DE LA PÉRIENGÉPHALITB CHRONIQUE DIFFUSE

atteinte, elle ne reste presque jamais intacte ; c'est cette paralysie qne mon trèsregrettable ami le professeur Requin a fort bien caractérisée en l'appelant paralysie générale furogressive.

Historique. — Cette affection nous parait être la même que celle qui, aprèé avoir été méconnue jusqu'à la fin du dernier siècle, fut signalée en 4798 par Haslam, puis par Esquirol, par Georget, mais qui n'a été bien décrite que depuis une quarantaine d'années par M. Délaye, dans sa tbèse soutenue en 1824, et surtout par les docteurs Bayle et Calmeil, auteurs l'un et l'autre d'une monographie justement estimée. Plus récemment, M. Parchappe dans ses BecherchessurVencéphaley MM. Baillarger etLunier dans les AimalesmédicO'piychologiques (année 4840), M. Brierre de Boismont dans le Supplément du Dictionnaire des dictiormairesy MM. Lasègue, Jules Faire! et Linas dans leurs thèses (1), ont su ajouter quelques faits nouveaux ou intéressants à ceux de leurs devanciers.

Jusque dans ces derniers temps, et malgré un fait consigné dans la thèse même -de M. Délaye, la paralysie progressive, exclusivement étudiée par les médecins -aliénistes, a été regardée comme une complication qu'on n'observait que dans les asiles d'aliénés. Cependant Requin, protestant dès 4846 dans son Traité de pathologie contre cette opinion, citait des faits de paralysie générale qu'il avait observés -dans des conditions différentes, et depuis que l'attention a été éveillée par lui sur <:e point, des observations assez nombreuses ont été recueillies dans les hôpitaux d'adultes. 11 n'est pas d'années où je n'en rencontre quelques cas dans mon service d'hôpital, ainsi qu'en ville. Nous verrons plus tard que la maladie est la même que celle qui éclate dans les asiles d'aliénés.

Anatomie patholoifiqae. •— Chez les individus qui succombent à la paralysie ^nérale, on trouve des lésions nombreuses dans la boîte crânienne. On constate des congestions, des épaississements et des opacités de l'arachnoïde, des fausses membranes, des épanchements séreux ou sanguins, tels que nous les décrirons ailleurs à propos de l'apoplexie méningée. Il existe en outre des indurations, et presque toujours, quelques-uns disent même toujours, un ramoUissement périphérique des couches corticales qu'on entraine lorsqu'on détache les membranes. Ailleurs, comme le note M. Calmeil (2), il existe une sorte de soudure entre la pie-mère et le cerveau ; c'est avec peine qu'on les sépare ; lorsqu'on y parvient, on a sous les yeux des surfaces excoriées, déchirées, rouges, saignantes, ramollies, parfois indurées et atrophiées, les adhérences dont je parle peuvent exister partout, mais on les constate plus spécialement à la face convexe, aux régions pariétales et à la face inférieure des lobes antérieurs. L'examen microscopique a révélé constamment alors dans la couche corticale une vascularisation très-grande, des dépôts plastiques, une déformation des cellules nerveuses, des tubes nerveux plus on moins atrophiés. Le cerveau dans son ensemble est sensiblement réduit de volume ; M. Parchappe a trouvé après des pesées nombreuses une différence de 170 grammes pour les hommes et de 457 pour les femmes entre le poids du cerveau dans la paralysie générale et le poids du même organe dans la manie aiguë.

On voit combien sont nombreuses les lésions qui existent dans les cas de paralysies générales, cependant les adhérences et le ramollissement de la substance corticale ont été généralement considérés comme constituant seuls le caractère anatomique de la maladie. On a, il est vrai, contesté le fait; on a dit que ces lésions pouvaient

(1) Années 1853 et 1857.

il) Traité des maiaiies inflammatoires du cerveau^ t. I«r, p. 202.

manquer. M. Lélut le pr^ouer a cité dttu le premier volume des Annales médéoopiychologiques, deux cas de démence paralytique sans lésion cérébrale ; d'autres aliénistes distingués, MM. Thore et Aubanel, ont parlé de faits semblables, mais ils wai si rares, si exceptionnels, comparés aux autres, que le doute est pennis. Il importe d'ailleurs de dire que beaucoup de lésions des couches corticales ne sont appréciables qu'à Texamen fait avec le microscope. Ce qui nous porte à croire que dans la paralysie générale les lésions ne font jamais défaut, c'est le témoignage d'un des plus éminents aliénistes de notre époque ; M. Galmeil, ayant étudié les carreaux des paralytiques à tous les degrés de Taffection, les a trouvés constamment le siège d'altérations visibles à l'œil nu ou par l'examen histologique. Aussi, pour l'observateur dont j'invoque le témoignage, raffection que je vais décrire est considérée conmie étant une périencéphalite chronique diffuse.

Symptômes. Marche. — La paralysie progressive peut survenir d'emblée on bien être précédée de vertiges, de céphalalgie et d'accidents divers de congestion cérébrale : on remarque des changements de caractère, d'habitudes, que rien n'explique. Beaucoup d'hommes deviennent plus ou moins impuissants. Chez qudques autres, par contre, il y a une excitation insolite du sens génésique. Chez beaucoup on remarque un besoin de mouvement, d'action ; il y a les preuves aussi d'une vive excitation intellectuelle, les individus ont mille projets, mais H est focile de constater déjà que les facultés et la mémoire surtout sont très^léprimées. C'est alors qu'éclate souvent un délire ambitieux dont je parlerai plus tard. Che* d'autres^ c'est plutôt un délire mélancolique, les individus sont tristes, ruinés, malheureux, ou bien éclate une hypochondrie caractérisée par les préoccupations les plus bizarres sur la santé. Cependant le premier trouble qui éveille le plus communément l'attention, consiste dans un embarras de la parole parfois continu, ne se révélant ailleurs que de loin en loin. Chez d'autres, l'affaiblissement commence par les membres supéiieurs ou bien par les membres inférieurs : les individus titubent, ils ont une démarche comme s'ils étaient dans un état d'ébriété ; ils sont moins habiles de leurs mains ; leur écriture, inégale, tremblée, est méconnaissable, elle devient de plus en plus illisible. Ces individus accusent parfois de l'engourdissement, du froid dans les membres ; ce n'est que plus ou moins longtemps après^ que la parole s'embarrasse et que les malades bégayent. D'après M. Baillarger, un des premiers signes de la paralysie progressive serait une dilatation inégale des deux pupilles ; mais suivant M. Lasègue, ce caractère ne se rencontrerait guère que dans le tiers des caa. Ces espèces de prodromes, ou plutôt ces caractères plus ou moins incertains de la maladie se dessinent de mieux en mieux ; puis après un temps plus ou moins long, après des alternatives plus ou moins répétées en bien et en mal, la paralysie s'étend, elle se généralise. La démarche devient de plus en plus vacillante, les chutes sont fréquentes } le corps s'incline d'un côté ou se penche en avant, les mains saisissent mal les objets, et la sensibilité tactile est moins parfaite. Souvent l'urine est difficilement excrétée, ou bien il existe une incontinence. Les matières fécales^ retenues d'abord, s'échappent ensuite involontairement ; chez la plupart des hoomies l'impuissance est complète. A part la sensibilité tactile que nous avons vu souvent être atteinte, on peut dire que la plupart des sens sont intacts, excepté pourtant à la période ultime de l'affection, où toutes les sensaiions, de quelque nature qu'elles^ soient, deviennent obtuses. Les malades dont nous parlons sont sans fièvre, à moins de certaines complications inflammatoires; la respiration se fait normalement, l'appétit est conservé, les digestions sont régulières.

Au milieu des troubles fonctionnels que nous venons de passer en revue, Tiatel-

DE U PiRIENGÉPHAUTK CHRONIQUE DIFFUSE. 505

ligence, que devient-elle 7 Dans nos hôpitaux d'adultes nousToyons des paralytiques généraux, chez lesquels prédominent les troubles de la motilité et dont les facultés intellectuelles semblent intactes. Cependant, si l'on vit avec eux, ou si on les fréquente souvent, on ne tarde pas à constater des changements dans leur état mental -, la mémoire surtout est moins sûre et leur caractère change ; de doux, de sociables, ils deviennent violents, etc. Toujours les facultés s'altèrent plus ou moins, depuis la simple diminution de la mémoire et une aptitude un peu moindre aux travaux de l'esprit, qu'on constate dès le début, jusqu'à l'anéantissement aussi complet des facultés qu'il Test dans la démence. Beaucoup sont exempts de délire, et cela pendant une ou plusieurs années. Cependant un grand nombre divaguent dès le début, soit que le trouble intellectuel ait été primitif; soit, comme le veut M. Parchappe, que la lésion du mouvement et celle de l'intelligence arrivent à peu près simultanément; soit, comme le prétendent encore MM. BaUlarger et Lunier, que les accidents paralytiques précèdent les désordres cérébraux. Dans la plupart des cas, le délire est ambitieux : tous les malades ne croient pas pourtant être riches ou puissants, mais il y a chez presque tous une exagération du moi fort digne d'ôtre notée : c'est ainsi que beaucoup croient être d'une santé parfaite, d'une force herculéenne, d'une aptitude au travail peu commune. Ceux qui ne sont pas aliénés éprouvent néanmoins une modification dans leurs aptitudes, dans leurs goûts et dans leurs penchants. Ils ont des absences, les- uns deviennent violents, d'autres n'ont plus de volonté; ils sont indifférents à tout, ou bien ils ont une sensibilité féminine.

La paralysie progressive a une marche en général continue. Cependant elle présente fréquemment, presque d'un jour à l'autre, des alternatives; elle a des temps d'arrêt plus ou moins longs, des améliorations parfois assez notables pour faire croire à une guérison prochaine, pour permettre aux individus de vivre dans le monde et d'y remplir leurs devoirs et môme certaines fonctions publiques, puis une aggravation subite et que rien n'explique survient. C'est ainsi qu'on voit parfois chez ces individus éclater tout à coup un délire maniaque qui force à les séquestrer aussitôt. A toutes les périodes on constate plus ou moins souvent des symptômes de congestion cérébrale à formes variées ; la plupart tombent dans le coma, d'autres sont pris de délire, quelques-uns sont momentanément hémiplégiques, il en est qui ont des convulsions épileptiformes. Ces accidents qui surviennent et qui se multiplient plus ou moins dans le cours de la maladie peuvent exister dès le début et constituer en quelque sorte les phénomènes initiaux de la paralysie générale.

Les accidents paralytiques irréguliers, intermittents parfois au début, deviennent permanents, les muscles sont alors en résolution plus ou moins complète ; dans quelques cas rares il en est qui sont contractures. Cette contracture, qui apparaît à une époque variable de la maladie, n'est presque jamais permanente; elle revient plus ou moins souvent, et elle persiste pendant un temps plus ou moins long. Si les mouvements perdent de plus en plus de leur énergie et de leur régularité, jamais peut-être ils ne cessent d'une manière absolue. Cependant beaucoup de ces malheureux finissent par ne pouvoir plus se tenir debout ; leurs mains sont inhabitos à saisir le moindre objet, et l'on est obligé de leur porter les aliments jusque dans la bouche ; il est des cas même où l'on doit se servir de la sonde œsophagienne parce que la paralysie a gagné le pharynx lui-même. La sensibilité s'éteint alors de plus en plus; les idées sont nulles, la parole est inintelligible, l'urine et les fèces ne sont plus retenues ; il y a un état habituel de somnolence. C'est avec ce cortège de symptômes que les individus succombent. Les uns s'éteignent sans que la mort puisse s'expliquer ; la plupart meurent par suite de quelques complications, notam-

506 INFUIfMÀTION DB L'APPàREIL DE L*INNERYÀTION.

ment par une pneumonie qui prend aussitôt le caractère adynamique ; par une diarrhée qui épuise rapidement les forces ; par un érysipèle ou par suite des eschares qui se forment au sacrum; quelques-uns enfin, surtout parmi les déments paralytiques, sont Tiolemment emportés par des convulsions épileptiques. Chose remarquable, ces individus ne meurent jamais comme beaucoup d'autres qui, atteints de paralysie ascendante, périssent asphyxiés lorsque Taffection a gagné les muscles respiratoires.

J'ai supposé, dans la description qui précède, que la paralysie, locale d'abord, envahissait progressivement toutes les parties du corps. Telle n'est pas la pensée de M. Jules Palret, auteur d'une excellente thèse : il dit qu'il n'est pas possible de préciser le point du corps par lequel la paralysie débute, qu'elle paraît être d'emblée générale, et qu'elle est seulement plus appréciable dans certaines parties destiné» à exécuter des actes plus délicats; que la paralysie, par conséquent, ne serait pifê progressive en s'étendant d'un lieu dans un autre, mais parce que, commençant d'une manière insensible dans toutes les parties du corps à la fois, elle augmenterait progressivement d'intensité, n'arrivant pourtant jamais au point d'être complète, absolue : c'est là, en effet, comme je l'ai dit plus haut, un caractère remarquable de cette paralysie. On a reconnu aussi qu'à toutes les périodes de l'affection les muscles conservaient leur contractilité électrique.

Terminaisons. — Il est douteux qu'on ait jamais guéri une paralysie progressive. La maladie peut ôtre parfois enrayée dans son cours, mais les malades con> servent toujours un certain degré de faiblesse ou de roideur, et tôt ou lard les accidents qu'on croyait conjurés reprennent leur marche ascendante.

Dorée. — La paralysie progressive est une affection essentiellement chronique et d'une durée presque toujours longue et indéterminée. On dit l'avoir vue se juger en quelques semaines chez les aliénés. Elle peut avoir une marche subaigué, il existe alors de fréquentes congestions cérébrales. M. Calmeil a fixé sa durée moyenne à treize mois, Bayle à dix, M. Parchappe à un peu plus d'un an. Cette durée pourtant paraît être beaucoup plus longue pour la paralysie progressive qui ne se complique pas d'aliénation mentale.

Diagnostic. — Le diagnostic de la paralysie générale est communément facile. On soupçonnera cette affection lorsqu'on verra survenir de temps en temps un embarras de la parole, ou du bégayement et une inégalité des deux pupilles. Lorsque plus tard, à ce phénomène devenu ou non permanent, il se joint une démarche chancelante, lorsque les mains deviennent inhabiles, lorsque les individus sont impuissants, et s'ils ne délirent pas encore, lorsque leurs facultés intellectuelles et la mémoire surtout auront éprouvé une dépression plus ou moins grande, lorsqu'ils auront moins d'aptitude pour les travaux du corps comme pour ceux de l'esprit, il ne sera pas possible de méconnaître l'afiTection. L'hémorrhagie cérébrale et même le ramollissement ne peuvent pas simuler la paralysie générale, toutes les fois qu'O y a hémiplégie, obtusion des facultés sans délire proprement dit. Cependant fl ert vrai de dire qu'à une période avancée de ces affections, la paralysie se généralise parfois, et que l'on peut voir survenir un délire plus ou moins analogue à celui qu'on rencontre communément dans la paralysie générale. Dans ce cas, on ne peut Ôtre éclairé que par la marche de l'affection. Les tumeurs intra-crûniennes peuvent bien aussi produire quelques accidents analogues à ceux de la paralysie progressive, cependant il y a communément alors une céphalalgie violente, de rhémiplégie, des troubles des sens, des mouvements convulsifs épileptiformes ; au milieu de ces désordres, l'intelligence peut rester nette ; le plus souvent elle n'est qu'obtuse, et cela pendant presque toute la durée de la maladie.

DE LA PtRIENCÉPHALITB CHRONIQUE DIFFUSE. 507

L'atrophie musculaire progressive, que nous décrirons dans le tome II, ne ressemble en rien à la paralysie générale ; car la première est essentiellement caractérisée par l'atrophie de la fibre musculaire, qui agit et se contracte jusqu'à ce qu'elle ait été transformée ou détruite. De plus, la destruction se fait inégalement, en quelque sorte capricieusement ; de sorte que dans le même membre, à côté d'un muscle détruit, se trouve un muscle que la maladie a respecté. Dans la paralysie progressive au contraire, la nutrition du muscle persiste, et si le malade tombe dans le marasme, on voit l'atrophie frapper en masse tout le système musculaire.

Je n'établis aucune distinction entre la paralysie progressive qu'on observe dans les hôpitaux ordinaires et celle qui règne dans les établissements d'aliénés. C'est, en effet, dans l'un et l'autre cas la même affection. Ce sont les mêmes accidents paralytiques, ils suivent exactement la même marche ; seuls les troubles intellectuels diffèrent plus ou moins. Us peuvent, dit-on, manquer. Je crois qu'il n'en est rien et qu'en interrogeant les individus avec soin, on constatera aisément chez tous une obtusion plus ou moins grande des facultés, parfois certaines aberrations ; et puis enfin ces individus, que tous considéraient comme raisonnables et suffisamment intelligents, se livrent tôt ou tard à des actes de fureur, à des excentricités qui forcent à les enfermer ; le plus souvent, au lieu de cette excitation, leurs facultés s'éteignent et ils arrivent à cette dégradation qui caractérise la démence.

Pronostic. — 11 est excessivement grave, car tout porte à penser que l'affection est incurable. La paralysie qui se complique d'aliénation est, toutes choses égales d'ailleurs, plus fâcheuse que la paralysie simple; celle qui a une marche continue est plus grave, et elle a une durée plus courte que celle qui offre des alternatives, des suspensions plus ou moins longues.

itiologie. ~ Les causes qui donnent lieu à la paralysie progressive sont extrêmement obscures. On peut dire que c'est une affection de la période moyenne de la vie. Dans les maisons d'aliénés, la maladie atteint beaucoup plus souvent les honunes que les femmes, et elle est plus commune chez les individus vigoureux. Les personnes de la classe aisée y sont aussi plus sujettes que celles appartenant à la classe pauvre. L'affection semble quelquefois produite par l'abus du tabac et des liqueurs fortes ; les excès vénériens, les fatigues excessives ont peut-être le même effet, toutefois nous ne savons encore rien de précis à cet égard.

La paralysie générale est assez souvent consécutive à une hémorrhagie ou à un ramollissement du cerveau. Les peUagreux présentent souvent aussi les symptômes de la paralysie générale.

Traitement. — Le traitement de la paralysie progressive est difficile à tracer. Les indications, en effet, sont peu précises; en général on n'a à combattre que des accidents et des complications. Ainsi, aux congestions qui se déclarent fréquemment vers l'encéphale, surtout chez les déments paralytiques, on opposera quelques sangsues à l'anus ou derrière les oreilles, ainsi que des révulsifs sur la peau et sur le tube digestif. 11 ne faut recourir à la saignée générale qu'avec une extrême prudence, car il est reconnu qu'elle aggrave plutôt la paralysie qu'elle ne l'arrête dans sa marche.

S'il existe des souffrances vives, des contractures douloureuses, on aura recours à des bains tièdes, à des embrocations calmantes, et l'on donnera à l'intérieur des sédatifs et des antispasmodiques ; mais il est bon d'être averti que ces remèdes sont rarement efficaces.

Les exutoires promenés le long du dos ou à la nuque, les cautérisations trans-

currentes, n'ont guère produit d'amélioration durable; il en est de même des bains sulfureux, des bains de mer et des eaux thermales prises en bains et en douches. L'électricité a été également employée sans avantage marqué pour les malades.

DE LA MYÉLITE.

Le mot myélite sert à désigner l'inflammation du tissu de la moelle épinière.

Historique. — On a voulu faire remonter jusqu'à Hippocrate la connaissance de la myélite ; mais rien de précis sur cette affection n'a été dit par le père de la médecine. Ce n'est que depuis un demi-siècle que l'histoire de la myélite a été positivement tracée par Hafher d'abord (I), par Heer (2), par Barbaroux (3), par Harless, qui parait lui avoir donné son nom (4). Mais à cette époque la myélite était mal distinguée de la méningite et de quelques autres affections; on trouve cette confusion jusque dans Jos. Frank (5). OUivier, un des premiers, a tracé une description convenable de la myélite (6) ; M. Calmeil a marché sur ses traces (7), et l'on trouvera en outre dans un mémoire de M. Hulin (8), et surtout dans le beau livre de mon ami M. Longet, sur l'anatomie et la physiologie du système nerveux, des matériaux précieux pour élucider divers points obscurs de la myélite et des autres maladies de la moelle.

Anatomie pathologique. — Ce que nous avons dit des lésions caractérisant l'encéphalite s'applique également à la myélite : seulement, comme dans celle-ci les altérations suivent une marche beaucoup plus rapide que dans le cerveau, il s'ensuit qu'on trouve rarement sur le cadavre une myélite caractérisée seulement par l'injection, par la rougeur, par l'induration du tissu. Dans tous les cas, en effet, la pulpe nerveuse est ramollie, difQuente, et le ramollissement peut présenter les colorations rouge, jaune, verte et blanche, que nous avons déjà rencontrées dans le cerveau. Des collections purulentes s'y observent beaucoup plus rarOTQent que dans ce dernier, elles ont toujours un très-petit volume. Comme pour le cerveau, les ramollissements rouges, jaunes, verdAtres et blancs avec infiltration purulente, devront seuls caractériser un travail inflammatoire. Quoi qu'il en soit, ces ramollissements s'accompagnent toujours d'une augmentation dans le volume de la moelle au niveau des parties altérées. Il est rare que la lésion occupe plus de la moitié du cordon rachidien ; ordinairement même elle est limitée à une seule région ; ainsi la portion dorsale est le plus souvent atteinte ; viennent ensuite, par ordre de fréquence, les portions cervicale et lombaire. Le ramollissement commence presque toujours par la substance grise centrale, plus rarement par la périphérie, à moins que la myélite ne soit consécutive à l'arachnitis. Le ramollissement peut occuper toute l'épaisseur de la moelle, ou bien être borné à une des moitiés latérales, ou bien enfin être inégalement marqué à la face antérieure ou à la face postérieure. Dans le premier cas, le tissu nerveux peut être réduit en une

(1) Dis^erfatio inauguralis de mêduliœ spinaOs inflammalione , Marboarg, 1799.

(2) Dissert, de inftamm. medutlœ spinalis. Ërlangen, 1814.

(3) Dissert, de medullœ sptnaiis inflammatione. Tmiu, 1818.

(4) Disseriatio de myelitide, Erlangen, 18 1 4.

(5) Praxeos medicœ universa prœcepta^ 1822, t. VI, p. 74.

(6) Traité des maladies de la moelle, t. II, p. 802, 3« édit

(7) Dictionnaire de médecine, t. XX.

(8) Bibliothèque médicale^ année 1828.

DE U MYËUTE. 509

sorte de détritas paraient, de «orte qu'il y a réellametit interraption complète entre les parties supérieure et inférieure du cordon rachidien.

Lorsque là moelle est ainsi, dans une partie de son étendue, convertie en une sorte de bouillie demi-liquide, on peut reconnaître cet état, avant môme de fendre les membranes, à une mollesse, ou plutôt à une fluctuation véritable qu'on perçoit à ce niveau. On a coutume de considérer surtout comme des indices d'une inflammation chronique, l'induration de la moelle, avec ou sans hypertrophie, et avec une coloration brane ou ardoisée de son tissu. Ce cordon nerveux peut acquérir alors la consistance de l'albumine durcie. Beaucoup regardent la myélite chronique comme anatomiquement constituée par un ramollissement blanc ; mais nous ver^ rons plus tard que cette lésion ne reconnaît pas une origine inflammatoire (voyez dans le tome 11, Fariicle Ramollissement de la moelle). Jusqu'à présent donc il est absolument impossible de déterminer avec précision les altérations qui peuvent caractériser la myélite chronique.

Symptômes. Marche. — La myélite parait débuter ordinairement sans prodromes, et par des symptômes tout à fkit locaux. La plupart des malades éprouvent de Tengourdissement, des fourmillements, des crampes dans les membres inférieurs, et quelquefois aussi dans les membres thoraciques, suivant la hauteur à laquelle l'altération remonte. On a prétendu aussi qu'il y avait souvent des érections ; c'est un signe que nous n'avons jamais constaté. Quoi qu'il en soit, les mouvements sont toujours très-difficiles, embarrassés, roides et incertains ; quelquefois il existe en outre de temps en temps des secousses coovulsives. Beaucoup de ces malades éprouvent une douleur fixe dans un point du rachis. Cette douleur peut être constante ; le plus souvent elle n'est ressentie que par la pression ou par la percussion médiate qu'on exerce sur les apophyses épineuses correspondantes, ou bien encore lorsque les malades sont couchés sur le dos. Quelquefois enfin, on la provoque en promenant une éponge imprégnée d'eau, ou très-chaude on très-froide, sur toute la longueur du rachis, ce qui excite vis-à-vis de la région affectée une sensation de brûlure, tandis que partout ailleurs le malade ne ressent que rimpression ordinaire du chaud ou du froid. Indépendamment de cette douleur locale, qui indique à quelle hauteur la moelle est altérée, il en existe souvent d'autres, qui tantôt semblent une irradiation de la précédente, mais qui souvent aussi en sont indépendantes. Ces douleurs occupent les membres inférieurs ; elles suivent parfois le trajet des nerfs sciatiques, ou bien elles sont disséminées dans tout le membre, et retentissent spécialement dans une de ses parties, à la plante des pieds par exemple. Des douleurs plus fréquentes encore sont celles que beaucoup de malades accusent en travers du corps, et qui semblent siéger dans les branches des nerft intercostaux. Cependant bientôt là paralysie survient ; presque toujours commençant par les membres inférieurs, elle s'étend de bas en haut, et afi'ecte presque toujours simultanément le sentiment et le mouvement, mais à des degrés fort différents ; la perte du mouvement existe parfois sans altération dans la sensibilité ; le contraire a lieu très-rarement. En môme temps l'urine cesse d'ôtre excrétée, ou bien elle sort involontairement ; les matières fécales peuvent être en général retenues lorsqu'elles sont solides, mais, pour peu qu'elles soient liquides, elles s'échappent malgré la volonté du malade, ou sans que celui-ci en ait la conscience ; il en est de même des ga2.

L'étendue de la paralysie varie suivant la hauteur à laquelle siège l'altération de la moelle. Si la myélite occupe les régions dorsale et lombaire, les membres inférieurs, la vessie et le rectum sont seuls affectés ; mais lorsque l'altération gagne la

5i0 INFUMMATION DE L'APPiLliElL DE L'INNERVATION,

portion cervicale, des accidents plus graves ont lieu. La lésion siége-t-elle Ters la vertèbre proéminente, les muscles intercostaux cesseront d'agir et la dilatation de la poitrine ne se fera plus que par l'action du diaphragme ; cependant le thorax est encore soulevé par les muscles qui agissent dans les respirations difficiles, c'est-àdire par les scalènes, les grands et les petits pectoraux, par les grands dentela, par les trapèzes et les stemo-mastoïdiens qui reçoivent leurs nerfs des plexus brachial et cervical, ainsi que du spinal. Aussi dans ces cas la respiration est courte, pénible, et un grand nombre de ces malades succombent avec les symptômes d'une asphyxie lente. La lésion s*élève-t-elle au-dessus de l'origine du nerf diaphragmatique, celui-ci se trouvant paralysé avec tous les nerfs qui proviennent du plexus brachial, les membres supérieurs sont paralysés à l'instar des menibres inférieurs, et l'asphyxie ne tarde pas à se faire. Enfin dans les cas rares où l'altération atteint la portion intra-crânienne de la moelle, il y a souvent douleur vers la nuque, rigidité des muscles de cette région, trismus, déglutition difficile, troubles divers de l'intelligence et des sens. A ces phénomènes succède bientôt une paralysie, tantôt bornée à une moitié du corps, plus souvent affectant les deux membres inférieurs, suivant que l'altération occupe un. seul des faisceaux antérieurs de la moelle, ou qu'elle les envahit simultanément tous les deux. Lorsque ces accidents sont tels que je les indique, ils sont assez caractéristiques d'une altération de la portion crânienne de la moelle, et quoi qu'on en ait dit, on ne les retrouve point, ni dans l'inflammation des parties blanches centrales, ni dans celle qui frappe à la fois les deux hémisphères.

L'inflammation de la moelle peut exister sans réveiller beaucoup de sympathies : cependant il y a communément un appareil fébrile modéré, de la soif, de l'inappétence et assez souvent des yomissements.

Nous avons vu que, quelle que fût la hauteur à laquelle siégeait l'altération de la moelle, les symptômes spasmodiques et la paralysie occupaient simultanément, mais parfois inégalement, les membres de l'un et de l'autre côté. Cependant, dans quelques cas rares, et nous en avons rencontré plusieurs, ces accidents sont d'abord bornés à un membre ou bien aux deux membres du môme côté ; il peut y avoir, en un mot, hémiplégie, comme si la lésion siégeait dans un des hémiq»hères ; niais s'il en est ainsi, on ne tarde pas à voir les membres opposés être atteints de la même manière, pour peu que l'altération de la moelle fasse de nouveaux progrès. Nous signalerons également comme un fait excessivement rare la propagation de haut en bas des phénomènes spasmodiques et de la paralysie. Nous avons parlé précédenunent de la paralysie conmie survenant presque toujours d'une manière progressive : cependant il n'est pas rare que les malades, qui n'éprouvaient d'abord que des fourmillements dans leurs membres, soient tout à coup paralysés du sentiment et du mouvement dans ces parties, comme si le tissu de la moelle était brusquement détruit par un raptus hémorrhagique. U faut admettre alors que l'altération est devenue tout d'un coup très-considérable.

Durée. Terminaisons. — La myélite a une durée plus ou moins longue : elle peut entraîner la mort au bout de peu de jours lorsque la maladie occupe primitivement la région cervicale ; mais si l'altération commence par les régions dorsale ou lombaire, il peut s'écouler plusieurs semaines avant que la terminaison fatale ait lieu. Celle-ci est produite tantôt par les progrès de l'altération qui gêne la respiration et empêche l'hématose, ou bien par suite de la gangrène qui, conmne dans la plupart des maladies aiguës de la moelle, envahit rapidement les parties destinées à supporter le poids du corps, telles que le sacrum, les coudes, les trochan-

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ters et les talons. Dans ces cas, la paralysie devient si complète, que la peau des membres et du tronc peut être déchirée et brûlée sans que les malades en aient conscience ; enfin les parties s'infiltrent et perdent de leur chaleur. Très-rarement la myélite se termine par le retour complet à la santé. Alors la sensibilité se ranime, le mouvement revient peu à peu, les évacuations involontaires cessent, et au bout d'un temps qui est rarement moindre de six semaines ou de deux mois, les malades ont recouvré la plénitude de leurs facultés ; mais, je le redis, ce cas est très-rare. On peut en outre établir que tous les malades qui ne succombent point aux accidents aigus restent ensuite infirmes, paraplégiques, sujets à des rétentions ou à des incontinences d'urine et de matières fécales. Quelques malades pourtant peuvent encore se soutenir et marcher avec l'aide d'un bAton ou de béquilles ; chez d'autres la station est impossible sur les pieds, tandis qu'elle peut encore se faire sur les genoux ; un grand nombre enfin ne peuvent plus exécuter aucune espèce de mouvements ; leurs membres sont alors tantôt contractures, tantôt ils sont en résolution. Chez ces individus, les muscles qui sont ainsi paralysés s'atrophient, et l'on voit parfois quelques-uns d'entre eux, ceux des mollets surtout, subir la dégénérescence graisseuse. Enfin, lorsque la nK)rt arrive au bout de plusieurs années, on trouve, pour exphquer les accidents dont nous venons de parler, une atrophie partielle de la moelle, ou bien une induration de son tissu, et quelquefois un ramollissement blanc ne différant pas de celui qu'on rencontre dans un grand nombre d'états aigus.

JDiafl^ostic. — L'existence d'une douleur fixe et plus ou moins vive, spontanée ou provoquée par la pression et par la percussion sur un point du rachis, des symptômes spasmodiques, ou une paralysie se développant simultanément ou successivement dans les deux membres opposés et coïncidant avec l'intégrité des facultés intellectuelles, devront caractériser une maladie de la moelle. Le siège de la douleur et de la paralysie fera connaître l'étendue de l'altération. La persistance seule delà motilité ou de la sensibilité portera à croire que l'altération affecte exclusivement ou spécialement les faisceaux postérieurs ou antérieurs. L'hémiplégie prouvera que la moitié de la moelle seule est malade. Il est inutile de dire que la paralysie occupe toujours le côté correspondant à l'altération. On pourra encore distinguer la myélite de l'arachnitis spinale, en ce que dans cette dernière on observe une douleur locale plus vive, et qui manque plus rarement que dans la myélite ; il existe en outre une roideur convijdsive des muscles vertébraux, et une exagération de la sensibilité de la peau, accidents qu'on ne voit pas dans l'inflammation qui est bornée à la pulpe nerveuse ; ajoutons enfin que les symptôme» spasmodiques (roideur, contractures, convulsions) sont plus marqués dans l'arachnitis, tandis que la paralysie prédomine dans la myélite. Là se borne tout le diagnostic, car je ne pense pas qu'il soit encore possible de préciser la nature de Taltératlon, c'est-à-dire de déterminer d'une manière certaine si l'on a à traiter une myélite ou seulement un de ces ramollissements à marche aiguë dont nous parlerons ailleurs, et qui semblent se produire sans le cmcowrs manifeste d'aucun travail inflammatoire.

Les abcès traumatiques formés autour d'une vertèbre contuse ou fracturée donnent lieu à des symptômes qui ont la plus grande analogie avec l'inflammation de la moelle et de ses enveloppes. Quelques jours après l'accident, il se développe de la fièvre, une paralysie des membres, du rectum et de la vessie, accidents qui coïncident avec une douleur locale le long du rachis. Souvent alors, au bout de quelques jours, les symptômes de compression diminuent, si le pus, fusant hors

du canal raéhidien, se réunit dans un point des gouttières vertébrales ; M. Bigot, médecin distingué à Évreux, a appelé l'attention sur cette circonstance (1). Id les commémoratifB et la marche des accidents pourraient faire soupçonner la nature de la lésion. On comprend de quelle importance il est, en pareil cas, d'explorer avec soin le rachis et ses environs, pour saisir dès son début la formation de Tabcès, et ouvrir au pus une issue au dehors.

Il importe de prévenir le lecteur que certains accidents hystériques peuvent simuler la myélite ; il est en effet des femmes qui perdent quelquefois promptement le sentiment et le mouvement des membres inférieurs ; mais ces accidents, toujours apyrétiques, surviennent brusquement, ils cessent de m^me et coexistent avec d'autres symptômes moins insolites de Tétat hystérique. On verra plus tard en qud la myélite se distingue des autres formes de paraplégie essentielle et de Yhémorrhagie de la moelle, de son ramolliseement et de Yatrophie des racines aîàérieures, caractère anatomique de Tataxie musculaire progressive (voyez ces maladies).

Pronostic. — La myélite, conune on a pu s'en convaincre précédemment, est une maladie excessivement fâcheuse ; sa gravité est d'autant plus grande que la phlegmasie siège plus haut. Lorsque l'altération gagne la région cervicale, les malades succombent presque toujours assez promptement ; tandis que si elle est circonscrite à la région lombaire, on voit fréquemment les malades résister de longues années. La manifestation de la gangrène est un accident des pins f&cheux; la paralysie des muscles respiratoires indique à peu près sûrement une mort prochaine.

Étiolofi^e. — La myélite parait être plus commune dans la jeunesse et dans l'Age adulte ; elle est le plus souvent spontanée ; elle' succède pourtant assez f^é- -queounent à des violences extérieures sur le rachis, ou à des fatigues excessives, telles que celles delà marche, surtout lorsque les individus portent en même temps de lourds fardeaux sur leurs épaules. L'altération des vertèbres, la compression de la moelle par une production morbide ou simplement par la déviation du rachis, peuvent finir par provoquer une inflammation aigué de la pulpe nerveuse.

Traitement. — Les moyens de traitement sont exactement les mêmes que pour les autres phlegmasies des centres nerveux. On fera une ou plusieurs saignées générales et l'on couvrira le rachis de nombreuses ventouses scarifiées ; puis on anÎTera aux révulsifs énergiques, comme plusieurs cautères ou moxas qu'on appliquera sur les côtés des apophyses épineuses et au niveau de l'altération ; ces moyens sont de beaucoup préférables aux vésicatoires. On a conseillé à cette même époque et codcurramment avec les émissions sanguines, l'emploi des mercuriaux, c'est-à-dire le calomel à dose altérante (15 à 20 centigrammes en 15 ou 20 paquets, à prendre d'heure en heure), et des onctions d'onguent napolitain sur la colonne vertébrale ; mais ces moyens n'ont d'autre résultat que d'exciter une stomatite qui est une cause de nouveaux malaises. La diète, les boissons douces, les laxatifs légers, compléteront le traitement de la myélite aiguë.

Lorsque la maladie passe à l'état chronique, on insistera sur les révulsifs, n convient souvent alors d'appliquer, le long du rachis, jusqu'à six à huit cautères. On peut aussi faire usage, d'après le conseil d'Ollivier, de douches salées ou sulftireuset sur la colonne ; les bains sulfureux naturels ou artificiels, les bains chlorurés, notamment les bains de mer, pourront également être plus ou moins efficaces ; mais

(1) Thèse de Paris, année 184S.

DE LA NtTRiTE. 543

dans remploi de cet moyens excitants, il faut agir prudemment et oomme à tâtons afin de ne pas réveiller les accidents aigus. La strychnine et l'électricité, conseillécs par quelques personnes, ont en rarement des effets avantageux. Ce sont des moyens en général dangereux, qui ne peuvent être utiles qu'à une période trèsavancée, lorsque l'affection locale est guérie et qu'il convient d'exciter, de réveiller l'influx nerveux dans des parties qui en ont été privées pendant longtemps.

Dans la myélite, comme dans la plupart des maladies de la moelle, il faut prendre les plus grandes précautions pour éviter les eschares, qui ont beaucoup de tendance à se produire. Les malades seront donc tenus proprement ; on les changera souvent de position ; on é\itera tout ce qui pourrait irriter et contondre la peau : c'est dans ces cas que les lits mécaniques ont une grande utilité. Enfin on s'assurera que l'excrétion urinaire se fait régulièrement et complètement, attendu que beau* coup de ces malades souffrent d'une rétention d'urine à laquelle an remédiera par le cathétérisme. (Voyez comme complément, dans le tome II, l'article Bamollis$e' ment de la moelle.)

DE LA NÉVRITE.

C'est à tort que quelques auteurs ont autrefois contesté que les nerfs pussent jamais s'enflammer. D'autres ont soutenu, avec Boerhaave et M. Martinet, que, dans la névrite, l'inflammation respectait la pulpe nerveuse, tandis que le néyrilenune seul était phlogosé ; aussi désignaient-ils plutôt la maladie sous le nom de névrmUerniUe. Mais les recherches cadavériques et les expériences tentées sur les animaox, notamment celles entreprises par le docteur Dubreuil, et que ce médecin a rapportées danssa thèse (t), ont prouvé que le névrilme,emcomme la substance nerveuse, pouvait être isolément ou simultanément atteint avec celle-ci. Dans les deux cas, le tissu peut être rouge, épaissi et friable ; et lorsque la phlegmasie envahit la substance nerveuse, on peut en outre trouver le tissu infiltré de pus, ou réduit en une pulpe grisâtre ; le volume du nerf est toujours augmenté. Nous ne savons rien sur les caractères de la névrite chronique.

Bym,ptàmeB, — La névrite est caractérisée par une douleur vive, dllacérante ou contusive, siégeant sur le trajet connu d'un nerf; elle est continue et augmente par la pression. Si le nerf est superficiellement placé, on sent à travers la peau un cordon dur, noueux, douloureux, formé par l'organe malade, dont les fonctions se trouvent plus ou moins perverties. C'est ainsi que les parties qui recouvrent les ramifications du nerf sont le siège d'un engourdissement pénMe, et quelquefois d'une paralysie qui porte k la fois sur le sentiment et sur le mouvement, on sur Tune de ces facultés seulenaent, suivant la nature du nerf malade. Cette paralysie pourrait même devenir permanente, si.l'mflammation, arrivant jusqu'à la suppuration ou à la gangrène, avait pour effet de détruire le nerf, ou bien encore si celui-ci était consécutivement frappé d'atrophie. L'ulcération n'est peut-être jamais une suite de la névrite. Cette lésion, dans les cas rares où on l'a observée, a toujours été consécutive à la destruction des tissus ambiants. Cependant les faits de névrite jusqu'à présent connus sont assez rares pour qu'on ne puisse encore déterminer exactement quels sont la marche et les modes de terminaison les plus fréquents de la maladie.

diagnostic. — La névralgie est la seule affection qui pourrait simuler une

( f ) Thèsa é» Kont^lHer, année i84&.

j»14 INFLAMMATION DE L'APPAREIL DE L'INNERVATION.

névrite, mais nous verrons que dans la première, qui est toujours apyrétique, la douleur est exacerbante, et qu'elle a des rémissions ; elle se calme par la pression ; celle-ci, du moins, ne réveille des souffrances que dans quelques points, là où le nerf ou bien une de ses divisions sont situés plus superficiellement. Enfin la paralysie est une suite rare de la maladie, et ne survient d'ailleurs que très-lentement. Dans la névrite, au contraire, il y a souvent de la fièvre, la douleur est continue, elle est constamment réveillée par la pression, de quelque manière qu'on Fexerce ; la paralysie enfin est un accident fréquent et presque toujours trèsopiniâtre.

Une phlébite ne pourrait pas simuler la névrite, car il existe dans la première un cordon dur, noueux, douloureux, sur le trajet connu d'une veine ; il y a œdème des parties situées au-dessous et des accidents d'infection qui surviennent souvent à la seconde période de la maladie.

Pronostic. — On peut dire d'une manière générale que le pronostic de la névrite est grave, non qu'elle compromette la vie, mais parce qu'elle laisse parfois après elle une paralysie incurable. Cependant la science ne possède encore rien de précis à cet égard.

Causes. — La névrite est une maladie excessivement rare, surtout coomie affection idiopathique ; elle succède presque toujours à quelque cause traumatique, comme une plaie ou une contusion. On l'a encore vue survenir après la ligature ou la cautérisation du nerf, ou bien après qu'un corps étranger a pénétré dans le tissu de l'organe. Cependant, somme toute, les nerfs sont assez peu inflammables. Hien, en effet, de plus commun que de voir des cordons nerveux traverser des foyers suppures ou gangrenés sans qu'ils participent au désordre des parties exmronnantes. M. Beau regarde, par contre, certaines névrites comme très-communes ; il rapporte en effet à l'inflammation aigué des nerfs intercostaux la douleur vive de la pleurésie, comme il attribue à la névrite chronique les points de c^té si communs chez les phthisiques. Mais nous avons dit précédemment que cette opinion était au moins exagérée, car d'une part l'anatomie pathologique les confinne rarement, et d'autre part il serait extraordinaire que presque toujours la douleur se calmât ou disparût tout à fait, ainsi que la chose a lieu dans la pleurésie, tandis que l'altération persisterait, puisque l'ouverture des cadavres la ferait toujours découvrir : ce serait là une anomalie bien extraordinaire, car rien de pareil n'a lieu dans les autres névrites.

Traitement. — Le traitement est essentiellement antiphlogistique ; oninsisten surtout sur les émissions sanguines locales, sur les cataplasmes, les bains, les onctions mercurielles et les révulsifs. Enfin si, la période inflammatoire ayant cessé, les malades éprouvaient de l'engourdissement et un commencement de paralyse, on promènerait un ou plusieurs vésicatoires, et même on appliquerait plusieurs cautères ou moxas sur le trajet du nerf.