CHAPITRE IIL
SCORBUT. — PURPURA HÆMORRHAGICA.
GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.
Les phénomènes d’'hémorrhagie et de ramollissement qui caractérisent le scorbut (1) ne permettent guère de douter d’une altération préalable du sang; mais cette altération, il faut le reconnaître, n’est point définie. Les
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SCORBUT. — PURPURA HÆMORRHAGICA. 1069
assertions hypothétiques n’ont point manqué pourtant, elles sont si nombreuses que la confusion est parfaite : diminution de fibrine, augmentation de fibrine; — diminution des globules, intégrité des globules ; — augmentation de la soude; diminution de la potasse; — voilà les principales modifications signalées; je n’en conteste point l'existence dans les cas particuliers où elles ont été observées, mais aucune d’elles n’est constante, de sorte que la dyscrasie scorbutique manque, en fin de compte, de toute caractéristique positive. L’étiologie est donc purement empirique; les causes sont connues, mais on ignore par quelle lésion du sang elles amènent la détérioration organique qui constitue le scorbut. Du reste, en raison même de la nature de ces causes, je suis porté à croire qu’elles agissent à la fois sur le sang et sur les tissus, notamment sur les ecapillaires.
Le développement du scorbut dans l’équipage des navires qui font des voyages de long cours, l'apparition de Ia maladie chez des populations qui, sur terre, se trouvent accidentellement dans des conditions hygiéniques comparables à celles des marins, démontrent clairement que c’est dans cette hygiène toute spéciale que doivent être cherchées les causes du mal; sur ce fait fondamental, tout le monde est d'accord ; mais l’har-
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1070 DYSTROPHIES CONSTITUTIONNELLES.
monie cesse lorsqu'il s’agit de préciser quelle est, parmi ces conditions mauvaises, la circonstance vraiment nocive et pathogénique. Les uns incriminent l’usage exclusif des viandes salées (excès de chlorure sodique), d’autres accusent uniquement la privation de végétaux frais (absence de sels de potasse); — d’autres attribuent une part égale à ces deux vices d'alimentation; — et récemment enfin Beckler, se fondant sur le développement du scorbut sur des navires abondammeut pourvus de pommes de terre, assigne à la maladie une cause unique, savoir l'absence d’eau fraîche; celle qu’on embarque s’altère si le voyage est long, et alors, malgré l'apparence, l’équipage est en réalité privé de bonne eau potable.
Que le scorbut soit lié à une certaine hygiène, cela ne se peut contester en présence de sa diminution depuis que les navires sont mieux pourvus, en présence aussi du contraste qui a toujours existé, sous le rapport de la fréquence de la maladie, entre la marine à vapeur et la marine à voiles; mais je ne pense pas qu’on doive invoquer une condition pathogénique exclusive; la justesse de mon assertion est démontrée par ce fait que l'hygiène alimentaire n’est en réalité qu'un des côtés de la question étiologique : le froid et la chaleur humides; l'habitation de lo-
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SCORBUT. — PURPURA HÆMORRHAGICA. 1071
calités humides et mal aérées; le défaut de rapport entre la richesse de l'alimentation et la dépense organique (travaux rudes et excessifs des marins et des soldats); la nourriture insuffisante ; dans un autre ordre d'idées, les impressions morales tristes, voilà tout autant de circonstances dont l'influence mauvaise est on ne peut plus positive, et qui doivent figurer dans l’étiologie. L'HYPOTROPHIE, c’est-à-dire l'alimentation insuffisante, soit absolue, soit relative, telle est en résumé pour moi la cause fondamentale du scorbut. — Suivant que ces causes agissent sur quelques individus seulement, ou sur un grand nombre à la fois, la maladie est SPORADIQUE, ou bien elle prend la FORME ÉPIDÉMIQUE (navires, garnisons, prisons, villes assiégées). — La PRÉDISPOSITION augmente avec l’âge, elle est en raison directe de la faiblesse de l'individu, et elle acquiert son plus haut degré chez les sujets affectés de syphilis ou de scrofule.
dé
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Le sang est noir, anormalement fluide ; mais pour la densité et la fermeté du caillot, pour la composition chimique, 1l n’a aucun caractère constant. Laboulbène a observé une augmentation notable des globules blancs, mais il fait remarquer avec toute raison que cette modification n’a rien de distinctif, parce qu’on la retrouve dans un grand nombre d’autres maladies. — Lorsque le mal a duré quelque temps, l'amaigrissement est notable, et les extrémités inférieures, parfois aussi les supérieures, sont le siége. d’une infiltration œdémateuse. La peau terreuse, couverte par places d’écailles et de lambeaux épidermiques, présente des pétéchies qui siégent au niveau des follicules pileux ou dans leur intervalle, des vésicules, des bulles pleines de sérosité sanguinolente ou de sang, enfin des ecchymoses, et une infiltration sanguine qui peut pénétrer jusque dans le tissu conjonctif sous-cutané et intermusculaire. Indépendamment des épanchements sanguins liquides, on trouve souvent sous la peau, entre les muscles et jusque sous le périoste, des exsudats solides et circonscrits, colorés en rouge par le sang. Tous les tissus, du reste, notamment les muqueuses, les séreuses, les synoviales, sont infiltrés de sang, et les cavités sont remplies d’un liquide séro-sanguinolent; les jointures sont elles-mêmes affectées, et chez les individus jeunes, des hémorrhagies interstitielles peuvent décoller les épiphyses (Lind). La surface des viscères est parsemée d’ecchymoses, on en trouve non-seulement sur la séreuse intestinale, mais entre la séreuse et la musculaire ; dans quelques cas rares, il y a des hémorrhagies méningées.
Les inflammations séreuses (plèvres, péricarde), fréquemment observées chez les scorbutiques, sont des lésions secondaires qui n’ont rien de con-
stant; elles ne diffèrent des phlegmasies communes que par le caractère hémorrhagique des produits épanchés.
SYMPTOMES ET MARCHE
Îl est rare que le scorbut débute par les phénomènes caractéristiques qui occupent la bouche; ces accidents locaux sont précédés d’une période de quelques jours à plusieurs semaines de durée, pendant laquelle les malades perdent graduellement leurs forces et leur entrain; ils ne peuvent se résoudre au mouvement, ils ont une invincible aversion pour le moindre effort, ils accusent dans les jambes une pesanteur de plomb; en même temps les couleurs du visage s’effacent; les yeux s’excavent et sont entourés d’un cercle livide; les membres et les jointures sont pris de douleurs vives, pongitives ou irradiées, qui peuvent en imposer un moment pour des douleurs de rhumatisme. Gette période de détérioration lente (première période de Lind) manque rarement; cependant les observations de Cejka établissent péremptoirement que le scorbut peut se manifester d’abord par les déterminations locales; les symptômes de débilité et de cachexie n’apparaissant qu’en second lieu.
Le plus précoce et le plus constant des phénomènes locaux est la tuméfaction des gencives, bientôt suivie d’un ramollissement ulcéreux et hémorrhagique (stomatite scorbutique); l'haleine prend alors une horrible fétidité, mais elle n’a pas le caractère métallique de la stomatite mercurielle. Dès le début des accidents buccaux, ou peu après, la peau présente les taches et les ecchymoses dont il à été question ; des tumeurs sanguines apparaissent sur le trajet des muscles, les douleurs dans les jointures et dans la longueur des membres redoublent de violence, et si le mal est livré à lui-même, la période des hémorrhagies multiples et de la cachexie ne tarde pas à survenir. Les hémorrhagies ont lieu par les muqueuses, parfois par des ulcérations ou par des cicatrices cutanées qui se déchirent spontanément; les'ulcérations prennent surtout naissance au niveau des tumeurs sanguines, et l’action mécanique de la distension a une grande part dans leur production. L'élément mécanique est une cause auxiliaire également puissante eu égard au siége des hémorrhagies cutanées et souscutanées ; le plus souvent elles sont au maximum sur les membres inférieurs et dans les régions déclives; mais chez les individus qui font de grands efforts avec les bras, c’est sur les membres supérieurs que les hémorrhagies sont le plus fréquentes, et sur un seul d’entre eux, si le travail exécuté ne met en œuvre que lun des bras ; ces influences mécaniques ont été très-bien indiquées par Cejka dans son étude sur l'épidémie de la maison de correction de Prague. Quelle qu’en soit l'étendue, les ulcérations scorbutiques sont livides, fongueuses ; elles laissent suinter un sang
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noirâtre, et les granulations qui en recouvrent le fond saignent au moindre
contact.
Les malades ainsi affectés sont d’une faiblesse extrême qui amène sou-
vent des lipothymies ou des syncopes; ils éprouvent de vives douleurs
«lans le thorax, une oppression habituelle, la plupart ont une diarrhée fétide qui est souvent sanguinolente ; tandis que les hémorrhagies et les phénomènes diffus se multiplient de la sorte, la stomatite s'aggrave, les gencives sont détruites par l’ulcération, les dents deviennent vacillantes et tombent, dans quelques cas les maxillaires sont atteints de carie. On observe parfois alors un singulier phénomène signalé par Lind : lorsqu'on imprime quelque mouvement au malade, on sent un cliquetis osseux résultant du frottement d’une épiphyse détachée de los; ou bien, dans les respirations fortes, on entend un bruit sourd provenant du frottement des extrémités costales sur les cartilages, auxquels elles ne sont plus unies. C’est alors aussi que des efforts, même peu considérables, amènent la rupture d’ur muscle ou d’un os, ou la disjonction d’une ancienne fracture consolidée.
Les phénomènes graves qui constituent la troisième période du scorbu ‘sont aujourd'hui rarement observés gràce aux progrès de l'hygiène, et au succès du traitement qui est d'autant plus efficace qu'il est plus précoce ; c’est là une première cause de VARIÉTÉ dans le tableau clinique qui est réduit alors aux accidents buceaux avec ou sans pétéchies; — dans des cas plus rares, la situation est renversée, c’est l’altération buccale qui fait défaut; la maladie n’est caractérisée que par les phénomènes d'hémorrhagies diffuses aveë ou sans ulcérations cutanées; — ailleurs les symptômes scorbutiques sont présents, mais les allures et l'aspect de Ta maladie sont modifiés par le développement de quelque inflammation séreuse, notamment d’une pleurésie ou d’une péricardite; enfin une forme toul à fait exceptionnelle est caractérisée uniquement par le gonflement dur et douloureux de l’un ou des deux membres pelviens ; ce gonflement est dü à une infiltration sanguine considérable, et le membre tuméfié prend bientôt une couleur noire. Observée par Henri Gueneau de Mussy sur la frégate la Vénus, cette variété a été de nouveau décrite par Grant sous le nom de black leg (jambe noire).
La durée du scorbut est subordonnée à la persistance des causes et à la précocité du traitement; la première de ces deux conditions est même la plus importante, car il suffit souvent de supprimer les influences nocives pour guérir les malades sans médication proprement dite. Lorsque cette condition première ne peut être réalisée, la maladie traine en longueur; elle n’a aucune tendance naturelle à la guérison, et elle finit par tuer, soit tardivement par les progrès de l’épuisement et une hydropisie générale, soit plus rapidement par une pleurésie, une péricardite, une hémorrhagie méningée ou une entérorrhagie abondante. — Pour peu que Île
JACCOUD. — Path. int., 6e édit. 1. — 68
1074 DYSTROPHIES CONSTITUTIONNELLES.
scorbut soit grave, il laisse après guérison un affaiblissement notable et persistant, et une disposition marquée aux récidives.
Purpura. — Je rapproche du scorbut la maladie connue sous les noms de morbus maculosus; — maladie de Werlhof; — purpura hœemorrhagica;— hémorrhée pétéchiale (Adair, Bateman, E. Gintrac) (4). — Cette MALADIE, qui ne doit pas être confondue avec les éruptions pourprées symptomatiques des maladies du cœur, des fièvres éruptives et typhiques, du rhumatisme articulaire (purpura symptomatique), a pour caractères. fondamentaux une éruption de taches sanguines (purpura), et une disposition aux hémorrhagies multiples; ces caractères, elle les possède en commun avec le scorbut, mais elle en diffère par ses causes beaucoup moins spéciales et moins saisissables, — par sa marche ordinairement plus rapide (scorbut aigu de quelques auteurs), par l'absence de stomatile fongueuse, — par l'absence des infiltrations et des exsudations dans le tissu sous-cutané et intermusculaire, — par la présence de la fièvre qui est très-fréquente. On a dit que le morbus maculesus diffère encore du scorbut par l’abscence d’hémorrhagies dans les séreuses; cette: proposition est trop absolue. Dans la maladie de Werlhof, des collections séro-sanguinolentes ont été vues dans la plèvre, le péritoine, les méninges, on à même observé aussi injection du tissu spongieux des os, et tout ce
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SCORBUT. — PURPURA HÆMORRHAGICA. 1075
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Tandis que les causes du scorbut permettent d'invoquer comme fait préalable une altération du sang, celles du purpura n’autorisent pas la même conclusion pour la totalité des cas, vu que la maladie apparaît souvent chez des individus dont les conditions de vie sont absolument bonnes; il est donc vraisemblable que la disposition hémorrhagique résulte d’une fragilité anormale des capillaires de la peau et des muqueuses; par suite, ces petits vaisseaux ne peuvent résister à la pression du sang; 1ls se rompent sur} ces points, et, sous l’épiderme et dans le derme, la rupture est suivie d’une petite effusion sanguine qui produit la tache caractéristique. Les causes de cette fragilité des capillaires sont obscures; Henoch lattribue à une paralysie des nerfs vaso-moleurs, et il invoque à l’appui de son opinion les bons effets qu'il a obtenus du seigle ergoté, agent qui excite la contraction des petits vaisseaux. — D'autres attribuent les hémorrhagies à des embolies capillaires multiples, qui déterminent par surcroît de pression collatérale, la rupture de vaisseaux restés perméables; cette
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1076 DYSTROPHIES CONSTITUTIONNELLES.
interprétation à pour elle des faits bien observés, mais elle ne me parait pas s'appliquer à la maladie de Werlhof; elle concerne les taches sanguines ou pétéchiales que l’on voit survenir dans le cours des maladies du cœur; or c’est là, je le répète, un purpura symptomatique étranger au morbus maculosus. — En fait, la question pathogénique n'est point encore résolue.
Les CAUSES du purpura hæmorrhagica sont peu précises ; l’âge de un à trente ans y esl le plus exposé, mais le sexe et la constitution sont indifférents. Les faits nombreux, savamment analysés par Gintrac dans son remarquable travail, permettent de signaler comme causes, ou plus exactement comme conditions antécédentes, les saisons froides, l'habitation de logements froids et humides, les impressions morales tristes (dans trois cas la maladie est apparue à la suite d’un accès de colère), puis un certain nombre de: circonstances pathologiques oa antihygiéniques qui sont, pour la plupart, de nature à exercer une influence débilitante sur l'organisme : les principales de ces circonstances sont la dysménorrhée et l’aménorrhée, l'allaitement prolongé, les accouchements difficiles et répétés, les fièvres éruptives, l'érysipèle, l’urticaire ; il est bien entendu qu'il s’agit dans ces trois derniers cas, d’un purpura développé après la fièvre exanthématique et non pendant son cours. Français a signalé le développement d’un purpura après une gale rebelle; on l’a vu après un traitement prolongé par le mercure, après l’inhalation des vapeurs de ce métal ; enfin, le morbus maculosus est très-souvent précédé d’un catarrhe gastrointestinal.
Les SYMPTOMES caractéristiques sont des taches sanguines avec plaques ecchymotiques, et des hémorrhagies multiples parmi lesquelles les plus fréquentes sont l’épistaxis, l’'hémoptysie, l’entérorrhagie, lhémorrhagie par la bouche et le pharynx, et l'hématurie. —— Les pétéchies sont le symptôme initial, ou bien elles sont précédées, durant quelques jours, de fièvre, de courbature, de céphalalgie, souvent aussi de nausées et de vomissements. Au bout de quelques jours, un peu plus tôt, un peu plus tard, apparaît la disposition hémorrhagique, et l’état général est dès lors subordonné à l'abondance et à la multiplicité des hémorrhagies.
La guérison est la terminaison la plus fréquente ; elle a lieu dans les deux tiers des cas au moins, mais après une durée qui varie de six Jours à cinq mois (Gintrac). — La mort survient presque dans le tiers des cas (61 fois sur les 199 faits analysés par Gintrac), et cela du septième au trentième jour. Lorsque la mort est rapide, elle est précédée de symptômes typhoïdes très-accusés; la fièvre est forte et continuelle; il y a «les douleurs dans les organes où siégent les hémorrhagies, la langue est sèche et fuligineuse, l’adynamie est complète. Dans les cas à durée plus longue, la fièvre n’est pas continuelle, elle peut même tomber tout à fait ; il n'y à pas d’état typhoïde proprement dit, et les malades succombent dans le
SCORBUT. — PURPURA HÆMORRHAGICA. 1077
collapsus, tués par les pertes de sang. Cet épuisement peut survenir assez vite même chez un individu robuste ; la femme dont W. Bolin a rapporté l’histoire était de bonne constitution; elle avait une hygiène excellente, et pourtant elle à été tuée en trois semaines par la maladie de Werlhof; l’autopsie n’a révélé d’ailleurs aucune particularité insolite.
DIAGNOSTIC
Le diagnostic de l’hémorrhée pétéchiale n'offre aucune difficulté; les hémorrhagies diffuses qui accompagnent les taches distinguent le purpura hæmorrhagica soit des DERMATOSES appelées purpura simplex, purpura urticans, Soit des ÉRUPTIONS SANGUINES SYMPTOMATIQUES des maladies hépato-spléniques, des maladies du cœur, des obturations veineuses, etc. Dans ces cas-là, tout est borné aux phénomènes cutanés. — L'HÉMOPHILIE (1) est une diathèse hémorrhagique permanente, héréditaire ou innée, qui persiste le plus souvent jusqu’à la mort; elle se déclare avant l’âge de vingt ans, elle n’a pas de cause appréciable, elle est propre à certaines contrées, savoir, par ordre de fréquence décroissante : l'Allemagne, l'Amé: rique du Nord, la Suisse orientale, l'Angleterre, la France; par ces carac-
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WATERHOUSE, Cases of inherited purpura or hereditary hæmorrhagic diathesis (Brit.
1078 DYSTROPAIES CONSTITUTIONNELLES.
tères elle diffère de la diathèse hémorrhagique temporaire et accidentelle qui constitue le scorbut et le purpura hæmorrhagica.
TRAITEMENT
Le seorbut est justiciable de la prophylaxie au point que le succès est certain du moment que toutes les conditions requises sont réalisées ; une bonne alimentation à la fois végétale et animale, une eau fraîche et pure, du vin ou de la bière en quantité convenable, comme boisson habituelle, de temps en temps un peu d’eau-de-vie, et, s'il est possible, des fruits acides, des vêtements chauds et secs, l'exercice en plein air, voilà ce qui est nécessaire pour prévenir la maladie aussi bien sur mer que sur terre.
Pour traiter le scorbut confirmé, il faut avant tout supprimer les causes qui lui ont donné naissance; puis faire prendre les sucs frais des plantes dites antiscorbutiques : cresson, chou, moutarde, raifort, cochléaria, et des limonades végétales (citrons, oranges). Du vin, une alimentation substantielle d’où sont exclues les viandes salées et la chair de pore, complètent le traitement, qui doit être longtemps continué. La stomatite exige l'emploi de quelques moyens topiques; on peut toucher les gencives avec l'acide chlorhydrique, mais si l’on intervient dès le début, cette cautérisation est rarement nécessaire, j'ai réussi Constamment jusqu'ici au moyen de lotions fréquentes avec le liquide suivant que je recommande expressément: Décoction de quinquina, 500 grammes. — Alcoolature de cochléaria, 60 gr. — Chlorate de potasse, 10 gr. — Sirop antiscorbutique, 100 gr. — Les ulcères cutanés doivent être pansés avec de l'alcool camphré coupé de macération de quinquina ; et dans la période des hémorrhagies diffuses il convient de donner à l’intérieur le perchlorure de fer et l’eau-de-vie. — Il va de soi que tout traitement spoliateur est nuisible, et que les vésicatoires doivent être laissés de côté, en raison de la tendance aux ulcérations.
Le purpura réclame les mêmes moyens hygiéniques; pour ce qui est de la médication proprement dite, les préparations de quinquina et les acides minéraux (lHimonade sulfurique, élixir acide de Haller), déjà recommandés par Werlhof, sont vraiment utiles, surtout si le traitement est
med. Jour., 1870). — TRANEUS, Hæmophilia in a child with effusion of blood in the ventricles (St. Louis med. and surg: Journ., 1870).
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SCROFULOSE. 1079
précoce; il est bon de faire prendre en même temps de fa glace, du vin et de l’eau-de-vie en quantité proportionnelle à l'intensité des accidents et à l’état général des malades. Le perchlorure de fer à la dose quotidienne de vingt à quarante gouttes a été justement préconisé; enfin Henoch a obtenu trois guérisons, dans trois cas fort graves, avec le seigle ergoté à hautes doses; et fort d’une longue observation dans une contrée où le purpura est fréquent, Bauer recommande avec insistance cette même médication.
