CHAPITRE VI

PVÉEiITE. — PYÉLOIÉPDRITE.

GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.

De même que la muqueuse des voies biliaires, celle du bassinet des reins peut être atteinte d'inflammation membraneuse, et d'inflammation catarrhale (1). La pyélite membraneose tantôt croupale, tantôt diphthérique,

(1) Voyez la bibliographie du chapitre précédent ; en outre :

Lemaistre, Revue méd. chù\ Paris, 1854. — Riciurdson, Dublin Hosp. Gaz.,

PYÉLITE. — PYÉLONÉPHÏOTE. 511

est une lésion secondaire, sans intérêt clinique, qu'on observe dans les maladies infectieuses et dans le choléra.

La pyélite cvTARRiiAi.K reconnaît pour causes la présence de calculs (pyéHte riib-uleuse) ; — la propagation d'une inflammation de l'urèthre, delà blennorrhagie surtout ; — la rétention de l'urine décomposée par stagnation;

— plus rarement l'élimination de substances irritantes (cantbarides, cubèbe, etc.).

La pyélite est observée à tout âge, mais elle est plus fréquente chez l'adulte et chez le vieillard, [dus fréquente aussi chez l'homme que chez la femme.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

A son degré le plus léger, la pyélite catarrhale n'est constituée que par l'byperémie, l'hypersécrétion muqueuse et la chute de l'épithélium dans le bassinet. — Dans le plus grand nombre des cas, les lésions sont bien différentes ; la muqueuse injectée et épaissie tant dans le bassinet que dans les calices est recouverte de muco-pus plus ou moins consistant, elle présente souvent des ecchymoses, et le tissu sous-muqueux est infiltré de sérosité.

Dans les cas chroniques qui sont de beaucoup les plus communs, la muqueuse est épaissie, inégale, d'un rouge livide, ou bien blanchâtre par suite du dépôt des phosphates qui se mêlent au pus ; souvent aussi elle présente des ulcérations qui sont dues tantôt à des exsudats membraneux interstitiels, tantôt à l'action mécanique des calculs. Le liquide purulent contenu dans le bassinet a rarement l'aspect du pus ordinaire, il est visqueux et gélatineux par suite de l'action qu'exerce sur lui l'ammoniaque provenant de l'urine décomposée, ou bien il est transformé en une bouillie crétacée, par suite du

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précipité des phosphates. Ces altérations apportent par elles-mêmes une certaine entrave au cours de l'urine, mais l'obstacle est surtout constitué par les corps étrangers, cause première de ces lésions; les plus communs sont les calculs, puis avec une fréquence infiniment moindre, les échinocoques, et peut-être le parasite connu sous le nom de strongle géant. Dans quelques cas, l'obturation de l'uretère peut avoir lieu sans calcul, par le fait d'un bouchon muco-purulent plus ou moins concret.

Quelle que soit la cause, l'obstacle au cours de l'urine entraîne la dilatation du bassinet et des calices en une poche mulliloculaire, remplie d'urine mêlée de pus, et parfois de sang ; la pression exercée par ce liquide, dont la quantité va toujours en augmentant, amène l'atrophie du tissu rénal dont on ne retrouve plus qu'une bandelette plus ou moins épaisse, formant paroi autour de la tumeur; le volume de celle-ci est double ou triple de celui du rein normal, Lebert l'a vue dépasser la grosseur d'une tête d'adulte. Si cette lésion est unilatérale, elle peut prendre une évolution favorable: la destruction du rein étant totale, il ne fonctionne plus, le contenu de la poche ne subit pas d'augmentation, et l'inflammation lente développée autour de la tumeur en épaissit la paroi, et en prévient la rupture ; dans cette condition, l'uretère s'oblitère et est transformé en cordon fibreux, et le rein de l'autre côté, hypertrophié par compensation, suffit à la sécrétion urinaire. — Dans d'autres cas, les choses se passent moins heureusement ; l'inflammation néoplasique fait défaut à la périphérie, ou bien l'ulcération du bassinet s'accroît incessamment sous l'action de l'urine décomposée, et une perforation a lieu, qui tantôt établit une communication fistuleusc avec un organe voisin ou l'extérieur, ainsi que cela a été dit pour les abcès du rein, tantôt produit une infiltration d'urine dans le tissu péri-rénal ; on a vu le liquide ainsi épanché fuser jusqu'au périnée. Une autre variété d'infiltration a été signalée par Rokitansky; avant la destruction atrophique du rein, l'urine s'infiltre dans le tissu de l'organe, et le nécrose ainsi que les calices et le bassinet. — La pyélite est très-fréquemment compliquée d'abcès du rein (pyélo-néphrite).

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

L'origine calculeuse étant très -fréquente, la maladie est souvent précédée des accès caractéristiques de la colique néphrétique ; ces douleurs paroxystiques sontle fait de l'affection calculeuse, elles ne doivent pas être comprises dans la symptomatologie de la pyélite confirmée. Celle-ci peut avoir un début aigu, et alors elle présente les mêmes symptômes initiaux que la néphrite interstitielle aiguë, douleurs, vomissements et fièvre; ces deux derniers phénomènes ne persistent que quelques jours, et bientôt la maladie prend

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les mêmes allures que lorsqu'elle est chronique d'emblée, elle n'est plus constituée que par les anomalies de la sécrétion urinaiue. Lorsque la phase d'acuité t'ait défaut, l'urine peut être au début augmentée de quantité, et Oppolzer pense même que bon nombre de cas de diabète insipide ne sont que des pyélites méconnues ; cette polyurie peut être le seul phénomène appréciable dans la pyélite purement catarrhale qui guérit en quelques jours, mais ces laits sont rares; quand l'inflammation du bassinet présente l'évolution anatomique complexe qui a été exposée, les altérations de l'urine sont différentes: la quantité est normale ou diminuée, la densité est abaissée, la réaction est acide ou neutre, elle ne devient alcaline que lorsque la stagnation amène la. décomposition du liquide; l'urine peut contenir du sang, du mu&us, qui apparaît sous forme de nuage floconneux épais, et elle renferme toujours du pus qui, par le repos, se précipite en dépôt blanchâtre au fond du vase. La transformation gélatineuse produite par l'ammoniaque, et le microscope révèlent la nature purulente de ce sédiment; on y trouve, en outre, des cellules épithéliales en grand nombre, et lorsque par hasard ces cellules ont conservé la disposition imbriquée qu'elles ont sur la muqueuse du bassinet, le diagnostic est absolument certain; mais cette circonstance est assez rare, on ne rencontre bien souvent que des cellules isolées, allongées, à un ou plusieurs noyaux, provenant des couches plus profondes de l'épithélium. Le sérum du pus étant intimement mêlé à l'urine, elle renferme de l'albumine en quantité proportionnelle à celle du pus. Le mélange du pus à l'urine est complet, aussi est-elle rendue à l'état de liquide trouble et lactescent, elle ne s'éclaircit que par le repos; de plus, le mélange est constant, l'urine présente à chaque miction le caractère purulent ; ces faits distinguent la pyorrhée de la pyélite de la pyurie accidentelle qui résulte de l'ouverture d'un abcès du rein dans le bassinet. En revanche, l'urine purulente est exactement la même, que le pus provienne de la vessie ou des reins, et ce n'est (pie par l'examen microscopique et par la considération des autres symptômes qu'on peut établir ce diagnostic différentiel. L'urine contient souvent, mais non toujours, des phosphates surabondants, et la miction est ordinairement naturelle; elle ne devient^ difficile et douloureuse que dans les exacerbations aiguës, lesquelles du reste interrompent assez souvent la marche tranquille de la pyélite, surtout lorsqu'elle est d'origine calculeusc.

(Jette forme présente deux particularités dignes d'intérêt; indépendamment de la douleur rénale, sourde et fixe, il y a des paroxysmes de coliques néphrétiques, et après chacun d'eux l'urine peut être momentanément sanglante ; de plus, indépendamment des accès, les caractères de l'urine sont variables ; on peut voir la pyorrhée habituelle remplacée tout d'un coup par une urine limpide et normale ; ce phénomène est dû à l'obturation momentanée de l'uretère du côté malade, et lorsque, comme dans le fait de Richardson, cette occlusion dure quatre mois, on peut, à bon droit, croire

à une guérison complète. Dans les cas heureusement rares où la pyélite calculeuse est double, l'obturation peut l'être aussi, et si elle a lieu des deux côtés en même temps, I'anurie tue en quelques jours; le malade de Harvo\ succomba ainsi au cinquième jour ; il est remarquable que Vurèmie par anurie présente presque toujours la forme délirante. On comprend aisément que I'anurie soit produite lorsque la pyélite et l'obturation surviennent chez un individu à rein unique; mais on comprend beaucoup moins bien qu'avec un appareil rénal normalement conformé, l'occlusion de l'un des uretères soit suivie d'une anurie totale, quoique l'autre conduit soit perméable. 11 y a cependant quelques observations de ce genre (Bourgeois).

La pyélite peut conduire à la fièvre hectique, au marasme et h la mort, par le fait seul de la suppuration persistante, et des troubles digestifs qui en sont la conséquence, sans produire de tumeur rénale; mais lorsque la dilatation du bassinet amène l'atrophie du rein, la maladie présente une période souvent fort longue, pendant laquelle elle est principalement caractérisée par une tumeur lombaire; l'altération de l'urine peut manquer à ce moment-là, soit par obturation de l'uretère, soit par atrophie totale des reins.

En l'absence de renseignements anamnestiques, une semblable tumeur pourrait être confondue avec une tumeur du foie ou de la rate; cependant le siège dans la région lombaire est fort insolite pour les tumeurs de ces derniers organes, et de plus, les mouvements du diaphragme sont sans effet sur la tumeur rénale, tandis qu'ils modifient la position des productions hépato-spléniques. — L'erreur serait moins excusable encore avec la péiunëphrite (phlegmon pér (néphrétique); ici les douleurs sont infiniment plus violentes, elles ont des irradiations horriblement pénibles dans le plexus crural et le sacré, la fièvre ne fait jamais défaut, et elle est souvent intermittente, il y a une contracture réflexe dans le psoas, la formation de la tumeur suit de plus près (cinq ou six mois au plus) le début des accidents, il n'y a aucune altération de l'urine, la fluctuation est plus superficielle, et partant plus nette.

Une fois la tumeur constituée, l'urine reste purulente ou devient limpide, suivant l'état de l'uretère, et quand l'atrophie et l'oblitération sont totales, les choses peuvent rester en l'état, cela équivaut à une guérison. Plus souvent la tumeur s'ouvre soit à l'extérieur, ce qui est le cas le plus favorable, soit par l'une des voies indiquées à propos de la néphrite ; la mort est alors amenée soit par l'ouverture même, ou ses suites immédiates (péritonite, infiltration urincuse), soit par la persistance de la suppuration qui épuise le malade.

Le pronostic est subordonné en grande partie à la cause ; la pyélite catarrhale spontanée, celle qui est produite par extension d'une phlegmasie vésico-uréthrale, peut guérir complètement et rapidement. Mais la pyélite

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calculeuse présente peu de chances favorables, à moins que la lithiase ne soit enrayée, et que les calculs ne soient éliminés avant la production de désordres graves dans les reins; or, c'est là certainement un fait assez rare.

TRAITEMENT

I>ans la forme aiguë, la conduite à tenir est la même que dans la néphrite interstitielle; dans les formes chroniques, il faut combattre la lithiase par une médication appropriée, et si cette indication spéciale n'existe pas, il faut, comme dans la néphrite chronique, soutenir les forces des malades par une bonne alimentation, maintenir autant que possible l'intégrité des fonctions digestives, et agir directement sur la muqueuse au moyen des balsamiques, qui sont éliminés avec l'urine (goudron, térébenthine). Les eaux alcalines (Carlsbad, Ems, Vichy) sont souvent utiles, alors même qu'il n'y a pas de calculs. 11 va sans dire que si la maladie dépend d'une affection de la vessie, de la prostate ou de l'urèthre, cette indication causale est la base du traitement. — Les abcès et les tumeurs lombaires doivent être ouverts selon les préceptes de la chirurgie, à moins que l'état normal de l'urine et l'amélioration des symptômes généraux ne dénotent l'atrophie du rein. Dans ce cas, si la tumeur n'est pas par elle-même une cause de danger, il est préférable, en raison de la transformation possible de la masse en détritus caséeux, de laisser les choses dans le statu quo.