CHAPITRE PREMIER
Sans signification précise par elle-même, l’expression rhumatisme à donné lieu à d’interminables et stériles discussions; d’éminents pathologistes en sont arrivés à qualifier de ce nom toutes les inflammations, toutes les douleurs nées & frigore, et par une conséquence légitime ils ont admis à côté du rhumatisme de l'appareil locomoteur, un rhumatisme des séreuses viscérales, des muqueuses, des centres nerveux et de tous les organes parenchymateux. Je repousse cette interprétation arbitraire, et j'entends par rhumatisme une maladie primitive et spontanée, caractérisée anatomiquement par la fluxion ou l’inflammation des divers tissus
qui entrent dans la composition de l'appareil locomoteur. Les accidents que présente si souvent le rhumatisme articulaire aigu dans les séreuses viscérales et les viscères, ne sont à mes yeux que des complications dont la genèse n’est même pas toujours identique; quant aux phénomènes douloureux et inflammatoires produits par le froid dans les muqueuses ou les viscères, phénomènes qui constituent ce que l’on a appelé le rhumatisme viscéral, leur relation avec le rhumatisme n’est admissible que dans un cas, savoir lorsqu'ils coïncident ou alternent avec les manifestations communes et régulières de la maladie rhumatismale. En toute autre condition, la relation invoquée est une pure hypothèse, qui ramène directement à la confusion du rhumatisme avec toutes les maladies ga frigore.
La définition que j'ai donnée du rhumatisme en exclut les arthrites traumatiques et les arthrites suites de pyémie ou d’autres maladies infectieuses; on peut augmenter la rigueur de cette définition en y introduisant les notions de la transmissibilité héréditaire et de l’altération du sang. Cette dyscrasie est constituée par l'excès d'acide urique; il y en a plus qu'à l'état normal, il y en a moins que dans la goutte (Edwards, Eisenmann); il serait prématuré d'affirmer la constance de cette altération, cependant elle a été trouvée dans la plupart des cas où elle a été recherchée, et, d'après Edwards, elle existe aussi bien dans les formes chroniques que dans les formes aiguës de la maladie. L’excès d'acide lactique signalé par Todd comme caractéristique de la dyscrasie rhumatismale est moins nettement démontré.
Le rhumatisme articulaire (1) est AIGU où CHRONIQUE, et le RHUMATISME
(1) Voyez la bibliographie de la péricardite et des lésions valvulaires du cœur; en outre :
CHOMEL, Essai sur le rhumatisme. Paris, 1812. — WELLSs, Transact. of a Soc. for the improvement of med. and chir. Knowledge (Aus dem Englischen von Choulant). Halle, 1816. — GaAsser, Aperçu sur le rhumatisme en général. Montpellier, 1817. — Dzoxpr, Die Hautschlacke oder skorischer Entzündungsreis. Leipzig, 1822. — Was ist Rheuma und Gicht ? Halle, 1829. — DurINGE, Monographie du rhumatisme. Paris, 1830. — SCHÔNLEIN, Vorlesungen. Würzburg, 1832. — BouiLLAun, Nouv. Recherches sur le rhumatisme articulaire aigu. Paris, 1836. — Traité sur le rhumatisme articulaire. Paris, 1840. — CHoMEL et REQUIN, Clinique méd. Paris, 1837. — EIsENMANN, Die Krankheitsfamilie Rheuma. Erlangen, 1841. — MacLron, Treatise on Rheumatism in its various forms. London, 1842, — FRoRtEP, Die rheumatische Schwiele. Weimar, 1843. — EISENMANN, Zur Nosologie der Rheumatosen und Typosen (Med. chir. Zeit., 1843). — H. GINTRAC, Du rhumatisme, etc. (Journ. de méd. de Bordeaux, 1844-1845). — VineT, Thèse de Paris, 1847.
FULLER, On rheumatism, rheumatic gout and sciatica. London, 1852. — Wiss, Ueber Rheumatismus und Gicht. Berlin, 1853. — Tarurri, Monografia del Reumalismo (Ann. univ. di Med., 1855). — HEGNER, Der akute Gelenkrheumatismus und seine Behandlung
CHRONIQUE présente deux formes distinctes, la forme commune et la forme noueuse où arthrilis deformans. — La forme commune est chronique d'emblée, ou bien elle succède à l’état aigu ; en tout cas, elle présente le même siége et les mêmes lésions que le rhumatisme aigu; la forme noueuse est primitivement chronique, elle est spécialisée par ses lésions, par ses symptômes et par sa marche.
durch Citronensaft. Zürich, 1857. — MonNERET, la Goutte et le Rhumatisme, thèse de concours. Paris, 1857. — VALLEIX, Mém. Soc. méd. d’obs., 1856. — SKopA, Clinique européenne, 1859. .
EISENMANN, Die Pathologie und Therapie der Rheumatosen in genere. Würzburg, 1860. — VoGELz, Rheumalismus und Gicht; in Virchow’'s Handb. Erlangen, 1854. — LEBERT, Klinik des acuten Gelenkrheumatismus. Erlangen, 1860. — PREYyss, De rheum. arthrosi acuta. Berolini, 1861. — ARAN, Du rhumatisme à forme insolite (Gaz. hôp., 1861). — CEYSENS, Ann. de la Soc. de méd. d'Anvers, 1861. — Pipoux, Union meéd., 1861. — BARWELL, nee joint containing large deposits of urate of Soda, etc. (Med. Times and Gaz., 1862). — DickiINSON, JACCOUL, Gaz. hebdom., 1862. — KAPPELER, Ueber Purpura. Zurich, 1863. — LowBarp, Leftres sur le rhumatisme (Gaz. méd. Paris, 1862). — A. FLINT, À contribution towards the natural history of articular Rheumatism (Americ. Journ. of med. Sc., 1863). — SKona, Ueber Rheumatismus (Wiener allg. med. Zeit., 1863). — LIÉGARD, Sur la nature et le traitement des affections rhumatismales (Journ. de méd. de Bruxelles, 1864). — Rortu, Beitrag zur Statistik des acuten Gelenk-Rheumatismus (Würzb. med. Zeits., 1864). — FALOT, Symptômes du côté du cœur, de la plèvre et du cerveau dans quelques cas de rhumatisme articulaire aigu (Montpellier méd., 1864). — C. PAUL, Contribution à l'histoire du rhumatisme hémorrhagique (Arch. gén. de méd., 1864). — BLACHEz, Du purpura rhumatismal (Gaz. hebdom., 1865). — CLAISSE, Du rhumatisme articulaire aigu chez les enfants, thèse de Paris, 1865.
FiEpLER, Sfatistische Mittheil. über Rheumatismus articulorum acutus (Archiv der Heilk., 1866). — KREUSER, Die Complicationen des acuten Rheumatismus (Med. Corresp. Blatt des Würtemb. ürztlichen Vereins, 1866). — LANGE, Studien over den acute Ledderrheumatisme. Kjôbenhavn, 1866. — Macario, Mém. sur la diathèse rhumatismale (Gaz. méd. Paris, 1866). — FERNET, Du rhumalisme aigu, thèse de Paris, 1866. — OLLIVIER et RANVIER, Contributions à l'étude histologique des lésions qu'on rencontre dans l’arthropathie et l’encéphalopathie rhumatismales aiguës (Gaz. méd. Paris, 1866). — CosTA, Rheumatic arthritis (New-York med. Record, 1866). -— BALL, Du rhumatisme
viscéral, thèse de concours, 1866. — HÉMEY, Rhumatisme viscéral (Gaz. hôp., 1866). — CHARCOT, Gas. hôp., 1867. — REGNARD, Gaz. hebdom., 1867. — JonnsoN, the Lancet, 1867. — FERNET, Exanthème rhumatismal (Arch. gén. de méd., 1867).
DESGUIN, Du rhumatisme et de la diathèse rhumatismale (Ann. Soc. méd. de Gand, 1868). — KASTUS, Étude sur l’étiologie et la pathogénie du rhumatisme aigu, thèse de Montpellier, 1868. — FuLLER, On fhe nature of rheumatic inflammation and the cause of its migratory character (Brit. med. Journ., 1868). — PALMER, Erysipelas coexisting with acute rheumatism, with peritonitis supervening (Boston med. and surg. Journ., 1868). — HANDFIELD Jones, Clinical Lectures, etc. (Med. Press and Circular, 1868). — HE, Étude critique des observations données comme preuves de rhumatisme articulaire aigu suppuré, thèse de Strasbourg, 1868. — GuLL and SuTTON, Remarks on
JACCOUD. — Path. int., 6e édit. 11. — 32
L’étiologie du rhumatisme est des plus nettes, elle est réduite à deux conditions, savoir une prédisposition qui est héréditaire ou acquise, et
the natural history of rheumatic fever (Med.-chir. Transact., 1869). — OPPoLzER, Wiener med. Wochen., 1869. — PETER, Gaz. hôp., 1869. — HRIEDEL, Ueber den akuten Gelenkrheumatismus. Berlin, 1869. — RoGER, Gaz. hôp., 1869. — OPPERT, Med. Times and Gaz., 1869. — RiGAz, Rhumatisme aigu à déterminations successives et multiples (Gaz. hôp., 1869). — PasTiA, Thèse de Paris, 1869. — Wirrz, Ueber Peliosis rheumatica. Berlin, 1869. — MÔLLER, Ein Fall von Peliosis rheumatica (Berlin. klin. Wochen., 1869). |
HALLEZ, Des localisations rhumatismales qui peuvent précéder la localisation articulaire aiguë. Paris, 1870. — RUSSELL, Cases of acute rheumatism and of rheumatic pericarditis (Med. Times and Gaz., 1870). — MoziTor, Arch. méd. belges, 1870. — RODEFER, Rheumatism. Extensive organic disease of the heart with rupture of the organ (Philad. med. and surg. Rep., 1870). — GUENEAU DE Mussy, Traitement du rhumatisme articulaire aigu par l'association du colchique et du bromure de potassium (Gaz. hôp., 1870). — VERGELY, De l'emploi de la belladone à haute dose dans le rhumatisme articulaire
aigu. Bordeaux, 1870. — HOoFFMANN, Ein besonderer Fall von Rheumatismus articul. acutus (Berlin. klin. Wochens., 1870).
FERBER, Rheumatismus, Chorea, Herzaffectionen (Arch. der Heilk., 1871). — CoRNE,
Trois obs. de rhumat. artic. aigu généralisé (Rec. de mém. de méd. milit., 1871). — P£LLOUX, Quelques considérations sur les principaux traitements du rhumatisme artic. aigu, etc., thèse de Strasbourg, 1870. — ESMARCH, Ueber die Behandlung des acuten Gelenkrheumatismus mit Eis (Berlin. klin. Wochen., 1871). — GuENEAU DE Mussy, Sur la pathogénie et le traitement du rhumat. artic. (Gaz. hôp., 1871). — Wizson Fox, Obs. on the treatment of hyperpyrexia as illustrated in acute rheumatism by the external application of cold (The Lancet, 1871). — RinGE, Med. Times and Gaz., 1871. — HAND- FIELD JONES, Summary of five cases of acute rheumatism, etc. (The Lancet, 1871). — FostER, The synthesis of acute rheumatism (Brit. med. Journ., 1871). — Banc, Antirheumatica (Ugeskrift f. Läger, 1871).
MAYER, Ueber die Complicationen des acuten Gelenkrheumatismus. Berlin, 1872. — RUSSELL, Hyperpyrexia on acute rheumatism; hydrotherapeutic treatment (Brit. med. Journ., 1872). — WEBER, À case of hyperpyrexia in rheumatic fever successfully treated by cold baths and affusions (Clin. Soc. Trans., 1872). — Wuite, Chorea following acute rheumatism (Brit. med. Journ., 1872). — Concaro, Il rheumatismo articolare acuto e l’apparecchio inamovibile (Rivista clin. di Bologna, 1872), — TAMBURINI, Méme sujet (Eodem loco, 1872). — Tonn, Treatment of rheumatism by sedatives (Philad. med. and. surg. Rep., 1872). — RusseLz, Death from obstruction of the pulmonary artery, etc. (The Lancet, 1872). — HEYMANN, Zur Therapie des chronischen Rheumatismus (Berlin. klin. Wochen., 1872). — HuTcINSON, Specimens of chronic rheumatic arthritis (Trans. of the path. Soc., 1872). — LocKHART CLARKE, Severe chronic rheumatism amistaken for disease of the spinal cord (Brit. med. Journ., 1872). — BrADBuRY
une influence déterminante toujours la même, qui met en jeu la prédisposition; cette influence est le froid. Quelque puissante que soit cette dernière cause, elle n’est ni nécessaire ni suffisante; la prédisposition peut à elle seule provoquer l'explosion du mal, ainsi que le prouvent les faits de rhumatisme sans refroidissement antérieur; et, d’un autre côté, l'impression du froid n’est pas suffisante, car, malgré la fréquence de la
Case of peliosis rheumatica (Eodem loco, 1872). — KALTENBACH, Ueber den Fieberverlauf bei Peliosis rheumatica (Jahresb. f. Kinderheilk., 1872). — BENEKE, Zur Therapie des Gelenkrheumatismus und der ihm verbundenen Herzkrankheiten. Berlin, 1872, — HEaToN, Brit. med. Journal, 1872. — MARMONIER FILS, De la péritonite et de la pneumonie de nature rhumatismale (Lyon méd., 1873). — DESCLAUX, De l’'ascite rhumatismale (Montpellier méd., 1873). — CHARCOT, Des déformations produites par le rhumat. artic. chronique (Mouvement méd., 1873). — MEYNET, Lyon méd., 1873. — FÉRÉOL, Gaz. hôp., 1873. — GirARD, Eodem loco, 1873. — HADDoN, Edinb. med. Journ., 1873. — LuTHER, Lichenoid ecxema of the face connected with the arthritic diathesis (Med. Press and Circular, 1873). — THompson, Two cases of high temperature in acute rheumatism (Med. Times and Gaz., 1873). — MAcNAB, Même sujet (The Lancet, 1873). — W£ger, À case of hyperpyrexia in rheumatic fever successfully treated by cool baths and offusions (Clin. Soc. Trans., 1873). — IMMERMANN, Rheumatismus acutus mut terminaler Hyperpyrexie (Deutsch. Arch. f. klin. Med., 1873). — BuckeL, Acute rheumatism and chorea (The Lancet, 1873). — Jones, Three cases of anomalous rheumatism (Med. Times and Gaz., 1873). — RUSSELL, Eodem loco, 1873. — RAYMOND, Gaz. heb-
dom. 1873. — GUuENEAU DE Mussy, Leçons clin. sur le traitement du rhumat. (Union méd. et Gaz. hôp., 1873). — OEHME, Die Behandlung des Rheumatismus acutus mit festen Verbänden (Arch. der Heilk., 1873). — DUJARDIN-BEAUMETZ, Traitement du
rhumat. art. aigu par la propylamine et la triméthylamine (Union méd., Bullet. thérap.. Gaz. hebdom., Gaz. hôp., 1873). — CANTANI, Il Morgagni, 1875.
HARTMANN, Der acute und chronische Gelenkrheumatismus. Erlangen, 1874. — Bucquoy, Gaz. hebdom., 1874. — DEREINE, Arch. méd. belges, 1874. — PYE-SMITH, Analysis of the cases of rheumatism and other diseases of joints, which have occurred in the Hospital during three conseculive years (Guys Hosp. Rep., 1874). — GERHARDT, Die Rheumatoiderkrankung der Bronchiektatiker (Deutsch. Arch. f. klin. Med., 1874). — HerrzkA, Die Erkrankungen der Brustorgane beim Rheumatismus articulorum acutus (Wien. med. Presse, 1814). — SABOURIN, Du rhumatisme scapulaire atrophique, etc. (Arch. de méd., 1874). — SMITH SHINGLETON, The Lancet, 1874. — HEATON, Clinical lect. on a case of fatal hyperpyreæia occurring in acute rheumatism (Brit. med. Journ., 4874). — FÉRÉOL, Gaz. hebdom., 1874. — RAYMOND, Progrès méd., 1874. — BAYLEY, Philad. med. and surg. Rep., 1874. — BauM, Zur Behandlung des acuten Gelenkrheumatismus mit besonderer Berücksichtigung der Hydrotherapie (Wien. med. Presse, 4874). — Lucas, Wizks, Traitement par les acides (The Lancet, 1874). — SCARPARI, Gli apparecchi inamovibili nel reumatismo articolare acuto (Rivista clin. di Bologna, 1874). — Amico, Même sujet (Gazs. clin. di Palermo, 1874). — RAMSKILL, Brit. med. Journ., 1814. — CoPpEMAN, Eodem loco, 1874. — DA Costa, Acute articular rheumatism (New-York med. Rec., 1874). — CALASTRI, Gazz. med. ital. Lomb., 1874. — KORCZINsky, Ueber Polyarthritis dysenterica (Przeglad lekarski, 1874).
maladie, le nombre des rhumatisants est en définitive hors de proportion avec le nombre des individus qui, par leurs travaux, leur manière de vivre, leur imprudence, sont journellement exposés au refroidissement. Cette prédisposition définie est en soi aussi inconnue que toutes les autres ; en admettant même que la dyscrasie urique, c’est-à-dire la combustion imparfaite des matières azotées en soit le signe constant, ce phénomène est déjà un effet dont la cause ne reste pas moins obscure.
La prédisposition transmise par hérédité peut se manifester de trèsbonne heure déjà dans l’enfance; mais la prédisposition acquise est bien plus tardive, et le rhumatisme non héréditaire, qui est de beaucoup le plus commun, a son maximum de fréquence de vingt à quarante-cinq ans; cette période est celle durant laquelle l’homme est le plus exposé aux impressions atmosphériques; c’est cette dernière condition, et non point une prédisposition spéciale, qui explique la prédominance de la maladie dans le sexe masculin. L'influence très-variable des diverses professions se conçoit d'elle-même; quant aux constitutions et aux tempéraments, ils sont tous également menacés. Enfin, loutes les conditions qui diminuent les forces et la résistance de l’organisme peuvent être considérées comme des causes adjuvantes, en ce sens qu’elles rendent l’individu prédisposé plus impressionnable à l’action de la cause occasionnelle, et créent ainsi l’état d'OPPORTUNITÉ MORBIDE.
Quelque variée que soit dans les cas particuliers ACTION pu FRorD, elle peut être réduite à deux modes principaux ; tantôt le froid agit brusquement, en une fois, sur le corps plus ou moins échauffé, et c’est le changement subit de température qui constitue l'impression nocive; tantôt le froid agit lentement, à la longue ; 1l n’y a pas dans l'organisme la modification instantanée qui résulte de l'alternance thermique soudaine, il y a une modification graduelle qui ne se révèle qu’au bout d’un temps souvent fort long. Ce dernier type étiologique est celui qui est si fréquemment réalisé par l'habitation de logements froids et humides.
Le rhumatisme articulaire récidive très-fréquemment, à ce point que chaque attaque peut vraiment être considérée comme cause d’une attaque ultérieure (Eisenmann); mais il est à remarquer que la récidive n'implique point la similitude des formes.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Forme aiguë. — [Les TISSUS PÉRIARTICULAIRES ne sont pas modifiés, ou bien ils présentent un gonflement plus ou moins prononcé dû à l’infiltration séreuse du tissu conjoncüf; l’hyperémie qui avait produit la rougeur visible pendant la vie a ordinairement disparu, mais dans quelques cas on trouve des pelites ecchymoses sous-cutanées, et, par exception, on
observe l’infiltration purulente des couches sous-dermiques; les GAÎNES TENDINEUSES sont alors le siége d’une inflammation suraiguë. Cette altération est extrêmement rare, mais elle a été vue dans des rhumatismes articulaires parfaitement légitimes, et indépendants de toute maladie infectieuse.
L'état des ARTICULATIONS est variable ; la première étape de la lésion est une simple fluxion ; or, les traces de l’hyperémie active disparaissent après la mort, et si le processus anatomique n’a pas été plus loin, l’intérieur des jointures peut présenter son aspect normal tant au point de vue de la coloration que du contenu. Ges faits mal interprétés ont donné lieu à l’étrange opinion qui nie le caractère inflammatoire des déterminations rhumatismales. — Dans une autre série de cas, la fluxion sanguine a bien disparu, mais l’un de ses effets persiste sous forme d’un épanchement séreux qui distend plus ou moins la cavité synoviale. Aïlleurs, le liquide épanché n’est pas seulement anormal par sa quantité, 1l l’est par sa qualité, en ce sens qu'il est opalescent, trouble, floconneux; souvent alors :l renferme, indépendamment de débris albumino-fibrineux, les éléments cellulaires du pus. Les remarquables observations de Lebert ont établi que, dans bon nombre de cas où le liquide semble à peu près normal à l'œil nu, le microscope y décèle la présence de globules purulents. — Dans ces conditions, la SYNOVIALE elle-même est altérée; elle présente une injection générale ou limitée à quelques replis, elle n’a plus son aspect lisse et poli; sa surface articulaire est opaque, sans éclat; l’épithélium est en grande partie tombé, sur d’autres points il est en état d'infiltration grauuleuse. Ces lésions ne sont pas toujours généralisées, sur certains points la synoviale peut être parfaitement saine. À un degré plus avancé, les altérations sont plus prononcées ; la surface de la synoviale est inégale, finement végétante, par suite d’un processus parenchymateux actif qui ne peut être mieux comparé qu’à celui de la pleurésie aiguë. Ces lésions forment par leur ensemble une série ascendante depuis la fluxion simple jusqu’à l’inflammation confirmée, avec exsudat libre et parenchymateux ; dans quelques cas, l’épanchement est complétement purulent, il présente tous les caractères du pus phlegmoneux. |
L'état anatomique est loin d’être le même dans toutes les jointures qui ont été pendant la vie le siége des douleurs; à côté d’articulations d’apparence normale on en trouve d’autres qui sont fluxionnées avec ou sans épanchement, et l’on peut observer sur d’autres points la phase la plus avancée du processus. Les raisons de ces variétés sont multiples; toutes les jointures ne sont pas affectées en même temps; dans bon nombre de cas, la détermination rhumatismale est essentiellement mobile, et, se déplaçant à peine fixée, elle ne peut, faute de temps, dépasser la fluxion; dans d’autres circonstances, les allures sont en quelque sorte mixtes : tandis que le mal s’en va parcourant successivement un certain nombre
d’articulations qu'il effleure à peine, il reste fixé sur une ou deux autres depuis le début jusqu’à la fin, et à l’autopsie on trouve là des lésions qui contrastent d’étrange sorte avec l'intégrité à peu près complète des autres articles. Enfin certaines jointures ont une tendance particulière à subir, sous l'influence du processus rhumatismal, les altérations de l’inflammation commune; les articulations du genou et de l'épaule peuvent être placées au premier rang.
Les GAINES TENDINEUSES, les BOURSES SÉREUSES qui avoisinen( les jointures malades peuvent être intactes, mais souvent aussi elles sont enflammées, et le contenu est séro-purulent ou tout à fait phlegmoneux; le fait est observé, d’après Lebert, dans la moitié des cas mortels. Les CARTILAGES sont plus rarement altérés, mais ils peuvent l'être de très-bonne heure, après dix ou douze jours de maladie ; ils sont turgescents, infiltrés, ramollis par place ou bien ils présentent une sorte de bourgeonnement papillaire qui fait ressembler leur surface à celle du velours (état velvétique), ou bien ils sont érodés et la perte de substance peut être assez profonde pour mettre l’os à nu (Bouillaud). — Dans quelques cas, la SUBSTANCE OSSEUSE des épiphyses est injectée, et Hasse a démontré que, dans les rhumatismes anciens, le TISSU MÉDULLAIRE est le siége d’une hyperplasie notable.
Lorsque le rhumatisme, au lieu d’être polyarticulaire, reste fixé sur une seule jointure (rhumalisme fixe où monoarticulaire), les lésions anatomiques sont ies mêmes; mais à durée égale elles sont toujours plus avancées que dans la polyarthrite, surtout en ce qui concerne les cartilages et les os.
Le sAnG présente des altérations complexes; j'ai déjà signalé l'excès d'acide urique et d'acide lactique ; mais à côté de ces modifications, dont la constance n’est pas certaine, d’autres sont invariables ; ce sont l’accroissement colossal de la fibrine, qui peut atteindre le chiffre de dix pour mille (hyperinose), et qui a souvent une tendance anormale à la coagulation (inopexie); la diminution de la densité du sérum, la diminution de l’albumine et des globules blancs et rouges, l'augmentation des matières extractives, des graisses et de la cholestérine. L’hypoalbuminose et l’hypoglobulie, qui constituent l’anémie rhumatismale, sont d'autant plus précoces et d'autant plus marquées que les articulations sont prises en plus grand nombre ; le processus morbide local suspend la fonction hématopoïétique (genèse de leucocytes) des tissus connectifs qui entrent dans la composition des jointures, de là, même chez les individus robustes, une anémie hypoglobulaire qui apparait après quelques jours de maladie.
L’hyperinose et l’inopexie rendent compte des coagulations fibrineuses qu'on trouve si souvent dans le cœur, les gros vaisseaux et jusque dans les artères de l’encéphale, ainsi que je l'ai déjà constaté plusieurs fois ; mais ilimporte de noter que chez les rhumatisants qui sont tués par les accidents
cérébraux sans lésion matérielle des méninges ni de l’encéphale, le sang a souvent d’autres caractères; 1l a une fluidité anormale, il se coagule incomplétement, il colore en rouge lendocarde et la tunique interne des artères, et dans une de ses analyses, Lebert a constaté, entre autres modifications chimiques, un accroissement du chiffre de l’urée. Telles sont les lésions propres de la forme aiguë; dans bon nombre de cas, on observe en outre des inflammations dans le cœur, le péricarde, la plèvre, les poumons, les méninges, ou bien des embolies pulmonaires, des infarctus viscéraux ; mais ces altérations ne présentent rien de particulier au point de vue anatomique.
Forme chronique. — Les autopsies sont extrêmement rares, et les altérations anatomiques ne sont pas parfaitement connues. Dans ce rhumatisme chronique vague, qui ne consiste qu'en douleurs fugaces revenant plus ou moins fréquemment, tantôt sur une jointure, tantôt sur une autre, il n’y a probablement aucune lésion appréciable; dans le rhumatisme plus intense, qui est caractérisé déjà pendant la vie par des modifications articulaires positives, on trouve avec un épanchement liquide peu abondant ou nul, un épaississement considérable de la synoviale et des ligaments, l’hypertrophie et parfois la dégénérescence graisseuse des replis articulaires, l'usure et l'érosion des cartilages, dans quelques cas une ostéile épiphysaire avec hyperplasie de la substance médullaire (Hasse). Ces lésions occupent les grandes articulations, et par là elles diffèrent de l’arthritis noueuse ou déformante. — La mono-arthrite chronique conduit à des désordres plus profonds, souvent à l’arthrite fongueuse et à la tumeur blanche; elle est du domaine de la chirurgie.
SYMPTOMES ET MARCHE
Forme aiguë. — Le mode de DÉBUT varie; le plus ordinaire est celui dans lequel des douleurs musculaires ou articulaires vagues précèdent d'un ou quelques jours le développement de la fièvre et des accidents violents qui obligent le malade à prendre le lit. — Une proposition différente a été formulée; on a dit que, dans le plus grand nombre des cas, la fièvre précède les douleurs, et sur ce fait on a édifié l’hypothèse d’une fièvre rhumatismale pouvant évoluer sans manifestations articulaires; l'hypothèse n’a d'autre mérite que celui de la singularité; quant au fait sur lequel elle prétend se baser, il est rare ; le rhumatisme peut débuter de la sorte, cela est vrai, mais ce mode d’invasion est moins commun que le précédent. — Dans d’autres cas, la maladie éclate brusquement par un frisson plus ou moins marqué que suivent de près les douleurs, et dès le premier jour le mal est constitué avec l’ensemble de ses symptômes. — Enfin les accidents articulaires peuvent être précédés, durant plusieurs
fe.
jours, de l’une des maladies qui apparaissent d'ordinaire dans la période d'état du rhumatisme ; Le catarrhe laryngo-bronchique, la pleurésie, la péricardite, l’endocardite, ont été observés dans ces conditions; ce sont là des maladies a frigore, et toute l’anomalie consiste dans le changement chronologique des phénomènes.
Quel que soit le début, le rhumatisme aigu sans complications est constitué par des symptômes articulaires, par de la fièvre et par une anémie rapide.
Les DOULEURS peuvent acquérir promptement, dès le premier ou le second jour, leur plus grande violence, mais le fait est assez rare; ordinairement leur développement est plus graduel, ce sont d’abord des douleurs sourdes plus gênantes que pénibles, qui occupent une ou plusieurs articulations et en restreignent les mouvements; quelquefois même ce ne sont pas les jointures atteintes les premières qui deviennent les plus douloureuses, et quand ce symptôme arrive à son acmé, il y a déjà eu un déplacement de la fluxion articulaire; cette mobilité, je le rappelle, est un des caractères les plus remarquables de la polyarthrite rhumatismale. Il n'existe aucun rapport entre la gravité de la maladie et la rapidité du développement des douleurs ; des rhumatismes qui, dès le troisième ou le quatrième Jour, font subir aux patients les tortures les plus lamentables, évoluent rapidement et favorablement; d’autres qui vont trainant pendant huit à dix jours sans grandes souffrances, et même avec des phénomènes généraux peu accusés, n’en ont pas moins ensuite une extrême acuité et une durée opiniâtre. Quand elles ont atteint leur maximum, les douleurs sont véritablement atroces; non-seulement elles empêchent tout mouvement, mais la moindre pression, le simple poids des couvertures les exaspèrent au point que les malades poussent des cris, et l’approche du médecin, dont ils redoutent l'exploration, leur cause de profondes angoisses. Lorsque les douleurs présentent cette violence au même moment dans un grande nombre d’articulations, le patient est condamné à une immobilité absolue; 1l ne peut s’aider en rien, et les mouvements communiqués nécessités par la miction, la défécation, redoublent ses souffrances. Les choses n’en arrivent là que lorsque le rhumatisme occupe à la fois les membres et le tronc, ce qui est assez rare; car alors même qu'il doit envahir la totalité du système articulaire, il est exceptionnel qu'il ait partout en même temps une égale intensité.
Les articulations malades sont gonflées, mais cette tuméfaction est trèsvariable quant à son degré; elle n’est pas seulement due à l’épanchement, elle résulte aussi de l’œdème cutané et sous-cutané, souvent aussi les gaines tendineuses y prennent part; suivant donc que ces conditions diverses sont présentes ou absentes, la tumeur offre de notables différences ; dans les grandes jointures superficielles (genou, poignet), l’épanchement, pour peu qu'il soit abondant, est facilement appréciable par la palpation.
K M, 74 < 7 Le k:
Le A ee 1 À
RTC LIST ANS HAUTS ini
pr RE PS. 2
a ed Te
‘ PEL e
A7 M NTrtU 7 ei PATATE NAME à die v| WT à
Pis DE LUE
Has pe
. RUE NAT ES nc,
“aperpaoogud uorgou LR DALOYBOISDA + —" 9ALO}U0ISDA : ones auod Ej sup quoupuedy # "auouesz apnoo OMOYUITS9A + 13 “eumbumb ; axe ‘f
ER
2D A ADE AAA TAL UE san he :
RP FÉLAAR RER HE A Eà |
nee,
‘SUU 6% °P °WuWOH — onbenv 4 nr JURA JUSQUUNUM ‘GT Su
+ ce
‘soqaqd % u2 o1 ‘0 ;q94} }afx4 X-sontopentsoÀ ‘#4 #4
- lED'ER'E | D'ERREURS 'SR'E WA AY D A HR
SRRPEMBRE ee ist oluetetepetetetetehehelebppppp enr a
‘SUU 97 9P 2UWON — not JAHUTHOAEC JUSQUUUNUT Ir ‘ot
Il n'y a du reste aucun rapport entre la violence de la douleur et le degré du gonflement. La peau peut garder sa coloration normale, et alors elle est lisse et luisante, ou bien elle a une feinte rouge vif ou rouge-violacé; cette fluxion locale qui tranche sur la pâleur générale du tégument est surtout observée dans le rhumatisme des petites articulations des doigts et des orteils, et je ne l'ai jamais vue jusqu'ici sur la face palmaire ou plantaire des jointures, elle est limitée à la face dorsale. Les genoux, les coudes, les cous-de-pied, les épaules, sont le siége ordinaire du rhumatisme aigu; cependant les articulations de la hanche, des doigts et des orteils sont assez souvent atteintes; par exception, celles du pubis, de la colonne vertébrale peuvent être prises; enfin quelques localisations plus rares encore doivent être signalées en raison des erreurs auxquelles elles peuvent donner lieu : je veux parler de l’articulation sterno-claviculaire et de la temporo-maxillaire.
Le gonflement peut être limité à la région articulaire, mais souvent il la dépasse, et quand le rhumatisme occupe le cou-de-pied ou le poignet, il n'est pas rare d'observer un œdème de tout le dos du pied ou de la main. Les douleurs peuvent également s'étendre à une certaine distance au delà de la jointure; ce phénomène dénote la participation des gaînes tendineuses, des fascias ou des muscles eux-mêmes.
Dans quelques cas, on trouve sous la peau, et y adhérant, des indurations aplaties ou sphériques bien limitées, du volume d’un pois ou d’une noisette, qui sont dues à l’infiltration et à l’hyperplasie circonscrites des éléments connectifs. Ces nodosités sont en nombre variable, et elles peuvent siéger assez loin des jointures; dans un cas où le rhumatisme occupait le coude et le poignet, j'ai vu toute la face dorsale de l’avant-bras parsemée de ces saillies. Ces nodosités n'apparaissent pas à simple vue, il faut les chercher par la palpation; elles donnent à la main la même sensation que les saillies de l’érythème noueux, elles n’en diffèrent vraiment que par le volume moindre et l’absence de rougeur. Chez trois autres malades, j'ai retrouvé ce phénomène; mais, malgré l'autorité de Froriep qui l’a signalé le premier, je persiste à le regarder comme exceptionnel.
La FIÈVRE est proportionnée à l'intensité et à la diffusion des déterminations locales; elle est rémittente, mais sans régularité, c’est-à-dire que pendant quelques jours la rémission du matin peut n’être que de quelques dixièmes de degré, tandis que les jours suivants, sans modification morbide ou thérapeutique qui rende compte du fait, elle arrive à un degré et plus; dans d’autres cas, on observe une certaine périodicité, en ce sens qu'une rémission forte alterne avec une rémission faible ; dans le tracé ci-contre (voy. fig. 41), les jours 11 à 17 montrent nettement ce phénomène qu’on retrouve encore du 23° au 26°. Indépendamment de ces rémissions quotidiennes, la fièvre du rhumatisme en présente souvent d’autres qui impriment à ses allures une irrégularité caractéristique; elle baisse soudaine-
ment, atteint même le chiffre thermique normal, puis le lendemain ou le surlendemain elle reprend son degré primitif; si l’on n’est prévenu du fait, on peut tenir pour prochaine une guérison encore éloignée; dans la figure 42, les jours 20 et 21 donnent un exemple remarquable de ce phénomène trompeur. La température n'arrive pas ordinairement aux degrés extrêmes qu'elle présente dans les maladies infectieuses, mais cependant des degrés thermiques très-élevés peuvent être observés, et cela en l'absence de toute complication appréciable; qu’elle soit liée, ou non, à des accidents cérébraux éclatants, cette hyperthermie ou hyperpyrexie est un phénomène des plus redoutables. — Le pouls se maintient d'ordinaire entre 90 et 100, il est ample et mou.
Dès que la fièvre est établie, le malade commence à suer, et bientôt la diaphorèse arrive à une abondance et à une persistance qu’on ne retrouve dans aucune autre maladie; ces sueurs, d’odeur fort pénétrante, de réaction fortement acide, n’ont aucune signification critique, loin de là, car c’est pendant l’augment et l’acmé qu’elles sont le plus profuses. Elles contribuent à l’affaiblissemént du patient, dont les téguments ne tardent pas à pàlir sous l'influence de l'ANÈMIE ; cette päleur, remarquable au milieu d’une fièvre à sueurs abondantes, est éminemment caractéristique ; le fait, non expliqué pour eux, avait frappé les anciens, qui ont souvent appliqué à cet état la désignation de febris pallida. — L'anémie, ainsi que je l'ai dit, est en rapport, pour sa précocité et son degré, avec le nombre des manifestations articulaires; en même temps qu’elle se traduit par la pàleur des téguments, elle donne lieu à un bruit de souffle cardio-vasculaire, bruit systolique, généralement à maximum aortique, qui a souvent été pris bien à tort pour l'indice d’une endocardite.
L’URINE présente des modifications qui résultent en grande partie de la déperdition d’eau par les sueurs ; elle est peu abondante, foncée, et dès qu'elle se refroidit elle laisse déposer une grande quantité d'acide urique et d’urates; la proportion de ces éléments est accrue du fait de la fièvre, elle est accrue vraisemblablement aussi du fait de la dyscrasie urique inhérente au rhumatisme, et l’urine ne contient plus assez d’eau pour maintenir ces sels dissous à froid. — Cette même cause, la diaphorèse, rend compte de la soif qui est vive, et de la constipation qui est à peu près constante; la langue est blanche, la bouche sèche, mais la tête reste libre, les douleurs sontla seule cause de l’insomnie, qui vient ajouter aux souffrances du malade.
La peau est souvent le siége d’ÉRUPTIONS diverses dont l’époque varie suivant leur nature; — le processus inflammatoire circonserit qui donne lieu à l’érylhème noueux peut être très-précoce, devancer même les douleurs articulaires, et en revanche on peut l’observer, notamment aux membres inférieurs, alors que la convalescence est proche ou établie ; — le processus plus complexe, constitué à la fois par l’exsudation intrader-
mique et le soulèvement de l’épiderme au niveau des plaques, urticaire, est plus rare et appartient surtout à la période d'état; — la saillie diffuse de l’épiderme en vésicules séreuses, transparentes ou opaques, miliaire, suit de près l'apparition des sueurs auxquelles elle est subordonnée, et cesse avec elles; c’est la plus fréquente de ces éruptions ; — l’hémorrhagie cutanée sous forme de pelites taches circonscrites, purpura, ou de plaques diffuses, pétéchies, péliose, n’est pas commune, elle apparaît dans la période d'état ou dans le déclin de la maladie; en dépit des conclusions a priori, ces éruptions hémorrhagiques sont très-rarement liées à la dyscrasie grave qui engendre les hémorrhagies adynamiques (rhumatisme scorbutique des anciens). Le plus ordinairement elles sont sans relation aucune avec un état général quelconque, et elles résultent simplement de troubles mécaniques dans la circulation cutanée, vraisemblablement d’embolies capillaires.
La relation entre le processus rhumatismal et ces phénomènes cutanés est donc anatomique bien plutôt que nosologique; ceux qui, après Eisenmann, ont cru résoudre le problème en englobant tous ces symptômes sous le chef rhumatoses de la peau, ont donné un mot, et non pas une interprétation pathogénique.
Comrcicarions. — Le rhumatisme articulaire aigu peut accomplir son évolution sans présenter d’autres phénomènes que les symptômes fondamentaux qui viennent d’être étudiés; mais Îles complications sont fréquentes et variées, et ce sont elles, à vrai dire, qui font la gravité actuelle et ultérieure de la maladie. Les plus importantes de ces complications sont les inflammations du cœur et de ses enveloppes ; j'ai indiqué antérieurement leur fréquence et le moment de leur développement, je n’ai pas à revenir sur ce sujet. On a souvent attribué à ces phlegmasies un caractère métastatique en se fondant sur la disparition concomitante des accidents articulaires; je ne puis laisser passer cette proposition; s’il y a réellement dans quelques cas un déplacement de la fluxion articulaire et une congestion réflexe compensatrice sur un autre point, il faut que ce fait soit bien rare, car je n’en ai pas encore vu un seul exemple; j'ai toujours vu, en dépit de l’endocardite ou de la péricardite, les symptômes articulaires persister de manière à éloigner absolument toute idée de métastase. Je veux bien, par déférence pour nos devanciers, ne pas nier la possibilité du fait, mais je ne puis le signaler que comme une exception des plus insolites. Les inflammations du cœur ou de l'aorte sont de simples complications, et leur fréquence spéciale dans le rhumatisme n’a pas d'autre cause que le consensus qui unit, en l’état de santé comme en l’état de maladie, les tissus analogues (partes similares d'Aristote) : aussi, selon la juste remarque de Bamberger, dont j'ai maintes fois vérifié l'exactitude, la disposition aux complications cardiaques est-elle en raison directe du nombre des articulations affectées.
L’endocardite rhumatismale peut comme toute autre donner lieu aux embolies, aux infarctus, aux coagulations intracardiaques; ces complications de deuxième étape sont les principales causes de la mort rapide ou subite qui est parfois observée dans le cours du rhumatisme. Lorsque l’action du cœur est affaiblie pour une cause quelconque, l’hyperinose et l'inopexie peuvent déterminer une thrombose cardiaque mortelle sans endocardite; j’ai vu deux faits qui justifient cette assertion.
Les autres complications sont beaucoup plus rares; parmi elles la pleurésie est la plus commune, la péritonite est déjà moins fréquente, la pneumonie l’est encore moins, enfin la méningite cérébrale ou spinale est exceptionnelle.
On observe parfois dans la période d'état du rhumatisme articulaire aigu, des accidents cérébraux subits qui le plus souvent sont rapidement mortels (1) ; l'embolie cérébrale et la méningite que je viens de signaler comme
(1) STozz, Ratio medendi. — CHOMEL, BOUILLAUD, EISENMANN, GINTRAC, loc. cit. |
SUNDELIN, Ueber die rheumatische Entzündungen innerer edler Gebilde (Horn’s Archiv, 1824). — ViLLENEUVE, Dict. des sc. méd., t. XLVIII. — GosseT, Soc. méd. hôp. Paris, 1851. — BourDon, Union méd., 1851. — ARTAUD, Trois cas de rhumatisme nerveux atonique (Revue thérap. du Midi, 1852). — Scawarz, Metastatisches Hirnleiden bei Rheumatismus (Med. Zeit. Russlands, 1853). — VicLa, Arch. gén. de méd., 1853. — Cossy, Arch. gén. de méd., 1854. — DurRANT, Associat. med. Journal, 1854. — TARUFFI, Monogr. del Reumatismo (Ann. univ. di med., 1855). — MESsNET, Arch. gén. de méd., 1856. — Roce, These de Strasbourg, 1856. — Tuore fils, Gaz. hôp., 1856. — LETEL- LIER, Gaz. hôp., 1856. — STRoMEYER, Ueber das Parietalblatt der Arachnoidea cerebri (Deutsche Klinik, 1856). — LuneL, Abeille méd., 1857. — MizLarp, Monit. des hôp., 1857. — MARROTTE, Union méd., 1857. — HERZOG, Wiener med. Wochen., 1857. — BECQUEREL, Union méd., 1857. — GUBLER, Arch. gén. de méd., 1857. — SÉE, Union méd., 1857. — BourDoN, WolLLez, Eodem loco.—LorREY, Jahresbericht aus dem Frankfurter Bürger-Hospital. Frankfurt a. M., 1857. — FISCHER, Gaz. hôp., 1858. — FORGET, Gaz. méd. Strasbourg, 1858.— MouTARD-MARTIN, Monit. des hôpit., 1858. —- PETIT, Gaz. hôp., 1858. — MUuRNEY, Dublin Hosp. Gaz., 1858. — LEGROUx, Union méd., 1859. — DumonT, These de Paris, 1859. — TROUSSEAU, Clinique européenne, 1859. — KUHN, Gaz. méd. Paris, 1859.— BoniFAZz et MAZET, Eodem loco, 1859. — REUSS und PALM, Würtemb. med. Corresp. Blatt, 1859.
POsnER, Encephalopathia rheumatica (Med. Centr. Zeit., 1859). — ARAN, Gaz. hôp., 1860. — LEBERT, Xlinik des acuten Gelenkrheumatismus. Erlangen, 1860. — TÜNGEL, Klin. Mittheilungen. Hamburg, 1860. — KorDEcxt, Deutsche Klinik, 1860. — LEYER, Union méd., 1860. — RouET, Gaz. hôp., 1860. — Bournon, Union méd., 1860.— GRIE- SINGER, Die protrahirte Form des rheumalischen Hirnleidens (Arch. der Heilk., 1860).— BEAU, Gaz. hôp., 1860. — LEGRoux, Gaz. hôp., 1860. — OPPENHEIMER, Verhandl. des nalur. hist. med. Vereins zu Heidelberg, 1861. — Preyss, De Rheumarthrosi acuta. Berolini, 1861. — Kops, Bullet. Soc. méd. de Gand, 1861. — BouILLAuD, Gaz. hôp., 1862. — TÜNGEL, Klin. Mittheil. Hamburg, 1862. — Sanner, Mittheil. aus der Spitalpraæis (Deutsche Klinik, 1862). — ArpouIx, Thèse de Strasbourg, 1861. — CoLLIN, Monit. des sc. méd., 1862. — LOMBARD, Gaz. méd. Paris, 1863. — Kunn, Eodem loco, 1863. — BER-
complications possibles, rendent compte de quelques-uns de ces faits ; d’autres sont explicables par des hémorrhagies méningées punctiformes, ou de l’hydrocéphalie:; mais dans un certain nombre de cas l'autopsie est muette, elle ne montre aucune lésion suffisante de l’encéphale ou de ses enveloppes. Le tableau clinique est toujours le même dans ses traits fondamentaux ; le malade est pris d’agitation, de délire bruyant d’une violence variable, puis il tombe dans le coma, et il meurt quelques heures ou un ou deux jours après le début des accidents; quelquefois le délire manque ou dure à peine, et le coma est le fait initial; la mort est plus rapide encore.
TRAND, These de Strasbourg, 1863. — Fiscner, Annalen der Charité, X, 1863. — FALOT, Montpellier méd., 1864. — Trousseau, Gaz. hôp., 1864. — MARTINY, Ann. Soc. méd. d'Anvers, 1863.
FLAMM, Ueber meningitische Symptome beim Rheumatismus acutus. Tübingen, 1865. — HERPAIN, Journ. de méd. de Bruxelles, 1865. — GINTRAC, Journ. de méd. de Bordeaux, 1865. — ELLISTON, British med. Journ., 1865. — KREUSER, Med. Corresp. Platt des Würtemb. ärztlichen Vereins, 1866. — FERNET, Thèse de Paris, 1866. — BALL,
These de concours. Paris, 1866. — LELOUTRE, These de Paris, 1866. — DumoLarD, Thèse de Paris, 1866. — DESGuIN, Ann. Soc. méd. d'Anvers, 1867. — PEYSER, Ueber die protrahirte Form der rheumatischen Hirnaffection. Berlin, 1867. — Joanson, The Lancet,
1867. — LEDRu, Gas. hôp., 1867. — RINGER, Med. Times and Gaz., 1867. — RAMSKILL, The Lancet, 1868. — Foster, JENNER, WEBER, The Lancet, 1868. — CREISSEL, Thèse de Strasbourg, 1868. — DESGUIN, Ann. Soc. méd. d'Anvers, 1868, 1869. — OPPOLZER, Wiener med. Wochen., 1869. — LEMoINE, Thèse de Paris, 1869. — FERBER, Die nervôsen Erscheinungen im Rheumatismus acutus (Arch. f. Heilk., 1869). — RIiEDEL, Ueber den acuten Gelenkrheumatismus. Berlin, 1869.
FAUYEL, Gaz. hôp.. 1870. -— Murcison, The Lancet, 1870. — PRIESTLEY, Notes of a fatal case of metastasis to the dura mater of the brain during acute rheumatism (The Lancet, 1870). — DEsquIN, Bullet. Soc. de méd. de Gand, 1870. — HrrTz, Des accidents nerveux dans le rhumatisme et de leur rapport avec la dégénérescence du muscle cardiaque (Gaz. hôp., 1870). — BrAnBuRY, The Lancet, 1870. — BARCLAY, Eodem loco, 1810.
SCHEUER, Un cas de rhumatisme cérébral à forme céphalalgique (Journ. de méd., 1871). — DESGUIN, Ann. de la Soc. de méd. d'Anvers, 1871. — Moxox, Case of cerebral rheumatism treated by cold bath (Med. Times and Gaz., 1871). — ANDERSON, Cerebral rheumatism (Brit. med. Journ., 1871).
WILSON Fox, RIDGE, RUSSELL, WEBER, [MMERMANN, BAUM, loc. cit. 1871-1874. — SOUTHEY, Acute rheumatism with cerebral symptoms and high temperature treated successfully by cold affusion (The Lancet, 1872). — THompso, On a case of acute rheumatism with head-symptoms and high temperature successfully treated with baths (Brit. med. Journ., 1872). — LocKHART CLARKE, The relation of acute rheumatism to delirium tremens (Eodem loco, 1872). — BLack, Cerebral rheumatism (The Lancet, 1873). — Woop, On a case of cerebral rheumatism; use of cold bath (Philad. med. Times, 1874). — RAYNAUD, Application de la méthode des bains froids au traitement du rhumatisme cérébral (Journ. de thérap., 1874). — RAYMOND, Traitement par le chloral (Gaz. méd. Paris, 1874).
On n’a pas manqué d’invoquer ici le déplacement métastatique de la phlegmasie articulaire ; mais cette interprétation repose sur une observation insuffisante; que la douleur diminue ou disparaisse lors du développement de l’encéphalopathie, cela n’a rien de surprenant et prouve simplement que le trouble cérébral anéantit les perceptions; mais lobservation anatomique démontre après la mort la persistance du travail inflammatoire dans les jointures, et ce fait positif ruine l'hypothèse de la métastase. La vérité est que la genèse de ces accidents n’est pas entièrement élucidée ; Lebert, qui a soumis la question à une complète et remarquable étude, conclut à une intoxication, en se fondant sur la présence de lurée en excès dans le sang, et sur les caractères physiques de ce liquide, mais il n’a pu déceler l'agent toxique. Pour moi je crois que cette encéphalopathie doit être attribuée à l'accroissement extrême de la calorification, le début des accidents étant toujours précédé d’une élévation notable du thermomètre; mais, quelque juste que soit cette interprétation pour un bon nombre de cas, les deux faits dont je donne ici les courbes (voy. fig. 44 et 45) enseignent qu’elle ne doit pas être absolument généralisée : on voit bien ici l’ascension brusque, d’autant plus significative qu’elle a lieu le matin; mais on voit aussi que la chaleur n’atteint pas 41 degrés, et l’observation d’un grand nombre de maladies aiguës démontre que ce chiffre, même persistant, est compatible avec la vie. — L’anémie cérébrale simple ne peut être invoquée, car elle ne tue pas aussi rapidement, et la théorie de l’intoxication me semble passible de la même objection; une hypothèse plus vraisemblable serait celle d’une modification dans la quantité d’eau d'interposition et de composition du tissu cérébral, altération dont les recherches de Buhl ont démontré l'importance pour les accidents encéphaliques graves de la fièvre typhoïde. — Les malades dont les courbes sont ci-jointes sont des exemples terrifiants de la rapidité que présente parfois l’encéphalopathie rhumatismale; l’un (fig. 44) est pris de délire dans la nuit et meurt à quatre heures du matin; l’autre (fig. 45) est pris de délire à six heures et demie du soir et meurt le même soir à huit heures. Chez tous deux l’ascension thermique anormale du matin a précédé de dix à douze heures le début des accidents; cette particularité est entièrement favorable à mon opinion touchant la relation qui unit lencéphalopathie à la calorification. Au surplus cette relation a été nettement confirmée par les observations assez nombreuses publiées depuis cinq ans au sujet de l’hyperpyrexie rhumatismale.
Ce n’est pas seulement par sa genèse que cette encéphalopathie est obscure, elle ne l’est pas moins sous le rapport de sa fréquence, extrêmement variable d’une année à l’autre; c’est un point qui à été bien mis en lumière par les intéressantes statistiques de Lange; elles nous montrent que pour une série de seize années la proportion centésimale du rhumatisme cérébral à varié depuis un minimum annuel de 1,3 pour 100 rhu-
"JHouI ra - de JAP ( UTJEU n pu T) Jinu U] SUU(]
FÉES Heenne Epepepestelepene
= or OT] UT JP JJMG
sur CZ ; JP JU WHO]
