CHAPITRE IV

INSUFFISANCE URINAIRE. — UREÉMIE.

GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.

De même que la diminution ou la suppression de la fonction du foie crée un état morbide particulier par suite de la rétention dans le sang

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JACCOUD,. — Path, int., 6e édit. | 1. —- 28

des matériaux qui auraient dû servir à la fabrication de la bile, de même la diminution ou la suppression de la fonction des reins engendre un état pathologique spécial par suite de l'accumulation dans le sang des produits usés de la nutrition qui auraient dû être éliminés par l'urine. Cet état a reçu le nom d’urémie (oÿpov, urine — œiux, sang). — Mais tandis que la résorption de la bile après sécrétion ne détermine pas l’intoxication spéciale, la résorption de l'urine sécrélée provoque un état morbide, que quelques nuances seulement distinguent de celui qui résulte du défaut de sécrétion; de sorte que l’urémie qui, dans la grande majorité des cas, est la conséquence d’une sécrétion insuffisante, peut être le résultat d’une excrétion imparfaite avec résorption. Dans les deux groupes de faits, le terme urémie est également juste, il y a toujours de l'urine dans le sang; seulement dans l’INSUFFISANCE SÉCRÉTOIRE ce sont les matériaux générateurs de l'urine qui restent dans le sang; dans lINSUFFISANCE EXCRÉ- TOIRE, c’est l’urine toute faite qui rentre dans les vaisseaux par RÉSORP- TION. Envisagée dans ses rapports avec le mal de Bright et avec la pathologie des reins, l’urémie est toujours la conséquence de l'insuffisance sécrétoire ou rénale; — l’urémie par insuffisance excrétoire appartient aux maladies des uretères, de la vessie, de l’urèthre, aux tumeurs du bassin, à toutes les lésions, en un mot, qui entravent l’excrétion de lurine au point d’en provoquer la résorption; elle peut encore être produite sans obstacle mécanique, toutes les fois qu'une plaie accidentelle ou artificielle est exposée au contact de l’urine; de là le développement possible de l’urémie après certaines opérations pratiquées sur la vessie ou l’urèthre (taille, uréthrotomie). — C'est à l’urémie par insuffisance rénale qu'est

principalement consacré ce chapitre (1). |

(1) Voyez la bibliographie des chapitres précédents; en outre :

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La diminution de le sécrétion urinaire peut porter sur l’eau ou sur les matériaux organiques ; or, ce qui fait l'importance de cette sécrétion, ce qui constitue l’acte dépurateur par excellence, ce n’est pas l’élimination de l’eau, c’est la soustraction des produits usés et viciés de la nutrition. Conséquemment, ce qui fait la dépuration organique insuffisante, ce n’est pas la diminution pure et simple de la quantité d'urine, c’est l'abaissement du chiffre des matériaux azotés enlevés à l'organisme en un temps donné, La quantité d'urine produite en vingt-quatre heures peut tomber à la moitié de la proportion normale, sans qu'il y ait dépuration incomplète;

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Les conditions étiologiques de cet état secondaire sont toutes les lésions qui restreignent le pouvoir éliminateur des reins; ainsi la stase persistante, la néphrite parenchymateuse, la dégénérescence amyloïde, la cirrhose atrophique, bref toutes les formes du mal de Bright sont autant de causes efficaces d’urémie; elles n’ont pas loutes la même puissance, mais ces différences tiennent aux variétés de la lésion anatomique; pour qu'une altération rénale soit apte à provoquer l'urémie, il faut qu’elle atteigne primitivement ou secondairement la plus grande partie des éléments sécréteurs; l'influence pathogéniqne prépondérante de la néphrite parenchymateuse est donc facile à concevoir. C'est ce fait qu'a voulu exprimer Brücke, en disant qu’au point de vue du désordre de l’uropoïèse, l’étendue de l’altération est beaucoup plus importante que son intensité ou son degré. Cela est si vrai qu’une lésion très-superficielle, la desquamation épithéliale de la néphrite catarrhale, peut suffire pour amener linsuffisance de la dépuration urinaire; de là l’urémie qu'on observe, sans mal de Bright véritabie, chez les scarlatineux, chez les femmes en couches, souvent aussi dans le typhus, la fièvre jaune, et dans le choléra à la période de réaction. — Les lésions communes des reins, du moment qu’elles sont doubles et généralisées, peuvent toutes produire l’urémie : l'hydronéphrose, la transformation kystique, les tubercules et le cancer, l’obstruction des bassinets, rentrent dans ce groupe.

La cause efficiente de l’urémie, suite de lésions rénales, ne soulève aucune discussion, c’est le désordre de l’uropoïèse. Mais par quel mécanisme cette cause produit-elle les accidents cérébro-spinaux qui caractérisent cliniquement l’état d’urémie? c’est là une autre question qui à donné lieu à de nombreuses controverses. Je ne puis aborder ici l'examen de ces diverses théories (1); une chose est certaine, c’est que le mécanisme des accidents n’est pas toujours le même, et qu'il y a lieu d’admettre quatre modalités pathogéniques différentes, savoir : 1° un empoisonnement par le carbonate d’ammoniaque résultant de la transformation de l’urée, dans le sang (Frerichs) ou dans l'intestin (Treitz, Jacksch); — 2° un empoisonnement par les matières extractives non éliminées (Schottin); — 3° une hydrocéphalie ventriculaire (Coindet et Odier) ; — 4° l’'œdème et l’anémie de l’encéphale (Traube). — Les deux premières théories ont perdu beaucoup de terrain depuis quelques années ; la troisième est positive, mais les autopsies qui la démontrent sont d’une rareté exceptionnelle ; et en fait la théorie de Traube est aujourd’hui la plus satisfaisante, parce qu’elle est applicable à un grand nombre de cas, parce qu'elle est basée sur un fait positif, la fluidité anormale du sérum, suite de l'hypoalbuminose, et parce qu’elle rend compte, jusqu'à un certain point, des diverses formes cliniques de l’urémie; suivant en effet que l’anémie oc-

(1) Voyez mes Leçons de clinique médicale.

cupe les hémisphères seuls, le mésocéphale seul, ou lencéphale entier, on observe du coma, des convulsions, ou bien du coma et des convulsions. Traube regarde l’hypertrophie du cœur, si fréquente dans la néphrite parenchymateuse, comme une condition essentielle de l’æœdème cérébral qui conduit à lPanémie; il apporte ainsi à sa théorie une restriction considérable puisqu'il en exclut tous les cas d’urémie sans hypertrophie cardiaque, je ne crois pas cette opinion fondée; si l’on tient compte des lésions cardio-pulmonaires si fréquentes dans le mal de Bright, des modifications subites et passagères de l’action du cœur, enfin de la possibilité d’une anémie cérébrale sans œdème antécédent, par le seul fait d’un trouble dans l’innervation vaso-motrice, on reconnaitra, je pense, que l'hypertrophie du cœur n’est point une condition sine qua non, et que V'ANÉMIE AIGUË DU CERVEAU, avec ou sans œdème, est le fait dominant. Ilest bon de remarquer que la théorie de l’'œdème et de l’anémie du cerveau peut seule rendre compte du développement de l’encéphalopathie, dans des cas où l’altération qualitative de l’uropoïèse ne saurait légitimement l’expliquer; telle est par exemple lurémie qui succède à la simple diminution de quantité de l'urine, dont la densité est d’ailleurs normale ou supérieure à la normale; telle est encore l’éclampsie non urémique qui éclate chez des femmes enceintes ou en couches non albuminuri-

ques (1).

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

L'urémie est rapide ou lente. — Les formes communes de l’urémie rapide sont au nombre de trois : forme convulsive, forme comateuse, forme mixte.

La FORME CONVULSIVE revêt ordinairement les caractères de l’épilepsie, c’est-à-dire que l'attaque convulsive est accompagnée à son début de perte de connaissance, que les convulsions sont générales, qu’elles passent successivement par les deux périodes de contractions toniques et de contractions eloniques, et que la fin de l'attaque est marquée par un état de som-

(1) Voyez sur ce sujet :

TRAUBE, loc. cit. — Munk, Ueber Urämie (Berlin. Klin. Wochen., 1864). — OTTo, Beitrüge zur Lehre von der Eklampsia. Dorpat, 1866. — Bivper, Experimentelle Beitrüge zur Eklampsiefrage (Holst's Beiträge, I, 1867). — Hicks, Contribution to the pathology of puerperal eclampsia (Trans. of the obstetrical Soc. of London, 1867). —

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nolence ou de coma avec respiration stertoreuse. Toutefois la similitude avec l'accès d’épilepsie est rarement absolue : le eri initial, la pàleur cadavérique du début de l'accès, la prédominance des spasmes dans un côté du corps, la pronation forcée du pouce dans la paume de la main manquent ordinairement dans l’éclampsie urémique, qui présente en revanche l'abolition totale de l'excitabilité réflexe. — Dans d’autres cas, le collapsus cérébral fait défaut, et les convulsions existent seules; souvent alors elles conservent le caractère épileptique, mais j'ai constaté que les contractions toniques peuvent manquer, et trois fois déjà J'ai observé une variété encore plus trompeuse, dans laquelle des contractions spasmodiques étaient limitées aux fléchisseurs des avant-bras et aux muscles cervico-dorsaux; les malades étaient en opisthotonos. Cette forme a un réel intérêt en raison de l'erreur de diagnostic dont elle peut être l’occasion; je l'ai désignée sous le nom de forme tétanique. — I résulte de là que si l'on veut tenir compte de toutes les nuances cliniques vraiment importantes, il faut distinguer trois variétés dans la forme convulsive de l’urémie : le {ype épileptique, le type convulsif, le type télanique.

La FORME COMATEUSE, qui est l’aboutissant de toutes les autres, présente deux degrés : c’est tantôt un état de somnolence d’où le malade peut être tiré par une interpellation ou une excitation un peu vive, tantôt un coma complet qui survient d'emblée ou succède à la somnolence. Le patient est insensible à toutes les excitations, la face est ordinairement pâle, les pupilles dilatées réagissent avec une grande lenteur, le pouls n’est pas accéléré, la respiration est souvent ralentie, presque toujours irrégulière, et plutôt sifflante que stertoreuse (Addison, Wilks). Quand le coma est pur, c’est-à-dire sans mélange de convulsions, la résolution musculaire est générale ; mais à n’y à jamais de paralysie limitée ; c’est là un caractère de premier ordre. La première attaque de coma peut tuer, mais le fait est exceptionnel ; ordinairement le collapsus se dissipe, le malade revient à lui, tout en conservant un état manifeste d’hébétude et une diminution notable de la sensibilité générale et spéciale; puis, après un intervalle qui varie de quelques instants à quelques heures, il retombe dans l’anéantissement, et l’on peut observer plusieurs alternatives semblables avant lattaque mortelle. — Il est assez rare que la forme comateuse soit pure; le plus souvent le coma est associé soit à des convulsions partielles ou générales, soit à un délire doux et tranquille, délire monotone de Frerichs. C’est précisément cette combinaison des symptômes qui constitue la FORME MIXTE, laquelle est de beaucoup la plus fréquente.

Les formes rares sont au nombre de trois. Le délire qui complique parfois la forme comateuse peut exister seul jusqu’au moment de l'agonie, et donner lieu à une FORME DÉLIRANTE. En général le délire est précédé de céphalalgie, de troubles de la vue; puis survient une obtusion intellectuelle qui se traduit par l’apathie, l'indifférence, la lenteur des perceptions,

et la paresse des déterminations volontaires; le délire paraît alors et il est le plus ordinairement doux et tranquille; parfois on observe le délire professionnel, enfin, dans quelques cas, le désordre éclate sous forme de manie aiguë (Wunderlich, Lasègue). — La FORME DYSPNÉIQUE est caractérisée par une dyspnée subite que ne peut expliquer aucune lésion cardiopulmonaire ; cette gène de la respiration peut amener en quelques heures un coma mortel. Cette dyspnée peut coïncider avec une inspiration sifflante et de la raucité de la voix; tout est réuni pour faire croire à une altération du larynx, et Christensen rapporte que la trachéotomie a été pratiquée deux fois dans de semblables circonstances. — La FORME ARTI- CULAIRE (Jaccoud) simule de tous points un rhumatisme cérébral; avec les convulsions, ou le coma de l’urémie commune, existent des douleurs vives au niveau des grandes jointures; ces douleurs sont exaspérées par la pression, par les mouvements, et elles sont tellement violentes que lorsque le coma est complet, la pression des articulations est la seule excitation qui fasse sortir le patient de son anéantissementet qui provoque quelques contractions de la face ou quelques gémissements. Cette forme, que J'ai signalée, est assez rare.

L'urémie aiguë apparaît soudainement; plus rarement elle est précédée de prodromes qui sont caractéristiques : céphalalgie opiniâtre, insomnie, agitation nocturne, perte de la mémoire, amblyopie ou amaurose subite, troubles de louïe, vomissements, convulsions partielles et passagères, voilà les symptômes qui, isolés ou réunis, annoncent l’urémie chez tout individu atteint d’albuminurie avec lésions rénales; la cessation brusque de la diarrhée est un phénomène non moins sigmficatif.

Les prodromes sont constants dans l’urémie lente, dont ils constituent la première période; cette phase initiale peut durer plusieurs semaines et être caractérisée uniquement par une céphalée intense ; un peu plus tôt, un peu plus tard survient la période confirmée. Elle ne s'établit pas brusquement, une aggravation progressive des accidents conduit insensiblement de la période prodromique à la période d'état, qui est constituée par de la somnolence et du coma avec persistance de la céphalalgie et des désordres sensoriels prodromiques ; les vomissements sont plus fréquents que dans toute autre forme; quelques mouvements convulsifs peuvent agiter passagèrement les membres en résolution, et dans les derniers Jours le délire n’est pas rare. Lorsque l’urémie lente tue dans l’espace de huit à dix jours, elle à une marche continue; mais lorsque le malade survit trois ou quatre semaines, ce qui n’est point insolite, le mal présente des rémissions momentanées signalées par la diminution de la torpeur, parfois même par le retour complet de Pactivité cérébrale. Ces alternances sont liées à l’état de l’uropoïèse et de la circulation encéphalique, dont les conditions ne restent pas toujours les mêmes. — Dans toutes les formes, on peut observer des épistaxis, souvent aussi l'expiration est am-

moniacale, phénomène que l’on constate soit au moyen d’une baguette de verre mouillée d'acide chlorhydrique, soit au moyen du papier imprégné d'hématoxyline, qui, sous l'influence de la moindre trace d’ammoniaque, vire au violet intense.

Tandis que la durée de l’urémie lente comprend plusieurs semaines, la forme aiguë ne se prolonge pas au delà de trois à cinq jours; dans cer- {ains cas qui ne sont pas sans importance au point de vue médico-légal, l’urémie peut être réellement foudroyante, elle tue en quatre ou cinq heures.

Le diagnostic repose sur les circonstances pathologiques antérieures et sur l’état de la sécrétion urinaire; la première notion éveille l'attention et montre la possibilité de l’urémie, la seconde révèle l'absence ou la présence de l’état morbide que l’autre à fait soupçonner. Trois conditions de l’uropoièse sont également caractéristiques : la sécrétion est supprimée ou diminuée à un degré voisin de la suppression, il y a anurie; — l'urine renferme avec de l’albumine les éléments microscopiques qui démontrent les lésions glandulaires des reins; en l’absence de ces éléments, 1l n’est permis de conclure que si le densimètre ou une analyse complète a révélé une diminution notable des matériaux azotés urinaires; — l'urine n'est pas albumineuse ; mais par ses éléments microscopiques, par sa densité, par sa composition chimique, elle dénote le désordre de la dépuration urinaire. — L'hydropisie n’a aucune valeur diagnostique, parce qu'il n'y à aucune relation nécessaire entre elle et l’urémie. En revanche, deux particularités symptomatiques doivent fixer l'attention, l'absence de paralysie motrice et l'absence de fièvre. Ces deux caractères négatifs dégagent le diagnostic différentiel en éliminant un grand nombre de maladies qui pourraient l’embarrasser sérieusement : ce sont, entre autres, les méningites, les encéphalopathies des fièvres graves, et les maladies cérébrales à lésions circonserites. Quant aux névroses et aux accidents nerveux produits par certains poisons (plomb, belladone, strychnine), c’est uniquement la connaissance des antécédents et des caractères de l’urine qui peut éclairer le jugement.

Les DIVERS MODES PATHOGÉNIQUES de l’urémie peuvent être distingués par une analyse complète de l'urine et du sang; il est clair, en effet, que si l’urée et les matières extractives ne sont pas notablement diminuées dans l'urine, si le sang n’est pas altéré par la présence de ces mêmes matières en excès ou du carbonate d’ammoniaque, il n’y a pas lieu de songer à une forme toxique, et que les accidents doivent être imputés à l'hydrocéphalie ou à l’œdème et à l’anémie encéphaliques, deux modes cliniquement inséparables. Quant au diagnostic tiré de l'observation pure, il est basé sur les éléments que voici : c’est dans la néphrite diffuse chronique, et principalement chez les malades atteints d’anasarque ou d'hydropisies viscérales, que l’on observe l’urémie par anémie cérébrale ; les symptômes

gastro-intestinaux, diarrhée et vomissements, manquent ordinairement ; le coma est précoce si l’urémie est aiguë, mais elle revêt souvent la forme lente; au début de l’éncéphalopathie, les qualités de l'urine sont les mêmes que dans les jours antécédents, on ne voit pas cet abaissement considérable de densité qui est observé dans les formes toxiques ; souvent, en revanche, il y a depuis plusieurs jours une diminution quantitative d'urine voisine de l’'anurie; enfin l'air expiré et les sécrétions ne contiennent point d’ammoniaque. — D’après Traube, les malades présenteraient toujours dans ce cas une hypertrophie du cœur; j'ai déjà dit les raisons qui m’empêchent d'accepter cette proposition; le fait important ici n’est point l’œdème, c’est l’'anémie du cerveau, laquelle peut être produite sans désordre cardiaque, par un simple trouble de linnervation vaso-motrice.

Dans l’empoisonnement par le carbonate d’ammoniaque, que j'ai nommé ammoniémie, c’est l'élément convulsif qui domine, la bouche est sèche, la soif vive, l'élimination quotidienne de l’urée tombe au minimum, les vomissements et la diarrhée sont très-fréquents, les matières renferment soit de l’urée, soit de lammoniaque, et cela alors même qu'il n’y en a ni dans Pair expiré, ni dans le sang; l’urine est parfois ammoniacale sans que l’on puisse attribuer cette anomalie au séjour du liquide dans la vessie; il est sécrété avec cette propriété (Graves).

Quant à l'empoisonnement par les matières extractives, variété que J'ai appelée par abréviation créatinémie, elle ne peut être soupçonnée que par exclusion; c’est-à-dire que si, dans un cas donné, l’encéphalopathie ne peut être rapportée ni à l’hydropisie ni à l’anémie du cerveau, et que d'autre part les signes de l’intoxication ammoniémique manquent totalement, l’'empoisonnement par les matières extractives devient la ‘seule interprélation possible.

L'urémie par résorption est caractérisée par les phénomènes de lammoniémie, avec cette différence considérable que la fièvre est constante; les accidents gastro-intestinaux ne manquent pas davantage, la soif est vive, les lèvres et la langue sont fuligineuses, les convulsions sont le symptôme dominant, et la mort a lieu dans un état typhoïde très-marqué. L’urine est ammoniacale, l'air expiré contient de l’ammoniaque, les malades n’ont dans leurs antécédents ni hydropisie ni symptômes brightiques, l'albuminurie peut faire totalement défaut; en revanche, on trouve une lésion abdominale ou pelvienne qui fait obstacle au cours de l'urine. La provenance de l’ammoniaque dans ces cas-là n’est pas toujours la même : elle peut résulter de la décomposition de lurée résorbée, elle peut aussi être formée dans la vessie et être reprise directement par absorption sous forme d’ammoniaque; c’est ce qui a lieu lorsque l'obstacle, siégeant trèsbas, permet l’arrivée de l'urine dans son réservoir et en empêche l’évacuation.

Le groupement pathogénique des diverses modalités de lencéphalo-

| INSUFFISANCE URINAIRE. — URÉMIE. 443 pathie urinaire est résumé dans le tableau suivant, que j'extrais de ma Clinique médicale :

Hydropisie et anémie du Par insuffisance de la sécrétion

cerveau.

Encé inair insuffisance rénale. — Ré- ani céphalopathie urinaire (insuffisance rénale. — Ré Ammoniémie. ° ion). satinémi ou tention) Créatinémie.

Urémie. vs Par insuffisance de l’excrétion

(Résorption). Ammoniémie.

Le pronostic de l’urémie varie avec les conditions diverses de la lésion rénale ; si elle est chronique et irréparable, Purémie est mortelle, puisque les conditions qui l'ont amenée sont permanentes. Lorsque, au contraire, l'insuffisance de l’uropoïèse et lurémie consécutive tiennent à des lésions récentes, superficielles etréparables, la guérison peut être espérée, et c’est pour cette raison que l’urémie scarlatineuse et la puerpérale sont moins graves que les autres. C’est donc dans l'état des reins, apprécié par l'examen microscopique de l'urine, qu'il faut chercher les raisons du pronostie, et non pas dans la forme symptomatique de l’urémie. On a dit cependant que la modalité clinique a son importance, que l’urémie lente, par exemple, est constamment mortelle, et que la forme éclamptique pure pardonne plus souvent que toute autre ; le fait est vrai, mais il justifie ma proposition : si l’urémie lente tue toujours, c’est parce qu'elle est toujours liée à une néphrite parenchymateuse chronique, lésion irréparable ; si la forme éclamptique pure est moins fatale, c’est parce qu'on la voit surtout dans la scarlatine et dans l’état puerpéral, et que les lésions rénales sont souvent bornées alors à une simple desquamalion catarrhale.

TRAITEMENT

L'indication fondamentale est d'activer la sécrétion rénale et de favoriser l'élimination des matériaux urineux contenus dans le sang; celte indication est remplie par les drastiques, et les diurétiques. Ces moyens, vu la spoliation qu'ils produisent, font baisser la pression dans le système vasculaire et préviennent l’exosmose séreuse, conséquemment ils ne sont pas moins rationnels dans l’encéphalopathie par œdème; chez les sujets vigoureux, la saignée est le moyen le plus efficace pour remplir cette indication mécanique, mais il faut que le diagnostic pathogénique soit bien certain. On ne négligera pas d’exciter les fonctions de la peau, soit au moyen de frictions sèches, soit au moyen d’ablutions tièdes ou froides (Richardson), et dans l’urémie lente les toniques et les stimulants doivent être largement administrés. — Dans la forme réflexe pure, c'est-à-dire dans cette encéphalopathie indépendante de l'uropoièse et des troubles

mécaniques de la circulation, qui est parfois observée dans les premiers mois de la grossesse et après l’achèvement du travail, les inhalations répétées de chloroforme sont extrêmement utiles ; en diminuant l’excitabilité nerveuse, cet agent éloigne les accès convulsifs, et, par suite, il prévient la congestion et la transsudation encéphaliques, suite des convulsions elles-mêmes; je crois même qu’on peut lui attribuer une action plus di

recle, dans ces cas où l’anémie cérébrale est le résultat d’un simple spasme vasculaire sans œdème antécédent. Cette médication, de laquelle on peut rapprocher l'administration à l’intérieur du chloral et du bromure de potassium, suppose un diagnostic pathogénique solidement assis, car dans les autres formes d’encéphalopathie elle n’est pas seulement inefficace, elle peut être nuisible (1).