GANGRÈNE DE LA BOUCHE. — NOMA

atteint surtout de trois à cinq ans d'après Barthez et Rilliet, de cinq à dix selon Taupin. Un peu plus commune chez les iilles que chez les garçons, elle sévit sur les enfants mal logés, mal nourris, dont ces mauvaises conditions hygiéniques altèrent peu à peu la constitution; mais alors même que le terrain est ainsi préparé, il est bien rare que la mortification survienne sans causes occasionnelles, et ces causes sont pour la plupart des influences débilitantes : ce sont la rougeole, la scarlatine (rarement la variole), les diarrhées prolongées, les maladies chroniques de la peau et du cuir chevelu. Dans quelques cas, c'est une simple irritation locale, telle que saillie d'une dent, salivation mercurielle, qui est l'occasion de l'evplosion de la maladie. Chez l'adulte, elle est observée dans l'état puerpéral, à la suite des typhus ou d'un traitement mercuriel, mais elle est rare à cei âge. — Le noma est plus fréquent dans les contrées humides et froides que dans les régions méridionales ; il est relativement commun en Hollande et sur le littoral de la mer du Nord. La maladie n'est pas épidémique, et quoi qu'en ait dit Taupin, elle n'est point contagieuse.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

La lésion débute presque toujours par la face interne de la joue, et plus souvent à gauche qu'à droite. Ses caractères sont ceux de la gangrène humide en général ; la muqueuse prend sur un point limité une couleur rouge violet livide de mauvaise nature, parfois une vésicule ou une bulle pleine de sérosité roussàtre apparaît à ce niveau, puis la tache noircit, le tissu se ramollit dans ses couches superficielles et tombe en détritus ; en même temps le tissu adipeux disparait par liquéfaction, les couches profondes sont infiltrées d'une sanie rouge noirâtre, parfois coagulée (Albers) et de granulations pigmentaircs ; et l'excavation grandissant à mesure que les parties mortes se détachent, une perforation totale peut être produite qui met à nu les arcades dentaires. Dans quelques cas le processus débute dans les couches intermédiaires, et, marchant à la fois vers la peau et vers la muqueuse, il détermine une destruction bien plus rapide. Du reste, les désordres sont loin d'être toujours limités à la joue : soit par continuité, soit par fusées serpigineuses, la gangrène peut s'étendre aux lèvres, aux gencives; elle met à nu le maxillaire, qui s'exfolie; les dents sont ébranlées ou tombent ; enfin la mortification peut gagner la paupière inférieure, le nez, et transformer toute une moitié du visage en une masse pulpeuse sur laquelle la peau forme parfois une eschare noire et sèche. Dans le foyer de nécrose, les vaisseaux sont obturés par thrombose secondaire, mais les artères afférentes sont perméables (Rilliet et Barthez) ; le névrilème est

coloré comme le tissu ambiant, et même imbibé de liquide, mais la constitution histologique des nerfs n'est pas altérée.

Quand la guérison a lieu, la perte de substance est comblée par un tissu cicatriciel, dont la rétraction et les adbérences aux parties osseuses produisent souvent de hideuses difformités et des désordres fonctionnels graves.

SYMPTOMES ET MARCHE

L*invasion du mal est des plus insidieuses, parce qu'il débute sans douleurs par un sxmptùme objectif, qui peut fort bien passer inaperçu : c'est un changement de couleur circonscrit, ou bien une vésicule qui se rompt rapidement ; puis survient une ulcération indolore, grisâtre ou grî* noirâtre, qui siège ordinairement à la face interne de l'une des joues, quelquefois sur le repli gingivo-buceal ou sur la gencive. Le caractère gangréneux do cette ulcération, d'abord très-limitée, se révèle par son extension rapide en surface et en profondeur, et par l'odeur de l'haleine; le plus souvent cette odeur est d'emblée franchement gangreneuse, dans quelques cas elle ressemble d'abord à celle de la stomatite mercurielle (Richter). Dès que l'ulcération est formée, la joue et la lèvre sont gonflées et œdémateuses, les ganglions s'engorgent, et un liquide, salivaire d'abord, puis sanguinolent et gangréneux, s'écoule de la bouche, tandis qu'une partie est avalée par le malade avec des particules nécrosées; cette auto-infection est pour une grande part dans la production de l'état général grave, qui survient plus ou moins rapidement. Quand les choses en sont à ce point, avant tout changement de couleur à la peau, apparaît au niveau de l'ulcération, dans les couches profondes, un noyau d'engorgement de 1 à 2 centimètres de diamètre, au niveau duquel la peau devient tendue, luisante, comme huileuse ou marbrée; le gonflement et l'œdème précèdent d'un ou deux jours le développement de ce noyau, qui devance lui-même de vingt-quatre, trentesix ou quarante-huit heures la formation de l'eschare cutanée ; celle-ci survient du quatrième au septième jour, niais elle n'est pas constante, elle manque dans les cas légers; à partir de son apparition, la gangrène, quand elle n'est pas arrêtée par un traitement énergique, lait des progrès rapides, et produit les effroyables délabrements qui ont été indiqués dans le paragraphe précédant.

Dans les premiers jours de la maladie, l'état général peut rester bon, il est même des enfants qui gardent leur gaieté et leur appétit ; mais avec les progrès du mal, et surtout sous l'inlluence de l'ingestion des liquides buccaux, un état adynamique survient qui est caractérisé par l'abattement, la pâleur de la face, la petitesse et la fréquence du pouls, souvent aussi par du délire nocturne ; une diarrhée abondante témoigne par sa fétidité de

PAROTIDITE. — OREILLONS. 18"?

l'action nocive exercée sur l'intestin par les débris gangréneux. La mort peut avoir lieu à ce moment-là, c'est-à-dire dans le cours ou à la lin du second septénaire, sans autre accident, par le seul fait des progrès de la gangrène et de l'adynaniie ; souvent elle est déterminée par une pneumonie, qui est une complication extrêmement fréquente. Enfin, lorsque les malades survivent jusqu'à l'élimination, ils peuvent être tués alors par l'abondance de la suppuration et la septicémie. — La guérison, toujours lente, est extrêmement rare; la maladie, d'après le relevé de Tourdes, est mortelle 73 fois sur 100.

L'œdème, le noyau d'engorgement, la rapidité des accidents, distinguent le noma de la stomatite ulcéro-membraneuse; — le début par la muqueuse la différencie de la pustule maligne.

TRAITEMENT

Une bonne aération, une alimentation substantielle, le quinquina et le vin, sont les bases du traitement interne ; il est utile en outre de faire faire des Lavages de la bouche avec une solution diluée de permanganate de potasse au 1 1000e, afin de neutraliser l'odeur, et de modifier les propriétés malfaisantes des liquides avalés par les malades ; on peut aussi, suivant la même indication, administrer le chlorure de soude ou la poudre de charbon. Mais il importe avant tout de limiter la marche envahissante de la gangrène, et, pour atteindre ce but, il faut circonscrire la partie morte par une cautérisation profonde, soit avec le caustique de Vienne, soit plutôt avec le fer rouge ; cette cautérisation doit toujours être pratiquée à une petite distance au delà de l'eschare.