CHAPITRE PREMIER

UYDROPLEURIK (hydropisie de la plèvre).

’S'«4l. Le mot hydrothorax et celui d’hydropisie de poitrine n’ont d’autre inconvénient que de convenir aux collections séreuses qui peuvent avoir lieu dans les cavités angiairiques ou pcricarditiques, tout aussi bien qu’à celles dont les plèvres sont susceptibles. Celui d’hydropleurie est de beaucoup préférable, parce qu’il spécialise parfaitement le siège de l’accumulation de liquide.

Notions historiques.

Dans tous les temps on a su que la poitrine peut être le siège d’hydropisies ; mais avant les progrès de l’anatomie pathologique et du diagnostic anatomique, on en déterminait assez mal le siège précis. On a dû prendre souvent pour des hydropisies pleurales des hydropéricardies , et l’on a regardé maintes fois comme de simples collections séreuses des épanchements dus à des causes inflammatoires. De l’insuffisance dans les notions anatomiques et dans les signes de la maladie dont nous traitons, étaient résultées des divisions scholastiques et tout à fait arbitraires entre les différentes espèces d’hydrothorax qui pouvait être : inflammatoire ou atonique, actif ou passif, idiopathique ou symptomatique, organique ou essentiel. 11 y a peu d’années encore que l’on voulait défendre à tout prix l’existence d’une hydropisie primitive de la plèvre qui n’était due ni à l’inflammation, ni à des causes mécaniques existant dans les organes circulatoires. Nous allons bientôt revenir sur ces opinions, qui peuvent encore compter quelques partisans.

IIYDROPLEURTE (hYDROPISIE DE LA PLÈYRE). 605

Nécrorganographie.

9^43. Sur un très-grand nombre de sujets, on trouve que les avités des plèvres contiennent une proportion plus ou moins onsidérable d’une sérosité claire et parfaitement semblable à celle ui se sépare du cruor lors de la coagulation du sang. Elle en a DUS les caractères physiques et chimiques; elle est transparente, présente une teinte légèrement jaunâtre, et un toucher onctueux, t contient une proportion d’albumine toujours assez considérable, lais qui sans doute peut varier ainsi que la quantité de sels que l’on rencontre. Tantôt quelques cuillerées seulement de ce liquide sont ontenues dans l’une ou dans l’autre des plèvres, ou encore dans .es deux membranes à la fois, et ailleurs elles en renferment un rrand.nombre de litres. Les auteurs rapportent des cas où les proortions de la sérosité ainsi épanchée étaient énormes. Les plèvres, ans la simple hydropisie, sont tout à fait saines en apparence.

! Iles conservent leur transparence et leur ténuité; hors le cas ’adhérences onde pseudoméninges anciennes, leur cavité est bre, et le liquide s’y déplacé avec la plus grande facilité. La listension est le seul changement survenu dans leur disposition ; ijrrganique. Parfois cette distension est extrême. Tous les organes oisins en éprouvent les conséquences mécaniques. Le poumon du jté de l’épanchement est refoulé le plus souvent : en haut et en iUrrrière contre la colonne vertébrale; sous la clavicule, et dans l’es- :ace triangulaire situé au-dessus de cet os . Comprimé par le liquide . par l’élasticité des parois distendues, cet organe se vide d’air et i |i:iminue de volume dans des proportions telles parfois qu’il sem- > I e disparaître dans l’épanchement. Alors le médiastin et le cœur llii>nt refoulés du côté opposé, dans l’étendue de plusieurs lignes Il mieux de plusieurs pouces. Il est des cas d’hydropleurie à i Huche dans lesquels le cœur est porté tout à fait à droite. Le dia- I iragme qui forme alors comme les parois d’un kyste est plane 1 convexe par en bas. Le foie, la rate, sont abaissés et débordent >uvent de trois à dix centimètres le rebord inférieur du thorax ; le mtre fait saillie, les parois costales sont distendues, leur surface il! côté malade augmente , elles intervalles intercostaux sont plus irges qu’à l’ordinaire. Du reste, ees derniers phénomènes n’exisint que dans les hydropleuries considérables, car dans les cas où

GOG ANGIAlIlOPATniIiS ou MALADIES DES CONDUITS DE l’aIR.

elles sont peu abondantes, on ne peut constater soit le refoulement des viscères, soit la dilatation du thorax.

9944. Comme conséquence sans doute de la compression que détermine soit dans les vaisseaux des poumons, soit dans ceux des parois et surtout dans la veine sous-clavière, la sérosité accumulée dans la plèvre, on observe fréquemment une pneumonhydrie ou un œdème plus ou moins considérable des téguments du dos et des membres supérieurs.

9945. Presque constamment on trouve dans l’hydropleurie telle que nous venons de la décrire anatomiquement, 1° des sténosies cardiaques,, aortiques ou phlébiques, ou des lésions des organes circulatoires qui ont pu gêner pendant la vie le cours du sang ; 2° des altérations de structure dans les poumons; 3" et, ce qui est plus rare, des hétérotrophies du foie, des reins ou de la rate. On a cité des cas en fort petit nombre où l’on n’a rien rencontré de semblable; mais il faudrait savoir si l’on a bien cherché, et si l’on a exploré avec toute l’exactitude et toute la patience nécessaires l’état de tous les organes qiii viennent d’être énumérés.

994G. On ne pourrait considérer comme des hydropleuries simples les casfortrares dans lesquels deshydatides ou des kystes développés dans la plèvre y formeraient une tumeur remplie de liquide aqueux. Mais il se pourrait faire que d’anciennes adhérencès existant dans une grande partie de la membrane pleurale et circonscrivant exactement une cavité,, celle-ci devînt le siège d’une collection séreuse qui serait encore une hydropleurie.

Biorganographie.

Inspection. Palpation. Mensuration.

9949. L’inspection de la poitrine ne donne des résultats dans r hydropleurie qu’autantque l’épanchement est très-considérable. Dans ce cas, la circonférence du thorax, 1e diamètre qui s’étend de la clavicule au rebord costal, la distance qui sépare les côtes les unes des autres, sont plus étendus que du côté sain ; du reste, il faut le dire, ce fait dans la majorité des cas est assez difficile à constater à la première vue, et il arrive même que la mensuration est loin de donner ici des résultats aussi évidents qu’on le penserait à priori (voyez le Traité de diagnostic, n°* lli.23 et suivants). Bornons-nous à dire que pour pratiquer cette mensuration, il faut se servir d’un

HYDROPLEL’RIE (lïYDROPISlE DE LA PLÈVRe)- G07

! llien fixé et non extensible, gradué s’il se peut en centimètres, pre- ! inant les points de la mesure d’une part sur les épines dorsales, et i de l’autre sur la partie moyenne du sternum ; de l’encre servira à \ moter l’une et l’autre de ces limites, et indiquera aussi deux lignes uportées transversalement et dans une même direction. Ajoutons j qu’une faible différence de longueur en indi(|ue souvent une re- I imarquable dans les proportions do liquide épanché, et que trèsd ^souvent les épines dorsales sont portées, d’après la configuration j idu squelette, plutôt d’un côté que de l’autre, ce qui rend les rél 'Sultats de la mensuration très-douteux. Ceci conduirait à constai I tter avant toute clrose la direction et la disposition de la colonne ; 'vertébrale ; l’inspection dans les épanchements considérables fait :.aussi. trouver ordinairement que les côtes du côté correspondant ; j îau mal ne reviennent pas sur elles-mêmes dans l’expiration et I m’exécutent que des mouvements fort peu éêendus.

La palpation sur les points qui correspondent à une Ihydropleurie considérable ne fait point sentir les vibrations vo- ; icales, ni même, dans les cas extrêmes, les battements du cœur. Il i< fest fort rare de trouver ici la fluctuation , c’est-à-dire ce choc / sspécial reçu par la main appliquée sur l’un des points d’une partie 1 ^pleine de liquide, alors que l’on vient à frapper sur un autre point ï'ide sa surface; toutefois, il m’est arrivé dans quelques faits excep- •3|ltLonnels, et dans lesquels l’épanchement était énorme, de trouver llicette fluctuation , et cela surtout par le procédé périphérique de jl>M. Tarral (Traité de diagnostic, n° 1335). On peut sentir dans llicertains cas les battements du cœur du côté droit et sur le point \ loù il est refoulé. Le rebord inférieur du foie ou de la rate peut I aaussi être retrouvé plus inférieurement qu’à l’ordinaire. L’œdème I tdes parois thoraciques du côté malade, appréciable à la main, peut raussi concourir à faire soupçonner l’existence d’un épanchement ipleurétique.

Plessimétrie.

Les caractères principaux que la plessimétrie donne dans I lleshydropleuries senties suivants (1): Matité sur le lieu occupé par H’cpanchement. — Elle est légère et ne s’obtient que par la percus-

(i) Voyez le Traité de la percussion médiate, p. 67; le Procédé opératoire,

I nn® t08, p. 77; le Traité de diagnostic, n<>® 1338 et suivants.

608 ANGIAIUOPATIIIES OU MALADIES DES CONDUl'IS DE l’aIR.

sion superficiellementpraUquéc alors que le liquide forme une couche mince et que derrière lui se trouve le poumon sain et sonore;

quand la plèvre est remplie de sérosité, quand derrière le liquide le poumon ne se rencontre pas, lorsque derrière ce même liquide se trouvent le foie, la rate ou des os, alors le son est très-rnat, et l’on éprouve en percutant une sensation de résistance (1); — lorsque la plèvre est libre d’adhérences et que l’épanchement ne remplit pas toute la cavité où il se trouve, la matité occupe la partie déclive de celle-ci ; — dans laj)Osition veriicalc, c'est en arrière de chaque côté de la colonne verlchrale.qu existent les caractères plessimétriqiies de l'épanchement (‘2) ; — ces caractères son t plus marqués en bas qu’en haut; — une ligne de nivesLU y qu il est bonde tracer avec du nitrate d’argent, indique la hauteur de répanchement; au-dessus se trouve le son et l’élasticité propres aux poumons; au-dessous se rencontrent la matité et la résistance au doigt en rapport avec la présence du liquide; — quand on fait changer la position du malade, la place où se manifestaient les caractères pîessimétriques de l’hydropleurie, varie, et ces caractères se retrouvent dans les points devenus les plus déclives delà cavité où existent les liquides^- la ligne de niveau est aussi modifiée en raison de ce changement de position (3). — Quand la plèvre est entièrement remplie par le liquide, le déplacement ne peut plus s’opérer. Dans les cas extrêmes, toute la poitrine, et même l’espace sus-claviculaire, donnent un son mat; — le refoulement du foie en bas, celui du cœur latéralement, la matité de l’épanchement s’étendant sous le sternum et par delà cet os et du côté opposé à l’hydropleurie { le tout reconnu par la plessimétrie), sont des caractères précieux de l’hydropisie des plèvres,— Quand sur les

(1) Dans les épanchements pleurétiques considérables la matité et la résistance au doigt sont plus marquées que dans la pneumoniie, même sclérosique (2® degré). La raison de ce fait est que le poumon induré contient encore de l’air et qu’il n’y en a pas dans la plèvre remplie de liquide.

(2) C’est là un des points les plus importants du diagnostic de l’hydropleuiie et de la pneumonite, car il est rare que dans celle-ci le poumon soit atteint d’induration et présente de la matité sur le lieu qui vient d’être signalé.

(3) Laënnec pensait que le liquide contenu dans la cavité de la poitrine ne se déplaçait pas; j’ai démontré expérimentalement l’existence de ce déplacement que l'inventeur de l’auscultation admettait lorsqu’il s’agissait de l’égophonie. {Traité de la percussion médiate, p. 67.)

IIYDROPLEURIE (lIYDROPYSIE DE LA PLÈVRE). 609

limites tracées d’un épanchement pleurétique le son redevient clair, quand la ligne de niveau s’abaisse, quand le foie et le cœur se : rapprochent de leur position nomale, quand la matité et la résistance au doigt paraissent moins marquées, alors l’hydropleurie di- ! minue; le contraire a lieu dans une circonstance opposée ; — quand ! des adhérences fixent le poumon sur une partie des parois thoraci- , ques, alors le liquide ne peut plus se trouver sur ces points ; dès lors le son reste clair dans cet endroit, quelle que soit d’ailleurs la ; , position du malade ; et le changement de position du liquide en i rapport avec de nouvelles attitudes que l’on fait prendre, n’a plus lieu que dans les parties de la membrane où il n’y a pas d’adhéren- ! ' ces ; si une portion de la plèvre est de toutes parts circonscrite I par des adhérences, c’est seulement dans l’étendue de cette portion I que le déplacement de la matité pourra être observé.

' Stéihoscopie. -

Nous avons tracé avec le plus grand soin dans le Traité de diagnostic, n" 1301, les caractères stéthoscopiques de l’hydropleui^e; voici les principaux d’entre eux: Diminution du bruit irespiratoire sur le lieu où le liquide à son siège; abolition de ce bruit sur le même point, si la couche de sérosité est très-épaisse; iTafFaiblissement de la respiration est d’autant plus marqué qu’on examine le thorax plus inférieurement. Il n’y a guère d’exception <1 cette réglé que dans les cas ou les poumons sont inférieurement : rapprochés des parois par une cause quelconque. Lorsque le liquide j|eest libre dans la cavité pleurale, le changement de position du mac| lade influe sur l’apparition et sur le retour du bruit respiratoire. Dans certains cas et lorsque la sérosité distend fortement les plèvres, lorsque encore de grosses bronches se trouvent au voisinage, ou que le poumon est induré, on peut entendre la respiration et la VOIX bronchique, ce qui arrive quelquefois aussi lorsque la plèvre est :rès-épaissieparune cause quelconque, et lorsque le poumon comorimé devient en quelque sorte un corps solide. La voix sénile, iremblante, l’égophonie de Laënnec, la voix de polichinelle, se rencontrent ordinairement dans les points du thorax où le liquide forme mie couche mince. C est 'principalement sur la ligne de niveau reon nue par la plessimélrie dans des points divers de la poitrine çt un >eu au-dessous de celle ligne , que la voix dont il s’agit ost enleri- I hue. On la trouve souvent en arrière vers l’angle inférieur de l’omo-

m 3CJ

Cio ANGIAinOPATHiES ou MALADIES DES CONDUITS DE l’aIR.

plate; on la rencontre aussi partout où la couche de liquide est mince; l’élévation, l’abaissement du point où l’é^juponie se fait entendre, donnent quelques notions sur l’accroissement ou la diminution do l’épanchement ; très-souvent l’égophonie n’est pas pure ; elle peut être mélangée de voix bourdonnée ou articulée; elle existe très-manifeste sur des gens dont la voix est grêle et qui ne perlent pas d’épanchement dans les plèvres, etc. ; de sorte qu’il ne faut pas y attacher comme signe la valeur que lui donnait Laënnec. Le timbre qu’elle présente est si peu caractéristique que certaines personnes ont pensé que c’était seulement lorsqu’elle se déplaçait qu’on pouvait y voir l’indice d’une hydropleurie. Dans quelques cas d’hydropisie pleurale, j’ai remarqué que la voix du malade, auscultée à distance, avait évidemment le caractère égophonique.

’SSSfl. N’oublions pas surtout de noter que dans tous les cas d’hydropleurie, çe n’est pas, a beaucoup près, assez que d’avoir diagnostiqué par des notions plessimétriques et stéthoscopiques l’existence et les proportions d’un épanchement, mais qu’il faui encore constater avec le plus grand soin, à. l’aide de ces moyens d’exploration, quels sont les états organo-pathologiques qui peuvent coexister dans les poumons, dans le cœur, dans les grosses veines, dans le foie, dans la rate, etc. ( Voyez les articles consacrés • à l’étude de ces divers états ) (1).

(1) En attendant que je puisse publier une seconde édition de mon Traité de la plessimélrie (percussion médiate!, avec des planches nombreuses, je recommande aux praticiens le Traité pratique de la percussion de M. .Mailliot, mon élève*; c’est là un de ces écrits utiles et consciencieux dont notre temps n’est pas prodigue. Tout en remerciant l’auteur des choses obligeantes qu’il me dit, et dans lesquelles son affection pour moi l’a peut-être conduit trop loin, je ne puis laisser passer sans réponse quelques passages de cet ouvrage ' qui sont relatifs au diagnostic des épanchements pleurétiques à l’état initial. ^ L’auteur pense que c’est sur les côtés du thorax, et non pas, comme je l’ai admis, latéralement à la colonne vertébrale, qu’il faut d’abord rechercher l’exis- î' tencc des hydropleuries très-peu considérables. Il se fonde sur ce qu’ayant examiné la plèvre sur des cadavres, cette membrane s’étendait plus bas sur le côté qu’en arrière. Je ne puis partager cette manière de voir; il suffit de percuter et d’ausculter la poitrine sur un grand nombre d’hommes et de tracer . . sur la circonférence inférieure du thorax les points où la résonnance et la respiration se font entendre, pour se convaincre qu’en bas et en arrière, le pon- ^ mon dans l’état nonial s’étend plus bas qu’au niveau de i’aissellc C’est ce que j’ai prouvé à M. Mailliot lui-même devant les élèves. Quand il arriverait que la ( plèvre se Fixât plus bas latéralement que postérieurement, cela ne modifierait

HYDROrLEURIE (lIYDROPYSIE DE LA PLÈVRE). 6îl

Marche de V hydropleur io.

La douleur proprement dite est nulle dans les hydropleu- ! ries non compliquées de phlegmasie; s’il en existait, elle serait en j rapport avec la distension des parois, ou avec le refoulement des ( parties voisines; la dyspnée surgit quand le mal commence, dei wient parfois extrême et insupportable, alors qu’il a fait dos progrès I tconsidérables ; la respiration laborieuse, souvent costale, est fréi quente et a un caractère convulsif; l’inspiration est plus difficile I .que l’expiration; la toux est sèche, il y a parfois des réveils en î ^sursaut, le pouls devient fréquent, le coucher a lieu sur le dos ou i ssur le côté de l’épanchement ; parfois l’orthopnée est portée si loin . f (que le malade est forcé de s’asseoir, la tête fléchie sur la poitrine t - et appuyée sur les bras. Alors se déclarent : la lividité et l’aspect qlbleuàlre de la face, l’aspect violacé des capillaires sanguins et les L : cautres caractères de l’anhématosie, et parfois ceux d’une angiairat ; iphrosie mortelle (n° 5961). L’hydrelhmie ( œdème) soit des parrois tlioraciques, soit du membre supérieur correspondant au côté I .'.affecté, soit enfin des lombes et des extrémités inférieures, se ma- ; iinifeste fréquemment pendant le cours de l’hydropleurie.

9*53. La marche de l’hydropleurie est des plus variables ; elle :!ssuccède le plus souvent à lapleurite, aux pneumopathies, aux J (cardiosténosies , aux aortectasies, et à d’autres angiopathies; trèsf ssouvent son début est tellement obscur , surtout lorsque le mal

f en rien le fait de la présence du poumon situé plus bas et plus en arrière; car la {pression produite par le foie à droite et par la rate à gauche, font sans doute, .que le diaphragme s’applique davantage sur les côtes, et que latéralement le i poumon est refoulé par en haut. Sur le cadavre, les muscles abdominaux ne se fconiractent plus ; le foie, la rate et les viscères obéissant à la pesanteur, en- Uraînent, lorsque le cadavre est assis, le diaphragme en bas ; de là vient que lies épanchements arliücids peuvent, à la rigueur, se loger davantage alors dans Iles côKis de la plèvre. Cela ne prouve rien contre ce fait si facilement obscr- 'vablc pendant la vie: que la sonorité et l’élasticité des poumons, ainsi que 1e rmurrnure respiratoire, se trouvent en arrière et près de la colonne vertébrale, Lbeaucoùp plus bas que sur le côté. D’ailleurs, il serait tout à fait impossible, .quelque habileté qu’on ait dans la plessimétrie, de nettement distinguer latéiraJement la matité de l’épanchement de celle du foie et de la rate ; seulement, jj’admets avec M. Mailliot que si l’on veut reconnaître un épanchement plcuirétique au début, il est bon de faire incliner le corps du malade, placé dans 1 l’attitude assise, du côté opposé à l’hydroplcurie, pour que le liquide s’accuimule davantage vers la partie inférieure et interne de la cavité pleurale cxploirée, et pour qu’on ait dès lors plus de facilité à la trouver par la plessimétri .

GI2 ANGIAlUOPATlilES OU MALADIIÎS DUS CONDUITS DE l’aiII.

marche lentement , que c’est seulement par les signes [ihysiques Iburnis par la percussion et par l’auscultation, qu’on trouve les premiers indices de la maladie ; cela est surtout vrai pour les vieillards, et il m’est fréquemment arrivé de voir à la Salpêtrière des septuagénaires n’avoir en apparence que des indispositions légères et présenter, lorsqu’on les examinait avec soin, d’énormes hydropleuries.

Dans d’autres cas, dès le principe de l’hydropleurie, la dyspnée est assez marquée pour éveiller l’attention de l’observateur, et pour porter à faire reconnaître , à l’aide des signes physiques, la lésion qui commence, à partir de ses premiers temps jusqu’au moment où le mal a acquis son plus haut degré; la marche des accidents est très-variable sous le rapport de sa promptitude, car il est des cas où ce mal est rapidement mortel, et d’autres encore où l’anhématosie et la mort ne surviennent qu’après une série d’accidents très-chroniques.

9^55. Le diagnostic de l’hydropleurie d’avec plusieurs autres affections se tirera principalement de la comparaison que l’on établira entre les signes physiques de chacune d’elles (1). Ce serait faire d’inutiles répétitions que d’entrer à cet égdrd dans de longs détails. Il suffit de renvoyer ici à l’histoire des principales, affections que l’on pourrait confondre avec les épanchements pleurétiques, et de comparer ce tableau à celui qui vient d’être tracé de l’hydropleurie, pour que les traits caractéristiques de chacune de ces affections deviennent très-distincts. Les organopathies qui ont plus ou moins de ressemblance avec l’hydropisie des plèvres sont: 1° L’hydropéricardite (n° 1927), l’hydropneumonie (œdème du poumon ) (n° 6725), l’aéropneumonectasie ( emphysème des poumons) (n” G674), la pneumonémie hypostatique ( n" 6773), la pneumophymie (n°7082), le refoulement du foie et de la rate par un développement anomal de l’abdomen, ce qu’on distinguera par

(1) Grâce aux progrès du diagnostic, nous n’en sommes plus au temps où l’on regardait comme difficile le diagnostic de l’hydropleurie. La plcssiniétrie et la stéthoscopie ont donné des caractères tellement tranchés de cette affection qu’il faudrait être bien ignorant de l’état de la science pour dire avec llufeland : « Qu’on ne peut établir le diagnostic l'hydrothorax avec une certitude parfaite que quand la maladie est parvenue au plus haut degré. » {Enchiridion, p. 3o3.)

IIYDROPLEÜRIE (HYDROPYSIE DE LA PLÈVRE).

l’examen de cette cavité et par la limitation exacte des viscères abdominaux, au moyen de la plessimétrie, limitation qui permettra de constater le siège et les dimensions exactes de ces parties, etc. Les autres pleuropathies peuvent être confondues avec l’hydropleurie, et bientôt nous allons traiter des caractères qui leur sont propres.

Étiologie. Pathogénie.

995ft. Longtemps on a regardé l’hydropleurie comme primitive et comme tenant à une lésion de vitalité ou de fonctions de la plèvre. C’est là l’hydrothorax essentiel des auteurs ; on a admis en conséquence : d’abord que l’hydropleurie était parfois due : à une augmentation d’action des vaisseaux exhalants, vaisseaux dont l’existence est tout à fait hypothétique; à une irrilalion sécrétoire, ce qui n’était autre chose que l’hydropisie sthénique, dynamique, active de la plèvre ; ensuite, que l’épanchement pleural de la sérosité tenait, dans d’autres cas, à une inertie des vaisseaux absorbants, à une asthénie, à une adynamie; de là les hydrothorax passifs. Or, rien n’est moins prouvé que do telles causes d’hydropleurie, et si vraiment elles agissaient quelquefois, ce serait dans des circonstances rares, car dans l’immense majorité des faits, on trouve sur leS' vivants et sur les cadavres des lésions organiques qui donnent ou qui ont donné lieu à l’accumulation de •sérosité ; très-fréquemment ce sont des hétérotrophies de la plèvre elle-même, résultats d’une pleurite qui, bien que dissipée, a laissé à sa suite des altérations vasculaires qui peuvent être la source soit d’une exhalation plus abondante qu’à l’ordinaire, soit d’un défaut d’absorption ( voyez plus loin l’histoire de la pleurite ). Ailleurs, des dépôts de lymphe plastique, ou de phymies, à la surface contiguë de la plèvre, donnent lieu à un épanchement qui ne guérit plus . Plus souvent on rencontre quelques lésions des veines, du cœur ou des artères, qui ont été les causes de l’hydropleurie , en gênant le cours du sang, de telle sorte que l’absorption devienne îplus difficile dans les membranes séreuses. Nous avons déjà parlé 'de ces faits lors de l’étude de plusieurs cardiopathies ( n° 1659 ) , Hors de l’histoire des phlébosténosies (n°3i6C), et nous ne reviendrons pas ici, en conséquence, sur les observations et sur les 'expériences de Lower, deMorgagui, de Haller, de M. Bouillaud •et de beaucoup d’autres sur ce sujet. On a assuré que l’oblitéra-

Glii- ANGlAIROPATIUliS OU WALAUlIiS DES CONDUITS DE I/aIR.

lion OU la destruction des {^ros troncs lympliatiques pouvait déterminer les liydropisics pleuriques, ce qui a été jilutôt dit, en se fondant sur les opinions qu’on avait do l’absorption exclusivement expliquée parles lymphatiques, plutôt, dis-je, que sur des observations sévères. Cotte cause organique do l’hydropleurie est possible, mais non prouvée. Beaucoup d’auteurs anciens et quelques modernes ont cru que l’anémie ou plutôt l’hydrohémie pourrait avoir quelque influence sur la production des épanchements pleurétiques; rien n’est moins prouvé que cette manière de voir. On conçoit bien que Haies, en faisant des injections forcées avec de l’eau dans les veines d’animaux, ait pu produire des hydropisies séreuses ; mais c’était là un fait de pression par une cause mécanique et de filtration, et non pas quelque chose de comparable à ce qu’on observe sur l’homme. Chez les jeunes filles, chez certaines femmes dont le sang contient beaucoup de sérosité par rapport au sérum, chez les hommes qui onteu de grandes hémorrhagies, chez les animaux auxquels on pratique des évacuations sanguines énormes, et à un grand nombre de reprises , on ne voit pas survenir d’hydropieuries, tandis qu’elles existent souvent : chez des individus dont le sang est très riche en fibrine et en matière colorante, alors qu’il survient un obstacle un peu considérable à la circulation cardiaque ou pulmonaire. 11 est même très-fréquent de trouver sur les cadavres, à la suite de l’angiairaphrosie, d’hémoplastie cardiaque , etc. , de petites quantités de sérosité dont le dépôt a été la conséquence du trouble survenu dans le cours du sang à l’approche de la mort. La plupart des auteurs qui ont admis un hydrothorax essentiel ne l’ont pas fait en se fondant sur des observations cadavériques, ou sur une étude diagnostique sévère, et ce n’est qu’en s’appuyant sur de telles bases que l’on pourra établir la possibilité de son existence.

935^. 11 résulte de ces considérations que la plupart des divisions établies par les auteurs, entre les hydropleuries, sont purement scolastiques, et que les causes qu’ils en admettent sont entièrement hypothétiques; riiydrothoraxinflammatoiren’est qu’une hydropleurite ; l’existence de l’hydrothorax atonique idiopathique n’est en rien démontrée; l’hydrolhorax symptomatique est le seul bien connu - Les prétendues épidémies ouïes endémies d’hydropisies de poitrine observées, dit-on, à Genève ou en Andalousie, n’ont probablement

RYDROPLEURIE (lIYDROPYSlE DE LA PLÈVRE). 615

Ôté que des hydropleuritcs ; rien n’cst moins prouvé enfin que l’action de certaines causes générales, (telles que la suppression de 1$ transpiration, des hémorrhoïdes, des exutoires, etc.) dans la production de l’hydropleurie. De telles circonstances , à la rigueur, sont susceptibles de donner lieu tà des troubles de circulation qui peuvent être eux-mêmes suivis de l’accumulation de sérosité dans les plèvres ; mais encore une fois, on ne doit pas les considérer comme des causes directes d’hydropisie de poitrine.

Thérapeutique.

Il faut avant tout chercher à remédier aux causes qui donnent lieu à l’hydropleurie; ce précepte est de la plus haute importance ; mais il est souvent très-difficile de la mettre en pratique, attendu qu’il est fréquemment impossible de détruire les causes organiques de l’hydropisie. Que pourrait-on faire de très-actif, par exemple, contre des eardioslénosies, contre des ostéies cardiaques ou artérielles, contre des aortectasies, deiS phlébosténosies , etc. ? Nous avons parlé du traitement applicable à de telles affections, et c’est avoir dit ce qu’il faut faire pour détruire, s’il se peut, les causes organiques de l’hydropleurie. Quant aux autres causes admises par les auteurs, nous avons vu que leur action n’est rien moins que prouvée, et nous dirons seulement qu’on a proposé : les diaphorétiques dans les cas présumés de suppression de la transpiration ; les évacuations saU’» guines locales, au siège, s’il s’agit d’hémorrhoïdes qui ne coulent plus ; les toniques , contre les hydropleuries atoniques idiopathiques ; les affections morales gaies et les antipsasmodiques , si la tristesse est accusée, comme le faisait Méad, de produire l’hydropisie de la plèvre ; les spécifiques , si quelque cause spéciale pro-^ duit le mal; l’éloignement du lieu où ce mal s’est déclaré, dans les cas ou l’on admettrait l’influence d’une épidémie ou d’une endémie pour sa production, etc. Ce qu’il est bien plus utile de dire, c’est que les épanchements de la plèvre produits par des pleurites, exigent la curation de celles-ci , et que pour les collections de liquides pleurétiques dus à des phymies , il faudrait surtout trouver des moyens de faire dissiper ces dernières.

Il faut extraire la sérosité par des moyens médicaux ou chirurgicaux.

Les moyens médicaux et rationnels de remédier directement à 1 hydropleurie ont beaucoup d’analogie avec ceux dont il a

CIG ANGIAIROPATIIIES OU MALADIES DES CONDUITS DE l’aiR.

ôtô parlé à l’occasion de riiydrangiairrliéc , de la pncumoiihydric, etc.; ce n’est point par les saignées générales qu’on fera absorber le liquide contenu dans les plèvres, si ce n’est toutefois dans les cas où ces saignées auraient de l’utilité contre la cause organique qui pourrait produire l’hydropleurie. Si l’on ouvre la plupart des écrits publiés sur le traitement de l’hydrothorax, on trouve indiquée une foule de médicaments de toutes sortes, et dont l’action curatrice est très-souvent fort peu évidente. Sydenham proposait les émétiques pour produire la sueur ; on a employé les purgatifs, tels que le tartrate acidulé de potasse, le jalap , la scammonée, le calomel. D’autres ont employé la digitale, la scille, le nitrate de potasse, l’urée, etc. , et cela dans l’intention d’augmenter la sécrétion de l’urine* Quelques auteurs ont associé entre eux ces divers médicaments , et ont dit trouver un grand avantage à le faire. On a cru devoir solliciter les sueurs en employant l’antimoine dit diaphorétique et la poudre de Dower. Les médecins modernes ont en général renoncé à l’emploi de la plupart des médicaments précédents, et ont eu simplement recours à des vésicatoires volants appliqués sur la poitrine, etc.

’3'360. Avant toutes choses, dans le traitement de l’hydrothorax il faut déterminer la hauteur du liquide par la plessi-’ métrie et mesurer chaque jour cette hauteur. C’est en spécifiant ainsi l’action journalière du traitement que nous nous sommes fondés pour apprécier les effets de divers agents thérapeutiques , et que nous sommes arrivés à croire que l’emploi simultané de l’abstinence des boissons , du tartrate antimonié de potasse et des vésicatoires volants, sont les principaux moyens d’action lorsqu’il s’agit des hydropleuries. Depuis longtemps j’avais constaté que sous l’influence des applications de vésicatoires sur la surface du thorax , et lorsqu’ils produisaient une abondante sérosité, le niveau des épanchements pleurétiques s’abaisse du jour au lendemain, et la rapidité de cet abaissement est parfois telle qu’en vérité, j’étais disposé à croire que c’était par endosmose (Dutrochet) qu’il en arrivait ainsi. Cependant ce moyen est loin d’être sans inconvénient; les douleurs qu’il cause, les plaies qu’il produit, sont pour les malades une source de gêne et d’accidents qui sont d’autant plus à craindre que si l’on veut obtenir quelque effet des vésicatoires, il faut les

IIYDROPLEURIE (lIYDROPYSIE DE LA PLÈVRE).

appliquer à plusieurs reprises et sur de très-larges surfaces. D’un autre côté ayant obtenu des succès remarquables dans l’hydropéritonie, en prescrivant des purgatifs drastiques et en praticiilier du tartrate antimonié de potasse donnés à des doses suffisantes pour produire de quatre à dix ou à vingt selles par jour, je crus ■devoir tenter cette médication pour l’hydropleurie, et j’y joignis l’abstinence des boissons, recommandée déjà dans de tels cas par Gelse. Voici les résultats que j’ai obtenus de l’emploi combiné de ces deux moyens actifs.

9961. Six malades ont été depuis trois mois soumis à l’action du tartrate antimonié de potasse et de l’abstinence des boissons; on ne trouvait d’autres causes organiques à l’épanchement que d’anciennes p’eurites qui encore n’avaient existé que dans trois de ces cas ; ces pleurites étaient actuellement dissipées; dans trois faits le liquide remplissait toute l’étendue de la plèvre, et trois fois il y avait un son mat, même dans l’espace triangulaire situé audessus de la clavicule ; l’une de ces hydropleuries datait de six mois , une autre de quatre mois, dans presque tous ces cas le médiastin et le cœur étaient refoulés en sens inverse du coté où siégeait l’épanchement pleurétique, et dans trois d’entre eux le foie avait été largement porté en bas par suite de la présence du liquide dans la poitrine. Les malades furent privés de toute boisson et d’aliments liquides; le tartrate antimonié de potasse fut donné à la dose de 30 à 40 centigrammes par jour, dose administrée en six ou huit reprises ; sous l’influence de ce moyen il y eut de cinq à dix selles par jour; quatre à cinq heures après son emploi, le niveau de l’épanchement s’abaissa de deux à trois centimètres et même davantage ; l’extension de la matité du médiastin et le refoulement du foie étaient alors moins prononcés ; ces changements heureux étaient encore plus évidents le lendemain ; les symptômes généraux et la dyspnée, qui souvent avaiènt été extrêmes, se calmaient en même temps ; les trois ou quatre jours suivants on continuait l’emploi de ce traitement, et dans ces six cas il a suffit de moins d’une semaine pour faire dissiper l’épanchement pleurétique. Tous ces malades sont revenus à un état satisfaisant de santé. Ces cas seront publiés en détail par M. Damoiseau, mon interne de cette année, et je ne puis en donner ici que le sommaire , qui suffit du reste pour prouver combien sont marqués

Gl8 ANGIAIllOPATillüS OU MALADlliS DES CONDUITS DE l’aIU.

les avantages de la médication précédente; ils sont d’autant plus remarquables que ce sont l;\ les seuls l’aits où cette médication ait été employée, et que par conséquent nous n’avons pas eu d’insuccèg.

9®®®. D’après ces faits, et lorsqu’il n’y a pas de contre-indications, lorsqu’on a d’abord combattu autant que possible les états organo-pathologiques qui peuvent causer ou compliquer l’iiydropleurie, l’abstinence des boissons et les selles abondamment produites par le tartratc antimonié de potasse yiaraissent être des moyens de premier ordre dans la curation de l’hydropisie des plé» vres; ou peut y joindre l’emploi des vésicatoires, et je ne doute pas que dans certains cas des drastiques autres que le tartre stibié puissent être employés ici avec avantage.

Je n’ai pas vu d’autres moyens réussir dans le traitement de l’hydropleurie.

Moyens chirurgicaux.

La première idée qui se présente à l’esprit dans le trab tement del’hydropleurie est de pratiquer l’évacuation de la sérosité épanchée par la thoracotomie ( paracenthèse du thorax, opération de l’empyèmc ). Nous n’avons à parler ici que des indications de cette opération, dont l’étude appartient à la chirurgie.

Si l’on réussissait constamment dans l’hydropleurie comme il est arrivé dans les six cas précédemment cités ( n^YSGl), certes, il serait illusoire de songer à pratiquer directement l’évacuation de la sérosité ; l’emploi des traitements internes est moins effrayant et moins dangereux que celui d’une opération , quelque simple qu’elle soit, et doit être préféré. On peut même dire en général , que dans les cas où le mal ne cède pas à une thérapeutique énergique comme celle dont nous avons parlé , qu’il y a des causes qui l’entretiennent et qui rendraient le plus souvent l’opération inutile. A quoi celle-ci pourrait-elle servir lorsque le poumon est tout à fait refoulé près de la colonne vertébrale, réduit à de minimes proportions, lorsque l’insufflation ne peut dilater cet organe, retenu qu’il est en tous sons par des fauses membranes, ou par des altérations anciennes et profondes, conséquences d’inflammations pleurétiques anciennes? On ne conçoit guère son utilité curative dans les cas où l’hydropleurie serait le résultat de cardiopathies ou d’angiosténosies au-dessus des ressources de l’art.

Ainsi, rarement, très-rarement la thoracotomie est in-

AÉROPLÈuRIE (pXEÜMOTHORAX) , ETC.

diquée comme moyen curatif; elle ne peut l’être en général que dans les cas où d’autres moyens ont échoué et lorsque la vie du malade est compromise par la dyspnée. Duverney, Senac , Morand, Larrey et beaucoup d’autres citent cependant des exemples assez nombreux de guérison , et comme palliation il faut avouer au moins que la thoracotomie peut être souvent d’une grande utilité (1).

lï.

AÉnOPLEtJBIE

(pncumotlioraï ou épanclxernent d'air dans la plèvre). HYDRAÉROPLEURIB

(hydropneumolhorax ou épancliernent d'air et d’eau dans la plèvre). PNEUHOPLEUROTRYPIE (perforation du poumon et de la plèvre).

' Nomenclature. Notions historiques.

Les mots pneumothorax et hydropneumothorax, adoptés par Laënnec, ont un double inconvénient. D’abord ils indiquent seulement que l’épanchement a lieu dans le thorax, et ils ne spé-

(1) Jamais on ne doit pratiquer la thoracotomie qu’après avoir bien constaté par la plessimétrie et par la stéthoscopie (n"72‘i9) l’existence de l’épanchement, et de l’autrer qu’après avoir bien reconnu, à l’aide de ces mêmes moyens, que les poumons ne se trouvent pas sur le lieu où l’on veut pratiquer la ponction ; le lieu d'élection ne doit pas être indiqué par un précepte chirurgical en rapport avec une poitrine saine, mais bien par la disposition que présente le thorax malade elle poumon, qui même, dans une vaste hydropleurie , pourrait rester adhérent aux parois et être perforé par les instruments dont on se servirait.

Certes dans les épanchements pleurétiques il faut éviter de faire pénétrer l’air dans la plèvre; ce n’est pas ici le cas où cet air serait sans inconvénient, car il y à alors des liquides dans les cavités pleurales; ils sont susceptibles de décomposition qui pourrait avoir les plus fâcheuses conséquences ; sous ce rapport la ponction serait déjà plus indiquée que l’incision avec le bistouri ; c’est au diagnostic à être assez précis pour permettre de la pratiquer sans crainte. Pour prévenir la pénétration de l’air on a proposé divers moyens, et par exemple : de tirer l.i peau sur le lieu où l’on veut opérer, de telle sorte qu’après l’évacuation du liquide tout parallélisme soit détruit entre la plaie extérieure et la plaie intérieure; de se servir pour la thoracotomie de ventouses auxquelles une

620 ANGIAlROPATniES OU MALADIES DES CONDUITS DE l’aI».

cificnt pas qn’il s’est opéré clans la plèvre. Une aéropéricarclie, une aéropncumonectasie , sont, à vrai dire, des pneumothorax tout aussi bien que la collection d’air dans les plèvres. JJ’iin autre côté, immmo peut élrc pris comme désignant un fluide élastique ; ainsi pneumothorax voudrait alors dire seulement gaz dans le thorax. Il est évident que notre expression aéropleurie et hydraéropleurie expriment bien plus nettement les états anatomiques dont nous voulons parler ici.

La pénétration de l’air dans les cavités des plèvres avait été depuis longtemps observée, mais c’était plutôt dans des cas de blessures des parois thoracicjues qu’on les avait vues, que dans des affections spontanées de la poitrine. Itard publia des faits remarquables sur ce sujet; mais ce fut surtout Laënnec qui étudia avec soin les collections d’air dans la cavité des plèvres, qui en donna les signes anatomiques, et qui fit connaître les circonstances qui d’ordinaire leur donnaient lieu. Il fit voir que c’était presque toujours à une fistule pulmonaire qu’était due la pénétration de l’air dans la membrane qui entoure le poumon, et qu’un épanchement séreux venait se joindre à la collection première des fluides élastiques. Depuis on a vérifié les opinions de Laënnec sur ce sujet, et de nouvelles observations ont été ajoutées aux siennes. La perforation du poumon a surtout été étudiée par M. Louis. J’ai pratiqué, sur le cadavre, des injections d’air et d’eau dans les plèvres, et la plessimétrie m’a fait apprécier d’une manière exacte: soit les rapports existants entre l’air et tes liquides ; soit la ligne de niveau qui les séparait et qui changeait de place suivant les changements de position du sujet. J’ai étudié ce qui arrivait aux viscères abdominaux lorsque les parois thoraciques étaient ouvertes, et lorsque l’air contenu dans le thorax ne pouvait pas s’en échapper. M. Beau a fait des recherches sur les causes physiques du tintement métallique. Les chirurgiens ont agité, à l’occasion des plaies de

canule à robinet serait ajoutée, etc. ; mais c’est surtout à M. Jules Guérin que la science est redevable sous ce rapport : la méthode sous-cutanée présente ici des avantages réels, et on peut y avoir recours dans des cas qui ne sont pas désespérés. Elle prévient l’introduction dangereuse de l’air, elle remplit plus parfaitement ce but important que les autres méthodes précédemment proposées. (Voyez les détails de l’opération dont il s’agit dans les mémoires de M. J. Guérin, et dans la partie de la médecine opératoire de M. Dourgery, consacrée à cette méthode. )

AÉROPLEURIE (PIVEIJJIOTIIORAX) , ETC. C21

poilrine, plusieurs questions qui se rapportent à l’histoire des collections d’air dans la plèvre. Davy a recherché quelles étaient les modifications chimiques que ce fluide élastique pouvait présenter lorsqu’il séjournait dans les plèvres. En Amérique, des expériences faites sur des animaux conduisirent à penser que la pénétration de l’air dans les cavités séreuses et cellulaires a peu de danger, ce qui n’est vrai que dans les cas où il ne s’y trouve pas des fluides susceptibles de s’altérer, et ce qui est peu en rapport avec des faits nombreux, etc.

Quand on veut constater sur le cadavre l’existence d’une aéropleurie, il faut faire l’ouverture du thorax sous l’eau. On prend un large tube de verre ouvert à ses deux extrémités, on applique fortement une de celles-ci sur les parois, de manière à ce que l’eau dont on remplit ce cylindre ne s’échappe pas, puis on fait une ponction dans la cavité pleurale, et si de l’air s’échappe alors à travers le liquide, il a existé à coup sûr une aéropleurie (1). Faute de cette précaution on pourrait dans maintes circonstances croire à l’existence dans la plèvre d’un épanchement d’air qui ne s’y trouverait pas à l’ouverture. En effet lorsqu’il- n’y a pas de liquide dans les bronches ( n° 5934), ni d’induration pulmonaire, les poumons s’affaissent, l’air entre dans les plèvres, et l’on pourrait supposer à tort qu’il y était antérieurement à l’incision. Il faut encore noter [il’état de putréfaction des cadavres, car bien que ce ne soit pas dans les plèvres que les gaz résultant de la décomposition ont le Ijplus de tendance à s’accumuler, cependant à la rigueur si celte dé- |( composition était très-avancée, des fluides élastiques pourraient >s’être dégagés dans les plèvres.

Dans l’aéropleurie simple et récente, la plèvre est saine. Il Pour peu qu’elle ait duré il y a coexistence d’une pleurile, et d’un (épanchement séro-purulent, parfois teint de sang; s’il y a perfoliration d’une caverne phymique, on y^ rencontre aussi de la majtlière tuberculeuse. Ces liquides, dont la consistance varie, sont ssouvent mélangés de bulles d’air, circonstances qui prouvent que lies gaz avaient été accumulés dans la plèvre avant l’ouverture.

(1) Il faut bien prendre garde de ne pas ponctionner le tube digestif refoulé Hans le thorax et plein d’air, ce qui pourrait faire croire faussement à l’exisif.ence d’un épanchement d’air dans la plèvre.

622 ANGIAlllOPATlIlES OU MALADILS DES CONDUITS DE l’aIK.

9 SI©. Pour constater l’état de la plèvre dans les cas d’aéropleurie, il l'aiit ouvrir le thorax avec précaution, prendre breii garde de déchirer ou d’inciser les poumons, et faire pratiquer une forte insufflation parles voies de l’air, à l’effet de savoir s’il n’existerait pas une fistule pulmonaire à travers laquelle se serait échappé le fluide élastique.

9»®!. Ces fistules sont le plus ordinairement les conséquences de phymies malaxiées qui se sont ouvertes dans la plèvre. Parfois elles résultent de pneumonécrosies et fort rarement de pneumonitopyites ou de déchirures produites par des contusions, ou encore d’une pleuritopyite ouverte dans les bronches; l’aspect et la disposition de ces fistules varient comme les circonstances anatomiques qui leur donnent lieu. Plus ou moins larges, elles ont un siège différent dans des cas divers, et il faut surtout remarquer sous le rapport de leurs signes et des accidents brusques dont elles sont suivies, que tantôt elles sont situées au-dessous du niveau de Vhydropleuvie, et que tantôt elles existent au-dessus de lui. Les fistules dont il s’agit ont pour caractères communs de communiquer avec la plèvre et de s’ouvrir dans les cavités anomales des poumons et dans les bronches.

9® 9!®. Les gaz contenus dans la cavité pleurale à la suite d’une fistule pulmonaire ne peuvent être autres que l’air atmosphérique. 11 doit arriver cependant que l’oxygène ne tarde pas à diminuer (Davy], et que des fluides élastiques, produits de la putréfaction des liquidés contenus dans la plèvre, viennent à se mêler à l’air que rentêrme celle-ci. Du reste les proportions respectives des gaz et des liquides pleurétiques varient tellement que parfois il n’y a que de l’air, et que d’autres fois à peine en trouve-t-on quelques centilitres mélangés avec une grande quantité de sérosité purulente.

Biorganographie.

9®93. L’inspection et la palpation ne donnent ici d’autres résultats que ceux qu’on obtient dans l’hydropleurie (n° 72V7).

9«94. La plessimétrie dans les cas d’aéropleurie simple, fiut trouver une sonorité et une élasticité extrêmes sur toute rétendue de l’espace qui correspond aux plèvres. S’il y a des adhérences sur quelques points entre les parois et les poumons, là se rencontrent un peu moins de résonnance et un peu plus de dureté; sur

AÉROPLliURIC (pneumothorax), ETC. 623

ce môme point rauscultation fait reconnaître des bruits en rapport avec la manière dont la respiration s’y accomplit. Le son de l’aéropleurie diffère de celui du tube di{jestif plein de gaz, en ce qu’il est plus tynipanique et en ce que le timbre de chacun d’eux est différent. Si c’est à droite qu’existe une collection d’air considérable, cet air écarte les lames de la plèvre qui recouvrent le foie, de 'Sorte que celui-ci est éloigné des parois et que la plessimétrie ne fait que très-difficilement trouver le son mat et la résistance au doigt qui sont propres à l’organe hépatique. Il arrive même parifois que le diaphragme seul sépare l’aéropleurie et le tube digestif rempli de gaz, et que la transition des sons propres à chacune de cces parties est, sur la ligne qui la limite, assez difficile à reconmaître. Les mêmes choses peuvent avoir lieu à gauche pour la rate, ipour l’estomac et pour l’intestin, et de plus le cœur est parfois irefoulé du côté opposé à l’épanchementd’air, ou d’autres fois sa (Circonscription plessimétrique êst fort difficile à établir parce que ccet organe est porté plus ou moins en arrière.

Quand la fistule pulmonaire est libre et lorsqu’il existe lune communication très-facile entre la plèvre et les bronches, il 5se peut faire que les poumons s’affaissent, -que peud’air se trouve J(dans la poitrine, qui alors se trouve en partie remplie par les vis- ; ^ccères abdominaux dont les caractères plessimélriques deviennent tdislincls.

Si une hydropleurie coexiste avec l’épanchement d’air, aalors la plessimétrie trouve d’une manière encore plus manifeste que dans tout autre cas : 1“ la matité de l’hydropleurie à la partie déclive; 2° la ligne supérieure de niveau; 3“ le déplacement du lieu occupé par la matité et par cette ligne, en raison des changeiments de position des malades ( n“ 724-9), et de plus se manifeste lalors, et principalement vers la couche supérieure du liquide, une ^vibration spéciale, un tintement métallique assez semblables à (ceux des cavernes. Souvent même toute l’étendue de l’espace où ^se trouve l’air donne un son tympanique, qui présente un caracttère assez marqué du tintement dont il s'agit.

Si l’on éprouvait quelque difficulté à distinguer le son donné par la plèvre de celui du tube digestif, on pourrait, comme mous le dirons à l’occasion des maladies de celui-ci, faire prendre •des boissons ou des injections dans le rectum et déterminer, par

62k ANGIAlROPATIin-S OU MALAUIKS UES CONDUITS DE l’aIR.

les cliangemcnts de son qu’ils produiraient, quelle est la partie en rapport avec les points percutés.

’ Succussion,

C’est dans l’hydraéropleurie , et nonj^as dans les smples hydropisies de la plèvre, que l’on entend, lorsqu’on vient à secouer vivement le corps du malade, un bruit de flot spécial qui avait été déjà noté par Hippocrate, et sur lequel Laënnec a insisté avec raison. Il faut prendre garde de confondre un tel pliénoméne avec celui du même genre qui a lieu lorsqu’on vient à imprimer un mouvement brusque à une personne dont l’estomac contient à la fois et en abondance des gaz et des liquides. L’auscultation pratiquée sur la plèvre et sur la région épigastrique servira à déterminer exactement le lieu où ce bruit prend sa source. Il est à croire que les anciens, privés qu’ils étaient des moyens modernes d’exploration, ont plus d’une fois attribué à des épanchements pleurétiques le flot de la succussion produit dansTestomac.

Auscultation.

'3' S 'S®. -Dans l’aéropleurie la respiration et les ronchus bronchiques ne se font entendre que dans des cas fort rares, dont

M. Cayol et moi avons vu chacun un exemple ; c’est probablement lorsque les poumons sont adhérents sur quelques points du thorax, qu’il en arrive ainsi ; l’absence complète du murmure respiratoire, jointe à la résonnance exagérée de la percussion, sont des signes précieux de l’aéropleurie ; dans l’aéropneumonectasie il y a presque toujours une expiration prolongée, bien que faible, et des. ronchus sibilants ou ronflants qui empêchent de la prendre pour un épanchement d’air dans la plèvre ; s’il existe une pneumopleurotrypie, et si cette fistule pleuropulmonaire est libre, on entend parfois l’air entrer dans la très-large cavité que présente la plèvre; alors il produit un bruit tout à fait semblable à celui qui résulte d’une insufflation pratiquée dans une large bouteille qui ne contient que de l’air (respiration amphorique de Laënnec); s’il y a en même temps que de l’air un liquide contenu dans la poitrine, on peut entendre, alors que le malade parle, respire ou tousse, un tintement métallique ou une vibration spéciale dus au passage de l’air sur la surface du liquide. Ce tintement devient alors, comme l’a noté Laënnec, le signe d’un triple état organo-pathologique : une fistule pleuropulmonaire, un épanchement d’air et une

AÉROPLEURIE (PNEUMOTHORAX), ETC.

hydropleurie ; parfois encore il arrive, lorsqu’on change la position du malade, qu’une goutte de liquide venant à tomber d’un point de la plèvre sur la surface de l’épanchement, produit un bruit en rapport avec une telle cause.

Quand la fistule a son siège au-dessous d’une masse de liquide épanché, et lorsque l’air pénètre dans le thorax à travers ce liquide, il se peut faire que l’on entende un bouillonnement spécial; il peut arriver aussi que le sifflement particulier soit produit au niveau de la fistule par l’air qui pénètre dans la poitrine. Ces deux derniers phénomènes, qui pourraient varier en raison des changements de position du malade, donneraient peut-être des signes propres à préciser le lieu qu’occupe dans l’hydraéropleurie la fistule pulmonaire.

Symptomatologie. Marche.' Prognostic.

9391. Les accidents produits par la pénétration de l’air dans la i poitrine, à travers une fistule pleuropulmonaire, sont une dyspnée ; extrême survenue instantanément, et qui ne tarde pas à être ac- I ■ compagnée des autres symptômes d’une pleurite et d’une hydroi ipleurie parvenues à un très-haut degré. Insister ici sur la descrip- I ttion de ces phénomènes, ce serait répéter ce qui a été établi ou ce qui [ .'Sera exposé ailleurs. Contentons-nous de dire que les circonstances I antérieures de phymies, de nécrosies ou de phlegmasies des pouj( imons , jointes à une invasion très-prompte et accompagnée de I ^symptômes très-intenses d’hydropleurite, sont les phénomènes qui I (Conduisent le plus à soupçonner l’existence de la perforation pleuré- ( 1 1 tique que les signes physiques peuvent seuls démontrer; au moment ( loù le mal vient d’avoir lieu, le malade paraît prêt à être suffoqué; '» imais bientôt les accidents se calment et les jours suivants la res- I ipiration , bien que gênée encore , est de beaucoup plus facile que \ Hors de l’invasion. Presque toujours, consécutivement à l’aéropleuîlfrie, se dessinent les symptômes d’une pyopleurite qui fait périr ; aassez promptement les malades ; toutefois, on cite des exemples ‘ (de gens qui ont guéri d’une hydraéropleurie. Laënnec en rap- (■ j porte plusieurs qu’il a extrait de divers auteurs ou de sa propre . {pratique. Il parle même d’un cas dans lequel la vie se conserva i ssix ans, bien qu’il y eût une communication entre les cavités broni tchiques et celle de la plèvre, et de plus une fistule extérieure. J’ai i moi-même plusieurs malades vivre pendant plusieurs mois avec

ko

G26 ANGIAIllOPATIllES OU MALADIES DES CONDUITS DE l’aIR,

une hydraéropleurie, et je pourrais extraire de mes notes un bon nombre de cas de ce genre.

Laënnec croyait à la possibilité d’une aéropleurie spontanée et indépendante de toute fistule pulmonaire. Le début de cette affection serait fort obscur, et l’on ne pourrait la reconnaître que parles signes physiques, car les premiers symptômes devraient être très-latents.

Étiologie. Palhogénie.

^ SSS . Rien n’est plus facile à comprendre que la manière dont se produit l’aéropleurie à la suite de la perforation des poumons et des plèvres, et nous n’y insisterons pas ; quant au dégagement spontané de gaz dans la cavité pleurétique, nous regardons son existence comme si douteuse, que nous croyons inutile d’en étudier l’étiologie et la pathogénie.

Thérapeutique.

'S'S84. Les moyens ;principaux qui se présentent ici sont en très-grande partie mécaniques. Faire garder au malade le repos le plus absolu, éviter avec soin les mouvements des côtes et de la poitrine du côté malade , et pour cela faire , autant que possible, reposer le corps sur ce même côté, et conseiller de ne point se livrer à de grands efforts de respiration ; tels sont d’abord les premières indications qui se présentent. S’il y a une hydropleurie consécutive et en même temps une fistule pulmonaire, si l’on peut découvrir le siège de celle-ci, il faudra cher cher, à faire placer le malade dans une telle position que l’épanchement bouche l’ouverture de la, perforation. Ce conseil m’est suggéré par une observation dans laquelle le liquide accumulé dans un point de la, poitrine s’opposait à l’introduction de l’air^ qui avait lieu tout aussitôt que ce liquide ne se trouvait plus au niveau de l’ouverture. Il est évident «que dans quelques circonstances il pourrait y avoir de d’avantage à comprimer la poitrine et le flanc du côté affecté pour empêcher les mouvements desiCÔtes etdu diaphragme. Enfin, ici plutôt que dans dout autre cas d’épanchement pleurétique, on pourrait songer à pratiquer la thoracotomie, soit par une ponction sous-cutanée, s’il s’agissait d’une aéropleurie simple, soit, par une incision, si l’on avait affaire à une hydraéropleurie avec fistule pleuropulmonaire. Ici en effet, il n’y aurait pas à redouter les funestes effets d’une introduction nouvelle de l’air, puisque celte, introduction sc