CHAPITRE 1W
GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.
La goutte (1) est une maladie constitutionnelle souvent héréditaire, caractérisée par une DYSCRASIE URIQUE et par des attaques de FLUXIONS ARTICULAIRES SPÉCIFIQUES susceptibles de métastase et de compensation.
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Les travaux de Bence Jones et de Garrod ont permis d'introduire la notion de dyscrasie urique dans la définition de la goutte, en même temps qu'ils ont donné la raison physiologique des préceptes thérapeutiques empiriquement déduits par les anciens de l’observation des malades; c’est là un progrès positif, mais il faut se résoudre à reconnaître qu'il est loin de dissiper l’obscurité qui voile la pathogénie de la maladie. L’excès habituel d'acide urique dans le sang peut exister sans la goutte, de sorte que dyscrasie ou diathèse urique et goutte ne sont point absolument solidaires ; 1l n’est pas une maladie fébrile qui ne crée une diathèse urique aiguë bien autrement prononcée, à en juger par l'élimination urinaire, que celle de la goutte. Veut-on passer sur ces objections, je le veux bien aussi. Mais qui prouve que l’altération urique du sang chez les goutteux soit la seule ou même la principale modification de ce liquide? En quoi consiste ce désordre particulier de l’échange nutriif en vertu duquel un des pro-
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duits normaux de cet échange, l'acide urique, est formé en excès? Voilà aulant d'inconnues. Admettra-t-on avec Garrod que, dans la goutte aiguë tout au moins, il s’agit non pas d’une production exagérée d’acide urique, mais d’une rétention anormale par suite d’un défaut d'élimination par les reins? La difficulté n’est que déplacée, ou plutôt elle est accrue. Quel est cet obstacle qui dans des reins de structure intacte empêche l’élimination d’un seul des éléments de l’urine? La question est sans réponse. Au surplus, en présence des causes éloignées de la maladie, en présence des résultats thérapeutiques fournis par les alcalins, la dyscrasie urique me parait bien plutôt imputable à un excès de production qu'à une rétention mécanique; mais il resterait encore à déterminer si cet excès de production tient à un vice inhérent à l’évolution même des matières azotées dans l'organisme, ou simplement à un défaut de rapport, au profit de la recette, entre l'emmagasinement et la dépense. En d’autres termes, y a-t-1il chez
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les goutteux une modalité nutritive anormale en vertu de laquelle les matériaux albuminoïdes fournissent trop d'acide urique, quelles que soient d’ailleurs les autres conditions du budget organique? ou bien lexcès d'acide urique résulte-t-il simplement soit d’un apport exagéré, soit d’une combustion insuffisante, sans qu’il y ait d’ailleurs une perturbation primordiale et nécessaire dans les métamorphoses nutritives? ou bien encore les deux conditions sont-elles présentes? Toutes ces questions, d’autres encore, doivent être résolues avant que nous puissions nous dire en possession d’une théorie pathogénique complète de la goutte. En fait, la dyscrasie urique en est un caractère fondamental, mais elle ne me paraît pas jusqu'ici rendre un compte suffisant de la genèse et des allures cliniques de la maladie; je ne puis non plus voir dans cette altération une barrière infranchissable entre le rhumatisme et la goutte, puisque des observateurs parfaitement compétents assignent à la première de ces maladies une dyscrasie urique ne différant que par le degré de celle qui appartient à la goutte; ce fait est la raison tangible de l’affinité que présentent les deux affections dans certaines formes imparfaites.
Si la pathogénie de la goutte est obscure, l’étiologie a des données précises.
La TRANSMISSION HÉRÉDITAIRE est fréquente : sur 522 cas analysés à ce point de vue par Scudamore, elle a existé à divers degrés 332 fois. Quand la maladie a cette origine, elle peut se manifester beaucoup plus tôt que lorsqu'elle est acquise; il est très-commun que la goutte héréditaire se révèle de dix-huit à trente ans; il est très-rare que la GoUTTE ACQUISE apparaisse avant quarante ans. La maladie est bien plus fréquente chez l’homme que chez la femme; celle-ci, d’après la proposition hippocratique, n'y serait exposée que lorsque la menstruation fait défaut; quelle qu’ait pu être, au temps de la Grèce antique, la vérité de cette formule, elle est absolument erronée aujourd’hui; la goutte héréditaire, la goutte acquise, ne présentent aucune relation nécessaire avec la fonction d'ovulation; mais la maladie dans toutes ses formes provoque de nombreux désordres menstruels, ce qui est fort différent. Une semblable erreur d'interprétation me parait avoir été commise à l'égard des tempéraments ; le tempérament sanguin, pléthorique, qui a été surtout incriminé, n’est point une cause prédisposante, c’est un des effets de l'hygiène spéciale, qui est la seule cause connue de la goutte acquise. — D’après Garrod, les professions et l’intoxication saturnines favorisent le développement de la maladie, parce que limprégnation de l'organisme par le plomb restreint l’éliminatien de lacide urique par les reins. De plus nombreuses observations sont nécessaires, vu la possibilité d’une simple coïncidence.
Toute réserve faite de la prédisposition héréditaire ou innée, la cause de Ja goutte est une HYGIÈNE VICIEUSE qui a pour effet de surcharger l’or-
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ganisme d'acide urique, produit de la combustion incomplète des matières azotées. Cette surcharge est aussi rapide et aussi forte que possible lorsque les deux conditions qui l’engendrent sont réalisées simultanément, c'est-à-dire lorsque l'excès de l'alimentation azotée coïncide avec certaines habitudes qui restreignent les combustions organiques ; il est clair que celte seconde condition est même plus puissante que la première; vainement, en elfet, l'ingestion des albuminoïdes restera dans les limites quantitatives convenables eu égard à la constitution de l'individu, si ces substances ne sont pas régulièrement élaborées, la dyscrasie n’en surviendra pas moins. L'absence d'exercice physique, la vie confinée, qui limitent l’activité de l’'hématose, l'abus de l'alcool, du thé, du café, agents d'épargne qui restreignent la puissance digestive et les combustions organiques, sont les circonstances les plus propres à amener la surcharge urique ; s’il s’y joint l'excès dans la quantité des aliments ingérés, l'hygiène vicieuse est réalisée dans toute sa puissance, et la dyscrasie est certaine ; elle peut n'être que temporaire el peu nocive si les conditions de vie sont modifiées en temps opportun ; mais, dans le cas contraire, le vice nutritif devient définitif, il acquiert la persistance de l’HABITUDE ORGANIQUE, et quand bien même l'hygiène est régularisée, la dystrophie peut fort bien subsister. — Les catarrhes gastriques et la dyspepsie, qui troublent directement la digestion des matières albuminoïdes, occupent une grande place dans l’étiologie de la goutte, et d’un autre côté cet état de dyspepsie est un des effets de la dyscrasie urique; il y a là un véritable cercle vicieux.
Tandis que les conditions précédentes produisent plus ou moins rapidement une certaine modalité constitutionnelle qui est L'ÉTAT GouTTEUux (status arthriticus), un excès de table ou de boisson, une émotion morale vive, surtout pendant le travail digestif, une indigestion accidentelle, un refroidissement, déterminent l'explosion de la première attaque; parfois aussi elle éclate spontanément par le seul fait de la persistance de l’état £outteux, ou bien, selon la théorie de Garrod, parce que l'élimination de l’acide urique par les reins diminue subitement. Il arrive assez souvent
que les attaques ultérieures sont toujours provoquées par la même condition qui a déterminé la premiére.
Le DÉPÔT D'URATES dans les tissus est le caractère anatomique de la goutte; quand la maladie est encore récente il peut manquer ; mais, dans le cas contraire, il est constant, et on le trouve dans le pavillon de l'oreille sous les téguments, et dans les petites articulations, surtout dans les articulations métatarso-phalangiennes, plus rarement dans les grandes
jointures. Les cartilages, la Synoviale, les ligaments sont infiltrés par JACCOUD. — Path. int., 60 édit. I. — 34
ces dépôts d'apparence crayeuse, parfois la cavité articulaire en est remplie, et par suite il y a ankylose. Avec ces dépôts existent les lésions de l’arthrite sèche avec ou sans végétations osseuses ; en même temps que ces infiltrations diffuses ont lieu dans la profondeur des jointures, des dépôts circonscrits en forme de petites tumeurs sont produits à la surface extérieure des capsules articulaires et des ligaments, dans le tissu conjonctif périphérique et dans les bourses séreuses; ces dépôts sont connus sous le nom de tophus. La situation excentrique de ces nodosités, un certain degré de mobilité, les distinguent des stalactites osseuses de l’arthrite déformante ; lorsque les deux lésions coexistent, la déformation des jointures est au maximum; mais, dans l’arthrite goutteuse pure, les os ne sont pas primitivement affectés, ils ne le sont que secondairement par les progrès de l’infiltration qui, dépassant l’épaisseur de la couche cartilagineuse, finit par atteindre le tissu osseux (Garrod). Ces dépôts sont composés principalement d’urate de soude et de chaux, rarement d’urate d’ammoniaque; ils peuvent contenir de petites proportions de carbonate et de phosphate calcaire ou sodique, de phosphate de potasse et de chlorure de sodium.
Le SANG présente une altération caractéristique qui consiste dans un excès d'acide urique; on peut le déceler facilement par le procédé du fil imaginé par Garroû : 4 à 8 grammes de sérum du sang ou de la sérosité d’un vésicatoire sont recueillis dans un verre de montre, mélangés à de l'acide acétique concentré dans la proportion de six gouttes pour 4 grammes; puis un fil de lin est étendu dans le fond du liquide. Le petit appareil est laissé dans un endroit chaud pendant vingt-quatre à quarante-huit heures, jusqu’à dessication à peu près complète du Hquide; le microscope montre alors sur le fil des cristaux dont l’abondance est en raison de la richesse du sérum en acide urique. Le sang normal ne contient que des traces de cette substance, et il ne fournit aucun cristal par le procédé ci-dessus; 1l faut que l'excès soit au moins de 0,025 pour 1000 pour que la cristallisation apparaisse ; il résulte des recherches de Garrod que, chez les goutteux, la quantité d'acide urique contenue dans le sérum peut varier entre 0,045 et 0,175 millièmes de grain pour 1000 grains (60 grammes) de liquide. Cette modification remarquable du sang existe dès les premières périodes de la maladie, et c’est au début de l'attaque aiguë qu'elle est le plus prononcée.
Sur les cadavres des individus qui ont souffert de la goutte chronique on trouve souvent d’autres lésions qui doivent être considérées comme des complications de la maladie; les plus communes, sans comparaison, sont la gravelle rénale et la pierre; viennent ensuite les altérations de la néphrite parenchymateuse, le catarrhe chronique de l’estomac et de lintestin, les varices hémorrhoïdaires et l’athérome cardio-artériel. Comme conséquences de ces lésions vasculaires, on rencontre parfois des foyers
de ramollissement dans le cerveau ou dans la moelle (Graves), ou bien des hémorrhagies.
SYMPTOMES ET MARCHE
L'attaque de goutte articulaire paraît souvent la première manifestation de la maladie, mais elle ne l’est point en réalité. Cette révélation brutale et tangible de la dyscrasie est toujours précédée, durant une longue période, de phénomènes significatifs qui varient selon que la goutte est héréditaire ou acquise. Dans le premier Cas, On voit apparaître dès le jeune âge certaines habitudes organiques dont une observation prolongée pendant des siècles a seule pu établir le caractère précurseur; ces particularités n’ont aucune relation appréciable avec les déterminations articulaires à échéance plus ou moins lointaine, il convient d'y voir l’expression directe de la modalité constitutionnelle. Dans l'enfance, ces individus sont sujets à des épistaxis à répétition; à la puberté, ces hémorrhagies sont remplacées par des migraines ou par des névralgies, notamment par la gastralgie avec pyrosis; vers la même époque, la peau, irritée par des sécrétions d’acidité anormale, devient le siége d’éruptions habituelles, parmi lesquelles l’érythème, l'acné, l’eczéma, le psoriasis, doivent surtout être signalés; ces dermatoses ne tirent de leurs rapports avec la goutte aucun caractère particulier qui les distingue; si les accidents articulaires sont encore plus retardés, on peut observer de l'asthme, plus rarement de l’angine de poitrine. Aucun de ces phénomènes n’est significatif par lui-même; mais leur succession chez un individu appartenant à une famille goutteuse devient caractéristique, et le médecin qui sait utiliser ces avertissements réitérés s’efforcera de prévenir, par un traitement et une hygiène convenables, le développement de la maladie confirmée. Dans ces conditions, on observe souvent chez la femme une dysménorrhée qui ne peut être imputée ni à la chlorose, ni à une maladie locale de l'appareil utéro-ovarien.
Dans la goutte acquise, qui apparaît bien plus tardivement, les premières attaques sont précédées d’un ensemble de désordres issus de l'hygiène vicieuse qui prépare la maladie; ces désordres peuvent être attribués, avec Vogel, à l’état habituel de pléthore sanguine, élément mécanique qu'il regarde comme non moins important que l’élément chimique. L’em-bonpoint est notable et rapide, le ventre prend un développement marqué, des hémorrhoïdes s’établissent, le visage et le nez surtout sont couverts de varicosités, l'action du cœur est irrégulière, la respiration est lourde et pénible, les digestions sont laborieuses, souvent accompagnées d’une tendance invincible au sommeil, 11 y a presque toujours de la flatulence avec pyrosis, Purine, d’abondance variable, est très-chargée, fortement
acide, et donne des sédiments d’urates, la gravelle urique est fréquente, la peau facilement irritée à une tendance marquée à Ja diaphorèse, les sueurs sont très-acides; de là une hyperesthésie habituelle, des démangeaisons, ou les éruptions précédemment indiquées. Enfin ces individus sont encore remarquables par la mobilité du caractère, qui est souvent irascible et sombre, et par une répugnance insurmontable pour les exercices physiques. C’est à l’ensemble de ces phénomènes, susceptibles d’une foule de combinaisons diverses, qu’on donne le nom d’état goutteux (status arthriticus).
Dans une constitution ainsi préparée, la goutte éclate un beau jour sous la forme aiguë ou sous la forme chronique.
L’épithète aiguë appliquée à la goutte prend une signification spéciale que je crois utile de préciser; la goutte est en tout cas une maladie chronique embrassant plusieurs années, si ce n’est toute la vie du malade, et il faut entendre par goutte aiguë celle qui procède par attaques franches, séparées par des intervalles parfaitement libres. Cette forme aiguë, comme la forme chronique, est d’ailleurs NORMALE (régulière) ou ANORMALE (irrégulière); NORMALE si elle est bornée aux manifestations articulaires, ANOR- MALE si elle présente des accidents viscéraux par fluxion métastatiqne ou compensatrice. Quant à la goutte COMPLIQUÉE, c’est celle qui, aiguë ou chronique, est constituée à la fois par les phénomènes articulaires et par quelque affection viscérale : la goutte avec lithiase rénale est une goutte compliquée et non une goutte irrégulière; de même pour la goutte avec endocardite athéromateuse, ete. En revanche, la goutte qui, à un moment donné, n’est constituée que par des accidents viscéraux (goutte viscérale) est une goutte anormale ou irrégulière.
Goutte normale. — FORME AIGUË. — La première attaque peut être sans prodromes, parfois elle est précédée, durant quelques jours, de certaines incommodités tenant à l’exagératior de quelques-uns des phénomènes de l’état goutteux; ces prodromes sont à peu près constants lorsqu'il y a eu déjà plusieurs attaques, et comme ils sont ordinairement les mêmes chez la même personne, le patient est dûment averti de l’imminence du paroxysme. Les premières attaques sont nocturnes; un individu s’est couché bien portant, souvent même avec une sensation toute particulière de bienêtre, il s'est endormi, puis au bout de quelque temps, généralement entre une heure et trois heures, 1l est réveillé par une douleur qui occupe la pulpe de l’un des gros orteils, au niveau de l’articulation métatarso-phalangienne ; 1l éprouve alors un petit frisson suivi de malaise fébrile, et la douleur acquiert bientôt une violence sans pareille; après quelques heures de souffrances qui sont une torture, les phénomènes s’apaisent, des sueurs modérées sont produites, et le patient se rendort. Au matin, l'orteil est enflé, la peau, d’un rouge foncé, est tendue et luisante, la jointure est douloureuse à la pression, et les veines qui en partent sont
turgescentes et dilatées. L'accès est fini, mais il n’est ordinairement que le premier anneau de la chaîne plus ou moins longue qui constitue l’attaque. La journée se passe assez tranquillement, mais la nuit ramène l'exacerbation de tous les accidents; au matin, une seconde rémission a heu, et les choses vont ainsi durant plusieurs jours ou même quelques semaines. Pendant l'accès, l'urine peut présenter tous les caractères de l'urine fébrile, mais souvent aussi elle reste abondante et claire; lorsque l’apaisement diurne des douleurs est très-prononcé, l'appétit et les fonctions digestives sont intacts; dans le cas contraire, il y a une anorexie persistante, la langue est sale, la constipation est opiniâtre. Quand approche le terme de l’attaque, les accès sont moins violents et moins longs, la rémission est plus complète, la tuméfaction des parties perd de sa tension, de sorte qu'on peut y produire la dépression caractéristique de l’œdème; puis la rougeur s’efface, des démangeaisons surviennent, enfin une desquamation épidermique révèle la résolution de la poussée inflammatoire.
D'après les recherches de Garrod, la quantité d'acide urique contenue dans l’urine est au minimum au moment du début de l'attaque ; à la défervescence, cette quantité s’accroit au point de dépasser la moyenne physiologique, qui est 50 à 55 centigrammes pour vingt-quatre heures; enfin, dans les jours qui suivent l'achèvement de l'attaque, l'acide urique diminue sans cependant tomber au minimum qu’il a présenté lors de l’invasion. Contrairement aux prévisions de la théorie, les modifications du sang ne sont pas parallèles; au début de l'attaque, l'acide urique est en grand excès dans le sang, et c’est ce fait qui a porté Garrod à admettre pour cause déterminante de l’accès la diminution de l’élimination rénale. Comme en revanche la fin de l'attaque est signalée par l’accroissement des urates dans l'urine, ce qui équivaut dans l'espèce à une dépuration du sang, plusieurs observateurs ont été conduits à voir dans chaque paroxysme une crise favorable qui, pour un temps, éloigne de l’économie la matière morbigène. Qu'il en soit ainsi au point de vue constitutionnel, la chose est possible, et l’on peut invoquer en faveur de cette interprétation le sentiment de bien-être qui suit les attaques de goutte aiguë; mais au point de vue local il en est tout autrement, puisque c’est de la répétition de ces prétendues crises que naissent les lésions et les dépôts articulaires, qui aboutissent aux déformations permanentes et à l’infirmité.
Dans l’immense majorité des cas, la première attaque porte sur le gros orteil d’un seul pied, rarement les deux sont pris à la fois; cependant cette règle n’est pas tellement absolue qu’elle n’ait ses exceptions; la maladie peut débuter par les chevilles, par le cou-de-pied, par le côté externe du pied, exceptionnellement par les genoux. Quant aux membres supérieurs, ils ne sont presque jamais pris dans les premières attaques. Mais la goutte tant aiguë que chronique est extensive, et, après être restée limitée un
certain temps à son lieu d'élection, elle envahit d'ordinaire d’autres articulations. — Dans quelques cas rares, on observe durant l'attaque un déplacement subit de la fluxion sur la jointure homologue de l’autre côté, ou sur une autre plus ou moins éloignée.
La première attaque de goutte peut demeurer isolée, mais le fait est trèsrare ; il est de règle que les accidents se reproduisent après un intervalle variable. Bien des circonstances influent sur la durée de ce dernier : c’est d’abord l’idiosyncrasie du malade, c’est la gravité de la maladie, puis le régime de la vie et le traitement, enfin l'influence saisonnière, qui devient d'autant plus puissante que le mal est plus ancien; elle finit souvent par dominer toutes les autres conditions, de sorte que le malade à une ou deux attaques par an, toujours à la même époque.
Les attaques violentes et fébriles que je viens de décrire appartiennent à la goutte aiguë des individus robustes; mais sans que la maladie perde son caractère d’acuité, on peut observer chez les sujets débilités des paroxysmes moins intenses, parfois même apyrétiques, qui présentent d’ailleurs les mêmes phénomènes locaux ; cette variété, qui a sa raison d'être dans le mode réactionnel des malades et non pas dans le caractère de la maladie, peut être opposée comme goutte asthénique aiguë à la goutte Sthénique aiguë, les deux types extrêmes étant unis par de nombreux intermédiaires.
FORME CHRONIQUE. — Ordinairement consécutive à l’aiguë, souvent hâtée par un traitement mal dirigé, la goutte chronique peut aussi être primitive, notamment chez les individus chétifs ou débilités par quelque maladie antérieure. Quoi qu'il en soit, cette forme chronique est constituée par des attaques articulaires qui diffèrent des précédentes par les trois caractères que voici : elles sont moins fortes, et le plus souvent apyrétiques ou accompagnées d’un mouvement fébrile très-léger ; — elles sont plus longues, comme si la durée élait en raison inverse de l'intensité ; — dans leur intervalle la santé n’est pas complétement restaurée, le goutteux reste malade. Les raisons de ce fait sont diverses : par cela même que l'attaque est moins forte, la fièvre moins vive ou nulle, l'individu n’est pas obligé d'observer la diète, et le paroxysme n’a plus son effet régulateur sur le bilan organique ; dans la goutte aiguë, chaque attaque diminue la recette et augmente la dépense, et l'équilibre, rompu au profit de l’encaissement, est par là momentanément rétabli; dans la goutte chronique, ces conditions font défaut, et l’état constitutionnel du malade qui subit ces accès imparfaits reste à la suite ce qu'il était avant. D'un autre côté, l'état local est de plus en plus compromis; non-seulement les jointures conservent une roideur, une sensibilité douloureuse qui gênent les mouvements, mais les dépôts spécifiques d’urates atteignent les ligaments, les tissus périarticulaires ; des tophus sont produits, et quand bien même les phénomènes douloureux viennent à cesser complétement, les articulations
sont déformées, la locomotion et la préhension sont plus ou moins entravées, et le patient arrive à un état voisin de l’infirmité. Ce résultat est principalement à craindre lorsque la goutte chronique occupe toujours les mêmes jointures (goutte fixe); celle qui, sans siége électif, se déplace incessamment (goutte erratique où vague), expose bien moins à ces fâcheuses conséquences. Dans les régions garnies de tophus on observe parfois une inflammation phlegmoneuse qui se développe spontanément ou sous l'influence du plus léger traumatisme; ces foyers fournissent d'abord un pus séreux, puis une masse crayeuse ou des concrétions dont l'élimination, souvent fort longue, transforme en fistule l'ouverture de l’abcès.
Indépendamment de ces différences fondamentales issues des allures générales de la maladie, l'attaque avortée de la goutte chronique en présente d’autres eu égard à l'état local des parties durant le paroxysme; la rougeur est moindre et elle se développe plus lentement, la tuméfaction est tout à fait graduelle, elle a d'emblée l'apparence œdémateuse, et elle persiste après la fin du paroxysme qui manque de desquamation épidermique. — Alors même que la goutte chronique est sans complications, l'intervalle des attaques n’est pas seulement marqué par les désordres articulaires : les malades souffrent de dyspepsie, de gastro-entéralgie, de migraines, de palpitations, et l’irritabilité de leur caractère s’accentue de plus en plus. On observe assez souvent un certain balancement entre les phénomènes viscéraux et les articulaires, en ce sens que les premiers sont moins pénibles lorsque les seconds sont très-accusés ef vice vers. Cette tendance est un trait d'union entre la goutte régulière et l’irrégulière. L’urine est assez variable quant à sa couleur et sa clarté, mais la quantité d'acide urique paraît être constamment au-dessous de la normale.
Lorsque la goutte chronique ne guérit pas, elle finit par amener, alors même qu'elle n’est pas compliquée, une altération générale de l'organisme, une CACHEXIE qui peut être considérée comme la période ultime de la maladie. Par le fait de la dyspepsie, la digestion et l'assimilation sont compromises, l'appétit est d’ailleurs nul, le malade maigrit et perd ses forces, l’anémie l’affecte d'autant plus puissamment qu'il était habitué à une alimentation plus riche, il a des palpitations fréquentes, du vertige, une tendance marquée aux lipothymies et à la syncope, et sa constitution débilitée ne peut plus faire les frais des déterminations articulaires; il n’y a pas de paroxysmes, les douleurs caractéristiques sont à peine accusées ou nulles (goutte atonique), et c’est alors qu’il y a le plus de chances de voir apparaître les accidents redoutables de la goutte anormale. À son plus haut degré cette cachexie aboutit à l’œdème, et le patient succombe dans le marasme.
Cette évolution est exceptionnelle; le plus ordinairement c’est une maladie intercurrente qui amène la mort, ou bien, si la goutte chronique tue,
c'est parce qu’elle est COMPLIQUÉE, et le patient succombe soit à la complication même, soit à l’une de ses suites.
Ges COMPLICATIONS sont nombreuses; les plus importantes sont la lithiase rénale et ses conséquences, — la néphrite parenchymateuse avec infarctus urique, — la congestion chronique du foie et la sclérose, — les varices hémorrhoïdaires, — l'asthme et ses suites, le catarrhe et l’emphysème avec ou sans bronchectasie, — la dégénérescence graisseuse du cœur, — enfin l’athérome artériel, lésion qui rend compte des maladies valvulaires, des dilatations aortiques, des hémorrhagies, des ramollissements du cerveau (apoplexie goutteuse des anciens), et des altérations semblables de la moelle (paraplégie goutteuse de Graves).
Goutte anormale. — (Cette forme appartient également à la goutte aiguë et à la chronique, mais elle est bien plus fréquente dans cette dernière; elle est caractérisée par des troubles réflexes, par des fluxions cutanées ou viscérales, qui remplacent pour un temps les fluxions articulaires de la goutte normale. Suivant la modalité de ce remplacement, je distingue ici trois variétés.
[ Dans le cours d’une attaque, les symptômes articulaires disparaissent soudainement et sont remplacés par une fluxion intestinale à forme dysentérique, par un accès de cardialgie, d'asthme, de palpitations, d’angine de poitrine, par des vertiges, du délire ou du coma; c’est là la GOUTTE MÉTA- STATIQUE dans le sens rigoureux du mot.
IT. Chez un individu bien et dûment reconnu pour goutteux, c’est-à-dire qui a eu des attaques de goutte régulière aiguë ou chronique, on observe, en l'absence de toute attaque actuelle, l'un des phénomènes de la goutte métastatique ; tantôt ce désordre est remplacé au bout de quelques heures ou de quelques jours par une poussée articulaire normale, tantôl il subsiste sans remplacement dans sa forme première, et tient lieu de l'attaque; le paroxysme suivant peut être d’ailleurs parfaitement régulier; ce n’est plus là de la goutte métastatique, car le phénomène viscéral tient lieu par compensation d'une attaque articulaire qui manque, et si la fluxion sur les jointures vient à se produire secondairement, le déplacement a lieu de la partie plus noble à la moins noble; il y a, suivant le langage traditionnel, MÉTAPTOSE et non MÉTASTASE. Pour éviter toute équivoque, je réserve à cette variélé la qualification de GOUTTE ALTERNANTE ABARTICULAIRE. Le phénomène abarticulaire peut être toujours le même chez le même malade, toutefois 1l n’en est pas toujours ainsi; je donne des soins depuis plusieurs années à une dame qui présente un type parfait de goutte alternante, et chez elle l'affection substituée est tantôt une cardialgie avec où sans vomissements, tantôt un catarrhe dysentériforme ; à certaines époques, cest une attaque de dysménorrhée, quoique en toute autre circonstance la menstruation soit parfaitement normale.
HIT. Enfin la troisième variété de goutte anormale est ainsi constituée :
un individu est de famille goutteuse, ou bien il a les attributs de la constitution goutteuse, il n’a jamais présenté de symptômes articulaires, mais il a des accès d’asthme, des accès de vertige, de migraine ou tel autre des phénomènes viscéraux ou cutanés qui ont été si souvent énumérés; c’est là la GOUTTE LARVÉE; je suis loin d’en vouloir contester la réalité, j'ai dit précédemment, au contraire, que le médecin doit utiliser cette situation au point de vue thérapeutique; mais ilest bien certain aussi que, jusqu’au moment où éclate un accès articulaire, la goutte larvée reste à l’état de goutte hypothétique.
La goutte métastatique et la goutte alternante sont extrêmement pénibles, et si la rétrocession ou la substitution porte sur le cœur ou sur le cerveau, la mort subite ou rapide en peut être la conséquence; c’est une Syncope qui la produit dans la goutte cardiaque; c’est vraisemblablement une fluxion avec infiltration œdémateuse du mésocéphale qui en est la condition dans la goutte cérébrale. Il va sans dire que ces faits doivent être soigneusement distingués des cas plus nombreux dans lesquels la mort résulte d’une lésion cardiaque ou cérébrale commune compliquant la maladie goutteuse. L’oubli de cette distinction a singulièrement élargi le domaine de la goutte viscérale; néanmoins un médecin prudent ne doit jamais perdre de vue cette proposition de Musgrave : la goutte articulaire est celle dont on est malade; la goutte anormale, celle dont on meurt.
TRAITEMENT
Le traitement hygiénique de la disposition goutteuse est basé sur la connaissance des notions pathogéniques, et il est facile d’en déduire les règles : sobriété, et régularité dans les heures de repas, voilà les préceptes fondamentaux ; le régime doit être mixte, mais plus végétal qu’animal, et parmi les substances animales il faut laisser de côté le gibier, les crustacés et les poissons de mer; le café, le thé, les liqueurs ne peuvent être autorisés que par exception, la boisson la plus salutaire est l’eau pure; si elle n’est pas bien tolérée, on peut conseiller les vins blancs les plus légers du Rhin ou de la Moselle, ou bien la bière faible, notamment le pale ale. Comme complément de ce traitement à la fois préventif et curateur, je puis recommander après expérience la cure vernale de pe- Ht-lait dans les contrées alpestres. En même temps qu'on règle de la sorte l'introduction du combustible, il faut veiller aux opérations qui en amènent la combustion parfaite; conséquemment les exercices physiques, la vie en plein air, sont d’absolue nécessité, et il convient d'activer autant que possible les fonctions cutanées. Enfin je conseille d’administrer chaque mois, pendant une dizaine de jours, une eau bicarbonatée sodique,
ou une solution artificielle de ce sel; d’après les modifications que l’usage des alcalins produit dans l'urine, il est permis de penser qu’ils restreignent la formation de l'acide urique. Ce traitement complexe est d’une incontestable puissance, et son inefficacité fréquente est imputable ou à une application trop tardive, ou au défaut de soumission des malades; c’est là, il faut le dire, la véritable pierre d’achoppement.
Une fois la goutte déclarée, la conduite à suivre varie selon les cas. Dans l'intervalle des attaques de goutte aiguë, les prescriptions précédentes doivent être scrupuleusement observées, il faut seulement avoir soin de régler la richesse de l'alimentation selon la constitution des malades; cette même considération doit fixer le choix des stations thermales. Les individus robustes atteints de goutte sthénique-retirent de grands avantages d’une cure très-courte, mais répétée au besoin, à Vichy, à Carlsbad, à Vals ou à Pougues; les eaux seront données en boisson seulement, et non en bains ; aux individus moins vigoureux on prescrira plutôt les eaux d’Ems ou de Kissingen. — Dans la goutte chronique, les eaux alcalines fortes trouvent raremeut leur indication, à moins que la maladie ne soit récente et primitivement chronique, et la constitution du malade satisfaisante; les thermes d’Ems, de Kissingen, de Wiesbaden, Homburg sont bien plus souvent utiles dans ces conditions, et si l'individu, sans être profondément anémique, est débilité et présente une irritabilité nerveuse prononcée, il sera mieux encore de s'adresser aux eaux plus douces de Wildbad, Néris ou Luxeuil. Ces dernières eaux, celles de Plombières, de Contrexéville, de Royat, conviennent aux goutteux à prédominances dyspeptiques ; ces mêmes malades se trouvent très-bien aussi des préparations (le noix vomique et de quassia amara. Enfin, aux individus tout à fait anémiques on conseillera Franzensbad, Schwalbach, Spa, Pyrmont ou Saint-Moritz; mais il faut prendre garde de dépasser le but et de provoquer une excitation qui pourrait ramener les accidents aigus; ce danger est bien plus grand encore avec les eaux sulfureuses conseillées par quelques médecins, et j’hésiterai toujours à en prescrire l'emploi. Chez les malades dont la goutte est depuis longtemps silencieuse et dont la nutrition est languissante, l’hydrothérapie méthodique peut rendre de grands services. — Les déterminations cutanées qui accompagnent la goutte normale, aiguë ou chronique, ne fournissent aucune indication particulière, elles sont justiciables du traitement employé contre la maladie fondamentale; si, par une médication dirigée spécialement contre elles, on réussissait à les faire disparaître, on serait plus nuisible qu'’utile au patient, dont la goutte serait infailliblement exaspérée, et troublée dans ses allures jusque-là régulières. À plus forte raison en serait-il ainsi si l’on supprimait une dermatose habituelle chez un goutteux guéri des accidents articulaires ; le moindre risque serait de ramener les manifestations aiguës sur les jointures, mais il se pourrait aussi que la fluxion compensa-
trice se fit sur un viscère et produisit un désordre mortel. En somme, tant que la goutte est normale, sa topographie doit être respectée; la notion de la maladie d’une part, la constitution du malade d'autre part, sont les seules causes des indications thérapeutiques. — Les désordres articulaires qui survivent aux attaques de goutte sont heureusement modifiés par les eaux chlorurées sodiques en boissons, en bains, notamment par celles de Wiesbaden et de Kreuznach, et aussi par les bains de boues (Saint-Amand).
On voit d'après ce qui précède qu'il n'existe pas plus de spécifiques contre la goutte que contre le rhumatisme; les remèdes secrets préconisés à grand bruit doivent leur efficacité au colchique, lequel n’est pas davantage un spécifique, mais simplement un remède utile, répondant à une indication particulière que je formulerai bientôt. Mais avant de passer outre, je tiens à mentionner l'opinion de Garrod touchant l'efficacité du carbonate de lithine dans le traitement de la dyscrasie urique et de la goutte chronique ; ce sel, qu’il donne en solution aqueuse à la dose de 90 centigrammes à 1 gramme par jour, a pour effet de prévenir, en vertu de son pouvoir dissolvant, la formation des dépôts d’urates, et de diminuer la fréquence des accès. Cette médication est sans inconvénients et mérite d’être vulgarisée.
Le traitement de l'attaque aiguë de courte durée se réduit à peu de chose; le repos, l’enveloppement de la partie malade avec de la ouate recouverte d’un taffetas gommé, ou bien des applications d'huiles narcotiques en feront tous les frais. Mais lorsque l’enchaînement de nombreux paroxysmes constitue une attaque de plusieurs semaines, pendant lesquelles le patient est tourmenté de douleurs atroces, il y a lieu de venir à son aide, et c'est dans ce cas que le colchique trouve son indication la plus utile ; il ne faut pas le donner dès les premiers jours, et il faut commencer par des doses faibles. On emploie l'extrait de semences à la dose de 20 à 40 centigrammes par jour, la teinture à la dose de dix à vingt gouttes, ou le vin, dont on donne de 10 à 25 grammes en vingt-quatre heures. L’extrait est commodément administré sous forme pilulaire, et l’on peut y adjoindre une dose égale de sulfate de quinine et une dose moitié moindre de poudre de digitale. La médication est continuée durant trois à cinq jours de suite.
Le colchique pur ou associé comme je viens de le dire, répond, chez les goutteux, à une autre indication; il modifie avantageusement les névroses douloureuses, notamment les névralgies et la migraine, soit qu’elles tiennent à une goutte déjà manifestée, soit que, symptômes de la forme que J'ai appelée larvée, elles précèdent les déterminations articulaires. Dans ce dernier cas, il ne faut pas se borner à remplir l'indication symptomatique, il faut provoquer l'explosion de la goutte articulaire par des applications réitérées de sinapismes ou de vésicatoires sur les jointures qui
sont le siège d'élection de la fluxion goutteuse. — Ce traitement est le seul efficace dans les accidents viscéraux aigus de la goutle métastatique et de la goulte allernante ; je n’ai pas encore eu occasion d’en observer les effets contre les phénomènes cardiaques et cérébraux, mais j’en ai maintes fois constaté la rapide efficacité dans la cardialgie, l’entéralgie, la fluxion rectale dysentériforme et la dysménorrhée. Ce fait est pour moi vérité démontrée, et il domine toute la thérapeutique de la goutte anormale.
