APPEND
POISONS MORBIDES HUMAINS
litre que la scarlatine ou la rougeole par exemple; les arguments invoqués pour justifier ce déclassement nosologique n’ont point entraîné ma conviction ; je ne trouve ni dans la marche de la fièvre, ni dans les allures
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TYPHUS EXANTHÉMATIQUE. 227
de l’éruption, ni dans sa signification pronostique, ni dans ses rapports avec l’évolution générale de la maladie les traits caractéristiques des fièvres éruptives légitimes; que le typhus exanthématique s’en rapproche plus étroitement que les autres affections typhiques, cela est certain, mais rien n’autorise selon moi la transformation de cette analogie en identité.
Il est regrettable que l’harmonie terminologique soit complètement transgressée par la dénomination de fièvre typhoïde adoptée en France pour le typhus à détermination abdominale; la désignation de typhus abdominal usitée en Allemagne et dans la plupart des autres pays de l’Europe a l’avantage d’être inspirée par le même ordre d’idées qui a dicté les noms des deux autres principales espèces de typhus, savoir la prédominance des manifestations morbides; de plus elle rappelle immédiatement -à l’esprit les affinités nosologiques et cliniques qui relient ces trois espèces d’un même genre : typhus abdominal ; — - typhus exanthématique; — typhus cérébro-spinal. Cette harmonie dans les termes est une condition primordiale de l’entente dans la conception des choses.
GENÈSE ET ÉTIOLOGIE (1).
Le typhus exanthématique est l’expression morbide la plus directe et la plus redoutable de l’encombrement, et des influences nocives qu’il en-
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POISONS MORBIDES HUMAINS
traîne fatalement avec lui lorsqu’il est prolongé, savoir le manque d’air et la saleté. Que les individus ainsi accumulés soient en outre débilités par la disette, surmenés par la fatigue, écrasés par des émotions dépressives, et ces conditions, décuplant la puissance des causes premières, le typhus éclate, spontanément issu de ce milieu vicié. Le poison morbide est donc d’origine humaine, c’est à vrai dire le poison uumain par excellence, car il naît infailliblement toutes les fois que les conditions de cet encombrement spécial sont pleinement réalisées pendant un temps suffisant.
L’origine spontanée du typhus a été niée; se fondant sur le caractère éminemment contagieux du mal, plusieurs observateurs ont soutenu que dans tous les cas de développement d’apparence spontanée, il y a en réalité importation de la maladie. Il n’en est rien; la transmissibilité puissante et longtemps persistante du poison typhique oblige à une grande circonspection dans l’examen et dans l’interprétation des faits, mais ce serait aller contre l’évidence que de nier la spontanéité du typhus dans les épidémies isolées des hôpitaux, des prisons, des bagnes (I), dans celles
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(1) Kêraudren (Toulon). — Gaultier de Claubry (Nantes, Auxerre). — LandouzY (Reims). — Forget (Strasbourg). — Murchison (collection de faits eoncernant les pri-
TYPHUS EXANTHÉMATIQUE.
des navires (I), dans celles enfin qui frappent de leurs coups meurtriers les armées en campagne, alors pourtant qu’elles occupent un pays où la maladie n’a pas régné depuis plusieurs années, où même elle n’est jamais apparue (2). Les exemples de typhus limité à quelques maisons, à quelques familles, présentant les conditions étiologiques voulues, ne sont pas moins démonstratifs (3).
L’encombrement spécial n’est pas seulement pour moi la cause du développement spontané du typhus, il en est à lui seul une cause suffisante, dont l’activité n’est point subordonnée à d’autres conditions primordiales de sol, de race ou de climats. — Là où les influences nocives existent plus ou moins prononcées à l’état permanent, le typhus est endémique, et il représente la forme prédominante, sinon exclusive, des maladies typhiques (4). — Là où l’encombrement toxique est produit à l’état d’épisode accidentel, le typhus survient, quelles que soient d’ailleurs les conditions de sol, de race et de nationalité (5); en Crimée les troupes françaises ont des campements qui présentent au maximum les conditions génératrices du poison, et il sévit sur elles, selon l’expression de Bryce, avec une activité égale à celle de l’Upas; mais les troupes anglaises dont la situation hygiénique est tout autre restent à l’abri du fléau, et pourtant c’est ici ou jamais qu’aurait dù apparaître l’influence prétendue de la nationalité, puisque le typhus fait partie de la pathologie commune de l’Angleterre. Telle est d’ailleurs la puissance étiologique de l’encombrement que dans un grand nombre d’épidémies de villes, la maladie est restée confinée dans les quartiers qui réalisaient cette condition; Moers nous apprend que, dans l’épidémie de Bonn en 1860, le typhus exanthématique a été limité aux quartiers sales et encombrés du prolétariat, tandis que dans le même temps les quartiers sains de la ville présentaient le typhus abdominal. Enfin la fréquence du typhus fever dans le même pays suit le développement du commerce qui a pour effet d’accumuler rapidement
sons de la Grande-Bretagne). — Hoffmann (Vienne). — Leidlinger (Tarnopol). — Jacquot (Rome). — »-Theuerkauf (Côtlingen).
(1) Blane, Fonssagrives, Lind, Trotter. — Gaultier de Claubry (Plymouth), — Barrallier (Toulon). — Jacquot, Godelier, Mérentié (Orient).
(2) Guerres de Maximilien II en Hongrie, de Frédéric-le-Grand, de Napoléon Ier. — Hii.denbrand (Vienne), — Gaultier de Claubry (Saragosse, Torgau, Dantzig). — Guerre de Crimée. — Brault, Coindet (Mexique).
(3) Murchison a réuni et discuté un bon nombre de ces faits.
(i) Irlande, Écosse, Angleterre. — Provinces russes de la Baltique (Behse). — Basse Italie. — Silésie. — Hongrie. — Égypte. — Mexico (Brault).
(5) Algérie (Vital, Périer, Arnould, Gaucher, Léonard et Martt). — Amérique du Nord (Gerhard, Pennock). — Danemark, Suède, Norwége (Irgf.ns, Hjelt, Palmberg, Langell, Lund, Boeck). — Finlande, Petersburg (Rudnew, Treskow, Hjelt). — Indes Chuckerbutty, Walker, Lyons). — Pays-Bas (Rosenstein).
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dans certains centres un excès de population ouvrière. Cette influence de l’encombrement seul, abstraction faite des conditions adjuvantes de famine, de misère, de guerre, est bien démontrée par cette observation de Maclagan : les villes d’Ecosse (Glascow, Dundee, Greenock) qui dans un espace de dix ans ont eu un accroissement de population de 14 à 19 pour 100 ont fourni, toutes proportions gardées, un beaucoup plus grand nombre de cas de typlius que les villes (Edinburgh, Leith, Aberdeen, Perth) dont l’accroissement de population n’a été dans le même temps que de 2 à 5 pour 100.
En raison même de sa genèse le typhus exanthématique coïncide fréquemment avec les grandes perturbations de la guerre, de la famine, avec la cherté excessive dans le prix des vivres, en un mot avec cet ensemble de conditions diverses qui constituent la misère sociale. Il suit également, lorsque les influences d’encombrement sont réalisées, les agglomérations d’ouvriers qu’entassent sur un même point les travaux de l’industrie; ainsi la grande épidémie qui a sévi dans la Prusse orientale de 1867 à 1869 a été la conséquence des travaux nécessités par la construction de chaussées et de chemins de fer; ces travaux ont dû être interrompus pendant l’hiver, les ouvriers se sont entassés dans des abris plus ou moins insuffisants, et les effets ordinaires de cet encombrement se sont
manifestés dans toute leur violence (1). C’est du reste un fait général que la prédominance de la maladie pendant les mois d'hiver, et cela parce que l’occlusion permanente des fenêtres exagère et précipite les résultats de l’accumulation humaine; le typhus de Crimée n’a que trop démontré le fait.
La famine n’est point une cause suffisante du typhus exanthématique; elle prend sans doute une grande part à son développement, mais c’est une part indirecte et non point nécessaire; en fait la disette agit en affaiblissant la résistance de l’organisme dont elle augmente ainsi la réceptivité morbide, et en provoquant dans les grands centres l’agglomération des réfugiés de la campagne, qui espèrent trouver là de plus abondantes ressources; ce dernier point a été parfaitement établi par Graves dans sa remarquable étude des épidémies d’Irlande.
La nature du poison typhogène est inconnue; cependant il est difficile de le considérer comme un miasme aériforme, en raison de la ténacité avec laquelle il s’attache aux effets, et du mode de propagation de la maladie dans les salles d’hôpitaux, où l’on a constaté plusieurs fois, surtout au début de l’épidémie avant l’infection générale du milieu, que la transmission a lieu de lit à lit. Il est plus probable que l’agent toxique est de forme pulvérulente, mais nous ne savons pas s’il est contenu dans les téguments du malade (lamelles épidermiques), ou dans les exhalaisons pul-
(1) Becher, Grun, Haffner, Kanzow, Muller, Naunyn, Passauer.
TYPHUS EXANTHÉMATIQUE. “231
monaires; de curieuses expériences faites à Vienne par Haller en 1853 tendent à établir que sous l’influence d’un courant d’air chaud le poison est emporté et maintenu dans les couches supérieures de l’atmosphère, de manière que dans des salles superposées, la propagation de la maladie a lieu de l’inférieure à la supérieure, et non pas eu sens inverse.
Engendré par les causes spéciales que je viens d’exposer, le poison ty-
PHOGÈNE EST REPRODUIT PAR L’ORGANISME Qu’lL INFECTE, ET TRANSMISSIBLE
d’homme a homme avec une puissance qui fait du typhus exanthématique la plus contagieuse des maladies typhiques. Emportée de la sorte au delà du foyer ou elle a pris naissance, la maladie présente au lieu de réception deux modalités distinctes; si elle ne trouve pas à son arrivée les conditions d’encombrement et de mauvaise hygiène qui sont nécessaires à sa complète extension, elle s’éteint rapidement après avoir frappé, en plus ou moins grand nombre les individus qui ont subi directement l’influence de l’importation; — si au contraire elle rencontre en cette seconde étape les mêmes causes nocives qui l’ont engendrée au point de départ, alors il y a formation d'un foyer, dont l’activité peut être aussi violente, aussi durable que celle du foyer primitif, et qui peut donner lieu comme lui à une nouvelle série d’EXPORTATiONS morbigènes. L’extinction rapide de la maladie dépaysée ne tient donc pas aux conditions telluriques ou atmosphériques propres à la contrée d’arrivée, elle tient uniquement à l’absence des causes qui ont provoqué l’éclosion du mal au pays d’origine. — La diffusibilité du poison par l’atmosphère (qu’il ne faut pas confondre avec la transmission), est beaucoup plus limitée que celle des autres poisons morbides, et elle ne s’étend qu’à très-courte distance, comme l’ont établi les observations de Haygarth, Lind, Williams et Christison.
Les ngents «le transmission «Eu poison Sont nombreux. Ce SOllt les malIdes, principalement de la fin de la première semaine jusqu’à la convalescence, c’est-à-dire dans le temps où l’odeur spéciale de la peau est le plus prononcée (1); — ce sont les cadavres (2) ; — ce sont les localités mêmes dans ^lesquelles ont séjourné des malades ( vaisseaux , maisons , ■chambres) (3) ; — ce sont avant tout les objets de literie et les effets (4).
La ténacité du poison dans les effets et dans les localités dépasse toute •croyance; des faits permettent d’affirmer qu’au bout de plusieurs mois,
(1) Perry, Murchison.
(2) Rochoux, Boupell, Murchison.
(3) Jacquot, Thibaut, Mestivier (guerre (le Crimée). — Behse (Dorpat, 1866-67).
(4) Griesinger, Murchison. — Davies (Bristol, 1867). — Haffner (Prusse orientale, 1867-68). — Treskow (Stralsund, 1867-68). — IIartwig, Hersing, Masserell, Varrentrapp (Allemagne occidentale, 1867-68). — Rosenstein (Groeningen, 1870). — Behse (Dorpat, 1866-67). — Gallarini (Cuggiano, 1869). — Zuelzer (Berlin, 1866-67; 1873). — Obermeier (Berlin, 1873). — Puchstein (Cammin, 1872).
POISONS MORBIDES HUMAINS
même de quelques années (Behse), la puissance morbigène de ces agents de transmission est encore présente et efficace. Il n’est pas moins important de noter que l’homme peut transmettre le typhus sans en être luimême atteint, et cela dans les deux conditions que voici : il a subi la maladie dans une localité, une fois guéri il la quitte pour une autre résidence, mais ses effets, qui n’ont point été désinfectés, apportent le poison, et cet individu, qui, en raison des dates, ne peut être considéré ni comme un malade, ni comme un convalescent, est pourtant un agent de transmission (1); — -dans l’autre cas, l’homme qui transmet le typhus n’en a jamais éprouvé les atteintes, mais il a séjourné dans un milieu infecté déjà, ou favorable à la genèse du poison, et il transporte avec lui cette influence toxique à laquelle il a échappé lui-même par défaut de réceptivité (2).
Les faits que je viens d’exposer rendent compte : 1° de la marche générale des épidémies. Comme celles de choléra, elles ne sont influencées
(1) Haffner (Prusse orientale, 18G7-68). — Hartwig, Hersing, Masserell, Varrentrapp (Allemagne occidentale, 1867-68; marchands nomades). — Puchstein (Cammin, 1856).
(2) PÉRIER (Algérie, 1870).
De tous les exemples à l’appui, le plus démonstratif est sans contredit le typhus apporté à Liverpool par un brick égyptien qui n’avait eu aucun cas de cette maladie pendant la traversée. Voici la relation sommaire de ces. faits, sur lesquels j’ai déjà appelé l’attention dans une de mes annotations à la clinique de Graves.
Le brick égyptien, Scheah-Gehald, parti d’Alexandrie en novembre 1860, arriva à Liverpool le 16 février 1861 ; la population du bord était composée d’Arabes et de quelques Abyssiniens, le capitaine seul était européen. Le temps avait été froid et orageux, la traversée longue et pénible; pour échapper au froid, les Arabes s’étaient entassés dans les chambres du navire ; bon nombre avaient eu le mal de mer, et les évacuations étaient restées sur place répandant dans tout le bâtiment une odeur infecte. Les effets de l’équipage n’avaient pas été lavés une seule fois pendant le voyage, ils étaient pleins de vermine; les hommes étaient surmenés, et la longueur du trajet avait rendu la nourriture insuflisante ; la dépression morale était extrême. Pendant les trois mois do traversée il y eut à bord 127 malades, 11 succombèrent; la dysenlérie, les diarrhées rebelles, les affections pulmonaires, les maladies à frigore, avaient constitué la pathologie du bord. Ni pendant le voyage, ni pendant le séjour à Liverpool il n'y eut un seul cas de typhus exanthématique, et pourtant ces hommes l’ont propagé dans la ville. — Trois personnes qui visitèrent le navire furent prises de typhus, une d’elles mourut. — Immédiatement après l’arrivée, 310 hommes furent conduits par détachements de 80 dans le bain public de Paul-street; tous ces individus étaient bien portants, mais ils exhalaient une odeur repoussante; sur les six baigneurs qui ont été en rapport avec eux, trois ont eu le typhus, qui est devenu mortel chez l’un d’eux. — Le 27 février, onze jours après l’arrivée du brick, 32 hommes d’équipage sont entrés à Southern-Hospital ; aucun d’eux n’était atteint de typhus, et cette maladie n’existait pas dans la ville. Une semaine après l’entrée de ces individus à l’hôpital, le médecin de l’établissement tomba malade, et peu après l’ecclésiastique, un médecin en second, un élève, deux infirmiers, deux portiers, et 17 malades qui ne provenaient pas du navire, furent également pris de typhus; le pilote
TYPHUS EXANTHÉMATIQUE. 233
que par la fréquence et la rapidité des rapports des hommes entre eux; — 2° de la formation des foyers secondaires, lorsque la maladie importée retrouve à l’arrivée les conditions spéciales qui l’ont engendrée au départ; — 3° de l’efficacité de l'isolement, et de toutes les mesures qui ont pour effet de prévenir l’encombrement et d’assurer l’aération; — 4° de la mortalité exceptionnelle du personnel attaché au service des malades (1).
Introduit chez l’homme, le poison ne produit ses effets que s’il le trouve en état de réceptivité; cette condition indispensable représente la part de la spontanéité organique dans le développement de la maladie, lequel, ici comme toujours, a besoin du concours de deux facteurs, savoir la présence de l’agent morbigène, et la disposition de l’organisme à être im-
qui avait entré le vaisseau dans le port, un baigneur de Paul-street, le prêtre, l’étudiant, et un infirmier ont succombé.
Le complément de cette histoire n’est pas moins digne d’intérêt.
Après la guérison des hommes qui avaient été conduits dans le Southern-Hospital, tout l’équipage de la frégate fut transbordé sur un autre bâtiment égyptien « Le Voyageur de la mer » pour être rapatrié à Alexandrie par Gibraltar et Malte. Or le docteur Edward fait savoir de Malte, en date du 4 mai, que les Égyptiens présentaient à leur passage nombre de cas de dysentérie, et pas un cas de typhus, mais que le capitaine et quelques passagers, Anglais comme lui, avaient été atteints de cette maladie, à laquelle le capitaine avait succombé, lin mois plus tard, le 4 juin, le docteur Ogilvie qui avait reçu le navire à son arrivée à Alexandrie, annonce que 28 hommes d’équipage ont dû être admis à l’hôpital des indigènes pour dysentérie et autres maladies non typhiques, tandis que sur sept Anglais qui étaient à bord, six étaient affectés de typhus au moment du débarquement. (Duncan, Communication à la Soc. épidémiologique de Londres.)
Ces faits ont à mes yeux une importance sans égale dans l’histoire étiologique du typhus exanthématique, car ils prouvent péremptoirement quatre points que je me suis efforcé de mettre en lumière, savoir : l’origine spontanée ; — la transmission par des individus non atteints de typhus, mais provenant d’un milieu favorable à la genèse de la maladie; — la transformation d’un navire en foyer morbigène ; — la ténacité de l’influence toxique malgré le temps écoulé, malgré le changement de milieu. Il est vrai d’ajouter, quant à ce dernier point, que la persistance de la dysentérie à bord dans le voyage de retour, a pu créer sur le second navire des conditions de milieu tout aussi favorables au développement à nouveau du poison typhique.
Quant à l’affinité que ces faits démontrent entre la dysentérie et le typhus, elle avait déjà été établie par Sir Gilbert Blane, et par Copland.
(1) Lindwursi (Irlande). — Christison (Écosse). — Graves, Stores (Irlande). — Baudens, Delange, Jacquot, Barrallier (Crimée). — Haller (Vienne, 1863). — Theuerkauf (Gôttingen, 1868). • — Graetzer (Breslau, 1870). — Obermeier (Berlin, 1873).
Palmberg, qui a décrit l’épidémie de Wiborg en 1870, nous apprend que sur les 57 personnes attachées à divers titres au service des malades, celles-là seulement échappèrent à la transmission qui avaient déjà été affectées de typhus; par suite il y eut sur ce nombre 48 malades dont seize succombèrent. — 11 est superflu de multiplier ces exemples, il n’est pas une épidémie qui n’ait démontré le fait.
POISONS MORBIDES HUMAINS
pressionné par lui, c’est-à-dire l’opportunité morbide. Or l’observation démontre que l’état de réceptivité pour le poison typhique est favorisé par un certain nombre de circonstances, qui prennent par là la signification de véritables causes prédisposantes. L’insuffisance de l’alimentation, l’insalubrité des habitations, les excès de fatigue, la dépression morale, les habitudes alcooliques, voilà les plus puissantes de ces causes. Comme ce sont les basses classes de la population qui présentent réunies •ces influences mauvaises, ce sont elles aussi qui paient à la maladie le tribut le plus meurtrier; mais elles ne sont point seules frappées; une fois l’épidémie développée, elle peut atteindre les individus de toutes classes, le fait a été signalé par les observateurs de tous les pays. — L 'âge de quinze à trente ans est le plus exposé, mais ce n’est là qu’un fait de fréquence relative ; aucun âge n’est à l’abri, et même, chez les adultes au delà de trente ans, et chez les vieillards le typhus exanthématique est beaucoup moins rare que ne l’est le typhus abdominal dans les mêmes périodes de la vie.
- — Les deux sexes sont également frappés, mais le sexe masculin fournit en général une plus grande mortalité, sans doute en raison de la plus grande fréquence des habitudes alcooliques. — La constitution, l’état de grossesse paraissent sans influence sur la réceptivité organique, mais quelques professions semblent vraiment conférer une certaine immunité; les bouchers, les tanneurs, les fabricants de chandelles et de bougies fournissent un moins grand nombre de cas (Hildenbrand, Tweedie, Davidson). — En temps d’épidémie, les maladies même les plus légères, l’état de convalescence, accroissent la réceptivité. Le typhus ne présente du reste aucun antagonisme morbide, pas plus avec la tuberculose qu’avec la malaria; on a même constaté que dans les pays à malaria le typhus prend une sévérité inusitée, et en Silésie les limites de distribution sont les mêmes pour les deux maladies. — V acclimatement, qui a une si grande importance dans l’étiologie du typhus abdominal, n’en a aucune lorsqu’il s’agil de l’exanthématique; dans les grandes villes, la maladie atteint indistinctement les nouveaux et les anciens résidents. — La saison d'hiver favorise puissamment le développement du mal, non pas parce qu’elle modifie la réceptivité organique individuelle, mais parce qu’elle accroît la puissance des causes génératrices du poison (encombrement, aération nulle); ce point d’étiologie a été précédemment indiqué.
Une première attaque de typhus ne confère point une immunité comparable à celle qui caractérise la fièvre typhoïde et les exanthèmes fébriles; elle diminue en général la réceptivité, mais àcelaest bornée son influence, et les rechutes, et les récidives sont loin d’être rares; les médecins y sont particulièrement exposés (1), et il est peu d’épidémies dans lesquelles
(1) Les médecins de la Grande-Bretagne sont souvent atteints deux et même trois fois; Ctiristison, au rapport de Lindwurm, aurait éprouvé jusqu’à six attaques de typhus. — Dans la période de 1845 à 1857 Rosenthal (à Guttentag en Silésie) a été frappé trois fois.
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on n’en observe pas quelques exemples chez les malades ordinaires (1).
— Il n’y a pas d'exclusion entre le typhus exanthématique et le typhus abdominal (2), nouvelle et intéressante preuve de la non-identité des deux affections.
Abstraction faite de quelques cas étranges mais authentiques (3) dans lesquels l’absorption du contage a été suivie presque immédiatement des premiers symptômes de la maladie, le typhus présente une incuitation dont la durée moyenne peut être fixée à neuf ou dix jours; mais les divergences en deçà et au delà sont fort nombreuses (4).
La transmission artificielle du typhus aux animaux par l’infection du sang provenant de malades en la période d’état ne me paraît pas établie ; les expériences tentées à ce sujet par Mosler, Obermeier et Zuelzer, sur des chiens, des lapins et des cochons d’Inde ont donné des résultats contradictoires; d’ailleurs, dans les cas mêmes où les animaux ont succombé après avoir présenté les symptômes d’une infection aiguë, il me semble difficile d’affirmer qu’ils ont été lués par le typhus, puisque cette maladie n’a pas de critérium anatomique univoque. A l’autopsie de ses dix lapins, Zuelzer a trouvé dans d'eux cas des foyers de pneumonie, dans les huit autres de la congestion des poumons, des reins et du foie; je ne vois rien là, je le répète, qui autorise une conclusion. Un fait intéressant doit pourtant être retenu, c’est le suivant : chez les dix lapins qui ont succombé, le sang que Zuelzer a injecté sous la peau (2 grammes) provenait de typhiques à la période d’acmé; sur trois autres lapins, il a injecté en quantité égale du sang de typhiques ayant fait la défervescence, et les résultats ont été complètement nuis.
Le poison humain produit dans les circonstances spéciales d’encom-
(1) Graves, Murchison, etc. — Becher, Kanzow, Muller, Passauek (Prusse orientale, 1809). — La tendance aux rechutes varie dans les différentes épidémies; ainsi Davies à Bristol ( 1 867), von Pastau à Breslau (1871) n’en ont jamais observé.
(2) Dans la petite épidémie provoquée à Zurich en 1861 par le retour des soldats suisses qui venaient de subir le siège de Gaëte, Griesinger a constaté le typhus exanthématique chez deux convalescents de fièvre typhoïde.
(3) J. Frank, — Haygarth, — Sir Henry Marsh, — Graves, — Murcuison, — Gerhard.
(4) Les chiffres suivants provenant d’observations postérieures à celles qui figurent dans le tableau de Murchison, peuvent donner une idée de ces oscillations :
Godelier (Crimée, 1856) 4 à 50 jours. — Wunderlich (Leipzig, 1857) 10 j. — Moers (Bonn, 1866) 19 à 21 j. — Davies (Bristol, 1867) 8 j. au minimum. — • Theuerkauf (Gotlingen, 1868) minimum 8 j. ; ordinaire 14 à 19 j. — Naunyn (Prusse orientale, 1867) 14 j. — Rosenstein (Groningen, 1868) 10 à 14 j. — Mühmler (Stettin. 1868) 16 j. — Kanzow, Muller, Passauer lPrusse orientale, 1869) minimum 5 j.; ordinaire 10 à 14 j.
— Beiise (Dorpat, 1866-67) 3 à 10 j.
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brement qui ont été exposées, est-il vraiment le seul poison générateur du typhus exanthématique? A cette question la réponse a été jusqu’ici nettement affirmative, et j’ai partagé moi-même cette opinion unanime jusqu’en 1874. Mais cette année-là, dans ma traversée de retour du Brésil, j’ai observé des faits qui m’ont inspiré une autre conviction; l’accumulation DE PRODUITS ANIMAUX EN ÉTAT DE FERMENTATION OU DE DÉCOMPO- SITION TEUT, EN DEHORS DE TOUT ENCOMBREMENT HUMAIN, PROVOQUER
l’explosion du typhus; telle est la proposition nouvelle que je formule aujourd’hui, substituant ainsi à V étiologie restreinte du poison humain, l'étiologie plus compréhensive du poison animal. L’importance de cette donnée, tant au point de vue pathologique qu’au point de vue de l’hygiène générale, est si considérable que je reproduis ici l’exposé de ces faits, afin que chacun puisse juger, pièces en main, la légitimité de ma conclusion (1).
Le paquebot-poste Gironde, de la compagnie de Messageries maritimes, est un navire de construction récente, non moins remarquable par la puissance de sa marche que par la beauté des aménagements intérieurs, pour lesquels ont été largement utilisés tous les progrès de l’hygiène navale.
La ventilation générale du navire est parfaite, les cabines sont grandes et largement aérées, même lorsque les sabords sont fermés, parce que les parois et les portes sont à claire-voie ; les logements de l’équipage et les dortoirs des passagers de troisième classe répondent, dans la mesure du possible, à toutes les exigences de l’hygiène ; enfin l’admirable propreté qui règne dans toutes les parties du navire, sans exception, est vraiment au-dessus de tout éloge. Ce n’est pas tout : dans son voyage d’aller, la Gironde avait à transporter à Rio-Janeiro la princesse impériale du Brésil, et pour cette occasion le bâtiment avait été complètement nettoyé et totalement repeint à neuf; au retour en Europe, les peintures avaient encore toute leur fraîcheur; aucune de ces odeurs sui generis, si pénibles à bord, n’était appréciable; la propreté du paquebot était immaculée; c’était vraiment un navire neuf, présentant, au point de vue sanitaire, l’idéal du désirable.
Le voyage d’aller fut accompli dans les conditions les plus satisfaisantes; partie de Bordeaux le 5 juin, la Gironde touchait Rio le 22 au matin et arrivait à Buenos-Ayres, terme de son parcours, le 28 du même mois. Après un stationnement que la précocité exceptionnelle de l’arrivée rendit un peu plus long que de coutume, le navire quittait Buenos-Ayres le 10 juillet; après avoir touché Montevideo, il entrait en rade de Rio le
(1) Jaccoud, Lecture à l’Académie de médecine. Novembre, 1874. — Gaz. hebdom., Janvier 1875.
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16 à midi, et en repartait le 17, à trois heures du soir. C’est alors que nous sommes montés à bord, ma femme et moi, pour reprendre la route de l’Europe.
Dans la journée du 20 juillet, deux jours et demi après notre départ, le capitaine Giost, l’habile commandant de la Gironde, me confie qu’il a, depuis quarante-huit à soixante heures, quelques hommes d’équipage et quelques garçons exemptés de service pour cause de maladie; il ajoute que le médecin du bord hésite encore à qualifier ce mal, et qu’en raison du temps assez long qui nous sépare de notre première escale, ces hommes ont été portés sur le rapport quotidien comme atteints de courbature fébrile. La connaissance du mode d’invasion et des symptômes initiaux de ce mal ne permet pas, en effet, d’en affirmer dès ce moment la nature, mais elle suffit, et au delà, pour établir qu’il ne s’agit point d’une courbature fébrile, mais bien d’une fièvre.
Le début a présenté deux modalités distinctes. Toutes deux étaient brusques; mais l’une était intermittente et oscillante, l’autre continue et progressive. — Dans l’invasion irrégulière, le premier symptôme était une céphalalgie forte avec fièvre intense, le malade était obligé de se coucher; mais quelques heures après ou le lendemain au plus tard, il se trouvait assez bien pour se relever, il se croyait guéri, et de fait il pouvait reprendre son travail; mais au bout de vingt-quatre heures, un peu plus tôt, un peu plus lard, les mêmes phénomènes se reproduisaient; si le premier accès de fièvre n’avait pas été accompagné de délire, il l’était alors ; bientôt une rémission moins complète de la fièvre et des symptômes céphaliques permettait de nouveau au malade de se lever pour quelques heures; il était alors sombre, taciturne, et cette modification psychique suffisait pour démontrer la persistance d’un état morbide sérieux, malgré l’atténuation momentanée des autres phénomènes. Après une série de ces alternatives embrassant une période de quatre à sept jours, la maladie arrivait à l’état continu dont il sera bientôt question. Le pilote portugais qui avait sorti le navire de la rade de Lisbonne à son voyage d’aller, et qui était resté a bord pour diriger au retour la manœuvre de l'entrée du Tage, a présenté le type parfait de cette invasion oscillante; il fut d’ailleurs le premier malade. Dès le 17, jour du départ de Rio, huit jours après le départ de Buenos-Ayres, il présenta de la céphalalgie avec fièvre et divagations momentanées, et la période intermittente s’est prolongée jusqu’au 24 au matin.
Cette invasion hésitante et comme saccadée fut également très-nette chez un garçon de salle nommé Vallot. D’une constitution remarquablement forte, cet individu, âgé de vingt-cinq à trente ans, fut pris le 20 juillet d’anorexie, de céphalalgie et de fièvre; un éméto-carthartique administré le soir même ne modifie pas cet état, du moins pour le lendemain; mais le 22 le malade se lève et se dit guéri; le 23, en revanche, il reprend le
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lit de lui-même; le soir de ce jour il est mieux et la nuit est bonne. Le 24 au matin il commence à divaguer et à se plaindre de nouveau de la tête; mais après midi il se trouve bien; il se lève, fait son service, de quatre à cinq heures il aide à dresser le couvert; à cinq heures il commence à servir le dîner, mais avant la fin du repas il disparaît et regagne son lit; la période oscillante ayant ainsi duré chez lui du 20 au matin jusqu’au 24 au soir.
Ce mode de début fut observé ultérieurement chez un certain nombre de malades, et en somme il présenta à peu près la même fréquence que l’autre.
L’invasion continue et progressive était caractérisée par les mêmes symptômes céphaliques, et par une fièvre dont la continuité n’était rompue que par la rémission du matin. Dès le premier jour, l’individu frappé était définitivement constitué malade au lit, et les phénomènes initiaux, de même que ceux qui venaient ultérieurement s’y joindre, suivaient une marche régulièrement progressive; le patient présentait du cinquième au huitième jour un état véritablement grave.
Dès que j’eus reçu la communication du commandant, dès que je fus renseigné sur les caractères initiaux de celte maladie, dont les premiers cas ne remontaient alors qu’à trois ou quatre jours, je conçus de sérieuses inquiétudes. Il était déjà bien certain qu’il ne s’agissait ici ni d’une courbature fébrile, ni d’une de ces fièvres bénignes que contractent souvent dans les ports des régions tropicales, sous l’influence combinée de la fatigue et de la chaleur, les hommes employés au débarquement et au chargement des marchandises. Quelle que fût la qualification précise que dût révéler plus tard l’observation, cette maladie s’affirmait dès lors une fièvre grave à marche continue, à détermination encéphalique initiale; le milieu dans lequel cette fièvre prenait naissance suffisait pour légitimer les craintes les plus vives.
Du 21 au 23 juillet, la situation des malades ne présente pas d’aggravation notable; les symptômes paraissent suivre un cours régulier, mais le nombre des cas a augmenté; il n’y a pas moins de douze individus alités avec la fièvre, la céphalalgie, le délire et une perte complète des forces. Dans la journée du 23, le délire prend chez quelques-uns des malades un caractère plus sombre encore, les paroles incohérentes qu’ils font entendre expriment des craintes de mort ou des idées de suicide, elle 24, vers cinq du matin, le pilote portugais, qui avait présenté une invasion oscillante si prolongée, se jette à la mer. Au mois de juillet, il fait nuit à cette heure-là dans les régions équatoriales, et ce n’est que dans la matinée qu’on constate la disparition de ce malheureux. C’est ce même jour 24, on s’en souvient, que le garçon Vallot, après avoir commencé à servir le dîner, dut quitter le salon avant la fin du repas; arrivé dans sa chambre, il se couche sans se déshabiller, et après avoir pendant quelque temps grom-
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mêlé des paroles confuses, il paraît s’endormir. A huit heures et demie du soir, le cri : un homme à la mer, retentit du haut de la passerelle; c’est Vallot qui vient de se glisser par son sabord, laissant un fragment de son vêtement entre les mains d’un camarade, qui avait cherché à le retenir. Le bâtiment stoppe avec une merveilleuse instantanéité; des recherches favorisées par un admirable clair de lune sont poursuivies pendant plus d’une heure, mais tout est inutile; le navire reprend sa marche, et les passagers, mornes et assombris par ce double suicide, descendent silencieusement dans leurs cabines.
Tour moi, ces douloureux incidents viennent confirmer un soupçon qu’avaient fait naître la précocité et le caractère du délire; je songe au typhus, et le soir même je m’en ouvre au commandant, ainsi qu’à mon habile et distingué confrère du bord, le docteur Bourcet. Ce dernier avait déjà la même pensée. Nous convenons de garder le secret sur nos craintes, et de soumettre les malades à une surveillance continuelle. La précaution était bonne, car dans la nuit du 24 au 25 et dans la journée du lendemain la tendance au suicide devint générale chez tous ceux qui avaient le délire, et si des mesures efficaces n’eussent été prises, nous aurions eu certainement de nouveaux malheurs à déplorer. Cette accentuation toute spéciale du délire était à mes yeux une preuve de plus en faveur de mon diagnostic présumé, lequel avait encore pour lui la soudaineté vraiment brutale du début de la maladie, aussi bien dans la modalité intermittente que dans la continue; une après-midi, par exemple, un cuisinier, en parfaite santé jusqu’à ce moment, est pris en travaillant de douleurs de tête, de délire et de fièvre, le tout au même instant; ses premières divagations portent déjà l’empreinte des idées de mort; il faut le descendre dans son dortoir et l’y enfermer sous la garde d’un surveillant. Une pareille brusquerie, observée dans tous les cas, me remettait sans cesse en mémoire le fameux mot de Frank, qui, se sentant pris de typhus, s’écria, comme on le sait, pour témoigner de la soudaineté de son mal : Ho ricevuta la pistoletla. Le rapprochement était forcé.
Quoi qu’il en soit, dès cette journée du 25 les choses étaient assez avancées pour qu’on pût demander le diagnostic à l’observation actuelle, et non plus seulement à la notion anamnestique du mode de début; et pour le matin du 26 nous convenons, avec le docteur Bourcet, de faire en commun une nouvelle visite générale des malades.
Présenter en détail les résultats de mon observation sur les quatorze individus alités ce jour-là, serait à la fois sans intérêt et sans utilité; il suffira de faire connaître l’état des deux patients qui étaient alors le plus gravement atteints.
Le premier par ordre de date était un jeune homme robuste d’une vingtaine d’années, qui était au septième jour de sa fièvre; elle avait eu chez lui l’invasion intermittente, mais l’étal continu était constitué depuis
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trois ou quatre jours; le malade avait une fièvre forte, le pouls au-dessus de 120, trémulant et dépressible, dicrotc par instants; la température, appréciée par l’application de la main dans l’aisselle, était au moins de 40 degrés ; la face était pâle, les muscles en étaient incessamment parcourus par des contractions fibrillaires ; les yeux, demi-ouverts, n’avaient plus d’expression; l’agitation était continuelle; des soubresauts de tendons secouaient les membres; le patient épluchait ses couvertures en marmottant des paroles tantôt distinctes, tantôt confuses; le délire, plus ou moins éclatant, durait depuis trois jours; il avait été à plusieurs reprises caractérisé par des conceptions tristes, par des idées de mort prochaine et de suicide. Il y avait une toux quinteuse, absolument sèche et trèspénible; l’examen attentif du cœur et des poumons ne révélait rien qui put donner la raison organique de ce symptôme. La langue était rouge-vif, sans enduit, sans fuliginosités, très-sèche, mais non fendillée; les lèvres étaient sèches également, mais nettes et non encroûtées. La constipation était dominante; il n’y avait d’évacuations qu’après l’administration de purgatifs et de lavements, les matières ainsi rendues ne présentant d’ailleurs aucune particularité notable. L’abdomen était légèrement météorisé, sans gargouillement. On ne constatait pas d’augmentation de volume dans le foie, non plus que dans la rate ; on n’avait jamais observé de vomissement. L’urine était franchement fébrile, mais, à cela près, elle n’offrait aucune altération importante, ni dans sa quantité ni dans sa qualité. La peau était remarquablement pâle, sans éruption d’aucune sorte ; il n’y avait pas, il n’y avait jamais eu d’épistaxis.
Tel était l’état de ce jeune homme au matin du septième jour; il ne se produisit dès lors chez lui aucun phénomène nouveau de quelque importance. L’éruption fut toujours vainement cherchée, de même les signes de catarrhe bronchique, malgré la persistance de la toux. Un instant nous avons pu espérer que sous l’influence du traitement fortement stimulant qui fut dès lors mis en œuvre, le patient pourrait guérir, mais cette espérance fut de courte durée; l’affaiblissement alla croissant, des momenls de coma complet vinrent entrecouper le délire, et le 2 août au matin, au moment où nous arrivions en vue de l’embouchure du Tage, ce jeune homme succomba; c’était le quatorzième jour de sa maladie.
L’autre individu, dont l’état était également grave ce jour-là, était un homme de l’équipage, de trente-cinq ans environ; d’une constitution trèsvigoureuse, il était, lui, malade depuis cinq jours; l’invasion avait été continue et rapidement progressive. Les caractères de la fièvre, pouls et température, étaient sensiblement les mêmes que chez le précédent, la toux offrait les mêmes particularités, et l’examen de l’appareil respiratoire et circulatoire était aussi complètement stérile; la matité hépatique et splénique n’était point augmentée, du moins d’une façon appréciable; le météorisme était également médiocre, quoique certain; le délire, enfin,
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offrait les mêmes caractères; mais là s’arrêtent les ressemblances. Le délire n’était pas constant, et à plusieurs reprises dans la journée on réussissait à fixer l’attention du malade et à obtenir des réponses raisonnables; l’agitation, les soubresauts de tendons faisaient défaut, la face était vultueuse, les yeux animés et injectés; la langue n’était pas seulement sèche, elle était, ainsi que les lèvres, légèrement fuligineuse; il y avait depuis le début une diarrhée très-peu abondante, deux évacuations, trois au maximum, dans les vingt-quatre heures ; l’avant-veille, quelques gouttes de sang s’étaient écoulées du nez; enfin, la peau, dont l'active circulation contrastait étrangement avec l’ischémie cutanée de l’autre malade, était couverte de nombreux sudamina sur la poitrine, sur le ventre, entre les épaules, dans le dos et sur la face antérieure des cuisses. Ces sudamina n’avaient par eux-mêmes, je m’empresse de le dire, aucune signification, car le malade était vêtu de flanelle, et il fallait en outre compter avec l’éruption vésiculeuse que détermine presque constamment la navigation dans les régions intertropicales; or, il n’y avait que deux jours et demi que nous avions passé la ligne. Mais avec les sudamina on observait sur l’abdomen et sur le thorax un exanthème très-discret constitué par des taches circulaires, d’un rouge vif, qui s’effacaient lentement et avec une certaine difficulté sous la pression; ces taches étaient un peu saillantes, elles avaient manifestement le caractère papuleux.
. Après de nombreuses alternatives en bien et en mal, sans autre symptôme nouveau que la continuité du délire et l’aggravation de l’adynamie, cet homme finit aussi par succomber en rade de Pauillac, dans la nuit du 6 au 7 août, quarante heures environ après notre arrivée en Gironde, au seizième jour de maladie.
Les douze autres individus, appartenant, soit à l’équipage, soit aux chauffeurs, soit aux garçons du salon, étaient alités depuis moins longtemps; plusieurs cependant étaientdéjà dans un état assez sérieux, d’autres étaient plus légèrement atteints, mais le caractère des symptômes était identique, les dissemblances ne portaient que sur le degré; chez ceux-là même qui ont guéri le plus rapidement, c’est-à-dire en quatre ou cinq jours, l’affinité pathologique était clairement établie par la prostration d’emblée et parla prédominance des troubles nerveux; en fait, considérés ensemble, ces quatorze malades offraient l’empreinte d’un même état morbide, et ils en présentaient tous les degrés possibles depuis le danger prochain jusqu’aux simples désordres céphaliques et gastriques d’une durée presque éphémère. Il était évident que tous ces hommes avaient subi l’action d’une même cause morbigène, dont les effets, identiques quant à la nature, variaient, quant au degré, selon l’individualité organique, et aussi sans doute selon la puissance de l’impression nocive.
Le problème diagnostique pouvait être aisément résolu au moins jusqu’à son avant-dernière étape; ni le mode de début, ni les symptômes initiaux, Jaccoud. — Path. int. append. — 10
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ni les phénomènes de la période d’état ne permettaient de songer un seul instant à la fièvre jaune. On ne pouvait pas admettre davantage la fièvre rémittente des pays chauds, en raison de la précocité et de la prédominance des désordres encéphaliques, du caractère de la fièvre et de l’absence de tout symptôme gastro-hépatique notable. En fait, le simple examen du faciès et de l’habitus extérieur chez les malades le plus gravement atteints, imposait à l’esprit l’idée d’une pyrexie du genre typhus, et l’observation des phénomènes qui ont été exposés venait bientôt donner à ce diagnostic de première vue une sanction définitive. Quant à l’espèce dans le genre, il n’était peut-être pas permis d’être aussi absolument affirmatif; fièvre typhoïde ou typhus, la chose pouvait être discutée, car, d’un côté comme de l’autre, la maladie était incomplètement caractérisée; toutefois, j’ai pensé trouver des raisons suffisantes pour admettre le typhus dans la soudaineté et la modalité du début, dans la précocité et la tendance spéciale du délire, dans les caractères de la toux, dans l’insignifiance, pour ne pas dire la nullité, des symptômes abdominaux et thoraciques, enfin dans l’aspect de l’éruption chez les deux malades qui l’ont présentée. Dans trois cas, y compris celui dont j’ai parlé en détail, une légère épistaxis fut observée, mais il n’y avait pas là de quoi ébranler ma conviction, corroborée d’autre part par la coexistence de ces cas très-atténués, qui me rappelaientsi bien le typhus levissimus signalé par Hildenbrandt dans l’épidémie de Vienne. Comparée au type classique du typhus, la maladie du bord présentait assurément plus d’une irrégularité, mais je ne pouvais m’en étonner beaucoup, car, d’après le mode de son développement, la classe des individus frappés et la presque simultanéité des cas, j’étais bien certain dès ce moment que cette petite épidémie avait été provoquée par une cause toute spéciale, et que là étaient l’origine et l’explication des anomalies observées.
Éclairé sur la nature du mal, je me préoccupai aussitôt d’en rechercher la cause, dont la découverte pouvait avoir un immense intérêt, soit pour le salut de l’équipage et des passagers de la Gironde , soit pour l’indication de mesures ultérieures d’une portée plus générale.
Dans cette investigation, la première question à résoudre était évidemment la suivante : la maladie a-t-elle été importée sur le navire, ou bien est-elle née à bord? Dans l’espèce, la réponse était sans difficultés. La Gironde avait accompli son voyage d’Europe à la Plala dans d’excellentes conditions sanitaires; un enfant embarqué à Bordeaux pendant l’incubation de la rougeole avait communiqué cette fièvre à quelques passagers, mais les cas avaient été d’une remarquable bénignité; déjà, à l’arrivée à Rio, il n’en était plus question, et en touchant Buenos-Ayres, équipage et passagers étaient dans un parfait état de santé. D’un autre côté, le navire n’a pu prendre à la Plata aucune maladie suspecte; soit à Buenos-Ayres, soit à Montevideo, l’état sanitaire était irréprochable; depuis plusieurs
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mois les patentes de ces deux ports étaient absolument nettes, il n’y avait ni typhus, ni choléra, ni fièvre jaune. Le navire aurait pu être infecté à Rio-Janeiro pendant son escale au voyage d’aller, cela est vrai; mais il ne pouvait prendre de' Rio que ce qui y existait à ce moment-là, c’est-àdire la fièvre jaune; et j’ai démontré que la maladie du bord, même dans les cas mortels où elle a pu être observée pendant la totalité de son évolution, n’a présenté aucun symptôme qui la rapprochât à un degré quelconque du vomito negro. Quant au typhus et à la fièvre typhoïde, il n’y en avait pas plus à Rio qu’à la Plata.
Donc, la maladie qui a sévi sur l’équipage de la Gironde, pendant son voyage de retour, n’a pas été apportée sur le navire, elle y est née; cette première conclusion me parait inattaquable.
Sous quelle influence la maladie a-t-elle pris naissance? Telle est alors la question qui surgit, point capital que je pense être en mesure d’éclaircir.
La cause morbigène, dont la présence sur le navire était devenue incontestable, ne pouvait être cherchée dans les conditions inhérentes au bâtiment lui-même, j’ai déjà dit de quelle perfection exceptionnelle elles étaient le modèle; mais le chargement, en revanche, me parut exiger une scrupuleuse attention. A peine, en effet, ai-je été en possession de renseignements complets sur la nature du fret, sur sa provenance et sur les particularités spéciales du cas actuel, que je n’ai plus conservé de doute sérieux sur la cause de notre épidémie.
A l’exception de quelques sacs de café, le chargement était entièrement composé de toisons de mouton et de peaux de bœuf desséchées ; les toisons avaient été arrimées dans les cales d’avant et d’arrière; les cuirs, au nombre de 4,000, avaient été placés en partie dans les mêmes localités et en partie dans la cale aux bagages. Les hommes qui avaient travaillé à l’arrimage de ces peaux avaient remarqué qu’elles émettaient dans le déplacement bien plus de débris qu’il n’est ordinaire; après l’opération du chargement, ces débris animaux et la poussière plus ou moins grossière qui se dégage toujours dans ce travail, formaient sur les choses et sur les hommes une couche beaucoup plus épaisse que de coutume, et le nettoyage consécutif avait exigé un temps et un labeur tout à fait insolites. Ces laits exceptionnels n’avaient point inquiété; ils n’avaient pas même surpris, car on avait su alors qu’une partie du chargement n’avait été prête qu’au dernier moment, et que, pour en assurer le départ, on avait dû procéder à la dessiccation avec une rapidité inusitée. Ces cuirs de la dernière heure avaient été arrimés dans la cale aux bagages, et l’on s'expliquait encore par là l’odeur abominable qui se répandait dans le faux-pont, lorsqu’on ouvrait ce compartiment; cette odeur, semblable à celle qu’exhalent, en toute circonstance, des matières animales accumulées en dessiccation imparfaite, était toute différente de celles que produisent d’or-
POISONS MORBIDES HUMAINS
dinaire les chargements de cette nature, lorsque la préparation en a été vraiment complète. Cette différence était journellement remarquée par tous les hommes que leur expérience mettait à même de faire cette comparaison. Les cuirs étaient donc, en partie du moins, mal préparés; mais ce n’est pas tout : une épizootie meurtrière régnait à la.Plata sur les hêtes à cornes et sur les bêtes à laine; je n’ai pu avoir de renseignements précis sur les caractères de cette maladie, mais la cause en a été unanimement attribuée à l’alimentation insuffisante dont avaient souffert les bestiaux par suite de la disette des fourrages; c’était une maladie famélique. Or il est notoire que, dans ces régions lointaines, les peaux des animaux malades ne sont point détruites, et qu’elles sont utilisées comme les autres pour l’exportation. Cela étant, on peut avancer avec une probabilité voisine de la certitude que notre chargement comprenait en proportion plus ou moins notable des peaux d'animaux frappés par l’épizootie. Il était difficile, on en conviendra, de trouver un ensemble de conditions plus fâcheuses; c’était assez déjà pour autoriser cetle conclusion : des peaux mal préparées ou malsaines ont produit la maladie typhique de la Gironde. Il fallait bien admettre cette cause, puisque l’enquête la plus minutieuse ne faisait découvrir aucune autre influence suspecte; au surplus, ce n’est pas seulement la méthode par exclusion qui a dicté mon jugement, une preuve presque directe l’a imposé : je veux parler de la filiation des premiers cas, et de la limitation rigoureuse de la maladie à une certaine catégorie d’individus; en fait, ceux-là ont été affectés qui ont été plus directement et plus longuement exposés à 1 influence des cuirs, soit en raison de leur travail, soit en raison de la situation de leur couchette.
Un dernier témoignage en faveur de mon diagnostic étiologique peut être déduit de l’efficacité des mesures de désinfection qui ont été ordonnées par le commandant de concert avec le docteur Bourcet et moi. L’ouverture quotidienne de la cale aux bagages a été supprimée, des jets d’acide phénique dilué ont été dirigés soir et matin sur le chargement suspect, et nous avons utilisé les cabines libres de l’avant pour isoler les malades qui étaient le plus gravement atteints; les autres ont été répartis dans les petites infirmeries du bord, qui renferment de six à huit couchettes. Peu de jours après le début de ces mesures, nous avons eu la satisfaction de constater qu’il ne se développait plus de cas nouveaux.
Le nombre total des malades s’est élevé à 21, sur lesquels il y a eu 5 décès, 2 par suicide, 3 par les progrès naturels de la maladie.
Les propositions suivantes résument les enseignements qui découlent de ces faits :
I. Au point de vue nosogénique : des cuirs mal préparés ou provenant d’animaux malades peuvent provoquer chez l’homme une maladie infec-
TYPHUS EXANTHÉMATIQUE.
lieuse, dont la gravité varie depuis une simple atteinte légère jusqu’à une attaque rapidement mortelle.
II. Au point de vue pathologique : celte maladie, fébrile dès le début, tient à la fois de la fièvre typhoïde et du typhus exanthématique; pourtant elle est plus voisine de ce dernier, dont elle se rapproche étroitement par la précocité et les caractères spéciaux du délire, par l’éruption, par l’absence de détermination bronchique et par les cas de typhus levissimus et de typhus ambulatorius. Cette maladie, pendant la durée de la traversée du moins (vingt jours), n'a pas paru transmissible d’homme a homme, elle n’a frappé que les individus qui avaient été directement soumis à l’influence morbigène; l’état sanitaire du reste de l’équipage et des passagers a été exceptionnellement satisfaisant.
III. Au point de vue thérapeutique : les stimulants, la quinine et les lotions froides ont paru les moyens les plus efficaces; les mesures de désinfection prises pour prévenir l’extension de la maladie ont eu une réelle utilité.
IV. Au point de vue de l’hygiène navale : la qualité du chargement doit être l’objet d’une réglementation et d’une surveillance rigoureuses. Quant aux toisons, quant aux cuirs, si justement qualifiés de peaux vertes, dont l’origine est toujours incertaine et qui d’un moment à l’autre peuvent devenir dangereux, ils doivent être sévèrement interdits à bord des paquebots affectés au transport des voyageurs, notamment à bord des paquebots-poste. La proscription doit être absolue, sans atténuation possible.
Je reprends l’exposé didactique du typhus.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE (1)
Le typhus exanthématique manque de critérium anatomique, il présente les altérations diffuses que l’on retrouve, à quelques nuances près, dans
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POISONS MORBIDES HUMAINS
les infections aiguës, mais parmi ces altérations il n’en est aucune qui soit exclusivement caractéristique, comme l’est l’infiltration des plaquesde Peyer pour la fièvre typhoïde, ou la méningite pour le typhus cérébro-spinal. Dans les cas à marche très-rapide les résultats de l’autopsie peuvent être entièrement négatifs; dans les autres circonstances, les altérations portent sur le sang et sur l’ensemble des grands appareils organiques, elles sont vraiment généralisées dans le sens rigoureux du terme.
Le sang présente ordinairement tous les caractères du sang dissous; il est foncé, parfois même de la couleur de la poix, et les gros troncs veineux sont distendus au maximum; c’est là le fait général, mais non le fait constant. Avec cette fluidité anormale le sang peut avoir une couleur rouge-cuivre, et dans d’autres circonstances bien plus rares, il peut être, d’après Griesinger, régulièrement coagulé. Je ne pense pas qu’on puisse imputer ces différences à l’état constitutionnel antérieur ou au mode d’alimentation des malades, elles sont liées au caractère même de l’épidémie; ainsi Jacquot a observé en Crimée l’état de dissolution du sang nonseulement chez des individus qui avaient subi depuis un certain temps déjà les fatigues et la mauvaise hygiène de la guerre, mais aussi chez des soldats tout récemment arrivés de France dans les conditions les plus satisfaisantes ; aussi regarde-t-il cet état du sang comme le fait anatomique le plus constant et le plus caractéristique. Les globules rouges sont déformés et ramollis, les globules blancs présentent une augmentation notable (Russel, Da Costa). — Dans quatre cas, Russel de Glasgow a constaté une proportion surabondante (Y tirée; quant aux micrococcus et aux bactéries, ils ont été vainement recherchés par Rosenstein et parMosler; ce dernier observateur, qui n’a pu découvrir de bactéries dans le sang frais, a remarqué qu’elles se développent, en quantité vraiment colossale, dans le sang qui a été exposé à l’air pendant quelque temps.
L’appareil d’innervation peut être parfaitement sain (Wunderlich, Da Costa); le plus souvent on observe une injection méningo-cêrêbrale de degré variable, Y infiltration séreuse du tissu sous-arachnoïdien avec épanchement ventriculaire (Jacquot, Haspel), plus rarement de petits foyers sanguins dans les méninges céphaliques (Ebers), et des granulations de nature mal déterminée, qui siègent sous l’arachnoïde à la convexité des hémisphères s’étendant de chaque côté à quinze centimètres de distance environ de la grande scissure longitudinale supérieure. Delange, qui a signalé ces produits, les a retrouvés sur la moelle dans les deux seuls cas où il a examiné cet organe.
Dans l’épidémie d’Aberdeen de 18G3-18G5, Beveridge a constaté dix fois l’augmentation de volume et l’induration des ganglions cervicaux du sympathique; le microscope a montré que cette tuméfaction était due au dépôt d’une masse amorphe finement granuleuse. La théorie étrange que cet observateur a basée sur ces faits ne doit pas empêcher de prendre en
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considération les faits eux-mêmes; tout au moins convient-il d’en demander la confirmation à de nouvelles recherches.
L’appnreii digestif peut lui aussi, et dans sa totalité, présenter une complète intégrité; mais, lorsqu’il n’en est pas ainsi, il est de règle que le pharynx, l’œsophage, l’estomac, le duodénum et le jéjunum soient tout à fait sains, à quelques variétés près dans la coloration et dans la consistance de la muqueuse, qui n’est jamais ou presque jamais ulcérée (1). Dans I’iléum et dans le gros intestin on rencontre assez souvent les altérations d’une inflammation catarrhale plus ou moins intense, qui, dans le côlon, peut prendre le caractère ulcératif et diphthérique (Hjelt). L'appareil glandulaire de l’iléum est normal, ou bien il a l’aspect de la psorentérie par suite de la turgescence sanguine et de la saillie des follicules isolés. Quant aux plaques de Peyer, elles sont saines, ou dans le cas contraire les modifications qu’elles présentent n’ont aucune espèce d’analogie avec la lésion caractéristique de la fièvre typhoïde (2). Les principales de ces modifications, très-rares d’ailleurs, sont les suivantes : une pigmentation plus ou moins prononcée; — l’atrophie jusqu’à disparition presque complète avec débris pigmentaires (Klob); — un gonflement sans infiltration augmentant l’étendue des plaques (Mongrand).— Les glandes mésentériques sont normales; dans quelques cas rares elles ont été augmentées de volume mais non infiltrées ; Klob dans onze cas les a trouvées atrophiées. — Le foie est turgescent par congestion sanguine, plus ou moins ramolli, et dans ce cas il contient un excès de graisse dans ses cellules (Murchison, Ebers) ; Frerichs y a constaté la présence de la leucine, de la tyrosine et de l’hypoxanthine en proportion considérable. L’augmentation de volume et le ramollissement sont loin d'être constants. Hartwig et Mannkopff ont observé plusieurs fois une abondante formation de noyaux dans le tissu interlobulaire de la glande, et Zuelzer en a constaté, dans nombre de cas, la dégénérescence granuleuse. — La rate est très-souvent saine ; lorsqu’il n’en est pas ainsi, elle est grosse et ramollie; les infarctus récents ne sont pas rares, dans quelques cas ou rencontre de petits foyers inflammatoires dans les corpuscules de Malpighi ; Jacquot a vu un cas de mort par rupture
(1) Barrallier, — Jacquot, — Jenner, — Murchison, — Wunderlich, — Erers '(Breslau). — Haspel, — Haller (Vienne). — Da Costa (Philadelphie). — Theuerkauf (Gcittingen). — Hjelt (Helsïngfors).
(2) Gerhard et Pennock (Philadelphie). — Stewart (Glasgow). — Jenner (Edinburgh).
— Peacock (Edinburgh et Londres). — Wilks (Londres). — Jacquot (Crimée). — Barrallier (Toulon). — Godelier (Crimée). — Murchison (Londres). — Haspel (Crimée).
— Mongrand (Crimée) — Wunderlich (Leipzig). — Griesinger (Zurich). — Ebers (Breslau). — Haller (Vienne). — Da Costa (Philadelphie). — Theuerkauf (Gottingen).
— Hartwig (Qckershausen). — Zülzer (Berlin). — Hjelt (Helsingfors). — Von Pastau (Breslau).
11 serait facile de multiplier ces citations.
2i8 POISONS MORBIDES HUMAINS.
de cet organe, et Murchison a observé une fois une plaque gangréneuse sur la surface convexe.
L'appareil respiratoire, en l'absence de complications, ne présente que des lésions catarrhales tout à fait analogues à celles du typhus abdominal; Yhyposlase est fréquente, et Yinfarclus hémoptoïque du poumon est plus commun que dans la fièvre typhoïde. Dans d’autres circonstances on rencontre des foyers de pneumonie lobaire gorgés de sang; les foyers lobulaires sont plus ordinaires, et ils aboutissent souvent à la putridité et à la gangrène. Les glandes bronchiques sont normales ou tuméfiées. — Les lésions du larynx sont les mêmes que dans le typhus abdominal, mais elles sont beaucoup moins fréquentes.
Les reins sont souvent turgescents, hyperémiés, les tubes sont pleins d’épithélium, gorgés de sang; il y a parfois des ecchymoses à la surface; dans un cas, Murchison a constaté une néphrite aiguë, de tous points semblable à celle de la scarlatine. Zuelzer à Berlin a observé la dégénérescence granulense de ces organes marchant de pair avec celle du foie, et Harlwig a rencontré très-souvent la tuméfaction trouble dans les canalicules, avec la prolifération des noyaux dans le tissu interstitiel.
Le c««.*ar est constamment altéré; il est mou, friable, décoloré, la striation des fibres a disparu, souvent aussi la dégénérescence granulo-graisseuse est complète, il y a une véritable myocardite généralisée. — Les muscles volontaires de couleur sombre, sont parfois ecchymosés; en général leur consistance est diminuée ; dans les muscles droits de l’abdomen on peut rencontrer les mêmes foyers d’inflammation hémorrhagique que dans la fièvre typhoïde (Jenner); dans un cas on a observé des abcès multiples (Zuelzer), enfin les recherches de Hartwig, de Neumann et de Zuelzer ont établi l’existence de la dégénérescence granuleuse et cireuse, signalée par Zenker dans le typhus abdominal. D’après les observations de Hartwig et de Zuelzer, la dégénérescence granuleuse serait beaucoup plus fréquente que l’autre; cependant Neumann a constaté les deux altérations, ainsi que la prolifération cellulaire dans le périmysium.
Les téguments présentent des taches pigmentaires dans les points qui ont été le siège de l’exanthème; il y a des pétéchies, plus rarement de grandes ecchymoses dans le tissu conjonctif. La rigidité cadavérique est précoce, forte, mais de courte durée; la putréfaction est d’ordinaire très-rapide.
SYMPTOMES ET MARCHE (1)
Les prodromes ne sont point ordinaires dansle typhus exanthématique; ils consistent dans l’ensemble des phénomènes généraux qui caractérisent
(1) Tweedie, Obs. on a peculiar swelling of lhe lower extremities after Fever ( Edinb .
TYPHUS EXANTHÉMATIQUE.
l’invasion de toutes les maladies aiguës, mais à ces éléments communs viennent parfois s’ajouter quelques traits plus caractéristiques; ce sont des douleurs violentes dans les membres et dans la région lombaire, ces dernières rappelant tout à fait la rachialgie de la variole, une rougeur vive de la face, avec injection des conjonctives, parfois des symptômes d 'enchifrènement et de catarrhe bronchique, qui, joints à la rougeur oculaire, établissent une véritable analogie contre cette période et le stade correspondant de la rougeole. Dans d’autres cas, les prodromes sont plus en rapport avec les symptômes qui deviendront dominants dans la maladie confirmée, ce sont déjà des troubles de V innervation ; il y a de la douleur de tète, du vertige, de la lenteur et de la difficulté dans l’idéation, et souvent alors on observe deux phénomènes de majeure importance sur lesquels mon éminent ami le professeur Chauffard a particulièrement appelé l’at-
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POISONS MORBIDES HUMAINS
tenlion, savoir de la difficulté dans la parole avec tremblement de la voix et des membres, surtout des bras, et un bruissement d'oreilles que sa persistance rend fort pénible pour le patient. — L 'épistaxis est fort rare ; je ne la trouve notée que par Theuerkauf (Gôttingen) et par Becher (Stallupônen), et ces deux observateurs la signalent eux-mêmes comme tout à fait exceptionnelle.
Le début brusque est la règle, et cette brusquerie a vraiment quelque chose de spécial dans sa brutalité, qui est telle que les malades peuvent le plus souvent indiquer avec une précision toute mathématique l’instant où ils ont ressenti la première atteinte du mal; un frisson est le symptôme initial de la période d’invasion; frisson unique s’il est intense et prolongé, pouvant dans le cas contraire reparaître durant les deux ou trois premiers jours ; ce frisson est parfois accompagné de vomissement, en tout
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TYPHUS EXANTHÉMATIQUE. 251
cas il est suivi d’emblée par un abattement des plus marqués ; à peine atteint, le malade cherche le lit, il souffre d’une céphalalgie violente, il se plaint d’être déjà sans force, les mouvements sont hésitants et tremblants, il y a de l’incertitude dans la parole, les membres sont le siège d’élancements douloureux, le désir de les diminuer par le repos ajoute à l’apathie du patient, qui conserve une immobilité complète; il y a du vertige, des bourdonnements d’oreille, et le trouble de l’idéation se manifeste dès ce moment par l’incohérence, la mobilité des idées; l’insomnie est complète, ou bien le sommeil est agité par de bruyantes divagations, il y a de la mussitation et un délire qui est d’ordinaire doux et tranquille. Parfois cependant il n’en va pas ainsi : certains malades sont dès le début en proie à une violente agitation; dès les premières heures le délire devient furieux, et il est. accompagné d’impulsions locomotrices qui imposent la nécessité des moyens coercitifs; j’ai vu un ou deux cas de ce genre. Il est de règle que ces phénomènes d’invasion soient enchaînés sans intervalle aux symptômes ultérieurs, le développement et l’évolution de la maladie procédant par continuité et tout d’une pièce; mais cette règle a ses exceptions qu’il importe de connaître sous peine de graves erreurs. — Au lieu d’être continue et progressive, l’invasion peut être intermittente et comme oscillante; comme dans le premier cas, le frisson, la fièvre et une céphalalgie forte obligent le malade à se coucher; mais quelques heures après ou le lendemain au plus tard, il se trouve si bien qu’il se croit guéri, il se lève et peut même reprendre son travail; après vingt-quatre heures en moyenne, survient un nouvel accès semblable au premier; si le délire a manqué dans le paroxysme initial, il apparaît certainement dans le second. Une observation attentive démontre que, dans les intermissions, le malade, quoique bien portant en apparence, reste sombre, taciturne, et cette modification psychique est d’un grand secours pour le diagnostic. Ces alternatives peuvent se répéter deux ou trois fois, plus rarement quatre, de manière à embrasser une période de quatre à sept jours, après quoi survient Kétat continu de la forme commune. Ces faits ont été trèsnets dans la petite épidémie dont j’ai donné plus haut la relation, et cette modalité spéciale de l’invasion mérite d’être mieux connue (1).
Avec la fièvre et les troubles d’innervation qui marquent le début de la maladie, apparaissent la rougeur du visage et l’injection des yeux qui concourent avec la stupeur à donner au faciès un aspect caractéristique;
(1) D’apres des observations faites à Mexico en 186i-, Brault a signalé un autre mode de début : après l’accès de fièvre du premier jour, il y avait souvent apyrexie presque complète pendant six jours; le septième jour la fièvre se rallumait et l’exanthème apparaissait. Cette marche est tout à fait anormale tant par la durée de l’apyrexie que par la date de l’éruption, et je dois dire que je n’ai pas rencontré de faits analogues dans les nombreuses relations d’épidémies qui ont servi de base à mon étude.
POISONS MORBIDES HUMAINS
s’il y a eu des prodromes, ces symptômes s’accentuent alors, et un catarrhe bronchique caractérisé par une toux quinteuse, rauque, pénible, et par l’expectoration de mucosités visqueuses parfois teintées de sang, survient avec une régularité presque constante; souvent il coïncide avec un catarrhe oculo-nasal, lequel toutefois peut manquer tout à fait. C’est alors aussi qu’on peut observer l 'épistaxis, qui sans être ordinaire, est pourtant moins rare dans la période d’invasion que dans la période prodromique (1). Du reste, la fréquence de ces déterminations catarrhales varie beaucoup dans les diverses épidémies ; ainsi Stokes en Irlande, Theuerkauf à Gôttingen signalent la bronchite comme très-ordinaire, Behse à Dorpat l’observe constante, mais Moers à Bonn est conduit à la considérer comme très-rare. — Même observation pour la conjonctivite, qui manque dans certaines épidémies, tandis que von .Pastau à Breslau l’a vue chez 43 p. 0/0 des malades.
L’appareil digestif ne présente guère d’autres désordres que les symptômes d’un état catarrhal de l’estomac; la langue est chargée d’un enduit blanchâtre, sur les gencives on trouve souvent (constamment d’après Delange) un liséré blanc de perle ; il y a parfois un peu de gêne de la déglutition par suite d’un léger catarrhe du pharynx; on observe de la sensibilité et même de la douleur à V épigastre, mais non dans le ventre; ce dernier est souple et mou, la constipation est la règle, quels que doivent être ultérieurement les phénomènes abdominaux; si par exception il y a de la diarrhée, il ne s’agit que de quelques selles sans caractères spéciaux; en revanche la tuméfaction de la rate commence à être appréciable.
La période d’invasion a une durée de trois à cinq jours; rarement elle atteint six jours, plus rarement encore persiste-t-elle jusqu’au septième; sa terminaison est marquée par l’apparition de l’exanthème, qui a valu à la période d’état ou d’acmé du typhus la désignation fort juste de stade d’éruption.
Le cycle fébrile est tout à fait caractéristique, et la température présente des particularités qui la distinguent nettement de celle de la fièvre typhoïde (2). La chaleur croît d’une manière continue pendant les trois ou quatre premiers jours, de manière à atteindre le maximum presque sans oscillations et en un temps beaucoup plus court que dans le typhus abdomi-
(1) Moers (Bonn, 1836). — Da Costa (Philadelphie, 1866) dans un huitième des cas; elle était un indice de gravité.
(2) Wunderlich (Leipzig). — Griesinger (Zurich). — Hermes (Berlin). — Murchison (Londres). — Russel (Glasgow). — Moers (Bonn). — Thompson, Garrod (Londres). — Dayies (Bristol). — Grimshaw, Squarey (Londres). — Theuerkauf (Gôttingen). — Beciier (Stallupônen). — Yarrentrapp (Frankfurt a. M ). — Uosenstein (Groningen). — Challan (Medeah). — Passager (Prusse orientale). - Von Pastau (Breslau). — Miller (Edinburgh). — Behse (Dorpat).
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nal ; ce maximum dépasse d’ordinaire 40° le soir, et il persiste durant toule la période d’éruption; en général c’est la veille du jour où l’exanthème se montre qu’on observe le chiffre le plus élevé du cycle. Lafièvre n’est pourtant pas continente, et l’uniformité de la ligne thermique est rompue par les rémissions du matin; mais celles-ci sont ordinairement moins amples que dans la fièvre typhoïde, et Wunderlich, qui a le premier signalé le fait, l’a donné comme un signe différentiel; malheureusement on ne peut lui attribuer une semblable valeur, parce qu’il n’est pas absolument constant; les observations de Hermes, provenant de la clinique de Frerichs, mollirent des dépressions matinales tout aussi grandes que dans l’autre espèce de typhus; Moers à Bonn a constaté que ces rémissions sont comprises entre 0,6 et 1°, et Rosenstein à Groningue a été conduit par ses observations à dénier toute valeur diagnostique au peu d’amplitude des chutes du matin. C’est aller trop loin; lorsque le signe existe, il est trèsbon, et il importe seulement de savoir qu’il n’est pas constant; ce qui en revanche est vraiment caractéristique, c’est la précocité du maximum thermique, et la rapidité initiale de l'ascension par laquelle il est atteint; dès le soir du premier jour on peut observer de 39° à 39°, 4, voire même de 39°, 9 à 40°, 5 (Garrod), et le soir du deuxième jour de 40° à 41°; nous voilà bien loin des oscillations ascendantes qui conduisent en six jours en moyenne au maximum du typhus abdominal. — Du sixième au huitième jour, plus ordinairement le septième, il y a une rémission profonde analogue à celle qu'on observe vers le même temps dans la fièvre typhoïde; dans les cas tout à fait légers cette rémission est le signal de la chute définitive de la fièvre; ordinairement elle fait place à une nouvelle élévation, qui ramène les chiffres maxima propres à la période d’état ou d’éruption. Cette rémission du septième jour ne paraît manquer que dans les cas très-graves. A partir de ce moment et jusqu’à la fin de l’acmé, les oscillations thermiques quotidiennes prennent plus d’amplitude. — Telle est la fièvre des deux premières périodes ; le pouls a une grande fréquence et il sujt en général les modifications de la température, le dicrotisme est bien plus rare que dans le typhus abdominal, mais il est parfois observé; quant aux qualités de force, de dureté, elles sont subordonnées à l’état des forces et à l’état du cœur, il est impossible d'en rien dire de général.
Période «l’état o« d'éruption. — L’exanthème qui marque le début de cette période apparaît dans la généralité des cas du troisième au cinquième jour inclusivement; les dérogations à celle règle ne sont point le fait de cas isolés, elles sont observées comme caractère dominant dans certaines épidémies (1). L’éruption est constituée par des taches d’un rose
(1) Oesterlen (Dorpat) du 5e au 8e j. — Frank (Pleschen) du 5e au 7e j. — Theuerkauf (Goltingen) du 3e au 4e j.
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plus ou moins vif; souvent elles ne font aucune saillie à la surface de la peau et sont semblables alors aux taches de roséole ; mais, dans un grand nombre de cas, elles sont légèrement élevées, elles ont le caractère papuleux, et par là elles reproduisent tout à fait l’aspect des taches de rougeole. Comme l’une ou l’autre de ces formes domine presque exclusivement dans certaines épidémies, on conçoit que l’exanthème typhique ait été comparé tantôt à la roséole, tantôt à la rougeole; le fait est que les deux comparaisons sont justes parce que les deux formes existent, et je n’oserais pas même dire avec Griesinger que la roséolique est la plus fréquente des deux. Débutant par la partie inférieure du thorax ou par l’abdomen, plus rarement par le dos, l’éruption s’étend rapidement à toute la surface du corps, principalement sur les membres, ne respectant que le visage, le cuir chevelu, la paume des mains et la plante des pieds; ces exceptions mêmes ne sont pas constantes, ainsi que le témoignent les observations de Virchow. Il est très-rare que les taches arrivent à une cohérence générale, mais elles peuvent être très-rapprochées sur certains points, de manière à former des groupes irréguliers qui tranchent sur les macules isolées. L’éruption est souvent accompagnée d’une rougeur érythémateuse diffuse qui persiste un jour ou deux après l’apparition des taches; si dans ce cas elles sont papuleuses, la ressemblance avec la rougeole est aussi complète que possible, d’autant pins qu’à ce moment aussi l’injection des conjonctives, le catarrhe nasal et bronchique sont à leur maximum de développement. En raison même de son abondance, l’exanthème a besoin d’un certain temps pour se compléter; il y emploie ordinairement deux jours, trois au plus, mais il ne procède jamais par poussées successives. Papuleuses ou non, les taches à leur début ne sont dues qu’à une hyperémie simple dans les réseaux capillaires, elles s'effacent complètement sous la pression.
Avec cette éruption superficielle on observe assez souvent d’autres taches qui sont plus pâles, moins distinctes, plus profondes pour ainsi dire, et qui pour ce fait ont été dénommées taches sous-épidermiques ; lorsqu’elles sont abondantes, elles forment dans la peau un fond marbré, sur lequel se détachent nettement les macules plus sombres de l’exanthème régulier.
Bien éloignée déjà de la roséole typhoïde par sa précocité et par son abondance, l’éruption du typhus ne s’en sépare pas moins par son évolution ultérieure. Elle persiste ordinairement jusqu’à la fin de la seconde semaine, ce qui lui donne une durée moyenne de huit à onze jours; mais pendant ce temps elle subit de remarquables modifications qui ont pour résultat la transformation des macules exa7ilhématiques en taches pétéchiales. C’est le deuxième ou le troisième jour à compter du début de l’éruption qu’apparaissent les premiers signes de cette métamorphose; si les taches étaient saillantes, elles perdent leur élevure, leur teinte devient moins vive, plus sombre, et bientôt elles ne disparaissent plus par la près-
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sion; àl’hyperémie a succédé une petite hémorrhagie, ou une simple transsudation d’hématine ( pseudo-hémorrhagie , Jaccoud), et seulement alors le typhus mérite la qualification de pétéchial qui lui est si souvent appliquée. Il peut se faire que toutes les taches ne présentent pas cette transformation, mais il est de règle qu’elle se montre au moins sur un certain nombre d’entre elles; dans ce cas, les macules restées exanthématiques disparaissent avec la crise ou peu après, tandis que les taches devenues pétéchiales persistent encore pendant la convalescence sous forme de lâches pigmentaires. Cette transformation de l’exanthème n’a point la signification pronostique redoutable qu’on serait tenté de lui attribuer théoriquement; elle appartient à l’évolution normale de la maladie, et n’implique point l’imminence d’une diathèse hémorrhagique aiguë. — Dans quelques cas que je considère comme exceptionnels, la disparition de l’exanthème est suivie d’une desquamation qui marche de haut en bas, et qui, furfuracée sur le tronc, peut être membraneuse aux mains et aux pieds (Moers, Theuerkauf).
L’éruption peut manquer totalement, et c’est surtout chez les malades âgés de moins de quinze ans que cette anomalie est observée ; sa fréquence varie du reste dans les diverses épidémies en raison de la proportion également variable des cas légers, qui sont bien plus sujets que les autres à évoluer sans exanthème ; d’après le relevé de Murchison provenant du London Fever Hospital, l’éruption n’a manqué que dans 11,5 pour cent, tandis que Behse dans l’épidémie de Dorpat (1874) en a constaté l’absence dans une proportion de 18,63 pour cent. Il est à peine besoin de faire remarquer que l’on ne doit conclure à l’absence d’éruption qu’après de minutieuses et attentives recherches; il peut se faire que l’exanthème superficiel ou régulier fasse défaut, mais que l’exanthème profond qui donne lieu à la marmorisation delà peau soit présent, auquel cas il est extrêmement facile de le méconnaître, et d’admettre à tort que toute éruption fait défaut.
Tel est l’exanthème normal du typhus; mais d’autres manifestations cutanées peuvent^être observées, les principales sont les suivantes : des pétéchies primitives ne résultant pas de la transformation de taches exanthématiques; en Crimée, cette anomalie était fréquente et elle a pu être attribuée à l’influence du scorbut, mais cette coïncidence n’est pas nécessaire pour la production de ce phénomène; cela ressort nettement des observations de Passauer dans la Prusse orientale en 1869; — des suda mina (Jenner, Murchison, Barrallier, Theuerkauf, Frank); — de Yherpès (Jacquot, Murchison). Cette éruption qui occupe les lèvres peut être précoce et devancer même l’éruption typhique; elle expose grandement alors à une erreur de diagnostic; - — des vésicules présentant la marche de la varicelle (Weiss). — Une anomalie plus rare encore est celle qui a été observée par Zuelchauer dans le typhus de Graudenz en 1868 ; la roséole caractéristique apparaissait aussitôt après le frisson initial qui était très-
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violent; puis les macules se transformaient par fusion en grandes plaques dont les dimensions dépassaient celles d’un double thaler, et qui par leur coloration rappelaient l’aspect du pityriasis versicolor; ces plaques siégeaient sur la poitrine et sur le ventre, parfois sur les extrémités. Ce symptôme a été observé chez des hommes robustes et bien nourris, de 35 à 40 ans; il était d’une extrême gravité, presque tous les malades qui l’ont présenté ont succombé.
Avec l’apparition de l’exanthème tous les symptômes redoublent de violence; la fièvre parvenue à son acmé s'y maintient avec de faibles rémissions matinales, dans les cas graves la rémission du septième jour fait défaut; le malade cesse de se plaindre de la tète et des membres parce que la perception est abolie; quel qu’ait été jusqu’alors l’état de l’idéation, le délire arrive à son maximum, et s’il est vrai qu’il garde assez fréquemment le caractère doux et tranquille, il n’est pas moins positif qu’il est généralement remarquable entre tous les délires par sa furieuse et indomptable violence; les impulsions locomotrices, issues des conceptions erronées qui envahissent et absorbent l’intellect, deviennent incoercibles ; le patient échappe, s’il n’est maintenu de force, pour fuir le danger imaginaire qui le menace, pour atteindre un but fantastique dont la nécessité s’est imposée à son imagination pervertie; ce n’est point assez qu’il quitte son lit, il s’élance hors de la chambre, hors de la maison, et devenu libre, il fournit une course désordonnée qui n’a d’autre terme que l’extinction de ses forces, il tombe alors prostré, anéanti, on le reporte dans son lit comme une masse inerte, mais à peine le repos a-t-il dissipé cette uévrolysie générale, suite nécessaire de la formidable excitation de l’appareil nerveux, que l’agitation cérébrale renaît, ramenant avec les conceptions délirantes la même série d’incidents. Les impulsions suicides sont un autre trait dominant du délire dans le typhus; et qu’on y prenne garde, elles n’appartiennent point seulement à la forme violente de ce désordre, elies existent tout aussi pressantes dans les formes les plus douces, et même elles peuvent être la première manifestation de la perturbation cérébrale ; le malade a montré jusqu’alors une apathique indifférence, il a été sombre, il a été taciturne, mais enfin il n’a donné aucun signe extérieur de délire et tout à coup sans se départir un instant de cette tranquillité trompeuse, il se tue en se jetant par la fenêtre. Ce suicide à froid, qui a toutes les apparences d’une résolution délibérée, n’en est pas moins, comme tantôt, un acte involontaire issu, par un logique et fatal enchaînement, de la sensation ou de la conception vicieuse qui a égaré le jugement. Il est remarquable que dans les cas de ce genre la fièvre peut être très-médiocre, de sorte qu’on n’est point fondé à imputer à l’hyperthermie le désordre fonctionnel des cellules cérébrales; il faut nécessairement le rattacher au trouble nutritif que subissent les organes de l’idéation, sous l’influence d’un sang spécifiquement altéré.
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Le délire violent avec impulsions locomotrices et suicides est exceptionnel dans la fièvre typhoïde; il y est cependant parfois observé, ainsi du reste que dans la variole ; mais quant au délire et au suicide à froid dont je viens d’exprimer les traits, je le tiens pour exclusivement propre au typhus exanthématique.
Tranquille ou violent, le délire n’est point continu; il est interrompu, surtout le matin et dans la journée, par des périodes d’affaissement et de silence, précurseurs certains de la stupeur permanente qui remplacera bientôt l’agitation cérébrale et le désordre musculaire.
En cette situation, du cinquième au septième jour en général, surviennent les signes de I’affaiblissement du cœur. Ce phénomène, de majeure importance, qui tient sous sa dépendance toute une série de modifications pathologiques est annoncé par la diminution du choc cardiaque, par l’affaiblissement des deux tons normaux, notamment du premier, et dans les cas extrêmes par la disparition complète de ce premier claquement; le pouls devient faible, petit et dépressible. Cette parésie du cœur ne manque que dans les cas légers ou de moyenne intensité; elle est constante dans les cas graves, et par les changements qu’elle apporte dans la circulation périphérique, elle est bientôt suivie de l’ensemble des phénomènes qui constituent le status typhosus. L’irrigation artérielle de l’encéphale est moins puissante, c’est déjà pour l’agitation et le délire une cause efficace ■de diminution; mais la faiblesse cardiaque a pour conséquence plus éloignée le ralentissement de la circulation veineuse, d’où résulte un certain degré de stase dans les vaisseaux en retour de l’extrémité céphalique ; de Là, au lieu de l’activité exagérée de tantôt, l’anéantissement graduel des fonctions cérébrales jusqu’à la stupeur caractéristique. Dans les réseaux cutanés cette répartition vicieuse du sang a pour effets des stases partielles qui se manifestent d’abord au visage, dont les joues sont plaquées de grandes taches d’un rouge-violet; les extrémités sont livides, l’activité de l’hématose interstitielle y est amoindrie en proportion du ralentissement du cours du sahg, et l’on peut alors constater un refroidissement réel des extrémités, lequel contraste d’étrange sorte avec la température centrale qui est à son maximum; à ce moment survient la transformation pétéchiale‘ de l’exanthème que je n’hésite pas à rapporter au même ordre de causes, c’est-à-dire à la parésie cardio-vasculaire; et cette mutation, qui marque l’enveloppe cutanée de taches sombres plus ou moins nombreuses, complète un habitus extérieur vraiment caractéristique, dont on chercherait vainement l’analogue dans aucune autre maladie.
Cependant le délire se calme, l’agitation fait place à la stupeur, et vers le neuvième ou le dixième jour, le patient est vraiment séparé du monde extérieur par l’insensibilité absolue qui constitue le degré le plus élevé de Ietat typhique. Affaissé dans le décubitus dorsal, les yeux demi-clos, les •membres inférieurs déjetés passivement sur leur face externe, les mains jaccoud. — Path. int. Append. — 17
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entre les cuisses, le malade est dans un complet anéantissement, souvent même il glisse vers le pied de son lit comme une masse inerte; il garde le silence ou bien il murmure quelques paroles incohérentes et indistinctes, vestiges à peine saisissables de l’activité encéphalique éteinte; il ne reconnaît aucune des personnes qui l’entourent, il demeure immobile dans sa stupeur malgré les excitations les plus vives, ou s’il en sort, ce n’est que par une réaction automatique : il accomplit tant bien que mal l’acte qui lui est demandé, mais il y persiste jusqu’à ce qu’une nouvelle excitation le ramène au point de départ par une impression purement machinale, qui se passe entièrement en dehors du moi sensible ; ainsi, il sort la langue de la bouche sur la demande qui lui en est faite, mais il la laisse pendante au dehors, tant qu’une nouvelle interpellation ou un attouchement ne réveille pas l’activité inconsciente du mésocéphale. Dans d’autres cas, le malade, tout en étant plongé dans cet état de torpeur, conserve un j'este de l’agitation initiale au moins dans l’appareil spinal; on observe alors de la carphologie, de la jactitation, plus rarement du grincement de dents, des soubresauts de tendons ; ou bien le patient épluche ses couvertures, ou il agite ses bras dans le vide comme pour saisir quelque objet imaginaire, ou quelque être chimérique qui l’obsède et le poursuit. — Les phénomènes peuvent encore s’enchaîner suivant une autre modalité qu’il importe de connaître afin de prévenir les dangers qu’elle peut présenter soit pour le malade, soit pour son entourage; ici l’état typhique, quoique présentant l’ensemble de ses caractères, n’est pas permanent ; il est soudainement interrompu, et cela à plusieurs reprises, par le retour du délire avec toutes les violences, toutes les impulsions redoutables de la phase précédente. Les cas de ce genre sont au nombre des plus graves.
Tandis que la parésie cardiaque et la névrolysie cérébro-spinale engendrent par une constante subordination les symptômes qui viennent d’être décrits, la langue devient rouge, sèche et rugueuse, des mucosités visqueuses l’agglutinent à la voûte palatine et aux parois de la bouche, bientôt elle s’encroûte de fuliginosités ainsi que les lèvres, et les narines deviennent pulvérulentes. Cet état qu’un simple coup d’œil sur le tégument externe suffit pour différencier de la fièvre typhoïde, s’en sépare non moins nettement par I’absence de phénomènes abdominaux. Il n’y a pas de diarrhée, loin delà, c’est plutôt une tendance à la constipation; il n’y a pas de météorisme; s’il existe de la sensibilité à la pression elle siège à la région épigastrique et non dans les fosses iliaques; telle est la règle. Elle a ses exceptions qui ne sont point de nature à infirmer la valeur de ce caractère différentiel : lorsqu’il y a de la diarrhée, elle est peu fréquente, et les évacuations n’ont point l’aspect caractéristique des selles du typhus abdominal, le météorisme n’arrive point au degré qui lui est ordinaire en ce dernier cas, et ces symptômes intestinaux sont positivement plus tardifs que dans la fièvre typhoïde. La tumeur de la rate est alors au maximum.
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Généralement le catarrhe bronchique s’amende dès le début de la seconde semaine, à moins qu’il ne devienne le point de départ de complicacations pneumoniques; du reste la fréquence et la gravité de celte détermination varient dans les diverses épidémies; Mœrs à Bonn l’a signalée comme rare, mais deux ans plus lard, en 1808, Theuerkauf à Gôtlingen l’a notée comme fréquente et remarquablement intense (la respiration s’étant élevée nombre de fois à 32 et à 36 par minute) et Behse à Dorpat, en 1874, l’a indiquée comme constante. Stokes a insisté sur le danger tout spécial de certains cas, dans lesquels on observe l’alternance de la bronchite et de la diarrhée.
L’urine (1) est pâle par suite de la diminution des matières colorantes et extractives, la densité est faible, de 1005 à 1018 (Edwards), la quantité est diminuée ; les appréciations relatives à la proportion d'urée sont diverses ; ainsi Parkes a constaté chez un malade un excès d’urée témoignant d’un excès d’un quart dans le processus de désassimilation, etSquarey signale une augmentation persistante, du début de la maladie jusqu’au début de la crise. Mais Anderson a observé une diminution notable de ce principe pendant la seconde semaine, le retour au chiffre normal n’ayant lieu qu’après la défervescence, et il s’est appuyé sur ce fait pour rattacher à l’urémie les symptômes cérébraux de la période d’état; cette assertion a été confirmée par les recherches de Rosenstein dont la compétence en pareille matière est bien connue; d’après lui, l’urée augmentée au début, baisse audessous du minimum normal pour ne remonter que lors de la reprise de l’alimentation. — L 'acide urique libre est diminué, mais d’après Parkes il y a excès de cet acide combiné sous forme d’urates. — Les chlorures sont diminués, ils peuvent même disparaître, et au moment de la crise ils reviennent brusquement au chiffre normal. — L 'albuminurie est très-fréquente, elle se montre en général du cinquième au septième jour et disparaît du quatorzième au dix-huitième; von Pastau à Breslau l’a notée chez plus de la moitié des malades, et Seidel à Iena l’a vue dans tous les cas, sauf un. Les meilleurs observateurs sont d’accord pour l’envisager comme un épiphénomène sans importance, lié à une simple hyperémie rénale avec desquamation épithéliale (Da Costa); les altérations plus sérieuses qui ont été parfois rencontrées dans les reins, et qui auraient pu donner lieu, si le malade eût vécu, à une albuminurie brightique, doivent être considérées comme des complications exceptionnelles.
Dans la description qui précède, j’ai eu en vue les cas graves qui sont
(1) Edwards (Londres). — Steven. — Parkes (Londres). — Rosenthal (Silésie). — Delange (Orient). — Russel (Glasgow). — Thompson (Londres). — Da Costa (Philadelphie). — Anderson (Edinburgh). — Squarey (Londres). — Becher (Stallupônen). — Hartwig (Ockershausen). — Rosenstein (Groningen). — Mosler. — Seidel (Iena). — Von Pastau (Breslau).
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le type parfait de la maladie; les cas légers (qu’il ne faut pas confondre avec les formes abortives) reproduisent les mêmes traits avec une accentuation moindre; les symptômes sont assez accusés pour indiquer un typhus en évolution régulière et complète, ils ne sont point assez graves pour créer un péril imminent; les principales différences portent sur le délire qui est moins violent et moins précoce ; — sur les maxima thermiques qui sont moins élevés et moins prolongés ; — sur Y exanthème qui est moins abondant; — sur la stupeur qui est moins profonde ; — sur la durée qui est moins longue.
Période de la crise. — Dans les cas légers, elle débute déjà du huitième au dixième jour; dans les cas de moyenne intensité, elle commence du dixième au douzième; dans les cas graves, elle a lieu le plus souvent au quatorzième jour, mais elle peut être différée jusqu’au dix-septième, même jusqu’au dix-neuvième (Rosenstein), mais cela est tout à fait exceptionnel. Telle est la fréquence de la crise à la fin du second septénaire, que la maladie est souvent désignée en Irlande et en Angleterre sous le nom de fièvre de quatorze jours. Dans la grande majorité des cas la crise, signal de F achèvement du processus typhique, a lieu par défervescence, avec toute la brusquerie qu’elle présente dans la pneumonie, ou dans l’érysipèle delà face par exemple; souvent elle est précédée d’une exacerbation de 12 à 14 heures de durée, puis en une nuit, en 24 ou 30 heures au plus, le thermomètre tombe au chiffre normal, ou même un peu au-dessous. La mutation par lysis peut être observée, mais elle est rare; la situation est donc précisément inverse dans la fièvre typhoïde où la lysis est la règle, à ce point que la défervescence y était ignorée, avant que mes observations l’eussent fait connaître. Avec le début de la crise surviennent ordinairement de la diaphorèse et un sommeil prolongé, qui est bien du sommeil, et non plus de la stupeur; le malade, au sortir de ce repos bienfaisant, est vraiment un autre être; il est rendu à la possession de lui-même, il reconnaît ceux qui l’entourent, il se sent la tête libre, les idées nettes, la peau est souple et fraîche, le pouls est calme, régulier sans fréquence, bref quelques heures ont suffi pour faire du malade un convalescent, et n’étaient l’épuisement et l’amaigrissement, témoignages durables de la gravité de la lutte dont il a fait les frais, on pourrait dès lors prononcer le mot de guérison. En fait la rapidité et la grandeur de la transformation produite par la crise tiennent du prodige, et je crois qu’on chercherait vainement un autre exemple d’une métamorphose aussi instantanée, et aussi complète en même temps. Les phénomènes sont moins frappants, mais identiques, lorsque la mutation plus ménagée a lieu par lysis. — L’urine présente alors les changements qui caractérisent les périodes similaires de toutes les fièvres; l’exanthème disparaît, à moins qu’il n’ail subi la transformation pétéchiale, auquel cas il reste longtemps visible et ne s’efface que vers la fin de la convalescence, par une dégradation lente de la colo-
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ration pigmentaire. La desquamation, je l’ai dit déjà, est positivement rare ; elle n’est possible, cela va de soi, qu’avec un exanthème non transformé.
Dans les cas favorables aucun incident ne vient troubler la réparation organique, et après une convalescence toujours longue, dont les traits dominants sont la débilité du cœur et des muscles, la faiblesse intellectuelle, parfois des douleurs névralgiques diffuses et comme généralisées, le malade est rendu à un état de santé parfait. Il est digne de remarque que, malgré la durée plus courte de la fièvre, l’abattement et l’amaigrissement au moment de la convalescence sont beaucoup plus prononcés et plus persistants que dans la fièvre typhoïde ; en revanche, les organes digestifs ne présentent pas la même susceptibilité que dans cette dernière.
Complications. Suites (1). — La période de réparation qui succède à la crise, c’est-à-dire à l 'achèvement du processus typhique proprement dit, est loin de présenter toujours cette évolution facile; quelque régulière, quelque favorable qu’ait été d’abord la défervescence, le malade peut retomber ensuite dans une situation incertaine qui ramène le danger, ou qui, à tout le moins, vient ajouter et beaucoup à la durée de la convalescence. Il convient de signaler en première ligne la fièvre secondaire qui peut s’allumer presque aussitôt après la défervescence, et qui n’est liée à aucune inflammation viscérale, à aucune lésion organique saisissable; avec cette fièvre surviennent de nouvelles douleurs dans les membres, du dé-
(1) Wallace, Essay on a peculiar inflammatory clisease of llie eye as a sequela of Fcver (Med. cliir. Trans., 1828). — Jacob, Même sujet (Trans. of tke Queen’s College o/ Phys, in Ireland, 1828). — Tweedie, Oh s on a peculiar sivelling of llie luiuer extremilies after Fever ( Edinb . med. and sury. Journ., 1828). — Graves and Stores, Même sujet ( Dublin IIosp. Reports, 1830). — Mackenzie, Account of the epid. rémittent fever al Glasgow in 1813 and of tlie post-febrile Ophthalmitis (London med. Gaz., 1843). — Bock, Oedematous Lttryngitis as a complication of Fever (Trans. Americ. med. Association, 1848).
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Collie, Typhusfever, peritonitis, death (The Lancet, 1872).
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lire nocturne, du tremblement, de la stupeur, puis après un intervalle de six à dix jours, tout rentre dans l’ordre, et le malade est rendu à la convalescence dont la durée et les difficultés sont, on le conçoit, considérablement accrues. Dans d’autres cas le patient est impuissant à faire face à cette nouvelle consomption fébrile, et il succombe. Plus fréquemment ce sont des processus locaux qui troublent la réparation, soit qu’ils aient pris naissance déjà pendant l’évolution de la maladie, soit qu’ils se développent seulement après la crise ; ce sont pour la plupart des inflammations qui ont une tendance marquée à la suppuration; les pneumonies, les pleurésies, les parotides, Y érysipèle, gangréneux ou non, les inflammations ulcéreuses ou diphthériques de Y intestin, les furoncles et les anthrax, les adénites suppurées, les abcès multiples dans le tissu sous-cutané ou dans les muscles, les phlegmasies oculaires; voilà les plus importantes et les plus fréquentes de ces complications. Plus rare que dans la fièvre typhoïde, la laryngite nécrosique est cependant observée; et de même encore que dans le typhus abdominal, les eschares peuvent tuer dans la convalescence soit par résorption putride, soit par l’épuisement simple qui résulte d’une suppuration prolongée. — La myocardite, qui débute d’ordinaire dans la période d’état, peut se développer seulement dans la convalescence (Murcliison) ; c’est une dangereuse éventualité qui, malgré sa rareté, mérite d’être signalée; il en est de même de la péritonite et de Y hémorrhagie intestinale qui surviennent après la défervescence, complications véritablement exceptionnelles. Pour épuiser l’ordre des accidents insolites, je dois encore signaler les troubles nerveux qui sont parfois observés durant le décours de la maladie, et qui lui survivent plus ou moins longtemps; ce sont des hémiplégies motrices, ou bien des paralysies limitées à l’un des membres ou à la face, lesquelles peuvent être accompagnées d 'aphasie avec amnésie verbale (cas de Scoresby Jackson).
La gangrène, notamment celle des extrémités, est au nombre des suites l'es plus redoutables et les plus communes ; la fréquence de cet accident est plus grande que dans le typhus abdominal, au moins pour certaines épidémies, et tandis que dans cette dernière maladie le sphacèle est presque toujours, pour ne pas dire toujours, la conséquence d’une obturation artérielle, dans le typhus exanthématique il n’en est pas ainsi ; à côté de la gangrène par obstruction (embolique ou autochthone) des artères, on observe fréquemment une autre forme qui coïncide avec une perméabilité normale des vaisseaux ; sur trois cas, Graber à Breslau en a observé deux de celte espèce, tous deux ont été mortels; dans le troisième où l’embolie était en cause, la guérison a eu lieu après l’amputation de la jambe. Dans l’épidémie de Finlande en 1870, Estlander a vu 31 cas de gangrène des extrémités, soit 14 avec obturation artérielle, 7 avec les artères libres et 10 de genèse indéterminée. D’après cet observateur, la gangrène par obstruction est unilatérale, et ne se montre guère qu’au début de la conva-
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lescence; l'autre est plus précoce, elle peut apparaître avant la défervescence; elle est double, et, bornée d’abord à quelques orteils, elle s’avance peu à peu vers l’articulation tibio-tarsienne qu’elle dépasse rarement; si elle s’élève plus haut, elle détruit la peau dans une plus grande étendue que les parties profondes. Estlander considère cette forme de gangrène comme exclusivement propre au typhus exanthématique, et il l’attribue, ainsi du reste que les pétéchies et les ecchymoses, à une contraction spasmodique des petites artères par excitation du sympathique (1). — La gangrène peut également affecter les joues, le scrotum, les grandes et les petites lèvres.
Le typhus présente à son déclin toutes les conditions favorables à la formation des caillots marastiques, de là Yœdème des membres inférieurs qu’il n’est pas rare d’observer chez les convalescents. D’autres hydropisies, partielles ou générales, peuvent se développer soit sous l’influence de l’albuminurie, soit par le seul effet de la dyscrasie cachectique.
Quant aux rapports du typhus exanthématique avec la tuberculose et la phthisie pulmonaires, ils sont les mêmes que pour la fièvre typhoïde; je ne pourrais que répéter ce que j’en ai dit alors.
Mort. — Le typhus peut tuer à toutes ses périodes; le plus souvent la mort a lieu vers la fin de la seconde semaine, c’est-à-dire à l’époque de la défervescence, parfois même alors que la crise est déjà commencée; dans ces conditions, la terminaison funeste résulte du collapsus typhique luimême, plus rarement de l’asphyxie provoquée par les manifestations broncho-pulmonaires ; il est exceptionnel que la mort soit amenée par une diathèse hémorrhagique aiguë. Dans bon nombre de cas l’issue fatale e.st plus précoce; du huitième au dixième jour, parfois dans la seconde moitié du premier septénaire ou même dès le troisième jour, le malade succombe, tué soit par l’élévation excessive de la température (de 41°, 5 à 42°), soit par le suicide auquel le pousse l’impulsion délirante. — Enfin, après la défervescence régulièrement accomplie, le patient peut être emporté par l’une des nombreuses complications, dont l’éventualité assombrit le pronostic de cette période indécise.
Formes. — Pour les raisons que j’ai développées en traitant de la fièvre typhoïde je repousse les formes basées sur la prédominance des manifestations symptomatiques, n’admettant que celles qui sont fondées sur une
(1) Les opérations pratiquées par Estlander dans le cas de gangrène typhique ont donné les résultats que voici :
3 amputations de cuisse sans délimitation complète entre le mort et le vif; 3 insuccès.
5 amputations de jambe sans délimitation complète; 2 insuccès, 3 succès.
4 amputations de jambe avec délimitation complète; 4 succès.
4 désarticulations du pied par le procédé de Pirogoff; 1 seul succès.
3 amputations du métatarse ou désarticulations des orteils; 1 seul insuccès.
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évolution particulière de l’ensemble de la maladie. Je reconnais par suite les cinq formes suivantes : la forme commune qui vient d’être décrite; — la forme foudroyante; — la forme ambulatoire; — la forme légère; — la forme abortive.
La forme foudroyante {typhus siderans ) est distinguée par l’excessive violence de tous les symptômes, par la hauteur insolite delà température, par l’apparition précoce des désordres cérébraux les plus redoutables, enfin et surtout par la rapidité de la mort, qui a lieu dans les trois ou quatres premiers jours, parfois même dans les quarante-huit premières heures (Baudens). Cette forme est rare; elle est loin de se présenter à l’observation dans chaque épidémie, et il semble que les sujets alcooliques y soient plus particulièrement exposés.
La forme ambulatoire ( typhus ambulatorius ) procède par un début insidieux, ou avec des intermittences qui permettent au malade de ne pas s’aliter tout d’abord, ou de quitter son lit à plusieurs reprises après une sorte de paroxysme; on trouvera des types parfaits de cette forme dans l’épidémie de la Gironde, dont j’ai reproduit plus haut la relation. Avec cette apparente bénignité la maladie est ici très-grave, soit que, comme chez les malades que j’ai observés, le suicide ait lieu dans l’un des paroxysmes sans qu’un délire violent ait préalablement éveillé la moindre inquiétude; soit que, après une phase oscillante dont la durée peut atteindre un septénaire et même au delà, le patient soit brusquement prostré par le collapsus qui caractérise la période d’état de la forme commune grave. Cette forme est moins rare que la précédente; si elle est méconnue, elle expose à de cruelles fautes de pronostic.
La forme légère {typhus levissimus), qu’il ne faut pas confondre avec la forme abortive, a souvent été désignée sous le nom de febricula. Elle présente l’ensemble des symptômes du typhus, mais ils sont atténués, comme indiqués seulement pour les besoins du diagnostic; les phénomènes nerveux, peu marqués, ne vont pas au delà d’un subdelirium tranquille borné aux heures de la nuit ; les déterminations catarrhales sur l’appareil respiratoire sont à peine accusées, la température ne dépasse guère 39° même le soir, l’exanthème est peu marqué ou nul, la défervescence a lieu presque invariablement le septième jour, et, contrairement à ce qu’on observe dans la forme commune, une éruption d’herpès au visage est chose très fréquente. Il n’est guère d’épidémie qui ne présente en plus ou moins grand nombre ces formes légères; c’est surtout dans le déclin et au début de l’épidémie qu’elles sont observées; on les voit principalement chez les enfants, et chez les individus de tout âge qui,, tout en étant exposés à l’action du contage, vivent dans de bonnes conditions hygiéniques; de là leur fréquence chez les médecins, chez ceux-là surtout qui subissent à plusieurs reprises les atteintes du poison.
La FORME abortive {typhus abortivus ) est toute différente; ce n’est que
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par induction et en raison de l’épidémie régnante qu’elle peut être rattachée au typhus, car elle ne présente pas, comme les formes légères, des symptômes qui suffisent par eux-mêmes pour en déceler la nature. Le mal peut éclater, avec toute la brutalité du typhus, par une céphalalgie violente, de la douleur à l’épigastre, un frisson suivi de fièvre intense; il y a des douleurs dans les membres, un abattement considérable, de l’apathie cérébrale, la langue est sale, la constipation est complète, puis après une durée qui varie de 48 cà 96 heures, alors qu’on s’attend à l’apparition des phénomènes vraiment caractéristiques, une crise a lieu accompagnée de sueurs ou de diarrhées, plus rarement de vomissements, et tout est fini. Ici encore une éruption d’herpès à la face est fréquemment observée. On pourrait, à l’exemple de quelques auteurs, rattacher cette forme aux formes légères dont elle serait le degré le moins accusé, mais il y a vraiment dans ces traits ébauchés de la maladie, dans cette brusquerie imprévue de la guérison, quelque chose de spécial, par quoi celte forme se sépare bien réellement de toutes les autres.
DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC (1)
J’ai exposé dans le chapitre précédent le diagnostic différentiel du typhus exanthématique et de la fièvre typhoïde, je n’ajouterai qu’un mot;
(1) Lombard, Obs. suggested bg a comparison of thepost-mortem appearences of typhus fever in Dublin, Paris and Ge.neva ( Dublin Journ. of med. Sc., 1836). — Gerhard and Pennock, Oii tlie typhus fever which occurred at Philadelphia ni 1836 , showing the distinctions between it and Dothïnenteritis (Americ. Journ. of med. Sc., 1837). — Gaultier de Claubry, De l’identité du typhus et de la f. typhoïde ( Mém . de l'Acad. mèd., 1838). — Montault, Analogies et différences entre les fièvres typhoïdes et le typhus ( Eodem loco, 1838). — Shattuck, Obs. of typhus and typhokl fever (Soc. méd. d’nbs. de Paris, 1838. — Americ. med. Examiner, 18 iO). — Valeeix, Du typhus fever et de la f. typhoïde d'Angleterre ( Arch . de méd., 1839). — Rochoux, Le typhus nosocomial et la dothiénentérite sont-ils la même maladie? (Eodem loco, 1840). — Barlow, On the distinctions between Typhus fever and Dothiénentérie ( Tlie Lancet, 1810). — Stewart, Some considérations on the nature and path. of Typhus and Typhoid fever, applied to the solution of the question of lheir Identity or Non-identity ( Edinb . med. and surg. Journ., 1840).
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le lecteur a sous les yeux la description complète des deux maladies ; eh bien ! qu’il examine successivement les causes, l’anatomie pathologique, les symptômes, la marche, et partout il verra surgir des différences qui suffiraient, dans chaque catégorie, pour démontrer la dualité et l’indépendance des deux pyrexies. Ce qui doit étonner aujourd’hui, c’est que l’hypothèse de l’identité ait pu, dans d’autres temps, trouver quelques défenseurs.
Le typhus exanthématique diffère du typhus cérébro-spinal par la spécialité de ses causes, par la lenteur plus grande de l’invasion, par le degré plus élevé de la température, par la régularité du cycle fébrile et la brusquerie de la défervescence, par l’absence d’opisthotonos et de contractures dans les membres, par le status typhosus, par l’évolution particulière de l’exanthème, parles manifestations catarrhales de l’appareil respiratoire, par la durée plus longue. Dans le typhus exanthématique les traits cliniques dominants sont ceux qui caractérisent en toute circonstance une dyscrasie infectieuse aiguë; — dans le cérébro-spinal, ce qui domine ce sont les phénomènes révélateurs d’une excitation anormale de l’appareil d’innervation, suivie plus ou moins rapidement de l’épuisement névrolytique qui en est la conséquence nécessaire. Dans le typhus exanthématique, la mort est amenée par hyperthermie ou par collapsus; — dans le cérébro-spinal,
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•elle est produite par le coma ou par des phénomènes de paralysie généralisée.
Pronostic. — Le typhus est certainement une maladie grave, mais il ne faudrait pas en mesurer le danger par la considération d’un nombre restreint d’épidémies ; il faut, si l’on veut arriver à quelque notion précise sur ce sujet, embrasser le plus grand nombre possible d’épidémies, on verra alors que la mortalité effroyable, qui a été plusieurs fois constatée, doit être imputée non pas à la gravité propre du mal, mais aux conditions particulièrement mauvaises dans lesquelles il a sévi. En tenant compte de cette remarque, on comprendra que le typhus des armées en campagne soit le plus meurtrier de tous, et l’on ne sera point surpris de constater en Crimée et en Algérie une mortalité de 50 à 55 pour cent, alors que vers le même temps d’autres épidémies, développées dans des milieux défavorables, ont donné une mortalité notablement inférieure à 25 pour cent (1 ). La cause génératrice de la maladie manifeste encore son influence une fois l’épidémie développée, en ce sens que la mortalité est en raison directe de l’encombrement des malades, et de la proportion dans laquelle la population de la localité est frappée; ainsi dans l’épidémie qui a régné en 1869 dans la Prusse orientale, la mortalité a varié d’un lieu à l’autre nettement subordonnée à ces deux influences. Dans une certaine région du cercle de Lôtzen, par exemple, le nombre des malades a été 1,90 pour cent de la population, et la mortalité n’a pas dépassé 7 pour cent; mais clans d’autres points du même cercle, le chiffre des naïades a été de 12,58 pourcent de la population, et la mortalité s’est élevée à 14 pour cent.
Plus forte chez l’homme que chez la femme, peut-être en raison du plus grand nombre d’individus alcooliques, la mortalité croît notablement avec l’âge; au rapport de Behse, dans les épidémies de Dorpat de 1866-67 et de 1868-74, elle a été de 7,5 p. 100 de 1 à 5 ans, de 12,5 p. 100 de 30 à 40 ans, et de 27 p. 100 de 40 à 60 ans. Dans plusieurs épidémies, le pronostic est encore plus favorable chez les enfants; dans le typhus de la
(1) Voici quelques chiffres :
Chauffard, midi de la France, 33 pour cent. — Df.lange, Crimée, 50 pour cent; Constantinople, 53 pourcent. — Léonard et Marit, villages kabyles, 49 pourcent. — Brault, Mexico, 40 pour cent.
Zülzer, Berlin, 36, 37 pour cent. — Bresslauer, Vienne, 28, 6 pour cent. — Varrentrapp, Frankfurt a. M. 27, 7 pour cent (en ne comptant que les cas graves). — Hartwig, Ockershauscn, 26 pour cent. — Maclagan, Dundee, 25, 38 pour cent (en ne comptant que les cas graves). — Haller, Vienne, 25, 7 pour cent. — Thompson, District de Chelsea, Londres, 23, 6 pour cent. — Graetzer, Breslau, 15, 5 pour cent. — Von Pastau, Breslau, 14, 92 pourcent — Passauer, Kanzow, Muller, Prusse orientale, 14 pour cent à 12, 58 pour cent. — Ai.lbutt, Leeds, 13, 11 pour cent. — Tarchetti, Mandrogne, 11, 15 pour cent. — Gauster, Krain, 11 pour cent. — Frank, Pleschen, 10 à 12 pour cent.
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Prusse orientale, Passauer nous apprend que tous les malades au-dessous de dix ans ont guéri; dans l’épidémie de Breslau en 1871, l’issue de la maladie a toujours été heureuse jusqu’à quinze ans. — Les femmes enceintes ne sont point épargnées par le typhus; il ne présente chez elles aucune gravité exceptionnelle au point de vue de la vie, mais l’avortement en est la conséquence ordinaire; dans l’épidémie de Mandrogne en 1871, douze femmes grosses ont été atteintes, elles ont avorté toutes les douze.
J’ai dit que les formes légères et abortives sont fréquentes chez les médecins, et en général dans le personnel affecté au service des malades; mais dans certaines épidémies les choses vont tout autrement, et ce personnel est frappé d’une mortalité exceptionnelle. La guerre de Crimée, les épidémies d’Irlande n’en ont fourni que trop d’exemples; dans le district de Stallupônen en 1867, la mortalité des médecins, au rapport de Naunyn, s’est élevée à 50 p. 100, dépassant de beaucoup celle des autres malades; et en 1868, dans le même district, la mortalité des malades répartis dans quatre lazarets n’a été que de 10 p. 100 d’après Becher, tandis que sur les 28 médecins et infirmiers attachés à ces établissements, il y a eu 16 malades et 5 décès, soit une mortalité de 31, 25 p. 100.
An nombre des signes pronostiques les plus importants, il faut placer au premier rang X abondance de V exanthème ; l’intensité des symptômes et le degré du péril sont en raison directe de la confluence de l’éruption; dans la forme commune, en revanche, je veux dire dans le typhus complet, l’absence de la roséole est également défavorable, cela ressort nettement des observations de Bresslauer pendant l’épidémie de Vienne de 1870-71. — La rémission de la température à la fin du premier septénaire n’a aucune signification, mais l’absence de cette rémission indique toujours un cas des plus graves et un danger prochain. Une nouvelle ascension de la température après le neuvième jour, ou bien le maintien de la chaleur à 40,5 pendant la seconde semaine est un signe positif de péril. La persistance d’une haute température dans le premier septénaire est beaucoup moins redoutable, à moins que dans les deux ou trois premiers jours la fièvre ne présente cette hyperthermie de 40,5 à 42 qui annonce le typhus siderans. La signification fâcheuse des chiffres élevés croît avec l’âge ; d’un autre côté, une température basse avec des- symptômes violents impose au pronostic une grande sévérité. — Une chute subite de la température sans amélioration proportionnelle dénote une mort prochaine, ou bien une complication telle que diarrhée, hémorrhagie intestinale, collapsus.
TYPHUS EXANTHEMATIQUE.
TRAITEMENT (1)
Le traitement prophylactique est facilement déduit de l’étiologie, et au début des épidémies, les mêmes précautions d’isolement, de désinfection, de dissémination dans des baraques bien aérées, et l’observation des lois de l’hygiène sont encore les moyens les plus puissants pour enrayer l’extension du mal, et en limiter le foyer. — Quant au traitement des malades
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eux-mêmes, les observateurs dans tous les pays sont d’accord pour affirmer l’efficacité prépondérante de la médication alcoolique aidée des lotionsou des bains froids; je me borne donc à renvoyer au traitement du typhus abdominal, je ne pourrais, sans d’inutiles redites, exposer à nouveau lesprocédés et les détails d’application de la méthode. Je ferai seulement remarquer que dans le typhus exanthématique la constipation est ordinaire, et que par suite l’indication des laxatifs y est beaucoup plus fréquente que dans la fièvre typhoïde. La parésie cardiaque qui fait le danger de bon nombre de typhus graves, impose l’obligation d’insister plus énergiquement que jamais sur l’alcool, et il convient alors d’ajouter à la potion alcoolique une infusion de digitale, selon les règles que j’ai plusieurs fois, exposées.
1867). — Zorn, Zur Behandlung des Typhus mit Iod (Petersb. med. Zeits., 1867). — Treskow, Vorlaufige Mittheilung über ein Vorkommen von Typhus exantliematicus umt dessen Behandlung mit kaltem Wasser ( Berlin . klin. Wochen., 1868). — Mecklenburg, Zur W asserbehandlung des Typhus (Eodem loco). — Mosler, Erfahrungen über die Behandlung des Typhus exanth. Greifswald, 1868. — Settekorn, U cher den exanih. Typhus. Berlin, 1868. — Gee, Cod liver-oll, etc. ( The Lancet, 1868). — Wallace, Carbolic acid ( Brit . med. Journ., 1869). — Thompson, Quinine (Dublin quart. Journ. of Med., 1869). — Russell, Chloral (Glasgow med. Journ., 1870).
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(suite)
