CHAPITRE PREMIER
VARIOIiË.
GENÈSE ET ÉTLOLOGIE.
L'origine première du poison variolique est inconnue. Aujourd'hui il constitue bien réellement un poison humain, car la maladie, dépourvue despontanéité saisissable, n'est engendrée que parla transmission de l'hommemalade àl'homme sain (1). A l'inverse du choléra, la variole possède la trans-
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malades. Ce point, toutefois, ne nie parait pas complètement acquis. — La nature du poison est encore douteuse; des recherches récentes tendent à établir que le contage est constitué par des organismes inférieurs (animaux suivant quelques observateurs, végétaux suivant la majorité)', mais la conclusion est encore prématurée ; car en admettant, ce que je concède, que l'existence de ces organismes est constante, il faut reconnaître qu'ils n'ont dans la variole aucun caractère spécifique qui les distingue de ceux des autres maladies zymoliques ; et par suite on doit se demander si ces formations organiques ne seraient pas un des effets de l'empoisonnement, au lieu d'être le poison lui-même.
La puissance du poison variolique est pamlémique, mais elle est subordonnée à la réceptivité organique non-seulement quant au degré de ses etVct^. mais aussi quant à leur production. Le fait d'une immunité naturelle totale est prouvé par le grand nombre des individus qui échappaient à toute atteinte dans les épidémies de variole, antérieures à la découverte de la vaccine; le fait de l'immunité partielle, et variable selon la réceptivité individuelle, est établi par l'intensité variable des effets du poison chez divers malades dans le même temps et dans le même lieu. On n'est point fondé à attribuer cette pluralité de formes à la pluralité des poisons; car ici, comme dans le choléra, la forme la plus légère peut transmettre la plus intense ; le
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Voyez comme complément les bibliographies de l'endocardite, de la péricardite et de la myocardite.
poison est un, la réceptivité est multiple comme l'individu. D'un autre côté, on no peut imputer les formes légères de la variole à la vulgarisation de la vaccine ; que ces formes favorables soient par là devenues beaucoup plus nombreuses, cela est positif, mais elles exilaient avant la vaccine, et la preuve, c'est qu'à l'époque où l'on pratiquait l'inoculation artificielle de la variole, on avait bien soin de n'employer que le poison des cas les plus légers. L'idée théorique était erronée, puisque le produit dépend surtout du terrain et non de la semence, mais cette pratique prouve péremptoirement que les formes légères de la variole ont précédé la vaccine.
La réceptivité pour le poison variolique est égale dans les deux sexes, elle existe à tout âge même ebez le fœtus, elle est de tous les pays et de toutes les races ; mais, à de rares exceptions près, elle est totalement éteinte par une première attaque de variole ; elle est détruite à un moindre degré par l'inoculation de la variole de la vache ou vaccine ; l'immunité ainsi conférée n'est pas absolue, elle a pour effet de substituer la forme légère de l'empoisonnement à la forme grave, mais cette propriété substitutive s'affaiblit à mesure que l'individu s'éloigne de l'époque de la vaccine, et elle n'est restaurée que par une nouvelle vaccination. En raison de la généralisation de la vaccine, les formes légères dans les épidémies actuelles de variole l'emportent en nombre sur les formes intenses; le rapport était inverse dans les varioles antérieures à l'inoculation vaccinale. — La faiblesse constitutionnelle, les mauvaises conditions hygiéniques, les excès et les fatigues de toute sorte, exposent aux formes graves de la maladie; l'influence nocive de ces circonstances est telle, que je l'ai vue plusieurs fois annihiler l'action salutaire d'une vaccine dont la période de préservation n'était pas encore épuisée. — Les causes des épidémies sont ignorées, et les conditions qui y mettent fin sont plus obscures encore; il faut admettre ou que le poison s'affaiblit à force de se reproduire, ou que l'épidémie cesse parce que tous les individus en réceptivité en ont subi l'atteinte ; ces explications sont rationnelles, mais hypothétiques.
Les formes cliniques de l'infection varioleuse sont au nombre de deux, savoir, par ordre de gravité décroissante: la variole; — la varioloïde. Toutes deux ont pour manifestation extérieure une inflammation de la peau ou dermatitc; mais dans la variole cette inflammation est profonde, tandis qu'elle est superficielle dans l'autre forme. Le pronostic de la variole est sérieux, celui de la varioloïde est favorable; enfin la durée est de quatre semaines et plus pour la variole (variola vera) ; — de deux à trois pour la varioloïde.
JACCOUD.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Les lésions cutonêes de la variole vraie sont celles d'une dermatite suppurative et ulcéreuse, disposée par petits foyers plus ou moins nombreux. On a cru longtemps que cette inflammation était accompagnée d'une production pseudo-membraneuse, cloisonnant en loges le foyer ou bouton ; mais Hebraa montré que cette apparence résulte simplement de l'imbibition interstitielle et du soulèvement des diverses couches superposées de l' épidémie. Les lésions initiales sont des hyperémies circonscrites et isolées qui occupent toute l'épaisseur du derme jusqu'au tissu sous-cutané, mais qui ont leur plus grand développement dans le corps papillaire ; les papilles paraissent allongées par suite du développement des anses vasculaires, leur revêtement épidermique est fortement soulevé, et le réseau de Malpighi est épaissi en totalité (Barensprung). Le bouton se présente alors sous forme d'une élevure rouge à peine saillante, indurée, circulaire, sans trace de cavité ni de liquide; c'est une papule. — Bientôt survient l'exsudation d'un liquide séreux qui imbibe les couches profondes de l' épidémie, en dissocie les éléments, et arrive sous la couche superficielle plus résistante qui l'arrête; dans ce trajet le liquide refoule à la périphérie les cellules du réseau de Malpighi ai sont elles-mêmes gorgées d'un exsudât fluide, et ce sont ces cellules accumulées en zone circulaire au pourtour du bouton qui ont été prises pour une pseudo-membrane ; la couche épidermique superficielle est soulevée au centre par le liquide collecté, ainsi la papule a été transformée en vésicule. — Dans une troisième phase, le liquide se trouble par suite de la formation cellulaire hyperplasique du réseau de Malpighi, la vésicule esl changée en pustule. — On peut constater alors que toutes les parties du derme qui ont été imbibées par l' exsudât liquide sont détruites par la suppuration (Barensprung); aussi la pustule contient, outre le pus, des débris du tissu dissocié et détruit. Enfin, sous la pression croissante du liquide, la surface amincie de la pustule cède et se rompt, et après l'écoulement du contenu, on trouve au fond de petites ulcérations cratériformes, bien détergées; elles guérissent sans réparation complète de la perte de substance, en laissant des dépressions cicatricielles qui rappellent la forme de l'ulcération elle-même.
La dermatite des formes légères est superficielle, et plusieurs éventualités sont possibles ; la perte de substance n'existe que dans quelques boutons, sur les autres elle est à peine appréciable, et après la guérison il n'y a qu'un très-petit nombre de cicatrices déprimées, les autres sont si peu marquées qu'elles ne peuvent être discernées que de très-près. Dans d'autres cas, l'inflammation perd le caractère d'une inflammation interstitielle (diphthérie).
ou du moins l'exsudat est éliminé par dissociation sans nécrose du tissu, iJ n \ a pas du tout de perte de substance ; le contenu de la pustule se dessèche et se transforme sur place, avec l'opercule qui le recouvre, en une croûte d'un jaune plus ou moins brun (croûte melliforme), et quand ces croûtes tombent, il reste non pas des dépressions, mais des saillies circulaires d'un rouge foncé dues à la tuméfaction persistante du corps papillaire. Peu à peu ces saillies s'affaissent, la rougeur disparait, et la peau ne conserve aucune trace de l'éruption. Cette variété coïncide souvent avec l'une des précédentes, et l'on retrouve alors quelques rares cicatrices, qui rappellent l'existence, mais non pas l'abondance de la pustulation.
Les boutons varioliques n'ont pas toujours à leur surface une disposition sphérique régulière, le centre est souvent déprimé en ombilic, comme si le soulèvement de l'épidémie avait été empêché en ce point par rétraction ou par adhérence. Cette ombilication dont on a fait à tort un caractère dislinctif, n'est point constante ; elle n'est liée à aucune forme en particulier, et elle résulte soit de la présence d'un follicule pileux à l'orifice duquel le soulèvement épidermiqtte est entravé, soit du maintien de l'adhérence entre les couches profondes de l' épidémie et la couche superficielle cornée qui forme l'opercule du bouton (Simon). Dans quelques cas on observe une apparence d'ombilic dans des boutons encore aplatis; cet aspect est produit, selon Barcnsprung, par la différence de coloration de l'exsudat qui est blanc à la circonférence et rouge au centre ; l'ombilication ne devient réelle qu'au début de la dessiccation qui commence par le centre.
Indépendamment du pus, des granulations et des jeunes cellules épidermiques, les pustules contiennent toujours, d'après Rallier, des spores de champignon Micrococcus animés de mouvements circulaires et réunis en filaments (chaînes de Mvkothrix, selon Itzigsohn); dans chacun des anneaux de la chaîne on trouve un spore. De nouvelles observations sont nécessaires, surtout en présence des résultats négatifs obtenus par Lebert. — Le pus variolique renferme, outre l'eau, l'albumine et la graisse, de petites proportions de chlorhydrate et de phosphate de sonde, de lactate d'ammoniaque et de phosphate de chaux (Lebert).
Le sang est sale, d'un noir brunâtre, peu coagulable, il imbibe fortement la membrane interne du cœur et des vaisseaux ; mais indépendamment de cette altération physique qui est commune à toutes les maladies infectieuses, il présente une altération chimique qui est en rapport avec le désordre des combustions interstitielles et la suspension de l'hématose cutanée (asphyxik .cutanée) : la quantité d'urée est accrue, celle de glycose est diminuée, et avec un abaissement croissant de l'oxygène il y a une augmentation proportionnelle d'acide carbonique. D'après les observations récentes de Coze et Feltz, le sang contient une forme particulière de vibrions, et il tue les animaux auxquels il est inoculé. Sur ce point encore le jugement doit être
réservé, Lcbcrt n'a pu jusqu'ici retrouver ces infusoires dans le sang des varioliques.
Telles sont les seules lésions constantes de la variole; elle peut tuer sans» présenter aucune autre altération, et la mort ne peut être attribuée alors qu'à l'asphyxie du sang. Dans d'autres circonstances les lésions sont bien plus complexes et suffisent amplement pour rendre compte de la mort, v.1 )rs même que l'éruption est assez rare pour n'avoir pas entravé sérieusement l'hématose cutanée. L'éruption, au lieu d'être limitée à la peau ou aux légions muqueuses qui y confinent, envahit les muqueuses viscérales et y provoque des accidents graves à échéance plus ou moins rapide : l'enanfhème du pharynx, du larynx, des bronches, de l'intestin n'est point rare, et il est souvent la cause directe de la mort. Dans l'intestin, la phlegmasie est toujours interstitielle (diphthérique), et chaque pustule donne lieu à une ulcération arrondie qui intéresse tout ou partie de la muqueuse. L'éruption uisestinale présente parfois une remarquable symétrie ; j'ai montré à la Société anatomique un gros intestin dans lequel les ulcérations étaient exclusivement et régulièrement distribuées sur les trois bandelettes longitudinales. — Les principaux viscères, les reins surtout sont le siège d'une hyperémie intense, et dans bien des cas ces derniers présentent les altéralions de la néphrite interstitielle signalée par Beer. — Les inflammations vis. cèraies sont au nombre des lésions inconstantes les plus communes ; elles portent sur les bronches, la plèvre, les poumons ou le cœcr ; dans ce dernier organe elles affectent souvent l'endocarde ou le péricarde, mais elles peuvent aussi occuper le myocarde, ainsi que cela résulte des remarquables observations de mon savant collègue et ami Desnos, et de son élève Huchard; cette myocardite qui est surtout liée aux varioles abondantes, est une cause de mort souvent méconnue. Elle présente les caractères anatomiques communs de l'inflammation du myocarde (voy. t. I, p. bhU ), mais elle est souvenl limitée aux muscles papillaires. — Enfin, on constate dans un assez bon nombre de cas la tuméfaction de la rate et des organes lymphoïdes, une entérite folliculeuse, plus rarement des infarctus hémorrhagiques, des stéatoses Viscérales et les abcès de la pyémie. — Le sang renferme une proportion anormale de globules blancs (leucocytose variolique).
SYMPTOMES ET PRONOSTIC
Plusieurs auteurs se sont plu à assigner ù l'évolution de la variole une précision mathématique ; mais comme cette rigueur n'est pas dans la réalité des choses, leur description avec son apparence d'équation algébrique peut égarer le jugement. Oui certes, les grands phénomènes qui signalent le cours de la variole, j'entends parler de la régulière, online prédilection
pour certains jours; niais de là à prétendre qu'ils ne s'en écartent jamais, ou que s'ils en dévient tout le cours de la maladie est modifié, il y a loin; en r lit, les choses ne se passent pas autrement dans la variole que dans les autres fièvres éruptives; les dates assignées aux diverses phases n'expriment que des moyennes, et dans le particulier il faut admettre, à moins de nier l'évidence, de nombreuses oscillations en-deçà et au delà. Bien plus, l'oscillation ne porte pas seulement sur la date des phénomènes, elle atteint aussi leurs caractères propres, et dans une même l'orme de variole les symptômes peuvent présenter de nombreuses nuances individuelles, sans que les allures, révolution générale et la terminaison de la maladie soient notablement modifiées.
Une autre erreur, selon moi, a été commise. L'intensité des symptômes, les probabilités des lésions viscérales, les dangers d'asphyxie, les chances de pyémie sont en raison directe de l'abondance de l'éruption, et l'on oppose avec toute raison, sous ce point de vue, l'éruption minimum dite variole discrète à l'éruption maximum dite variole confluente. Mais partir de ce fait vrai pour scinder la description de la variole, pour séparer ces deux luî mes à l'égal d'espèces distinctes, pour attribuer à chacune d'elles une chronologie et des phénomènes particuliers, c'est méconnaître l'unité de l'espèce morbide, c'est oublier les formes intermédiaires qui, par transitions iii-ensibles, conduisent] de la discrète à la confluente, c'est ignorer enfin les notions de pathogénie. Les différences symptomatiques qui distinguent la variole confluente ne sont point liées à quelque caractère mystérieux inhérent à cette manifestation de l'empoisonnement vaiïoliquc, elles sont purement et simplement la conséquence de la multiplicité des foyers de suppuration, et de l'existence presque constante en pareil cas d'une pustulation pharyngo-laryngée ; c'est pour cela que la fièvre de suppuration est plus intense, c'est pour cela que le gonflement des mains et du visage, quelasalivation sont très-marqués, c'est pour cela enfin que tous les phénomènes graves vont s' atténuant de la variole confluente à la discrète, en passant par la cohérente, qui sousle rapport de l'abondance de l'éruption, est comme un moyen terme entre les deux types extrêmes. Qu'il me soit permis, pour préciser ma pensée, de recourir à une comparaison. Parce qu'une pneumonie de 5 centimètres est moins grave que celle de tout un poumon, décrira-t-on comme formes distinctes la pneumonie discrète et la confluente? non certes; si le second malade est beaucoup plus exposé que le premier à l'asphyxie et au collapsus, c'est qu'une plus grande partie du poumon est perdue pour l'hématose, et que la réparation de la lésion exige une pins grande dépense organique, mais dans l'un et l'autre cas c'est toujours une pneumonie, et quelque disparates que soient les nuances symptomatiques, elles ne résultent que de l'étendue du processus. La situation est la même dans la variole, et à l'unité morbide doit répondre l'unité de description. —
Il n'en est plus ainsi pour la varioloïde el la varicelle, qui diffèrent de la variola vera non plus seulement par les particularités issues de l'abondance de l'éruption, mais par les caractères mêmes de cette éruption, et par la marche générale de la maladie.
Variole (variola vera). — L'incubation, que les recherches les plus récentes (Helmke) limitent entre onze et quatorze jours, n'est marquée par aucun phénomène caractéristique ; il n'est donc pas légitime d'en faire l'une des périodes de la maladie, à moins qu'on ne consente à admettre une maladie sans malade. La première période réelle est souvent appelée période prodromique parce qu'elle précède l'éruption spéciale ; c'est encore une erreur: les phénomènes de ce stade ne peuvent par aucun artifice de raisonnement être qualifiés de prodromes, ce sont des symptômes d'invasion qui appartiennent à la maladie pleinement constituée ; ils ne l'annoncent pas imminente comme des précurseurs, ils la révèlent en état d'activité par des témoignages actuels. Penser autrement, c'est borner la maladie à l'éruption: conclusion inacceptable, à moins qu'on ne veuille commettre la faute de ranger la variole et les autres fièvres éruptives parmi les dermatoses. Les expressions: période prodromique, prodromes, sont à rejeter totalement.
Première période. Invasion. — A ne juger que d'après les phénomènes appréciables sans exploration particulière, le début de la variole est des plus nets, car il est marqué par un frisson unique qui égale en intensité et en durée celui de la pneumonie ; ou bien par une série de petits frissons répétés qui se succèdent coup sur coup, comme ceux de la pleurésie par exemple. Mais ce frisson n'est point en réalité le symptôme initial; il est précédé pendant vingt-quatre, trente-six et même quarante-huit heures, d'une élévation de température d'un degré à un degré et demi, laquelle n'est point assez forte pour provoquer l'épisode nerveux du frisson, mais qui est assez marquée poiir engendrer un état de malaise, de fatigue et d'inappétence que l'on retrouve précédant le frisson 'chez tous les malades capables de donner des renseignements circonstanciés. Cette phase latente qui peut allonger la période d'invasion de quarante-huit heures, et qui a été méconnue avant la vulgarisation du thermomètre, ne permet pas d'accepter les proportions solennellement mathématiques qui ont été formulo touchant la durée soi-disant imperturbable de ce premier stade. Précoce ou tardif, le frisson est accompagné d'un ensemble de phénomènes vraiment caractéristiques que je distingue, pour la netteté de la description, en &mstmts et inemstants-
Les phénomènes constants sont la fièvre qui atteint, dès le premier ou le second jour après le frisson, le chiffre énorme de 40°,5, kl degrés et mèin plus, et qui a les caractères d'une continue presque continente, c'est-à-dire qu'il y a à peine le malin quelques dixièmes de rémission ; cet apaisement est cependant assez marqué pour qu'on puisse facilement saisir l'exaspéra-
tion du soir. L'anorexie est absolue, la soif est intense, cela va sans dire, niais les malades éprouvent un malaise, une angoisse qu'on ne retrouve pas au même degré dans l'invasion des autres affections fébriles; l'action du cunir est précipitée, tumultueuse et pénible, les carotides ont des battements violents, le pouls d'une fréquence proportionnelle à la température est plein, dur et régulier, le visage et les yeux sont injectés, la céphalalgie continuelle est gravative et lancinante, le sommeil est nul ou bien il est agité et interrompu par des rêves pénibles et des cauchemars, tout annonce une atteinte profonde portée à l'organisme. Avec ces phénomènes généraux ou même avant le frisson, apparaissent des douleurs lombaires dont l'intensité varie depuis celle de la simple courbature permettant encore quelques mouvements, jusqu'à la violence de la douleur névralgique avec irradiations dans les membres inférieurs, dont l'immobilité peut être momentanément uissi complète que dans la paraplégie. Depuis que les travaux de Béer ont fait connaître les altérations du tissu interstitiel des reins dans la variole (coy. Néphrite), on a pu chercher dans ce processus local la cause de ces douleurs, mais cette interprétation n'est compatible ni avec la précocité du symptôme, ni avec ses caractères, ni avec ses effets sur la motricité des membres, et il convient de voir dans cette rachialgie le résultat d'une fluxion active sur l'axe spinal, et de la compression des nerfs au niveau des trous intervertébraux par les plexus veineux gorgés de sang. Des accidents gastriques complètent le tableau de ce premier stade; l'épigastre est le siège d'une constriction pénible qui acquiert souvent la vivacité d'une douleur véritable, cette douleur est provoquée et exaspérée par la pression, elle coïncide avec des nausées, des vomituritions ou des vomissements qui d'abord alimentaires deviennent bientôt purement bilieux, et se répètent avec une fréquence variable. — A l'exception des vomissements qui cessent d'ordinaire vers la fin du second jour à partir du frisson, ou le commencement du troisième, tous les symptômes vont s'aggravant d'une manière continue et régulière jusqu'à l'apparition de l'exanthème qui marque la fin de cette première période.
La durée <le ce stade supputée à dater du frisson, ou à dater du moment où le malade a eu conscience de son malaise, varie un peu ; mais les observations récentes ne permettent pas d'admettre sans réserve la doctrine de nos devanciers touchant la relation qui existerait constamment entre la longueur de cette période et l'abondance de l'éruption. La proposition classique de Sydenham, que Trousseau a soutenue de son autorité, est la suivante : l'éruption qui débute à la fin du second jour ou au commencement du troisième est nécessairement confluente; l'éruption qui ne paraît qu'après trois jours et demi, ou quatre jours pleins, et a fortiori au cinquième jour, est certainement discrète. En ces termes je ne puis accepter aucun des membres de cette proposition. Je n'entends pas invoquer, cela va sans dire,
la période de calorilication fébrile latente qui précède le début confirmé ; cette supputation, qui aurait pour effet de donner en tout cas au premier stade une durée supérieure à quatre jours, est entachée de subtilité, il ne serait pas logique de l'adopter; je compte, comme on l'a toujours fait, à partir du premier frisson, ou à dater du moment où l'individu est assez mal à l'aise pour avoir la conscience qu'il est malade. Les choses étant ainsi précisées, je puis affirmer que j'ai vu des éruptions discrètes du second au troisième jour, des éruptions confluentes du troisième au quatrième inclusivement, et cela un très-grand nombre de fois, de sorte que je ne fais plus entrer en ligne de compte la durée du premier stade pour préjuger l'abondance de l'éruption; le seul fait que j'aie observé en rapport avec la doctrine classique est le suivant : après quatre jours pleins, l'éruption n'est jamais eonfluente, elle est discrète ou cohérente. Les conclusions que mon observation m'a imposées, touchant la précocité possible de l'éruption discrète, sont pleinement confirmées par les relevés de Petersen à Copenhague. En prenant en bloc tous les malades, sans distinction de l'abondance de l'éruption, il a obtenu pour moyenne de la première période 2,95 jours; or, sur les 793 cas qui ont fourni cette moyenne, il n'y a eu que lkO cas de variole confluente, d'où il résulte bien évidemment que l'éruption discrète a notablement devancé le terme qui lui a été assigné par Sydenham. En résumé, l'éruption peut apparaître du deuxième jour et demi au quatrième, quelle que soit son abondance, et l'observation thermométrique rigoureuse permet seule de formuler une proposition un peu moins vague qui est celle-ci : l'éruption débute après la troisième exacerbation fébrile. De même qu'il n'y a pas de rapport constant entre la durée de l'invasion et l'abondance de l'exanthème, de même il n'en existe aucun entre l'intensité des symptômes de celte pre- . mière période et la gravité de la maladie. Cette proposition, fort importante au point de vue du pronostic, n'est absolument vraie que pour les phénomènes constants de ce stade; parmi les phénomènes inconstants que je vais maintenant énumérer, il en est plusieurs qui permettent par eux-mêmes une appréciation anticipée de l'événement futur.
Les phénomènes inconstants sont nombreux, mais ils n'ont pas la même fréquence ; les plus communs sont des troubles nerveux, douleurs, convulsions, délire, dyspnée, et des efflorescences cutanées qui doivent être soigneusement distinguées de l'éruption variolique elle-même.
La rachialgie régulière est parfois accompagnée de douleurs anormales qui siègent dans la poitrine, dans les côlons, dans les échancrures sciatiques ; ces symptômes, qui ajoutent beaucoup aux souffrances du malade, ont une signification pronostique fâcheuse, ils présagent, selon Borsieri, une variole maligne. - Le même arrêt a été prononcé au sujet des convulsions et du délire qui ne sont point rares dans ce premier stade, mais il est nécessaire d introduire ici certaines distinctions, basées sur la patho-énie.
Les convulsions partielles ou générales de la période d'invasion n'ont autu ie signification particulière chez les enfants, chez les sujets impression- » ibles, chez les femmes entachées d'hystérie ; elles dénotent simplement la susceptibilité naturelle du système nerveux, et disparaissent d'ordinaire avec le début de l'éruption ; elles n'apportent au pronostic aucun élément l*ositif ; il n'en est plus de même des convulsions qui éclatent en dehors des conditions précitées, et de celles qui survivent à l'éruption; celles-là sont d'une incontestable gravité.
Le délire exige plus impérieusement encore une analyse pathogénique rigoureuse. En fait, ce symptôme qui est si fréquent dans la période d'invasion de la variole, a trois origines possibles, et le pronostic varie pour chacune d'elles. — Les malades nerveux et excitables présentent souvent, à propos de la fièvre variolique comme à propos de tout mouvement fébrile, un délire doux, tranquille, parfois nocturne seulement, qui n'est accompagné d'aucune anomalie dans les allures générales de La maladie; ce délire n'a pas de gravité, il cesse quand l'exanthème est effectué. — Dans d'autres cas heureusement rares, on voit éclater un délire violent qui coïncide avec une vive injection de la face et des yeux, qui ne présente aucune spécialisation définie, et qui coïncide avec des chiffres thermiques extrêmement élevés; le désordre cérébral peut alors être imputé à l'excès même de la calorification, et il a une signification pronostique des plus sérieuses. Bien souvent il est lié à une éruption confluente, mais quelle que soit l'abondance de la pustulation, il annonce une maladie fort grave, on a vu dans ces circonstances la mort survenir dès le début de la seconde période. — Enfin on peut, par exception, observer dès le premier stade le délire alcoolique, qui ne se développe d'ordinaire que dans le second. Ce délire reconnaissable à son caractère bruyant et professionnel, à la trémulation de la langue et des membres, est une complication sérieuse, mais le pronostic en est subordonné à l'ancienneté de l'imprégnation alcoolique, à l'existence ou a l'absence des lésions viscérales qu'elle provoque, et avant tout à la thérapeutique* Cette analyse n'épuise peut-être pas toutes les formes possibles du délire de la période d'invasion, mais elle comprend au moins les principales ; elle montre la méthode à suivre dans l'observation, et elle révèle la gravité de la faute commise lorsqu'on parle en bloc, et sans autre indication , du i!élire de la variole.
La dyspnée n'est, dans son degré le plus léger, que l'exagération de l'oppression thoracique qui accompagne constamment l'invasion de la maladie : mais dans certains cas elle acquiert, vers la fin du premier ou le commencement du second jour, une intensité telle qu'elle devient tout à fait alarmante; le patient se plaint d'un poids qui l' étouffe, il s'épuise en efforts respiratoires qui restent stériles en raison de la fréquence et de la brièveté excessives des excursions thoraciques ; cependant l'examen de la poitrine
ne ré\èle aucune anomalie dans les viscère?, et le désordre, d'origine nerveuse, reconnaît pour cause la fluxion des parties supérieures de l'axe spinal. Ce symptôme disparait comme par enchantement au début de l'éruption: tant qu'il existe il assombrit le pronostic, car sa gravité est en raison directe de son intensité, et le malade peut être tué par sufiocation avant que la poussée cutanée n'ait emporté par une dérivation salutaire la fluxion spinobulbaire. Cette dyspnée, si j'en juge par mes observations, n'existe jamais dans les varioles dont l'éruption est précédée d'une efflorescence abondante sur les téguments; ce fait justifie la genèse que j'ai assignée à ce phénomène. — Dans quelques cas la gêne respiratoire, beaucoup moins marquée, tient au développement d'une phlegmasie du cœur ou de ses membranes; le l'ait est très-rare parce que ces complications cardiaques apparaissent plus tardivement.
Ces efflorescences cutanées prémonitoires apparaissent dans le cours du second jour, elles sont plus fréquentes chez la femme que chez l'homme, mais, à ce fait près, nous ne savons rien des circonstances qui en déterminent l'apparition. Ces cfflorescences, désignées en Angleterre et en France sous le nom de rash, ne sont liées à aucune forme de variole en particulier, et les assertions pronostiques absolues et contradictoires qui ont été formulées à leur sujet tiennent à ce qu'on n'a pas établi de distinction suffisante entre les diverses variétés. Sans parler de l'étendue qui est très-variable et qui a aussi son importance pronostique, le rash résulte de deux processus bien distincts, savoir de l'hyperémie ou de l'hémorrhagie cutanée.
Le rash hyperémique est constitué par des rougeurs diffuses plus ou inoins générales qui s'effacent sous la pression pour reparaître aussitôt après ; tantôt la rougeur est en grandes plaques tout d'une pièce, analogues à celles de la scarlatine (rash scarlati ni forme), tantôt elle est disposée par petites taches arrondies non saillantes, bien isolées, qui rappellent celles de la rougeole {rash rabéoli forme). Cette efflorescence peut être bornée aux plis articulaires, elle peut être générale, mais en tout cas elle présente de la façon la plus nette l'effacement à la pression qui caractérise la simple hyperémie cutanée; la variété scarlatiniforrne, quand elle est très-étendue, offre parfois à sa surface de petites vésicules miliaires qui complètent la ressemblance avec l'éruption scarlatineuse vraie, et l'on ne peut douter que la plupart des faits rapportés comme des exemples d'éruptions multiples cl contemporaines ne soient tout simplement des rash scarlatiniformes ou rubéoliques méconnus. Ces rash hyperémiques ne durent guère que dix-huit à vingt-quatre heures, ils disparaissent à mesure que s'effectue la papulation variolique, et ils n'ont aucune signification pronostique définie.
Il n'en est pas de même du rash hèmorrhagique dont le pronostic, toujours un peu inquiétant, devient absolument grave lorsque l'étendue est considérable. Cl' rash est disposé en plaques ou en petites taches dont la grandeur varie
depuis celle d'une tète d'épingle jusqu'à celle d'un noyau de cerise; les plaques comme les taches ne pâlissent que peu ou point par la pression, ce qui dénote i'extravasation du sang dans les couches sous-épidermiques. Quand ce rash est limité, il a pour siège d'élection la partie sous- ombilicale du ventre, les aines, la région supérieure interne des cuisses et les creux poplités; lorsqu'il est ainsi circonscrit, il ne présage pas nécessairement une variole hémorrbagique ou grave, il est observé dans les formes bénignes et même dans la varioloïde ; toutefois, lorsqu'on raison du temps écoulé je ne suis pas certain que le malade jouisse encore de l'immunité vaccinale, j'envisage toujours ce phénomène avec une certaine inquiétude, que je conserve jusqu'au moment où l'éruption est accomplie. Si elle est normale, ce rash perd toute signification suspecte. 11 est digne de remarque que le rash hémonhagique limité est le plus souvent lié à une éruption tardive; à partir de l'apparition de la rougeur qui se montre du premier au second jour, il s'écoule deux ou trois fois vingt-quatre heures avant qu'on aperçoive les premières traces de l'exanthème; à mesure qu'Use développe, la rougeur du rash pâlit (dans les cas favorables), et au moment de la suppuration, la peau a repris sa coloration normale, ou bien elle ne présente plus que quelques taches pigmentaires. L'éruption varioliquc manque sur les régions atteintes de cette varriété de rash. — Le rash hemorrhagique généralisé est composé d'un mélange de plaques et de taches sanguines qui occupent sans distinction de siège une plus ou moins grande partie du corps; les taches ont souvent la lividité des pétéchies proprement dites, et cet accident qui implique, soit line dissolution globulaire du sang, soit une dégénérescence aiguë des capillaires, est d'un pronostic inexorable ; il annonce la variole hémon hagique d'emblée, souvent même la mort a lieu avant que l'éruption ait pu s'accuser autrement que par quelques vésicules sanguinolentes affaissées.
l'armiles pbénomènes inconstants de la période d'invasion, je dois encore signaler Yépistaxis qui est du reste assez rare. Chez les enfants, surtout si elle est unique et peu abondante, cette hémorrhagie n'est pas inquiétante : mais chez l'adolescent et l'adulte, elle est positivement étrangère à la variole bénigne, et elle doit toujours inspirer quelques craintes touchant l'imminence d'une diathèse hémorrhagique. Enfin, la diarrhée qui survient parfois dans ce stade est un phénomène fâcheux, surtout chez les individus faibles ; elle favorise en tout cas l'état d'adynamie, et souvent elle est l'indice d'une éruption intestinale qui est une complication toujours grave.
Seconde période. Éruption. — Cette période débute avec l'apparition de l'exanthème sous forme de macules, elle comprend l'intcn aile nécessaire pour la transformation des taches initiales en papules, puis en vésicules, et elle cesse au moment où le contenu des boutons commence à devenir purulent, c'est-à-dire au moment où les vésicules prennent le caractère de pustules. La période d'éruption fait alors place au stade de suppuration. Cette métamor-
phose a lieu au septième, plus rarement au huitième jour à compter du début de la maladie; conséquemment, selon que l'exanthème a été précoce ou tardif, selon que la suppuration est hâtive ou lente, la durée de la période d'éruption varie entre quatre et six jours. Nous verrons que ces oscil lations présentent un rapport assez régulier avec l'abondance des boutons.
Après la troisième exacerbation fébrile, l'exanthème se montre au front, autour des yeux et de la bouche, et de là il s'étend rapidement au reste de la face, puis au tronc et aux membres. Il se présente d'abord sous forme de taches ou macules arrondies, non saillantes, d'un rouge plus ou moins vif, qui s'effacent sous la pression ; mais l'aspect générai des régions envahies diffère selon l'abondance de l'éruption, et il y a lieu d'en distinguer à cet égard quatre variétés, savoir : la variole discrète ; — la variole en corymbes; — la variole cohérente ; — la variole eonllucnte. C'est au visage qu'il faut juger du caractère de l'exanthème.
Dans la forme discrète, les taches peuvent être rares ou nombreuses, mais elles ne se touchent jamais, elles sont séparées par des intervalles de peau saine au moins égaux au diamètre des macules, et bien souvent les boutons sont si peu abondants qu'il est très-facile de les compter exactement. — La forme en corymres : ;inc discrète disposée suivant une modalité tout à fait caractéristique ; les taches sont réunies par groupes plus ou moins nombreux semblables à de grands groupes d'herpès ; ce* groupes ont généralement la forme d'un triangle sphérique, ils sont épars sur la face, sur le tronc et les membres, et dans l'intervalle de ces corymbes la peau est tout à fait saine; dans certains cas on n'observe sur la totalité du corps que quatre à six groupes de ce genre; dans d'autres ils sont beaucoup plus nombreux et partant plus rapprochés, mais toujours le caractère discret de l'éruption est affirme* par les deux particularités suivantes: entre les corymbes existent de grandes plaques de peau normale, et dans les corymbes eux-mêmes les boutons sont disposés comme dans les formes discrètes, c'est-à-dire qu'ils ne se touchent pas. — La forme cohérente, souvent confondue à tort avec la forme en corymbes, aune tout autre disposition ; avant d'être pleinement développées, les taches toujours nombreuses peuvent être isolées les unes des autres; mais quand le développement est achevé elles arrivent à se toucher par leur circonférence; elles diffèrent de la confluente parce que tout en se touchant elles n'empiètent pas les unes sur les autres, parce que leur contact périphérique est secondaire, parce que leurs dimensions sont aussi grandes que dans la discrète, parce qu'enfin dans la plupart des cas la cohérence n'existe qu'au visage, et que sur certains points du corps on retrouve une éruption nettement discrète ou corymbilbrme. Dans les faits de ce genre qui sont les plus nombreux, la forme cohérente, au point de vue de ta gravité de la maladie, appartient légitimement aux varioles discrètes ; mais dans les cas exceptionnels où la cohérence est vraiment générale, la situation est exactement
la même que dans la confluente vraie. La raison est facile à saisir, je l'ai dite, j'y reviens en raison de son importance ; le danger de la continente n'est point le fait de quelque caractère mystérieux de malignité inhérent à cette forme, il résulte tout simplement d'une part de l'étendue du travail de suppuration au moment de la maturation des pustules, et des chance-, plus nomhreuses de pyémie; d'autre part de la suppression totale de l'hématose cutanée. Si donc, sans être rigoureusement confluente, l'éruption est assez cohérente pour produire ces effets complexes, le péril est le môme, et si l'on rapprochait dans ce cas la cohérente de la discrète, on s'exposerait à des fautes graves de pronostic. — La fohme confluente est reconnaissable. d'emblée; au lieu d'une poussée de taches isolées et distinctes, on observe sur la totalité du visage une rougeur vive et luisante comme celle de l'érysipèle ; cette rougeur qui semble uniforme ne l'est pas en réalité, elle est couverte d'un semis innombrable de petits points rouges, de sorte qu'elle donne à la main la sensation de la peau de chagrin. Ces petits points se touchent tous; aussi, lorsqu'ils prennent du développement, ils empiètent les uns sur les autres, et quand ils arrivent à l'état vésiculeux, au lieu de t'ormer des vésicules >eparées, ils se réunissent en une vaste ampoule qui recouvre la face comme un masque de papier gris ou de parchemin mouillé Morton). Quelque abondante que soit l'éruption sur le reste du corps, elle ne présente jamais sur toute son étendue cet aspect caractéristique ; mais on retrouve ça et là des régions à éruption ampullaire, et dans l'intervalle les boutons sont au maximum de cohérence. Dans les points mêmes où ils restent distincts, ils sont toujours beaucoup plus petits que dans la discrète, le volume étant naturellement en raison inverse du nombre. — Les boutons siègent principalement, mais non exclusivement à l'orifice des glandes pilifères et sébacées.
Dans les cas réguliers l'éruption est complète entre vingt-quatre et trentesix heures, c'est-à-dire qu'après ce délai il ne paraît plus de nouvelles taches : la rapidité avec laquelle la poussée exanthématique est achevée m'a toujours paru proportionnelle à son abondance. Tandis que les dernières macules apparaissent sur les membres et jusqu'à la paume des mains et à la plante des pieds, lespremières développées prennent le caractère d'élevures solides, de papules noueuses, et à ce moment l'éruption simule exactement la variété de rougeole dite boutonneuse. Mais dès le troisième jour de l'éruption (sixième de la maladie en moyenne) les choses changent; les papules sont transformées en vésicules remplies de sérosité; ces vésicule> augmentent de volume durant un jour ou un jour et demi, et au cinquième jour de l'éruption, huitième de la maladie en général, le changement de la sérosité limpide en liquide lactescent et purulent indique la fin de la période d'éruption, et le commencement de la période de suppuration. Ces chiffres, nui sont ceux de la variole discrète, corymbiforme et cohérente discrète,
sont ceux que fournit l'observation objective simple ; dans toutes ces tonnes, c'est au huitième jour de la maladie en général qu'on constate les premières pustules, c'est-à-dire le début de la période de suppuration. Mais si l'on juge avec plus de précision d'après le moment où commence la lièvre .le suppuration, cette date doit être modifiée, c'est dans la seconde moitié du septième jour que commence en réalité, dans la majorité des cas, le stade de maturation. — Dans les confluentes et les cohérentes abondantes, la durée de la période d'éruption est encore différente; le début de la fièvre secondaire qui en marque le terme peut avoir lieu dès le sixième jour de la maladie, et il peut être différé jusqu'à la fin du huitième, ce qui donne pour le stade d'éruption proprement dit une durée oscillant de trois à cinq jours ; toutefois ce dernier chiffre est exceptionnel, et d'après mes observations le minimum de trois jours est le plus fréquent. Enfin quelques courbes démontrent la possibilité de la fièvre suppurative dès le cinquième jour, auquel cas la période d'éruption n'a que deux jours ou deux jours et demi, suivant que le stade d'invasion a compté trois jours ou deu\ jours et demi.
En résumé, si l'on apprécie la durée du deuxième stade d'après la marche de la fièvre, ce qui est la seule méthode rigoureuse, on peut poser comme moyenne les termes suivants : Dans la discrète et les formes voisines, la fièvre de suppuration qui marque le début de la troisième période apparaît au septième jour; dans les confluentes elle commence au sixième.
Dès que l'éruption est commencée et régulière, les symptômes pénibles de la première période s'amendent, et en quelques heures le malade éprouve un sentiment de bien-être, une euphorie des plus notables. Ce changement est d'autant plus marqué que l'éruption est moins abondante; il est complet dans les discrètes dès le second jour de l'éruption, à ce point que le malade se croit hors d'affaire; il est à peine appréciable dans les confluentes, où les symptômes douloureux et le malaise général de l'invasion «ont presque aussitôt remplacés par les phénomènes pénibles de l'éruption muqueuse et de la suppuration. La même différence existe dans le mouvement fébrile : dans les discrètes et les formes analogues la fièvre tombe avec le début de l' éruption j)ar une défervescence des plus nettes, qui est complète d'ordinaire en vingt-quatre heures et ramène la température à un biffre normal ou voisin du normal. Dans les confluentes la défervescence a également lieu, mais elle ne coïncide pas avec le début de l'éruption, elle est tardive, plus lente à se faire, conséquemment la rémission est de courte durée, ce qui a fait croire à la continuité de la fièvre dans cette forme de variole; l'observation thermométrique a démontré que la rémission est constante, et qu'elle peut même exceptionnellement descendre jusqu'à l'apyrexie complète, mais cet état persiste au plus douze heures {voy. les figures à 52).
Fie;. 4ft.
^ai•iole discrète régulière. Fièvre secondaire nudébui du 7"?* jour
lin m nie <io 2o ;uis.
+ Eruption dans Le cours du 3 e™c jour.— O Diarrhée.
\ aEtriole cohérente discrète. Défervescence nette. Fièvre secondaire du (>'"" au / ™jour.
1 loin me de 21 ans.
+ Début cif l'éruption sortant dfficilem^ ^ j | Acétate d'aninioniaq.... 10 gr.
X J. acétate d'ammoniac} - 6 gr.- ' 1 Eau-de*vie. 20 g-r.
+ j (frelate d'ammoniac]. . 10 -g-r O J.Suppiimé. laveni' éruoltietit.
i E:ni -de-vie ... ... 20 gr. . A Léger gonflement dr s mains , puis du
Sinapismes précédés dr ipéca 2 2*r pied gauche, augmentant le
^ , I Acétate d'amman. - .10 gr. ffflofflnffln.
1 Eau-de-vie . ... 4<>~'gfE B Sueur abondante. Mihaire.
Fig. 51.
\ ariolf cohérente confluente. Défcrvcscence presque nulle après l'éruption.
Hom me de 28 ans .
+ Début de I éruption.
X Orchile
L'éruption débute SUT les muqueuses en même temps que sur la peau, c'est ce dont il est facile de se convaincre par l'examen direct des parties accessibles; si elle parait plus tardive lorsqu'on en juge seulement par les symptômes subjectifs, c'est qu'au commencement l'exanthème ne produit aucune incommodité bien notable ; ce n'est que lorsque les boutons ont déjà acquis un certain développement qu'ils s'accusent par des désordres qui ne permettent plus de les méconnaître. L'éruption muqueuse est en rapport par son abondance et son extension avec celle de la peau ; dans les •varioles très-discrètes elle peut manquer complètement, et si elle existe elle est généralement bornée aux conjonctives, au pharynx, au larynx et à la trachée, déterminant du larmoiement et de la photophobie, de la difficulté dans la déglutition, de l'enrouement et de la toux. Dans les conlluentes l'exanthème est plus abondant dans les régions précédentes, et en •outre il peut s'étendre aux bronches, à l'intestin, à l'urèthre et au vagin ; il provoque alors dès la fin du stade d'éruption des symptômes intenses qui peuvent acquérir une grande gravité; la conjonctivite est violente, la photophobie est absolue, la dysphagie à peu près complète coïncide avec un flux salivaire continuel ; il y a de l'aphonie, de la suffocation, une toux quinteuse analogue à celle du croup, enfin une diarrhée dysentériforme, de la dysurie, et'ehez la femme des douleurs brûlantes à la vulve et dans le vagin. Ces derniers phénomènes sont plus tardifs, l'éruption n'atteignant ces parties qu'après les muqueuses supérieures.
Tels sont les symptômes constants, au degré près, du stade d'éruption.
Les PHÉtTOK&HES inconstants sont tous des phénomènes graves; ils sont de trois ordres : les uns consistent dans la persistance anormale de certains symptômes de la période d'invasion ; — les autres ont trait au mode ûè l'éruption ; — les autres enfin sont constitués par des complications viscérales.
La persistance des désordres cérébraux, notamment du délire et de la somnolence, après le début de l'éruption est un fait grave, à ce point qur Freind a déclaré la mort certaine, toutes les fois que le délire dure encore au quatrième jour de l'éruption. Ce pronostic est trop absolu, parce que l'observateur n'a pas distingué le délire alcoolique qui survit très-fréquemment à l'exanthème et même augmente de violence après l'apparition des boutons, sans que pour cela l'issue soit nécessairement mortelle. Mais pour le délire non alcoolique qui est imputable soit à l'excitabilité anormale du cerveau, soit à l'altération du sang par le poison variolique, l'arrêt de Freind n'est pas trop sévère, à condition toutefois que l'éruption se fasse régulièrement et en son temps. Si au contraire l'exanthème est tardif ét difficile, c'est lui qui doit dicter le pronostic et non pas le délire; il peut fort bien arriver qu'après deux ou trois jours d'oscillations inquiétantes,
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l'éruption se régularise, que le délire disparaisse, et que dès lors tout rentre dans l'ordre. J'ai vu plusieurs cas de ce genre, et j'en ai rapporté un des plus probants dans ma clinique. — Le délire du stade d'éruption prend parfois la violence de la manie furieuse, avec impulsions au suicide, et alors même qu'une surveillance rigoureuse prévient l'accomplissement de cet acte, le patient est voué à une mort certaine, il succombe au début de la troisième période.
Quelle que soit l'abondance de l'éruption, elle peut présenter certaines irrégularités qui ont trait ou au mode de son apparition, ou à son caractère. Les boutons sortent difficilement, pour ainsi dire un à un, de sorte (jue l'éruption qui devait être complète en vingt-quatre heures, n'est pas encore achevée après quarante-huit ou soixante heures ; dans ce cas, il n'y a pas de défervescence fébrile, pas d'euphorie; au contraire, s'il n'y avait pas eu de délire ou de spasmes dans la période d'invasion, ces symptômes apparaissent avec une grande intensité, et ils persistent jusqu'à ce que l'exanthème soit complété. Cette situation est fort grave, mais non désespérée ; dans bien des cas l'éruption, ralentie et pénible, finit par aboutir, les organes internes sont aussitôt dégagés des fluxions qui en troublaient les fonctions, les symptômes nerveux ou adynamiques se dissipent, et après cette étape laborieuse, le patient peut parcourir heureusement les autres phases de la maladie, si toutefois la variole est discrète. Dans les confluentes, cette allure particulière ajoute beaucoup au danger de celte forme redoutable, et alors même que l'éruption s'achève, le péril n'est pas atténué, car on observe presque constamment un affaissement mortel de l'exanthème dans le cours de la troisième période, notamment le onzième et le treizième jour.
— Dans les discrètes comme dans les confluentes, la mort est certaine dans le second stade, si l'éruption reste avortée ; cette anomalie est positivement plus fréquente dans les discrètes, d'où la proposition classique que la variole discrète tue plus rapidement que la confluente. Cependant cette évolution imparfaite peut également être observée dans cette dernière, auquel cas la mort y est aussi précoce que dans la discrète, elle a lieu le septième ou le huitième jour. Le plus souvent la mort résulte de la violence croissante des accidents cérébraux, auxquels succède par névrolysie le coma final ; dans des cas plus rares elle est amenée par une congestion intense de l'appareil broncho-pulmonaire ; les malades qui ont eu de la dyspnée dans la période d'invasion succombent parfois aux progrès de la suffocation, sans que l'autopsie rende bien compte du fait ; il en est enfin qui sont tués par une parcsie cardiaque, due à une dégénérescence graisseuse aiguë du myocarde.
— 11 est essentiel de noter que cette lésion peut se développer silencieusement quoique l'éruption marche très-bien; et la mort subite qui tue parfois les malades au septième ou huitième jour des varioles discrètes (plus rarement dans les confluentes), alors que rien n'avait éveillé les craintes du
médecin, n'a pas d'autre cause qu'une syncope, due à cette altération du muscle cardiaque.
Tout en se faisant au jour voulu et avec la rapidité convenable, l'éruption peut présenter dès son apparition un caractère particulier qui présage une mort prochaine; les macules sont pétéchiales, plus tard les vésicules sont remplies de sérosité sanguinolente, il s'agit alors de Va variole hémorrhagique d'emblée. Cette variété ne doit pas être confondue avec la variole qui ne devient hémorrhagique qu'à la période de suppuration; elle est souvent précédée, mais non toujours, du rash hémorrhagique dont il a été question, et elle tue plus certainement encore que la variole hémorrhagique secondaire; elle coïncide ordinairement dès l'apparition des macules avec des hématuries, des hémoptysies, ou quelque autre hémorrhagie. C'est chez les sujets cachectiques, chez ceux dont l'organisme est altéré par de mauvaises conditions de vie qu'on observe cette forme redoutable, qui peut être discrète ou confluente.
On voit par là combien sont nombreux et divers les périls du stade d'éruption ; néanmoins dans les confluentes, le danger augmente encore avec la période de suppuration qui est la plus grave de toutes, tandis que dans le groupé des discrètes, il y a très-rarement lieu de craindre après le neuvième jour.
Troisième période Suppuration. — L'aspect de l' éruption varie selon son abondance. Dans les varioles discrètes, chaque bouton, au début de la suppuration, augmente de volume et prend une forme régulièrement hémisphérique, en même temps que l' épidémie soulevé et aminci laisse apercevoir la couleur blanchâtre, puis blanc-jaunâtre, du pus qu'il recouvre. La saillie des pustules est toujours en raison inverse de leur nombre, et c'est au commencement de cette période qu'apparaît le plus nettement l'ombilication sur les points qui doivent la présenter. Tandis que ces modifications ont lieu dans l'intérieur des boutons, des phénomènes non moins notables se passent à leur périphérie : sous l'influence du travail de suppuration les téguments sont fluxionnés dans une étendue à peu près égale à celle du bouton lui-même, et ils prennent une teinte d'un rouge rosé (halo), comparée par Borsieri à la couleur de la rose de Damas; cette teinte s'efface sous la pression pour reparaître aussitôt, et elle s'éteint, définitivement lorsque la suppuration est achevée. Si, quoique la variole soit discrète, l'éruption est assez nombreuse pour que les auréoles périphériques se touchent, les pustules émergent sur un fond rouge uniforme; dans le cas contraire, chaque bouton forme, avec son auréole, un foyer purulent distinct, et les espaces tégumentaires interposés ont une teinte normale qui fait ressortir par un frappant contraste la vivacité du processus local. Au niveau de chaque bouton, la fluxion est accompagnée d'une tuméfaction légère, mais dans les varioles réellement discrètes, les régions tuméfiées ne se fusionnent jamais jaccoud. ~~ *3
de manière à déterminer le gonflement général et uniforme de toute une région. La suppuration commence par les boutons qui ont apparu les premiers ; aussi à la face, elle devance de 36 à Zt8 heures celle des extrémités.
Les différences que présentent à ce moment les varioles confluentes résultent tout simplement du nombre des boutons. En raison même de leur abondance, ils sont infiniment plus petits, ils se touchent et se fusionnent de sorte qu'il n'y a plus d'auréoles rouges périphériques distinctes; il y a un semis de vésicules purulentes grisâtres sur un fond uniformément rouge, livide et brillant; et par places, de vastes ampoules purulentes résultant de la fusion totale d'un certain nombre de pustules. Le travail de suppuration est accompagné comme tantôt, d'une tuméfaction.qui intéresse toute l'épaisseur de la peau et le tissu sus-cutané, mais en raison de la confluence, de la réunion des parties tuméfiées, il résulte de là un gonflement d'ensemble qui, sur le visage, apparaît vers le huitième ou le neuvième jour de la maladie. Ce gonflement produit sur la face une hideuse déformation; le? joues sont exubérantes au point que les traits sont absolument méconnaissables, les lèvres épaissies sont déviées et présentent leur surface muqueuse, les paupières œdémateuses ne peuvent être soulevées, les yeux restent absolument clos. La situation du patient est alors aussi lamentable que son faciès est horrible ; il ne peut imprimer un mouvement au masque facial, il est privé de lumière, de plus comme c'est à ce moment que l'éruption muqueuse est à son maximum, il est tourmenté d'une dysphagie et parfois d'une dyspnée intenses , il éprouve de vives douleurs dans la gorge, et la fluxion quia lieu sur les glandes salivairespar irritation de voisinage, détermineun flux incessant de salive filante, qui s'écoule jour et nuit de la bouche entr' ouverte. Cet état persiste jusqu'au onzième ou douzième jour ; à ce moment la poussée phlegmasiquc est achevée sur les parties atteintes les premières par l'éruption ; la face se dégonfle, la salivation diminue, mais les boutons arrivent sur les membres à leur période d'acmé, et les extrémités présentent à leur tour, du douzième au treizième jour, un gonflement plus ou moins notable, qui est très-douloureux dans les régions oùl'épidermc est épais, à la plante des pieds et à la paume des mains. A la face comme aux membres, le gonflement est proportionnel à l'abondance de l'éruption et à l'intensité du processus phlegmasique local ; on a regardé avec raison comme un signe très-fàcheux l'absence ou le faible développement de ce symptôme mais cette importance pronostique du gonflement est indirecte si je puis ainsi dire; il n'a par lui-même aucune influence salutaire ; seulement sa présence au degré convenable est le signe d'une suppuration qui se fait bien son absence est l'indice d'une suppuration insuffisante ou nulle; or, c'est le défaut de suppuration, c'est l'affaissement consécutif de l'exanthème qui fait le danger, et non point du tout le défaut du gonflement en lui-même - Lorsque la salivation proprement dite cesse, le malade est tourmenté par
un phénomène non moins pénible ; l' arrière-gorge et le larynx sont obstrués par des mucosités épaisses résultant de l'angine varioleuse, et comme les muscles pharyngo -palatins sont en partie privés de motilité, comme, d'autre part, les forces sent toujours plus ou moins prostrées, le patient ne peut, malgré ses efforts, se débarrasser de ces produits encombrants, et si la lésion se prolonge dans la trachée et les bronches, il peut être tué par cette asphyxie toute mécanique.
La fièvre secondaire ou de suppuration qui s'allume au début de cette période (septième jour dans les discrètes, sixième dans les confluentes) est subcôntinue comme la fièvre d'invasion, avec des rémissions toulefoisun peu plus marquées; elle est en rapport pour son intensité et sa durée avec l'abondance de l'éruption ; elle tombe d'ordinaire au onzième jour dans les discrètes, et se prolonge jusqu'au treizième dans les confluentes; elle peut présenter un chiffre thermique aussi élevé et même plus élevé que la fièvre initiale, et le pronostic est d'autant plus sérieux que la température est plus élevée. Avec cette fièvre reparaissent, même dans les cas réguliers et favorables, tous les symptômes pénibles de l'invasion : malaise général, agitation, insomnie, souvent délire, à quoi il faut ajouter les douleurs de la face et des membres, causées par le gonflement, et les désordres si nombreux produits par les éruptions muqueuses. — La chute de la fièvre marque la fin de ce stade, et le malade arrive rapidement ensuite à un état de mieux-être définitif; mais de nombreux et graves incidents peuvent dévier les allures de cette période.
L'élévation de la tempékature, même modérée, peut, chez les individus prédisposés, ramener le délire fébrile dont j'ai parlé à propos de l'invasion; mais quand la chaleur fébrile est intense, elle détermine chez tous les malades des désordres cérébraux et une combustion organique rapidement mortels. C'est ainsi que, même dans une variole discrète, Léo a vu succomber un patient au dixième jour avec la température colossale de 42°,8. Dans d'autres cas plus nombreux, la calorification ne tue pas aussi vite, ni aussi directement; elle amène du huitième au dixième jour un état de colhpsus et à'adynamie; épuisé, l'organisme ne peut faire les frais du travail de suppuration, les phlegmasies locales sont nulles ou peu accusées, et le malada est tué au onzième, au treizième ou au quatorzième jour, par une congestion pulmonaire qui l'asphyxie. — Dans d'autres circonstances, la calorification excessive semble altérer plus spécialement le sang ou les capillaires ; ce qui est certain, c'est qu'on voit éclater au moment de la suppuration une véritable diathèse h&morrhagique aiguë ; les boutons se remplissent de sang, des pétéchies apparaissent dans leur intervalle, des hémorrhagies ont lieu par diverses voies, etlamort a lieu du dixième au quatorzième jour; cette forme hémorrhagique secondaire est bien plus fréquente dans les confluentes que dans les discrètes, mais ces dernières y sont pourtant exposées. Cette variété
n'est point rare chez les alcooliques ; c'est d'ailleurs durant cette période que le délire alcoolique atteint toute sa violence, et bien souvent la mort lui est directement imputable. — 11 se peut que cette phase ait été heureusement traversée, que la suppuration ait été convenablement effectuée, et cependant, dans les confluentes, le malade est encore exposé à deux causes de mort. Au douzième ou treizième jour, la fièvre ne tombe pas, mais elle change de caractère ; elle devient franchement rémittente ou môme intermittente, elle est accompagnée de petits frissons, l'éruption au lieu de se dessécher régulièrement, s'affaisse subitement par places, c'est là l'indice d'une résorption purulente, et la pyémie tue le patient du quinzième au dix-septième jour. — Ailleurs, les choses se passent encore autrement. Quand la confluence est bien établie, et la suppuration faite, le malade, sans présenter aucune lésion viscérale appréciable, tombe dans un état de somnolence précédé ou non d'un peu d'agitation, il a du subdelirium, la respiration devient brève, irrégulière et incomplète, la cyanose apparaît, et l'altération asphyxique du sang atteignant le degré où elle est incompatible avec la vie, le patient succombe. L'asphyxie a pour cause la suppression des fonctions delà peau; le malade est dans la même situation que l'animal enduit d'un vernis imperméable, et il est tué comme lui par la suspension absolue de l'hématose cutanée. Cette cause de mort, parfaitement indiquée par Sydenham, est réellement fréquente, et c'est à tort qu'elle est passée sous silence par la plupart des auteurs; dans bien des cas de varioles confluentes devenues mortelles à l'époque indiquée, l'autopsie ne révèle aucune lésion suffisante, et l'asphyxie cutanée peut seule être mise en cause. Les modifications du sang qui en résultent ne sont pas bien élucidées, mais les principales sont sans doute ;ia rétention des produits cxcrémentitiels éliminés par la peau, et le changement de proportion des gaz dans le sang. Ce dernier élément' pathogéniqut est d'autant plus probable que les intéressantes recherches de Brouardel ont démontré, dans la variole hémorrhagique, un abaissement du chiffre totaldes gaz jusqu'à la moitié de la quantité normale.
J'ai déjà signalé le danger que peut entraîner l'angine varioleuse au point de vue d'une asphyxie mécanique; dans d'autres cas, les lésions laryngées donnent lieu à un exsudât flbrineux, ou aune infiltration œdémateuse des régions $us-glotHques; parfois aussi, lorsque l'adynamie est profonde, la vitalité de la peau est détruite sur certains points par le processus phlegmasique, il y a des plaques gangreneuses, et les boutons, au lieu de contenir du pus, sont rempli de sérosité sanieuse; il y a toujours alors de vastes décollements épidermiques.
Il fauteompter encore avec les phlegmasies viscérales qui sont fréquemment observées dans cette période. Les plus précoces sont celles du cœur mais au point de vue de la gravité, il y a une distinction complète à établir entre les va noies discrètes et les confluentes. Dans les premières, ce sont principalement
des péricardites et des endocardites qui sont observées; elles se développent entre Le sixième et le dixième jour, principalement le huitième et le neuvième (Desnos et Huchard) ; parfois cependant elles débutent plus tôt, dès le troisième jour, et en 1867 j'ai observé chez un jeune homme, à l'hôpital Saint- Antoine, une endocardite parfaitement caractérisée au premier jour de la lièvre d'invasion. Ces complications qui passent inaperçues si l'on n'a pas soin d'examiner tous les jours le cœur des malades, sont en général sans gravité j elles s'éteignent au déclin de la variole, et il est même fort rare qu'elles laissent après elles des altérations valvulaires persistantes. — Dans les varioles continentes la myocardite a une fréquence et une importance pronostique qui ont été nettement établies par les remarquables recherches de Desnos et Huchard. Quand cette myocardite a une marche très-rapide, elle peut tuer par paralysie cardiaque dès le huitième jour; dans le cas contraire, elle persiste pendant la période de suppuration, et tue à la fin de ce stade ou même dans le suivant par les progrès de l'asystolie cardiaque; dans ces cas prolongés, il n'est pas rare d'observer dans les derniers jours le subdelirium à exacerbation nocturne propre à toutes les asystolies graves, et qui est dû à ['insuffisance de l'irrigation artérielle dans l'encéphale. — D'autres complications sérieuses peuvent être observées à la fin du troisième stade de la variole confluente, ce sont des inflammations pleuro-pulmonaires, plus rarement des méningites et des congestions cérébrales. — Des accidents qui, pour n'être pas mortels n'en sont pas moins d'une extrême gravité, peuvent atteindre les yeux; tandis que le malade a les paupières closes par la conjonctivite et le gonflement œdémateux des tissus, l'inflammation peut gagner la cornée, déterminer un hypopyon et aboutir, soit à l'opacité de la membrane transparente, soit à la fonte purulente de l'œil; le patient reste borgne ou aveugle. Pour ne pas se laisser surprendre par ces redoutables phénomènes, il faut surveiller attentivement l'éruption conjonctivale, et s'astreindre à examiner fréquemment les surfaces oculaires. — A cette même période enfin appartient un accident rare sans gravité notable, je veux parler de l'épanchement dans les tuniques vaginales, lequel se résout en général spontanément vers le vingtième jour (orchite, vaginalite varioleuse). Quelques faits, cités par Déraud, tendent à établir qu'une fluxion semblable peut avoir lieu sur les ovaires.
Quatrième période. Dessiccation. — Après la chute de la fièvre de suppuration, les pustules commencent à se dessécher suivant l'ordre de leur apparition, c'est-à-dire en premier lieu sur la face, parfois même la dessiccation commence sur quelques points avant la défervescence fébrile, parce que la fièvre est encore maintenue par les boutons qui n'ont pas achevé leur évolution ; c'est pour ce motif que, dans certains cas, on peut trouver sur lé visage des pustules en voie de dessiccation dès le neuvième jour, bien que la fièvre ne soit pas encore tombée. Dans les discrètes et les cohérentes qui
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s'en rapprochent, les pustules, principalement à la face, se rompent, elles laissent échapper une suhstance jaunâtre, comparable au miel, qui se concrète à l'air en produisant des croûtes épaisses, d'une couleur jaunâtre ou verdâtre caractéristique. Lorsque ces croûtes arrivent au contact, elles couvrent la face d'un masque mélicérique qui révèle au premier coup d'œil le caractère discret de l'éruption. Sur le corps, les choses peuvent se passer de la même manière, le plus souvent pourtant les pustules ne se rompent pas, elles s'affaissent par concrétion du contenu, et se transforment au bout de jdeux ou trois jours en une croûte d'un jaune brunâtre qui molle d'abord, se dessèche ensuite. — Ce dernier mode de dessiccation est le plus fréquent dans les confluentes; ce qui est bien certain, c'est que les belles croûtes jaunes épaisses sont étrangères à cette forme ; la dessiccation produit sur la iace un masque gris, sur le corps de grandes écailles noires imbriquées les unes sur les autres, et le malade exhale alors une odeur nauséabonde dont aucune comparaison ne peut donner l'idée. L'irritation nouvelle que ces concrétions produisent sur le derme détermine souvent, mais non toujours, un nouveau mouvement fébrile de 1k à 36 heures de durée, désigné par Léo sous le nom de fièvre tertiaire ou de dessiccation. Avant d'admettre dans un cas donné cette fièvre tertiaire il faut s'assurer, par un examen complet, de l'absence de toutes les complications pyrétogènes qui peuvent survenir dans cette période. En tout cas, l'irritation de la peau produit surtout à la face une tension et un prurit qui portent souvent les malades à arracher les croûtes, à la suite de quoi le derme est saignant, d'un rouge livide, et les cicatrices sont plus nombreuses et plus difformes. — Lorsque la chute des croûtes a été laissée à elle-même, les téguments une fois débarrassés présentent une teinte vineuse uniforme d'abord, puis tachetée, qui rappelle la disposition de l'exanthème, et ce n'est qu'après la disparition de cette teinte qui s'efface lentement qu'on peut apprécier le nombre et l'étendue des cicatrices. — La dessiccation est achevée du quatorzième au dix-huitième jour, mais ce n'est guère que du vingt-cinquième au vingt-huitième que la chute des croûtes et la régénération de l'épiderme sont complètes. Durant cet intervalle, des débris plus ou moins volumineux se détachent du corps du malade, remplissent ses linges, se répandent dans l'atmosphère, et la diffusion de ces éléments toxiques rend cette période particulièrement dangereuse au point de vue de la transmission de la variole.
Avec le commencement de la dessiccation tout malaise disparaît. Le malade recouvre le sommeil, la convalescence est commencée, et la guérison est complète avant même que la desquamation soit achevée.
Les phénomènes inconstants de cette période sont nombreux, mais ils sont presque exclusivement observés dans les cohérentes et les confluentes. La pyémie et l'asphyxie cutanée peuvent permettre au patient d'atteindre le début de la dessiccation, et le tuer à ce moment que l'on considère bien à
VARIOLE. 675 tort comme le signal de la lin du danger. Lorsque l'éruption intestinale a été abondante, on voit apparaître les symptômes d'une colite ulcéreuse qui épuise le patient par une diarrhée incoercible, et qui peut le tuer même après le vingt-huitième jour. Les phlegmasies viscérales, qui deviennent d'ordinaire mortelles à la tin de la période de suppuration, peuvent présenter un développement tardif et tuer pendant la dessiccation. — Dans bon nombre de cas la variole crée une véritable diathèse purulente qui se traduit par la production répétée d'abcès ou de furoncles; bien souvent ce phénomène n'a d'autre inconvénient que de fatiguer le malade et de retarder la guérison définitive, mais parfois ces manifestations pyogéniques se succèdent en série interminable, et le patient succombe tardivement dans le marasme, épuisé par la suppuration. — Enfin des éruptions de rupia, d'impétigo, des lymphangites et des adénites peuvent se développer durant la période de dessiccation, et sans ajouter nécessairement à la gravité de la situation, ces accidents ont tout au moins pour effet d'interrompre et de prolonger la convalescence. C'est à ce moment aussi que les lésions laryngées peuvent aboutir à la laryngite nécrosique.
En présence des périls presque innombrables inhérents à la variole continente, on doit reconnaître qu'elle est une des maladies les plus graves auxquelles l'homme soit exposé, et l'on ne peut nier la justesse de la proposition suivante qui en résume le pronostic : la mort est la règle, la guérison est l'exception.
Le pronostic général de la variole est grandement influencé par les conditions individuelles; exceptionnellement grave chez les nouveau-nés et les tout jeunes enfants qui succombent à peu près invariablement, elle est en revanche moins dangereuse chez les enfants au-dessus de deux ans et les jeunes gens que chez les adultes et surtout chez les vieillards. Les individus débilités pour une cause quelconque sont particulièrement menacés, de là la mortalité spéciale de la variole qui frappe les convalescents d'autres maladies. La situation est la même pour les sujets adonnés aux excès alcooliques; le danger ne résulte pas seulement des accidents cérébraux qui éclatent infailliblement dans ces circonstances, il résulte de la fréquence des myocardites et des dégénérescences graisseuses musculaires et viscérales; il semble que la variole exalte et mette enjeu la disposition stéatogène propre à l'alcoolisme chronique. — Enfin l'état de gestation et l'état puerpéral impriment à la variole une redoutable gravité; dans la grossesse l'avortement ou l'accouchement prématuré a presque toujours lieu, et la femme survit bien rarement; dans la phase puerpérale le danger provient surtout de ce que la maladie revêt presque toujours la forme hémorrhagique. — Le fœtus peut être affecté de variole en même temps que la mère ; dans d'autres cas, le fœtus seul est atteint, et la mère, protégée par une préservation vaccinale encore active, échappe à l'infection.
La variole épidémique est bien plus grave que la sporadique; celle-ci ne tue guère que le sixième ou le huitième des malades, dans l'autre la mortalité peut s'élever au quart et même au tiers. Avant la vaccine, la variole était de toutes les maladies la plus meurtrière.
Varioloïde. — La période d'invasion, y compris les phénomènes cérébraux et les rash, est la même que dans la variole ; la longueur de cette période atteint le maximum qu'elle présente dans la variole discrète, et c'est dans la varioloïde qu'on observe comme exception rare une durée de cinq à neuf jours pour ce premier stade. En dehors de ces faits insolites, le caractère différentiel le plus précoce de la varioloïde et de la variole est fourni par la fièvre de suppuration ; comme la dermatite est superficielle et que les foyers en sont peu abondants, cette fièvre manque tout à fait, ou si elle s'allume, elle est peu prononcée et ne dure que dix-huit à vingt-quatre heures(uo?/. fig. 53 à 56). Il résulte de là que l'amélioration du stade d'éruption est définitive, et qu'au début de la troisième période, au moment où dans la variole le malade est repris d'accidents sérieux, il est dans la varioloïde près d'entrer en convalescence. Cependant les boutons n'en suppurent pas moins, mais cette suppuration est très-rapide, le halo est nul ou à peine marqué parce que la fluxion phlegmasique est insignifiante; par la même raison le gonflement de la face et des extrémités fait défaut, et dès le quatrième ou le cinquième jour de l'éruption, la dessiccation commence. La rupture des pustules est rare ; clle.se dessèchent pour la plupart sur place, présentant à leur centre une tache sombre qui gagne vers la périphérie et transforme tout le bouton en une plaque brune comme cornée; ces plaques tombent au bout de trois ou quatre jours, laissant des taches rouges saillanles qui disparaissent peu à peu, et la guérison est complète au bout de deux septénaires, ou de seize à dix-sept jouis au plus. — L'évolution de l'éruption peut être encore plus rapide; on voit des boutons qui contiennent déjà du pus au bout de vingtquatre heures, et qui dès le deuxième ou le troisième jour présentent un commencement de dessiccation. D'autres papules peuvent disparaître sans se transformer en pustules; mais sur d'autres points du corps l'exanthème suit sa marche ordinaire, de sorte que l'on peut trouver sur le même individu des vésicules, des pustules et des croûtes. Ces varioloïdes discrètes et rapides ont souvent été prises pour des varicelles. — L'exanthème muqueux peut exister dans la varioloïde comme dans la variole, mais il n'y est jamais aussi abondant.
Dans tout le cours de cet exposé j'ai soigneusement évité l'expression variole maligne; si ce terme indiquait simplement une gravité particulière et un péril insidieux, je n'aurais rien à y reprendre et je l'emploierais volontiers comme synonyme de variole grave ; mais le sens médical et traditionnel de ce mot est autre ; il implique une propriété pernicieuse et fatale inhérente à la maladie, abstraction faite de l'individu qu'elle frappe ; ce sens-là je ne puis
Varioloïde. bdice de Fiè¥i"esecondaipe.-l*mnjede29aBs.
+ Début de V éruption.
Varioloïde. Pas de fièvre secondaire.-Haninif d<-20 ans
Fifif. 55
+ Début dp l' éruption
Varioloïde chez une convalescente de rhumatisme.- Femme df 17 a Eruption précoce. Pas de fièvre secondaire. Marche exiraneniml rapide
Eruption
U Ouérison .
►admettre, parce que le fait ne m'est point prouvé, et pour éviter toute équivoque je laisse de côté les mots malin et malignité ; « c'est le malade qui pour moi décide des allures de son affection, et la conception figurée qui attribue aux maladies dites malignes un mauvais caractère, morbus malt moris, ne me parait pas acceptable en présence d'une appréciation clinique rigoureuse. L'état physique et moral de l'individu frappé, les conditions favorables ou défavorables dans lesquelles il est atteint, le terrain en un mot sur lequel tombe le poison, voilà tout ce qu'il importe de considérer, et je n'hésite pas, pour ma part, à transporter de la maladie au malade la formule de malignité si chère aux anciens. La maladie étant une opération accomplie par l'individu vivant, et non pas un être créé en dehors de lui, et qui vient le saisir avec un caractère constitué d'avance, je conçois à merveille qu'un mauvais organisme fasse une mauvaise opération, et soit impuissant à L'accomplir; mais je conçois beaucoup moins qu'un être fictif, qui n'a d'existence réelle que dans le malade, possède en dehors de ce dernier un caractère bon ou mauvais (1) ». — Ces remarques sont applicables à toutes les maladies zymotiques.
DIAGNOSTIC
La rougeole à sa période d'invasion diffère de la variole par l'intensité moindre de la fièvre; — par la rémission momentanée très-nette qu'elle présente à la fin du second ou au commencement du troisième jour; — par les phénomènes très-marqués de catarrhe oculaire, nasal, laryngé, bronchique et intestinal; — par la fréquence de l'épistaxis qui est aussi commune qu'elle est rare dans la variole ; — par l'absence complète d'exanthèmes prémonitoires ; — par l'apparition tardive de l'éruption qui ne se montre que le quatrième ou le cinquième jour, et souvent plus tard encore. Quand l'éruption parait, elle ressemble étroitement aux macules initiales de la variole, et c'est par les phénomènes antécédents et concomitants, bien plus que par les caractères mêmes des boutons, que le jugement peut être fixé.
La scarlatine a pour elle l'absence de lombago, l'élévation vraiment insolite de la température, l'angine initiale avec gonflement ganglionnaire, et la précocité de l'éruption qui se montre après vingt-quatre ou quarantehuit heures.
La fièvre typhoïde a souvent un début traînant et graduel qui ne permet aucune confusion avec la variole ; mais dans bien des cas aussi, elle frappe
fi) Jaccoi p, Cliiiique médicale.
nettement et franchement, et le diagnostic, pendant un nombre de jours égal à la durée commune de l'invasion variolique, offre de réelles difficultés. Le lombago manque, mais il peut faire défaut dans la variole, les nausées et les vomissements sont rares, mais cependant ils peuvent exister; on fait, le diagnostic n'est possible que si l'on fait usage du thermomètre, on verra par là que la lièvre du typbus abdominal emploie d'ordinaire quatre ou cinq jours pour atteindre sou acmé, tandis que ce maximum apparaît au bout de vingt-quatre à trente-six heures dans la variole ; on verra en outre que la rémission matinale dépasse de plusieurs dixièmes celle de l'invasion variolique. Il va sans dire que l'apparition d'un rash tranche la question en faveur de la variole; par contre, lorsqu'il n'y a pas de rash, et que l'éruption variolique est anormalement retardée jusqu'au septième, neuvième ou dixième jour, ainsi que j'en ai vu récemment un exemple, le diagnostic est nécessairement erroné.
La néphrite vigue offre au complet tous les symptômes de la période d'invasion de la variole; l'intensité moindre de la lièvre, les altérations précoces de l'urine, l'absence de rash et l'éruption au jour voulu sont les seuls caractères différentiels. — En toute circonstance l'état épidémique et les chances d'infection du malade doivent être pris en considération.
LasYPiiiLis présente parfois, au nombre de ses manifestations cutanées, des efflorescences pustuleuses dont la ressemblance avec l'éruption de la variole ou de la varicelle est telle qu'elles ont pu être justement dénommées syphilis pustulans variololdes (Alibert), syphilide en forme de varicelle, varicelle syphilitique (Cazenave). Souvent cette éruption est apyrétique, et par cela même le diagnostic est assuré; mais des faits positifs établissent que cette syphilide peut être précédée et accompagnée d'un mouvement fébrile d'une certaine intensité, et dans ces cas-là le diagnostic ne peut être basé que sur ce fait : la syphilide pustuleuse n'est jamais générale d'emblée, elle a lieu par poussées successives, de sorte que sur le même individu on retrouve des boutons d'âge très-différent; la durée totale est d'ailleurs bien plus longue que celle de l'éruption variolique. On compte d'ordinaire parmi les éléments de diagnostic les autres manifestations antécédentes ou actuelles de la syphilis; mais c'est là une pétition de principe, car un syphilitique peut très-bien être affecté de variole. — Les taches pigmentaires que la variole laisse après elle offrent une certaine ressemblance avec les taches cuivrées de la syphilis. Mais ici on ne trouve pas trace d'infiltration cutanée, pas de desquamation épidermique sur les taches, enfin la reconstitution de l'histoire pourra toujours dissiper les hésitations.
L'acné pustuleuse ou yaiuoliforme est distinguée par l'absence des phénomènes généraux de l'invasion variolique, par son siège presque toujours limité au visage, au dos, à la poitrine, ou aux parties génitales, par le défaut de contemporanéité dans les boutons, par l'existence d'un cylindra
vermifbrnie épithélial, ou comédon, au centre de chacun d'eux, enfin par la durée très-longue et sans limites précises.
Varicelle (1). — Cette maladie a été regardée par beaucoup d'auteurs comme la forme la plus légère de la variole; quels que soient les arguments qu'on puisse faire valoir à l'appui de cette opinion, ils sont frappés de nullité par les faits suivants : la varicelle ne préserve pas de la variole, et elle ne détruit pas la réceptivité vaccinale; on a vacciné avec succès des individus qui avaient été récemment atteints de varicelle. Cette maladie est contagieuse, mais dans sa forme; elle ne transmet que la varicelle; les cas <lans lesquels on a cru à la production d'une variole sous cette influence doivent être interprétés, ou par une infection variolique méconnue, .ou pas la confusion de la varicelle vraie avec ces varioloïdes très-bénignes et comme avortées dont il a été question plus haut. — La varicelle peut être sporadique, mais elle est ordinairement épidémique ; elle coïncide souvent avec des épidémies de variole, ailleurs elle les précède ou les suit. Sans être exclusivement propre à l'enfance, la maladie y est infiniment plus fréquente qu'à tout autre âge.
Des caractères bien tranchés différencient la varicelle de la variole. Dans bon nombre de cas la période d'invasion manque totalement, et l'éruption v est le premier phénomène notable ; dans d'autres, il y a bien un stade fébrile d'invasion, mais l'exanthème débute après vingt-quatre ou trente-six heures, et ce n'est que dans le plus petit nombre des faits que ce stade se prolonge pendant deux à trois jours, c'est-à-dire assez longtemps pour faire songer à une éruption de variole. Dans ces conditions, les symptômes fébriles, les douleurs gastriques et les vomissements peuvent être assez accusés pour que le diagnostic soit fautif, mais ordinairement l'intensité de ces phénomènes est moins vive que dans la variole. Avec l'éruption toute incertitude cesse; bien loin de débuter parle visage, l'exanthème le respecte le plus souvent, et il se montre d'abord sur le dos et sur la poitrine. Débutant pat
{i) Yoy. la bibliographie de la variole ; en outre
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une petite tache rouge, le bouton est déjà transformé en vésicule après douze à dix-huit heures; le liquide contenu est d'abord rougeàtre, mais dès le second ou le troisième jour au plus tard, il blanchit, devient lactescent, la vésicule se sèche, et le cinquième ou le sixième jour elle est remplacée par une petite croûte brunâtre qui tombe du neuvième au divième jour. Cette forme d'éruption est la plus commune, elle a été désignée par les médecins anglais sous le nom de chicken-pox. Dans une autre variété (sivine-pox, varicelle conoïde de Willan) les vésicules sont plus volumineuses, le liquide devient lactescent et même tout à fait purulent dès le second jour; les boutons sont alors entourés d'un léger cercle inflammatoire, et ils se dessèchent au septième jour; les croûtes jaunâtres qui les remplacent peuvent laisser une petite cicatrice. Cette variété, qui ressemble tout à fait à des pustules d'ecthyma, existe rarement seule, elle coïncide avec la précédente. — L'éruption n'a pas toujours lieu d'une seule venue, elle procède par étapes successives qui sont apyrétiques, et l'on peut alors observer sur le même individu des taches, des vésicules et des croûtes. Dans ce cas la durée totale peut atteindre et même dépasser quatorze jours; mais dans les conditions opposées, tout est fini entre six et neuf jours. A partir du début de l'éruption l'état général est satisfaisant; toutefois, lorsqu'il y a un stade d'invasion, et que l'exanthème est très-précoce, la lièvre ne tombe pas aussitôt après son apparition, elle peut persister encore deux et même trois jours. La connaissance de ce fait est due aux observations thermométriques de Thomas, et d'après le même obsenateur la période d'incubation de la varicelle est plus longue que celle de la variole, elle se prolonge de quatorze à dix-sept jours.
Urticaire. — Si cette dermatose n'avait jamais de prodromes elle ne devrait pas figurer ici, mais dans bon nombre de cas l'éruption cutanée est précédée d'une période fébrile dont les symptômes sont assez intenses pour donner l'idée d'une variole, ou de quelque autre fièvre éruptive. C'est à ce titre que je mentionne l'urticaire une fois pour toutes dans ce diagnostic différentiel. Le lombago est étranger aux prodromes de celte dermatose, mais en revanche il y a des vomissements, de l'angoisse précordiale et gastrique, de l'oppression, de la dyspnée, de l'insomnie, souvent aussi des accidents cérébraux; et comme la fièvre peut être forte, la ressemblance en somme est assez étroite avec l'invasion de la variole. Le diagnostic est basé sur la brièveté des prodromes; au bout de quelques heures la peau est déjà le siège d'une chaleur et d'un prurit intenses, et un peu plus tard il s'y élève des plaques dures, rondes ou ovales^ ayant d'un à 4 ou 5 centimètres d'étendue; elles sont unies dans toute leur étendue ou bien rouges à la périphérie et blanches au centre, elles sont le siège d'une chaleur cuisante analogue à celle que produit le contact de l'ortie; ces plaques peuvent rester fixes durant plusieurs jours, mais le plus souvent elles sont fugaces, dispa-
laissent au bout de quelques heures pour se reproduire ailleurs. La considération des causes vient encore faciliter le jugement; l'urticaire peut bien se développer spontanément surtout au printemps et en été, mais le plus ordinairement elle est produite par l'ingestion de certaines substances alimentaires ou médicamenteuses : les poissons de mer, les crustacés, les moules, la chair de porc, la viande fumée, le copahu, la térébenthine, la valériane, les préparations d'anis doivent particulièrement être signalés. 11 est évident que cet effet pathogénique implique une prédisposition individuelle spéciale; dans des cas plus rares, l'urticaire succède à l'usage des fraises ou des groseilles. — Cette maladie, par suite de poussées successives, peut se prolonger durant dix, quatorze jours et plus, mais à partir du moment de l'éruption, il n'y a plus aucune confusion possible, ni avec la variole, ni avec aucune autre fièvre éruptive.
TRAITEMENT
Le seul traitement prophylactique est la vaccination répétée tous les huit à dix ans ; au début d'une épidémie il ne faut pas même se borner à suivre ce précepte, il faut vacciner indistinctement tous les individus chez lesquels une vaccination même récente est restée stérile. Si le sujet vacciné est déjà en puissance de l'infection yariolique, la vaccine ne le préserve pas, les deux maladies marchent parallèlement suivant leurs caractères propres; mais si, par une rencontre fortuite, l'empoisonnement variolique et la vaccination ont lieu le même jour, l'individu peut bénéficier de sa vaccine et lui devoir une variole légère (varioloïde), par la raison que la préservation vaccinale est effectuée dès le sixième jour, peut-être même dès le troisième (Bousquet), tandis que l'incubation variolique est de dix à douze jours.
L'évolution de la variole ne peut être modifiée ou abrégée par aucune médication, et tout le rôle du médecin consiste à aider le malade à mener à bonne fin le travail qui lui incombe. Le traitement est donc purement SYMPTOMATf que . Dans les cas légers il se réduit à fort peu de chose : le malade doit être placé dans une chambre spacieuse, qu'on aura soin d'aérer tous les jours en prenant les précautions convenables contre tout refroidissement; il faut éviter la surcharge de couvertures et d'édredons qui n'ont d'autre effet que d'augmenter le malaise et l'agitation, sans favoriser aucunement l'éruption, quoi qu'en dise un préjugé banal; des boissons tièdes légèrement diaphoniques, telles que la bourrache ou le sureau, sont administrées jusqu'à issue parfaite de l'exanthème, après quoi elles peuvent être remplacées par des boissons acidulés ; des lavements à l'eau simple ou vinaigrée si la constipation est absolue pendant les deux premiers stades, des bains tièdes après la dessiccation, constituent toute la thérapeutique.
Jusqu'à la chute de la fièvre secondaire, le malade ne doit prendre que du bouillon.
Dans la plupart des cas on ne peut se borner à cette expectation pure, et des indications symptomatiques importantes surgissent. Dans la période d'invasion, l'agitation et le délire doivent être combattus d'après leur pathogénie ; si. la tièvre étant modérée, ces accidents ne sont imputables qu'à l'excitabilité cérébrale, on peut obéir au précepte de Sydenham et donner le laudanum; le même résultat peut être atteint, ainsi que l'observation me l'a démontré, par le bromure de potassium ou le chloral à très-petites doses; mais je préfère à ces moyens la poudre de Dower, à la dose de 50 à 80 centigrammes, que j'introduis dans un julcp contenant de 4 à 8 grammes d'acétate d'ammoniaque; en même temps que l'action sédative sur le système nerveux, j'ai ainsi une action diaphorétique qui favorise la régularité de l'éruption. — Lorsque la température est assez élevée pour qu'on puisse lui attribuer les accidents cérébraux, je donne la digitale en infusion légère (30 à 50 centigrammes); mais pour éviter que cet agent ne déprime les forces, je fais faire une infusion très-peu abondante avec 25 ou 30 grammes d'eau par exemple, et je fais mêler ce liquide à une potion vineuse. Ce moyen ne doit être continué que pendant vingt-quatre ou trente-six heures. — Enfin, si le délire est d'origine alcoolique, je donne d'emblée l'alcool; j'administre une potion cordiale du Codex additionnée, suivant l'intensité des phénomènes, de 30 à 50 grammes d'eau-de-vie et de dix à vingt gouttes de laudanum ; j'agis de même, à quelque époque que se manifeste cette forme de délire. — Dans ces cas où la somnolence, le coma ou la dyspnée sont les phénomènes dominants, la médication stimulante à l'intérieur est encore indiquée, mais les lotions tièdes ou presque froides sont sans contredit le moyen le plus puissant; elles abaissent la température, diminuent le désordre de la fonction respiratoire, excitent favorablement le système nerveux, et provoquent une diaphorèse salutaire au point de vue de l'éruption. Je n'ignore pas que des préjugés indestructibles s'opposent à l'emploi de cette méthode, comme ils se sont opposés depuis deux siècles à l'observation d'un des meilleurs conseils de Sydenham dont je parlerai bientôt ; mais cette raison, dont je reconnais malgré moi l'importance, n'a pu me résoudre à passer sous silence une médication, dont j'ai apprécié plusieurs fois les bons effets dans les conditions indiquées. — Lorsqu' après trois jours écoulés l'éruption ne paraît pas et que le diagnostic est certain, soit par la netteté des symptômes, soit par la présence d'un rash, l'administration d'un vomitif (ipécacuanha sans émétique) est le meilleur moyen de provoquer l'exanthème: mais si le rash est hémorrhagique il faut se garder d'y recourir, et instituer au plus tôt une médication fortement stimulante avec le vin, l'alcool le quinquina. — Il arrive parfois que les macules initiales apparaissent, mai* ne peuvent évoluer, la transformation en papules est lente ou nulle sur cer-
VARIOLE. 683 tains points; ce phénomène, qui est observé chez les individus de la basse classe dont l'épidémie est épais et rugueux, peut être négligé s'il est trèslimité; dans le cas contraire, il est bon d'y remédier par quelques grands bains tièdes qui, dépouillant la peau de son revêtement adventice, facilitent la marche de l'éruption.
Dans le stade d'éruption les indications varient selon l'abondance de l'exanthème; dans les discrètes et les cohérentes qui y sont assimilables, il n'y a souvent aucune raison d'intervention active, à moins que le malade ne soit faible ou cachectique, auquel cas il est toujours sage de lui faire prendre du vin et du quinquina. Mais dans les conOuentes et les cohérentes abondantes, j'estime qu'on ne peut se borner à l'expectation simple. Alors même que les choses vont au mieux, la maladie a une tendance adynamique des plus accusées, et du moment que le caractère de l'éruption peut être saisi, je donne le vin, l'alcool, le quinquina à des doses proportionnées à la constitution et aux habitudes du malade, et comme l'insuffisance de la suppuration ou la résorption pyémique est le principal danger de ces formes, j'emploie concurremment, selon la méthode de Polli, les sulfites ' de magnésie ou de soude à haute close (6 grammes en k ou 6 doses). C'est au stade d'éruption que se rapporte le conseil de Sydenham; il voulait qu'on til lever les malades tous les jours pendant quelques heures, et que dans la belle saison ce temps fût passé en plein air, et autant que possible dans la station debout. Celle méthode n'a pas seulement pour résultat, comme le disait le médecin anglais, d'empêcher les hémorrhagies passives, elle m'a paru surtout utile pour prévenir les fâcheux effets de l'anhéniatosie cutanée; et après en avoir maintes fois constaté les avantages sous la direction de fessier, qui confirmait rigoureusement sa pratique au précepte de Sydenham, je ne puis que regretter l'influence déplorable du préjugé.
Dans le stade de suppuration les indications restent les mêmes, mais souvent il y en a une de plus qui est tirée de l'intensité de la fièvre; celte caloriflcation extrême est plus dangereuse encore à ce moment que durant l'invasion, et toutes les fois que la température dépasse 39 degrés, je fais ajouter pendant un jour ou deux une forte dose de sulfate de quinine à la potion alcoolique. — Les éruptions muqueuses exigent à ce moment une sollicitude particulière : il faut cautériser avecle nitrate d'argent solide les pustules conjonctivales, faire laver les yeux et les narines plusieurs fois par jour avec de l'eau de guimauve pure ou mêlée d'eau de roses, et prescrire des gargarismes à l'alun ou au chlorate de potasse ; si l'éruption pharyngée est abondante, on peut au préalable toucher le fond de la gorge avec le crayon de nitrate d'argent, ou y pratiquer des insufflations d'alun. S'il existe des symptômes laryngés inquiétants, il ne faut pas hésiter à faire au-devant du cou une large application d'huile de croton, et à utiliser, suivant le conseil de mon excellent ami Desnos, les pulvérisations de liquides
astringents. Ce sont là les seuls cas où il convienne d'agir directement sur l'éruption; j'ai totalement renoncé à l'emploi des méthodes dites abortives, <jui ont soi-disant pour effet de prévenir les cicatrices. — La diarrhée qui survient parfois à cette période doit être respectée si elle est peu abondante, et surtout si Le gonflement de la face et des extrémités a été peu marqué ; mais si le flux, d'abord sanguinolent ou vitreux, devient de plus en plus abondant, s'il est accompagné de phénomènes dysentériformes, il dénote une éruption intestinale, il devient un accident grave qui doit être énergiquement combattu par les lavements astringents et opiacés, ou par le nitrate d'argent. Trop souvent, il faut le dire, la thérapeutique est impuissante.
Dans le stade de dessiccation il faut, à moins de contre-indication formelle, faire lever le malade et changer la literie tous les jours afin qu'il ne reste pas en contact avec les linges tachés et remplis de débris épidermiques; un bain tiède tous les jours ou tous les deux jours, est également d'absolue nécessité. On aura soin de rechercher attentivement les collections purulentes, et de les ouvrir si elles ne sont pas résorbées; cette résorption n'est pas très-rare.
L'isolement des varioleux dans les établissements hospitaliers doit être rigoureusement pratiqué selon les règles absolues que j'ai formulées à propos du choléra. Là comme ici, il faut un isolement réel, et non l'isolement mensonger qui est pratiqué à Paris, et qui semble vraiment n'avoir d'autre but que de sauver les apparences. L'obligation est la même pour toutes les fièvres éruptives, et cette pratique est dès longtemps suivie dans la plupart des pays de l'Europe (1).
C|HAPITRE II.
