CHAPITRE V

Le mot angine à désigné primitivement toutes les difficultés d’avaler (dysphagie) ou de respirer (dyspnée), produites par une cause siégeant audessus des poumons ou de l'estomac. Plus tard on a introduit dans la définition la notion d’inflammation, et le terme angine n’a plus été appliqué qu'aux phlegmasies des muqueuses comprises entre l’arrière-bouche d’une part, le cardia et la bifurcation de la trachée d’autre part. Aujourd'hui, enfin, une nouvelle restriction doit être acceptée; il convient

d'entendre par angines les inflammations de l'arrière-bouche et du pha- Tynx.

De même, et plus souvent encore que les stomatites, les angines sont liées à des maladies générales aiguës ou chroniques (fièvres éruptives, morve, syphilis, scrofule), ou produites par l'absorption de certains poisons (iodure de polassium, arsenic, belladone). Je laisse 1e1 de côté ces ANGINES CONSTITUTIONNELLES et TOXIQUES, pour ne m'occuper que des ANGINES PRIMITIVES, IDIOPATHIQUES Ou SPONTANÉES, prenant pour base de division les processus anatomiques, je décrirai successivement l’angine catarrhale (4), — l'angine parenchymateuse, — Vangine pseudo-membraneuse (croupale, diphthérique).

GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.

Comme dans toutes les maladies catarrhales, la PRÉDISPOSITION est ici toute-puissante : tel individu subit sans effet l’action des causes les plus

(1) Synonymes : Pharyngite et amygdalite catarrhales; — angine qutlurale, pharyngée, tonsillaire superficielle; — mal de gorge. CHOMEL et BLACHE, Dict. en 30 vol., t. III. — VELPEAU, Trailé d'anat. chirurg., t. E.

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positives, tel autre est pris d’angine sous l'influence des impressions les plus légères, les plus insignifiantes; souvent même aucune condition pathogénique accidentelle ne peut être saisie, la maladie se développe avec toute l'apparence de la spontanéité. C’est dans l’enfance, à partir de cinq ans, et dans la jeunesse que cette prédisposition est le plus marquée; souvent elle s’épuise peu à peu et disparait dans l’âge adulte; dans d’autres cas, elle persiste plus tard encore. Cette prédisposition se révèle soit par des attaques aiguës plus ou moins fréquentes, soit par un état chronique plus ou moins durable. Il est digne de remarque que la prédisposition commande même la forme anatomique de la maladie; elle reste une lésion de surface, une lésion catarrhale, si elle a, dès les premières atteintes, présenté ce caractère; mais s’il y a eu d’abord une lésion profonde, une lésion phlegmoneuse, il y a bien des chances pour que chaque poussée nouvelle aboutisse également à la suppuration. Aucune CONSTITUTION n’est à l’abri; cependant il est certain que la prédisposition aux formes catarrhales appartient principalement aux constitutions faibles, entachées de lymphatisme ou de serofule, et que les formes phlegmoneuses sont plus fréquentes dans les conditions opposées. Ordinairement innée, la prédisposition peut être transmise par hérédilé : cela est surtout vrai de la forme catarrhale chronique connue sous le nom d’ANGINE GRANULEUSE, laquelle est en outre caractérisée, au point de vue étiologique, par la fréquence de ses rapports avec. diverses éruptions cutanées (dartre, nerpélisme). |

L’angine catarrhale aiguë et la parenchymateuse reconnaissent Îles mêmes causes déterminantes ; plus fréquentes au printemps et à l'automne, elles sont surtout provoquées par les perturbations atmosphériques et par le refroidissement du corps : aussi peuvent-elles, à certain moment, présenter la diffusion épidémique. Dans bon nombre de cas, elles sont liées à un catarrhe aigu de l'estomac (angine d’origine gastrique), ou bien elles résultent d'irrilalions directes telles que l’action de vapeurs ou de liquides irritants, le contact de substances trop chaudes ou trop froides, le traumatisme produit par le passage ou le séjour de quelque corps étranger, dur et aigu. Enfin, l’angine est souvent une des manifestations du catarrhe diffus connu sous le nom de grippe, ou bien le résultat de l'extension d’un travail morbide de voisinage (stomatile, laryngite, parotide).

L’angine catarrhale chronique ({ngine granuleuse, glanduleuse) est souvent SECONDAIRE, elle n'est que la conséquence d'attaques aiguës fréquentes. Mais, dans bon nombre de cas, elle revêt d'emblée jes caractères qui la distinguent, (est cette FORME CHRONIQUE PRIMITIVE qui est parfois héréditaire; c’est elle qui est parfois liée aux accidents cutanés de la dartre, et lorsqu'elle n’a pas ces origines, elle se développe sous l'influence de causes spéciales : l'abus des alcooliques et du tabac, l'exercice trop fréquent de la parole, sont les plus puissantes d’entre elles. Aussi cette

forme est-elle plus commune chez les hommes que chez les femmes, et elle présente sa plus grande fréquence de vingt-cinq à trente-cinq ou quarante ans. D’après Chomel, cette maladie atteint souvent les individus à narines trop étroites, qui sont obligés d’avoir la bouche ouverte pendant le sommeil.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE., — SYMPTOMES

Forme aiguë.— Les lésions n’occupent pas toujours la totalité de l'arrière-bouche ; elles peuvent être limitées à l’isthme du gosier, au pharyax ou aux amygdales, de là les dénominations d’'angine quiturale pharyngée, tonsillaire ou amygdalite. Ces variétés de siége ne modifient pas le caractère du processus, qui consiste dans la fluxion, la tuméfaction et l'hypersécrétion de la muqueuse; la surface des parties malades apparaît rouge, gonflée, luisante et sèche, si l'examen est très-voisin du début; le gonflement est surtout marqué dans les points où la muqueuse est doublée d’un tissu cellulaire lèche, parce que ce dernier est le siége d’une infiltration séreuse abondante ; ce sont les amygdales, la luette, qui présentent la tuméfaction la plus notable; celle-ci devient cylindrique, elle perd de sa mobilité, elle peut être allongée au point d'atteindre la racine de la langue. A cette première période on constate souvent des saillies sphériques diffuses formées par les follicules muqueux augmentés de volume et infiltrés. Bientôt la siccité initiale est remplacée par l’hypersécrétion, dont les produits occupent principalement la paroi pharyngienne et les surfaces tonsillaires ; lenduit muqueux, d’abord incolore, devient promptement blanchâtre ou blanc jaunâtre, et en raison de sa viscosité 1l reste fixé sur le pharynx ou sur les amygdales, tantôt en concrétions isolées, tantôt en dépôts continus d'aspect membraniforme. Dans ce dernier cas, on pourrait eroire tout d’abord à une production pseudo-membraneuse; mais le dépôt muqueux est plus épais, plus saillant que la fausse membrane proprement dite; 1l n’est pas comme elle régulièrement étalé et à surface lisse, 11 a linégalité et la mollesse d’un enduit pulpeux; enfin 1l est sans adhérence avec la muqueuse sous-jacente, de sorte qu'il se déplace d’un instant à l’autre sous l'influence des mouvements de déglutition et des secousses de la Loux, et qu'on peut, en tout cas, l'enlever sans résistance aucune, au moyen du doigt ou d’une tige rigide. Si, malgré ces caractères différentiels, on conservait quelque doute, il est toujours facile de trancher cette importante question par l'examen microscopique, qui permet de constater dans les dépôts muqueux l'absence complète des éléments fibrineux et fibrillaires propres aux fausses membranes. — Les produits de l'hypersécrétion ont souvent une autre disposition : ce sont uniquement les glandes des amygdales qui sont affectées; les orifices en sont élargis et le mucus épais,

blanchâtre, apparaît par petites masses au niveau de ces ouvertures. La cohérence de ces produits est quelquefois telle qu'ils ressemblent exactement à de petits fragments de caséum; mais ils ne gardent pas longtemps cette cohésion, et dans la phase de déclin du catarrhe ils sont remplacés par un liquide trouble, jaunâtre, presque puriforme, qu’on voit sourdre des orifices tonsillaires.

Dans les différents cas que je viens d'examiner, les concrétions muqueuses résultent de l’hypersécrétion glandulaire, mais celles peuvent avoir une autre origine : on observe parfois, au début de la maladie (dont la lésion locale est toujours précédée alors d’un mouvement fébrile assez intense), on observe, dis-je, sur les amygdales, sur le voile du palais ou ses piliers, sur la luette, des groupes de vésicules transparentes, puis opaques, que l'on a assimilées à celles de l’herpès zoster. Ces vésicules se rompent de bonne heure, et l’on voit à leur place une concrétion blanchâtre, circonserite par la muqueuse rouge et boursouflée; cette concrétion ne s’étend pas, elle se renouvelle rarement, une fois tombée; mais elle est bien plus adhérente que les produits muqueux dont il a été question, et elle pourrait bien plus facilement donner l’idée d’une production pseudo-membraneuse. Le diagnostic sera basé sur le défaut d'extension de la concrétion, sur la bénignité des accidents généraux, et sur le développement d’un herpès labialis qui coïncide fréquemment avec cette variété d’angine catarrhale. Il est clair que l'appréciation sera sans difficulté si l’on a observé les vésicules initiales, mais ce critérium fait bien souvent défaut. Cette FORME VÉSICULEUSE de l’angine catarrhale a été diversement interprétée. On peut, à l'exemple de Bretonneau, Gubler, Trousseau, Bertholle, Lasègue, attribuer l’ensemble des accidents à une éruption d’herpès dans la gorge, et l’on est conduit alors à en faire une espèce distincte qui a reçu les noms d’angine couenneuse commune, angine herpétique, herpès quitlural; on peut aussi, avec Gerhardt (d'Iéna), ne voir dans tout cela qu'une angine violente avec exsudats punctiformes, et rapporter l'herpès du visage au mouvement fébrile toujours intense en pareil cas (1). Pour moi, je tiens simplement cette forme vésiculeuse pour Pexpression la plus forte de l’angine catarrhale aiguë.

[ résulte de cet exposé que les diverses formes de l’angine catarrhale

(1) BRETONNEAU, Des inflammalions spéciales des tissus muqueux. Paris, 1826. — TROUSSEAU, Gaz. hôp., 1855. — Clinique médicale. — GuBLer, Mémoire sur l’herpès gutllural (angine couenneuse commune) et sur l’ophthalmie due à l’herpès de La conjonclive (Soc. méd. hôp. Paris, 1857). — Union méd., 1858. — FÉRON, De l’angine herpetique, thèse de Paris, 1858. — DEsNos, LASÈGUE, loc. cit. — BERTHOLLE, De l’herpès quttural en général, el principalement dans ses rapports avec les troubles de la mens-

truation (Union med., 1866). — GERHARDT, Jahresb. über die Leistungen und Fortschritte in der gesammten Medicin, 1. Berlin, 1867.

6) peuvent avoir toutes pour résultat la présence de concrétions plus ou moins dures, qui ne sont ni fibrineuses, ni membraneuses. En raison de la distance considérable qui, au point de vue du pronostic, sépare ces angines à concrétions muqueuses de l’angine pseudo-membraneuse, il est essentiel de les grouper sous une désignation d'ensemble qui permette de les opposer sans équivoque à l’autre espèce d’angine ; je repousse la dénomination d’angine couenneuse commune, parce qu’elle n’est entendue que de langine vésiculeuse dite herpétique ; parce que les autres angines à concrétions sont ainsi exclues de la comparaison, ce qui est un danger: paree qu'enfin l’épithète couenneuse, même mitigée par le mot commune, peut avoir précisément pour résultat la confusion qu'il s’agit d'éviter. Je trouve qu'il est infiniment plus logique de conformer la terminologie aux caractères réels des choses, et comme l’angine pseudo-membraneuse, c'est-à-dire langine croupale ou diphthérique, est la seule qui ait lexsudat fibrineux, je l’'oppose comme ANGINE FIBRINEUSE ou membraneuse à toutes les autres angines à concrétions blanches ou blanchâtres, que j'appelle ANGINES MUQUEUSES. — En indiquant plus haut les caractères différentiels des angines muqueuses et de la fibrineuse, je n’ai pas parlé de l'engorgement des ganglions sous-maxillaires, qui, d’après plusieurs auteurs, serait propre à cette dernière. Cette affirmation, selon moi, n’est pas acceptable, c’est-à-dire que ce signe n’a: pas de valeur diagnostique absolue. Les dispositions individuelles ont iei une grande importance : il est des malades qui ont les ganglions tuméfiés et douloureux à propos du mal de gorge le plus insignifiant; je lai observé maintes fois chez d’autres, je l'ai observé maintes fois sur moi-même, je suis certain du fait, et tout ce que je puis concéder comme caractère différentiel, c’est le degré de l'engorgement; il est plus prononcé et plus persistant dans langine pseudo-membraneuse que dans les angines catarrhales.

A côté de ces symptômes objectifs, les angines catarrhales aiguës donnent lieu à des symptômes subjeetifs qui varient selon l'intensité et l’étendue du processus local. Les seuls constants sont les troubles dépendants de la lésion, savoir la douleur provoquée par les mouvements de déglutition, l’altération de la voix et celle du goût. — La DOULEUR varie depuis une simple gêne jusqu'à une sensation extrêmement pénible qui rend difficile ou impossible la déglutition de la salive même. Lorsque la douleur est vive, le malade diffère autant qu'il est en lui le mouvement de déglutition que tend à provoquer l’hypersécrétion des liquides pharyngo-buccaux, et il les rejette par expuition; parfois même la salive est assez abondante pour s’écouler incessamment au dehors, filante et visqueuse. Dans les cas où la douleur est modérée, elle est calmée parfois pour un certain temps après la déglutition de bols alimentaires solides d’un certain volume : il semble que la compression exercée au passage sur la muqueuse engorgée en diminue la tuméfaction. L’intensité de la douleur dépend surtout

du siége de l’inflammation : elle est médiocre quand langine est purement gutturale ou pharyngée ; elle est déjà plus marquée quand le voile du palais est pris en totalité; elle est au maximum quand les deux amygdales sont atteintes, soit seules, soit avec la muqueuse palato-pharyngée. Accessoirement l’acuité de la douleur est subordonnée au caractère de la lésion : ainsi la forme vésiculeuse dite herpétique est de toutes les angines muqueuses celle qui provoque les douleurs les plus vives. Quel qu’en soit le degré, la douleur a toujours es mêmes causes. C’est, en premier lieu, le déplacement et la compression de la muqueuse et des tonsilles par la contraction des muscles qui concourent aux mouvements de déglutition; c’est, en second lieu, la compression des ramuscules nerveux intra- et sous-muqueux par le fait du gonflement et de l’infiltration inflammatoires. Cela étant, on conçoit que les mouvements de déglutition ne sont pas toujours les seuls qui soient entravés : ainsi, dans l’angine tonsillaire, dans celle qui occupe le voile du palais et ses piliers, l’abaissement de la mâchoire est toujours douloureux, et par suite incomplet, à ce point que l'examen de la gorge est souvent très-difficile. Cette ocelusion forcée de la bouche est beaucoup plus marquée dans l’angine parenchymateuse, mais elle est aussi observée dans l’angine catarrhale intense. — Il en est de même de l'issue des solides et des liquides par les fosses nasales ou la bouche au moment de la déglutition : ce symptôme existe dans toute angine qui occupe le voile du palais et qui est assez intense pour amener l'infiltration séreuse des muscles de cet organe; dans cet état, vu l’impuissance des glosso-pharyngo- et uvulo-staphylins, la voie de retour par la bouche et le nez reste béante après que la substance a franchi listhme du gosier, et la contraction des muscles propres du pharynx a nécessairement pour effet le rejet des matières. Quand les muscles pharyngés sont altérés de la même manière, ce qui a lieu dans l’angine générale intense, la situation du patient est encore plus pénible, parce que les matières dégluties risquent de faire fausse route et de tomber dans le larynx.

L'ALTÉRATION DE LA VOIX n'est pas constante, elle dépend de la localisation du mal; elle appartient à l’inflammation du voile du palais et à celle des amygdales, à condition toutefois que le gonflement de ces organes soit assez considérable pour entraver l’action des muscles staphylins. Cette altération ne consiste qu'en une modification de timbre; la voix devient nasonnée, parce que l'orifice postérieur des fosses nasales n’est plus convenablement fermé au moment de l'émission vocale; chaque fois que le malade prononce une lettre, le son retentit dans les cavités nasales, tandis qu'à l’état normal ce retentissement n’a lieu que pour les consonnes dites nasales.

L'ALTÉRATION DU GOÛT est plus ou moins prononcée, mais elle apparlent à toutes les angines, même les plus légères : du reste, elle résulte moins de l’angine que du catarrhe buccal qui l'accompagne; c’est égale-

ment ce dernier qui produit la salivalion et la mauvaise haleine qu'on observe dans toutes les inflammations de la gorge, même dans celles qui sont apyrétiques. L'inflammation aiguë de la gorge se propage souvent à la trompe d'Eustache, plus rarement à la caisse du tympan; de là une surdité plus ou moins prononcée, et, dans le cas d'extension à l'oreille moyenne, des douleurs vraiment épouvantables qui ne cessent qu'avec la résolution complète de la phlegmasie, ou après l'évacuation du pus à travers la membrane tympanique déchirée.

Les PHÉNOMÈNES GÉNÉRAUX manquent dans les formes très-légères ; les autres débutent par une fièvre peu intense à exaspérations vespérales trèsmarquées, avec céphalalgie, courbature et inappétence. Chez les individus Jeunes, cette fièvre peut présenter une vivacité notable qui est hors de proportion avec l'importance du travail local ; chez les sujets impressionnables, notamment chez les jeunes filles et les femmes hystériques, on peut même observer du délire pendant quelques heures, et si l'on n’est prévenu de la possibilité du fait, on peut pécher par précipitation, et annoncer linvasion d’une maladie beaucoup plus sérieuse. C’est principalement dans l’angine herpétique et dans les angines ménorrhagiques auxquelles sont parfois sujettes les femmes mal réglées, que les symptômes généraux présentent cette violence insolite; ce sont en tout cas des accidents de début qui ne persistent pas au delà du troisième jour. — L’angine liée à un catarrhe gastrique est distinguée des autres formes par l'enduit saburral épais de la langue, les nausées, les envies de vomir ou les vomissements.

Dans toutes ses variétés, l’angine catarrhale aiguë est une maladie légère qui se termine par résolution, dans l’espace d’un septénaire en moyenne; elle récidive facilement, et chez les individus qui sont sous le coup des influences étiologiques précédemment indiquées, elle peut passer à l’état chronique.

Forme chronique (1). — Le siége ordinaire de cette forme est le voile du palais et la paroi du pharynx; les amygdales peuvent être parfaitement saines, ailleurs elles présentent une tuméfaction bornée à la muqueuse, dont les orifices sont distendus par des concrétions caséeuses.

(1) Come, Angine granuleuse (Gaz. hôp., 1846). — GREEN, À Treatise on Diseases of the air passages, etc. New-York, 1855. — GuENEAU DE Mussy, Traité de l’angine glanduleuse, etc. Paris, 1857. — STiFFr, Die chronische Pharyngitis (Deutsche Klinik, 1862). — LABORDE, Traitement de l’angine glanduleuse par le chlorate de potasse (Bullet. de thérap., 1864). — DESNos, LASÈGUE, loc. cit. — MoseriG, Ueber Rachencalarrh (Wien. med. Zeit., 1866).

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L'hyperémie est rarement générale, elle occupe irrégulièrement certains points dans l'intervalle desquels la muqueuse à une couleur normale ou mème plus pâle que de coutume; dans ce cas, les vaisseaux des points hyperémiés apparaissent dilatés et comme variqueux. Get état fluxionnaire persistant amène à la longue un épaississement de la muqueuse et probablement aussi du tissu sous-muqueux; et comme cette végétation exubérante n’est pas uniforme, le voile du palais et le pharynx surtout ont un aspect tout à fait caractéristique; la surface est inégale, parsemée de saillies sphériques plus ou moins rapprochées, mais nettement isolées et résistantes ; bien souvent ces granulations descendent jusqu’au larynx, et l'examen rhinoscopique les révèle aussi dans l’arrière-cavité des fosses nasales, qu’elles peuvent même occuper exclusivement. Il est vraisemblable que ces granulations sont constituées par les glandes et le tissu périglandulaire hypertrophié, mais le fait n’est pas démontré; de sorte que le nom d’ANGINE GRANULEUSE exprime un caractère extérieur certain, tandis que celui d’ANGINE GLANDULEUSE Où FOLLICULAIRE implique un caractère anatomique douteux. La sécrétion est visqueuse, épaisse, et se dessèche facilement, mais l'abondance en est variable; tantôt elle se concrète en trainées ou en masses assez volumineuses, tantôt elle est très-peu considérable, et elle est étalée sur le pharynx comme une couche mince de vernis transparent : c’est cette variété qui a reçu de Lewin le nom de pharyngile sèche. Les symptômes sont peu nombreux et plus gênants que douloureux; les malades souffrent le matin, au réveil, d’une sécheresse désagréable dans la gorge et les fosses nasales ; ils rendent alors avec plus ou moins de facilité de petits pelotons de mucus concret, après quoi 1ls sont relativement à l'aise; mais ils éprouvent de temps en temps, surtout vers le soir, un sentiment de picotement ou de chatouillement dans le osier et dans le larynx, et, pour le faire disparaitre, ils font une expiration brusque et bruyante ; c’est le hem caractéristique, à quoi se joint une toux gutturale plus ou moins fréquente. Quand le larynx est intéressé, la voix est moins étendue, elle est couverte, rauque et mal timbrée. — Cette angine est rebelle, elle présente souvent des poussées aiguës sous l’influence des causes occasionnelles les plus légères, et bien qu’elle soit sans gravité, elle n’en constitue pas moins une maladie sérieuse, eu égard à l'exercice de certaines professions.

TRAITEMENT

Dans l’ANGINE AIGUË liée à un catarrhe de l'estomac, mais dans celle-là seulement, il convient de donner un vomitif ou un éméto-cathartique ; le moyen est héroïque, les accidents fébriles etgastriques disparaissent presque aussitôt, et le mal de gorge les suit de près. En dehors de cette indication

précise, le vomitif est inutile ; la médication varie alors suivant l'époque et la forme de la maladie. Si elle est tout à fait au début, on peut, selon le précepte de Velpeau, recourir d'emblée aux applications d’alun, soit en poudre, soit en gargarisme, dans le but d’enrayer le développement des accidents ; cette pratique réussit d'autant mieux que les phénomènes généraux sont moins accusés; mais lorsqu'il y a de la fièvre, lorsque les douleurs sont vives, lorsque l’angine revêt la forme vésiculeuse, ce moyen est nuisible, il exaspère les symptômes locaux. Il faut, pendant la phase initiale, mettre le malade à une diète légère, prescrire des boissons douces, des gargarismes émollients, et s'il y a de la constipation, administrer un léger laxatif; puis, quand les phénomènes commencent à s’amender, on substitue aux émollients des gargarismes astringents à l’alun, qui sont alors constamment utiles. Chez les individus qui ont déjà souffert plusieurs fois d’angine catarrhale et qui montrent ainsi une prédisposition spéciale aux récidives, il est nécessaire de faire continuer l’usage des gargarismes aluminés longtemps après la guérison ; on réussit souvent ainsi à modifier définitivement l’état des parties et à prévenir le retour du mal. — Les angines liées aux désordres de la menstruation (angines ménorrhagiques) ne réclament pas d'autre traitement que les autres en ce qui concerne les phénomènes pharyngés; mais il est bon d'appliquer plusieurs jours de suite des sinapismes sur les membres inférieurs, et de faire prendre un ou deux lavements aloétiques afin de provoquer l’écoulement sanguin dont le retard est la cause réelle des accidents. Une fois l’angine dissipée, on s’efforcera, par un traitement approprié, de régulariser la fonction menstruelle.

Dans l’ANGINE CHRONIQUE, il faut avant tout que le malade renonce au tabac, aux alcooliques et aux mets épicés; c’est là une condition sine qua non. Dans les cas légers, les astringents tels que l’alun et le tannin suffisent souvent, surtout s'ils sont administrés en pulvérisations au moyen d’un appareil convenable. Si ces moyens échouent, on peut employer des modificateurs plus énergiques : les plus utiles sont le nitrate d'argent, soit en solution, soit en crayon, mais surtout la teinture d’iode, dont l’efficacité est bien établie aujourd’hui; le Hiquide est porté sur les parties au moyen d’un pinceau ; selon l’âge du mal et la susceptibilité du malade (l’attouchement est très-douloureux), la teinture est employée pure ou mitigée avec une solution d’iodure de potassium; on peut aussi utiliser la solution aqueuse de Lugol. Enfin le traitement thermal est la ressource suprême, et de fait il réussit souvent d’une manière définitive alors que les topiques n’ont procuré qu'une amélioration sans durée; les eaux d'Ems, les eaux sulfureuses de Bonnes, Enghien, Luchon ou Weilbach, méritent leur réputation; elles doivent être employées à l’intérieur, et en pulvérisations, sous forme de douches pharyngées. — Si l’allongement de la luette est pour quelque chose dans la persistance des accidents, il faut sectionner cet appendice.

LCA PETER ENT

ANGINE PARENCHYMATEUSE.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — SYMPTOMES

L'étiologie de l’angine parenchymateuse (1) ne présente rien de particulier, c’est celle de l’angine catarrhale ; il est bon de noter cependant que la forme parenchymateuse chronique est presque exclusivement propre aux enfants à constitution débile et à tempérament lymphatique.

Au point de vue anatomique, l’angine parenchymateuse aiguë es caractérisée par une EXSUDATION FIBRINEUSE PROFONDE (lans le tissu sousmuqueux et interstitiel de la région palato-pharyngée; mais cet exsudat n’est presque jamais général, il est limité à certains points dans l'intervalle desquels la membrane muqueuse est saine ou atteinte des lésions catarrhales. Les foyers d’exsudation occupent presque toujours les amygdales, plus rarement la luette, le voile du palais ou ses piliers; il convient d'en rapprocher les exsudats moins fréquents encore qui siégent dans le tissu cellulaire rétro-pharyngien (abcès rétro-pharyngiens).

Les amygdales sont tuméfiées au double et au triple de leur volume normal, et quand elles sont prises toutes deux à la fois, elles peuvent arriver au contactsur la ligne médiane, enfermant entre elles la luette boursouflée et œdémateuse. La surface des tonsilles, vivement injectée, est d’un rouge éclatant ou livide, elle est parfois tapissée d’un mucus concret blanchâtre

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ANGINE PARENCHYMATEUSE. 8!

ou rougeàtre, et elle présente des saillies inégales résultant de la structure acineuse de l'organe. Le tissu sous-muqueux interfolliculaire est infiltré d’un exsudat visqueux riche en fibrine, et les follicules dilatés contiennent une matière muqueuse épaisse, quelquefois mêlée de sang, qui est emportée ensuite par la suppuration, ou bien se concrète en masses caséeuses; celles-ei font saillie à l’orifice des follicules, et peuvent en imposer, comme nous l'avons déjà dit, pour une production membraneuse superficielle. L’exsudat parenchymateux peut être repris par absorption, auquel cas la maladie se termine par RÉSOLUTION, mais le fait est rare; le plus souvent la SUPPURATION à lieu, et le pus d’abord infiltré se collecte en un ou plusieurs abcès, au niveau desquels la muqueuse, tendue et soulevée, parait amincie et près de se rompre; elle se rompt souvent, en effet, et le liquide s'écoule au dehors par la bouche, ou bien il est avalé si la rupture a lieu pendant le sommeil. Dans des cas moins heureux, mais peu fréquents, le pus prend une autre direction; 11 marche vers le côté externe de l’amygdale, et, se faisant jour à travers la coque fibrineuse de l'organe, 1l se répand dans le tissu cellulaire du cou; cette évolution est aussi fàcheuse que l’autre est favorable. Alors même que la suppuration est faite dans l’amygdale, on ne perçoit pas toujours la fluctuation : elle n’est bien nette que dans le cas où le pus est réuni en un seul foyer d’un certain volume ; elle manque dans les conditions opposées, et le doigt ne constate qu'un empâtement diffus dont la résistance est moindre par places.

Quand l’inflammation occupe le VOILE DU PALAIS ou ses piliers, les lésions et les symptômes objectifs sont identiques, le siége seul diffère ; avec une rougeur plus ou moins générale de la gorge, on observe sur un point une tuméfaction dure qui se ramollit, devient liquide, donne alors le phénomène de la fluctuation, et se rompt dans la bouche ou dans le pharynx.

Les ABCÈS RÉTRO-PHARYNGIENS sont formés dans le tissu cellulaire interposé entre le pharynx et la face antérieure de la colonne cervicale ; ils peuvent être produits par les causes communes de l’amygdalite phlegmoneuse, auquel cas ils sont dits spontanés ou 2diopathiques ; le plus ordinairement ils sont symplomaliques et dépendent soit d’une ostéopathie cervicale, soit de la suppuration des ganglions péripharyngés, soit enfin d’une maladie générale grave, notamment le typhus abdominal, la septicémie. Les signes objectifs dépendent du siége de la lésion et c’est là un point capital de pratique : si le phlegmon occupe la portion du pharynx qui répond à la bouche, il est dès le début et pendant toute sa durée appréciable à la vue et au toucher, il est impossible de le méconnaitre; lorsqu'il siége un peu au-dessus ou un peu au-dessous de la région buccale du pharynx, il n’est plus visible, mais le doigt porté en haut ou en bas l’atteint aisément, et constate une tumeur circonscerite plus ou moins volumineuse, qui est dure, empâtée ou molle, selon la période; mais

JACCOUD. — Path, int., 6e édit. I, — 6

quand l’abcès siége plus bas dans la région laryngienne du pharynx, il ne produit souvent aucun symptôme objectif; on ne le voit plus, on ne le sent plus par la bouche, parfois on peut le percevoir par la palpation cervicale extérieure, mais le fait n’est pas constant, et la maladie ne se révèle que par des troubles fonctionnels : aussi donne-t-elle souvent lieu à des fautes graves de diagnostic.

Les phénomènes généraux et subjectifs de l'angine parenchymateuse aiguë sont les mêmes que dans l’angine catarrhale, mais ils sont beaucoup plus violents ; la fièvre est forte, elle débute souvent par un frisson, et la température peut se maintenir pendant deux ou trois jours au delà de 40 degrés; la céphalalgie est intense, le délire n’est pas rare dans les conditions que j'ai indiquées, l’engorgement des ganglions sous-maxillaires et cervicaux est précoce et douloureux. Ges symptômes généraux sont toujours en rapport avec l'intensité du processus local.

Dès le début, le malade éprouve dans la gorge des douleurs lancinantes qui retentissent dans les orcilles; la déglutition est extrêmement pénible, le rejet des matières solides ou liquides est à peu près constant dans les cas graves, parce que limbibition et la paralysie des muscles ne manquent presque jamais; enfin, dans la tonsillite, l'ouverture de la bouche est pour ainsi dire impossible; à peine le patient peut-il obtenir au prix des efforts les plus douloureux un écartement de quelques millimètres ; à ce degré, ee symptôme est vraiment caractéristique, il révèle au premier coup d'œil la forme phlegmoneuse de lamygdalite. Les sécrétions salivaires et buecales sont considérablement accrues, l’haleine est désagréable ou fétide, la voix est nasonnée, ou même étouffée et comme éteinte, si les tonsilles sont au contact; alors aussi il y a de la gêne respiratoire, de l’anxiété, et la prolongation de cet état peut amener la mort par asphyxie. En tout cas, la pression extérieure sur la région rétro-maxillaire correspondant aux tonsiiles est très-douloureuse, et parfois on constate ainsi la présence d’une tumeur profonde et dure. — Lorsqu'une seule amygdale est prise, ce qui n’est pas rare, l'ouverture de la bouche et l'examen direct des parties sont plus faciles, et l’on voit la luette fortement déviée du côté sain; souvent aussi le voile du palais est projeté en avant jusque vers le milieu de la cavité buccale.

Les accidents croissent et persistent pendant quatre ou einq jours ; puis, dans les cas où la résolution à lieu, ils diminuent graduellement, et la guérison est complète après une durée totale de dix à douze jours. — La marche n’est pas la même lorsque l’angine aboutit à la suppuration ; les symptômes restant au maximum tant que le pus n’est pas évacué, cette période vraiment pénible peut se prolonger pendant cinq à neuf jours, puis une rémission subite et presque complète a lieu, du moment que l’abcès ou les abcès sont ouverts. Cette amélioration soudaine, l’affaissement rapide des amygdales, une fétidité particulière de l’haleine qui

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prend l'odeur du pus, sont les meilleurs signes de l’évacuation du foyer ; il ne faut pas trop compter sur la constatation directe du liquide; s’il est peu abondant, il peut être avalé, ou bien il est mêlé à des matières vomies, et il est difficilement reconnu. Une fois le pus éliminé, la guérison est bientôt complète, mais il n’est pas rare que des anfractuosités plus ou moins profondes persistent à la surface des amygdales, surtout lorsqu'il y a déjà eu plusieurs atteintes d’angine suppurée; dans d’autres circonstances, l'organe reste volumineux et hypertrophié par places, parce que le tissu conjonctif interslitiel, qui n’a pas suppuré, a subi une prolifération définitive.

Bien que l’angine parenchymateuse, même suppurée, se termine le plus souvent par la guérison, cependant elle peut tuer, et cela de diverses manières. J'ai déjà signalé la MORT par asphyxie dans la période lacmé; au moment de la suppuration, Pinfiltration peut s'étendre au larynx et provoquer un œdème de la glotte rapidement mortel; lors de l’évacuation du pus, le liquide peut fuser dans le tissu cellulaire du cou, et déterminer les accidents graves et souvent irrémédiables du phleymon cervical profond ; enfin, mais ceci est tout à fait exceptionnel, la phlegmasie marchant de dedans en dehors, et prenant un caractère destructif, peut ouvrir la carotide interne et produire une hémorrhagie foudroyante.

L’angine parenchymateuse peut se terminer par gangrène (1), ainsi que toutes les inflammations interstitielles ; le sphacèle débute tantôt par le voile du palais ou la luette, tantôt par les amygdales, et dans le cas où la guérison a lieu, la réparation des pertes de substance reste parfois incomplète et l’on trouve dans la gorge, surtout dans les tonsilles, des ulcérations profondes à fond rouge ou grisàtre, à bords durs et saillants. — Cette terminaison est observée chez les sujets cachectiques, et le sphacèle est alors l'expression de la détérioration organique ; ou bien chez des individus robustes dont l’état général est satisfaisant, et le sphacèle est alors l'effet de l'ischémie produite par l’exsudat. La gangrène est donc jei, comme toujours, un fait secondaire, un aboutissant, une terminaison d’un processus morbide antérieur, il n’y a rien là qui justifie l'admission d’une espèce particulière d’angine à laquelle on donnerait le nom d’angine gangréneuse; autant admettre alors une pneumonie gangréneuse, parce que celte inflammation aboutit parfois à la mortification du tissu. — La termi-

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naison par gangrène est très-grave ; les malades succombent le plus souvent dans un état adynamique.

La forme chronique (1) siége presque exclusivement sur les amygdales ; elle peut être primitive, et, dans ce cas, elle se développe lentement et reste longtemps inaperçue; mais le plus ordinairement c’est le reliquat d’une ou plusieurs attaques aiguës. Le tissu interstitiel reste hypertrophié, et les tonsilles présentent une grosseur et une dureté tout à fait anormales ; la surface n’est pas toujours très-rouge, parfois même elle est plus pâle que le reste de la muqueuse buccale, mais elle est inégale, anfractueuse par perte de substance, nel ya eu des suppurations antérieures, et l’on y retrouve plus nets encore qu’à l’état aigu les orifices glandulaires dilatés Êl les bouchons caséeux qui les obstruent. Dans quelques cas, l’épaississement hypertrophique est borné à la luette, qui est rigide, tnnéfiee et allongée.

Les symptômes de l’amygdalite chronique sont nuls quand le volume des organes n’est pas très-considérable; la lésion n’a alors d'autre effet que d'exposer le malade à des attaques aiguës sans cesse renaissantes. Lorsque l'hypertrophie est plus accusée, la déglutition est gênée surtout au commencement du repas, la voix reste sourde ou nasonnée; il y a de la surdité par suite de la compression ou de l’obstruction catarrhale de la trompe d'Eustache; l'haleine est habituellement fétide en raison de l’accumulation des produits de la sécrétion tonsillaire; enfin on observe assez fréquemment une toux gutturale opiniätre. Dupuytren, et après lui Warren et Robert, ont assigné à l’amygdalite chronique des enfants des symptômes d’un autre ordre, notamment le rétrécissement et l’aplatissement antérieur du thorax, l'arrêt de développement des fosses nasales, de la voûte palatine et de l’arcade dentaire supérieure; mais il est évident que ces observateurs ont pris pour des effets de l’angine ce qui n’en était qu'une simple coïncidence.

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ANGINE PARENCHYMATEUSE, 89

DIAGNOSTIC

Le diagnostic n'offre pas de difficultés; car lorsque locclusion forcée de la bouche empêche lexamen des parties, cette occlusion même est un signe présomptif de grande valeur; et d’un autre côté le timbre de la voix, la douleur dans le fond de l'oreille, celle que provoque la pression extérieure de la fosse tonsillaire, permettent, en pareil cas, un jugement sûr. Les phénomènes locaux préviendront la méprise qui consisterait à attribuer à une maladie générale grave les symptômes fébriles et cérébraux, souvent très-intenses, que provoque l’angine parenchymateuse; en revanche, si, avec des symptômes généraux sérieux, on ne trouve dans la sorge qu'une altération superficielle, il ne faut pas, d'après la vivacité des phénomènes réactionnels, conclure quand même au développement prochain d’une inflammation parenchymateuse ; il est bien plus vraisemblable que cette angine muqueuse et superficielle à fièvre intense est liée à l’invasion de la scarlatine. I convient tout au moins de réserver momentanément le diagnostic.

L'abcès rétro-pharyngien est facilement reconnu lorsqu'il occupe précisément la portion du pharynx qui fait face à la cavité buccale; mais quand il est situé plus bas, il échappe à la vue, et comme il provoque surtout des symptômes laryngés, 1l peut donner lieu à des fautes dange reuses de diagnostic; 11 a été pris plus d’une fois pour une laryngite catarrhale grave, où pour une laryngile pseudo-membraneuse. L'erreur sera évitée d'après les caractères suivants : Dans la pharyngite phlegmoneuse, les accidents initiaux sont moins graves que dans les laryngites précédentes ; les symptômes laryngés proprement dits sont précédés d’une dysphagie douloureuse semblable à celle de l’angine, et que n’explique point l’état de la gorge; le doigt, porté profondément dans le pharynx, constate souvent une tumeur dure ou molle qui du pharynx s’avance vers l’orifice supérieur du larynx. Dans d’autres cas, c’est la palpation extérieure qui révèle sur les parties latérales du cou un empâtement et une tuméfaction qui présente les caractères successifs du phlegmon et de l'abcès; enfin, en cas de doute, l’examen des parties avec le miroir fixerait le jugement. Le diagnostic doit être fait de bonne heure, parce que lincision précoce est souvent le seul moyen de conjurer les accidents redoutables auxquels peut donner lieu l’abeès abandonné à lui-même; les plus communs de ces accidents sont l’æœdème de la glotte par gêne de la circulation laryngée; la suffocation par suite de larrivée du pus dans le larynx; enfin les désordres complexes résultant de la migration du pus dans la cavité thoracique.

TRAITEMENT

Dans le but de faire avorter l’angine parenchymateuse aiguë, on a proposé les insufflations d’alun (Velpeau), les cautérisations avec le nitrate d'argent (Palais, Durand), les saignées générales répétées coup sur coup (Bouillaud). Ces moyens ne sont autorisés que dans les quelques heures qui suivent le début, et il est fort rare qu’on voie le malade à ce momentlà; d’un autre côté, alors même qu'ils sont employés en temps utile, ces moyens sont loin de réussir constamment, et comme, en cas d’insuccès, ils aggravent infailliblement soit l’état local, soit l’état général, il me paraît infiniment plus sage d’y renoncer. Les succès qui leur ont été attribués pourraient bien tenir en partie à des erreurs de diagnostic, c’està-dire à la confusion de l’angine catarrhale avec la parenchymateuse ; cette dernière a une évolution définie, une durée nécessaire, et cela, même dans les cas assez rares où elle aboutit à la résolution. Néanmoins les douleurs et la gène éprouvées par le patient sont telles qu’on ne peut rester dans l’inaction ; et quoique aucun traitement ne prévienne la terminaison par suppuration, lorsque l’angine a le caractère phlegmoneux, il faut employer, à titre de palliatifs, les moyens propres à soulager le malade. Si les symptômes réactionnels sont très-intenses et qu'il n’y ait d’ailleurs aucune contre-indication, la saignée du bras est utile par la sédation générale qu’elle procure; dans les cas plus fréquents où les phénomènes locaux sont la source principale des douleurs et du malaise, il vaut mieux recourir à une large application de sangsues au-dessous des oreilles, dans la fossette rétro-maxillaire : le soulagement ainsi obtenu est très-marqué et très-rapide. Quant aux scarifications des tonsilles, elles ne donnent que des résultats médiocres, et d’ailleurs il serait bien souvent impossible de les pratiquer. On pourra en même temps prescrire des rubéfiants cutanés à titre de révulsifs, et des purgatifs réitérés comme dérivatifs ; mais il ne convient pas d'appliquer des vésicatoires autour du cou, parce que cette pratique, absolument stérile, ne fait qu’ajouter au malaise du patient; et les vomitifs ne sont indiqués que si l’angine coïncide avec un catarrhe gastrique, ce qui est aussi rare pour la forme parenchymateuse que cela est commun pour la forme catarrhale. — On recommande généralement comme boissons et comme topiques les liquides émollients tièdes, mais le soulagement qu’on en obtient est bien peu prononcé, et il y aurait lieu d'étudier les effets de la méthode opposée que préconisent plusieurs médecins allemands, savoir l’ingestion continuelle de petits fragments de glace et l’application incessamment renouvelée de compresses d’eau froide autour du cou. On aura soin, en

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tout cas, de soutenir les forces des malades au moyen de bouillon, de bouillies nutritives et de vin.

Lorsque la fluctuation devient évidente, ou que la persistance des symptèmes au delà du sixième ou septième jour la démontre indirectement, il faut ouvrir l’abcès avec un bistouri revêtu de diachylon jusqu’au voisinage de la pointe, parfois même l'extrémité de longle suffit pour cet office. Chez les malades qui redoutent linstrument tranchant, on peut provoquer la rupture de l’abcès au moyen d’un vomitif; si le tissu superficiel est réellement aminei par la suppuration, la compression exercée par les piliers du voile sur les tonsilles, au moment des efforts de vomissement, refoule le liquide vers la surface, et l'évacuation a lieu. Le vomitif remplit ici une indication mécanique, bien différente de lindication morbide à laquelle il répond au début du mal. [l n’est pas rare enfin que l'abcès s'ouvre de lui-même pendant un effort de toux ou de déglutitron. En tout cas, le soulagement est instantané et complet; le sommeil revient avec l'appétit, et il n'y a plus qu'à prescrire quelques gargarismes émollients pour déterger les parties; au bout de quarante-huit heures, il convient de recourir aux gargarismes astringents, et lalun est alors aussi utile qu'il l’est peu dans les premiers jours.

Lorsque langine aboutit à la gangrène, ou lorsque cette terminaison peut être redoutée dès le début en raison des mauvaises conditions des malades, le traitement doit être différent; il faut laisser de côté toute médication spoliatrice, soutenir les forces avec une alimentation aussi riche que le malade peut la prendre, avee du vin et du vin de quinquina: il faut donner à l'intérieur la poudre de quinquina en nature, prescrire pour tisane la limonade au citron avec l’alcoolat de cochléaria, et, si la gangrène se confirme, il faut porter directement du chlorure de chaux sur les parties, deux ou trois fois par jour. — Si l’amygdale paraît étranolée par les piliers, phénomène récemment signalé et étudié par Houzé de l’Aulnoit, le meilleur moyen de prévenir la gangrène et de soulager le malade est de faire cesser l’étranglement, résultat qu’on obtient par la section des piliers antérieurs.

Dans là forme ehronique récente, les applications dalun, de nitrate d'argent ou de teinture d'iode diluée sont utiles ; mais quand le tissu est à la fois tuméfié et induré, quand l'hypertrophie est constituée, l’extirpation des amygdales est la seule ressource.

CHAN PMIENT NTT

ANGINE FIBRINEUSE. — ANGINE DIPHTHÉRIQUE.

GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.

De même que la laryngite, l’'angine à exsudats membraniformes est, AU POINT DE VUE DE SES CAUSES, dccidentelle ou spontanée; AU POINT DE VUE DE LA LÉSION, elle est fibrineuse simple ou diphthérique.

L’ANGINE MEMBRANEUSE ACCIDENTELLE Ou de CAUSE EXTERNE est rare, mais en raison des conditions qui la produisent elle est plus fréquente chez l’adulte que chez l'enfant. Les causes sont celles de la laryngite de même ordre. L’angine simple a frigore peut dépasser le degré des altérations catarrhales et aboutir à la production de fausses membranes, c’est là une première forme; dans d’autres circonstances, lexsudat fibrineux est la conséquence d'actions topiques qui constituent une espèce de traumatisme : ainsi les vapeurs irritantes, les caustiques, certaines substances médicamenteuses (tartre stibié), déterminent par contact une angine pseudo-membraneuse qui est le type de l’angine accidentelle. Cette première forme est par elle-même sans gravité aucune; elle ne devient dangereuse que si la lésion se propage au larynx, auquel cas c’est linsuffisance respiratoire qui fait le péril et non pas l’exsudation pharyngée ; celte forme, vu son origine accidentelle, n’est ni épidémique, ni contagieuse ; enfin la lésion est superficielle, 11 n’y a pas d’exsudat infiltré dans l'épaisseur de la muqueuse et dans le tissu sous-muqueux. Selon le langage des anatomistes allemands, la pseudo-membrane est croupale, elle n'est pas diphthérique.

L’ANGINE MEMBRANEUSE SPONTANÉE OU de CAUSE INTERNE (1) est de beau-

(1) Synonymes : Angine couenneuse, pseudo-membraneuse, diphthérie pharyngée, angine maligne, ulcère syriaque ou é{ jptiaque.

Voyez la bibliographie du croup (t. [). En outre :

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ANGINE FIBRINEUSE. — ANGINE DIPHTHÉRIQUE. 59

coup la plus commune ; c’est elle qui est en question toutes les fois qu’on parle, sans autre qualification, d’angine pseudo-membraneuse, couenneuse où diphthérique. Certaines conditions extérieures ont sur le développement de la maladie une influence réelle : ainsi c’est dans les contrées basses et humides, c’est pendant la saison froide, que l’angine membraneuse a sa plus grande fréquence ; elle naît souvent dans les habitations

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encombrées dont l'hygiène laisse à désirer; enfin elle atteint de préférence les individus chétifs, lymphatiques ou scrofuleux, et ceux qui sont issus de parents tuberculeux ; mais ces conditions diverses ne sont que des causes occasionnelles, et la maladie est la conséquence d’une perturbation de l'organisme dont les causes réelles sont inconnues. Comme je Pai dit à propos du croup, la transmission du mal par contagion n’en éclaire pas la pathogénie, puisque tous les individus exposés à cette influence

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ANGINE FIBRINEUSE. — ANGINE DIPHTHÉRIQUE. 91

ne la subissent pas. En fait, la seule cause positive de l’angine spontanée

est une prédisposition particulière aux inflammations diphthériques. Cette prédisposition est transformée en maladie selon DEUX MODES : ou

bien par un travail tout spontané de l'organisme, ou bien par un travail

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que suscile l'impression de molécules émanées d’un individu alleint du méme mal, c’est-à-dire par contagion.

Le PREMIER MODE a été nié bien à tort; ceux qui l'ont contesté ont oublié sans doute que l’angine diphthérique, comme toutes les maladies conlagieuses, a eu son premier cas que la transmission ne peut expliquer ; que ce soit là le mode le plus rare, c’est possible, mais l’angine primitive ou spontanée n’en est pas moins une réalité. C’est celle-là surtout qui est favorisée par l’action des causes occasionnelles précédemment énumérées; c’est elle aussi qui est provoquée, en l'absence de tout conage, par certaines maladies infectieuses entre lesquelles les fyphus et la scarlatine occupent la première place.

La TRANSMISSION PAR CONTAGION reconnait elle-même deux modes, savoir le contact direct des produits pathologiques avec la muqueuse nasale, pharyngée, oculaire, ou avec un point dénudé du derme; ou bien l'absorption par les voies respiratoires des molécules répandues par Île malade dans l'air qui l'entoure. Des recherches du plus haut intérêt, celles de Tyndall entre autres, ne permettent plus de nier cette diffusion des particules organiques, laquelle explique et la transmission de la maladie sans contact direct, et son extension épidémique lorsque quelques individus affectés ont créé dans une localité un foyer d’atmosphère infectieuse. Dans l'espèce, ces éléments morbifères sont des végétaux microscopiques; ce sont là les véritables véhicules du contage. Les observations de Hueter et Tommasi, qui ont trouvé dans le sang et dans les fausses membranes des organismes infiniment petits; les recherches de Letzerich, et celles d’Oertel, qui a vu dans les fausses membranes, dans le tissu muqueux et sous-muqueux, dans les vaisseaux Ilymphatiques et jusque dans les reins, des Micrococcus en quantité considérable, ont démontré cette interprétation qui est acceptée aujourd'hui par plusieurs médecins éminents, notamment par mon savant ami le professeur Barbosa, par Betz, Haberer, Oertel, Ullersperger et bien d’autres encore (1). — Les inoculations directes trop courageusement tentées (Peter, Trousseau) n’ont pas abouti, fait qui ne peut surprendre, puisque les inoculations accidentelles subies par les médecins ou les visiteurs des malades sont bien loin de reproduire toujours la maladie. Les faits négatifs sont susceptibles des quatre interprétations suivantes : 1° l’organisme contaminé n’était pas en état de réceptivité ; — 2° la matière contaminante ne renfermait pas le contage; — 3° le mal n’est pas transmissible à toutes ses périodes ; — 4°le mal n'est pas transmissible dans tous les cas.

Eberth, qui a constaté lui aussi la présence des micrococcus dans les membranes diphthériques, et dans l'épaisseur de la muqueuse au voisi-

(1) Voyez les travaux de Letzerich, Oertel, Eberth, Saltzmann, Zum Sande, Rothe, cités dans la bibliographie générale.

ANGINE FIBRINEUSE. — ANGINE DIPHTHÉRIQUE. 93

rage des vaisseaux sanguins, à inoculé ces produits sur la cornée d’un animal, en prenant la précaution de pratiquer sur l’autre cornée une piqüre simple. Cette dernière était guérie en 48 heures; l’autre présentait déjà au bout de 24 heures une colora‘'on gris sale et un trouble résultant du développement d'organismes microscopiques punetiformes, qui, du point d’inoculation, s’étendaient en rayonnant dans le tissu de manière à former autour de la piqûre des figures étoilées; de ce tissu les organismes pénètrent dans le sang, et de là dans les parties internes où ils peuvent être retenus plus ou moins longtemps, ainsi que cela a lieu dans les reins. Les animaux en expérience ont succombé après trois Jours.

Les faits positifs, c’est-à-dire les cas dans lesquels la réception accidentelle de matières suspectes a été suivie chez l’homme de l’angine caractéristique, apportent un enseignement qui ne doit pas être perdu. Dans tous ces faits, Les premiers accidents ont été des symptômes locaux dans la gorge ou dans les fosses nasales, les phénomènes généraux ont toujours été secondaires. Cette circonstance suffit pour condamner l’opinion des médecins qui regardent la diphthérie comme une maladie générale d’emblée, analogue aux fièvres éruptives ; le mal est au début purement local, et, dans les cas où il prend la gravité et les caractères d’une maladie infectieuse, ce qui est loin d’être constant, l’intoxication générale est secondaire. J'ai eu la satisfaction de voir confirmée par toutes les recherches anatomiques et pathogéniques récentes cette doctrine de linfection secondaire, que J'ai exposée dès la première édition de ce livre (1870) en me fondant uniquement alors sur l'observation et l'interprétation des phénomènes cliniques. Dans l’état actuel de nos connaissances, cette infection secondaire doit être attribuée à la pullulation des organismes parasitaires. Il importe d’ailleurs de remarquer que ce mode de terminaison est le plus rare; l’angine membraneuse tue le plus souvent par la propagation de la lésion au larynx et aux bronches, ou par quelque complication pulmonaire ; la théorie de l’infection secondaire ne peut donc être invoquée que pour les faits relativement exceptionnels, dans lesquels tous ces accidents font défaut. Dans ces cas l’exsudat présente des conditions anatomiques particulières ; c’est alors qu’il abonde en organismes inférieurs, et les observations de Letzerich ont établi qu'il y à un rapport saisissable entre la forme de ces organismes et leur aptitude infectante. [distingue dans les champignons diphthériques quatre formes principales : 1°1es masses de microspores;

2° les boules plasmatiques; — 3° les vésicules de micrococcus; — 4° Les formes du champignon de la gangrène. Lorsque le terrain de réception est approprié au développement des formes inférieures, notamment des boules plasmatiques qui évoluent en masses de micrococcus et en champignons gangréneux, alors la multiplication dépasse toute croyance, etelle a pour conséquence une destruction proportionnelle du tissu, et le passage des parasites dans le système circulatoire. Le terrain est-il au

contraire stérile, de sorte que les boules plasmatiques ne donnent lieu qu’à des filaments de mycelium, alors l’imprégnation générale secondaire manque, et même avec des exsudats abondants. une guérison spontanée peut avoir lieu. Sans méconnaître l'influence de la nature de la graine (forme du parasite), le médecin retrouvera facilement dans cette notion de la fertilité et de la stérilité du terrain, l'antique et impérissable dactrine de la prédisposition morbide.

Au point de vue des caractères microscopiques, la description anatomique de la laryngite membraneuse est applicable à l’angine; mais la muqueuse elle-même est bien plus souvent altérée qu’elle ne l’est dans le croup (1).

La FAUSSE MEMBRANE est composée de fibrine ou d’une substance fort analogue; mais lexamen microscopique (Wagner, Rindfleisch) montre qu'elle est disposée en un réseau dont les mailles renferment : 1° des cellules Iymphoïdes ou de vrais corpuscules de pus; 2° des globules rouges en proportion très-variable; 3° des granulations protéiques ou oraisseuses; 4° des éléments mal déterminés, cellulaires ou nucléaires. La surface libre du réseau est tapissée par des cellules d’épithélium bien reconnaissables; mais la face profonde, souvent bien limitée, n’atteint pas toujours le chorion. Wagner attribue la formation de ce réseau, non pas

Là

à un exsudat, mais à une dégénération particulière, fibrineuse de lépithé-

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ANGINE FIBRINEUSE. — ANGINE DIPHTHÉRIQUE. 95

lium normal. Rindfleisch, au contraire, admet comme fait initial lexsudation d’un liquide qui se coagule ensuite dans l'interstice des éléments cellulaires, de manière à prendre la forme réticulaire ; ce point reste en litige; mais ce qui est certain, et ce qui constitue un fait nouveau, c’est la coïncidence du réseau avec des éléments cellulaires de formation nouvelle, Tantôt les corpuseules de pus occupent seulement les couches superficielles du chorion muqueux, tantôt ils en pénètrent aussi les couches profondes et peuvent même s'étendre au delà de ces limites (Buhl) ; la couche purulente interposée entre la muqueuse et la fausse membrane favorise la chute de cette dernière, qui éprouve d’ailleurs des modifications secondaires, notamment la transformation partielle de la fibrine en mucine, et l’infiltration par des granulations graisseuses, d’où un changement de coloration et une diminution notable de la résistance.

Les choses étant ainsi, on conçoit que le CHORION MUQUEUX, après la chute de la fausse membrane, est presque toujours atteint d’exulcération, puisque le travail pathologique est interposé, pour ainsi dire, entre les couches profondes de l’épithélium et les couches superficielles de la muqueuse ; mais dans beaucoup de cas, surtout dans les angines secondaires provoquées par une maladie générale, Les altérations de la muqueuse sont bien plus sérieuses ; 1l y a des ulcérations étendues, irrégulières, profondes, ou bien la fausse membrane subit la décomposition putride, elle tombe en détritus, et la muqueuse se sphacèle. — Les CHAMPIGNONS existent constamment dans les couches superficielles des produits morbides ; mais ce n’est que dans les cas à infection secondaire qu'ils envahissent le tissu sous-muqueux, les vaisseaux, les ganglions Iymphatiques et les reins, organes clans lesquels ils ont été observés par Oertel, par Rothe, par Eberth et par Letzerich. Ce dernier a fait connaître une réaction qui permettrait de retrouver les diverses formes parasitaires dans les exsudats, dans les amygdales, les reins, le tissu du cœur, ete. Si l’on applique aux produits suspects la réaction de la cellulose, c’est-à-dire si on les traite par l’iode et l’acide sulfurique, on obtiendrait partout où il y a des microspores ou des masses de micrococeus, une belle coloration bleu-violet. Il serait prématuré toutefois d'attribuer à ce signe distinctif une valeur absolue; que les parasites soient présents quand la réaction se produit, soit, mais l’insuccès de l'épreuve ne prouve pas positivement l'absence de ces organismes inférieurs; c’est là du moins l'opinion d’Eberth, qui pour reconnaître ces éléments invoque avant tout leur forme microscopique, leur petit diamètre, et leur résistance à l’action de la potasse et de la soude. — Dans les MUSCLES sous-jacents à la muqueuse atteinte, quelques fibres sont ordinairement atteintes de dégénérescence graisseuse, mais la lésion n'est jamais assez générale pour qu'on puisse lui imputer la paralysie consécutive.

L’ALTÉRATION DU SANG signalée par Millard est loin d’être fréquente,

elle n’est connue que dans ses caractères physiques. Selon cet éminent observateur, le sang présente une couleur brune comparable à celle du jus de pruneaux ou du jus de réglisse; il tache les doigts presque comme la sépia, et communique aux organes une teinte sale caractéristique. Dans bon nombre de cas on n’observe qu'une certaine fluidité du sang, ou bien encore le liquide est normal au moins quant à l'apparence. L’excès de globules blancs indiqué par Bouchut n'appartient point en propre à l'angine diphthérique; en revanche, Hueter et Tommasi ont constaté la présence d'organismes inférieurs (végétaux) dans le sang de plusieurs malades.

Bengelsdorf a signalé la dégénérescence graisseuse du cœur, et Labadie- Lagrave a établi que la myocardite et l'endocardile doivent être comptées parmi les lésions de la diphthérie infectieuse.

La néphrile n’est pas rare dans la diphthérie à infection secondaire. Appuyé sur l’examen microscopique de deux cas terminés par la mort, Letzerich a donné de cette néphrite diphthérique interprétation pathogénique suivante : de la gorge les parasites passent dans les glandes Iymphatiques, dans le tissu environnant, et de là dans le sang; ils s'accumulent dans les reins, et s’ils rencontrent là des conditions favorables, ils se multiplient dans les canalicules et dans l’épithélium de ces organes. Cette prolifération à pour conséquences la dilatation des canalicules, la compression des vaisseaux et l'aspect anémique de toute la glande; par suite la sécrétion de l'urine est suspendue ou notablement diminuée. Là où l'épithélium des canalicules de la substance médullaire est resté normal, ne contenant que peu ou point de parasites, il se produit comme conséquence de la stase sanguine une exsudation fibrineuse avec formation de cylindres hyalins. Dans le détail, cette description demande évidemment à être confirmée par l'observation ultérieure, mais ce qui peut être retenu dès maintenant comme positif, c’est la genèse des lésions viscérales de la diphthérie infectieuse, par le transport et la fructification de germes parasitaires, issus des fausses membranes de la lésion locale du pharynx ou du larynx. Il est à peine besoin de faire remarquer que ce qui vient d’être dit de la néphrite est de tous points applicable aux altérations du cœur et de l’endocarde.

SYMPTOMES ET MARCHE

La maladie a trois modes de début, dont deux sont particulièrement insidieux : elle ne provoque d'abord que des symptômes locaux, lesquels sont même si peu prononcés qu'ils appellent à peine l'attention : c’est un léger enchifrènement, un léger mal de gorge qui ne se fait sentir qu'au moment de la déglutition; l'appétit est à peine diminué; il n’y a pas de

ANGINE FIBRINEUSE. — ANGINE DIPHTHÉRIQUE. 97

fièvre, aucun phénomène général notable pendant les deux premiers jours. Dans une autre modalité, on observe bien au début le malaise et la fièvre propres à l'invasion de toutes les angines aiguës; mais ces symptômes, ainsi que la douleur, sont beaucoup moins accusés que dans les formes franchement inflammatoires. Parfois, enfin, mais c’est vraiment le cas le plus rare, la maladie provoque d'emblée un état général sérieux qui ne laisse aucun doute sur sa gravité. Dans les formes légères et dans celles de moyenne intensité, la fièvre, qu'elle soit initiale ou tardive, reste médiocre; le thermomètre s'élève rarement au delà de 39 degrés à 39°,5; beaucoup de malades n’éprouvent même pas le besoin de garder le lit; la déglutition n’est que médiocrement gênée, et la douleur qu’elle provoque est d’abord unilatérale parce que la lésion, à son début, est souvent limitée à un seul côté. Dès ce moment il y a un engorgement douloureux des ganglions sous-maxillaires; mais en élevant ce symptôme à la hauteur d’un signe pathognomonique capable de fixer le diagnostic, on s’est laissé aller à une regrettable exagération. Oui, sans doute, cet engorgement est constant, mais il l’est aussi dans les angines d’autre nature, pour peu qu'elles soient sévères; et dans les formes bénignes et moyennes de l’angine membraneuse, il n’est pas plus marqué que dans la catarrhale intense, lherpétique ou la phlegmoneuse.

Dans les premières heures, on peut n’observer qu'une rougeur uniforme ou ponctuée de la muqueuse, qui, par places, est turgescente et d’un brillant hivide; puis apparaissent les FAUSSES MEMBRANES d’abord sur une des amygdales, ou sur la luette seulement, après quoi en un ou deux jours, ou même plus rapidement encore, elles envahissent les deux tonsilles, le voile du palais, ses piliers et le pharynx; si la cohérence est complète, toutes ces parties semblent fusionnées et perdues sous la couche grise qui les revêt. À ce moment l’exsudat diffère totalement de ce qu'il est au début : tandis qu’il se présente alors comme une simple tache blanchâtre bien circonscrite donnant l’idée d’une couche concrète de mucus demitransparent, 1l revêt, une fois constitué, la disposition d’une membrane irrégulièrement étendue sur une partie ou sur la totalité de la gorge. Cette membrane a une épaisseur qui varie de 2 à 3 ou 4 millimètres; elle est plus mince à la circonférence qu'au centre; elle n’est pas nettement circonserite comme la tache initiale, elle s’avance irrégulièrement à la périphérie, et là où elle cesse, la muqueuse tuméfiée dessine autour d'elle un cercle bleuâtre ou d’un violet sombre. La couleur des concrétions est ordinairement d’un gris blanchâtre, légèrement luisant; elle varie du reste jusqu'au rouge et au noir, suivant la quantité de globules rouges qui y sont contenus, suivant aussi que du sang épanché sous leur face profonde les pénètre par imbibition. L’adhérence n’est pas toujours la même; elle est souvent telle que l’ablation de la membrane entraine une lésion de la muqueuse ou une hémorrhagie; ailleurs il suffit de tractions

JACCOUD. — Path. int., 6° édit, M, = 4

peu énergiques pour détacher les produits; souvent aussi ils tombent soit spontanément, soit sous l'influence de la toux; mais dans les périodes initiales et dans la phase stationnaire, ils renaissent rapidement sur place, et tant que cette repullulation a lieu, la maladie n’est pas jugée et le pronostic demeure incertain. — La bouche exhale une odeur bien plus infecte que dans les autres angines, mais l’écartement des màachoires et la déglutition sont bien moins entravés que dans l’angine phlegmoneuse, par exemple.

Dans les FORMES LÉGÈRES et MOYENNES, la symptomatologie est bornée aux phénomènes précédents; la fièvre tombe dès le troisième ou le quatrième jour, l’engorgement ganglionnaire ne fait plus de progrès; les fausses membranes, détachées ou expulsées, ne se reproduisent pas, ou bien diminuent promptement d’étendue ou d'épaisseur; au-dessous d'elles la muqueuse est intacte, ou bien à peine ramollie et exulcérée, et après une durée de six à dix jours la guérison est complète.

Dans les FORMES GRAVES, les choses se passent autrement. La fièvre initiale peut n'être pas plus forte que dans les cas bénins, mais les tumeurs ganglionnaires, les bubons sont beaucoup plus volumineux; le gonflement peut s'étendre au tissu cellulaire du cou, qui devient Le siége d’une intumescence énorme ; des épistaxis, un suintement nasal séro-sanguinolent d’une horrible fétidité, indiquentla propagation des fausses membranes dans les fosses nasales ; la respiration devient difficile et incomplète, même en l'absence d'extension laryngée, et l’on voit apparaître un état général grave qu'on peut rationnellement attribuer à l'AUTO-INFECTION du malade par les particules nocives qu'il absorbe; la fétidité de son haleine révèle assez clairement les qualités putrides des produits qu'il porte, et ce n’est pas forcer les analogies que de rapprocher cette période toxique de celle qui survient dans le cours de la gangrène buccale ou de l’endocardite uicéreuse. Sans grandes souffrances, le facies s’altère, la température baisse, Le pouls devient lent, petit et dépressible, les téguments se cyano-. sent; souvent aussi il y a des vomissements et une diarrhée abondante d’une odeur imfecte; en même temps les forces sont prostrées, l’adynamie est complète, et le coma survient avec ou sans délire préalable. Le patient est tué, sans croup, par seplicémie. Cette modalité est la plus rare.

Le plus souvent le danger résulte de l’extension du mal au larynx (croup descendant), à la trachée et aux bronches; la situation est alors la même que dans le croup primitif ou d'emblée, et la mort peut être produite par l'asphyxie sans aucun signe d'intoxication; souvent aussi les deux conditions sont réunies, l’auto-infection marche de pair avec les accidents laryngés, et la terminaison funeste en est singulièrement hâtée. Enfin, en l'absence de croup et d'infection, la mort peut encore être amenée par une broncho-pneumonie; cette complication est très-fréquente, et les ob-

ANGINE FIBRINEUSE. — ANGINE DIPHTHÉRIQUE. 99

servations de Peter montrent qu’elle peut avoir un développement trèsrapide.

Dans loutes les formes graves on peut observer le développement de productions diphthériques sur divers points du corps : elles occupent ordinairement l'oreille, le pourtour du vez, les lèvres, le mamelon, la marge de l'anus, la vulve, la surface des vésicatoires, mais elles peuvent apparaître sur toutes les régions ulcérées ou seulement privées d’épiderme. Ces formations secondaires sont regardées comme l'expression extérieure de l'infection interne, elles constituent ce qu’on à appelé la période de généralisation de la diphthérie; mais en raison de nos connaissances actuelles sur la composition des fausses membranes et sur la diffusion des contages, 1l serait tout aussi logique, ce me semble, d'y voir le résultat d'une inoculation directe par les particules morbifères; la nécessité d’une

dénudation préalable de la peau est un argument de plus en faveur de cette interprétation.

Des éruptions scarlatiniformes et de l’albuminurie sont parfois observées dans l’angine comme dans le croup. Le premier de ces phénomènes, plus fréquent à l'hôpital que dans la pratique particulière, n’a aucune valeur pronostique déterminée, mais le second n’est peut-être pas aussi insignifiant qu’on l’a eru jusqu'ici. Cette réserve est nécessitée par les autopsies dans lesquelles les reins ont présenté les altérations initiales de la néphrite parenchymateuse.

La durée moyenne de l’angine membraneuse est de huit à quinze jours. Chez les individus chétifs, chez ceux qui sont déjà sous le coup d’une autre maladie, elle peut tuer plus rapidement, et dans certaines épidémies on à vu la mort survenir dès le troisième ou le quatrième jour. Par contre, la terminaison, favorable ou funeste, peut être exceptionnellement retardée jusqu'au vingt-cinquième jour et même au delà. Pour peu que la maladie ait été sévère, elle laisse après elle un affaiblissement et un amaigrissement hors de proportion avec sa durée ; souvent aussi la douleur pharyngée et la dysphagie sont plus marquées au début de la convalescence qu'à tout autre moment, ce qu'il faut attribuer à la dénudation de la muqueuse plus ou moins altérée.

Une première atteinte ne produit pas d'immunité; c’est encore un argument contre l’assimilation de la diphthérie aux fièvres infectieuses.

Paralysies (1). — Après la guérison, le malade est exposé à des para-

(1) ORILLARD, Mém. sur l'épidémie d’angine couenneuse qui a régné pendant le cours des années 1834-35-36 dans plusieurs communes du département de la Vienne (Soc. de méd. de Poiliers). — GuLL, Lesion of the nerves of the neck and of the cervical segment of the cord after faucial Diphtheria (The Lancet, 1858). — MAINGAULT, Sur la paralysie du voile du palais à la suite d’angine, thèse de Paris, 1854. — Sur les paralysies diphthéritiques (Soc. méd. hôp., 1859). Paris, 1860. — Corn, De la paralysie dite diph-

lysies de siége et d’étendue variables, qui présentent ces deux particularités notables : elles surviennent aussi bien après les cas légers qu'après les cas graves, et elles ne se développent ni pendant le cours, ni immédiatement après la terminaison de la maladie; l'intervalle minimum est d’une semaine, mais le plus souvent il s'écoule deux à trois semaines avant l’apparition des phénomènes d’akinésie dans les membres. Le voile du palais est pris d'abord, et il l’est parfois avant que l’angine soit totalement guérie. La paralysie peut y rester bornée, mais souvent, après les délais sus-mdiqués, elle s'étend à d’autres régions : ce sont les membres inférieurs qui sont atteints les premiers, puis les supérieurs, et dans quelques cas, le désordre portant également sur les muscles du tronc, la paralysie est vraiment vénéralisée. Il est à remarquer que l’inertie des muscles de la nuque précède, lorsqu'elle existe, celle des muscles des membres; il n’en est point de même des autres muscles du tronc. Les désordres de motilité sont ordinairement précédés d’analgésie ou d’anesthésie, et dans beaucoup de cas ces troubles de sensibilité ne dépassent pas l'épaule, le genou (G.) Sée); ils peuvent cependant être généralisés (Maingault).

L’akinésie va rarement au delà de la paralysie incomplète ou parésie; quand ils sont couchés, les malades peuvent mouvoir librement les membres, mais la force du mouvement est diminuée (ainsi que le prouve le

théritique. Paris, 1860. — ROGER, Soc. méd. hôp., 1861. — GUBLER, Des paralysies dans leurs rapports avec les maladies aiguës. Paris, 1861. — WEBER, Ueber die Nervenstürungen und Lähmungen nach Diphtheria (Virchow’s Archiv, 1861). — CHarcor

et VuLpiAN, Soc. de biologie, 1862. — HENNiG, Die diphtheritische Lähmung (Jahrb. f. Kinderheilk., 1863). — GREENHOW, On Diphtherial new affections (Med. Times and Gaz., 1863). — Jaccoun, les Paraplègies et l’Ataxie. Paris, 1864. — WADE, Cases of

Diphtherial Paralysis (Med. Times and Gaz., 1864). — JENSEN, Progressive motorische Ataxia nach Angina diphtherica (Hospital’s Tidende, 1865). — BRUNNISCHE, Journ. f. Kinderkrankh., 1865. — BRENNER, Einige Erfahrungen über die Motilitätsstorungen nach Diphtheritis (Petersburger med. Zeitschr., 1866). — Minor, Death from the sequel of Diphtheria (Boston med. and surg. Journal, 1867). — PaeLipPEAUx, Bullet. thérap., 1867, — Casoary, Berlin klin. Wochenschr., 1867. — HAYDEN, Brit. med. Journal,

1868. — RinGER, Med. Times and Gax., 1868. — LoRaAIN et LÉPINE, Loc. cit. . LEUBE, Diphtheritische Lähmung, etc. (Deut. Arch. f. klin. Med., 1869). — Eisenscurrz, Diphtherie; Tracheotomie. Allgemeine Lüähmung. Tod durch Herzlähmung (Jahrb. f. Kinderkrankheiten, 1870). — DUCHENNE, Désordres graves de La circulation cardiaque et de la respiration par intoxication diphthéritique (Union méd., 1870). — KRAFFT-EBING, Ein Beitrag zu den Lähmungen nach Diphtheritis (Deut. Arch. f. klin. Med., 1871). — HUTCHINSON, Paralysis of the ciliary muscle from diphtheria (The Lancet, 1871). QuissAc, De la paralysie dite diphthérique et de la diphthérie dite maligne (Montpellier méd., 1872). — LARNE, Paraplègie diphthérique (Gaz. hôp., 1873). — HEADLAND, À case of diphtheritic paralysis (The Lancet, 1873). — DE Lisa, Contrib. alla casuistica delle paralisi difteriche (IL Morgagni, 1873). — CAMUSET, Cas de paralysie de l’accommodalion de l'œil, suite d'angine diphthérilique (Gaz. hôp., 1874).

ANGINE FIBRINEUSE. — ANGINE DIPHTHÉRIQUE. 101

dynanomètre), et elle est insuffisante pour permettre la marche ou même la station debout. J'ai prouvé que, dans certains cas, les désordres de locomotion sont causés non par de la paralysie vraie, mais par un trouble de coordination, par de l’ataxie motrice. Eisenmann a également constaté le fait. L'état de la contractilité électrique dans les muscles paralysés n’est pas toujours le même ; d’après Duchenne (de Boulogne), elle est conservée, mais d'autres observateurs l'ont trouvée amoindrie. L'anaphrodisie n’est pas rare chez l'adulte; mais la vessie et le rectum conservent le plus ordinairement leur motilité.

Ces paralysies, qui présentent une grande mutabilité quant au degré et quant au siége, coïncident fréquemment avec des {roubles de la vue et de l’ouie. L’œil est même un des organes qui sont le plus rapidement atteints après le voile du palais; les désordres portent sur l'appareil d’accommodalion, et comme ils ne sont pas toujours exactement semblables des deux côtés, il y a parfois de la diplopie. La mydriase est ordinairement trèsmarquée, el plusieurs malades ont présenté du strabisme. La surdité est bien plus rare; le goût a été diminué, mais non aboli; enfin, 9 fois sur 39 cas, H. Weber a constaté la diminution de la sensibilité tactile de la langue et de la muqueuse des joues et des lèvres. i

La DURÉE de ces accidents consécutifs est extrêmement variable; elle peut n'être que de quelques jours pour le voile du palais et les troubles visuels, mais l’akinésie des membres peut persister plusieurs mois. Même alors ie pronostic est favorable, ces paralysies finissent par guérir sans laisser de trace; cependant la mort survient dans quelques cas (12 pour 100 environ), soit par extension de la paralysie aux muscles respirateurs, soit par parésie el thrombose cardiaque (Thompson, Bergeron). — La FRÉ- QUENCE des paralysies qui dépassent le voile du palais et le pharynx est comprise, d’après certaines statistiques (Bouillon-Lagrange, H. Weber), entre 8 et 9 pour 100; c’est-à-dire que sur 100 malades qui guérissent de l'angine diphthérique, 8 ou 9 sont affectés de paralysie plus ou moins généralisée ; mais ces chiffres ne peuvent pas être acceptés comme une moyenne constante, car, selon la remarque de Lorain et Lépine, si dans la statistique de H. Roger on ne compte que les cas de paralysie généralisée, on n'obtient que le rapport de 4 à 5 pour 100.

La PATHOGÉNIE de ces phénomènes n’est pas élucidée. Chez un homme de quarante-ciuq ans, Buhl a trouvé dans les racines et les ganglions rachidiens des extravasations sanguines, et une augmentation de volume due à l’épaississement du névrilème; l’altération était au maximum dans les nerfs lombaires. Antérieurement, Charcot et Vulpian avaient constaté dans un cas une atrophie des nerfs musculaires du voile du palais; ils n'étaient plus constitués que par des tubes vides, et Le névrilème présentait de nombreux corps granuleux. Mais ces faits ne peuvent servir de base à une théorie générale; la mobilité et la guérison presque constante de ces para-

lysies ne permettent guère de les attribuer à une altération profonde des organes d'innervation; l'intervalle qui sépare la maladie pharyngée de la paralysie des membres est difficilement conciliable avec l’idée d’une névrolysie réflexe ; le développement (moins fréquent, mais positif) d’akinésie semblable après des angines non diphthériques et d'autres maladies aiguës, condamne l'explication de Trousseau, qui invoquait une action toxique spéciale sur le système nerveux. Et en cette situation je ne vois que deux interprétations acceptables : on peut admettre que la lésion pharyngée agit par action centripète sur les vaso-moteurs des centres nerveux, de manière à modifier momentanément la nutrition de ceux-ci, au point d'en amoindrir la puissance fonctionnelle (Jaccoud); ou bien on peut, avec Güubler (qui a consacré à cette question de remarquablestravaux) envisager ces paralysies comme une simple amyosthénie (faiblesse musculaire) résultant de la convalescence, et ne présentant avec la diphthérie aucun rapport particulier.

DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC

L'angine membraneuse accidentelle est facilement reconnue, d’après la cause toute forluite qui lui donne naissance et l’absence de phénomènes généraux. Elle est d’ailleurs assez rare; la plus commune est celle qui résulte de cautérisations avec le nitrate d'argent. A défaut de renseignements, la blancheur de l’eschare qui fait partie intégrante de la muqueuse permettra de rapporter ce pseudo-exsudat à sa véritable origine; 1l disparail d’ailleurs en quelques heures et ne se renouvelle pas.

L’angine diphthérique ne ressemble à aucune autre maladie lorsqu'elle présente la propagation nasale ou laryngée, les symptômes de septicémie, les complications pulmonaires ou les productions membraneuses cutanées. Mas dans les cas légers, et dans les cas graves au début, elle peut être confondue avec lune quelconque des angines muqueuses à produits concrets ; Jai exposé précédemment les caractères objectifs qui peuvent prévenir celte erreur; J'ajoute que, dans tous les cas, il faut tenir grand compte de la constitution épidémique et de la possibilité de la conta- SION. | Le PRONOSTIC est toujours sérieux, même dans les cas à lésions locales peu étendues; l’observation prouve en effet que même alors la maladie peut tuer par extension ou par septicémie. [l résulte de là que le jugement doit toujours être réservé jusqu’au moment où les membranes cessent de se reproduire. Quel que soit l’état local, l’adynamie, la petitesse du pouls sont des signes fàcheux; le développement de la diphthérie nasale ou des accidents laryngés constitue un péril prochain; il en est de même des broncho-pneumonies. Enfin le volume considérable des ganglions,

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la participation du tissu cellulaire ambiant à linfiltration inflammatoire sont des phénomènes de mauvais augure; bien souvent alors la maladie est mortelle; et si la guérison à lieu, il n’est pas rare que la suppuration s'empare de la masse ganglionnaire, et que le patient ait à traverser toutes les péripéties d’un vaste phlegmon cervical. — D'une manière générale, angine diphthérique est d'autant plus grave que l'individu est plus jeune et moins robuste, et la forme secondaire est redoutable entre toutes.

TRAITEMENT

Les indications et les moyens sont les mêmes que dans la laryngite pseudo-membraneuse (voyez t. 1); je me borne à les énoncer ici pour mémoire : vomitifs au début; médication interne par le vin de quinquina ei le perchlorure de fer ; traitement topique comprenant des cautérisations avec le nitrate d'argent ou le perchlorure de fer, répétées deux ou trois fois dans les vingt-quatre heures; dans l'intervalle, des insufflations de tannin et d’alun à parties égales, et des pulvérisations d’eau de chaux; l'eau ou la limonade vineuse est la boisson la plus utile et la mieux tolérée ; une alimentation aussi substantielle que le permet l’état du malade est d’absolue nécessité.

Lorsque l'infection de l’haleine, la teinte gris sale et l'apparence gangréneuse des fausses membranes en révèlent la décomposition putride et font craindre la septicémie, il convient de substituer aux insufflations astringentes des applications de chlorure de chaux en nature; on peut aussi toucher vigoureusement les parties avec une forte solution de permanganate de potasse ou d'acide phénique ; il faut, en un mot, chercher à détruire les propriétés septiques et les parasites des produits morbides, afin de prévenir l’auto-infection. Dans ces formes, malheureusement, les choses marchent avec une telle rapidité que les eftorts les plus persévérants restent bien souvent stériles; il faut néanmoins lutter jusqu’au bout, et unir aux moyens précédents un traitement interne qui puisse accroitre la résistance de l’organisme; l'alcool et l'acide phénique sont les agents qui répondent le mieux à cette indication. Au premier signe de propagation aux fosses nasales, il faut pratiquer des injections avec des solutions caustiques et désinfectantes; enfin, quand le mal gagne le larynx, le croup domine la situation, et il faut être prêt à pratiquer la trachéotomie.

Le traitement précédent est celui que je mets en pratique, mais bien d’autres méthodes sont suivies; je rappellerai notamment la médication par le tartre stibié à hautes doses (Bertholle), par l’inhalation des vapeurs humides de sulfure de mercure (Abeïlle), par le copahu et le cubèbe (Tri-

deau), par des insufflations de fleur de soufre (Barbosa). Cette dernière méthode a pour objet la destruction des germes végétaux qui sont l'origine de la maladie locale et de l'infection générale secondaire; elle a pour elle dix-huit cas de succès observés par l’auteur, et elle est justifiée par les notions plus complètes que nous possédons aujourd’hui sur la structure des fausses membranes pharyngées.

Ces notions, il importe de le remarquer, doivent grandement modifier les indications thérapeutiques; le TRAITEMENT LOCAL, condamné par les uns comme nuisible, blâmé par d’autres comme inutile, DOIT PRENDRE LE PREMIER RANG, à moins que l’on ne veuille méconnaître par parti pris ou par routine les progrès réalisés. En fait l'indication fondamentale et dominante est la destruction des organismes morbifères avant leur généralisation, et cette indication ne peut être poursuivie qu'au moyen d’un traitement local précoce et énergique. Les fleurs de soufre, les sels de chaux solubles, la mixture de Vollquardt (mélange à parties égales de bicarbonate de soude et de nitrate de soude), qui peut être employée simultanément comme topique et à l’intérieur, et au premier rang peut-être l'eau de chaux et le perchlorure de fer, traitement mixte que j'ai depuis longtemps adopté, tels. sont les moyens qui répondent le plus sûrement à cette indication primordiale. La mixture de Lolli est très-rationnellement composée en vue de ce même but : eau de chaux, de 120 à 300 grammes ; — solution de perchlorure de fer, de 2 à 8; —acide phénique, de 6 centigrammes à Î gramme ;— miel rosat, 30 grammes. Ce mélange, suivant le degré de sa liquidité, est employé soit en gargarisme, soit en badigeonnages. En le diluant avec 6 ou 8 fois son poids d’eau, on peut aussi le donner à l'intérieur à la dose d’une cuillerée toutes les deux heures. Quels que soient les agents dont on fasse choix pour le traitement local, 11 faut en assurer l’action à travers toute l'épaisseur des exsudats sur le tissu muqueux lui-même; aussi est-il toujours plus sûr de détacher au préalable les fausses membranes soit au moyen de petites éponges, soit au moyen de petits linges imbibés d’une solution d’alun et enroulés autour de lPindex. Letzerich, qui recommande cette pratique, touche ensuite les surfaces dénudées avec une solution de nitrate d'argent (un gramme, un gramme et demi pour 15 ou 20 grammes d’eau disüllée). Suivant lui, ce procédé violent est celui qui offre le plus de certitude au point de vue de la destruction des germes parasitaires.

La convalescence, toujours assez longue au point de vue du retour des forces, exige une médication tonique par le quinquina, le fer et le vin; le séjour à la campagne en est dans tous les cas un auxiliaire précieux : c'est par ces moyens, aidés des bains sulfureux et de l’électrisation, qu'il convient de traiter les paralysies consécutives. — Les propriétés contagieuses de la malade imposent les précautions les plus sévères pour l'isolement des malades, l’aération de leur chambre, pour les linges et

ANGINE FIBRINEUSE. — ANGINE DIPHTHÉRIQUE. 105 objets de pansement. Les personnes qui appliquent les topiques devront éviter d'exposer leur visage devant la bouche des patients, et si, malgré cette précaution, elles reçoivent quelque matière suspecte, elles devront immédiatement faire d'abondantes lotions avec un liquide désin-

fectant.