CHAPITRE IT

GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.

L'hépatite (1) de eause externe est produite par les plaies, les chutes, les coups de la région hypochondriaque. Cette forme est rare, aussi bien

(1) Voyez la bibliographie du chapitre précédent; en outre :

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CHAUDS a été exagérée : le fait a été bien établi par les études de Johnson et de Knox. C’est en Afrique, dans les [ndes orientales, dans la Turquie d'Europe qu’elle est le plus commune. L'ALTITUDE à une grande influence sur son développement : ainsi dans les contrées où la suppuration du foie est pour ainsi dire endémique, en Algérie par exemple, on ne l’observe

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pas au-dessus de 1200 mètres. Dans les pays méridionaux, la maladie atteint surtout les individus non encore acclimalés, et elle paraît favorisée par les excès de table, qui acquièrent l’importance d’une cause prédisposante.

Quant aux causes déterminantes, elles sont de divers ordres. L’hépatite est produite PAR IRRITATION DIRECTE lorsqu'un calcul biliaire anguleux, enclavé dans un canalicule, agit à la manière d’une épine sur le tissu du foie; ou bien, ce qui est encore plus rare, lorsque des ascarides migrateurs pénètrent dans l'épaisseur de l’organe. L’hépatite PAR CONTIGUITÉ, par extension d’un travail pathologique préalable, est déjà plus fréquente ; on l’observe à la suite des lésions gastro-intestinales ulcéreuses, notamment dans l’ulcère simple, mais elle peut aussi être provoquée par le cancer de l'estomac. Dans un cas de cancer du pylore, Bamberger à trouvé le lobe gauche du foie transformé en un vaste abcès.

Dans le plus grand nombre des cas, l’hépatite est produite PAR MÉTA- STASE, C'est-à-dire par la pénétration, dans la veine porte, de particules nocives provenant de quelque altération ulcéreuse et nécrosique. Le plus ordinairement la lésion génératrice occupe les organes dont les veines appartiennent au système porte; l’ulcération dysentérique est le type du senre : des molécules gangréneuses ou putrides pénètrent dans les radicules des veines mésaraïques, passent dans la veine porte, et s'arrêtent dans les capillaires hépatiques, où elles produisent par contact une inflammation suppurative; le processus est en somme celui des embolies spécifiques. Diverses objections ont été faites à cette interprétation : on à invoqué l'intégrité des veines (Cambay, Mühlig), absence d’hépatite dans le cours des ulcérations tuberculeuses et typhoïdes, la rareté de labeès du foie dans la dysentérie de nos climats. Mais les veines embolisées ne sont jamais altérées que dans les points où l'embolus s’arrête, la première objection perd sa valeur apparente ; la seconde n’est pas plus puissante ; si les ulcérations tuberculeuses et typhoïdes ne produisent pas lhépatite, c’est tout simplement qu'elles ne sont pas de même nature que les ulcérations issues du poison dysentérique ; malgré le fait commun d’une solution de continuité dans l'intestin, la cause est différente dans les deux cas, et il n’est pas surprenant que les effets soient dissemblables. Enfin, si l’abcès du foie est plus rare dans la dysentérie de nos climats, c’est tout simplement que la maladie y présente rarement au même degré que dans les pays chauds le caractère septique et putride. Ce qui est bien certain, en revanche, c’est que, dans quelques cas, la genèse par métastase est absolument inadmissible pour la raison que l'hépatite précède la dysentérie (Annesley, Bristowe, Frerichs); il faut alors admettre avec Morehead que les deux maladies sont les effets d’une même cause, le climat et l'endémie.

L'ulcération dysentérique n’est pas la seule lésion qui puisse provoquer

l'hépatite par métastase; au même ordre de causes appartiennent les wlcérations de la vésicule biliaire, les opérations pratiquées sur l'intestin et le rectum, les suppurations de la rate, enfin celles de l'utérus et des ovaires en raison des anastomoses de leur système veineux avec les veines hémorrhoïdales. — Dans d’autres cas, le processus est obseur et la métastase problématique, parce que la lésion génératrice est sans rapports avec le système porte : c’est ce qui a lieu dans les abcès hépatiques, suite de plaies ou d'opéralions périphériques, dans ceux aussi qui succèdent aux plaies de tête. La genèse par embolie peut à la rigueur être admise, mais elle n’est point prouvée; je rappelle que, dans ces conditions, l’embolus doit traverser les capillaires des poumons, passer dans le cœur gauche et de là dans l'artère hépatique et dans le foie. Le trajet est long et tortueux, mais je tiens cette théorie pour plus satisfaisante que la sympathie supposée par les anciens entre les os de la tête etle foie.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Le point de départ du travail inflammatoire n’est pas complétement certain. D’après Liebermeister, c’est le TISSU INTERSTITIEL, d’après Rokitansky, Frerichs et Virchow, les CELLULES HÉPATIQUES seraient atteintes les premières par une dégénération granuleuse, albumineuse ou graisseuse ; cette lésion initiale, qu'a également observée Mac Namara dans le Bengale, a nécessairement pour conséquence la destruction des cellules, et la formation de lacunes qui contiennent les débris du parenchyme. Ces lacunes apparaissent comme des places blanches ou jaunâtres, sans consistance, et tout à l’entour le tissu du foie est hyperémié, turgescent, et la cohésion en est diminuée. Dès le début, les canalicules biliaires fins sont obturés par des coagulations albumino-fibrineuses (Rokitansky), et si laltération est voisine de la surface, le péritoine participe à Pinflammation. Le foie n’est jamais atteint dans sa totalité; il présente un ou plusieurs de ces foyers lacunaires, et le reste de l'organe est intact.

A ces lésions initiales qu'on a bien rarement l’occasion d'observer, succède la SuPPuRATION; elle se fait par points isolés dans les foyers ramollis, souvent plusieurs d’entre eux se réunissent : ainsi est formé un ABCÈS dont la grosseur varie depuis le volume d’une lentille jusqu'à celui d’un œuf de poule et même au delà. Les grardes collections purulentes résultent tantôt de la fusion de plusieurs petits abeès (fait qui n’est point aussi rare que l'ont avancé Louis et Dutroulau), tantôt de l'extension de la suppuration de proche en proche.

L’abcès occupe plus fréquemment le lobe droit, ce qui tient simplement, ainsi que l’a montré Rouis, au volume de cette partie de l'organe ; quand il est récent, il est entouré par du tissu hépatique ramolli et infiltré, etil

renferme un pus crémeux, souvent coloré en vert par de la bile; le mélange de sang est rare, parce que les vaisseaux, notamment les rameaux de la veine porte, sont obturés dès le début. Lorsque l’abcès n’aboutit pas rapidement à la perforation, 1l est enkysté par une néo-membrane conjonctive plus ou moins vascularisée, et alors, après être resté plus ou moins longtemps stationnaire, il peut guérir par résorption du liquide et accolement cicatriciel des parois, d’où résulte une dépression centrale avec irradiations fibreuses éloilées ; dans quelques cas, l’adhésion n’est pas complète, il reste une cavité remplie de matière caséeuse ou caleifiée. Cette évolution est très-rare ; on sait aujourd’hui que ces vestiges de foyers anciens appartiennent bien plus à l'hépatite syphalitique (Dittrich, Wagner) qu'à l’abcès du foie.

Ce dernier tend le plus souvent à la PERFORATION de l’organe, et toutes les éventualités possibles ont été observées. Le pus se fait jour à travers les parois abdominales, S'il y a des adhérences péritonéales; dans le cas contraire, il est versé dans le périloine : ce sont là les casles plus fréquents. Dans d’autres circonstances, il arrive dans la plèvre ; ou bien, en cas d’adhérences pleuro-pulmonaires, il se fraye une voie à travers le poumon et est évacué par les bronches (vomique hépatique) ; ailleurs 1l passe dans l'intestin (Grossmann), dans l'estomac (Morehead, Murchison) ; ou bien il arrive dansle duodénum par les voies biliaires (Noëldecke, Frerichs); enfin on l’a vu fuser dans lepéricarde (Graves, Bentley, Fowler, Dickmann, etc.), dans le bassinel du rein droit (Annesley), dans la veine porte (Rokitansky), et dans la veine cave inférieure (Blancard). — Quand le malade survit à la perforation, la guérison de l’abeès peut encore avoir lieu par rapprochement des parois et calcification du contenu, mais le fait est bien rare.

La terminaison par GANGRÈNE est exceptionnelle, mais elle est démontrée par les observations d’Andral, Rokitansky, Graves, Budd, Haspel, ete. ; il est probable qu’elle est amenée par l’état général du malade plutôt que par l'ischémie phlegmasique, car dans les faits de Budd et de Graves elle coïncidait avec des eschares extérieures.

Les abcès de la pyohémie et des plaies de tête sont plus petits, plus nombreux que les autres; ils ont un siége plus superficiel, et coïncident d'ordinaire avec des abcès semblables dans d’autres viscères.

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

L'hépatite qui précède l'abeès présente des allures variées qui permettent de distinguer trois formes cliniques, savoir l'aiguë, la subaiquë et la chronique.

Forme aiguë. — Cette forme ne permet aucune hésitation dans le

diagnostic, mais elle est rare dans nos climats, où elle ne survient guère que dans l'hépatite traumatique et dans celle qui est produite par l’enclavement d'un calcul. Après un malaise général semblable à celui qui marque l'invasion de toutes les maladies fébriles, Pindividu est pris de FRISSONS qui se répètent plus ou moins fréquemment pendant les deux premiers jours, et d’une FIÈVRE intense qui peut procéder d’abord par accès intermittents, mais qui ne tarde pas à prendre le type rémittent à redoublement vespéral ou nocturne. En même temps, l'hypochondre droit devient douloureux spontanément et à la pression, et d'ordinaire cette DOULEUR comprend deux sensations distinctes, une tension contusive générale dans toute la région, el une douleur plus restreinte et plus vive, fixée en un point qui correspond le plus souvent au rebord costa] inférieur, quel que soit le siége de la lésion. Cette douleur est lancinante; elle est exaspérée par les mouvements, par les efforts de respiration qu’elle enchaine : c’est un véritable point de côté hépatique. Comme cette douleur entrave l’action du diaphragme, et que lirritation inflammatoire agit par action réflexe sur les phréniques et les nerfs vagues, 1l y à un certain degré de DYsPNÉE, et une petite roux sèche, pémible, qui revient par accès (tussis hepatica de Galien). — Get ensemble de symptômes simule exactement le début d’une pleurésie droite; pour éviter l'erreur, 1l faut tenir compte des effets douloureux de la pression exercée sur le foie, et de la TUMÉFACTION Ge l'organe; elle est précoce et générale parce qu’elle tient moins au foyer inflammatoire lui-même qu’à l’hyperémie étendue qui en accompagne le développement. Un peu plus tard, les résultats négatifs de la percussion et de l’auscultation de la poitrine facilitent l’appréciation, vu qu'une pleurésie assez intense pour produire des symptômes aussi marqués présente dès le second ou le troisième jour des signes non douteux d’épanchement.

À ces phénomènes se joignent des VOMISSEMENTS bilieux plus ou moins fréquents qui persistent rarement au delà des trois premiers jours, et, dans certains cas, un ICTÈRE à teinte plus ou moins foncée, avec élimination de pigment par l'urine. C’est un ictère par résorption qui résulte de l’obturation des fins canalicules biliaires au pourtour du foyer, parfois d'un catarrhe concomitant des voies biliaires ; il est loin d’être constant; c'est un symptôme possible de l'hépatite aiguë, ce n’en est pas un symptème ordinaire. Lorsque la jaunisse est due à l’obstruction des petits canalicules, elle est toujours moins marquée que lorsqu'elle provient d’une complication catarrhale, et il n’est pas rare qu’elle disparaisse dans une période plus avancée de la maladie, quand les éléments sécréteurs de la région enflanmmée sont détruits; si, en effet, l'obturation des canalicules est limitée à la région qui ne produit plus de bile, il n°y a plus de résorption possible. Dans le cas où l’ictère précoce coïncide avec une fièvre violente, on pourrait confondre l'hépatite suppurée avec l'hépatite atrophique

JACCOUD. — Path. int., 6° édit. 11. — 22

diffuse, mais, dans la première, 11 n’y a ni hémorrhagies nasales ou cutanées, ni albuminurie, ni cet état ataxo-adynamique qui apparaît de si bonne heure dans l’autre maladie.

Les symptômes vont croissant en intensité pendant huit à dix jours; puis le patient est de nouveau pris de frissons répétés, le pouls devient petit et concentré, la peau est couverte de sueurs froides et collantes, et après deux ou trois jours pendant lesquels la situation à été aussi grave que possible, une détente générale à Heu, la fièvre diminue ou cesse : ce mieux trompeur révèle l'achèvement de la suppuration. — On a dit que cette forme aiguë peut guérir avant d'aboutir à l’abcès ; la chose est vraisemblable, et rien de plus; ce qui est bien certain, c’est qu’elle peut tuer avant la formation du pus (Rouis). — La marche de la maladie n’a pas toujours cette continuité ; dans certains eas, les accidents s’amendent alors qu'on attendait les signes de la suppuration, une convalescence positive, ou même une guérison temporaire a leu, mais bientôt une rechute ou une récidive survient, et cette fois l’abcès est produit; il peut même être différé jusqu’à une troisième ou une quatrième attaque.

Forme subaiguë. — Bien plus fréquente que la précédente, aussi bien dans nos climats que dans les pays chauds, cette forme présente les mêmes symptômes, mais ils sont atténués quant à leur intensité et quant à la rapidité de leur marche. L’invasion est inaperçue parce qu’elle est graduelle ; la fièvre, plus modérée, est souvent intermittente ; les phénomènes réflexes, particulièrement le vomissement, sont moins accusés; l’ictère manque généralement, mais le point de côté hépatique, la tuméfaction de l'organe existent comme tantôt, et préviennent l'erreur qui consisterait à admettre de simples désordres gastro-intestinaux. La marche est plus lente, ce n’est qu’au bout de plusieurs semaines que l’abcès est formé; mais au moment où la suppuration commence, on retrouve les petits frissons et l’état général grave qui caractérisent cette période dans la forme

précédente. Forme chronique. — Cette forme est insidieuse, et l’analyse des observations montre qu’elle présente plusieurs variétés cliniques. — Dans un

premier groupe de cas, la situation est encore assez nette pour que le diagnostic soit possible avant le moment de la suppuration : les symptômes sont peu accusés et traînent en longueur, mais enfin il y a de la douleur; le foie est augmenté de volume, et le malade est tourmenté par des troubles digestifs, dyspepsie, vomissement, diarrhée, constipation, qui vont croissant pendant des mois, sans cause appréciable, et finissent par amener un véritable état de marasme. Dans ces conditions surviennent un peu plus tôt, un peu plus tard, les signes révélateurs de la formation du pus. — Dans un second groupe de cas, le patient n’'éprouve aucun autre symptôme que des accès de fièvre intermittente à périodicité régulière ou irrégulière, dont le type est ordinairement quotidien; mais l'erreur du

diagnostic, si elle est commise, est bientôt révélée par linefficacité du sulfate de quinine. — Dans un {roisième groupe de faits, les symptômes sont nuls jusqu'au moment où les frissons répétés, la fièvre rémittente, la prostration, révèlent la suppuration. L'hépatite préalable est latente comme dans le groupe précédent. — Enfin la suppuration peut elle-même êlre latente, de [à une dernière série de cas les plus insidieux de tous, dans lesquels, en l'absence de tout symptôme, l’abcès n'est reconnu que lorsqu'il forme tumeur, ou pis encore à l’autopsie (faits de Haspel, Mallet, Budd).

Abeès. — Lorsque l'abeès est petit, peu importe d’ailleurs qu'il soit unique ou multiple, il ne produit aucun changement dans Pétat antérieur du foie, tel qu’il peut être apprécié par la percussion et la palpation; 1l en est de même de l’abcès de grosseur moyenne qui occupe la partie centrale du lobe droit. Mais lorsque la collection est volumineuse, ou lorsque, de dimensions médiocres, elle siége dans le lobe gauche, elle se détache comme tumeur sur la région hypochondriaque; souvent appréciable à simple vue, en raison de la DÉFORMATION qu'elle produit et de la projection excentrique des côtes inférieures, cette tumeur est en outre saisissable par la palpation lorsqu'elle occupe là portion du foie qui déborde les côtes ou la ligne médiane, ou bien la face inférieure en avant du hile, ou bien enfin la région externe du lobe droit; dans ce cas, l’abeès faisant effort contre les côtes, produit au niveau de leur courbure une saillie limitée, avec élargissement notable des espaces intercostaux. L’abcès de la face concave amène rarement l’abaissement du foie; il se développe aux dépens de la cavité thoracique, refoule le poumon droit, et donne lieu à de la gène respiratoire et à une matité à ligne supérieure convexe par en haut; au niveau de cette matité le bruit respiratoire est nul, les vibrations vocales sont absentes, et n'étaient les commémoratifs et les symptomes hépatiques actuels, on pourrait fort bien admettre un épanchement pleural chronique. — Quand labcès est accessible à la palpation, il fournit souvent, mais non toujours, le phénomène de la FLUCTUATION. Le diagnostic de labcès et des autres tumeurs, fluctuantes ou non, est basé sur les phénomènes inflammatoires et fébriles qui ont précédé l'apparition de ja tumeur; mais dans les cas à symptômes initiaux nuls, ce diagnostic ne peut être donné que par la ponction exploratrice. — L'abcès volumineux produit souvent lICTÈRE par compression des canaux bihaires, et celui qui, voisin du hile, atteint la veine porte ou ses branches de division, donne lieu à de lASCITE avec tuméfaction de la rate. I en est de même de toutes les tumeurs qui occupent cette région; c’est là une question de siége, et non une question de nature. Cette remarque est également applicable aux douleurs lombaires avec irradiations dans le membre inférieur droit, symptôme signalé par Malcolmson et O’Brien dans l’abcès du bord postérieur du foie.

L'amélioration qui marque l'achèvement de la suppuration persiste assez longtemps lorsque l’abcès est petit et unique; dans le cas contraire, la fièvre continue, une diarrhée colliquative survient, le malade maigrit, et il succombe en quelques semaines à l’hecticité et au marasme (phthisis hepatica). — Plus souvent labcès S'OUVRE par une des voies qui ont été précédemment indiquées; la perforation pariétale avec adhérences péritonéales préalables est précédée d’une infiltration œdémateuse des téguments et d’une fluctuation superficielle ; s’il n’y a pas d’adhérences, une péritonite suraiguë succède à l’épanchement du pus. — L’élimination par le diaphragme donne lieu, suivant les cas, à une pleurésie aiguë, à une vomique avec pneumothorax, à une vomique sans pneumothorax ; le rejet soudain de matières purulentes brunes, d’odeur ammoniacale, est le signe distinctif de cette vomique jécorale. — Des vomissements de même nature, une diarrhée purulente, annoncent l'ouverture dans l'estomac ou dans lPintestin. Les autres variétés de perforation sont bien plus rares, elles tuent rapidement.

Après l'ouverture par la paroi abdominale ou même par les bronches, l'estomac ou l'intestin, la situation du malade est pour quelque temps meilleure, mais la guérison définitive, déjà rare pour la perforation directe au dehors, est tout à fait exceptionnelle pour les autres modes; cependant les faits de Grossmann et de Budd en établissent la possibilité. Bien souvent, alors même que labeès est convenablement vidé à travers les téguments, la suppuration continue, ou bien une nouvelle collection se forme dans le voisinage de la première (Delord), et le patient est tué par la FIÈVRE HECTIQUE. — Quand l’abcès est petit, il peut guérir sans perforation, par résorption et caséification du contenu; le fait est rare et difficilement appréciable sur le vivant.

Les abcès liés à la PYOHÉMIE ne peuvent être reconnus avec certitude au milieu de l’état général grave des malades; les symptômes locaux manquent ou ne sont pas perçus par le patient; l'ictère peut être produit du fait de l'infection purulente, quand bien même le foie n’est pas atteint : tout critérium fait défaut. Cette impuissance du diagnostic local est de nulle importance, vu que l’abcès pyohémique du foie n’est justiciable d'aucun traitement.

TRAITEMENT

Dans la forme aiguë seulement il convient de recourir aux applications de glace sur la région du foie, aux sangsues à l'anus et aux purgatifs répétés, notamment au calomel. Cette médication est surtout indiquée lorsque l’origine de l'hépatite est traumatique ou calculeuse; si elle est liée à la dysentérie, les chances de succès sont infiniment moindres, et, pour

peu que le malade soit débilité, il faut laisser de côté les émissions sanguines. — Dans les autres formes, on aura recours aux laxatifs, aux vésicatoires répétés, et, en vue du travail de suppuration, on instituera de bonne heure la médication tonique. Dans le but d'empêcher la formation de l’abcès, on a souvent donné le calomel à doses fractionnées, mais son efficacité n’est rien moins que démontrée; dans les formes chroniques d'emblée qui ont des symptômes assez accusés pour permettre le diagnostie, on peut administrer l'iodure de potassiüm à hautes doses et les eaux alcalines. Mais dans tous les cas l'indication fondamentale est de soutenir les forces par le vin, le fer et le quinquina, auquel on peut substituer le sulfate de quinine lorsqu'il y a des accès intermittents.

L’abcès, une fois reconnu, doit être ouvert; s’il tend de lui-même vers la paroi, et qu'il n’y ait pas d'indication urgente, il convient d’attendre la fluctuation superficielle, signe certain d'adhérences ; dans le cas contraire, et pour prévenir l'élimination ultérieure du pus parles voies dangereuses, il faut intervenir dès qu'on est certain du diagnostic. On conseille généralement d'agir avec les caustiques pour déterminer, avant l’évacuation, des adhérences entre le foie et la paroi abdominale. Il est sage d’obéir à ce précepte lorsque la fluctuation est épigastrique ou sous-costale ; mais quand elle est intercostale, on peut agir d'emblée par la ponction, que Fon peut faire suivre de l'introduction d’un tube à drainage pour assurer lécoulement du liquide reproduit : les travaux de Ramirez ont démontré l'innocuité de ce procédé. Pour la ponction avec les trocarts capillaires, je puis ajouter mon témoignage à celui de cet éminent confrère; je lai pratiquée jusqu'à dix fois sur un même malade, sans que le péritoine en ait le moins du monde souffert. Dans les cas de ce genre, l'aspirateur souscutané de Dieulafoy peut rendre de grands services. — Si l’on a ouvert l’abcès largement, et que la suppuration continue, il est indiqué de faure des injections iodées ou alcooliques, afin de prévenir la stagnation et la décomposition du pus, et d'en restreindre la production par l'action modificatrice de ces liquides sur la cavité pyogénique.

La guérison est rarement obtenue, même dans les cas où l’opération ne produit aucun accident; la pluralité des abcès est la cause la plus fréquente de l’insuceès. Un relevé de Waring donne quinze guérisons complètes sur quatre-vingt-une opérations.