CHAPITRE V

ÉRYSIPÉÈELE.

L’érysipèle (1) estune maladie exanthématique fébrile, dont l’exanthème, à marche extensive, est caractérisé par l'aspect lisse et luisant des tégu-

(1) SENNERT, SYDENHAM, HOFFMANN, BORSIERI, VOGEL, J. P. FRANK.

Traités de chirurgie, Dictionnaires de médecine, Traités des maladies de La peau.

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L'érysipèle possède une transmissibilité bien moins puissante que celle des fièvres éruptives, mais suffisante pourtant pour donner lieu, dans mainte circonstance, à la diffusion épidémique. Par là, l’érysipèle se rapproche incontestablement des maladies zymotiques; il s’en reproche, en outre, par la marche régulière et le cycle défini qu'il présente, lorsqu'il est primilif et spontané, et par suite, dégagé de toute influence propre

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à en voiler ou à en dévier les allures naturelles; dans ces mêmes conditions, l’exanthème est précédé de symptômes généraux qui rappellent la période d'invasion des fièvres éruptives, c’est là une analogie de plus. En revanche, l’érysipèle ne confère aucune immunité, les récidives sont, au contraire, faciles et fréquentes, à ce point que, chez certains individus, celte maladie devient une véritable habitude organique.

Le contage ou poison qui engendre l’érysipèle est totalement inconnu, le mode et les conditions de la transmission sont également ignorés, mais l'existence même du poison et sa diffusibilité sont démontrées par la forme épidémique de cet exanthème, qui domine souvent, durant des mois entiers, toute la constitution médicale.

Les conditions étiologiques plaident également en faveur de cette présomption pathogénique. Les CAUSES EXTERNES sont le traumatisme dans toutes ses formes, depuis la piqüre de la saignée et de la vaceine jusqu'à l’'amputation et à la plaie utérine de l’état puerpéral; les irritations de la peau sans solution de continuité (brülures superficielles, insolation). Les CAUSES INTERNES sont les cachexies (lésions cardiaques, mal de Bright, diabète), les maladies aiguës graves, notamment le {yphus et la pyémie; enfin le #ravail spontané de l'organisme, cause de beaucoup la plus fréquente de l’érysipèle non traumatique. Or, abstraction faite de cette dernière catégorie, qui n’apprend rien ni pour ni contre la question en litige, nous voyons les autres causes, tant internes qu’externes, ne provoquer l’érysipèle qu’à certains moments, durant un temps variable après lequel les mêmes influences étiologiques restent sans effets. En revanche, pendant que règne la maladie, elle frappe des individus qui n’ont été soumis à aucune des causes précitées, et qui ont simplement vécu dans la même atmosphère que les malades primitivement atteints. On a expliqué ces faits

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JACCOUD. — Path, int., Go édit. 1, — 4)

par la prédisposition variable des sujets; c’est ce qu'entendait Chomef, quand il professait que le traumatisme et Loutes les autres influences causales ne sont que des causes occasionnelles, et que, dans les cas où elles sont réellement suivies d’érysipèle, il faut admettre une cause inconnue, qui est la prédisposition. Cette explication est acceptable pour les individus isolés, pour les cas sporadiques; mais pour les épidémies elle est insuffisante, et je crois être plus près de la vérité en admettant comme condition sine qua non de la maladie un poison à diffusion plus ou moins puissante. Que ce poison puisse être engendré par l'organisme sans transmission préalable, la chose est certaine, et l’érysipèle se comporte en cela comme le typhus abdominal. — Qu'il sévisse sur des blessés, sur des femmes en couche ou sur des individus sains, l’érysipèle épidémique est puissamment favorisé par la malpropreté, et par les conditions mauvaises qui résultent de l'encombrement et du défaut d'aéralion.

Observé à tout âge, l’érysipèle spontané a son maximum de fréquence de vingt à quarante-cinq ans (Nauman); il est un peu plus commun chez la femme que chez l'homme, plus fréquent aussi au printemps et à l’automne que dans les autres saisons.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Au point de vue anatomique, l'érysipèle n’est ni une lymphangite, ni une phlébite, ni un érythème; c'est une DERMATITE EXSUDATIVE caractérisée par une fluxion et une rougeur intenses, et par un exsudat qui occupe l'épaisseur du derme, le tissu sous-culané, et souvent aussi Îles couches sous-épidermiques ; ce qui explique la formation possible de vésicules, de bulles ou de pustules (Hebra). Get ExSuDAT n’est pas simplement sérofibrineux, comme on l’a cru jusqu’en ces derniers temps; les recherches récentes de Volkmann et Steudner ont appris qu'il renferme une quantité considérable d'éléments cellulaires tout à fait semblables aux globules blancs du sang ou du pus; ces globules, que les observateurs cités rap portent (selon la théorie de Cohnheim) à une émigration extra-vasculaire, s’épanchent avec rapidité, et dès le début de la dermatite, dans toutes les couches de la peau, notamment dans les profondes, et dans le tissu sous-cutané. L’involution de ces éléments est très-prompte; lorsque la rougeur de la peau commence à pâlir vers le troisième jour, ils sont déjà transformés en détritus fin et granuleux, et à partir du quatrième jour on peut n’en retrouver aucune trace. Il est vraisemblable que ces produits sont en partie repris par les lymphatiques, et ces phénomènes. peuvent éclairer la pathogénie des abcès et des adénites (suppurées ou non) qui sont fréquemment observés dans le cours ou à la suite de. l'érysipèle.

La dermatite est souvent précédée d’une lymphangite, et l'inflammation peut être suivie, dans son extension, des vaisseaux lymphatiques aux autres éléments du derme; dans les cas de ce genre, l’engorgement des ganglions correspondants précède toute rougeur appréciable des téguments. Lorsque la phlegmasie cutanée est d’emblée totale, les {ymphatiques sont intéressés comme les autres éléments, et l’engorgement ganglionnaire ne précède plus la rougeur, il la suit de près; il résulte de là que l’adénite est un caractère constant de l'érysipèle. Les petites veines comprises dans la région enflammée participent également à la phlogose, au moins dans leur couche externe (exophlébite); ce phénomène passe ordinairement inaperçu, parce qu'il ne produit aucun accident qui lui soit spécial, mais dans quelques circonstances il s’aceuse par une série d’effets qu'il importe de connaître : des THROMBOsES ont lieu dans les veines de Ja région malade, et ces caillots peuvent être le point de départ d’embolies pulmonaires, où bien, par extension de la coagulation, la thrombose peut gagner des veines volumineuses et donner lieu, suivant le siège, à des gangrènes où à des nécrobioses ; de là, par exemple, l’obturation des sinus et le ramollissement cérébral, dans certains érysipèles de la face et du cuir chevelu. La débilité et le marasme favorisent puissamment les Coagulations veineuses (voy. t. I); aussi les malades qui présentent ces mauvaises conditions organiques sont-ils particulièrement EXPOSÉS aux thromboses secondaires de l’érysipèle. Dans les mêmes circonstances, la phlegmasie cutanée peut aboutir à la gangrène, en raison de la faible vitalité des téguments, dont la circulation et la nutrition sont parfois depuis longtemps compromises; cette terminaison, rare dans l'érysipèle primitif, est extrêmement fréquente chez les individus affectés de lésion cardio vasculaire, de mal de Bright ou de diabète.

Le rapprochement que j'ai établi entre l’érysipèle et les maladies ZYMOtiques est justifié par les LÉSIONS viscÉRALES signalées par Ponfick à la suite des érysipèles graves; ces lésions sont des altérations parenchy- Mmaleuses consistant essentiellement dans la dénégérescence (tuméfaction trouble) du foie, des reins, de la rate, et des muscles du cœur et dn tronc; dans bon nombre de cas, il y a des lésions analogues dans l’épithélium des vaisseaux viscéraux ou autres, tant artériels que veineux. Comme lésions inconstantes, le même auteur signale la pneumonie, la pleurésie, la parotidite, et surtout l’entérite avec infiltration ou ulcéralion des glandes solitaires et des plaques de Peyer. Les recherches anatomiques faites par Ponfick sous la direction de Weber n’ont porté que sur des érysipèles chirurgicaux (épidémie d'Heidelberg en 1866); mais la similitude de ces lésions et de celles qui caractérisent les maladies typhiques autorise l'application de ces données à l’érysipèle spontané.

L'érysipèle de la face est parfois précédé ou accompagné de FLUXIONS INTERNES qui occupent soit les muqueuses voisines (bouche, pharynx),

Ti POISONS MORBIDES HUMAINS.

soit des muqueuses plus éloignées (bronches), soit même les séreuses cardiaques, ainsi que j'en ai rapporté un exemple (voyez t. I, et fig. 25). Tantôt ces fluxions s’effacent lorsque l’exanthème est pleinement développé, c’est le cas le plus ordinaire; tantôt elles persistent et ne s’étergnent qu'avec l’érysipèle lui-même, c’est ce qui eut lieu dans lendopéricardite que j'ai observée. Ces fluxions, que Frank qualifiait déjà d’érysypélateuses, constituent l’érysipèle interne de quelques auteurs (Reil, Gubler, Gull).

En tant que phlegmasie cutanée, l’érysipèle se termine dans la grande majorité des cas par résolution avec desquamation lamelleuse; plus rarement il présente la disparition brusque appelée délitescence ; enfin 1l peut exceptionnellement aboutir à la gangrène ou à la suppuration. Dans ce dernier cas, il semble, comme l’a dit Walschmann, que l’érysipèle ait créé une véritable diathèse purulente; on voit des abcès apparaître coup sur coup, même sur les points qui n’ont pas été atteints par l’exanthème, et dans un fait rapporté par Landouzy, il y eut ainsi soixante-neuf collections purulentes de volume variable.

Toutes les régions peuvent être affectées d’érysipèle; pour celui qui est de cause traumatique, le siége est naturellement déterminé par le lieu même de la lésion pathogénique; quant à l’érysipèle spontané ou médical, il occupe le plus souvent la face et le cuir chevelu; chez les jeunes enfants, l’érysipèle du tronc n’est pas très-rare; enfin, chez Île nouveau-né, l’exanthème débute d'ordinaire par la région ombilicale ; mais dans ce cas il n’est point spontané, il est provoqué par l’inflammation du cordon, et n’est le plus souvent qu’une manifestation de la pyémie.

D’après les particularités anatomiques de la phlegmasie cutanée, d’après sa marche, son étendue, on a introduit dans l’histoire de lérysipèle un orand nombre de dénominations qui s'entendent d’elies-mêmes : suivant l’état de la surface, l’érysipèle est dit lisse ou glabre, vésiculeux, bulleux, pustuleux; suivant sa marche, il est dit fixe, ambulant, successif, général. Cette dernière expression n'implique point un érysipèle qui occuperait à la fois et au même moment toute la surface cutanée; elle s'applique à un érysipèle ambulant qui, dans ses étapes successives, finit par parcourir la totalité ou la presque totalité de l'enveloppe tégumentaire.

SYMPTOMES ET MARCHE

L’érysipèle de la face, le seul que j'entends décrire, débute par des ACCIDENTS GÉNÉRAUX qui, à la durée près, rappellent assez exactement les phénomènes d’invasion des fièvres éruptives : frissons, céphalalgie, inappétence, symptômes de catarrhe gastrique, nausées ou vomissements

bilieux ; les frissons sont généralement peu intenses, mais ils présentent parfois la violence et la brusquerie de celui de la pneumonie, c’est un fait que j'ai constaté sur moi-même. La durée de cet état mal défini varie de quelques heures à un jour et demi ou deux jours; quand il est trèscourt, il est difficile de déterminer si le gonflement des ganglions sousmaxillaires précède l’exanthème ; mais lorsque cette période initiale a une certaine longueur, ce gonflement ganglionnaire douloureux est nettement appréciable comme phénomène primitif, et il permet fréquemment un diagnostic anticipé. Dans quelques cas, des phénomènes de catarrhe laryngé ou bronchique, d’angine érythémateuse, précèdent l’éruption; dans le fait d’endo-péricardite dont j'ai parlé, l’inflammation a été simultanée sur la peau et dans les séreuses cardiaques.

Un peu plus tôt, un peu plus tard apparaît l'EXANTRÈME sous forme d’une tache d’un rouge vif à surface saillante et luisante, à contour irrégulier; la rougeur disparait sous la pression, mais, en raison de l'imbibition séreuse du tissu, elle laisse une teinte plutôt jaunâtre que blanche. Si les téguments de la face, le cuir chevelu ou la muqueuse sous-labiale présentent quelque excoriation soitaccidentelle, soit pathologique (impétigo, etc.), c’est de ce point que naît invariablement la fluxion érysipélateuse ; mais le rôle de la lésion première est borné à la localisation initiale de l’exanthème, elle n’en est point la cause, et dans un grand nombre de cas d’ailleurs il est impossible de découvrir, malgré examen le plus minutieux, la moindre érosion préalable de la peau ou des muqueuses.

Quand le point de départ de l’érysipèle n’est pas déterminé par une excoriation, il débute le plus souvent par le nez, la paupière ou le pavillon de l'oreille; dès qu’elle paraît, la rougeur est caractéristique par sa vivacité et l'aspect luisant des parties; elle est accompagnée d’une sensation de chaleur, de tension et de douleur dont l'intensité est proportionnelle non pas au degré du gonflement, mais à la difficulté qu’oppose à sa production la texture du tissu sous-dermique; en d’autres termes, la douleur est en raison inverse de la tuméfaction, et cette dernière est subordonnée à la laxité du tissu conjonctif sous-cutané ; le gonflement n'est nulle part plus énorme qu'aux paupières, qui sont boursouflées et closes tout comme dans la variole, mais là il y a peu ou pas de douleur même à la pression; le rapport de ces symptômes est inverse au pavillon de l'oreille, sur le nez, partout, en un mot, où le tissu cellulaire est dense, peu abondant et très-adhérent. La plaque érysipélateuse ne présente pas la même configuration sur tout son pourtour; sur un de sés bords elle est sans saillie, et la rougeur se perd graduellement dans les téguments sains; sur le bord opposé, elle se termine brusquement par un bourrelet plus ou moins exubérant dû à l’exsudat, et c’est par ce bord saillant que se fait la progression de l’exanthème ; tant qu'un pareil bourrelet existe, on peut juger que le processus érysipélateux n’est pas éteint;

lorsqu’au contraire la poussée la plus récente présente un bord lisse et plat, il est très-probable, sinon tout à fait certain, que l'extension de la dermatite est parvenue à son terme. — La progression de l’érysipèle est rapide; en vingt-quatre heures il double détendue, et en trois jours il atteint d'ordinaire ses dimensions définitives; mais le mode de cette progression est variable, et dans la période d'état l'aspect de la face peut ètre très-différent : si l’exanthème s'étend très-vite et persiste quelques jours au lieu d’origine, le visage est à un moment couvert en totalité, et la déformation, issue du gonflement général, n’est comparable qu’à celle de la variole; si, au contraire, la dermatite s'étend plus lentement, elle arrive à la résolution sur les points qu’elle a d’abord affectés, avant d’avoir envahi toute la face, et bien qu’elle la parcoure entièrement, comme dans le cas précédent, elle n’en occupe jamais qu'une partie à la fois. Les téguments ne conservent pas toujours l'aspect lisse et luisant du début; ils peuvent présenter des phlyctènes, des bulles, plus rarement des pustules, sans que la marche ultérieure de la maladie en soit d’ailleurs modifiée.

L’érysipèle de la face peut rester strictement limité au visage, mais dans la plupart des cas il s'étend au cuIR CHEVELU, dont l’envahissement est révélé par l’exaspération des phénomènes généraux, par une douleur tensive et par une sensibilité extrêmement vive au toucher; la pression y détermine une empreinte persistante en raison de l'infiltration œdémateuse du tissu sous-cutané. Chez les individus chauves on observe la roueur caractéristique; mais dans les conditions opposées on ne constate qu'une teinte rosée qui tranche à peine sur la couleur grisàtre du cuir chevelu. À l’époque où l’on rattachait le délire si fréquent de l’érysipèle céphalique à l’inflammation secondaire des méninges, on attribuait une eravité particulière à l'extension du mal au cuir chevelu, en raison des connexions vasculaires qui unissent ce dernier aux enveloppes cérébrales ; mais dans l’immense majorité des cas le délire a une tout autre origine, et l’érysipèle du cuir chevelu n’y expose pas plus que celui de la face proprement dite; cette propagation augmente les souffrances du patient et la durée de la maladie, mais à cela est borné le pronostic spécial qui lui incombe.

La FIÈVRE peut présenter au début une très-grande violence ; le chiffre de 40° est très-ordinaire, et il est souvent dépassé de plusieurs dixièmes ; le type de la fièvre est rémittent, et la rémission matinale atteint souvent plus d’un degré (voyez fig. 66 et 67); dans la grande majorité des cas, la terminaison a lieu par défervescence (voyez fig. 66 à 69), mais cette chute subite et totale n’est pas toujours l'indice de la guérison définitive ; alors même que la température s’est abaissée au chiffre normal, il peut y avoir dans les douze ou vingt-quatre heures suivantes une nouvelle poussée d’érysipèle (voyez fig. 68 et 69); dans d’autres cas on observe un inter-

Ervsipèle de la face et ducuir chevelu .lorme régulière. Déhre jusqu'au matin du « 4 t me : ; The Jour 4 « Homme de 28 ans.

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