OBLITÉRATION DE L'ARTÈRE PULMONAIRE
bre do particularités; L'obstruction par emboîte y est beaucoup plus commune que L'obstruction par thrombose, el Les sources de l'i siboli g sont par ordre de fréquence décroissante : les thromboses des veines périphériques (membres Inférieurs, dure-mère, utérus, etc.) les lésions des cavités droites du cœur, la stéutose de cet organe, Yathérome de l'artère pulmonaire. Voilà pour la genèse. — Au point de vue anatomique, les particularités sont les suivantes : l'obturation de l'artère pulmonaire ne détermine pas par elle-même la mort du tissu, parce que ce vaisseau est en rapport av ec la l'onction et non avec la nutrition de l'organe ; la gangrène, qui est parfois observée dans le territoire correspondant à l'obstruction, dépend ou bien de l'obturation simultanée des artères bronebiques, ou bien de l'origine gangreneuse de l'embolus (embolies spécifiques, catalytiques) (1), ou bien enfin, de la compression exercée par l'infarctus sur les vaisseaux nourriciers. — A la suite de Y obturation des gros rameaux de l'artère pulmonaire, les seules lésions constantes sont le collupsusdu parenchyme embolisé, la fluxion, Y œdème, et Y emphysème des parties circonvoisines ; si les capillaires, qui sont le siège de l'hyperémie compensatrice sont fragiles, ils peuvent se rompre, et le sang, qui s'écoule dans les alvéoles de la zone malade, produit un infarctus, qui ne diffère de celui de l'hémorrhagie pulmonaire que par sa forme conique à base tournée vers la superficie du poumon, à sommet dirigé vers le vaisseau obturé. Dans quelques cas, l'irritation congestive atteint le degré de l'inflammation, et une exsudation tibrineuse a lieu, une pneumonie lobulaire est produite ; l'altération inflammatoire peut coïncider avec l'hémorrhagie, et c'est ce complexus qui constitue, à proprement parler, Yinfarctus hémorrhagique (voy. t. I, page '29). D'après Oppolzer, le processus inflammatoire n'au-
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(1) Voyez t. I, p. 27 et 29.
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nul lieu que lorsque les vaisseaux bronchiques sont intéressés, c'est là un point qui n'est pas encore complètement élucidé. Inflammatoires ou non, ces infarctus peuvent subir la régression graisseuse, et donner lieu à des abcès circonscrits de même forme que le foyer originel; la rapidité de cette évolution est souvent très-grande, il n'est même pas impossible que le foyer présente d'emblée le caractère purulent, puisque la découverte de Cohnheim touchant l'issue des globules blancs à travers les vaisseaux parait définitivement confirmée (Vulpian, Hayem). En résumé, 1' obturation d'un rameau volumineux a pour suites ordinaires le collapsus avec fluxion et œdème circonvoisius, et pour suites exceptionnelles 1' 'infarctus hèmorrhaqique, l'infarctus inflammatoire et l'abcès. Ces trois dernières lésions, isolées ou réunies sont les suites constantes de 1' embolie multiple des petits rameaux, et des embolies capillaires. Celles-ci aboutissent presque toujours à la suppuration, et, en vertu de leur action chimique et catalytique, elles reproduisent dans la lésion secondaire les caractères spécifiques du foyer originel; c'est à elles qu'il convient de rapporter les abcès mètastatiques de l'infection purulente.
L'embolie pulmonaire occupe le plus souvent le lobe inférieur du poumon droit.
SYMPTOMES ET MARCHE
L'obturation simple est latente lorsqu'elle porte sur une branche peu importante, et qu'elle est compensée par une circulation collatérale ; elle peut encore être latente lorsqu'elle produit des infarctus, si la lésion secondaire est profonde et peu étendue ; l'obturation spécifique est une des lésions de la septicémie et de la pyémie, elle n'a pas de symptomatologie propre ; l'embolie simple d'un rameau de deuxième ou troisième ordre a en revanche un véritable intérêt clinique ; c'est elle que l'on observe chez les individus affectés de coagulations veineuses périphériques, ou de lésions cardiaques, et elle donne lieu à un ensemble de phénomènes qui permettent souvent un diagnostic au moins probable. C'est cette forme que l'on entend désigner lorsqu'on parle, sans autre qualification, d'embolie pulmonaire.
L'obturation d'un segment de l'artère pulmonaire équivaut en fin de compte à la sténose de ce vaisseau; cette notion donne la clef des symptômes. — L'étendue de l'hématose est diminuée, puisque dans une zone plus ou moins notable elle est suspendue ; de là une dyspnée, caractérisée entre toutes les dyspnées par les particularités que voici : entièrement subjective, cette anomalie est constituée par un sentiment impérieux du besoin d'air, cette sensation va jusqu'à l'angoisse ; vainement le malade accélère sa respiration et remplit sa poitrine d'air, la sensation n'est point apaisée, et
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cependant il n'y a nul obstacle à la pénétration du fluide, nulle entrave au jeu des muscles, la liberté et la régularité des mouvements thoraciques contrastent d'une façon saisissante avec la peine et la soif d'air accusées par le patient. — L'insuffisance des combustions organiques, suite nécessaire de l'anhématosie, détermine un abaissement de température (qui persiste jusqu'au développement d'une compensation efficace ou d'une inflammation), et l'augmentation des tirâtes dans l'urine. — L'ohstacle a la progression du sang dans l'artère l'i LMoN a pour conséquences la stase et la distension des cavités droite* du cœur, par suite le ralentissement de la circulation veineuse générale, la stase v iscérale (foie, reins) et cutanée (cyanose). Cette surcharge du système à sang noir amène nécessairement l'ischémie des veines pulmonaires et des cavités gauches; celles-ci recevant moins de sang en projettent moins aussi dans les artères, de là, avec la turgescence veineuse généralisée, une anémie artérielle non moins prononcée. Ces conditions opposées des deux systèmes existenl dans toute embolie pulmonaire; mais, selon l'importance de l'obturation, selon le degré d'énergie de la systole cardiaque, c'est tantôt l'une, tantôt l'autre de ces anomalies qui se reflète dans l'habitus extérieur des malades ; aussi la cyanose n'est-elle point constante, on observe souvent, surtout au début, une pâleur générale qui n'est pas moins caractéristique. — L'action du cœur peut rester régulière, mais souvent elle prend la violence et la rapidité qui signalent toujours la lutte de l'organe contre un obstacle notable; dans certains cas le cœur présente successivement ces deux phases, l'apparition de la seconde dénote à coup sur une augmentation dans l'obstacle; cette augmentation peut être réalisée de trois manières : par l'accroissement du caillot primitif qui, de rétrécissant, devient obturant, ou s'étend dans une autre branche ; — par la formation d'une obturation nouu-lle; — par la production de caillots secondaires dans le ventricule droit, ou dans l'orifice de l'artère pulmonaire.
Les signes physiques sont souvent nuls; il faut pour qu'ils existent que le segment pulmonaire, affecté par l'obturation, soit superficiel et d'une certaine étendue; ou peut observer alors la diminution du bruit respiratoire propre au collapsus, et autour de cette zone desràlcs sous-crépitants résultant de la fluxion et de l'œdème collatéraux; dans d'autres cas, ce qui domine autour du collapsus, c'est un emphysème compensateur, qui donne lieu à une exagération limitée de sonorité, avec diminutions des vibrations vocales; enfin, lorsque le collapsus très-étendu occupe le lobe inférieur, le diaphragme peut être fixé en élévation (Cohn), Pampliation de la circonférence inférieure du thorax est alors fort restreinte, et la respiration est purement costale. — L'infarctus reste latent, ou bien il donne lieu aux phénomènes décrits dans le chapitre précédent. — Enfin on peut observer un hydrothorax dépendant à la fois de la fluxion compensatrice et du collapsus (hyd. ex vamo), mais la chose n'est pas fréquente.
jaccoud. — 3
Il MALADIES DES l'Ul MONS.
La ma. . h< des accidents est variable : ils érlaleui subitement dans l'embolie, ils se développent progressivement dans la thrombose. Cette dill'érence dans le début est le meilleur signe différentiel entre les deux modes d'oblilération. Une l'ois constitués, ils peuvent persister pendant quelques heures, ou même pendant un jour ou deux ; puis ils s'amendent peu à peu. et tout rentre dans l'ordre; c'est que le caillot obturateur a été dissocié et résorbé, ou liien l'irrigation du tissu a été rétablie par flexion collatérale. Si ces conditions favorables font défaut, les accidents vont s'aggravant, et la mort a lieu par asphyxie; suivant l'importance de La branche obturée, la durée de la survie varie alors entre cinq ou six heures, et deux ou trois jours. Ces embolies d'une seule venue, qui marchent sans interruption vers la guérison ou vers la mort, sont principalement observées à la suite des thromboses veineuses périphériques (crurales, veines caves); elles peuvent bien se présenter également dans le cours des lésions du cœur droit et de l'artère pulmonaire, si l'embolus est unique et volumineux; mais il est plus fréquent peut-être d'observer, dans ces conditions, des embolies fragmentée* et multiples donnant lieu à plusieurs attaque» successives de la dyspnée spéciale, avec iniarctus appréciables ou non. Le tableau clinique présente alors une série de paroxysmes et de rémissions ; c'est encore ainsi que les choses se passent dans les cas exceptionnels où l'obturation a lieu par thrombose autocbtbone, et non pas par embolie. — Enfin, la mort peut être presque subite ; le corps se courbe en opislhotonos, la pupille se. dilate, le globe de l'œil fait saillie, le cœur s'arrête, la respiration se ralentit et cesse, et la vie s'éteint en quelques minutes. Ces phénomènes, qui dénotent une excitation anormale des centres nerveux, du sy mpathique et du nerf vague, ont été rapportés'par Vircbow à l'anémie artérielle, et par Colin à la surcharge veineuse subiie du cœur, du cerveau et de la moelle. — Le pronostic est grave : cependant on peut voir les accidents se dissiper, même après une attaque très-violente, et tant que le cœur conserve de la régularité et de La force, on peut garder quelque espérance, parce que cetie condition est favorable au développement d'une circulation complémentaire. L'obstruction par lésion cardiaque est plus grave que celle qui a pour cause une thrombose pcripbérique. parce que le cu'iir est déjà altéré. 81 (pie l'on a à craindre plusieurs embolies successives.
DIAGNOSTIC
Lorsque chez un individu dont l'appareil cardio-pulmonaire est sain on voit apparaître subitement la dyspnée spéciale et l'ensemble de symptômes précédemment indiqués, on doit songer à mie obstruction embolique de l'artère pulmonaire, et cette probabilité devient une certitude, si le malade
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esL affecté d une thrombose veineuse appréciable. — Pour l'obstruction consécutive aux lésions du cœur, on dit généralement que la situation est moins nette en raison des troubles respiratoires préexistants; cependant il y a, même alors, quelque ebose de caractéristique dans la soudaineté des accidents nouveaux; d'ailleurs, on oublie que le cœur droit est ici seul en cause : lors donc qu'on a l'ait le diagnostic d'une lésion de l'orifice tricuspide ou pulmonaire. OU d'une aibéromasie de l'artère, ou doit déjà, par cela même. (Mre en éveil au sujet des embolies consécutives, et, si la dyspnée spéciale éclate subitement, l'origine n'en peut vraiment pas être méconnue. — Il n'y a d'ineeriitude réelle que pour les petites obstructions à infarctus profonds, et pour les thromboses autochlhones; alors, en effet, les accidents u'atteigneul pas subitement leur maximum, et l'aggravation graduelle qu'ils présentent i>e.ut très-bien être mise sur le compte de la lésion cardiaque elloinème.
l'UAl i'KMKNÏ.
L'indication est de favoriser l'établissement de la circulation supplémentaire, el partant) de soutenir l'action du cœur; dans le plus grand nombre des cas, les toniques et les stimulants, les révulsifs cutanés sont les seuls moyens à mettre en usage; on aura soin en même temps de maintenir le malade dans un repos absolu, de l'envelopper de linges chauds, et de renouveler souvent l'air de la chambre, Si le cœur devient irrégulier tout en gardant de la force, si les pliénonienes de la stase veineuse sont prononcés, la surcharge du ventricule droit est certaine, et c'est elle qui est la cause principale du danger; je n'hésiterais pas en ce cas à provoquer d'abondantes évacuations séreuses au moyen de l'eau-dc-vie allemande, et chez un individu robuste je pratiquerais une large saignée, certain de conjurer ainsi le péril au moins pour un temps. — Là saignée est également indiquée, chez les sujets vigoureux, lorsque le poumon est le siège d'une fluxion el d'un œdème très-étendus ; ces lésions conduisent facilement à l'infarctus, el détruisent ainsi Je bénéfice de la circulation collatérale. — l ne fois le paroxysme dissipé, le malade est rendu à ses conditions antérieures ; ce sont elles qui fournissent les indications thérapeutiques.
