CHAPITRE XVIII Paralysie du muscle grand dentelé

§ 1. Pathogénie et étiologie.

Dans quelques cas rares, dont deux ont été observés par moi-même, la paralysie du grand dentelé n'est qu'un phénomène dépendant d'une paralysie myopathique répandue sur un grand nombre de muscles, autrement dit de l'atrophie musculaire progressive (voy. ce chapitre). Bien plus souvent la paralysie se borne exclusivement au muscle grand dentelé. Cette observation et la circonstance que le nerf thoracique postérieur ne se ramifie dans aucun autre muscle que le grand dentelé, forment des arguments suffisants contre l'origine cérébrale aussi bien que myopathique de la plupart des paralysies du grand dentelé. Mous avons vu un signe important de paralysie périphérique dans le fait que la paralysie s'étend à la sphère d'innervation d'un nerf déterminé, et que les muscles voisins innervés par d'autres nerfs restent libres. 11 faut y ajouter le fait connu que les paralysies périphériques et d'autres névroses périphériques se présentent de préférence dans le domaine de nerfs tels que le nerf thoracique postérieur, qui perfore le muscle scalène moyen, en d'autres termes, de nerfs qui traversent des fentes ou des canaux étroits. Ces points, d'une importance capitale pour la palhogénie des paralysies du grand dentelé et pour la constatation du fail

qu'il s'agit là, dans la plupart des cas, d'une paralysie névropathique périphérique, n'ont pas été appréciés jusqu'à ce jour à leur juste valeur.

Les causes déterminantes des paralysies du grand dentelé sont généralement assez obscures. On comprend facilement que le nerf thoracique postérieur peut être offensé de bien des manières sur son passage à travers le muscle scalène moyen et que ces lésions restent inaperçues. Dans quelques cas on cite comme causes déterminantes des efforts exagérés des extrémités supérieures ou des refroidissements. Dans une observation publiée par Neuschler, la paralysie du muscle, grand dentelé avait été précédée d'une chute à la suite de laquelle s'était développée une tumeur au cou, que le médecin que l'on avait fait venir avait l'intention d'ouvrir. Dans un cas très-intéressant de mon observation personnelle, un charpentier qui, autreibiSj avait porté sur l'épaule droite les lourdes poutres qui lui servaient à construire ses charpentes, les mit plus tard sur l'épaule gauche, quand une paralysie du grand dentelé s'était développée du côté droit. Quelque temps après le même accident se montra également du côté gauche.

§ 2. Symptômes et marche.

La paralysie du grand dentelé est facile à reconnaître, l'abolition de ses fonctions et la prédominance qui en résulte pour ses antagonistes donnant lieu à des difformités caractéristiques et à des troubles caractéristiques du mouvement. La fonction du grand dentelé consiste à maintenir l'omoplate appuyée contre la paroi thoracique et à tirer l'angle iuférieur de l'omoplate en bas et en dehors. Le muscle grand dentelé entre surtout en activité dans le mouvement d'élévation du bras au-dessus de la ligne horizontale ; car en tirant l'angle inférieur de l'omoplate en dehors, il tend à diriger la cavité glénoïde vers en haut. L'élévation du bras au-dessus du niveau de l'épaule ne devient possible que par cet acte, et non par la simple contraction du deltoïde. Quand le grand dentelé est paralysé, le bord interne et surtout l'angle inférieur de l'omoplate n'appuient plus contre la paroi thoracique, mais proéminent en avant, en soulevant sous forme d'aile un pli triangulaire de la peau. On peut plonger profondément la main dans la fosse sousscapulaire. En même temps, l'angle inférieur de l'omoplate est placé trop haut et trop en dedans ; les antagonistes contractés, le trapèze et l'angulaire ont tiré l'angle supérieur en haut, tandis que le poids du bras et le petit pectoral ont tiré l'angle externe en bas et en avant. Le malade n'est pas en état d'élever son bras au-dessus de la ligne horizontale, et devient ainsi fort maladroit. Si l'on a vu plusieurs fois la manière dont les individus atteints de paralysie du grand dentelé s'y prennent pour mettre et ôter l'habit et la chemise, il suffit plus tard d'assister à un de ces actes, pour établir le dia-