seulement de constater l’exisï itence.de la gangrène, mais de déterminer s’il est possible son i ^siége et son étendue { voyez l’observation n“ 3 du Bullclin cliî mique), et de rechercher s’il a existé ou s’il existe en même temps >|ides pneiimonites ou des pleurites qui seraient assez fortes pour ^1 désorganiser les portions de poumon en rapport avec le lieu frappé.

Thérapeutique.

9933. Dans les cas où la gangrène pulmonaire est très-étendue,

C02 ANGIAUIOPATIIIES OU MALADIES DES CONDUITS DE l’aIR.

la mort est, dans riimiiense majorité des cas, beaucoup trop rapide pour qu’on puisse songer à un traitement curaliC. Dans ceux même où le mal est très-limité, il est à croire encore, lorsque la guérison a lieu , que la nature plutôt que l’art ont produit des résultats si désirables. Exposons en quelques mots ce qu’il est le plus raisonnable et le plus utile de faire dans la pneumonécrosie en général.

•SieSA. L’air que le malade respirera sera aussi pur, aussi sec et aussi frais que possible. On aura recours au dégagement du chlore auprès du lit du malade ( fumigations guytoniennes, chlorure de chaux répandu sur le sol ou déposé dans un vase); on pourra aussi avoir recours, pour masquer l’odeur fétide, à des fumigations aromatiques. Peut-être même serait-il utile de faire respirer des vapeurs alcooliques.

On se gardera bien d’avoir recours à des saignées ou à d’autres évacuants. Loin de désemplir les vaisseaux ^ il faudra donner des boissons stimulantes, et contenant du tannin, telles que des vins colorés étendus, suivant les cas, de plus ou moins d’eau; de la décoction de quinquina, etc.

Si des aliments se digéraient encore, on en donnerait; mais, en théorie, il semblerait que des substances végétales seraient ici plus convenables que la diète animale. En pratique, il arrive ici trop fréquemment que la digestion ne se fait pas et qu’il faut bien mettre les malades à la diète. C’est surtout sous ce rapport qu’il faut procéder a juvanlibus et lœdentibus .

'S'SS'S’. Il faut favoriser l’expectoration par une position convenable , par l’usage de très-petites doses de sirop d’ipécacuanha, de kermès ou de tartrate antimonié de potasse. On recommandera au malade de ne pas faire de grands efforts pour expulser les crachats, dans la crainte de déterminer des dilacérations de vaisseaux qui pourraient être mortelles, soit en donnant lieu à des hémorrhagies, soit en déterminant la pénétration dans le sang des matières septiques déposées dans les parties nécrosiées.

Les vésicatoires n’auraient ici aucune utilité, et la surface de la peau sur laquelle ils agiraient pourrait souvent se gangréner elle-même.

On conçoit enfin que si des escarrhes restaient libres dans une cavité située très-près des parois, et bien constatée par des signes plessimétriques et stéthoscopiques, ainsi que cela eut lieu

PLEUROPATHIES (MALADIE DES PLÈVRES).

, dans l’observation citée et figurée dans le 11° 3 et page 64 du Euli 'let in clinique y on conçoit, dis-je, qu’il serait possible et peut-être j utile d’ouvrir cette cavité à l’aide decaulérisations pratiquées sur le j lieu où on les trouverait, et d’incisions faites avec beaucoup de pré-

I cautions et seulement sur des parties préalablement cautérisées.

\ N%\vv\vv\\\v\\vv\\vv\wvvv\vwv\\\\%aa\v\Awvvvvvvvvvvvv\vvvvvvvvvvvvvvvv\vvvvvvvvvvvvvv\'VVvVv\V