DE LA FIÈVRE INFLAMMATOIRE, OU SYNOQUE

été très-souvent commise par les médecins des derniers siècles, et môme par beaucoup de nos contemporains. Ou bien encore on recherchera si le mouvement fébrile n'est pas entretenu par une phlegmasie latente développée consécutivement; car, ainsi que nous l'avons établi précédemment, la fièvre est par elle-m()me la cause d'une foule d'altérations secondaires. Un mouvement fébrile, avons-nous dit, peut naître et persister plusieurs jours indépendamment de tout travail inflammatoire local ; mais pour peu qu'il se prolonge, on pourra voir apparaître diverses phlegnuLsies, suivant les prédispositions organiques des sujets. On comprend par là de quelle importance il est d'explorer tous les jours les principaux organes. C'est, en effet, dans ces phlçgmasies consécutives que réside tout le danger de la maladie; car la fièvre inflanmiatoire, dénuée de toute complication, n'est jamais suivie, comme je l'ai déjà dit, d'une terminaison fâcheuse.

Diagnostic. — Pour établir le diagnostic différentiel, on recherchera si le mouvement fébrile qu'on observe est essentiel, ou s'il se rattache à quelque phlegmasie locale. On distinguera la fièvre inflanmiatoire de celle qui précède l'éruption de la variole, de la rougeole et de la scarlatine, en ce que, dans les prodromes de ces exanthèmes, indépendamment de la fièvre, il est quelques autres signes spéciaux que nous ferons connaître plus tard à l'occasion de chacune de ces maladies. On verra aussi plus bas en quoi la fièvre angioténique franche difl'ère de la forme inflanmiatoire de la fièvre typhoïde. Disons pourtant par anticipation qu'on observe rarement dans la synoque la céphalalgie vive et les épistaxis qui marquent le début de la plupart des fièvres typhoïdes; qu'il n'y a point dans la première cette prostration des forces, cette stupeur, ces troubles du côté de l'intelligence et des sens, cette chaleur acre, ces râles bruyants dans la poitrine, cette sécheresse et ces enduits bruns de la langue et des dents, cette intumescence de la rate, ce météorisme, ce gargouillement de la fosse iliaque, cette diarrhée, et si l'on est parvenu déjà à la fin du premier septénaire, ces taches rosées qu'on observe dans les cas où les plaques de Peyer sont malades.

Pronostic. — La fièvre inflammatoire est une maladie toujours bénigne.

Ganses. — La maladie dont nous parlons attaque de préférence les hommes jeunes, vigoureux, d'un tempérament sanguin, qui usent d'une nourriture succulente, et qui vivent dans la mollesse et dans l'inaction; en un mot, elle a à peu près les mêmes causes que la pléthore. Elle débute souvent à l'occasion d'un excès de table ou d'une fatigue, ou après la suppression brusque d'une hémorrhagie constitutionnelle. On l'a vue quelquefois régner épidémiquement, surtout dans les lieux secs et élevés, et pendant la saison du printemps.

Traitement. — La plupart des fièvres inflammatoires simples cèdent au repos, à la diète et à l'usage des boissons délayantes; cependant il est quelquefois utile et parfois même indispensable de tirer du sang. On préférera la phlébotomie à l'application de sangsues, à moins qu'on ne veuille rappeler une hémorrhagie supprimée. La force du pouls, l'état pléthorique, les congestions vers les viscères importants, sont les principales circonstances qui feront recourir aux émissions sanguines. 11 est quelques-uns des symptômes qui réclament en outre des moyens particuliers; ainsi on calmera souvent la céphalalgie par la position demi-assise, en faisant respirer au malade un air frais, en lui appliquant sur le front des compresses trempées dans Toxycrat froid ; ou en établissant une forte dérivation sur les membres inférieurs à l'aide de cataplasmes ou de pédiluves sinapisés. La constipation cède en général à l'usage des lavements simples ; s'ils étaient insuffisants, on aurait recours à l'administration de quelque laxatif doux. Si la fièvre inflammateire était

consécutive à la suppression d'une hémorrhagie constitutionnelle, on tâcherait de rappeler celle-ci, ou Ton y suppléerait par une émission sanguine. Si enfin la fiè^xe survient chez une Jeune fille non encore menstruée, et chez laquelle pourtant la présence de douleurs dans les lombes, dans les aines et à Fhypogastre, annonce l'existence d'un travail hémorrhagipare, on favorisera la venue des règles par l'application de quelques sangsues à la vulve, par des lavements d'armoise pris aussi chauds que possible, par des fumigations vers les parties sexuelles et en recouvrant celles-ci de cataplasmes.

D'après l'énumération que j'ai faite des causes qui produisent la fièvre inflammatoire, il est inutile que je dise ici quel doit en Otre le traitement prophylactique.

Natnre. — On a beaucoup discuté sur la nature et le siège de la fièvre inflammatoire ; mais ce sont là des inconnues. Nous avons prouvé, contre l'école physiologique, que la maladie ne se rattachait à aucune phlegmasie locale. En trouveraiton la raison dans quelque condition du sang, conmie Boerhaave, Baumes et beaucoup d'autres l'ont supposé? C'est ce que nous ignorons tout à fait. Rappelons que les analyses du fluide sanguin, faites dans ces dernières années par des expérimentateurs habiles, n'ont pas justifié une pareille supposition.

SîwojfYMiB. — Phrénitis (Grecs ou Latins). — Fièvre pestilente, maligne, putride, bilieuse, muqueuse ou grave (de la plupart des auteurs) ; fièvre lente nerveuse (Willis et Huxham) ; fièvre adynaroique et ataxique (Pinel); fièvre entéro-mésentérique (Petit et Serres). — Dothiénentérie (Bretonneau), — Gastro-entérite (Broussais). -- Fièvre ou affection typhoïde (Louis, Chomel, Andral). — Entérite foUiculcuse (Cruveilhier, Forget). — Entéro-mésentérite typhoïde (Bouillaud).

Définition. — La fièvre ou affection typhoïde est une pyrexie anatomiquement caractérisée par le gonflement, par une altération spéciale des follicules intestinaux, ainsi que par l'augmentation de volume, lîtijeclion, le ramollissement, et parfois môme la suppuration des ganglions mésentériques correspondants; lésions s'accompagnant, pendant la vie, de dévoiement, de météorisme, de sensibilité et de gargouillement dans la fosse iliaque droite, souvent de délire, d'un état de stupeur et de prostration, ainsi que d'une éruption sur la peau de taches rosées, lenticulaires, et de sudamina.

Parmi tous les noms qui ont été donnés à la pyrexie que nous allons décrire, nous préférons ceux de fièvre ou affection typhoïde, comme ayant l'avantage de ne rien préjuger sur la nature de la maladie.

Historiqne. Bibliographie. — Nul doute que la fièvre typhoïde n'ait existé de tout temps; c'est ce dont on peut se convaincre en lisant les nombreuses descriptions que les auteurs les plus anciens nous ont laissées sur les fièvres graves . Étrangers aux recherches d'anatomie pathologique, ne s'en rapportant qu'à l'état symptomatîque, c'est-à-dire aux phénomènes extérieurs, pour caractériser les maladies, ils ont souvent confondu sous la môme dénomination des affections essentiellement distinctes quant à leur siège et à leur nature ; d'autres fois, d'une môme maladie, ils ont créé autant de maladies spéciales que les caractères extérieurs pouvaient revêtir de physionomies diverses. C'est ce qu'on remarque en particulier pour la fièvre typhoïde, qui était appelée inflammatoire, maligne ou putride par les uns, bilieuse ou muqueuse par les autres, suivant la prédominance de tel ou tel appareil de symptômes, et sans que la lésion locale fût difl*érente. Mais les médecins dont je parle n'avaient pas su la découvrir. Si de temps en temps

quelques-uns d'entre eux, tels que Baillou et Baglivi, ont essayé timidement de localiser les fièvres essentielles ; si plusieujrs autres ont trouvé des altérations de nature inflammatoire dans les intestins des sujets qui succombaient à ces maladies, il ne faudrait pas s'autoriser de ces vagues indications pour faire remonter la connaiaiance des lésions propres à la fièvre typhoïde, je ne dirai pas aux temps les plus reculés, mais même à une époque assez voisine de nous. Toutefois, dans son Traité des fièvres gretves qui i-égnèrent à Rochefort en i694, Chirac avait annoncé que, dans toutes les fiè\Tes malignes, la muqueuse gastro-intestinale était profondément altérée, qu'il en était de même du sang, et il donna ces altérations comme étant le caractère anatomique de la maladie. Chirac ne fit point de prosélytes, parce qu'il n avait pas su démontrer d'une manière rigoureuse les propositions qu'il avait émises. U en a été de même de Baglivi, de Spigel, de StoU et de beaucoup d'autres, qui tous observèrent des lésions intestinales. Ces renseignements étaient d'ailleurs tellement incomplets, qu'ils passèrent, pour la plupart, tout à fait inaperçus. L'ouvrage de Rœderer et de Waglef sur la fièvre muqueuse de Gœttingue, livre qui, d'après nous, ne mérite pas la réputation qu'on lui a faite, et dans lequel sont mentionnées quelques-unes des lésions intestinales de la fièvre typhoïde, ne modifia pas non plus les idées généralement reçues; car les auteurs crurent voir une maladie spédaJe, distincte des autres fièvre continues. Il en fut de même de Petit et Serres; dans un ouvrage publié en commun en 4812, ils tracèrent pour la première fois avec exactitude le caractère anatomique de la maladie, qui, sous le nom de fièvre erUéro-mesentériquey prit place dans le cadre nosologique, sans rien changer aux doctrines pyrétologiques de l'école de Pinel. Sous ce rapport. Petit et Serres furent bien inférieurs à Prost, qui neuf ans auparavant avait proclamé la constance des altérations intestinales chez tous les sujets succombant aux fièvres graves (muqueuses, gastriques, adynamiques, ataxiques) ; mais cette idée lumineuse ne fit aucune sensation, et l'ouvrage de Prost, presque mort-né, fut tout de suite oublié (1).

Heureusement, en I S20, M. Louis retrouva et agrandit la même proposition, et, dans FinmicHiel traité qu'il publia à cette époque, il retraça non-seulement, avec une exactitude que nul n'a surpassée, les caractères anatomiques de la fièvre typhoïde, mais il eut surtout le mérite de réduire à cette unité presque toute la pyrétologie, en démontrant l'identité de presque toutes les formes de fièvres essentielles admises jusqu'à lui, et en prouvant que ces fièvres avaient dans l'intestin une lésion que cet auteur croit constante. Les résultats de M. Louis ont été vérifiés, dans tous les pays, par un nombre immense de médecins, et acceptés partout comme des vérités incontestables ; car M. Louis les avait établis en s'aidant de cette méthode rigoureuse d'observation, dite méthode analytique et numérique, que ce médecin a pour ainsi dire créée, et dont ses Recherches sur la fièvre typhoïde peuvent être considérées comme étant la plus belle application.

La fièvre typhoïde a été l'objet d'une foule de travaux importants. J'ai déjà cité les ouvrages de Petit et Serres, et celui de M. Louis ; je dois aussi mentionner d'une manière spéciale les recherches de M. Andral, dans le tome !«' de sa Clinique; celles de Bretonneau, publiées par plusieurs de ses élèves, et notamment par M, Trousseau, qui donnèrent une description exacte des lésions anatomiques, et les suinrent dans leurs phases successives {Archives, année 4826). Chacun connaît les Leçons cKniques de Chomel, rédigées par un médecin honnête, le docteur Genest. Dans cet ouvrage, qui a pris un rang si distingué dans notre littérature,

(1) La médecine éclairée par l'observation et par Vouverture du corps, Paris, t804.

Thistoire générale de la fièvre typhoïde est tracée d'une manière parfaite, et l'on y trouve vérifiées et confirmées la plupart des idées émises par M. Louis. Un autre ouvrage non moins important est celui de Forget. Enfin, la fièvre typhoïde, étudiée d'abord exclusivement chez l'adulte, l'a été plus tard chez les enfants. M. Taupin, dans le Journal des connaissances médico-chxFUTgicaUs (années 1 839 et 1840); M. Audiganne, dans la Gazelle médicale de 1841 ; MM. Barrier, Rilliet et Barthez, dans leurs traités des maladies de l'enfance, sont les auteurs qui ont le mieux éclairé ce point spécial de la pathologie.

▲natomie pathologique. — Parmi les lésions qu'on découvre à l'ouverture des cadavres des sujets morts de fièvre typhoïde, il en est quelques-unes qui existent dans presque tous les cas, et qui, en raison de cette circonstance, forment, à proprement parler, le caractère anatomique de la maladie. Il en est d'autres, au contraire, qui, ne se rencontrant que chez un certain nombre de sujets, sont moins nécessairement liées à la fièvre typhoïde, et par cela môme beaucoup moins caractéristiques.

Les lésions anatomiques qui sont constantes, ou du moins presque constantes, occupent les follicules intestinaux, les ganglions mésentériques et la rate.

1*» Lésions des follicules intestinaux. — L'altération des follicules intestinaux varie suivant l'époque à laquelle les malades ont succombé. Il est impossible de déterminer le moment précis où cette altération commence, car il est rare de voir les malades périr avant la fin du premier septénaire. J'ai pourtant examiné avec Chomel le cadavre d'un individu mort à la fin du cinquième jour de la maladie. Or, voici quel était l'état de l'intestin chez cet individu comme chez tous ceux qui sont emportés du cinquième au huitième jour, à dater du début des premiers accidents.

A l'extérieur de l'intestin grêle, on aperçoit souvent par transparence des plaques ou des points rouges, bleus ou noirs, correspondant aux folhcules malades. 11 existe parfois, très-rarement pourtant, à ce niveau, une fausse membrane plus ou moins épaisse, preuve que la phlegmasie s'est propagée jusqu'au péritoine.

Si, saisissant l'intestin, on le presse entre le pouce et l'index, on sent distinctement, au niveau de ces points maculés, des inégalités, des duretés ; mais, pour étudier convenablememt la lésion dont l'intestin grêle est le siège, il faut, après l'avoir incisé sur son bord concave, c'est-à-dire le long de l'insertion du mésentère, le laver et l'étaler convenablement sur ,une table. On aperçoit alors sur la membrane muqueuse deux ordres de tumeurs qui sont formées par l'intumescence des glandes intestinales. Les unes, coniques et arrondies, ressemblent par leur forme et leur volume à de grosses pustules ; elles sont disséminées dans tout le pourtour de l'intestin ; elles occupent les follicules isolés; les autres, beaucoup plus volumineuses que les précédentes, siègent dans les plaques de Peyer, et n'existent que sur le bord convexe de l'intestin, à l'opposite de l'insertion du mésentère. Celles-ci ont de 3 à 9 centimètres de long sur 2 ou 3 de large; parfois, exactement arrondies, elles font dans l'intestin une saillie de 1 à 9 millimètres. Ces plaques sont tantôt pâles, tantôt elles sont d'un blanc mat ou rosé ; assez généralement elles ont une coloration qui tranche sur celle de la muqueuse voisine. L'altération dont je parle se présente sous deux formes différentes, et qu'il est important de distinguer l'une de l'autre.

Première formCy ou plaques molles de M. Louis. — Elles font peu de saillie, elles offrent peu de résistance au toucher ; leur surface est presque lisse, ou bien elle est grenue et comme mamelonnée. Si on les incise, on reconnaît que la mu-

queuse et le tissu cellulaire soua-Jacent sont humides, injectés et épaissis, et que c'est à ce double épaississement qu'il faut rapporter la saillie de la plaque. Dans quelques cas, les tumeurs dont je parle ont l'aspect d'un réseau à mailles régulières. Leur tissu ressemble assez au parenchyme de la cerise ou de la prune ; la membrane muqueuse qui les revêt est plus ou moins ramollie et se détache par le plus léger frottement. Chomel a donné à ces plaques le nom de plaques réticuléts; elles ne constituent qu'une variété de plaques molles, et non une espèce distincte.

Deuxième forme. Plaques gaufrées, ou plaques dures de M. Louis. — Ces plaques forment une saillie plus considérable que les précédentes; elles sont dures et offrent au toucher upe résistance élastique. Si on les incise dans toute leur épaisseur, on reconnaît que le tissu cellulaire sous-muqueux, au lieu d'être simplement enflammé ou hypertrophié, comme dans la première variété, se trouve ici transformé dans toute ou presque toute la longueur de la plaque, en une matière homogène, d'un blanc jaunâtre, ferme, cassante, friable, lisse, brillante à la coupe, et ayant de 4 à 7 millimètres d'épaisseur. La muqueuse offre les mêmes altérations que dans les plaques molles. Les plaques dures se rencontrent sur le tiers à peu près des individus qui succombent, et elles constituent une lésion plus grave que les plaques molles.

Les follicules isolés présentent exactement les mêmes altérations que les glandes agminées ; il y a seulement cette différence, que dans les premiers, la matière jaune élastique a la forme d'un cône. Presque toujours les deux ordres de foUicnles sont simultanément atteints, mais le plus souvent ils le sont d'une manière inégale.

Il arrive fréquenunent qu'on rencontre des plaques elliptiques formant peu de relief, n'ayant aucune dureté, mais qui sont remarquables à leur surface par un piqueté bleu tout à fait comparable à celui d'une barbe récemment faite. Ce pointillé noir est regardé par quelques auteurs, et en particuUer par le professeur Forget, conmie un état pathologique, conmie une forme de l'altération typhoïde. Mais des faits nombreux nous ont appris que cette disposition ne constituait qu'une >ariété anatomique des plaques, et qu'on l'observait indistinctement chez les sujets emportés par toute espèce de maladie aiguë ou chronique.

Ukéraiions. — C'est du neuvième au douzième jour qu'on commence à observer l'ulcération des glandes malades. On a rencontré pourtant cette lésion à une époque plus rapprochée du début. Boudet, par exemple, l'a vue une fois au sixième jour. Mais les faits de ce genre sont extrêmement rares. L'ulcération folUculaire se forme de deux manières différentes : tantôt elle commence par la muqueuse et s'étend consécutivement à la plaque, qu'elle détruit peu à peu ; d'autres fois, au contraire, an travail de ramoUissement ou de gangrène frappe d'abord la glande altérée, et s étend consécutivement à la membrane muqueuse, qui se, détache par lambeaux avec la substance de la plaque. Dans quelques cas, la mortification des follicules est tellement prompte, le travail d'élimination est tellement rapide, que la membrane muqueuse qui les recouvre reste intacte tantôt en totalité, le plus souvent partiellement, et forme alors des brides qui retiennent plus ou moins longtemps la matière jaune ou les eschares près de se détacher. Les deux modes d'ulcération que je >1ens d'indiquer peuvent se rencontrer sur le même individu, et sont communs aux deux ordres de follicules.

Les ulcérations qui succèdent à la destruction des follicules varient beaucoup entre elles. Celles qui siègent sur les plaques de Peyer sont ovalaires ou elhptiques.

et peuvent avoir de 3 à f centynètres de longueur ; celles, au contraire, qui sont fonnées aux dépens des follicules isolés sont beaucoup plus petites ; elles sont circulaires, et semblent avoir été produites par un emporte-pièce. En général, elles représentent exactement la forme des follicules qu'elles ont détruits ; quelquefois pourtant elles en diffèrent, ce qui fait supposer que le travail ulcératif s'est propagé au delà des limites du follicule. Il est des ulcérations dont les bords sont durs, épais et saillants ; d'autres les ont extrêmement amincis. La muqueuse est tantôt décollée dans tout leur pourtour et à une distance de 5 ou 7 millimètres ; tantôt, au contraire, les bords sont adhérents. Le fond de l'ulcère est rouge, brunâtre ou d'un gris ardoisé, plus ou moins granuleux, ou bien il est lisse. On y distingue souvent la tunique musculeuse hypertrophiée ; ^'autres fois, celle-ci ayant été détruite, le fond de l'ulcère n'est formé que par le péritoine. Enfin, sur un certain nombre de sujets qui succombent, on trouve le péritoine lui-môme perforé, soit par l'extension à cette membrane du travail ulcératif, soit par suite de la formation et de la chute d'une eschare. Dans l'un et l'autre cas, il y a des matières stercorales épanchées dans le ventre, et l'on constate les altérations caractéristiques d'une péritonite partielle ou générale. Ces perforations intestinales correspondent en général à une petite ulcération ; elles sont simples ou multiples ; elles ont rarement plus de 7 millimètres de diamètre ; elles siègent communément dans les 3 ou 4 derniers décimètres de l'intestin grôle, et se rencontrent peut-être plus souvent dans les cas où les plaques altérées sont peu nombreuses que lorsqu'on en compte beaucoup, conmie si l'affection gagnait alors en profondeur ce qu'elle perd en étendue.

Le nombre des plaques malades varie d'une à trente ou quarante. En général, on trouve chez le même sujet la plupart des altérations que je viens de décrire. L'examen cadavérique a démontré que les plaques les plus voisines de la valvule iléo-caecale sont celles qui s'affectent les premières : aussi est-ce dans ces points qu'on rencontre les altérations les plus graves et les plus avancées; en remontant du caecum vers le duodénum, les lésions diminuent progressivement de gravité. L'altération des follicules isolés n'existe, en général, que dans les deux derniers pieds de l'intestin grêle.

Lorsqu'on examine l'intestin grêle des sujets qui ont succombé après six semaines ou deux mois de maladie, on trouve les bords des ulcérations affaissés et amincis. Le fond est d'un gris ardoisé ; il est déprimé, brillant, poli, revêtu d'une pellicule mince, lisse, sans villositéSy et d'aspect séreux : c'est une véritable cicatrice. Les plaques qui n'ont point été ulcérées se sont affaissées; elles sont d'un gris bleuâtre et assez consistantes, parfois foncées et comme ratatinées. Suivant Chomel, les plaques dures seraient seules susceptibles de résolution. Nous croyons pourtant que les plaques molles présentent ce mode de terminaison plus fréquemment peutêtre, à l'exception cependant de la variété que nous avons appelée réttcti/ée, et dans laquelle il semble qu'il y ait eu déjà destruction de tissu.

Les matières contenues dans l'intestin grêle sont presque toujours fluides, jaunâtres, parfois mêlées de sang. On peut y trouver aussi divers entozoaires, tels que des lombrics et des trichocéphales. Ces derniers, qui habitent le ciecum, se sont rencontrés chez tous les sujets qui succombèrent dans l'épidémie de Gœttingue. Chomel croit aussi qu'on les trouve assez fréquemment à P^s; mais cela n^'a guère lieu que dans le cours de certaines constitutions médicales.

2« Ganglions mésentériques. — Les ganglions mésentériques sont presque toujours altérés dans la fièvre typhoïde; mais l'affection ganglionnaire varie suivant

DE U FIÈVRE typhoïde. 27

Tépoque à laquelle les malades ont succombé. Du cinquième au quinzième jour, les ganglions ont augmenté de volume ; ils ont la grosseur d'une aveline ; ils sont d'un rose tendre ou d'un rouge foncé, ramollis et Mables. Du quinzième au vingttôme jour, cette altération est encore plus marquée, et il n*est pas rare alors, lorsqu'on incise ces organes, de trouver des points jaunâtres de suppuration disséminés dans lenr tissu ; mais il n'arrive presque jamais que le pus soit réuni en forer : M. Louis n'en dte qu'un seul exemple. Du vingtième au trentième jour, ks ganglions diminuent de volume ; ils prennent une teinte brunâtre ou violacée ; enfin, après le trentième jour, ils deviennent grisâtres, ardoisés, et acquièrent plus de consistance. L'altération des ganglions est presque toujours en rapport avec celle de l'intestin grêle : c'est ce qui explique pourquoi les ganglions les plus malades sont ceux qui avoisinent de plus près le cœcum.

Les ganglions mésocoliques peuvent être altérés, mais ils le sont moins souvent, et surtout moins profondément que les ganglions mésentériques. Les premiers, en effet, n'ont été trouvés malades que chez les trois quarts des sujets, et, dans tous les cas, leur altération de volume, de consistance et de couleur était beaucoup moindre que celle des ganglions du mésentère, qui sont, avons-nous dit, toujours ou presque toujours malades.

3<> Bote. — Chez la plupart des sujets emportés du cinquième au vingtième ou nngt-cinquième jour de la fièvre typhoïde, on trouve la rate doublée, triplée ou quadruplée de volume. En même temps son tissu, qui est couleur lie de vin foncée, est tellement ramolli, que parfois il suffit de la plus légère pression pour le réduire en bouillie. Nous rencontrerons ces lésions de la rate dans quelques autres maladies fébriles ; mais, si l'on en excepte peut-être les fièvres pernicieuses, on ne les trouve nulle part ni aussi fréquentes, ni aussi marquées que dans l'affection typhoïde.

Chez les sujets qui succombent après le trentième jour, la rate a souvent repris plus ou moins complètement son volume et sa consistance; il n'est même pas très-rare de la trouver, chez ceux qui meurent après le quarantième ou le cinquantième jour, sensiblement plus dense que sur la plupart des autres cadavres.

Les lésions qu'il nous reste à étudier maintenant sont beaucoup moins importantes que celles dont je viens de parler, car elles sont, d'une part, moins constantes que les premières, et on les rencontre aussi en proportion plus ou moins grande chez les sujets emportés par des affections aiguës autres que celles dont je fais en ce moment l'histoire.

i^ Organes digestifs. — Le pharynx et l'œsophage n'offrent rien autre à noter que quelques fausses membranes ou une infiltration purulente du tissu sous-muqueux, ainsi que quelques petites ulcérations superficielles peu nombreuses qu'on rencontre dans le sixième des cas, à la partie inférieure de ces deux conduits (Louis). Les ulcérations sont plus rares dans l'estomac, où l'on ne les constate que chez un douzième. La membrane muqueuse de ce viscère est en outre plus ou moins ramollie et amincie chez le cinquième des sujets (Louis). La tunique muqueuse de l'intestin grêle est souvent intacte dans l'intervalle des plaques malades. Cependant, dans les trois ou quatre cinquièmes des cas environ, on la trouve plus ou moins injectée et ramollie, suriout chez les individus qui succombent dans les deux premiers septénaires. Chez ceux, au contraire, qui sont emporté^ après le vingtième jour, la muqueuse dont nous parlons ofTre une bonne consistance ; elle présente seulement une coloration grise ou ardoisée, suite probable de l'injection qui a existé à une période moins avancée. Chez la plupart des individus emportés par la

fièvre typhoïde, on rencontre aussi quelques lésions dans le gros intestin : c'est aiusi que, dans les trois quarts des cas, M. Louis note un ramollissement de la muqueuse du caecum et du côlon, avec ou sans injection et épaississement. Sur un cinquième des cadavres existent encore des cryptes isolés, lenticulaires, les uns aplatis et blanchâtres, les autres rouges/ ulcérés. Les ulcérations du gros intestin ne siègent pas exclusivement sur les follicules; mais un grand nombre existent dans l'intervalle de ceux-ci et sont uniquement formées par l'érosion de la muqueuse. Ces ulcères sont rarement cicatrisés, même lorsque les malades succombent à une époque éloignée ; ce qui prouve qu'ils se développent longtemps après ceux de l'intestin grêle. Pour terminer, nous dirons que Chomel et Genest ont parfois rencontré une infiltration sanguine du tissu cellulaire sous-muqueux chez les sujets qui avaient eu une hémorrhagie intestinale dans les derniers jours de la vie. Je n'ai jamais constaté ce fait, mais j'ai \ii assez souvent une imbibition partielle ou générale des membranes de l'intestin, lorsque le sang exhalé dans les derniers temps de la vie était resté en contact avec elles ; ce n'est là évidenmient qu'un phénomène cadavérique.

2** Foie. — Le foie n'offre rien à noter, si ce n'est un certain degré de ramollissement, chez la moitié des sujets. La bile est généralement très-fluide.

3° Organes génito-urinaires. — Ils sont presque toujours sains, à part un peu . de ramollissement du tissu rénal. Dans quelques épidémies, on a trouvé parfois des altérations plus profondes; elles ont été surtout remarquées dans la vessie : c'était le plus souvent une gangrène plus ou moins étendue (t).

4** Organes respiratoires. — Les poumons sont plus ou moins altérés dans la grande majorité des cas (dans les deux tiers emiron). Ils ne sont le plus souvent qu'engoués. Ailleurs ils présentent, sur une partie plus ou moins étendue, les lésions caractéristiques de la pneumonie lobaire ou lôbulaire ; mais la lésion qui, de toutes, est la plus commune, est la splénisation. Un des poumons, plus souvent les deux à la fois, présentent, à leur partie postérieure ou dans leurs lobes inférieurs, une coloration violacée; le tissu, plus résistant que d'habitude, est néanmoins flasque si on le compare à l'hépatisation. Par l'incision, il s'en écoule une grande quantité de sérosité rougeâtre ; mais soit qu'on coupe, soit qu'on déchire le tissu, on ne constate jamais les granulations, qui sont un caractère anatomique constant de la pneumonie franche parvenue au deuxième et au troisième degré. .Ces portions du poumon, encore perméables, surnagent plus ou moins complètement quand on les met dans l'eau ; on peut d'ailleurs, par l'insufflation, leur rendre à peu près leur souplesse. Ce n'est donc point là une forme de pneumonies, mais une espèce de congestion, et l'on voit que cette lésion a justement été nommée splénisation, parce que la partie du poumon qui en est le siège présenta en effet, avec le tissu de la rate, la plus frappante analogie. Disons pourtant que dans ce tissu splénisé, il n'est pas rare de trouver des points indurés, formés, soit par une hépatisation véritable, soit par des noyaux d'apoplexie pulmonaire. La lésion que je viens de décrire n'a rien de spécial à la fièvre typhoïde, car on la rencontre presque aussi souvent chez les sujets qui succombent à la plupart des autres maladies aigués et chroniques.

M. Louis a rencontré quelquefois des ulcérations sur l'épiglotte et dans le larynx ; mais ces solutions de continuité sont moins fréquentes ici que dans le pharynx et dans l'œsophage.

{{) Archives générales de médecine^ 4« série, t. XIX, p. 385 (année 184&).

5» Organes dreuloMr^. — Chez la bonne moitié des sujets, surtout si la mort a eu lieu à une époque peu éloignée du début, on trouve le cœur plus ou moins ramolli et décoloré. Ces altérations d'ailleurs ne se remarquent pas dans les muscles de la vie de relation ; ceux-ci conservent communément leur couleur et leur consistance normales. Notons encore que sur les sujets emportés parla fièvre typhoïde, il est commun de trouver la surface interne du cœur et des gros vaisseaux unifoimément colorée en rouge plus ou moins foncé. C'est là le résultat non d'une inflammation, comme on l'a cru, mais d'une simple imbibition cadavérique qui se produit ici d'autant plus aisément que le sang est, dans un grand nombre de las, tout à fait fluide, ou réuni en caillots noirâtres et mous.

6* Centres nerveux. — Les centres neneux sont assez rarement affectés, du moins d'une manière profonde. On ne note le plus souvent qu'une injection plus ou moins forte des membranes, un piqueté de la pulpe nerveuse et exceptionnellement une diminution de consistance de son tissu. On trouve le plus communément aussi une infiltration séreuse du tissu cellulaire sous-iarachnoïdien, dont l'abondance est généralement en rapport avec la longueur de l'agonie. Ces résultats ne sont guère d'accord avec ce qu'on a dit dans quelques pays d'outre-Rhin. A Berlin, par exemple, le docteur Grossheim a prétendu que la fièvre typhoïde se comphquait toujours d'une inflanmiation de la moelle, altération à laquelle les auteurs allemands rapportent une foule d'accidents de la maladie, tels que l'abattement, la faiblesse, les évacuations involontaires, etc. ; cette opinion n'a aucune espèce de fondement. Un jeune médecin fort distingué, le docteur Fritz, étudiant tout récenmaent dans sa thèse les accidents qui, dans le cours de la fièvre typhoïde, pourraient être rattachés à une souffrance de la moelle, établit que celle-ci n'est la conséquence ni d'une méningite, ni d'une myélite; tout au plus si elle trouve parfois son explication dans une congestion plus ou moins forte ; dans beaucoup de cas pourtant, le cordon rachidien, comme les enveloppes, ne présente à l'examen rien de morbide (I).

7» Organes des sens. — Nous verrons bientôt que la plupart des individus atteints de fièvre typhoïde ont de la surdité. Cet accident se lie communément à des lésions matérielles du conduit auditif externe et souvent de l'oreille moyenne ou de l'oreille interne ; c'est ce dont je me suis assuré dès 1834, pendant mon internat à Vhôpital Beaujon. Plus récemment, le docteur Passavent (de Francfort), ayant examiné un grand nombre de rochers sur des sujets morts dans le cours d'une fièvre typhoïde, et qui avaient offert pendant la vie divers troubles de l'ouïe, a toi^ûûurs rencontré des lésions proportionnées aux altérations fonctionnelles. La membrane du tympan était rouge, épaissie ; le conduit auditif injecté ; la caisse et les cellules mastoïdiennes contenaient un mucus épais, et la trompe d'Eustache était rouge et engorgée ; il n'y a pas jusqu'au labyrinthe qui n'offrît quelque lésion, mais moins constanunent que les autres parties. Ces désordres anatomiques sont, pour ainsi dire, spéciaux à la fièvre typhoïde ; M. Passavent, en effet, ne les a point constatés chez les individus morts de toute autre affection (Gazette médkak de 1851, p. {{).

8» tXcX du sang pendant la vie. — Les médecins humoristes admettaient pour la plupart que le sang était profondément altéré dans la fièvre typhoïde ; mais les recherches des auteurs modernes, celles surtout, si nombreuses et si exactes, qui ont été faites par MM. Andral, Louis, Chomcl, Genest et Forget, ont prouvé

(l)Aobée 1863, n» 172.

30 DBS FIÈVRES CONTINUES.

depuis longtemps que nous ne connaissons encore aucune altération du sang qui soit spéciale à la fièvre typhoïde. Il est vrai que, dans cette dernière affection, le liquide n'offre pas, en général, Vaspect qu'il présente dans quelques autres maladies, comme la pneumonie, et surtout le rhumatisme. Dans la fièvre typhoïde, en effet, le caillot est moins dense ; la couenne, quand elle se forme, est moins épaisse et moins consistante, et se lie peut-être toujours à une complication phlegmasique, conmie tendent à le démontrer les recherches de MM. Andral et Gavarret. Mais l'absence des caractères franchement inflammatoires ne présente rien de caractéristique, et qu'on ne puisse retrouver au même degré et aussi fréquemment dans plusieurs autres états morbides. Nous dirons même que la diffluence du sang, que son état caillebotté ou sirupeux, que M. Bouillaud (Le seul peut-être aujourd'hui) regarde encore comme caractéristique de la fièvre typhoïde, et ne poinvant être observé dans aucune autre maladie, a été, par contre, remarqué par tout le monde dans la plupart des affections que l'on traite par la saignée, et cela presque aussi souvent que dans la fièvre typhoïde elle-même. Ce que je dis s'applique à toutes les périodes de la maladie : ainsi il n'est pas exact de prétendre que, dans le troisième degré, le sang soit toujours diffluent, puisque nous avons vu qu'il n'était pas tel sur tous les cadavres. D'ailleurs Forget, qui, comme M. Bouillaud, saignait à toutes les périodes de la maladie, a trouvé que sur vingt-huit saignées faites dans le troisième septénaire et au delà, le caillot n'aTait été ramolli que dans un septième des cas. Non-seulement l'altération appréciable du sang dans les différentes périodes de la fièvre typhoïde n'est pas le fait le plus général ; non-seulement, lorsque cette altération existe, elle n'a rien de spécial ou de caractéristique, mais encore elle n'est pas nécessairement proportionnée à la gravité des accidents, et elle n'est pas toujours en rapport avec les périodes de la maladie.

Je ne prétends pas dire cependant que le sang ne soit point altéré dans la fièvre typhoïde, mais je veux seulement établir que cette altération doit être recherchée ailleurs que dans les simples apparences extérieures : or, même en soumettant ce liquide aux expériences chimiques, ainsi que MM. Andral et Gavarret l'ont fait, on ne trouve autre chose que l'altération qui existe dans toutes les autres pyrexies, c'est-à-dire la conservation de .la fibrine dans ses proportions normales, ou la diminution de ce principe. MM. Becquerel et Rodier concluent également de leurs recherches que, dans les fièvres typhoïdes, le sang ne présente aucun caractère tranché et constant (I).

La diminution de la fibrine du sang, qu'on obsene souvent dans la fièvre typhoïde, coïncide toujours, ainsi que nous l'avons dit précédemment (p. 13), avec l'apparition de symptômes graves. C'est alors que le sang retiré de la veine se présente dans cet état de difïluence dont nous avons parlé. Le caillot est large, son volume est en rapport inverse avec sa densité ; ce qui tient d'une part à ce qu'une portion du sérum n*a pu être exprimée, et de l'autre à l'augmentation du nombre des globules, surtout si l'on est encore dans les premiers temps de la maladie. Suivant M. Andral, les globules, loin de diminuer, comme le fait la fibrine, peuvent être, au contraire, beaucoup plus nombreux. Cette surabondance de l'élément globulaire n'est pas un caractère de la maladie, mais elle dépend de ce que la fièvre typhoïde atteint très-fréquemment des individus qui, par leur âge et par leur constitution, sont dans un état de pléthore plus ou moins

(I) Traité de chimie pathologique, p. 127.

considérable, état qui, comme nous le Terrons plus tard, est surtout caractérisé par Vaugmentation des gbbules du sang. Notons enfin que lorsque la fièvre typbolde se complique de quelque phlegmasie grave, telle qu'une pneumonie, la quantité de fibrine>ugmente, ainsi que cela a toujours lieu dans lesinflammatioDs; mais cette augmentation, comme nous le dirons plus tard (voy. Inflammatm en général, état du sang), est moins considérable que si la phlegmasie était primitive. ^

Les attéraUans dam la fièvre typhoïde diffà^ent-eUes suivant les âges ? — Les résultats fournis par Tanatomie pathologique diffèrent peu, quel que soit l'âge des indi- \idus. MM. Rilliet, Barthez et Taupîn, ont dit avec raison que chez l'enfant la fièvre typhoïde avait les mêmes caractères anatomiques que chez l'adulte, et que, chez Tun comme chez l'autre, les lésions secondaires étaient également fréquentes ; il paraîtrait seulement qu'on n'observerait jamais chez les enfants des plaques dures; que chez eux aussi les ulcérations des follicules seraient moins nombreuses, moins larges, moins profondes, et qu'elles se formeraient plus tardivement, mais qu'en revanche leur cicatrisation serait plus rapide; on ajoute enfin que les tissus membraneux auraient moins de tendance à s'ulcérer dans le jeune âge. Ce ne sont là que de faibles nuances à peu près sans importance.

Vaieur des altérations dans la fièvre typhoïde. — Dans les nombreuses altératktts que nous venons d'énumérer, il en est deux, celle des glandes intestinales et celle des ganglions, qui, étant constantes ou presque constantes, forment le caractère anatomique de la fièvre typhoïde. La lésion des follicules est surtout remarquable, en ce qu'on ne la rencontre jamais avec les caractères que nous lui atons assignés dans aucune des maioMes aiqués ou chroniques actuellement connues. On a dit pourtant que dans la scarlatine, dans le choléra et la phthisie, les follicules présentaient des altérations analogues à celles de la fièvre typhoïde ; mais, comme on le verra plus tard aux articles consacrés à ces maladies, la ressemblance est tellement grossière, qu'elle ne pourrait en imposer qu'aux personnes qui sont presque étrangères aux recherches d'anatomie pathologique. Mais si la lésion des follicules intestinau}^ est propre à la fièvre typhoïde, il n'en est pas de même de felle des ganglions mésentériques, qu'on a trouvée la même dans plusieurs maladies, notamment dans la peste et surtout dans la dysenterie. Cependant nous dirons que, si la lésion des ganglions n'est pas aussi pathognomonique de la fièvre typhoïde que l'est l'altération des plaques, elle n'en constitue pas moins un caractère anatomique précieux, en raison de sa constance dans presque tous les cas de fièvres graves. 11 en est de même des altérations de la rate, qui, bien que ne se montrant point constamment ni exclusivement dans la maladie typhoïde, ne se retrouvent pourtant dans aucune autre affection (les fièvres intermittentes exceptées) ni aussi fréquentes ni aussi marquées. Les ulcérations que nous avons notées assez souvent du côté du pharynx, de l'œsophage, de l'estomac et de l'épiglotte, offrent encore, jusqu'à un certain point, quelque chose de propre à l'affection typhoïde, puisque M. Louis a prouvé que de pareilles lésions se rencontrent à peine dan» le cours des autres maladies aiguës. 11 n'y a guère, en effet, que la fièvre typhoïde dans laquelle les tissus membraneux aient une aussi grande tendance à s'ulcérer : ceci s'applique encore aux altérations que présentent si fréquemment les différentes parties de l'oreille.

Quant au ramollissement du cœur, des parenchymes et des muqueuses, ce sont des lésions secondaires qu'on observe presque dans la même proportion chez les sujets emportés par les autres maladies aiguës.

Nature des altérations. — Parmi les lésions anatomiques que nous avons énumérées, il en est qui sont le résultat de Tinflammation ; il en est d'autres qui en sont indépendantes. Au nombre des premières sont, sans contredit, l'altération des follicules intestinaux et des ganglions mésentériques, les ulcérations de toutes les muqueuses, les fausses membranes, ainsi que les suppurations sous-muqueuses. Les altérations que je regarde comme indépendantes de tout travail inflammatoire sont : les congestions viscérales, le ramollissement des parenchymes et celui de la muqueuse des voies digestives, la rougeur du cœur et de l'aorte, ainsi que les diverses altérations dont la rate est le siège. Je ne saurais m'empôcber de faire remarquer ici que les lésions caractéristiques de l'affection typhoïde, bien qu'elles soient incontestablement de nature inflammatoire, n'ont pas cependant le pouvoir de produire dans le sang cette augmentation de fibrine que toutes les phlegmasies déterminent : cette exception est fort remarquable pour une affection qu'on s'est obstiné pendant si longtemps à classer dans les inflanmialions légitimes.

Symptômes de la fièvre typhoïde. Invasion. — La fièvre typhoïde peut débuter brusquement au miheu des apparences de la santé la plus parfaite : c'est là pourtant un fait très-exceptionnel ; presque toujours, en effet, on observe des prodromes plus ou moins longs. La plupart, avant de s'aliter, ont perdu l'appétit et les forces; ils deviennent tristes; ils sont abattus, peu aptes aux travaux intellectuels ou manuels; ils sont fatigués; ils éprouvent des frissons, et parfois ils ont de la diarrhée. Cet état, qui permet souvent aux malades de ne pas interrompre tout à fait leurs travaux habituels, peut persister de un à quinze jours, et parfois davantage encore. Les phénomènes d'invasion apparaissent bientôt. Les plus constants sont une céphalalgie frontale vive, des frissons plus ou moins intenses et répétés, une faiblesse telle, que les malades sont obligés de cesser à l'instant tout travail ; il faut encore joindre à ces symptômes des épistaxis plus ou moins abondantes, et surtout des coliques et de la diarrhée, qu'on remarque dans la plupart des cas dès les vingt-quatre premières heures. Tels sont les phénomènes qui indiquent généralement l'invasion de la maladie ; bientôt de nouveaux accidents surviennent. Pour en suivre exactement le développement ^t la marche, il convient, à l'exemple de Chomel, de partager la maladie en trois périodes distinctes, ayant une durée variable, mais qui, pour chacune d'elles, peut cependant être évaluée à sept jours.

Première période. — Dans cette première période, les malades accusent une céphalalgie généralement vive, tensive, lancinante ou contusive ; leur physionomie, plus altérée en général qu'elle ne l'est au début de la plupart des maladies aigut^s, exprime l'abattement ; l'intelligence est plus ou moins obtuse ; les réponses sont lentes, pénibles, il y a parfois un peu de divagation dans les idées, très-rarement un délire complet, avec agitation vive. Les forces sont beaucoup plus prostrées qu'elles ne le sont au début de toutes les maladies fébriles, aussi les malades restent le plus souvent immobiles dans le décubitus dorsal; s'ils marchent, ils sont chancelants, ils trébuchent comme s'ils étaient ivres, et parfois même ils ne sauraient faire un pas ou rester debout sans l'assistance de quelqu'un ; ils sont presque des paraplégiques. Presque tous se plaignent de vertiges, d'éblouissements, de tintements et de bourdonnements d'oreilles; parfois l'ouïe est déjà moins parfaite. 11 en est qui ont des douleurs dans les lombes et dans les membres; quelques-uns présentent, en outre, de l'hyperesthésie ou de l'anesthésie, soit dans la peau, soit dans les muscles des membres abdominaux. La plupart ont des épistaxis, en général peu abondantes; il en est qui ne perdent que quelques gouttes de sang, mais parfois l'hémorrhagie

est assez forte pour nécessiter le tamponnement ; s'il n'y a qu'un léger suintement par \a membrane pituitaire et si les malades conservent daùs leur lit la position horizontale, le sang, au lieu de sortir par les narines, s'écoule dans le pharynx, où H forme une couche ou des stries noirâtres, qu'on aperçoit aisément en faisant ouvrir largement la bouche au malade. Tôt ou tard ces petits caillots sont avalés ou rejetés par expuition sous forme de crachats pelotonnés et noirâtres. Dans cette même période de la maladie, la bouche est pAteuse, souvent amère ; la langue est bknchâtre, moins humide, elle colle au doigt qu'on applique à sa surface ; la soif est vive, l'appétit nul ; il y a parfois des nausées et des vomissements formés surtout de matières verdûtres amères. Le ventre, un peu plus saillant, plus sonore à la percussion à cause des gaz qu'il contient en plus grande quantité, est le siège de co* liques, en général peu vives; la presnon est souvent douloureuse à l'ombilic, mais elle Vest surtout dans la fosse iliaque droite, où, en pressant avec la face palmaire des doigts, on détermine du gargouillement. 11 n'est pas rare d'observer un peu de constipation au début, cependant le plus ordinairement il y a des selles liquides, jaunâtres, presque toujours infectes, au nombre de cinq à dix dans les vingt-quatre heures. Examinées au microscope, on y a trouvé plusieurs des éléments anatomiques des plaques, de l'épithélium et des cristaux prismatiques signalés par Schœnlein ; mais ceux-ci, d'après la remarque de MM. Gluge et Lebert, n'ont rien qui soit spécial à la fièvre typhoïde. La rate est augmentée de volume, c'est ce que l'on constate par la percussion de l'hypochondre gauche, qui donne un son mat dans une plus grande étendue ; si l'organe dépasse le rebord costal d'un ou de plusieurs travers de doigt, la palpationle fait aisément distinguer à travers les paroin abdominales. La peau est chaude et sèche; le thermomètre, mis dans l'aisselle, s'élève souvent à 40 ou 41 degrés (Roger); le pouls donne généralement plus de 100 pulsations par minute; il est mou, dépressive; parfois il est ample, résistant, souvent dicrote. A l'époque dont nous parlons, il existe conununément de la toux, et les malades rejettent des crachats grisâtres, qui se détachent difficilement, en raison de leur extrême viscosité. Presque toujours, qu'il y ait ou non de la toux, on perçoit, en auscultant la poitrine, des râles sibilants et ronflants, inégalement disséminés on bien existant des deux côtés et dans toute la hauteur des poumons, sans qu'on observe le plus communément une dyspnée qui soit proportionnée à Fintensité et à l'étendue des Imiits morbides. U est fréquent aussi de noter en arrière, vers le tiers ou le quart inférieur, des râles muqueux ou sous-orépitanls, mêlés ou non aux rhonchus sibilants et scmores dont nous venons de parler. Bien que chez les malades il n'existe pas de souffrance très-aiguè, on voit néanmoins le son^meil iûre complètement défout; ceux qui s'assoupissent sont aussitôt tourmentés par des rêves. C'est parfois à la fin de cette première période, mais plus souvent dans k suivante, qu'apparaît un signe nouveau d'une grande importance diagnostique, je veux parler de Vémption if/phoïde dont il sera question bientôt.

Jkuxième période. — A la fin du premier septénaire, la céphalalgie a diminué, ou même a complètement cessé, mais les autres symptômes se sont aggravés, et très-souvent de nouveaux accidents ont apparu, surtout du côté du système nerveux. Ainsi l'amaigrissement a fait des progrès, la stupeur est plus profonde, les traits sont immobiles, les narines pulvérulentes, la prostration a augmenté. 11 en est de même de la surdité, et dans les cas graves on peut observer de la roideur musculaire, des soubresauts des tendons, de la carphologie et très-exceptionnellement des mouvements convulsi& épileptiformes. Mais un des accidents nerveux les plus ordinaires de cette période est le délire, qui souvent pourtant éclate dès le

T. I. — *• IDIT. »

premier septénaire; il présente une foule de variétés : tantôt il est léger, n'ayant lieu que passagèrement, surtout pendant la nuit ; tantôt, au contraire, il est continu ; les malades sont alors, les uns calmes, les autres plus ou moins agités et même furieux, ce qui force à les fixer dans leur lit avec la camisole ; enfin beaucoup tombent promptement dans un élat de somnolence et de coma vigil. Ces différents troubles du côté du système nerveux, qu'on nomme communément les symptômes aiaxiques de la maladie, peuvent se rencontrer sur le môme individu, et alternent souvent les uns avec les autres.

Dans cette seconde période de l'affection, la langue est tremblante et tout à fait sèche ; elle est plus souvent recouverte, ainsi que les lèvres et les dents, par un enduit d'abord gris, puis brun, puis noir et brillant, auquel on a donné le nom de fidigimsités. Beaucoup de personnes croient que cette matière n'est autre que du sang que la muqueuse buccale a exhalé ; mais elle parait être plutôt formée par de la salive et par du mucus desséchés. La langue, lorsqu'elle est complètement recouverte par cet enduit, est petite, rapetissée, sèche et dure comme un morceau de liège ou de bois; sur sa face supérieure on voit des crevasses que quelques auteurs graves regardent comme des ulcérations ; l'examen attentif de l'organe nous a convaincu depuis longtemps que ces fentes n'intéressent pas le tissu de la langue, mais seulement la couche concrète qui la tapisse.

Dans cettepériode, la soif est généralement moins vive ; la déglutition des liquides est quelquefois difficile. Dans certaines formes graves, cette dysphagie peut dépendre de la paralysie du pharynx et de l'œsophage, ou de quelque altération de la gorge et de l'épiglotte, mais presque toujours ce symptôme s'explicfue par l'aridité, par l'état de sécheresse de la muqueuse pharyngée, qui est rouge, lisse, très-luisante, recouverte de sang et de mucus desséchés. A cette même époque de la maladie, le méléorisme a beaucoup augmenté : aussi la percussion donne-t-elle partout une résonnance considérable ; la distension des intestins est parfois tellement grande, que le diaphragme est refoulé vers la poitrine, ce qui gène la respiration et augmente l'anxiété des malades. La diarrhée, que nous avons notée dès le début, persiste ; parfois elle est devenue plus abondante, et les matières, souvent rendues involontairement, ont une fétidité plus grande encore. Chez beaucoup de sujets aussi, la vessie, devenue paresseuse, se laisse distendre par l'urine, et l'on est parfois obligé de vider ce réservoir à l'aide de la sonde. Le liquide urinaire varie suivant la période de la maladie et son séjour plus ou moins prolongé dans la vessie. Au début l'urine est rare, fortement colorée et chargée d'acide urique, conmie l'est toute urine fébrile ; plus tard elle se décolore et perd de sa densité, mais elle conserve toujours son acidité normale, excepté seulement dans les cas où, retenue longtemps dans la vessie, eUe y subit, comme dans un vase inerte, la décomposition ammoniacale ; l'urine, quoiqu'on en ait dit, n'est alcaline que dans ce cas seulement. A la période dont nous parlons, le pouls reste encore plus ou moins fréquent, mais il est plus faible, plus dépressible, môme lorsqu'il conserve le caractère dicrote que nous avons signalé déjà. Dans quelques cas fort rares on a vu le pouls se ralentir, et tomber môme au-dessous de sa fréquence normale; la peau est alors plutôt froide que chaude. Mais dans cette période de la maladie pourtant la chaleur fébrile persiste presque toujours, elle est môme plus aride qu'auparavant.

C'est dans ce second septénaire de la maladie qu'on observe, vers les téguments, diverses manifestations morbides : ce sont d'abord les taches rosées lenticulaires, puis les Budamina, parfois des pétéchies,et plus souvent que celles-ci, des pustules d'ecthyma et des gangrènes*

DE U FIÊVRB TYPHOÏDE. 35

L*érup^(»t typhoïde est caractérisée par des taches rosées de I à 5 millimètres de diamètre, arrondies, formant une très-légère saillie, disparaissant par la prèsdon, comme le fût la rougeur de l'érythème, existant communément sur la peau du rentre et de la base de la poitrine, parfois dans le dos, assez rarement sur les membres. Elles sont en nombre variable : parfois on n'en compte que quelquesânes, d'autres fois il y en a une ou plusieurs douzaines; elles peuvent être plus nombreuses encore, même dans la forme la plus bénigne, car il n'y a aucune relation entre la gravité delà maladie et le plus ou moins de confluence des taches, n est rare qu'il ne se forme qu'une seule éruption, presque toujours il s'en fait plusieurs successivement; la durée de chacune est de deux à cinq jours; les taches pâlissent, puis s'éteignent sans laisser de traces. C'est à peine si l'on note parfois une très-faible teinte ardoisée ou une légère desquamation furfuracée dans les points qu'elles ont occupés. L'éruption, qui n'a jamais été vue avant le cinquième ou le sixième jour, se montre communément du septième au douzième, et il est rare, à moins d'une rechute, d'en voir apparaître, après le troisième ou le quatrième septénaire. Les taches rosées lenticulaires se dessinent bien quand elles se développent sur une peau très-blanche, tan^ qu'elles sont d'autant moins apparentes que la peau est plus brune.

L'éruption dont je viens de tracer les principaux caractères manque rarement, même dans le cours des fièvres typhoïdes les plus bénignes : c'est donc un symptôme très-important, non-seulement par sa fréquence, mais parce qu'il est en quelque sorte spécial à la fièvre typhoïde ; car, si quelques médecins ont vu une éruption analogue dans le cours d'autres maladies fébriles, on peut affirmer que ce fait est des plus rares, et dans ce cas il n'existe qu'un petit nombre de taches mal dessinées et d'une durée très-éphémère.

n fkut prendre garde de confondre, comme on l'a fait, l'éruption typhoïde avec les péiéckies, La première est une éruption érythémateuse, les secondes sont tles hémorrhagies interstitielles ; ce sont de petites ecchymoses arrondies, lenticulaires, ne disparaissant pas par la pression : je les décrirai plus tard en traitant du purpura. Oisons seulement ici que c'est là une manifestation morbide qui ne survient que dans des cas graves ; elle est d'ailleurs fort rare, si on la compare surtout aux taches rosées ainsi qu'aux sudamina dont il me reste à parler.

Cette dernière éruption consiste en de petites vésicules semi-hémisphériques, transparentes, d'un demi-millimètre à un millimètre de diamètre, confluentes, existant, en général, en grand nombre au voisinage des aines et des aisselles, sur les parties latérales du cou, sur tout le tronc, beaucoup plus rarement sur les membres supérieurs. Cette éruption passe aisément inaperçue ; car elle n'est ordinairement bien appréciable que parle toucher, ou bien lorsqu'on examine obliquement la surface sur laquelle elle existe. En promenant légèrement sur elle la pulpe du doigt, celui-ci a la sensation de petites inégalités qu'on écrase facilement et qui l'humectent. M. Andral et d'autres ont reconnu au liquide contenu dans les vésicules une réaction acide. Au bout de quelques jours, il devient plus louche ou moins opaque, l'épiderme se ride et une exfoliation finit par avoir lieu. Quelques personnes ont émis l'opinion que l'éruption des sudamina était toujours précédée ée sueurs abondantes ; cela est loin d'être constant. On doit plutôt reconnaître avec M. Louis, que les sudamina ne sont pas dans un rapport constant avec les sueurs, qu'ils sont parfois dans une proportion inverse. Ajoutons, pour terminer, que l'apparition des sudamina n'est jamais critique, et qu'elle n'a aucune valeur pronostique. Bien que les sudamina se rencontrent chez les quatre cinquièmes au moins

des individus, ils sont loin pourtant d'avoir Timportance des taches lenticulaires, parce qu'on les remarque indistinctement dans une foule d'états morbides, mais cependant ils sont infiniment plus communs dans la fièvre typhoïde que dans le cours de toute autre afifection.

J'ai dit plus haut qu'indépendamment des éruptions que je viens de décrire, on obser>'ait encore vers les téguments d'autres manifestations morbides, telles que des érysipèles, del'ecthyma, des gangrènes; mais ce sont là, à proprement parler, des complications ; il en sera question ultérieurement (voy. CompUcations).

Il n'est pas rare non plus de rencontrer sur le ventre, sur les parois thoraciques, ainsi qu'à la face interne des cuisses et des membres supérieurs, les taches ardoisées dont j'ai parlé précédemment (page 20).

Troisième période. — La troisième période n'a aucun symptOme qui lui soit spécial. On n'observe guère, à cette époque, que les troubles de la période précédente, ^'aggravant toujours si la maladie doit avoir une issue funeste ; restant stationnaires, puis s'améliorant, si la terminaison doit être favorable. Dans le premier cas on voit l'amaigrissement faire des progrès rapides, les traits s'altèrent davantage ^ le météorisme est plus considérable;. le pouls augmente de fréquence en même temps qu'il perd dé sa force; il devient souvent irrégulier; la peau se couvre d'une sueur visqueuse; la respiration s'embarrasse; la prostration est telle, que le moindre mouvement est devenu impossible ; les évacuations se font involontairement ; les malades tombent dans le coma et s'éteignent. Beaucoup sont violemment cmporiés par quelques-unes des complications que nous étudierons bientôt (péritonite, hémorrhagies intestinales, pneumonie).

Si, par contre, la fièvre typhoïde se termine par la guérison, on remarque d'abord une diminution de la stupeur : le malade, longtemps indifférent, semble s'intéresser à ce qui l'entoure, il commence à pouvoir se remuer dans son lit ; l'ouïe revient, et il n'est pas rare de voir apparaître une otorrhée simple on double, preuve nouvelle que la surdité dans la fièvre typhoïde est bien moins un accident nerveux que l'effet de lésions inflammatoires dans les diverses parties de l'oreille. In sommeil calme succède au délire et au coma; la bouche se nettoie, la langue s'humecte, le météorisme diminue, l'appétit renaît; les selles cessent d'être involontaires, la diarrhée disparait ; le pouls perd de sa fréquence, la peau est moins aride et s'humecte souvent d'une douce moiteur. Cette amélioration est progressive, et il est assez rare qu'elle coïncide avec l'apparition de quelque phénomène manifestement critique. Quoi qu'il en sent, je pense avec Chomel et Genest que la doctrine hippocratique des jours critiques, appliquée à l'étude des fièvres continues, n'a aucun fondement.

Formes de la flèTre typhoïde. — Les divers symptômes de la fièvre typhoïde que je viens d'énumérer se groupent de différentes manières, quelques-uns peuvent plus ou moins prédominer sous l'influence de certaines conditions individuelles ou extérieures difficiles à apprécier : or cela imprime à la maladie une physionomie spéciale. C'est d'après cette considération qu'ont été établies les diverses formes ou variétés de la fièvre typhoïde. Les principales sont les formes inflammatoire, bilieuse, muqueuse^ adynamique, ataxique et latente.

{^ Forme infiamimatoire. — Dans la forme inflanmiatoire, le pouls offre la force et la plénitude qu'on observe dans la fièvre franchement inflammatoire ; la chaleur est vive, les téguments sont injectés ; l'urine est rouge, rare, la soif intense. Cet état n'est, en général, que momentané, et il est conmiun de le voir remplacé, après quelques jours de durée, ou à la fin du premier septénaire, par l'appareil

symplomatique que nous verrons bientôt caractériser les formes adynamique et ataxique.

^ Forme biHeuse ou gastrique. — Elle est remarquable par la prédominance des symptômes bilieux, tels que bouche amère, langue jaunâtre, nausées, vomisseïDenH et teint Jaunâtre de la face. On a signalé cette forme comme régnant surtout CD automne et pendant l'été. Les fièvres typhoïdes que Tissot observa à Lausanne pendant Tépidémie de 1755 sont des exemples de la forme bilieuse. Cette variété de la maladie n'existe généralement qu'au début; elle offre les mêmes transformations que la fièvre inflammatoire.

3« Forme tmtqueuse. — On la rencontre, dit-on, chez les sujets affaiblis par une mauvaise alimentation ou habitant des lieux humides et malsains. Dans cette variété de la maladie, la face est pâle, comme bouffie ; la langue est blanche, la booche pâteuse ; les selles sont glaireuses ; des signes de catarrhe ont lieu du côté de plusieurs muqueuses. Dans l'épidémie de Gœttingue, décrite par Rœderer et Wagler, cette fonne parait avoir existé dans la plupart des cas ; les accidents adynamiques lui succèdent fréquemment.

4» Parme adynamique ou putride. — C'est la forme la plus fréquente qu'on observe à Paris. Dans un tiers des cas, elle est primitive (Chomel) ; d'autres fois elle est consécutive aux formes précédentes. C'est dans cette variété qu'on observe plus spécialement ou à un plus haut degré l'hébétude de la face, la prostration extrême des forces, le coma, la petitesse, la lenteur du pouls, le refroidissement du corps, les déjections fétides, les fuliginosités de la bouche, les hémorrhagies passives et les eschares.

5« Forme ataxiquCy nerveuse, maligne ou cérébrale. — Dans cette forme de la maladie, on voit surtout prédominer les troubles du côté du système nerveux, tels que le délire dans ses différentes formes, les soubresauts des tendons, la carphologie, les convulsions, la roideur, la perversion des sens. Dans quelques cas la prédominance des troubles nerveux semble se localiser plutôt dans la moelle ; de là une hyperesthésie cutanée assez étendue, des douleurs rachialgiques ou bien de Vanesthésie, etc. ; mais ces prétendus accidents pinaux sont généralement peu tranchés, ils «ont souvent vagues, sujets d'ailleurs à des interprétations différentes, et sont souvent masqués ou dominés par des troubles bien autrement sérieux du côté du cerveau, n faut rapporter à la forme ataxique la fièvre que Huxham a décrite sous le nom impropre de fièvre lertte nerveusej à cause de sa lenteur apparente et de la fkosse bénignité de ses symptômes.

•Les cinq formes de fièvre typhoïde que je viens d'énumérer comprennent à peu près le» diverses espèces de fièvres continues graves admises par les anciens pyrétologisfes. Cependant je me hâte de dire qu'il est rare de voir les différentes formes que j'ai reconnues avoir des caractères aussi distincts, aussi tranchés qu'on pourrait le croire d'après les descriptions que j'ai données de chacune d'elles. En effet, ces Ttriétés se combinent communément entre elles ; dans beaucoup de cas il est môme difficile de se prononcer sur la forme de la maladie : c'est ce qui arrive, par exemple, lorsque les symptômes inflammatoires, bilieux, ataxiques et adynamiques •coexistent ensemble sans prédominance d'aucun d'eux. Quoi qu'il en soit, on peut dire avec Forget, que les formes adynamique et ataxique sont les plus fréquentes de toutes, parce qu'elles sont l'aboutissant commun de toutes les autres, parce qu'elles caractérisent toute fièvre typhoïde confirmée, parce que bien peu de marlades succombent sans les avoir offertes.

6» Forme latente. — Il est des fièvres typhoïdes dans lesquelles les symptômes

sont non-seulement remarquables par leur peu d'intensité, mais encore il en est beaucoup qui manquent ou qui ne sont qu'éphémères. C'est ainsi qu'il est des malades chez lesquels un appareil fébrile continu, de médiocre intensité, et la perte d'appétit, sont à peu près les seuls symptômes qui fixent l'attention du médecin. S'il y a eu de la céphalalgie au début, elle n'a été que passagère et peu intense; le dévoiement est peu abondant ou bien il manque, les malades peuTent même être constipés. Le ventre n'oflfre aucune intumescence, la rate conserve son volume ; il n'y a aucun phénomène cérébral grave ; il existe peu de vertiges, peu ou point d'insomnie ; enfin la prostration est parfois si modérée, que des malades peuvent se lever et môme vaquer à quelques occupations peu fatigantes. C'est à ces cas, qui se présentent fréquenmient dans la pratique, qu'on a donné le nom de fièvres typhoïdes latentes. Les malades guérissent presque toujours avant que le diagnostic ait pu être établi sûrement ; cependant quelques-uns succombent parfois, par suite d'une aggravation subite dans les symptômes, et plus souvent encore par l'apparition de quelques phénomènes nouveaux, comme une hémorrhagie ou une perforatfon intestinale, accidents qui donnent au diagnostic, jusqu'alors douteux, une grande certitude.

L'âge modifie4-U les symptômes de la fièvre typhoïde ? — On peut dire d'une manière générale que la fièvre typhoïde est la môme à tous les Ages de la vie. Cependant il y a quelques symptômes dont la fréquence varie. Ainsi dans le jeune âge, les vomissements sont plus communs au début, tandis que les épîstaxis sont moins ordinaires et surtout moins abondantes que chez les jeunes gens. Les troubles digestifs senties mômes, sauf pourtant qu'on rencontre moins souvent chez les enfants la langue sèche, racornie et fendillée ; la rétention d'urine, le délire \1olent sont aussi chez eux des symptômes moins communs. On dit qu'il en est de môme des vertiges et des bourdonnements ; il serait possible pourtant que cette rareté ne fût qu'apparente et dépendit uniquement de la difficulté qu'il y a à constater ces signes dans le jeune âge. Les taches rosées sont aussi constantes que dans la fièvre typhoïde des jeunes gens, mais peut-ôtre chez les enfants se montrent-elles un peu plus tôt et ont-elles une marche plus rapide. Enfin il parait avéré que dans l'enfance la prostration des forces est moins complète et qu'on observe moins souvent plusieurs des complications les plus redoutables que nous étudierons bientôt, c'està-dire les perforations, les hémorrhagies intestinales, la gangrène, et peut-ôtre môme l'érysipèle.

J'ai observé depuis longtemps que la fièvre typhoïde qui se développe après quarante et surtout après cinquante ans, présente des anomalies plus grandes que celles qui ont été remarquées dans le jeune âge. La céphalalgie est généralement moins vive et surtout moins prolongée ; les épîstaxis manquent, ou bien elles sont trèspeu abondantes, elles ne sont formées que par quelques gouttes de sang. Les troubles digestifs, spécialement le météorisme et la diarrhée, sont moins accusés et surtout plus tardifs à se montrer. Il en est de môme des taches rosées qui sont communément moins nombreuses. Les troubles cérébraux sont les mômes que chez l^s jeunes gens, cependant le délire est rarement violent ; il existe plutôt un état de siibdéhrium ou de la somnolence, et presque toujours on voit prédominer les symptômes qui caractérisent la forme adynamique. Ajoutons enfin que la fièvre typhoïde qui survient à l'époque de la vie dont je parle affecte une marche moins régulière, et qu'elle a des périodes beaucoup moins bien définies que ceUe qui trappe des individus Agés de dix-huit à trente ans. C'est là un fait qui n'a pas, je pense, suffisamment fixé l'attention des pathologistes.

Marclie de la maladie.— On a vu, par la description que j'ai faite des sympr tomes, quelle était la marche ordinaire de la fièvre typhoïde. On a pu se convaincre que , comme la plupart des autres affections, elle avait une marche assez régulière, soit que, s'aggravant sans cesse, elle eût une issue funeste; soit que, parrenue à sa période d'état, elle déclinât ensuite progressivement. Cependant il est des cas où la maladie n'a point une marche aussi simple : quelquefois on k rolt, surtout pendant la deuxième période, présenter alternativement des exacerbâtions et des améliorations subites, mais passagères, qui rendent le pronostic encore plus incertain. La fièvre, dans FaiTection typhoïde, est essentiellement continue, pouvant néanmoins offrir, conmie la plupart des maladies aigués, des exacerbâtions qui ont ordinairement lieu vers le soir. Dans quelques cas, on a vu ces exacerbations survenues régulièrement, être précédées d'un frisson, et suivies de soeurs, comme] dans les accès fébriles rémittents; cette périodicité pourtant est généralement peu marquée, et lorsqu'eUe existe manifestement, elle est de courte durée. Une périodicité franche se montre plutôt au début de l'affection qu'à une période plus avancée; elle est telle parfois qu'on croit n'avoir à combattre qu'une fièvre intermittente ou rémittente ; mais l'impuissance de la quinine et la manifestation de symptômes nouveaux dissipent bien vite les illusions qu'on pouvait avoir.

Dorée. — L'affection typhoïde se distingue de la plupart des autres maladies a^és fébriles par une durée presque toujours considérable, du moins relativement, quelque bénins d'ailleurs qu'aient été les symptômes. On dit que des malades sont entrés en convalescence dès le huitième jour; je ne saurais le croire. Je pense que, par suite de quelque erreur de diagnostic, on a regardé comme appartenant à une fièvre typhoïde des accidents dépendants de toute autre affection. La fièvre synoque ou quelque inflammation latente sont les maladies qui ont le plus souvent donné tien à ces méprises. Quelque bénigne qu'ait été la fièvre typhoïde, la convalescence n'a Jamais lieu au plus tôt qu'à la fin du second septénaire : dans les cas un peu graves, la durée moyenne est de vingt-huit à trente-deux jours. Je crois que^ les deux termes extrêmes dans lesquels la convalescence peut être observée sont douze et quatre-vingts jours. Toutes choses égales d'ailleurs, on peut étabUr, avec Chomel et Genest, que, de toutes les variétés de la fièvre typhoïde, la forme adynamique est celle dont la durée est la plus considérable.

GonTalescence. — La fièvre typhoïde est une des maladies dans lesquelles la convalescence est la plus longue. Celle-ci a presque toujours une durée proportionnée à la gravité de la maladie qui finit. Môme lorsque l'affection a été des plus bénignes, et qu'elle n'a duré que deux septénaires, on remarque que la faiblesse, Taoïaigrissement et la lenteur avec laquelle les fonctions se rétablissent, sont sans proportion avec la maladie; c'est l'opposé de ce que nous avons vu pour la fièvre synoque.

Les individus qui relèvent d'une fièvre typhoïde, môme quand elle n'a eu qu'une moyenne MentUéy sont fort amaigris ; l'appétit renaît en général très-vite, et la fiûm se fait sentir d'une manière impérieuse ; mais chez beaucoup on voit survenir de temps en temps de la diarrhée et des indigestions, si l'on ne surveille pas attentivement le régime. Quelquefois il y a des vomissements bilieux qui peuvent devenir opiniâtres et môme incoercibles, lorsqu'ils se lient au ramoUissement de la moqueuse stomacale. J'ai vu pareil accident chez quelques convalescents. Bien que la fièvre soit tombée à l'époque dont je parle, beaucoup ont encore le pouls fréquent, la peau aride et qudques sueurs pendant la nuit. Divers accidents peuvent en outre survenir et enrayer plus ou moins le rétablissement des forces. Ce sont des

furoncles ou des abcès multiples analogues à ceux que nous verrons survenir infiniment plus souvent dans la convalescence des varioles. Chez d'autres, c'est un œdème plus ou moins douloureux qui affecte les extrémités inférieures et qui envahit quelquefois, chez les enfants surtout, toute la périphérie du corps (anasarque). On pourrait alors redouter une albuminurie, mais les urines sont seulement anémiques et elles ne précipitent pas de l'albumine lorsqu'on les fait bouillir ou qu'on les traite par l'acide nitrique. C'est donc là une hydropisie analogue à celle qu'on observe chez les sujets cachectiques, et qui se lie à l'altération profonde que le sang a subie dans ses principaux éléments, surtout à la diminution de son albumine, sans que celle-ci ait jamais été à aucune époque éliminée par les reins.

Il est ordinaire qu'après les fièvres typhoïdes graves l'intelligence reste quelque temps paresseuse, et que l'aptitude aux travaux intellectuels soit moindre pour un temps plus ou moins long; mais il n'est pas rare en outre d'observer au début ou dans le cours de la convalescence un dérangement des facultés intellectuelles à forme variable. Les uns ont un délire maniaque ; d'autres ont une obtusion telle des idées, qu'ils se rapprochent des déments. Cette folie accidentelle se dissipe en général spontanément, à mesure que les forces reviennent, mais je l'ai vue néanmoins persister depuis quelques semaines jusqu'à plusieurs mois. Chez beaucoup de malades, l'ouïe revient lentement ; c'est ce qu'on observe surtout chez ceux qui ont eu un écoulement purulent par l'oreille. L'otorrhée arrive peut-être sur un vingtième des sujets, à une époque assez avancée de la maladie, c'est-à-dire du vingtième au quarantième jour; elle s'accompagne quelquefois de la perforation de la membrane du tympan, comme Menière me l'a fait remarquer plusieurs fois il y a vingt-cinq ans. Dans ce dernier cas, l'ouïe peut rester plus ou moins dure pendant toute la vie. Notons enfin la desquamation de l'épiderme, surtout aux pieds et aux mains, phénomène rare ; et surtout la chute plus ou moins complète des cheveux, qui, par contre, arrive presque constanunent lorsque la fièvre typhoïdeaeu quelque gravité ; on la remarque même assez souvent dans la forme bénigne de la maladie. Si ce phénomène est rarement noté dans les hôpitaux, c'est qu'il ne survient guère que deux ou trois mois après la guérison, c'est-à-dire à une époque où les individus ne sont plus soumis à notre observation.

La convalescence peut être entravée par une foule d'affections intercurrentes^ mais la fièvre typhoïde ne prédispose particulièrement à aucune d'elles. En raison des perturbations profondes que la maladie apporte à la nutrition, on pourrait craindre que les convalescents de fièvres typhoïdes ne fussent plus exposés à la tuberculisation ; il n'en est rien. Si de temps en temps on voit des tubercules naître dans ces conditions et suivre en général alors une marche rapide, on peut affirmer que ce fait est des plus rares^ surtout si on le compare avec ce qui a lieu à la suite des rougeoles et des pleurésies.

Suites de la maladie^ — Le plus souvent la fièvre typhoïde ne laisse après elle aucune trace, soit favorable, soit fâcheuse. On a pourtant remarqué que quelques individus ché tifs jusqu'alors avaient vu leur constitution se fortifier après avoir échappé aux périls de l'affection; d'autre part, j'ai remarqué plusieurs fois que la fièvre typhoïde laissait sur le système nerveux une empreinte fâcheuse : c'est ainsi que chez quelques-uns la mémoire a diminué, d'antres ont une aptitude intellectuelle moindre ; ces modifications durables, observées également chez les enfants et chez les adultes, ont été vues spécialement après la forme ataxique.

Rechutes. — La convalescence, après s'être établie, peut être entravée par une rechute. Celle-ci survient tantôt sans cause ; le plus souvent elle est provoquée

par des imprudences, par des écarts de régime. On voit alors la fièvre renaître, la langue se sécher de nouveau ; mais les symptômes abdominaux, surtout la diarrhée et le météorisme, n ont pas communément l'intensité qu'ils avaient au début. Du côté dn sjstème nerveux on peut voir survenir la plupart des troubles signalés plus haut; on voit aussi parfois des taches et plus souvent des sudamina se montrer ; mits, en somme, les accidents sont variables, irréguliers, ils n'ont pas une marche déterminée, nt cet ordre de succession qu'on remarque communément dans la première attaque. Si les individus ne sont pas emportés par une complication, on ne trouve souvent à l'autopsie aucune lésion éapable d'expliquer les symptômes observés pendant la rechute ; les ulcérations intestinales elles-mêmes sont détergées, en voie de cicatrisation et parfois môme cicatrisées ; les ganglions ont à peu près repris leur volume, ils sont ardoisés, et la rate est petite. Observons cependant que dans quelques cas rares la rechute offfe la série régulière d'accidents qu'on observe quand une fiè\Te typhoïde débute. Les malades ont de nouveau des épistaxis, de la céphalalgie, des râles dans la poitrine, des taches lenticulaires, du météorisme, de la diarrhée ; c'est, en quelque sorte, une fièvre typhoïde nouvelle. Aussi, lorsque les individus succombent, trouve-t-on dans l'intestin deux ordres de lésions : les unes anciennes, ce sont des ulcérations en voie de cicatrisation ; les autres récentes, cest-à-dire des plaques et des ganglions tels qu'ils existent dans les deux premiers septénaires de la maladie. En général, la rechute a une durée plus couile que la première attaque, mais elle expose le malade à plus de périls.

Récidives. — 11 est aujourd'hui démontré que la fièvre typhoïde, semblable en cela à la variole, à la rougeole et à la scarlatine» n'affecte qu'une seule fois le même individu ; elle donne même une immunité plus complète que ces dernières maladies ne le font ; il est en effet infiniment plus rare de voir récidiver l'affection typhoïde que les diverses espèces de fièvres éruptives.

Terminaison. — Si la fièvre typhoïde a une issue funeste, la mort arrive rarement avant le septième Jour. C'est pendant le deuxième et surtout dans le troisième septénaire, que la plupart des malades succombent. Il en est qui luttent pendant soixante à quatre-vingts jours. Les uns meurent par une des complications que nous étudierons plus tard,' d'autres par l'aggravation progressive de tous les symptômes. Dans quelques cas la mort est subite, imprévue. Est-elle l'effet d'une syncope? L'autopsie ne peut rendre compte d'une terminaison si brusque. Celle-ci n'arrive d'ailleurs de la sorte qu'à une période avancée.

Complications. — La fièvre typhoïde peut se compliquer de plusieurs accidents. Les plus communs sont : i^ la péritonite, presque toujours consécutive à la perforation de l'intestin ; 2^ les hémorrhagies intestinales ; 3° les intlammations des voies aériennes ; 4<» plusieurs phlegmasies externes (érysipèle, ecthyma) ; 5® l'otite ; 6<> les parotides ; T les eschares, accidents qu'on observe surtout dans le deuxième et dans le tioîsîème septénaire.

1* Péritonite. — La péritonite est la complication la plus redoutable de la fièvre typhoïde ; presque toujours elle est consécutive à la perfbration de l'intestin. Si des adhérences protectrices ne se sont pas organisées préalablement, la perforation permet aux gas et aux liquides de l'intestin de s'épancher dans le péritoine, d'où la prodocfion inévitable d'une péritonite suraigué. Une douleur subite, parfois asses nve poor arracher des plaintes, marque le début de l'accident. Si la prostration est grande et les sensations obtuses, la péritonite semble alors avoir moins d'acuité et ne se révèle guère que par une douleur pongitive que la palpation du ventre réveille. Circonscrite d'abord vers la fosse iliaque droite ou à l'hypogastre, c'est-4-dire au

42 ' DES FIÉVRBS CONTINUES.

Toisinage des points où la perforation s'est faite, elle ne tarde pas à enyahir la plus grande partie de l'abdomen; presque toujours en effet la péritonite consécuti\e devient générale très-promptement.

Le début de la péritonite par perforation est parfois marqué par un frisson, par un refroidissement du corps avec cyanose des extrémités et de la face. Celle-ci, considérablement amaigrie, porte l'empreinte d'une altération profonde ; la voix est parfois diminuée, cassée ; le pouls, petit, dépressible, acquiert une fréquence qui dépasse presque toujours 120 ou 130. Des vomissements parfois bilieux ont lieu souvent ; le météorisme augmente, et il est commun de voir alors la diarrhée diminuer et môme les selles se supprimer tout à fait. Un observateur distingué, M. le professeur Caseneuve (de Lille), a noté aussi en pareil cas la rétention d'urine (l). C'est au milieu de ce cortège de symptômes que la mort arrive, après une lutte qui souvent ne se prolonge que quelques heureS, et qui atteint rarement la fin du second Jour. C'est tout à fait exceptionnellement qu'un malade de M. Louis a résisté pendant sept jours à des troubles aussi graves.

La perforation intestinale précédée parfois, pendant douze ou vingt-quatre heures, par un redoublement de diarrhée, est un accident qui arrive brusquement. Il se déclare, dans les cas graves comme dans les plus bénins, plus fréquenmient peut-être dans ces derniers et dans ceux d'intensité moyenne que dans les autres. Un météorisme considérable, une pression immodérée exercée sur la fosse iliaque pour déterminer le phénomène du gargouillement, une alimentation trop abondante (Caseneuve), peuvent favoriser ou provoquer la perforation; mais en général cel accident formidable survient sans cause appréciable et d'une manière tout à fait imprévue. Il parait être beaucoup moins commun chez les enfants que chez les jeunes gens et chez les adultes.

J'ai dit que la péritonite qui se déclare dans le cours de la fièvre typhoïde est presqw toujours consécutive à une perforation intestinale. Elle peut cependant, mais t^s-exceptionnellement, survenir sans cette complication, soit d'une manière en apparence spontanée, soit par suite de l'extension du travail phlegmasique de la membrane muqueuse des intestins à leur tunique péritonéale. C'est ce que Thirîal a établi dans l'Umon médicale de l'année 1853. Deux fois, l'intestin étant intact, j'ai vu la phlegmasie péritonéale avoir pour point de départ une lésion non encore décrite de la vésicule biliaire, dont les parois amincies, ténues comme une toile d'araignée et poreuses, avaient permis à la bile de transsuder et de fluer dans le péritoine.

11 n'existe aucun signe certain pour reconnaître le point de départ de la péritonite; vu la fréquence des perforations, c'est presque toujours à cette lésion qu'on devra rattacher les phlegmasies péritonéales qui éclatent tout à coup dans le cours des fièvres typhoïdes.

3^ Hémorrhagies intestinales. — Des hémorrhagies intestinales ont fréquemment lieu dans le deuxième et dans le troisième septénaire de la maladie, c'est-à-dire pendant la période la plus aiguë des ulcérations. La quantité de sang perdu peut osciller depuis quelques grammes jusqu'à plusieurs litres. Nul doute que le sang n'ait le plus communément d'autre origine que l'érosion d'un vaisseau compromis au milieu du travail ulcératif de l'intestin. Cependant il n'y a rien d'imposable que, dans quelques cas, le sang soit seulement exhalé à la surface de la membrane muqueuse. Quoi qu'il en soit, si le sang est versé en abondance dans l'intestin, il est

(1) Gûzette médicaley unnée 1847.

rendu plus ou moins promptement, tantôt encore fluide, tantôt en caillots. Presque toujours il est d'un rouge vineux ou d'un noir plus ou moins foncé, mais trèsreconnaissable ; il n*en est plus de même lorsque, exhalé en très-petite quantité, il se mélange intimement avec les matières intestinales, car sa présence peut être alors aisémeot méconnue. Cependant on devra tenir pour suspectes des garderobes qui, étant ooirâtresy laisseront déposer une matière mélanique plus ou moins analogue à de ia suie ou à du marc de café. Les symptômes sont en rapport avec la quantité de sang qui est perdue ; Fhémorrhagie est-elle abondante, on notera tous les phéoomènes qu'on remarque à la suite des hémorrhagies graves I je les ferai connaître plus tard en traitant des hémorrhagies en général.

Les hémorrhagies intestinales sont communément un symptôme grave, car elles sont souvent cause de mort, et quand elles sont insuffisantes pour amener ce résultat, elles augmentent presque toujours la débilité et retardent la convalescence. Contrairement à ce qui arrive pour plusieurs autres exhalations sanguines, on ne voit guère les hémorrhagies intestinales Ôtre jamais critiques. Les cas où ces pertes sanguines ont été suivies d'un amendement notable dans les sympt(^es sont excessivement rares, cela n'arrive d'ailleurs que lorsque l'afTection est de moyenne gravité, et lorsque les malades sont peu affaiblis. L'hémorrhagie intestinale est une complication, fréquente chez les jeunes gens ainsi que chez l'adulte, tandis qu'il est très-rare dans la fièvre typhoïde du jeune âge, car avant dix à douze ans, elle se montre peut-être à peine une fois sur cinquante, c'est-à-dire trois ou quatre fois moins souvent que chez l'adulte et surtout que chez les jeunes gens.

3* EtUérUe. — L'entérite, complication tout à fait secondaire chez l'adulte, paraît au contraire jouer un rôle important dans la fièvre typhoïde du jeune âge ; elle est d'autant plus commune, que les enfants se rapprochent davantage de la naissance. Une augmentation des douleurs abdominales, ou de la diarrhée et du météorisme, fait reconnaître cette complication qui se caractérise anatomiquement par la rougeur et par le ramollissement de la muqueuse du gros et du petit intestin.

4« Inflammation» et congestions des voies aériennes, — La bronchite capillaire, la pleurésie, la pneumonie et la congestion passive des poumons surtout, sont des complications très-communes de la fièvre typhoïde. J'ai observé l'inflammation des poumons sur le septième des individus. M. Louis l'a vue chez un sixième ; cette dernière proportion est à peu près celle qu'on observe pour les enfants. J'exposerai plus tard les dgnes auxquels on reconnaîtra cette grave complication. Disons seulement ici que la pneumonie est souvent latente, les crachats caractéristiques manquent presque toujours, ainsi que la douleur de côté, et les phénomènes d'auscultation sont souvent masqués par les râles bruyants de la bronchite. Rappelons enfin que plus souvent encore le poumon est plutôt congestionné que réellement enflammé ; il est plutôt splénisé qu'hépatisé. Une obscurité du son dans une étendue plus ou moins considérable de l'un et de l'autre poumon, s'étendant de bas en haut, quelques râles muqueux et sous-crépi tants, des crachats rares, visqueux, parfois salis d'un peu de sang, une oppression plus ou moins grande, des accidents asphyxiques survenant promptement lorsque la lésion envahit la majeure partie des deux poumons à la fois, tels sont les symptômes qui feront reconnaitre un des accidents les plus redoutables de la maladie. La pneumonie et la pleurésie sont des complications rares au début, elles n'arrivent guère que dans le second ou dans le troisième septénaire et même plus tard ; il n'en est pas de môme de la bronchite capillaire qui peut, dès les premiers jours, compromettre le salut des malades et masquer môme le caractère de la maladie principala.

5» PMegmasies cutanées. — Il en e«t deux qui peuvent ôtre con^dérées comme de véritables complications : ce sont Tecthyma et l'érysipèle.

I.'ecthyma se développe sur les fesses, à la partiepostérieure des cuisses et du tronc, régions irritées par le décubitus, ainsi que par le contact des urines et des matières diarrhéiques. Il n'y a parfois que quelques pustules disséminées, d'autres fois elle» sont nombreuses ; j'en ai compté parfois plusieurs centaines. La plupart se dessèchent, mais beaucoup aussi peuvent devenir l'origine d'ulcérations douloureuses et dont la cicatrisation s'opère lentement ; ou bien encore on voit assez souvent la pblcgmasie gagner le tissu cellulaire et donner lieu à un petit abcès fort circonscrit que la moindre pression suffit pour vider et qui guérit promptement (voyez l'article Ecthyma). L'ecthyma se développe communément dans le cours du deuxième ou du troisième septénaire ; il en est de môme de l'érysipèle. Celui-ci occupe presque toujours la face ; il est ordinairement circonscrit à une ou deux régions, il peut môme rester borné au nez, et, sous le rapport de la rougeur et du gonflement, il est loin d'offrir l'acuité de l'érysipèle qui survient primitivement chez des sujets bien portants. Cependant cette bénignité apparente de l'érysipèle qui se déclare dans les conditions dont je parle est du plus fâcheux augure, car on voit succomber près de la moitié des malades qui en sont atteints.

6» Otite. -— L'otite est un accident très-commun, c'est ce que nous avons précédemment établi. L'écoulement par le conduit auditif, qu'il y ait ou non perforation de la membrane du tympan, se rencontre plus souvent chez les jeunes sujets: on l'a noté, en effet, sur un dixième des enfants. Cette complication ne compromet jamais la vie, mais nous avons vu qu'elle peut laisser après elle une surdité durable.

7* Farotides. — Les parotides sont des complications rares à tous les âges, et qu'on ne peut considérer comme des mouvements critiques favorables que dans la très-minime partie des cas. En effet, l'inflammation de la parotide est une maladie qui n'est pas sans péril. Beaucoup de ceux qui en sont atteints succombent aux désordres qui peuvent en ôtre la suite. (Voyez, dans la classe des inflammations, l'article Parotides,)

%• Eichares. — De toutes les maladies aiguôs, la fièvre typhoïde est celle dans laquelle on observe le plus souvent des ulcérations et des eschares aux téguments. Cette complication surviendrait, d'après M. Louis, chez un sixième des indi\idus environ. Elle est aujourd'hui beaucoup plus rare. Cela dépend-il du traitement généralement usité, ou d'une de ces modifications spontanées que toutes les maladies présentent et qui font que le môme accident est commun ou plus rare à certaines époques ? H est avéré pour moi qu'on voyait, il y a vingt ans, beaucoup plus d'eschares qu'aujourd'hui. La mortification dont je parle se forme spécialement sur les parties qui supportent le poids du corps, telles que le sacrum et les fesses, surtout dans les rainures qui les séparent des cuisses ; on en voit encore fréquemment sur les trochanters, sur les talons, aux coudes et môme sur l'occiput. Quelquefois la désorganisation frappe les surfaces des plaies artificielles, telles que vésicatoires, piqûres de sangsues, ou bien encore les points qui ont été momentanément irrités par des cataplasmes sinapisés. J'ai vu une stomatite provoquée par le calomel donner lieu à une gangrène qui envahit en quelques jours les gencives et les parois buccales. La mortification des parties extérieures peut arriver spontanément, sans cause appréciable : c'est ainsi que j'ai vu survenir le sphacèle de la peau de la cuisse, du scrotum, du pied et de la lèvre inférieure. On a môme observé la mortification d'un membre tout entier. M. Bourgeois peut-^tre et M. Patry (de

DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE. Ao

Sainte-Maure), oat cité quelques faits de ce genre. Il est probable que lorsque la gangrène est aussi étendue, elle doit avoir pour point de départ une altération produisant Voblifération de Fartère (f).

La complication dont je parle est toujours chose fâcheuse, car elle indique un état grave de Téconomie. Ajoutons que la gangrène peut devenir par elle- Doéme une cause de mort ; car, lorsque les eschares se séparent, beaucoup de malades succombent par suite de l'abondance de la suppuration, ou parce que l'oiganisme affaibli ne peut faire les frais de la cicatrisation. Ce grave accident se rencontre, dit-on, près de deux fois plus souvent chez Tadulte que chez reniant.

Diagnostic différentiel. — Parmi les nombreux symptômes qu'on observe dans la fièvre typhoïde, il n'y en a aucun qui soit pathognomonique ; de sorte que, pour arriver au diagnostic de la maladie, il faut la réunion ou l'ensemble d'un certain nombre de symptômes généraux et locaux. Il existe surtout quelques phénomènes qui ont une grande importance, parce qu'on les observe rarement dans le COUTS des autres maladies aiguës, et que, lorsqu'ils se montrent dans celles-ci, ils sont beaucoup moins marqués que dans la fièvre typhoïde. C'est la céphalalgie intense et continue, ce sont les épistaxis, les taches lenticulaires, les sudamina, les escbares^ le météorisme, le gargouillement dans la fosse iliaque droite, les hémorrbagies intestinales, l'augmentation de volume de la rate, la stupeur, le délire, l'assoupissement ou l'insomnie, la contracture et les soubresauts, une débilité trèsgrande enfin, souvent disproportionnée avec les autres symptômes ainsi qu'avec la durée de la maladie. C'est la réunion de ces divers troubles ou du moins leur présence en plus ou moins grand nombre qui pourra révéler l'existence d'une fièvre typhoïde.

Dans beaucoup de cas pourtant le diagnostic présente plus ou moins de difficultés : ainsi, dès le début de l'afiTection, lorsqu'il n'y a que de la céphalalgie, de la fièvre, de l'anorexie, de la soif, de la diarrhée et de la faiblesse, il est impossible de dire si c'est une fièvre typhoïde qui commence plutôt qu'une autre maladie aiguè. n est, en effet, plusieurs affections qui présentent beaucoup de ressemblance avec la fièvre typhoïde : tels sont, en particulier, les fièvres éruptives, surtout la variole dans sa période prodromîque, l'embarras gastrique avec fièvre, les affectîonB catarrhales peu intenses, la fièvre infiammatoire, enfin beaucoup de phlegmasies viscérales ; de sorte que, pour préciser le diagnostic, on est souvent obb'gé d'attendre la manifestation d'autres symptômes, tels que le météorisme, le gonfiement de la rate, les tachés, etc. Cependant, si dans ces cas douteux la faiblesse est déjà très-grande, s'il y a une insomnie persistante, des bourdonnements d'oreiUes et des vertiges, si la langue tend à se dessécher, on devra plutôt incliner vers l'existence d'une fièvre typhoïde.

Suivant Delarroque, au contraire, le diagnostic de la fièvre typhoïde pourrait toujours être établi dès le début avec certitude, parce que, suivant lui, on trouverait constamment groupés, dès le premier ou dès le deuxième jour de la maladie, quatre caractères dont la réunion constituerait le vrai signe caractéristique de l'état typhoïde. Ces symptômes seraient: 1<» la stupeur; 2» la dilatation des pupilles ; 3® la pulvérulence ou l'enduit brunâtre de l'intérieur des narines ; 4« le gargouillement iléo-cœcal. Ces phénomènes ne me semblent pas aussi constants au début que le pensait Delarroque ; je crois notamment qu'ils manquent dans

(1) Archives générales de médecine, année 1803.

la plupart des cas légers, et dans grand nombre d'autres qui n'ont qu'une intensité moyenne. Après le premier septénaire, cependant, il est rare que le diagnostic soit encore incertain ; car si l'on n'avait ni les taches, ni le météorisme, ni la stupeur, ni les épistaxis, ni les hémorrhagies intestinales, on devrait néanmoins, en considération s9ale de la durée de la fièvre^ présumer qu'on a affaire à l'affection typhoïde. En effet, c'est avec beaucoup de raison que, dans sa Pathologie généraie, Chomel établit qu'une fièvre aiguë qui persiste au delà du huitième jour, et qui, jusqu'à cette époque, après des explorations méthodiques et répétées, n'a présenté aucun signe local d'une phlegmasie assez intense pour l'expliquer, doit être rapportée à la maladie typhoïde, du moins dans notre climat et dans le cours accoutumé de notre état sanitaire. L'examen du sang peut, en outre, aider à déterniiner la cause du mouvement fébrile : si, en effet, celui-ci est symptomatique de quelque phlegmasie, on observera aussitôt une augmentation considérable de la fibrine ; tandis que nous avons vu que, dans les pyrexies simples, ce principe n'augmente jamais, qu'il reste souyent en quantité normale, ou qu'il diminue parfois (Andral).

L'âge des malades est encore un élément précieux de diagnostic. Nous verrons, en effet, bientôt que la fièvre typhoïde n'affecte presque jamais les individus au delà de cinquante ou soixante ans : aussi, lorsqu'à cet ftge on constate un appareil symptomatique pouvant indiquer l'affection des plaques de Peyer, on devra, avant d'admettre celle-ci, rechercher plutôt dans la souffrance de quelque organe profond, et surtout dans la poitrine, la cause de l'état typhoïde qu'on observe. Quel que soit d'ailleurs l'âge des sujets, il est impossible, pour peu qu'on soit attentif et instruit, de confondre pendant longtemps l'état typhoïde tenant à l'altération des plaques de l'intestin et celui qui est symptomatique de quelque phlegmasie viscérale ; car, grâce aux progrès qu'a faits dans ce siècle le diagnostic des affections locales, on ne peut rester longtemps incertain sur la cause des symptômes adynamiques qu'on observe. Les maladies qui simulent le mieux la forme adynamique de la fièvre typhoïde sont les phlegmasies thoraciques, la péritonite, surtout celle qui affecte les femmes en couches, la phlébite, la morve aiguë, les phlegmasies des voies urinaires, le choléra asiatique dans sa période de réaction. Mais on verra, à. la description que je ferai de chacune de ces maladies, comment on pourra éviter l'erreur si l'on a égard à l'âge des sujets, aux circonstances dans lesquelles on observe, aux symptômes concomitants, à la marche de la maladie, et surtout aux phénomènes fournis par l'exploration des organes.

Dans la fièvre typhoïde ataxique , lorsque surtout les malades ont un délire violent, un grand nombre de personnes méconnaissent l'affection et admettent l'existence d'une phlegmasie des méninges et du cerveau. Mais cette erreur, qui peut avoir les plus funestes résultats, ne pourra être commise que dans les cas fort rares où l'on n'aurait aucune espèce de renseignements sur les antécédents des malades, lorsque la plupart des symptômes delà fièvre typhoïde manquent, et que le délire est survenu prématurément dès le premier jour de la maladie. Cependant, avec de l'attention, on pourra presque toujours établir le diagnostic différentiel par la comparaison des symptômes et par la marche différente que suivent la fièvTe typhoïde et les phlegmasies encéphalo-rachidiennes : c'est ce que j'exposerai plus tard en traitant des affections méningées.

Plusieurs fois j'ai vu une bronchite capillaire prédominer tellement dès les premiers jours, que la fièvre typhoïde était d'abord méconnue. En analysant avec soin les phénomènes, on peut éviter une erreur, qui néanmoins est rarement préjudiciable au malade, car le péril principal, ou du moins le danger le plus prochain.

DE U FIÈVRE typhoïde. 47

étaot dansTaffection des bronches, c'est contre elle d'abord qu'il faut diriger tous les efforts de k thérapeutique, sans trop se préoccuper de la maladie principale. (Voy. BrwuàUe capUUnre.)

Nul doute que la tuberculisation aigué généralisée et même que la phthisie pulmoDaire à marche très-rapide^ne puissent parfois simuler, du moins pour quelques inslaols, à une fièTre typhoïde. Mais c'est là un point de diagnostic différentiel que nous étudierons aux articles consacrés aux tubercules en général et à la fMhisie jmlmanaire.

.Vous montrerons plus tard, en traitant de l'entérite, qu'il est impossible de confondre la fièvre typhoïde avec l'inflanmiation intestinale, du moins chez l'adulte ; tandis que, dans le jeune ftge, l'entérite intense offre quelquefois tant de ressemblance avec la £3rme grave de la fièvre typhoïde, qu'il peut devenir difficile d'établir le diagnostic différentiel des deux affections.

Pronostic. — Le pronostic de la Qèvre typhoïde est toujours grave. Quelque bénigne que soit la maladie, il est impossible de prédire si son issue sera bonne ou mauernse ; car on ne doit jamais oublier que, dans les cas les plus simples et les plus bénins, et pendant que tout ferait supposer une heureuse terminaison, la perforation intestinale peut nous surprendre et tuer le malade en quelques heures. Cet accident formidable, que rien ne peut nous faire prévoir, empêchera toujours un médecin prudent d'établir sans restriction un pronostic favorable, môme dans les cas où les symptômes généraux et locaux sembleraient y autoriser le plus. Mais, indépendamment du caractère propre de la maladie, il existe encore quelques circonstances particulières, telles que des conditions d'Age ou bien certains sympt(toes, qui doivent aussi modifier le pronostic.

Si le sease n'exerce aucune influence manifeste sur l'issue de la maladie, il n'en est pas de même de Vàge des sujets. Des faits nombreux ont aujourd'hui démontré que la fièvre typhoïde était très-meurtrière dans l'enfance, puisque, à cet ftge, elle emporte quelquefois, soit par elle, soit par ses complications, plus du quart des sujets (Rilliet et Barthei) : M. Barrier pourtant n'indique qu'une mortalité d'un dixième. Quoi qu'il en soit, l'affection est surtout grave dans les cinq premières années de la vie. De quinze à vingt ans, elle parait faire beaucoup moins de victimes qu'à tous les autres Ages. De vingt à quarante ans, le degré de mortalité, quoique un peu plus considérable que précédemment, ne varie pas beaucoup, tandis qu'au-dessus la proportion des morts semble augmenter.

Les sujets débilités par une nourriture insuffisante ou par des chagrins prolongés, les honunes d'une constitution très-affaiblie, sont ceux chez lesquels la maladie offre généralement le plus de gravité. Cependant il importe de dire que si chez un sujet cacochyme on doit se montrer plus préoccupé de l'issue que peut avoir l'affection, il ne faudrait pas d'une manière générale baser trop son pronostic sur le plus ou moins de force de la constitution, car rien de plus commun que de voir les individus les plus vigoureux être emportés, tandis que de beaucoup plus fubles résistent. On croit (et je pense que c'est avec raison) que l'état puerpéral est une circonstance aggravante ; cependant Cazeaux, s'appuyant de quelques faits peu nombreux encore, et partant insuffisants, a soutenu dans son TraOé d'obstétrique, que la fièvre typhoïde survenant dans les premiers jours qui suivent l'accouchement était moins grave que dans les autres conditions.

L'influence des saisons sur la mortalité n'est pas encore bien établie. D'après Chomel, la lenteur de l'invasion serait une circonstance défavorable.

Parmi les symptômes ou les accidents qui donnent de la gravité au pronostic,

48 DES nÊVRES CONTINUES.

il faut citer un météGrisme considérable, les selles wvolonêaireSy le muguet, moins commun ici que dans les maladies chroniques. Parmi les troubles cérébraux, le délire est toujours une circonstance aggravante ; mais il constitue surtout un signe fâcheux lorsqu'il survient dès le début de la maladie, et qu'il est assez violent pour nécessiter l'usage de la camisole de force. Le camay lorsqu'il est permanent, et les soubresauts des tendons, sont aussi des symptômes très-fâcheux ; n^ais, quelque graves qu'ils soient, ils n'indiquent pas une mort à peu près certaine, conmie le font les convulsions, la roideur tétanique des membres, la dysphagie par paralysie du pharynx et le fades hippocratiqve. La surdité, môme complète, n'est pas un signe aussi funeste qu'on le croit généralement. Si on lui a donné une gravité qu'il n'a point, c'est parce qu'on le considérait comme étant purement cérébral, tandis que nous avons prouvé que la surdité n'était presque toujours qu'une conséquence de l'otite. La fréquence extrême du pouls, ou bien son ralentissement succédant tout à coup à une grande fréquence, .et sans une amélioration concordante dans les autres symptômes, est un signe du plus fâcheux augure.

Toutes les formes de la maladie sont dangereuses ; mais les formes adynamique et ataxique, et cette dernière surtout, sont celles qui Comportent le plus de gravité.

Toutes les complications ajoutent nécessairement à la gravité de la maladie. Presque tous ceux qui sont affectés de pneumonie ou de pleurésie intercurrente succombent promptement ; il en est de même de ceux qui présentent vers l'un et l'autre poiunon cette forme de congestion que nous avons décrite sous le nom de splénisation ; la bronchite capillaire est aussi une complication sérieuse, mais elle fait pourtant moins de victimes que les précédentes. Lorsque les signes de perforation intestinale ont lieu, il faut à peu près désespérer du salut des malades, je dis à peu prés, parce que la mort n'a pas lieu fatalement, mais les cas de guérison, observés quelquefois dans le cours d'une vie médicale très-active, sont trop rares pour pouvoir modifier la gravité du pronostic. Les hémorrhagies intestinales constituent également un signe fâcheux, mais cependant dans les hôpitaux on voit guérir plus de la moitié des individus qui ont présenté cet accident ; en lille, la proportion des guérisons est plus grande encore, parce que les malades étant mieux surveillés, on est averti des hémorrhagies faibles, qui passent souvent inaperçues à l'hôpital. La formation d'eschares, surtout au sacrum, est une circonstance très-aggravante ; j'en dirai autant de Yérysipéle de la face, qui, quelque bénin qu'il soit en apparence, trahit néanmoins un état des plus graves. On voit, en effet, succomber au moins la moitié de ceux qui offrent cette comphcation.

La marche de la maladie peut être aussi un élément de pronostic. Chomel a dit avec raison que, lorsque, après une courte rémission, on voit reparaître les symptômes avec autant où plus d'intensité qu'auparavant, le pronostic doit être grave ; la maladie a presque toujours alors une issue fatale. Les rechutes sont également plus fâcheuses que la maladie première.

fttiologie de la flèvre typhoïde. — La fièvre typhoïde est une des maladies les plus communes et qui peut-être atteint à divers degrés la majeure partie de l'espèce humaine. La recherche des causes prédisposantes et occasionnelles de la maladie a été faite dans ces derniers temps avec beaucoup de soin ; voici les résultats principaux qu'on a obtenus.

i* Age. — Il résulte des faits consignés dans les ouvrages de Chomel et de M. Louis, que la maladie a son maximum de fréquence de dix-huit à trente ans, et qu'elle est rare au-dessus de quarante ; ces auteurs ne l'ont jamais vue après cinquante-cinq ans. Cependant la maladie peut se montrer chez des individus

beaucoup plus âgés. Je Tai observée deux fois chez des hommes de soixaote et soixante-cinq ans ; le diagnostic certain, dans les deux cas, a été vérifié une fois par Vautopsie. BOH. Lombard et Fauconnet, de Genève, rapportent {Gazette médicale, 1843), que sur un relevé de 1000 malades atteints de fièvre tjphoïde, on en comptait 3 qui avaient de cinquante à soixante ans : ils citent mOme un sep* luagéoaire qui, succombant à une période avancée de la maladie, présenta la lé« ma caractéristique des ganglions et des plaques.

Dans Tenfance, la fièvre typhoïde est commune ; c'est ce qu'ont prouvé les recherches de MM. Barrier, Taupin, Hilliet et Barthez. On voit, en effet, par les travaux de ces auteurs, que l'afiTection dont nous traitons est surtout fréquente de neuf à quatorze ans ; qu'elle l'est moins de cinq à huit, et qu'elle est tout à fait rare dans les premières années de la vie. Cependant on en a observé des exemples dès les premiers mois de l'existence : j'ai guéri une fièvre typhoïde qui s'était déve* loppée chez un enfant âgé de quelques mois ; et un fait conmiuniqué à la Société de médecine d'Indre-et-Loire, par notre ami CharceUay, semble prouver que la fièvre typhoïde peut môme atteindre l'enfant dans le sein maternel.

2* Sexes, constitutions professions et conditions sociales. — On ne sait rien de positif sur la prédisposition exercée par le sexe, par les professions et par les conditions sociales.

On a dit pourtant que dans l'enfance la maladie sévissait plus sur les garçons que sur les filles, et atteignait ceux qui étaient le mieux développés et avaient les apparences de la meilleure constitution, mais il n'y a à ce sujet rien de bien rigoureux. On ignore aussi si quelque profession y prédispose plus que d'autres ; il en est de même des conditions sociales. La fièvre typhoïde ne respecte aucune des classes de la société. On sait positivement que la misère rend conmiunément ratTectioD plus grave et augmente la proportion de la mortalité, mais on ignore absolument la part qu'elle a dans le plus ou moins de fréquence de la maladie.

3* ConsHMicn^ Hat antérieur. -^ On sait que le plus ou moins de force de U constitution a peu d'influence sur la mortalité, mais on ignore si elle en exeroe une sur la fréquence de la maladie. 11 est un fait digne d'être signalé ici, c'est que contrairement à ce qui a lieu pour beaucoup d'autres maladies et surtout pour les fièvres éruptlves, l'affection typhoïde survient presque toujours primitivement, car chez l'adulte, comme dans le jeune Age, on ne la voit presque jamais atteindre des convalescents ; c'est ce qui es^plique pourquoi il est si rare de la voir éclater à Thôpilal chez des individus qui y ont été traités pour toute autre affection.

4" Changement d'habitudes, acclimatement. — MM. Petit et Serres, Loui» et Chomel, ont démontré que le plus grand nombre de fièvres typhoïdes qu'on observait dans les hôpitaux de Paris sévissait sur des sujets arrivés des provinces, et non encore acclimatés. Cela porterait à penser que le changement d'habitudes^ de climat, de nourriture, constitue une prédisposition puissante pour la produo* tion de la maladie ; cependant la fièvre typhoïde est une maladie qui ne respecte personne, et que nous voyons sévir ici avec une égale fréquence chez les indigènes conmie chez les étrangers.

5* Encombrement. — M. Piorry croit que l'encombrement est une circonstance qui, à elle seule, peut développer l'affection; rien ne le démontre. Contrairement à ce que nous verrons pour le typhus, la fièvre typhoïde éclate, en effet, chez des sujets placés dans les meilleures conditions hygiéniques. Mais si l'altération de l'air

qui résulte de l'encombrement est sans influence pour développer la maladie, du moins cette cause la rend généralement beaucoup plus grave.

6<» Climats, saiscms, localUés. — Nous ne savons rien de précis sur l'influence des climats, si ce n'est que la maladie règne dans tous les pays d'Europe, et qu'elle est même assez commune dans l'Amérique du Nord, sans l'être cependant autant qu'à Paris. Elle se présente partout avec les mômes phénomènes symptomatiques; partout aussi elle est caractérisée par les mêmes lésions anatomiques, et reconnaît la plupart des causes prédisposantes dont nous avons constaté les effets à Paris. La fièvre typhoïde est-elle inconnue dans certains pays? La chose est possible; le docteur Guilbert dit, par exemple, que cette maladie ne se rencontre jamais sur tout le plateau des Cordillères (i).

Les saisons sont sans influence manifeste; les' épidémies de fièvre typhoïde régnent, en effet, indistinctement à toutes les époques de l'année.

Dans ces derniers temps, M. Boudin a avancé que les localités marécageuses se faisaient remarquer par la rareté relative de la fièvre typhoïde ; mais cette opinion ne doit être regardée, jusqu'à présent du moins, que comme une simple assertion ; car les documents réunis par l'auteur dans le XXXllI* volume des Annales dhygiène ne me semblent pas avoir une valeur suffisante.

7» Cames occasionnelles. — On a pendant longtemps accusé le froid, les privations, la misère, toutes les causes débilitantes, conune ayant la plus grande part dans la production de la maladie. Cependant les recherches de Chomel, celles de M. Louis, ont prouvé que toutes ces causes avaient été admises assez gratuitement. S'il est vrai que parfois la maladie succède immédiatement à quelque cause occasionnelle, dans la grande majorité des cas pourtant elle survient d'une manière tout à fait spontanée, c'est-à-dire que la cause qui la provoque nous échappe entièrement.

8<> Contagion, — La généralité des médecins, surtout à Paris, pensent que la fièvre typhoïde n'est pas contagieuse. Ils fondent leur opinion : 1 • sur le grand nombre de personnes qui s'exposent impunément à la contagion; 2» sur ce que dans nos hôpitaux on ne voit pas l'affection se transmettre aux autres malades, quoique beaucoup d'entre eux couchent dans des lits voisins de ceux qu'occupent des individus atteints de fièvre typhoïde; mais ces objections ne sont que spécieuses. Si, en effet, beaucoup de personnes peuvent soigner impunément des fièvres typhoïdes, cela prouve que la contagion de cette maladie n'atteint pas nécessairement tous ceux qui s'y exposent. Si dans les hôpitaux on ne voit pas la maladie se propager de lit en lit, cela n'a rien de si extraordinaire, puisque nous voyons qu'il en est à peu près de môme pour plusieurs maladies manifestement contagieuses, conmie la rougeole, par exemple, qui se propage rarement dans nos hôpitaux d'adultes, et cela très-probablement parce que la plupart ont eu déjà la maladie dans le jeune âge; c'est ce qui a eu lieu peut-ôtre aussi pour la fiè>Te typhoïde, que nous savons ôtre très-conmiune chez les enfants. Thirial a remarqué en outre, et cela avec beaucoup de raison, que la fièvre typhoïde n'affectant guère que des individus bien portants, ne survenant jamais comme maladie intercurrente, devait par cela môme frapper très-rarement un convalescent. Mais que prouvent des faits négatifs, lorsque la science possède déjà un si grand nombre d'observations qui démontrent la réalité de la contagion ?

Bretonneau, le premier en France, a rapporté beaucoup de faits recueillis dans

(1) Thh^ de Paris, année 18C3, n» 10?.

des villages ou dans de petites villes {Archives, 1829), qui prouvent sans réplique la transmission de la maladie par contagion. Les résultats obtenus pendant Tépidémie qui sévit à Técole de la Flèche, en 1826, méritent surtout d'être connus et médités. La fièvre typhoïde régnait à la Flèche et dans le collège ; quatre pensionnaires ayant succombé et les caractères anatomiques de la maladie ayant été constatés avec soin, l'école fut évacuée. Parmi les élèves qui furent renvoyés chez leurs parents, il y en eut vingt-neuf qui furent gravement affectés de la même maladie, et huit la communiquèrent à plusieurs des personnes qui les soignèrent. On cite siirtout un de ces élèves qui, à Versailles, transmit la maladie à sa sœur, celle-ci à sa femme de chambre, cette dernière à une amie qui vint la visiter. Cependant il fut bien constaté que la fièvre typhoïde ne régnait pas à Versailles avant larrivée des pensionnaires de la Flèche. Un grand nombre d'autres exemples de transmission de fièvre typhoïde par contagion ont été vus par MM. Leuret i Nancy, Mistler et Ruef dans le département du Bas-Rhin, par MM. Putégnat à Lunéville, par le professeur Forget à Strasbourg, par M. Patry à Ligueil, par MM. Lombard et Fauconnet à Genève, par M. Féron à Bayeux, par M. Castella à Neufchâtel, etc. Mais les observations les plus concluantes en faveur de la contagion ont été faites par le docteur Gendron, de Château-du-Loir. Ce médecin a prouvé, dans son beau travail sur les Épidémies des petites localités j inséré dans les deux premières années du Journal des connaissances médico-chirurgicales, que la fièvre typhoïde pouvait être transmise directement par le contact immédiat des malades, ou bien par le séjour dans les mêmes lieux ; indirectement ou à la suite de rapports médiats avec les individus qui approchent les malades, ou pour avoir touché aux effets qui ont servi à ces derniers. Le même auteur a prouvé que ces quatre modes de contagion étaient, quant à leur fréquence, dans une proportion successivement décroissante ; que la contagion agissait en raison de la fréquence des communications et du nombre des malades, indépendamment de r insalubrité des lieux et de la misère des habitants; que la maladie, rarement transmissible dans les quinze premiers jours, le devenait surtout dans le troisième et le quatrième septénaire, jusque dans la convalescence ; qu'il y avait une période d'incubation qui pouvait n'être que de vingt-quatre heures, tandis que d'autres fois elle se prolongeait pendant quinze jours ; que dans la plupart des cas cependant elle ne dépassait pas huit jours. Enfin, Gendron a démontré d'une manière incontestable, l'immunité qu'acquéraient les individus qui avaient été atteints une première fois de la maladie.

Plus récemment, un autre médecin des départements, le docteur Piedvache, de Dinan, a soutenu également la doctrine de la contagion dans un excellent travail couronné par l'Académie de médecine (i). Il croit que la maladie se transmet par l'infection des lieux, par le séjour prolongé dans la chambre où repose le malade ; il suppose qu'une maison contenant plusieurs sujets atteints peut bien devenir un foyer de contagion pour les habitations voisines; mais, contrairement à Gendron, il ne pense pas qu'une personne ayant été en contact avec un malade puisse aller en infecter un autre.

Quoi qu'il en soit, les faits exposés par les docteurs Gendron et Piedvache sont importants; ils ont été observés par des hommes instruits et habiles; ils méritent par conséquent toute notre confiance. 11 n'est donc plus permis aujourd'hui de révoquer en doute la transmission de la fièvre typhoïde par contagion. Celle-ci, il

(1) Mémoires de F Académie impériale de médecine, t, XV, année 18S0.

est vrai, n'est pas aussi évidente à Paris qu'en province, parce que dans cette métropole, comme dans toutes les grandes villes, il est difficile de suivre les traces de la contagion. Ne voyons-nous pas, en effet, tous les jours, des individus être pris de variole, de rougeole ou de scarlatine, sans que nous puissions dire où et comment ils les ont contractées 7 Et cependant ces maladies n'ont guère pu sun enir que par le fait de la contagion. La question que nous discutons ne peut être étudiée que dans les petites localités, où tout le monde se connaît, où le même médecin, voyant tous les malades à plusieurs lieues à la ronde, peut suivre pas à pas le début et le mode de propagation des maladies. M. Piedvache croit que si Ton constate plus souvent la contagion en province qu'à Paris, cela tient aux conditions hygiéniques, à l'insalubrité des lieux, au défaut d'aération, et parce que de nombreux individus séjournent habituellement et longtemps dans l'atmosphère non renouvelée du malade.

Il résulte de ce qui précède que la fièvre typhoïde est contagieuse : aussi la prudence veut-elle que, lorsque la maladie éclate dans une famille, on éloigne du foyer du mal les individus qui, ne l'ayant pas eue encore, seraient, par leur âge, plus particulièrement prédisposés à la contracter. Mais, tout en reconnaissant que la fièvre typhoïde est contagieuse, il faut admettre aussi qu'elle l'est à un moindre degré que beaucoup d'autres maladies, telles que les fièvres éruptives, par exemple. Nous croyons en outre que, contrairement à ce qui a lieu pour ces dernières, le développement de la fièvre typhoïde est beaucoup plus souvent spontané que l'effet de la contagion, proposition que Gendron semble contester.

CSaractère épidémique. — La fièvre typhoïde qui règne sporadiquement dans notre pays, atteint parfois un si grand nombre d'individus, qu'elle prend alors le caractère épidémique. Nous ignorons absolument quelles sont les conditions qui agissent pour généraliser ainsi lamaladie ; il en est de môme de presque toutes les épidémies dont les causes, comme on le sait, sont occultes. En admettant que la contagion puisse contribuer à multiplier la maladie, je crois néanmoins que cette cause est insuffisante pour expliquer le grand nombre d'individus atteints.

La vaccine a-i-elle rendu la févre pbis commune qu'autrefois? — C'est là une opinion ridicule qui ne pourra jamais être acceptée par un médecin quelque peu instruit La pratique nosocomiale nous montre tous les jours des individus non vaccinés qui contractent la fièvre typhoïde, et d'autre part des sujets convalescents à peine de cette dernière affection, sont atteints de varioles plus ou moins graves.

Traitement. — Si l'on a lu avec quelque attention l'histoire que j'ai tracée précédemment de la maladie, on aura de la peine à comprendre qu'on ait pu conseiller un mode uniforme de traitement applicable à tous les cas, à toutes les formes et à toutes les périodes de l'affection ; qu'on ait pu, par exemple, prescrire exclusivement les toniques et les stimulants, les antiphlogistiques et les saignées chez les individus dont la faiblesse est extrême, le pouls petit et dépressible, comme chez ceux dont les forces sont moins prostrées et dont le pouls est large et résistant; c'est cependant ce qui a lieu. Beaucoup de médecins, voyant en effet, dans la fièvre typhoïde, une affection spécifique^ ont voulu lui opposer une médication également spécifique, ou du moins une thérapeutique uniforme, qui fût en rapport avec la nature supposée de la maladie : c'est ce qu'on verra dans les lignes qui suivent.

MédicaHon antiphlogistique. — De tout temps la méthode antiphlogistique a compté quelques partisans, elle fut même plusieurs fois employée sans mesure,

notamment dans le siècle dernier, par Botal et par Chirac ; aujourd'hui, presque tous les médecins français n'ont recours aux émissions sanguines qu'exceptionnellement et toujours avec réserve : telle était la pratique de Chomel, qui conseillait une saignée et rarement deux. M. Louis s'est déclaré également partisan des saignées modérées ; faites dès le début, il les regarde comme pouvant diminuer la mortalité et abréger la durée de Taffection. Il s'est élevé avec force contre la pratique de M, Bonillaud, qui, de tous les médecins modernes, est celui qui emploie le plus libéralement les émissions sanguines, puisqu'il retire parfois à ses malades jusqu'à 2 kilogranomes et demi de sang. M. Louis, dans la deuxième édition de ses Bedierches sur la fièvre tyj^iotde, a prouvé par l'analyse rigoureuse qu'il a faite des observations de M. BouiUaud, que la mortalité, après l'emploi des saignées abondantes, était plus considérable que ce médecin ne l'affirmait. Aussi M. Louis a plus qu'un autre contribué à mettre en garde contre les dangers d'une méthode qui, depuis vingtcinq ans, n'a pas beaucoup compté de prosélytes.

La saignée dans la fièvre typhoïde ne convient qu'exceptionnellement, elle ne sera faite que lorsque l'indication en sera précise, c'est-à-dire dans la forme inflammatoire, ou lorsqu'une congestion ou une phlegmasie la réclamera impérieusement. Mais même alors faudrait-il procéder avec une extrême réserve.

n est coimnunément préférable de tirer le sang par la lancette ; cependant, si le ventre, et surtout si la fosse iliaque était le siège d'une douleur très-vive, il serait convenable de faire une application de sangsues dans ce point. Nous ne voyons aucune utilité de mettre celles-ci à l'anus, comme le font encore quelques médecins ; cette pratique aurait même des inconvénients dans beaucoup de cas. On a vu souvent, en effet, lorsque les évacuations sont involontaires, les piqûres, irritées sans cesse par le contact des matières fécales et de l'urine, se transformer en pustules douloureuses, puis s'ulcérer ou se gangrener.

S'il con>ient d'être sobre d'émissions sanguines dans la fièvre typhoïde qui atteint les jeunes gens et les adultes, à plus forte raison il doit en être de même aux antres périodes de la vie; les médecins éclairés ont été à peu près unanimes pour reconnaître que chez les enfants il est rare d'obtenir quelques bons effets de la saignée. Les travaux de MM. Rilliet, Barthez et Taupin, tendraient même à prouver que les émissions sanguines dans le je une âge ont pour inconvénient d'aggraver les symptômes.nerveux, et de favoriser les complications en débilitant trop les malades. On devra donc s'abstenir de ce moyen chez les enfants, n'y recourir que trèsexceptionnellement chez ceux qui sont robustes et dont la maladie n'a pas encore dépassé le premier septénaire.

MédicaHon corUro-stimulante. — Dans l'histoire que je viens de tracer de la médication antiphlogistique, je n'ai rien dit, à dessein, de la méthode contro-stimulante par le tartre émétique, conseillée par Rasori, et dont il paraît avoir fait un heureux emploi pendant la fièvre pétéchiale de Gênes. Mais il est impossible de juger cette méthode d'après les vagues indications qu'on trouve dans l'ouvrage de Rasori : • personne après lui n'a, que je sache, suivi les mêmes errements ; d'ailleurs Rasori a bien moins traité à Gênes des fièvres typhoïdes que le véritable typhus.

En iS^, sur les indications du docteur Broqua, médecin à Plaisance, on a expérimenté à Paris le sulfate de quinine, dont on donnait 2, 4 et 6 grammes par jour. Mais les résultats qu'on a obtenus n'ont pas été de nature à encourager les médecins. M. Briquet, résumant récemment (1) ce que son expérience propre et

(1) Traité tJtérapeutique du quinquina^ p. 991.

les travaux des autres lui ont appris, observe avec raison que le sulfate de quinine ne peut constituer une méthode générale et banale de traitement dans la fièvre typhoïde ; que le plus souvent il ne peut, à l'exemple de la plupart des autres médications, être employé que comme moyen de combattre soit certaines formes de la maladie, soit certains accidents prédominants. Le sulfate de quinine donné à haute dose pouvant exercer une action sédative sur le cœur et sur la calorification, M. Briquet le croit indiqué lorsque la fièvre est très-vive; il le regarde également conmie pouvant modérer les accidents qui dépendent d'une excitation cérébrale, tels que céphalalgie et délire ; tandis que si on le donnait dans les cas de coma et de prostration des forces, on aggraverait beaucoup les accidents ; il en serait de môme s'il existait des signes d'une phlegmasie intense du tube digestif.

Le degré d'utilité que peut avoir le sulfate de quinine, quand on le donne comme il vient d'être dit, est encore fort contesté par la plupart des médecins ; mais tous reconnaissent que ce précieux agent trouve son application utile dans les cas où il existe des phénomènes rémittents. Administré alors à la dose de 50 à 60 centigrammes, il fait justice de la complication, sans entraver toutefois la marche de la maladie .

Dans les cas de fièvre intense avec chaleur vive de la peau et fréquence considérable du pouls, lorsque le danger de la maladie semble résider essentiellement dans la violence de l'état fébrile, on peut retirer quelque profit de l'emploi de la digitale. M. Wunderlich l'a surtout préconisé en Allemagne, dans les conditions dont nous parlons. Administrée en infusion à la dose de 75 centigrammes à i gramme, chez les adultes, la digitale est continuée plusieurs jours de suite, jusqu'à ce qu'on ait obtenu l'effet désiré. La digitale ne convient donc que dans les circonstances indiquées plus haut. En dehors d'elles, c'est un médicament inutile ou nuisible.

Médication abortive, — M. Serres, dans une note lue à l'Académie des sciences dans les séances des i9 juillet et iO août 1847, a proposé l'emploi des mercuriaux à l'intérieur et à l'extérieur, dans le but de résoudre l'altération des plaques ou d'en arrêter le développement. 11 fait tous les matins sur l'addomen des frictions avec 8 à iO grammes d'onguent mercuriel double, et il administre intérieurement le sulfure noir de mercure à la dose de i gramme à i gramme 50 centigrammes ; d'autres préfèrent le calomel.

J'ai expérimenté le traitement par les mercuriaux sur plus de cent malades, et je l'ai abandonné après avoir reconnu son impuissance. Il a été en effet incapable de diminuer le chiffre de la mortalité, et jamais il n'a pu faire avorter la maladie. Je regarde les mercuriaux conmie pouvant quelquefois entraîner des dangers ; c'est ce que je dirai plus tard en parlant du calomel à propos de la méthode purgative.

Médication antiputride, antiseptique. — Les médecins qui crurent que l'essence de la fièvre typhoïde consistait dans la putridité des humeurs ; ceux qui, à l'exemple de Petit, regardaient la maladie conmie étant essentiellement et prind^ tivement adynamique^ conseillaient à toutes les périodes une méthode de traitement tonique. Ils choisissaient toutes les substances auxquelles on attribue des vertus antiputrides : ainsi, le quinquina, le camphre, le musc, les plantes aromatiques, le vin, l'alcool, les acides minéraux donnés à l'intérieur ou appliqués sous forme topique, furent les médicaments qui ont joui à cet égard de la plus grande faveur. Cette méthode, qui fut généralement suivie en France sous le règne de la nosographie philosophique, compte encore de nombreux prosélytes en Angleterre, en

Italie et surtout en Allemagne, mais elle ne mérite aucune espèce de confiance. Ainsi, sur quarante malades dont M. Andral parle dans le tome I*' de sa C/tmgue, comme ayant été soumis au traitement dont il s'agit, il y en eut vingt-six qui succombèrent. Quant aux quatorze individus qui guérirent, il n'y en a que trois chez lesquels les toniques ont été manifestement utiles, puisque l'amendement suivit de trts-près la médication : chez tous les autres, au contraire, on peut conserver quelques doutes sur l'efBcacité du traitement, puisque l'amélioration a été lente et telle qu'elle eût été obtenue après la méthode simplement expectante. De pareils résultats doivent faire condamner à jamais la médication tonique, employée du moins conome méthode exchisive dans le traitement de la fièvre typhoïde. Cependant on rencontre dans la pratique des cas assez nombreux dans lesquels les toniques sont utiles ; mais il importe de bien préciser les circonstances qui sont favorables à leur action et celles qui en contre-indiquent l'emploi.

Les toniques et les excitants sont généralement nuisibles pendant les premières périodes de la maladie, lorsque la réaction fébrile est très-forte, lorsque le pouls est fréquent et que la chaleur de la peau est ftcre et sèche. S'il arrive que, dans des cas pareils, on administre les vins généreux ou le quinquina pour remédier à une adynamie profonde, il est rare qu'on en obtienne d'heureux effets ; le plus souvent les accidents continuent à s'aggraver, et si par extraordinaire une amélioration a lièa, elle est généralement si lente, qu'on peut se demander s'il faut la rapporter à la médication tonique ou l'attribuer plutôt aux efforts de la nature.

Les circonstances qui sont les plus favorables à l'emploi des toniques sont, d'^rès Chomel et M. Louis, une chaleur peu élevée de la peau, un pouls peu fréquent ou même lent, une diarrhée légère et pas de météorisme. Lorsque ces conditions existent, dit M. Louis, la faiblesse semble d'autant plus facile à surmonter qu'elle est plus considérable. Je n'ai rien à jouter à ces remarques, dont j'ai bien souvent vérifié toute la justesse. Les toniques les plus usités sont les vins généreux et le quinquina. Lorsque l'adynamie est médiocre, ou lorsqu'il y a du délire, on donnera de préférence des vins froids, tels que ceux de Bourgogne et de Bordeaux, mêlés aux boissons par quart, par tiers, par demie. Si l'adynamie est extrême, on y jcÂndra l'usage des vins du Midi, tels que ceux de Madère, de Malaga, d'Alicante, de Bagnols, qu'on donne le plus souvent purs à la dose de 125 à 250 grammes. Le quinquina est un des toniques les plus puissants et dont on retire le plus d'avantage ; on le prescrit communément, sous la forme d'extrait sec ou mou, à la dose de i à 10 granunes en potion et en lavement. D'autres fois le quinquina est donné en infusion, en décoction, ou bien en macération aqueuse qu'on édulcore avec le sirop de limon ou d'écorce d'orange. On fait en même temps des lotions et des fomentations vineuses sur le corps. Si la prostration était extrême, la peau froide, la vie près de s'éteindre, il faudrait ranimer les sujets par des agents dont l'action est presque instantanée : tels sont les excitants diffusibles, comme le thé, le café et les vins les plus alcooliques pris sans mélange. Dans tous les cas où les toniques sont indiqués, il faut procéder avec prudence et bien étudier leur action immédiate sur la circulation, la calorification et le tube digestif. Employés dans les circonstances que j'ai précisées et de la manière que j'ai dite, les toniques produisent souvent de véritables résurrections, et ramènent à la vie des malades qui paraissaient être auparavant dans un état désespéré.

0 (aut encore classer dans la médication anUputride l'emploi des chlorures alcalins, employés depuis la dose de quelques gouttes jusqu'à celle de 8 à 10 granomes dans les potions et les tisanes, ainsi qu'en lavements, en lotions et en bains; pour

ces derniers les chlorures seront donnés à la dose de 60 à 120 grammes. On peut aussi entretenir une atmosphère de chlore autour du malade, en laissant sous le Ut des chlorures ou en faisant des fumigations. Ce moyen, qui parut momentanément avoir quelque utilité dans les mains de Chomel, n'a pas justifié depuis la confiance qu'il semblait d'abord mériter : aussi est-il aujourd'hui à peu près généralement abandonné.

Médication évacuante. — Les anciens médecins ont tour à tour adopté et proscrit l'emploi des évacuants dans le traitement des fièvres continues, suivant les théories qu'ils imaginaient pour expliquer la nature de la maladie. Quoique partisans des saignées, la plupart voulaient qu'on évacuât de temps en temps le tube digestif pour le débarrasser des matières acres et septiques qu'il contenait. Fizes dit, dans son Petit Traité des fièvres, qu'il évacuait.dès le début, purgeait ensuite tous les deux jours, et donnait souvent une infusion de séné dans l'intervalle. Mais la médication évacuante fut généralement abandonnée, quoiqu'elle comptât parmi ses défenseurs Rivière, Huxham, Pringle, Bagli\i, Stoll, Tissot et une foule d'autres praticiens éminents. Les préventions contre les évacuants étaient si grandes il y a peu d'années encore, que Bretonneau et Lerminier, qui, presque seuls en France, avaient conservé les anciennes traditions, n'avaient pu parvenir à rassurer les médecins contre les dangers qu'on attribuait fort gratuitement aux purgatifs. Il y a vingt-cinq ans, Delarroque, médecin à l'hôpital Necker, démontra combien ces craintes étaient mal fondées, et il prouva par une série considérable de faits bien observés les avantages de la méthode évacuante dans le traitement des fièvres graves. Ce médecin administrait les remèdes dont je parle dans toutes les formes de la maladie, à toutes ses périodes et jusqu'à complète convalescence. En général, il commençait le traitement par un éméto-cathartique ; puis les malades prenaient tous les jours une bouteille d'eau de Sedlitz, ou 30 grammes d'huile de ricin, de crème de tartre, ou 2 grammes de calomel. Les douleurs de ventre, les coliques, la diarrhée, le météorisme, loin de contre-indiquer l'usage des purgatifs, devaient au contraire, suivant Delarroque, engager à y recourir. Si, par extraordinaire, les purgatifs augmentaient les coliques, ou produisaient des superpurgations, il conseillait d'en suspendre l'emploi pendant vingt-quatre heures. A ces moyens il ajoutait les boissons douces, les cataplasmes sur le ventre et les toniques dès que la fièvre s'amendait. En suivant ce traitement, Delarroque dit n'avoir perdu qu'un dixième de ses malades. Les faits rapportés par cet honorable médecin firent une vive impression : aussi sa méthode fut-elle expérimentée aussitôt dans la plupart des hôpitaux. Honoré, Guenau de Mussy, Bricheteau, Piédagnel, MM. Jadioux, Andral, Louis, etc., ne tardèrent pas à proclamer à leur tour les bons efl'ets de la médication évacuante. M. Louis, après avoir analysé dans la deuxième édition de son livre les principaux modes de traitement suivis dans la fièvre typhoïde, est porté à regarder les évacuants comme supérieurs aux autres moyens thérapeutiques. Non-seulement, en efl*et, ils diminuent la mortalité, mais ils ont aussi pour résultat d'abréger la durée de la maladie. L'observation clinique m'a conduit aux mêmes résultats. Ainsi la fièvre typhoïde, traitée à peu près comme le conseille Delarroque, ne m'a donné qu'une mortalité de près d'un septième, résultat bien . favorable, si je le compare à la méthode de l'expectation, ou à la méthode rationnelle, par laquelle je perdais un quart de mes malades. La médication a aussi pour effet de bâter le moment de la convalescence que j'ai vue se décltfrer, terme moyen, du TÎiigtième au vingt-deuxième jour de la maladie. 11 est incontestable que nulle autre médication ne produit des soulagements aussi marqués et aussi rapides dans une

DUiladie d'ailleurs contre laquelle la thérapeutique a si peu de prise pour en arrêter Vé\olulion, qu'on a pu dire d'elle, avec quelque raison, qu'elle était l'opprobre de Tort. Enfio, j'ai en outre constaté que, par l'emploi des purgatifs, on ne favorisait le déTeioppement d'aucune des complications, et que trois des accidents les plus graves, savoir : les eschares, l'hémorrhagie et la perforation intestinale, étaient beaucoup plus rares que chez les malades soumis à d'autres traitements.

En France, les médecins qui ont adopté la méthode évacuante prescrivent généralement l'huile de ricin ou l'eau de Sedlitz ; en Allemagne et dans quelques parties de la Suisse, le calomel jouit d'une plus grande faveur; c'est le médicament que MM. Lonabard et Fauconnet préfèrent. Ils affirment n'avoir eu chez les individus qui en ont pris qu'une mortalité de 9 sur 100. M. le docteur Sicherer aurait obtenu à l'hôpital de Heilbronn des résultats encore plus favorables, car il n'aurait perdu que 1 9 malades sur 640. Mais ces chiffres seuls doivent nous inspirer des doutes légitimes sur l'exactitude du diagnostic. M. le docteur Taufïlieb, qui exerce dans le département du Bas-Rhin, a indiqué des résultats moins extraordinaires, puisqu'il aurait perdu €0 malades sur 510. Ce médecin distingué affirme qu'à l'aide du calomel il est parvenu chez 305 individus à arrêter la maladie dans sa marche dès les premiers jours qui suivirent l'administration du remède (f). J'ai dit plus haut que je n'avais rien obtenu de semblable, bien que j'aie donné de I à 2 grammes de calomel chaque jour, c'est-à-dire environ moitié plus que M. Taufïlieb n en prescrirait.

Les auteurs qui conseillent les purgatifs mercuriels dans le traitement de l'aflection typhoïde croient que ces médicaments enrayent la maladie de deux manières : par une action primitive, directe, locale, sur les organes digestifs, et par une action secondaire, consécutive à l'absorption, pouvant trahir alors son heureuse influence en provoquant une sécrétion salivaire critique.

Je ne saurais partager cette opinion ; le calomel, en effet, ne m'a paru jouir d'aucune vertu spécifique. Pas plus qu'un autre agent, il n'a le pouvoir d'enrayer la maladie ; il n'agit qu'à titre de purgatif, et sous ce rapport il est inférieur à l'huile de ricin et aux sels neutres ; car c'est un purgatif plus inconstant, plus infidèle qu'eux. Son usage répété peut d'ailleurs ne pas être sans inconvénients. M. Tauffiieb lui-mt^me reconnaît que, dans la forme adynamique, les mercuriaux peuvent être dangereux, il est à craindre que quelquefois ils n'aient provoqué la gangrène de la bouche : c'est ce que j'ai vu moi-même une fois, comme je l'ai déjà dit précédemment.

Les purgatifs, qui sont si utiles dans le traitement des fiè\Tes typhoïdes de l'adulte, ont été accusés d'échouer, et peut-être même d'être nuisibles chez les enfants. C'est ce qui semble du moins résulter des observations de MM. Barthez et Rilliet, qui reprochent à ces médicaments de provoquer l'inflammation de l'intestin (accident inconnu chez l'adulte) et de n'exercer une influence manifeste sur aucun des symptômes en particulier, ni sur la durée et la terminaison de la maladie. Cependant cette question est controversée. M. Taupin, par exemple, reconnaît, au contraire, au traitement évacuant une véritable efficacité, et l'expérience me fait complètement adopter son opinion.

Bans ce livre, où je ne dois m.'occuper que des points pratiques, je ne rechercherai pas si les purgatifs sont utiles en évacuant les impuretés, en favorisant la chute des eschares, en détergeant la surface des ulcérations. Je ne sais, en vérité,

(1) Bulletin général de thérapeu ligne, t. XI, p. 1 17.

pourquoi et comment les purgatifs sont avantageux, mais il suffit d'avoir démontré leurs avantages pour qu'ils soient adoptés désormais par les praticiens.

De ce qui précède on ne devrait pas conclure pourtant que je fais de la médication évacuante une méthode exclusive ; mais je soutiens qu'elle est généralement avantageuse, et j'ajoute que si l'on était condamné à suivre pour tous les malades un traitement uniforme, il faudrait adopter celui-là et le préférer sans hésiter à l'expectation, aux antiphlogistiques et à la méthode dite rationnelle. Je ne crois pas qu'il soit utile de purger tous les jours, mais seulement de temps en temps, lorsque les selles sont peu nombreuses et que le météorisme est assez développé.

Les purgatifs peuvent être contre-indiqués : ils le sont, par exemple, si les selles sont très-fréquentes, ou bien lorsqu'il existe une hémorrhagie intestinale ou des signes de perforation. La médication évacuante n'exclut pas d'ailleurs, comme on l'a cru, l'emploi des saignées. Lorsque, en effet, le sujet est vigoureux, lorsque le pouls est large et dur, il faut avant tout obéir à l'indication de tirer une ou deux fois du sang. Enfin, les évacuants, qui sont généralement plus avantageux dans les formes bilieuse et adynamique que dans la forme ataxique, échouent quelquefois dans certaines constitutions épidémiques. C'est ce que j'observai pendant l'épidémie meurtrière de fièvTe typhoïde qui régna à Paris dans les mois de juillet et d'août de l'année 1842. Je perdis alors par les purgatifs la moitié des malades que je traitai à l'Hôtel-Dieu ; mais il est juste de dire que les autres méthodes échouaient de môme contre l'affection, qui était remarquable parla prédominance des symptômes ataxiques.'

Comme complément de la plupart des méthodes qui précèdent, les malades boiront abondamment des boissons douces, tempérantes, tièdes, ou mieux encore à la température de la chambre. Le ventre sera couvert de cataplasmes émollients, et l'on administrera matin et soir un lavement de guimauve, pour laver l'intestin. Enfin, si la chaleur cutanée est vive et sèche, on donnera des bains tièdes dans lesquels les malades resteront aussi longtemps que possible. Les bains ont pour effet immédiat d'assouplir la peau, de provoquer une douce moiteur et d'abaisser la chaleur fébrile. Ils sont surtout utiles dans la deuxième et dans la troisième période. Ils ne sont contre-indiqués ni par la bronchite concomitante, ni par l'adynamie. Inutile de dire que pour leur administration, on prendra toutes les précautions afin de prévenir un refroidissement.

Traitement de quelques asTuptômes ou accidents particuliers, et des complications. — Il est quelques symptômes ou quelques accidents contre lesquels on peut diriger avec avantage certains moyens.

i ° Fuliginosités. — Lorsque les parois de la bouche sont encroûtées de fuliginosités de manière à gêner la parole et la déglutition, on les humecte avec un linge ou un pinceau imprégné d'un liquide émollient, et on les détache ensuite, ou bien on se sert d'une tranche de citron, à l'exemple de nos excellentes religieuses de l'Hôtel-Dieu.

2® Embarras gastrique, — Les signes d'embarras gastrique seront avantageusement combattus par un éméto-cathartique.

3<> Météorisme. — Les purgatifs sont un des meilleurs moyens pour combattre le météorisme. Nous prescrivons quelquefois aussi contre ce symptôme les frictions sur le ventre avec l'huile anisée ou de camomille, sans être pourtant encore bien édifié sur leur utilité. Mieux vaut ordonner des lavements avec une infusion de mepthe, de camomille ou de mélisse. L'application de la glace sur l'abdomen nous paraît un moyen dangereux, et probablement sans efficacité. L'introduction de la

sonde œsophagienne dans le rectum, qu'on a conseillée dans les cas graves, est presque toujours impuissante.

4® Diarrhée. — La diarrhée ne doit être combattue que si elle est trop considérable. Dans ce cas, on aurait recours aux boissons mucilagineuses et légèrement astnDgentes, aux lavements amidonnés ou rendus plus sédatifs par l'addition de quelques gouttes de laudanum, ou bien encore on donne par la bouche une préparation opiacée et du bismuth, à la dose de plusieurs grammes. En pareil cas, MM. Lombard et Fauconnet se louent beaucoup d'un cataplasme sînapisé appliqué sur le ventre jusqu'à ce qu'il y ait produit une \ive rubéfaction.

3*» Perforation intestinaîe, — Lorsque des signes de perforation se déclarent, il fairt que le malade reste immobile, qu'aucun poids ne pèse sur son ventre et qu'il soit privé de toute boisson ; on étanche la soif avec quelques tranches d'orange ou de citron ; enfin on donne l'opium à haute dose. On commencera par 10 centigrammes d'opium, puis on administrera d'heure en heure une pilule de 5 centigranmies^ jusqu'à effet narcotique ; les malades peuvent ingérer de la sorte, jusqu'à 10 à 20 décigrammes d'extrait thébaïque sans éprouver même de la somnolence. Cette pratique a été mise en usage avec succès par les docteurs Graves et Stokes. Depuis cette époque, le docteur Griffin en Angleterre, Chomel et M. Louis en France, paraissent avoir guéri chacun, par la même méthode, un malade qui, dans le cours d'une fièvre typhoïde, présenta tous les symptômes d'une perforation intestinale. Il convient donc, dans des cas pareils, de tenter la môme médication, sans pourtant trop compter sur le succès.

6» Hémorthagies. — Si les épistaxis sont abondantes ou trop répétées, il faut, pour peu quelles résistent à quelques applications froides sur le front et à des révulsifs sur les extrémités, opérer le tamponnement.

Lorsqu'il y a tiéi^orrhagie intestinale, il convient de suspendre les purgatifs ; les malades boiront de la limonade sulfurîque froide ou à la glace ; on fera des applications froides sur le ventre, on donnera des lavements frais, et, si l'hémorrhagie continuait, on aurait recours aux astringents, tels que l'extrait de ratanhia donné en potion et en lavement (2 à 8 grammes dans chaque), le perchlorure de fer à la dose de t à 2 granmies et plus. En pareil cas, on a également conseillé le seigle ergoté à la dose de 2 à 4 granmies, ou l'ergotine dans une potion depuis t jusqu'à 10 grammes. Enfin, en Angleterre, l'huile essentielle de térébenthine a été regardée comme un puissant hémostatique, quel que soit le siège de l'hémorrhagie. On en aurait obtenu notamment de bons effets dans les hémorrhagies intestinales. La dose est de 20 gouttes, répétées toutes les trois ou quatre heures. Dans les cas graves, OD en a même prescrit jusqu'à 30 grammes par jour. Cette pratique n'a pas reçu encore la sanction de l'expérience, et en raison même des eflets purgatifs que de hautes doses d'huile de térébenthine peuvent produire, on doit ne recourir à ce remède qu'avec circonspection et lorsque les autres moyens sont restés sans résultat. Je ne verrais aucun inconvénient à tenter, en pareil cas, l'asage de certaines eaux hémostatiques, conmie l'eau de Pagliari.

7* Accidents céréhraux. — Parmi les accidents cérébraux, il n'y a guère que le délire contre lequel on dirige une médication spéciale. On emploie dans ce but assez généralement les sangsues derrière les oreilles ; cependant leur utilité est fort douteuse, à moins qu'il n'existe des signes évidents de congestion ; la glace sur la tétc a peut-être un effet sédatif plus marqué. Beaucoup appliquent un ou deux vésicatoires aux mollets ou aux cuisses, mais il est certain que ces exutoires ne concourent pas au rétablissement des fonctions cérébrales, et qu'ils sont impuissants

pour relever'les forces. Comme le vésicatoire est en outre un moyen très-douloureux, que souvent sa surface s'ulcère ou se sphacèle, il comlent, sinon de le bannir tout à fait du traitement de la fièvre typhoïde, du moins d'en restreindre beaucoup l'emploi.

Pourrait-on appliquer au délire de la fièvre typhoïde la médication que Graves considère comme si efficace contre les accidents cérébraux du typhus fecer, l'émétique associé à l'opium ? Sous l'influence, par exemple, d'une potion contenant i o à 40 centigrammes de tartre stibié et 2 grammes de laudanum, on verrait cesser promptement l'agitation, l'insomnie, le délire. Graves d'ailleurs varie les doses; s'il redoute une congestion, il donne au minimum 20 centigrammes d'émétique, tandis que la dose du laudanum ne dépasse pas 2 grammes, mais celle-ci est doublée et la quantité d'émétique abaissée de moitié si les troubles cérébraux paraissent ôtre purement nerveux. L'analogie pourrait permettre d'appliquer la même médication dans le délire de la fièvre typhoïde, mais l'expérience ne s'est pas encore prononcée à cet égard.

Les symptômes ataxiques n'indiquent d'ailleurs aucun traitement uniforme ; les moyens à employer seront surtout subordonnés à l'état général du sujet. Les accidents nerveux coïncident-ils, par exemple, avec une vive réaction fébrile, avec un pouls large et dur, il faudra saigner prudemment. Le sulfate de quinine, à la dose de plusieurs grammes, ne doit point être négligé dans ce cas à cause de la sédafion qu'il peut produire à la fois sur le système nerveux et sur la circulation. Mais si les accidents ataxiques existent concurremment avec une prostration extrême des forces et l'ensemble des symptômes qui caractérisent l'état adynamique, le sulfate de quinine à haute dose serait nuisible, et l'on devrait alors recourir au traitement tonique exposé précédemment.

Les antispasmodiques, si généralement prodigués en pareil cas, sont communément peu avantageux, on ne peut fonder aucun espoir sur l'emploi do la valériane, de Tasa fœtida, ni du camphre donné en lavement à la dose de 50 centigrammes à 2 grammes. Par contre, j'ai eu souvent à me louer du musc, pourvu pourtant qu'on en élève la dose à 3 ou 4 grammes.

C'est contre ces mêmes accidents qu'ont été conseillées les affusions et les ablutions d'eau froide. Préconisée il y a plus d'un siècle par Hahn dans les fièvres graves, cette méthode, presque aussitôt oubliée, fut prônée de nouveau, en 1787, par Currie, et suivie avec succès par une foule de modernes, parmi lesquels.nous citerons le Portugais Gomez, Hom (de Berlin), et le professeur Frœlich (de Vienne). Nous avons rarement obtenu de bons efi'ets des aff'usions, aussi y avons-nous à peu près renoncé. Les ablutions ou les lotions faites rapidement sur tout le corps avec une éponge imbibée d'eau froide pure ou vinaigrée, sont également impuissantes contre les troubles ataxiques, mais elles peuvent être utiles pour diminuer la chaleur de la peau et la fréquence du pouls.

Beaucoup de médecins blâment l'opium contre les accidents nerveux qui prédominent dans l'affection typhoïde, guidés sans doute par cette idée fausse que ce médicament n'agirait qu'en congestionnant le cerveau. Quant à moi, je ne saurais partager leurs craintes. Je donne, en eff'ct, l'opium, non-seulement pour combattre l'insomnie, lorsqu'elle est opiniâtre, mais encore l'agitation, le délire violent, pourvu que celui-ci ne se lie point'à une phlegmasie intracrâniennc. C'est à peu près la pratique que Cullen avait lui-même adoptée ; c'est celle aussi que conseille M. Louis.

8<» Accidents du côté des organes respiratoires. — Pour éviter la stase »an-

guine, qui tend à se faire vers les parties déclives, il importe de varier le décubitus le plus posâble. Si la bronchite est générale et si elle s'accompagne de beaucoup de gône daos la respiration, quelques doses d'émétique administrées de manière à provoquer des efforts de vomissement, ou bien 1 à 2 grammes d'ipéca répétés parfois deux jours de suite, et dans l'intervalle une potion avec 25 ou oO centignumnes de kermès, un large vésicatoire sur le sternum, m'ont paru les moyens les plus efficaces. Si une pneumonie se déclare, son traitement sera subordonné à Vêtit général du sujet. Survenant presque toujours à une période assez avancée de la maladie, il est rarement permis de recourir aux émissions sanguines. Lorsque du sang peut être tiré, on doit le faire avec une extrême réserve ; en pareil cas, je me sers plus souvent des ventouses scarifiées que de la saignée générale. Contre ces pneumonies d'ailleurs, on ne peut opposer le plus souvent que la médication révulsive. De très-larges vésicatoires seront mis sur la poitrine, et si aucune complication vers le tube digestif n'y met obstacle, comme le ferait, par exemple, une hémorrbagie intestinale, on administrera l'émétique suivant la méthode rasorienne. Ixirsque la prostration est portée à un haut degré, l'existence de la phlegmasie pulmonaire ne saurait contre-indiquer l'emploi des toniques (vin et quinquina). Ces derniers peuvent môme parfois constituer à peu près tout le traitement.

Les moyens révulsifs conviennent aussi dans les congestions passives des poumons, qui sont iiitalesà un si grand nombre. M. Behier a conseillé de les combattre à J'aide de ventouses sèches maintenues en place jusqu'à ecchymose; elles seront apptiquées au nombre de 50 ou de 100 sur les membres inférieurs, à la base de la poitrine, et elles seront renouvelées, si besoin est, plusieurs jours de suite. C'est là un moyen puissant et auquel j'ai reconnu plusieurs fois des avantages réels.

9» BéUrUkm dturine, — Il faut souvent explorer la région hypogastrique par le palper et la percussion, pour s'assurer que l'organe n'est pas distendu par l'urine ; s'il en était autrement, on se h&terait d'évacuer le liquide par le cathétérisme.

lO» Eschares* — Pour prévenir ce grave accident, il faut changer souvent les malades de position et veiller à ce que la peau ne soit pas souillée par le contact des matières fécales ; on lavera fï'équemment les parties avec du gros vin rouge ou bien arec de l'eau aiguisée par un peu d'eau-de-vie. Si, malgré ces précautions, le sacrum s excorie, on disposera le lit de manière que les parties malades ne supportent plus la pression du corps, ou bien on se servira de coussins élastiques, ou d'un lit mécanique, suivant l'état de fortune des individus. L'eschare sera lavée avec du Tin aromatique et saupoudrée de quinquina. Lorsque les parties sphacélées sont éliminées, ou panse la plaie avecducérat, à moins que, prenant un aspect blafard, fl ne conidenne de faire des lotions stimulantes et des pansements avec du styrax ou avec un onguent détersif. Les ulcérations qui succèdent à l'ecthyma réclament le même traitement.

AUmentation. — Quelle que soit la forme de la maladie, je regarde la diète comme nécessaire dans la première, et souvent aussi pendant la seconde période. Mais lorsque l'afTection est très-bénigne, ou bien lorsque, grave, elle frappe des sujets affaiblis, et lorsqu'il existe une grande tendance à la prostration, je crois qu'il est convenable de donner de très-bonne heure, et parfois dès les premiers jours, quelques boissons alimentaires ; l'hydrogale, le bouillon de poulet ou le bouillon de bœuf, rempliront parfaitement ce but. On pourra en même temps permettre une certaine quantité d'eau rougie ou de vin pur. On arriver à des aliments plus substantiels aussitôt que la fièvre sera arrivée à sa période décroissante. Il m'a

paru que c'est dans ces limites que ralimentation deyait être prescrite dans la période la plus aigué de la maladie. Je croîs que si Ton est nuisible en soumettant à une diôte par trop rigoureuse durant plusieurs semaines des malades qui subissent de grandes déperditions, on tomberait dans un extrême non moins fâcheux en les gorgeant souvent malgré eux de vin et de potages à une époque où l'état des voies digestives ne saurait permettre • une assimilation convenable.

Gonvalescence. — Le traitement de la convalescence n'olTre rien de spécial : seulement, conmie les malades éprouvent souvent un appétit vorace, et qu'il y aurait danger à le satisfaire, il importe qu'ils soient surveillés avec le plus grand soin. D'autres fois l'appétit est languissant et doit être excité par les amers et les boissons gazeuses; d'autres ont des digestions lentes et souvent accompagnées de diarrhée: il faut alors recourir à l'ensemble des moyens que nous exposerons en détail dans le tome If, à l'article Dyspepsie. Quant aux vomissements bilieux qu'on observe chez quelques convalescents, ils peuvent avoir plusieurs causes : ils dépendent parfois de ce qu'on n'a pas bien réglé l'alimentation ; ailleurs, se développant exclusivement après les repas, ils semblent tenir à un vice de sécrétion du suc gastrique ; enfin on les voit parfois être un symptôme du ramollissement stoma<^al. Dans le premier cas, la diète, aidée de quelques boissons gazeuses et glacées, en triomphera ; dans le second, on donnera avantageusement quelques amers et la pepsine avant les repas ; enfin, pour les moyens à opposer au vomissement qui dépend d'un ramollissement de la membrane muqueuse, je renvoie à l'article consacré dans le tome H à cette grave affection.

On voit donc, d'après ce qui précède, que nous sommes partisan d'une médication active dans le traitement des fièvres typhoïdes. Nous sommes convaincu qu'il est au pouvoir de notre art de diminuer la mortalité et d'abréger la durée de la maladie. Mais, tout en recommandant l'utile intervention de la médecine, nous ne sommes pas de ceux qui en exagèrent la puissance, et qui croient, par exemple, qu'on peut arrêter la maladie brusquement dans son cours, la juguler, pour me servir de la locution qui leur est familière. Pour nous, nous nions formellement ces miracles, et nous soutenons que ces fièvres typhoïdes, qu'on a prétendu avoir enlevées dans le premier septénaire, n'étaient autre chose que des embarras gastriques fébriles, ou des fièvres synoques, ou un état pyrétique symptomatique d'une phlegmasie méconnue; c'est donc sur une erreur de diagnostic que repose tout leur succès thérapeutique .

Nature de la maladie. — La fièvre typhoïde est anatomiquement caractérisée par une lésion de nature inflammatoire, siégeant dans les follicules intestinaux et dans les ganglions mésentériques. M.Louis regarde cette lésion comme constante, tandis que, suivant Chomel, Andral, Dalmas, elle pourrait manquer dans quelques cas. Chômai ayant vu plusieurs sujets succomber, bien qu'il n'y eût de malades que deux, qu'une seule, qu'une portion môme d'une seule plaque, avait été conduit à croire à la possibilité de l'absence de toute lésion de ce genre. Il avait d'ailleurs été confirmé dans son opinion par quelques faits recueillis par MM. Andral et Louis, et relatifs à des individus qui, ayant succombé après avoir offert beaucoup de symptômes propres à la fièvre typhoïde, ne présentèrent cependant à l'autopsie aucune des lésions intestinales qui la caractérisent (1). Je disais, dans la première édition

(1) Voyez Tobservation 5?, dans le Traité de M. Louis, et robservation de M. Andral, CHnique, t. I, p. 306, 4 « édit., observation 6S^

DB U FIÈVRE typhoïde. 03

de cet ouvrage, avoir moi^nôme vu deux faits semblables ; mais j'objectais que les phénomènes observés n'ayant pas été exactement ceux qu'on rencontre dans l'affection typhoïde, on devait regarder ces cas comme appartenant à une autre maladie, à une affection non encore déterminée. Je pense de même aujourd'hui. Cependant ]'ai retrouvé dans mes notes un fait bien autrement important pour la solution de la question que nous agitons. Il s'agit d'un homme de vingt-deux ans qui, en 1835, succomba à THOtel-Dieu, dans la salle de Gaillard, au vingt-septième jour d'une fiérre continue, et qui, ayant présenté pendant la vie tous les symptômes des fièvres typhoïdes graves, céphalalgie intense, mais sans épistaxis, vertiges, prostration, insomnie, rêvasseries, surdité, délire, langue aride, fuligînosités de la bouche, diarrhée, météorisme, râle sibilant, sudamina nombreux, quelques taches rosées, gangrène du sacrum, de la verge et des bourses, ne présenta cependant à l'autopsie aucune lésion caractéristique des follicules intestinaux et des ganglions mésentériques ; la rate seule était difHuente et avait un volume plus considérable. Ce fait unique me porterait à croire, comme Chomel, que la lésion intestinale n'est pas indispensable pour caractériser la fièvre typhoïde, puisque, dans quelques cas excessivement rareSy elle peut manquer. Cependant, si la lésion des follicules intestinaux n'est pas constante dans la rigoureuse acception du mot, redisons encore, en eà}pruntant les paroles mêmes de Choquel, qu'il est extrêmement rare qu'elle manque entii^rement, et qu'il n'existe pas un seul exemple authentique de cette lésion chez un sujet qui n'aurait pas offert les symptômes delà fièvre typhoïde. Une circonstance qui a beaucoup contribué à faire élever quelques doutes sur la valeur de l'altération des glandes de Peyer, c'est l'assertion des médecins de Londres, d'Edimbourg et de Dublin, qui ont prétendu que l'altération des plaques intestinales manquait fréquenunent chez les sujets de leur pays qui ont présenté pendant la vie les symptômes de l'affection typhoïde. Mais aujourd'hui il est prouvé par les bits cliniques recueillis à Londres par notre ami Shattuch (de Boston), et analysés par Valleix, ainsi que par les travaux des docteurs Gerhard et Pennok (de Phila-. delphie), qu'il existe aux États-Unis et en Angleterre deux affections fébriles, confondues autrefois sous le nom de typhus fever, mais réellement distinctes, et qui ne se ressemblent que par quelques phénomènes généraux : l'une, affectant les «ijets jeunes, est la fièvre typhoïde telle que nous l'observons ici ; l'autre, commune à tous les âges, est une maladie distincte de la précédente; on l'a nommée typhus fever; nous prouverons bientôt qu'elle n'est autre que notre typhus d'Europe.

On s'est demandé si l'altération des follicules intestinaux était primitive, comme le sont les lésions dans la plupart des phlegmasies, ou bien si elle était consécutive à un état général au môme titre que l'éruption variohque, dont on l'a rapprochée. Cette dernière supposition paraîtra la plus probable, si l'on se rappelle que la fièvre typhoïde est manifestement l'effet de l'action d'une cause spécifique qui a agi primitivement sur tout l'organisme. Cette assimilation de la dothiénentérie avec les fièvres éruptives, et avec la variole spécialement, a été faite surtout par Bretonneau. On ne peut, en effet, s'empêcher de reconnaître entre ces maladies la plus grande analogie. Comme la variole, la fièvre typhoïde est contagieuse ; elle ne paraît jamais attaquer qu'une seule fois le môme individu; il est peut-être peu de personnes qui n'en soient tôt ou tard atteintes ; enfin, sévissant préférablement à certaines époques de la vie, il y a un âge au delà duquel elle devient si rare, qu'elle y est presque inconnue. Mais forçant l'analogie, on aurait tort de supposer qu'il existe entre les deux maladies des rapports plus intimes. Ceux qui ont dit que la fièvre typhoïde était une variole interne ont émis une proposition fausse, car les

plaques gaufrées n'ont avec les pustules varioliques qu'une ressemblance grossière (voy. Variole).

La lésion intestinale ne constitue pas toute la maladie; car très-fréquemment il n'y a aucun rapport entre la gravité des symptômes et l'étendue des altérations de l'intestin. Ainsi, nous avons vu souvent, comme Ghomel, la mort survenir, bien qu'il n'y eût de malades que trois, deux et même qu'une seule plaque, et, d'autre part, on voit souvent chez des sujets morts par une cause accidentelle, des lésions étendues, tandis que les symptômes, pendant la vie, avaient une gravité moyenne. 11 existe, en outre, dans le cours de la maladie, une foule de phénomènes morbides qui ne s'expliquent que par l'intervention d'une cause générale, encore inconnue dans son essence et son siège, et qui est placée par les uns dans le système nerveux, tandis que le plus grand nombre la considère, et cela avec raison, je crois, comme n'étant autre qu'une altération du sang encore indéterminée, mais qui a réagi à son tour sur le système nerveux et sur tout l'organisme à la fois. Cette altération du sang résulterait, d'après les uns, de l'introduction dans l'économie d'un principe toxique, d'un agent délétère venu du dehors. Suivant Delarroque, au contraire, ce serait la bile altérée, acrimonieuse, qui léserait le tube digestif, et ce serait à la résorption des matières septiques contenues dam l'intestin qu'il faudrait rapporter l'altération consécutive du sang, qui influence d'une manière si profonde tous les appareils organiques. Delarroque compare ces effets à ceux qui résultent de l'injection des matières putrides dans le système circulatoire des animaux. Ces deux théories sont également soutenables ; mais la première pourtant est plus en harmonie avec les faits. Cependant comme il est impossible d'arriver à la démonstration du point sur lequel Tune et l'autre se fondent, nous croyons inutile d'insister davantage sur ce sujet.

SrNo?iYMiK. — Fièvre pestilentielle ; fièvre des camps, des hùpiUui, des prisons, des vaisseaux ; fièvre pétéchiale ; fièvre de Hongrie, etc.

Le typhus est une fièvre continue, contagieuse, survenant sous l'influence des émanations animales, frappant en général un grand nombre d'indi\1dus à la fois, et qui est spécialement caractérisée par la stupeur, la prostration des forces, le délire, le développement de pétéchies et d'un exanthème cutané spécial, sans aucune lésion anatomique constante et propre à cette affection.

Historique. — Quand on considère les causes sous l'influence desquelles le typhus se développe, on est conduit à admettre que cette maladie a régné dans tous les temps. On trouve, en effet, dans Hippocrate, dans Aétius, dans Avicenne, dans Rhazès, et dans une foule d'autres, des descriptions qui justifient cette opinion. Si le typhus n'est bien connu que depuis le xvi* siècle, ce n'est pas une raison suffisante de croire qu'il a fait son apparition seulement à cette époque, mais uniquement parce qu'on observait alors avec plus de rigueur et qu'on a su mieux distinguer et décrire les espèces morbides. Depuis le commencement du xvi* siècle, le typhus a exercé de nombreux ravages en Europe, on l'a vu sévir à la suite de toutes les grandes guerres qui ont ensanglanté notre continent ; les relations que les médecins en ont faites sont extrêmement nombreuses : citons seulement celles de Fracastor, de Daniel Sennert, de Pringle et surtout celle de Hildenbrand, qui, au commencement de ce siècle, a publié sur le typhus une monographie justement estimée.

Cependant, depuis la révolution pyrétolog^que opérée par les travaux de M. Louis, le typhus a cessé d'avoir une place spéciale, et on Ta généralement, du moins en France, confondu avec l'affection typhoïde. L'Académie de médecine a couronné, en 1837, un travail de Gaultier de Claubry, dans lequel l'identité du typhus et de la fièvre typhoïde paraissait établie aussi bien par l'état symptomatique que par les lésions cadavériques. La même conclusion découlait d'un mémoire publié en 1842 dans les Ardtives de médeciney par M. Landouzy. En vain deux médecins de là marine, Fleury et Pellicot, avaient publié en i 830 la relation d'une épidémie de typhus qui avait sévi dans le bagne de Toulon, et déclaraient n'avoir constaté aucune lésion intestinale chez ceux qui avaient succombé ; ce travail, passé presque inaperçu, ne modifia en rien les idées régnantes. Le docteur Gerhard (de Philadelphie) nous avait fait connaître en i 837, sous le nom de typhus fevefj une fièvre continue grave qui régnait dans les États de l'Union. Cette même pyrexie, ayant été retrouvée en Angleterre et surtout en Irlande, fut considérée conune une fièvre spéciale à ces pays, sans se douter qu'elle pourrait bien ne pas être distincte du typhus des camps. Mon ami M. H. Gueneau de Mussy, ayant, en 1847, étudié sur les lieux mêmes cette affection qui paraissait épargner nos provinces, me fit, à son retour, confidence de tout ce qu'il avait observé, et me dit avoir acqiïis la conviction que le typhus fever n'était autre chose que le typhus décrit par Hildenbrand. Un peu ébranlé par ce témoignage ainsi que par les lectures que j avais laites, je conmiençai à soupçonner que le typhus et l'affection typhoïde étaient des maladies essentiellement distinctes; mais n'ayant pas d'expérience personnelle, et les documents n'étant pas encore nombreux ou du moins manquant de précision, il était impossible d'avoir sur ce point une conviction entière. Mais aujourd'hui le doute n'est plus permis. Pendant la glorieuse campagne de Crimée on a vu naître dans les armées alliées, comme dans l'armée russe, une fièvre spéciale, absolument distincte de l'affection typhoïde, identique avec ces pyrexies qui ont suivi nos armées depuis 1793 Jusqu'en 1814, identique avec cette fièvre qui règne endémiquement et parfois sous forme épidémique sur la malheureuse population d'Irlande : c'est ce qui résulte de la discussion soulevée au sein de la Société impériale de médecine de Constantinople. D'ailleurs plusieurs d'entre nous en France ont eu occasion d'observer la même affection sur les soldats venus d'Orient, et qui en avaient contracté le germe sur les vaisseaux qui les avaient tnnsportés en France. Deux de ces malades ont été traités par moi à l'Hôtel-Dieu, et un grand nombre ont été reçus dans d'autres établissements. Ces faits n'ont point été perdus pour la science, grâce au sèle de M. Emile Chauffard (1> et de M. Godelier (2), qui ont publié chacun une relation excellente sur le typhus qu'ils ont observé : le premier à l'Hôtel-Dieu d'Avignon, le second à l'hôpital du Val-de- Grâce à Paris. Disons pourtant qu'avant cette époque, Marc d'Espine en 1853, et Forget un an après, ont publié des travaux établissant la non-identité du typhus et de la fièvre typhoïde.

Anatomie pathologique. — Contrairement à ce que nous avons rencontré dans la fièvre typhoïde, il n'existe dans le typhus aucune lésion anfitomique constante, et par conséquent caractéristique.

Les sinus crâniens sont plus ou moins gorgés de sang, la pie-mère est souvent infiltrée d'un liquide séreux plus ou moins abondant, ce qui est probablement en

{t)6ûxeite hebdomadaire, année 1866.

Uj Gœtette médicale de Paris, roème ann^e.

T. I. — 9« tùn. ^

e6 DES FIÈVRES CONTINUES.

rapport avec la ^ngueur de Tagonie. Les poumons sont souTent engoués à la base, parfois hépatisés ou splénisés, ou bien ils sont le siège de noyaux apoplectiques. Le cœur est ramolli et le sang qu'il contient est noirfttre, les caillots qu'il renferme sont diffluents. Le tube digestif n'offre que des lésions insignifiantes ; quelques arborisations, parfois un peu de ramollissement de la muqueuse, conmie on en trouve dans la plupart des maladies fébriles un peu graves. Cependant M. Gerhard a remarqué que dans le typhus l'intestin est moins souvent altéré qu'après toute autre maladie fébrile. Jamais on ne rencontre ni l'intumescence, ni l'ulcération des follicules intestinaux ; les ganglions mésentériques sont également sains. Enfin la rate elle-même, si souvent altérée dans les maladies putrides, est généralement intacte ; elle est cependant parfois plus ou moins ramollie.

M. Rodier ayant, dans l'épidémie de Dublin de i8i7, analysé le sang de six individus gravement frappés, a constaté une notable diminution dans la densité du sang. La fibrine était ou à l'état normal, ou occupait les limites inférieures de l'état physiologique, ou bien son chiffre était diminué : c'est là le caractère de toutes les pyrexies. Chez trois sujets, le nombre des globules était moindre, ;ce qui ne dépendait point de la maladie, mais d'un état anémique antérieur, provoqué par les conditions hygiéniques Iftcheuses auxquelles les malades avaient été exposés avant d'ôtre frappés.

Incnbatlon. — Conmie pour toutes les affections contagieuses, il y a pour le typhus une période d'incubation, qui s'accomplit en dehors comme au sein des foyers d'infection. Sa durée est variable : le plus souvent elle est de huit à quinze Jours, mais il n'est pas rare qu'elle soit abrégée ou qu'elle se prolonge beaucoup au delà. Je ne sais si l'on pourrait, quant à présent, lui fixer des limites précises.

Rien n'avertit l'individu de l'instant où la contagion s'effectue; quelques-ims disent avoir éprouvé une sensation étrange, une sorte de commotion, mais ces faits sont rares, et beaucoup peut-être n'ont pas toute l'authenticité désirable.

Prodromes. — 11 est des malades qui sont brusquement frappés, d'autres ne le sont qu'après des phénomènes prodromiques qui durent un ou plusieurs jours et peuvent se prolonger même pendant plus d'un septénaire. Ces prodromes sont ceux de toutes les affections fébriles graves : céphalalgie, vertiges, courbature, douleurs lombaires, somnolence ou insomnie, perte d'appétit. M. Emile Chauffard, qui a étudié la question des prodromes avec plus de rigueur peut-être qu'on n'avait fiiit avant lui, note comme des signes avant-coureurs plus assurés du typhus, et propres à cette affection, une sorte d'hésitation dans la parole, une sorte de tremblement dans la voix, qui va parfois jusqu'au bégayement; une incertitude dans les mouvements, se révélant surtout par le tremblement des mains et des bras ; enfin, il existe des bourdonnements et des tintements d'oreilles.

Sympt^^mes. — Le typhus, conmie la fièvre typhoïde, peut être divisé en trois périodes dont chacune peut être mesurée par la révolution d'un septénaire.

Première période, — Dès le début et pendant les premiers jours de l'affection, les malades accusent des frissons parfois intenses, parfois légers, erratiques, irréguliers; la fièvre s'allume aussitôt, et l'on voit s'aggraver la plupart des accidents que nous avons notés dans les prodromes. Ainsi, la céphalalgie redouble, elle est aiguë, lancinante ou gravative, elle occupe surtout le front ; les vertiges augmentent, la stupeur se prononce ; l'insonmie est complète, ou bien il y a un état de demi-somnolence avec des rêvasseries très-fatigantes. Les oreilles bourdonnent davantage et l'ouïe est déjà trè&-obtuse ; les lèvres tremblent, les forces sont anéanties. Les malades accusent des douleurs contusives dans les muscles des lombes et

des mCTtibTes, ils ont de la peine à se mouvoir ; leur intelligence est obtuse. 11 y a un délire plus ou moins continu, surtout pendant la nuit ; la face est rouge, animée ; les yeux sont injectés ; les narines se dessèchent, parfois il s'en écoule un peu de sang. La langue est en général humide et recouverte d'un enduit blanchâtre, par> fois elle se dessèche et brunit promptement; la soif est modérée; beaucoup ont des nausées et vomissent les deux ou trois premiers Jours. L'abdomen est souple, indolore, parfois un peu météorisé, sans gargouillement dans la fosse iliaque ; les selles sont rares, dans quelques cas on observe un peu de diarrhée; l'urine est rouge, peo abondante. Le pouls, qui bat de i 00 à 130, est en général plein, mais plutôt noou que dur ; la chaleur de la peau est halitueuse, et le thorax n'offre souvent rien à noter; mais beaucoup accusent un sentiment d'oppression, et l'on note asses souvent la toux et les râles sibilants et ronflants caractéristiques de la bronchite. Les symptômes que nous venons d'énumérer s'accroissent, se dessinent mieux pendant les quatre premiers jours de la maladie ; mais â cette époque survient du côté de la peau un symptôme nouveau, une éruption tout à fiait caractéristique, et des pétéchies qui n'ont pas, à beaucoup près, la valeur de la première. L'éruption la plus importante, celle qui est propre au typhus, a été comparée, quant à son aspect, à l'éruption morbilleuse. Rare à la face, peu abondante sur les membres, elle apparaît surtout sur le tronc, en avant comme en arrière. Cette éruption exanthématique consiste en des taches plus ou moins confluentes et de grandeurs variées. Parfois ce n'est qu'un pointillé, ailleurs elles ont la forme et l'étendue de morsures de puce ou de lentilles ; il en est qui sont encore plus grandes. Ne formant pas ou faisant à peine saillie, d'un rouge plus foncé que les taches mbéoliques, les unes disparaissent entièrement sous la pression du doigt, tandis que d'autres pâlissent quand on les comprime, et à la place de la couleur rouge on trouve une coloration jaunâtre ou d'un gris violet. Cette teinte ecchymotique, V qui peut devenir tout à fait noire, est la seule d'ailleurs qui persiste au bout de quelques jours, lorsque l'exanthème a spontanément perdu sa coloration rougeâtre. Toutes les taches pourtant ne sont pas ecchymotiques, beaucoup conservent le caractère exanthémateux, et l'on voit se faire à leur niveau une desquamation furfnracée comme dans la rougeole. C'est là l'éruption propre, spéciale au typhus. Mais, indépendamment d'elle, on voit se former, soit avant, soit concurremment avec elle, ou bien postérieurement, des pétéchies proprement dites, telles que celles qui caractérisent le purpura. Cellewîi n'ont rien de caractéristique : il n'en est pas de même des premières. Les taches typhiques, conune le note M. Godelier, mettent environ deux septénaires à parcourir leurs phases, et souvent on en trouve des traces plus de vingt-quatre jours après. Elles se distinguent donc entièrement des taches rosées lenticulaires de la fièvre typhoïde.

Tels sont les symptômes du typhus dans le cours du premier septénaire. Dans ^tte première période de la maladie nous avons noté une réaction fébrile assez vive et une congestion assez marquée des téguments et des muqueuses pour justifier le nom de période mflammaUAre ou caiwrrhaU que quelques auteurs lui ont donné. Comme le note encore M. Godelier, on n'y trouve pas, sauf complication, les symptômes abdominaux de la fièvre typhoïde, et Tépistaxis est chose rare. Mais on observe du moins des douleurs vives dans les jambes et dans les lombes, une stupeur qui se montre de bonne heure, et l'apparition rapide de l'éruption exanthématiqae que nous venons de faire connaître.

Denaième périêde. — Dans le second septénaire, la fiice pâlit, la chaleur est plus vive ; le pouls, plus ou moins fréquent, perd de sa force. La peau présente souvent

à sa surface de nombreux sudamina. La langue continue à être humide et blanche, mais souvent aussi elle est sèche, noire et fendillée. Le ventre est ballonné ; il y a de la diarrhée, ou bien la constipation des premiers jours persiste ; les évacuations deviennent involontaires, et souvent l'urine ne peut plus être excrétée. Les phénomènes les plus importants se remarquent vers le système nerveux : la prostration est plus grande, le tremblement des mains augmente ; il y a des soubresauts des tendons, parfois des roideurs et des contractures musculaires ; Touïe est obtuse, la vuejobscurcie ; quelques sujets sont aphones et ont de la dysphagie. Les troubles cérébraux augmentent aussi et offrent une grande variété de forme. Hildenbrand en a donné une description dont on a pu vérifier récemment toute la justesse, a Les malades, dit-il, rêvent sans dormir ; lorsqu'ils sont à demi endormis, ils gesticulent sans cesse ; ils délirent avec une singuhère incohérence sur des objets extérieurs, au milieu d'occupations continuelles, d'impressions intérieures, confondant les unes avec les autres ; ils ont aussi des idées fixes. Us ne délirent pas toujours, mais ce qu'ils font de raisonnable passe conmie un songe. Je ne crains pas de comparer cet état au somnambulisme. » En effet, beaucoup de ces malades parlent, agissent conune des gens raisonnables, et quand la convalescence se déclare, ils ne conservent aucun souvenir de ce qu'ils ont dit ou fait.

Cette deuxième période ou ce deuxième septénaire de la maladie mérite d'être nommé, avec Hildenbrand, période nei'veuse, parce qu'en effet on voit prédominer pendant sa durée les accidents ataxiques de toutes les fièvres graves.

Troisième période. — Les symptômes qu'on observe dans le cours du troisième septénaire varient suivant la terminaison de l'afibction. Lorsque le typhus doit avoir une issue fatale, les symptômes adynamiques et ataxiques arrivent à leur summum, et l'on voit parfois apparaître des complications graves, telles que pneumonie, parotides, érysipèle à la face, eschares au sacrum, etc.

Dans les cas, au contraire, où l'issue est favorable, les symptômes graves s'amendent et disparaissent très-vite. Le délire et la stupeur notamment cessent presque brusquement, tandis que le pouls perd sa fréquence. C'est ainsi qu'on le voit tomber promptement de 140 pulsations à 80 et 60. I^ langue se nettoie, l'appétit renaît, et devient bientôt impérieux ; les forces reviennent, mais lentement; et après plusieurs semaines, les malades, amaigris, ont encore des vertiges, une mémoire et une intelligence affaiblies, les membres endoloris et parfois œdémateux.

L'amélioration rapide survenue dans les symptômes coïnciderait souvent, d'aprè» quelques-uns, avec l'apparition de phénomènes critiques. Hildenbrand, qui a beaucoup insisté sur ce point, signale surtout les hémorrhagies nasales, des urines troubles, abondantes, et surtout des sueurs copieuses et des selles diarrhéiques.

Une circonstance très-curieuse dans l'histoire du typhus, c'est la rapidité, je dirais presque l'instantanéité de la convalescence. Des malades, en effet, laissés la veille dans une prostration complète, avec une bouche sèche remplie de fuligi- . nosités, ayant une chaleur vive, un pouls à 120 ou 140, plongés dans le coma et semblant voués à une mort presque inmiinente, sont trouvés le lendemain complètement éveillés, parlant facilement et répondant juste, avec un pouls modérément fréquent, une peau hali tueuse, une langue humide et nettoyée. De tous les symptômes graves de la maladie, c'est encore le délire qui cesse le plus vite : des malades recouvrent instantanément leur connaissance, conmie s'ils sortaient d'un songe ou d'un état d'ivresse.

Formes. — Le typhus n'a pas un type invariable ; mais, comme toutes les autres affections, 0 offre des nuances et des formes différentes. On pourrait y trouver les diverses formes que nous avons observées dans la fièvre typhoïde. Ainsi il y a un typhus à Ibrme inflammatoire: l'individu présente alors tous les symptômes d'une vive réaction; la chaleur est très-élevée, le pouls dlir et fréquent; s'il y a du délire, celui-ci est phrénétique, puis des symptômes de congestion et même de phlegmasie éclatent parfois vers les organes thoraciques. Hildenbrand avoue que dans ce cas le diagnostic est difficile et parfois môme impossible pour Thomme le plus exercé; cependant les vertiges, la stupeur, les bourdonnements d'oreilles, la prostration des forces, le tremblement et bientôt l'éruption ôteront toute incertitude.

Dans certaines constitutions médicales, le typhus se compliquant au début d'accidents bilieux, amertume de la bouche, enduit sale de la langue, vomituritions verdfttres, on a admis une forme bilieuse; celle-là est en général passagère.

Enfin, la prédominance des symptômes adynamiques et ataxiques a fait admettre une forme putride ou adynamiquey et une forme maligne, céréale, nerveuse ou ataxique.

Le typhus survient aussi très-souvent dans le cours ou dans le déclin d'autres affections plus ou moins cnraves, telles que diarrhées chroniques, dysenteries, scorbut, fièvres paludéennes, etc. ; il peut alors se combiner avec ces divers états morbides, et former avec eux des affections complexes dans lesquelles pourtant on reconnaît toujours les caractères propres du typhus.

Dans toutes les épidémies typhiques on a vu la maladie offrir des degrés d'intensité très-variables. Dans quelques cas, les individus n'ont que du malaise ; ils sont courbaturés, ils souffrent de la tôte, éprouvent quelques vertiges ; ils perdent l'appétit et ils ont un mouvement fébrile continu ou rémittent ; sur la peau apparaît l'exanthème avec des caractères plus ou moins tranchés ; puis, au bout de quelques jours, tout se dissipe, la maladie semble alors avoir véritablement avorté. Chez d'autres, aux symptômes précédents on voit s'ajouter encore des troubles plus accentués vers le système nerveux et un état catarrhal des muqueuses, symptômes qui n'ont qu'une durée également éphémère.

Enfin, il en est qui n'ont d'autres accidents qu'un peu de stupeur, des douleurs erratiques ; ils gardent à peine le lit, et ne sortent de cet état de malaise qu'après deux septénaires.

Mais le plus souvent le typhus se montre avec les caractères qui lui donnent sa physionomie si spéciale : tantôt alors il accomplit ses périodes avec régularité jusqu'à sa terminaison, heureuse ou Iktale ; tantôt il précipite sa marche et emporte les sigets en quelques jours, au milieu d'accidents cérébraux apoplectiformes, délinnts ou convulsift, qui apparaissent brusquement dans le cours de symptômes bénins, et parfois même lorsque la maladie n'a pas encore franchi la période prodfomique : c'est le typhtw sidérant.

IMa«B08tio. — La fièvre typhoïde est la seule affection qui ait quelque analogie avec le typhus. Nous avons dit que jusque dans ces derniers temps la plupart des médecins ne distinguaient point les deux affections ; cependant il est aujourd'hui incontestable que le typhus et la fièvre typhoïde, malgré quelques analogies de forme, sont deux affections essentiellement distinctes : tout en effet est dissemblable entre elles, étiologie, début, symptômes, marche, convalescence, durée, anatonùe pathologique.

Nous avons vu combien Tétiologie de la fièvre typhoïde était obscure ; sauf la

contagion admise aujourd'hui par la généralité des médecins, on ne saurait citer aucune cause efficiente de cette affection qu'on ne peut pas produire à volonté. D n'en est pas de même du typhus, qui toujours, ainsi que nous le dirons bientôt, se développe par le fait de l'encombrement : il ne respecte aucun flge, il frappe les convalescents comme les sujets les plus valides, et une première atteinte ne met pas à l'abri d'autres attaques. Il n'en est plus de même de la fièvre typhoïde : nous avons vu, en effet, combien elle était rare après cinquante ans ; nous savons que presque toujours elle est primitive et qu'elle ne se développe point chez les sujets convalescents d'autres maladies ; enfin, les individus qui en ont été frappés conservent une immunité au moins égale à ceux qui ont eu une variole, une rougeole ou une scarlatine.

Si l'on considère la symptomatologie des deux affections, que de dissemblances entre elles ! Dans le typhus on observe rarement cette céphalalgie violente, les épistaxis et les symptômes abdominaux (météorisme, gargouillement iléo-cœcal, diarrhée), si constants au début de la fièvre typhoïde. Mais, du moins, on ne voit pas dans celle-ci ce tremblement si singulier des lèvres et des membres supérieurs, et môme ces troubles des sens et de l'intelligence qui donnent au début du typhus un cachet si spécial.

Les deux maladies, en se développant, se dessinent encore davantage entre elles. Les symptômes abdominaux font en général défaut dans le typhus ; la rate n'est point augmentée de volume ; la diarrhée n'est pas ordinaire, si elle survient elle est peu abondante, et le météorisme fait défaut ou bien il est à peine marqué.

Ce qui distingue surtout les deux affections, c'est l'éruption cutanée : celle qui caractérise le typhus n'a aucune analogie avec les taches rosées lenticulaires de 1^ fièvre typhoïde, qui sont érythémateuses, qui disparaissent par la pression, qui ne se montrent que dans le second septénaire ; tandis que l'éruption du typhus, plus confluente, plus généralisée que la première, laisse après elle une teinte ecchymotique et apparaît dès le troisième ou quatrième jour. Rappelons encore que des taches de purpura se montrent concurremment avec l'éruption typhique.

Les deux maladies n'ont point la môme marche. La fièvre typhoïde a assez de régularité dans son évolution : légère ou grave, elle parcourt à peu près fatalement ses périodes. Il n'en est pas de même du typhus, qui offire des formes multiples, qui parfois semble avorter, et dont la durée moyenne d'ailleurs ne dépasse guère quinze ou dix-huit jours, tandis que celle de l'affection typhoïde est au moins de vingt-cinq.

La convalescence elle-même est très-différente dans les deux cas : elle est lente, progressive, toujours longue dans l'affection typhoïde, entravée souvent par des troubles digestifs ; tandis que dans le typhus elle est prompte, soudaine, et les voies digestives, qui n'ont été le siège d'aucune lésion grave, reprennent aussitôt, en quelque sorte, toute leur énergie et même souvent une énergie inaccoutumée»

L'anatomie pathologique établit enfin entre les deux maladies une dissemblance absolue, car le typhus n'a aucune lésion constante, nécessaire ; jamais on ne trouve dans l'intestin et dans les ganglions les altérations caractéristiques de l'affection typhoïde, sur la description desquelles nous avons tant insisté précédemment. Le typhus ne saurait donc être confondu avec la fièvre typhoïde, et la distinction des deux maladies est aussi facile à faire pendant la vie que sur le cadavre* Ce sont deux maladies essentiellement dissemblables, et ce serait une grave erreur de croire que l'une ne serait qu'un degré de l'autre. Ce sont deux affections qui conservent toujours leur individualité ; elles sont aussi dissemblables l'une de l'autre que la variole l'est de la rougeole.

Il n'est plus besoin aujourd'hui de faire le diagnostic différentiel du typhus et de r affection décrite en Angleterre et en Amérique sous le nom de typhus fever. Ce n'est point, en effet, une maladie distincte du typhus des camps ; c'est la môme affection, naissant sous l'influence des mômes causes, ayant le même mode d'inraûon, h même symptomatologîe, la même durée, les mêmes lésions.

le typhus, nonobstant quelques analogies de forme qu'il peut avoir avec la peste, se distingue néanmoins aisément de cette affection par l'absence des bubons, des anthrax, des charbons et des pétécWes gangreneuses (voy. l'article Peste).

PronoBtic. — Le typhus est une des affections les plus graves, les plus meurtrières. La proportion de mortalité ne saurait être calculée ; elle varie essentiellement suivant les lieux, les circonstances au milieu desquelles la maladie éclate. Ainsi, dans quelques épidémies presque tous les malades succombent, ou bien la mortalité en enlève la moitié, les deux tiers, tandis qu'ailleurs elle ne dépasse pas un septième, un huitième, un dixième, et même un dix-huitième.

Le typhus est surtout meurtrier quand il sévit sur des sujets affaiblis, sur des constitutions détériorées par des dysenteries antérieures, par le scorbut, par la misère, les privations, les fatigues excessives et la nostalgie. Il acquiert, par conséquent, son maximum d'intensité après les grands désastres, ou bien pendant les sièges qui se prolongent durant de longs mois.

La prostration extrême des forces, un délire violent, le coma survenu prématurément, la carphologie, les roideurs tétaniques, la dysphagie, la cécité, les hémorrhagies, les eschares, les diverses complications que nous avons notées plus haut, sont tout autant de circonstances qui ajoutent beaucoup à la gravité du pronostic.

Atiolofi^e. — Le typhus se développe lorsque des individus sains et surtout malades sont accumulés en grand nombre dans des espaces insuffisants. Le typhus est donc une affection miasmatique, et l'agent toxique est fourni par les matières animales. La maladie naît dans les hôpitaux, dans les prisons, dans les bagnes et sur les navires, partout enfin où des individus sains ou malades vivent pendant quelque temps entassés dans des lieux étroits et où l'air n'est pas suffisamment renouvelé. Les sujets sains qui viennent accidentellement dans cette atmosphère, qui y séjournent pendant un certain temps, peuvent être frappés. C'est ainsi que dans toutes les épidémies de typhus on a vu succomber un grand nombre de médecins, de religieuses et d'infirmiers. La maladie se transmet surtout par l'infection des lieux, mais il n'est pas aussi certain qu'elle soit transmissible par le contact. Un ou plusieurs typhiques placés dans des salles bien aérées ne communiquent en général rien aux autres malades. Il n'en est plus de même dans les conditions différentes. La susceptibilité à être influencé par le miasme typhique varie suivant une foule de circonstances. Tons les sexes, tous les âges, toutes les constitutions, peuvent être atteints ; mais, en général, les sujets affaiblis et cachectiques sont ceux qui sont impressionnés le plus facilement et de la manière la plus fâcheuse. La maladie est toQjours en rapport, quant à son intensité et au nombre d'individus atteints, avec la condensation du miasme, c'est-à-dire avec l'encombrement des lieux. Le typhus  l'état épidémique est une maladie rare, accidentelle, ne survenant que dans les conditions fâcheuses «{n'en traînent les grandes guerres. A l'état sporadique, il règne seulement dans quelques contrées, sur des populations misérables, entassées pêle-mêle, comme on le voit en Irlande et ailleurs ; pour ce dernier on peut aisément prédire qu'il disparaîtra par la volonté seule de l'homme et par les bienfaits de la civilisation .

Traitement. — Quoi qu!on en ait dit, la thérapeutique ne possède encore aucun agent ni aucune méthode capable d'enrayer un typhus qui débute. Cet effet

heureux a été obtenu après toute espèce de médication, et souvent par les seules forces de la nature. Il n'existe encore aucun moyen d'attaquer directement la cause spécifique comme nous attaquons la cause de la fièvre paludéenne en donnant le quinquina. Ce précieux médicament ne saurait convenir comme méthode générale ; il ne doit être donné qu'en vue d'indications spéciales. C'est ainsi que lorsqu'il existe des phénomènes intermittents ou rémittents, le sulfate de quinine doit être prescrit ; mais môme alors on ne modifie la maladie ni dans sa gravité, ni dans sa durée. Le quinquina a une autre application. Lorsque, fût-ce n^me dès le début, la prostration est considérable, lorsque Tadynamie est grande, le kina en macération, en infusion, ou sous forme d'extrait, sera spécialement recommandé. Les vins généreux conviennent aussi en pareil cas.

Les évacuants (émétiques et purgatifs) ne sauraient non plus convenir comme méthode générale. C'est ce que le docteur Gerhard a reconnu dans le typhus de Philadelphie ; mais on doit y recourir dès que l'indication de leur emploi est précise. Ainsi, des symptômes bilieux, un état saburral des premières voies, devront forcer à donner un ou successivement plusieurs émétiques, tandis que la constipation et le météorisme engageront à recourir à l'usage plus, ou moins répété de simples laxatifs, car il faut exclure les purgatifs violents. Administrés d'une manière opportune, les vomitifs ont eu souvent pour résultat de modifier sensiblement la maladie en lui imprimant une allure plus régulière et plus douce ; ils doivent être prescrits dès le début. Sont-ils capables, lorsqu'on les donne dans les prodromes mômes, d'arrêter court la maladie ? J'ai peine à le croire, bien que Graves ait soutenu l'opinion contraire (1). Mais c'est ici une affaire de sentiment et non de démonstration, puisqu'on agit à une époque où le typhus est chose possible, peut-ôtre môme probable, mais non encore assez caractérisé pour pouvoir affirmer son existence. L'éminent clinicien croit que le vonodtif ne peut avoir une pareille puissance abortive qu'à sa période la plus initiale, et qu'il suffit d'attendre vingt-quatre à trente-six heures pour perdre toute chance de succès.

Les émissions sanguines ont été systématiquement bannies par un grand nombre. Il importe de dire tout d'abord que la saignée générale ne convient plus qu'au début et dans des cas très-exceptionnels, lorsque l'afi'ection se révèle sous une forme inflammatoire, et môme alors il faut user de la saignée avec une extrême parcimonie ; les saignées locales, faites avec des sangsues et des ventouses, sont d'un emploi moins exceptionnel. On les prescrit pour combattre les accidents congestifs ou quelque phlegmasie intercurrente, mais elles réclament aussi une grande réserve. Une saignée faite tout à fait au début, dès les premières heures, et suivie d'un vomitif pouvait, dans la pensée de Graves, arrêter le développement de l'afifectioa ; je me suis expliqué tantôt sur une pareille prétention. Quoi qu'il en soit, l'opportunité pour saigner serait très-courte, car Graves reconmiande expressément de s'en abstenir dès qu'il y a la plus petite apparence de taches, quelque violentes que fussent la céphalalgie et les signes d'excitation générale. Je ne parle ici que de la saignée générale, il n'en est pas de môme des émissions sanguines locales auxquelles on peut recourir avec avantage à une période plus avancée.

Les troubles du système nerveux, les accidents ataxiques, quand ils sont considérables, exigent de bonne heure l'intervention de l'art. On a spécialement recommandé contre eux les antispasmodiques et les diffusions froides, l'émétique, l'opium et les vésicatoires.

(1) Leçons (k clinique médicale, inà, de Jaccoad, 2« édition, t I«r, p. 180.

Parmi les premiers moyens le musc seul, employé à la dose de plusieurs grammes, a paru être parfois utile. Hildeubrand vantait beaucoup le camphre. Les applications froides et mieux encore les affusions sur tout le corps, durant de quinze à soixante secondes, avec de Teau à 20 ou 25*^ centigrades, ont plus souvent amené une sédation portant à la fois sur les troubles nerveux et sur l'état fébrile, spécialement sur la température. Graves, pour calmer la céphalalgie et les autres troubles nerveux du tjphus, a plus de confiance dans des fomentations faites aussi chaudes que possible sar les tempes et sur le cuir chevelu préalablement rasé. Cette méthode n'a pas encore été suffisamment expérimentée. 11 en est de môme de l'émétique donné seul ou uni à l'opium, traitement dont j'ai parlé plus haut, et qui a également été proposé et beaucoup prôné par Graves dans cette forme de délire agité qui offre quelque analogie avec lé ddirium tremenSy car l'individu cherche sans cesse à quitter le lit et à se promener, les muscles sont frémissants, l'insomnie est complète, et la langue desséchée. Combien de médecins ne songent alors qu'à mettre des sangsues derrière les oreilles ! Graves conseille l'émétique à haute dose, tantôt seul, parfois uni à l'opium. Donné à la dose de 30 à 60 centigranunes dans une potion qu'on administre par cuillerées, l'émétique calme parfois bien vite l'agitation. Il l'associe à l'opium dans cette forme de délire dont je parlais tantôt et qui rappelle un peu le délire ébrieux.

Les v^icatoires comptent de nombreux partisans ; on les a mis à toutes les périodes de l'affection : au début, pour attirer au dehors une prétendue matière morbifique dont l'éruption et les pétéchies seraient la manifestation ; pendant la période d'augment, pour rappeler ou ranimer une éruption éteinte ou languissante, pour OHobattre le délire, le coma, à titre d'agents révulsifs ; enfin, dans la période d'état, dans le but de provoquer une crise favorable en délivrant l'économie du principe du mal. Je ne sais si une observation un peu précisera justifié l'emploi du vésicatoire pour des buts si différents. Mon défaut d'expérience sur ce sujet me force à n'être qu'historien, et à dire qu'après Borsieri et beaucoup d'autres, Hildenbrand Dût du vésicatoire un des principaux instruments de la cure. On met les vésicatoires sur les membres, quelquefois à la nuque ; enfin, dans quelques cas de coma trop persistant, on couvre d'un emplâtre épispastique tout le cuir chevelu préalablement rasé ; Graves l'appliquait souvent dans cette région. Il en mettait aussi sur divers' points de la poitrine, sur la région du cœur ainsi qu'aux membres inférieurs, dans le but d'exciter, de réveiller l'action vitale. Dans les cas où le pouls se ralentit, lorsque la chaleur s'éteint, les vésicatoires mis en place quelques heures seulement, afin de réveiller l'activité de la circulation capillaire, viennent généralement en aide aux médicaments toniques, aux excitants administrés à l'intérieur.

Je viens d'énumérer les moyens plus ou moins actifs qu'on emploie le plus souvent contre le typhus ; mais ces médications ne sont justifiées que lorsque l'indicatioQ est précise ; partout ailleurs, dans les cas simples ou bénins, une sage expectatioo est peut-être ce qu'il y a encore de plus utile à faire pour le malade. C'est un conseil formellement exprimé parles meilleurs cliniciens, et parmi eux nous distinguerons Borsieri. Dans ces cas, on se borne à prescrire aux malades des boissons tempérantes, la diète, quelques laxatifs doux, des bains, des lotions froides sur le corps a la chaleur est vive ; enfin des applications fh)ides sur la tête pour calmer les douleurs dont cette partie est le siège.

Le régime mérite une attention particulière : si une diète absolue est presque de rigueur dans les premiers jours chez un sujet vigoureux, il faut bientôt ordonner quelques aliments légers, tels que gruau ou bouillon. Graves a particulièrement in-

sisté sur les dangers d'une diète excessive et trop prolongée. Plus tard, lorsque le coUapsus est complet, il faut donner quelques excitants. Graves a surtout prôné les infusions de café et de thé vert. D'autres ont conseillé Tamica, le vin et le quinquina, qui sont surtout indiqués si les symptômes adynamiques prédominent.

La convalescence des typhiques doit, sans contredit, être surveillée ; elle est pourtant rarement orageuse. L'intégrité des voies digestives fait que, l'alimentation étant possible, les forces reviennent assez promptement.

Les moyens hygiéniques sont un élément important dans le traitement du typhus. Les malades seront disséminés, placés dans des salles vastes, aérées nuit et jour, et môme ils seront mis sous des tentes ou des hangars, plutôt que de les accumuler dans des lieux qu'on ne pourrait point suffisamment ventiler ; on entretiendra en outre une propreté extrême autour d'eux. Les objets ayant servi à l'usage d^ malades seront lavés et purifiés avant de les leur rendre ou de les faire servir à d'autres.

Nature. — Le typhus, ainsi que son étiologie le démontre, est une affection miasmatique ; c'est un véritable empoisonnement offrant, comme toutes les affections toxiques, une foule de nuances, suivant l'intensité de la cause et le plus ou moins de susceptibilité ou de résistance des individus. On peut, par conséquent, au point de vue étiologique, le rapprocher de la peste, de la fièvre jaune et des fièvres paludéennes.

N'ayant égard qu'à l'un de ses symptômes les plus remarquables et les plus constants^ l'éruption, Hildenbrand avait fait du typhus une pyrexie analogue aux fièvres éruptives ; mais ce rapprochement ne saurait être accepté. Le typhus, en effet, n'a pas cette régularité parfaite, ces périodes presque mathématiquement tracées qui distinguent les fièvres éruptives. Celles-ci sont des affections absolument inconnues dans leur origine ; elles sont contagieuses comme le typhus, mais, à l'inverse de celui-ci, on ne peut les produire à volonté. Disons enfin que l'éruption typhique, quelque importante qu'elle soit au point de vue du diagnostic, est un épîphénomène n'arrivant que dans des points circonscrits, et que si on la comparait à quelque chose, ce serait à ces éruptions cutanées qui se font souvent dans certains empoisonnements végétaux ou par des matières sep tiques.