PREMIER GENRE DE SÉCRÉTIONS MORBIDES

L'exhalation morbide de la sérosité se fait communément dans le tissu cellulaire et dans les membranes séreuses, où le liquide est retenu pendant un temps plus ou moins long ; d'autres fois la sécrétion s'opère à la surface d'une membrane muqueuse, et dans ce cas on observe, suivant la disposition des parties, tantôt un flux, tantôt une collection, et quelquefois l'un et l'autre alternativement : c'est ce que nous verrons dans les articles suivants.

On ne doit comprendre sous le nom d'hydrapisie que l'accumulation de la sérosité dans les mailles du tissu cellulaire ou dans les membranes séreuses. C'est à tort que quelques auteurs ont étendu la signification du mot à l'accumulation des fluides dans les cavités accidentelles comme les kystes, ou dans les organes tapissés par des membranes muqueuses telles que l'estomac ou l'utérus : en agissant ainsi, on rapproche et l'on confond des maladies essentielle-

ment distinctes, tandis qu*en comprenant seulement parmi les hydropisies les épanchements séreux du tissu cellulaire et des membranes séreuses, on forme un groupe naturel de maladies affectant des tissus identiques sous les rapports anatomique et physiologique; de plus, nous verrons combien sont intimes les connexions qui lient les hydropisies des membranes séreuses à celles qui ont leur siège dans le tissu cellulaire : aussi les généralités que nous allons présenter s'appliqueront aussi bien aux premières qu'aux secondes.

Historique. Divisions. — Les anciens ont connu et décrit les principales espèces d'hydropisies sur la nature et la formation desquelles les idées les plus bizarres, en rapport avec les théories régnantes, ont été émises. Cependant, dès l'enfance de l'art, on a essayé d'en rapporter la cause à la lésion matérielle de jcertains viscères, spécialement à une altération du foie. C'est, en effet, dans ce viscère qu'Érasistrate plaçait la cause unique de toutes les hydropisies, idée exclusive qui fut victorieusement réfutée par Galien. Cependant Tillustre médecin de Pergame, regardant les hydropisies comme un vice de la sanguification, et faisant d'autre part jouer au foie un rôle considérable dans la constitution et le mouvement du sang, il arrivait à conclure que cette glande était toujours ou primitivement ou secondairement affectée chez les hydropiques ; ces idées eurent cours jusque vers le xvu^ siècle. La découverte d'Harvey vint les modiûer, et l'expérience célèbre tentée en 1622 par Lower, qui, ayant lié la veine cave inférieure et les jugulaires, vit des hydropisies se déclarer aussitôt, révéla le rôle que jouaient les veines dans la production de ces maladies; cette doctrine reçut la sanction de Boerhaave et d'Hoffmann. Cependant la découverte d'Aselli détourna bientôt l'attention des pathologistes, qui, dépossédant de plus en plus les veines du rôle qui leur avait été si justement départi, rapportèrent les hydropisies à une lésion des vaisseaux lymphatiques. Bartholin, Hascagni, Sœmmerring, le grand Hunier lui-même et Bichat, continuèrent à propager cette erreur, qui fut si universellement acceptée, que l'on vit Pinel, dans la dernière édition de sa NosographiCy classer les hydropisies dans les lésions organiques des vaisseaux lymphatiques. Cependant une réaction s'opéra bientôt; les belles expériences de Magendie réhabilitèrent le rôle des veines dans r2d)sorption ; presque aussitôt M. Bouillaud, et plus tard M. Raynaud, publièrent des travaux pathologistes qui confirmèrent ces données expérimentales. Un grand progrès était dès lors réalisé ; toutefois beaucoup d'hydropisies restaient encore inexplicables, lorsque, dès 1828, le docteur Bright démontra que certaines d'entre elles étaient sous la dépendance d'une altération rénale. Cette belle découverte fut le point de départ de travaux immenses entrepris surtout en Angleterre par Christison et Gregory, en France par MM. Rayer, Martin-Solon, ainsi que par MM. Andral et Gavarret, Becquerel et Rodier, etc.

L'hydropisie n'est donc guère considérée aujourd'hui que comme un symptôme de différents états morbides que quelques anciens, guidés par leurs idées spéculatives, avaient indiqués en grande partie, mais dont l'existence n'a été démontrée que par les ouvertures des cadavres et par les expérimentations des physiologistes. Après toutes ces recherches, il est désormais prouvé que presque toutes les hydropisies sont symptomaliqueSy c'est-à-dire qu'elles sont le résultat d'une altération dans la texture de certains organes ou d'un changement survenu dans la quantité et dans la composition du sang. Quelques-unes pourtant sont idiopathiqmsy c'est-à-dire dépendent d'un travail particulier, Umité à l'organe même qui est devenu le siège de l'exhalation séreuse, mais dont les causes sont presque toujours inconnues. Indépendamment de la division précédente, on a encore distingué les hydropisies en actives ou sthéniqtJ^Sf et en

passives ou asthéniques. Les premières sont celles qui, survenant promptement, ont une marche rapide et s'accompagnent de quelques symptômes de réaction ou d'excitation. On les a regardées comme affectant spécialement les sujets forts, sanguins, et Ton a supposé que la maladie résultait alors d'une augmentation dans la perspiration séreuse, due elle-même à un travail occulte qu'on a nommé 5u6tn/Iamma^îon ou irritation secrétaire. Les hydropisies atoniques ou passives, produites par une diminution dans Tabsorption, auraient au contraire une marche lente et ne s'accompagneraient d'aucun phénomène d'excitation ou de réaction du c6té de l'organe qui est le siège de la congestion séreuse. Les hydropisies par obstacle à la circulation veineuse seraient le type delà forme passive, tandis que beaucoup d*anasarques, qui se déclarent brusquement dans la convalescence des scarlatines ou dans la maladie de Bright à marche aiguë, représenteraient assez bien la forme sthénique. Cette dernière division des hydropisies, proposée par Breschet, adoptée même de nos jours par M. Bouillaud, est souvent d'une application très-difficile dans la pratique. Nous croyons donc préférable, avec les auteurs du Compendium de médeciney de lui substituer une division uniquement basée sur la connaissance des causes, sans néanmoins perdre de vue les caractères sthénique et passif, qui, représentant quelque chose de réel, peuvent devenir la source de quelques indications précises; mais ils ne sauraient embrasser toutes les formes des hydropisies.

Cause des hydropisies. — Une gène au cours du sang veineux est la cause la plus fréquente des hydropisies. Les obstacles à la circulation existent souvent au connucnt du système veineux, c'est-à-dire dans le cœur lui-même. Les lésions cardiaques qui produisent le plus facilement l'hydropisie sont les dilatations des cavités et le rétrécissement des orifices. Le cœur se vidant alors incomplètement, le sang veineux y afRue avec plus de difficulté ; de là stagnation de ce liquide dans les tissus. Cette lenteur dans la circulation a pour résultat de provoquer divers épanchements séreux. On comprend que la péricardite et l'hydropéricarde puissent produire le même effet. Souvent l'obstacle, beaucoup plus circonscrit que précédemment, ne gène que la circulation veineuse d'une partie; il en résulte alors une hydropisie limitée à ce point du corps : c'est ce qui arrive, par exemple, lorsqu'une veine d'un certain calibre est obstruée ou oblitérée par des concrétions fibrineuses ou pseudo-membraneuses, ou par la compression que quelques tumeurs extérieures exercent sur elle. Cette cause d'hydropisies partielles, démontrée d'abord expérimentalement par Lower, comme nous l'avons indiqué plus haut, admise comme réelle par Boerhaave, par Van Swieten, par CuUen, etc., a été confirmée de nouveau par les recherches des médecins modernes, spécialement par les observations de MM. Bouillaud (1) et Reynaud (3).

Dans tous les cas qui précèdent, on explique facilement la production de l'hydropisie, si l'on se rappelle que les veines sont les agents principaux de l'absorption, et que cette fonction doit être troublée toutes les fois que le sang circule difficilement dans ces vaisseaux. U y a alors un défaut d'équilibre entre l'exhalation, qui reste la même, qui augmente peut-être, et l'absorption, qui est moindre et même tout à fait nulle. Cette manière d'interpréter les phénomènes est plus rationnelle que celle qui consisterait à regarder le liquide hydropique comme transsudant seulement des vaisseaux; en effet, la fibrine qui

(i) ArdUMf, Année 1823.

(2) Journal hebdanuMre, aonée iS29.

est en dissolution dans le sang existe rarement dans la sérosité qui est épaii chée dans les tissus, et d*aiUeurs nous dirons bientôt que celle-ci conliei plus d*eau et moins d'albumine et de sels que le sérum du sang.

Il faut encore rapporter aux hydropisies par obstacle à la circulation vei neuse toutes celles qui surviennent dans les cas d'hypertrophie de la rate, 01 lorsque le foie a augmenté de volume, ou bien, au contraire, lorsqu'il es atrophié et le siège de cette altération que nous décrirons dans le tome II sou le nom de cirrhose. La production de l'hydropisie s'explique encore facilemen ici par la gène qu'éprouve la circulation abdominale, soit parce que les veine se trouvent comprimées par les viscères hypertrophiés, soit dans les cas d cirrhose ou d'atrophie du foie, parce que les ramiflcations de la veine porte ayant suivi le foie dans son retrait, ont subi une diminution plus ou moin considérable de leur diamètre.

Rien ne prouve que les obstacles à la circulation artérielle puissent produir l'hydropisie. On cite, il est vrai, des cas de gangrène spontanée par oblitéra tion des artères, dans lesquels on voit une infiltration séreuse des tissus ; mai comme les veines contiennent en même temps des caillots obturateurs, comm d'ailleurs, nonobstant cette circonstance, la circulation veiaeuse, privée en partii de l'impulsion du cœur, languit dans ces vaisseaux, U n'y a rien d'étonnan que l'œdème se déclare. Si les maladies du système veineux sont une caus< très-eilQcace d'hydropisie, il n'en est pas de même des affections des lymphatiques. C'est sans motifs qu'on a regardé pendant longtemps les altération des vaisseaux lymphatiques comme pouvant déterminer certains épanchemeni séreux ; c'est ce que prouvent et les faits pathologiques et les expériences sur le animaux. Ona vu, en effet, les vaisseaux lymphatiques d'une partie être détruit ou oblitérés ; on a même lié le canal thoracique, sans que ces diverses lésion aient jamais produit aucun épanchement séreux.

Nous n'admettons pas non plus, et cela contrairement à Abercrombie et i quelques autres médecins anglais, l'existence d'hydropisies symptomatiques d< maladies aiguës ou chroniques des poumons, car personne en France n'a riei constaté de pareil ; d'ailleurs il serait facile de prouver que lès infiltrations e les épanchements séreux qui surviennent dans le cours' de quelques-unes di ces affections s'expliquent totyours par une des causes qui produisent habituellement les hydropisies, c'est-à-dire par un obstacle à la circulation veineuse, ou par une altération du sang.

U est, en effet, une classe très-importante d'hydropisies qui reconnaît poui cause une altération du sang. On a prétendu que, lorsque ce liquide existe ei quantité trop considérable, des épanchements séreux pouvaient se former. Le; expériences sur les animaux vivants tentées par Magendie, et postérieuremen par Valentin et par Vogel, ont appris, par exemple, que lorsqu'on injecte un< certaine quantité d'eau dans le système circulatoire, on rend l'absorption in terstitielle moins active, et que l'inertie de cette fonction est bientôt suivii d'une exhalation séreuse dans diverses parties du corps. C'est ainsi qu'on ; expliqué certaines hydropisies se formant rapidement chez les individus pléthoriques, ou chez des personnes qui, s'étant gorgées de boissons, s'étaien mises à peu près dans les conditions de l'animal dans les veines duquel on injecte une grande quantité de liquide. Cependant les faits de ce genre son excessivement rares, et d'ailleurs il n'est pas encore démontré que le sang indépendamment de sa plus grande abondance, n'ait pas subi alors en même temps quelque altération dans ses qualités : car c'est là, en effet, la cause qu produit le plus sûrement le développement d'un grand nombre d'hydropisies

Celles-ci sont très-communes dans les cas où le sang est trës-appauvri. C'est ce qu*on voit quelquefois après des hëmorrhagies abondantes, à une période avancée du scorbut et de plusieurs maladies chroniques, ou bien chez des individus qui vivent dans des lieux bas, privés d'air et de lumière, et qui n'ont qu'une nourriture insuffisante ou de mauvaise qualité. L'altération du sang, qui produit le plus souvent et le plus sûrement des épanchement séreux, est la diminution de l'albumine du sérum.

Nous verrons plus tard que telle est la cause des hydropisies qui surviennent si généralement dans le cours de la maladie de Bright, Icnrsque le rein enlève au sérum une grande quantité de son albumine.

Les altérations du sang et les obstacles à la circulation veineuse se combinent souvent et expliquent le développement de plusieurs hydropisies. C'est ainsi que les collections séreuses, qui sont si communes dans le cours des fièvres intermittentes prolongées, reconnaissent non-seulement pour cause une gène dans la circulation, occasionnée par le développement insolite de la rate, mais peutêtre plus encore Taltération profonde que le sang a subie. Ceci s'applique éga^ lement aux affections cancéreuses, qui s'accompagnent souvent d'hydropisies, dont le développement s'explique aussi bien par l'état de cachexie et de débilité que par une oblitération des veines. Cette oblitération est produite tantôt par la compression des masses cancéreuses, et plus souvent peut-être par la formation dans leur intérieur de caillots mêlés parfois à du détritus cancéreux. Enfin MM. Becquerel et Rodier ont reconnu que, dans les hydropisies symptoma* tiques des affections ethniques du cœur, on pouvait souvent invoquer simultanément, pour leur production, la gêne dans la circulation veineuse et la diminution de l'albumine du sang (i).

D'après ce qui précède, on voit qu'il y a manifestement un ordre d'hydropisies qui reconnaît pour cause une altération du sang : ce serait tantôt un vice de proportion dans la quanUUérdece liquide ^ mais presque toujours il y aurait air téraiion de qualité. Quelques-uns ont admis que la défibrination du sang et la diminution du nombre des globules pouvaient produire des épanchements séreux, mais c'est là ui^ fait très-contestable, et à supposer la chose possible, on doit reconnaître du moins que ces altérations ne sont pas celles qui déterminent les hydropisies les plus nombreuses ni les plus intenses. En effet, c'est à peine si l'on rencontre un peu de bouffissure dans la chlorose la plus caractérisée, ou bien chez les sujets anémiques, après de graves hémotrhagies accidentelles ou provoquées par la défibrination du sang. A quelques chiffres inférieurs que soient descendus les globules et la fibrine du sang, soit isolément, soit simultanément, ces altérations humorales n'ont pas nécessairemeni pour effet de produire l'hydropisie. Il n'en est pas de même lorsque la proportion d'albumine du sérum vient à diminuer, car alors l'hydropisie semble être une conséquence à pen près inévitable : c'est un fait que M. Andral a parfaitement établi. Suivant lui, ce serait par suite d'une pareille altération qu'il faudrait expliquer ces hydropisies qui ont quelquefois affecté des populations entières. Telles sont celles que Gaspard, par exemple, a vues régner épidémiquement en 1816, dans plusieurs départements du centre de la France, où les habitants avaient été réduits à chercher leur nourriture dans des racines et dans les herbes des champs, qu'ils faisaient cuire. Bien que l'opinion de M. Andral ne soit pas encore expérimentalement démontrée, elle a néanmoins quelque fondement; car lorsqu'on analyse, ainsi qu'il l'a fait, le sang des moutons qui

(i) Aetti de fa SodéU médicale de$ hàj^taux de Parli^ !•' faiciciile, p. 87.

deviennent hydropiques pour avoir été nourris dans des lieux humides, avec des pâturages de mauvaise qualité, on trouve que chez eu: il y a moins d'albumine dans le sérum du sang. HM. Becquerel et Rodier ont été plus explicites encore, car ils ne reconnaissent, ainsi que Requin Tavait lui-même exprimé, que deux espèces d'hydropisies : les unes par obstacle mécanique à la drculation veineuse, les autres résultant d'une diminution de l'albumine. Ils contestent, avec raison, que l'abaissement dans le chiflre des globules et de la fibrine, quelque consi* dérable d'ailleurs qu'il soit, ait jamais le même effet; s'appuyant sur six expé* riences, ils affirment que lorsqu'on voit de l'hydropisie se déclarer chez les anémiques, c'est qu'il existe en même temps une dindnution de proportion de l'albumine.

Il est des hydropisies pourtant qui semblent ne reconnaître aucune des causes précédemment indiquées et qui paraissent se lier à un état particulier, presque toujours inconnu, des organes dans lesquels la sécrétion morbide s'opère : ce sont là, à proprement parler, les hydropisies idiopatiques et essentielles. On constate, dans ces cas, un travail morbide, une exagération dans la sécrétion séreuse,, sans qu'on puisse rattacher celle-ci à aucune altération d'un solide et d'un liquide. On a prétendu qu'il y avait alors subinflammation ou irritation sécrétoire; mais, comme nous avons déjà eu l'occasion de le dire, il ne faut pas accepter ces mots comme exprimant quelque chose de réel, mais seulement comme l'explication d'un phénomène dont nous n'avons pu jusqu'à ce jour déterminer le mécanisme. Quoi qu'il en soit, ces hydropisies dites actives ou par irrUation Uerétoire se développent quelquefois l^squement à la suite de l'impression di» fh)id. Ainsi on a vu des ascites et des anasarques survenir chez des individus qui, ayant le corps échauffé, avaient été mouillés par la pluie ou bien étaient tombés dans l'eau. Le même effet a été produit chez des personnes qui ont pris, étant en sueur, une boisson glacée. U semblerait que, dans ces cas, les fonctions de la peau ayant été momentanément suspendues, une sécrétion supplémentaire s'est faite dans le tissus cellulaire ou dans une séreuse : c'est probablement de cette manière que surviennent quelques-unes des hydropisies consé-» cutives aux fièvres éruptives. Mais il ne faut pas oublier que, dans beaucoup de cas, ces dernières se rattachent à l'existence d'une affection des reins, et qu'il en est de même pour beaucoup de celles qui se déclarent brusquement au milieu de la santé, sans cause appréciable ou à la suite d'un refroidissement. On peut lire à ce sujet, dans YEssai d'hématologie de M. Ândrai (p. 157)^ l'exemple très-curieux d'un jeune homme fort, vigoureux, qui, étant endormi et en sueur, fut inondé d'nn pot d'urine froide : il éprouva un refroidissement considérable, dès le lendemain il constata une enflure qui alla en augmentant, et lorsque peu de jours après il entrait à la Charité, il était atteint d'une anasarque et d'un commencement d'ascite : ses urines étaient albumineuses; l'hydropisie avait ici sa raison dans la diminution de l'albumine du sérum. J'ai moi-même observé quelques cas à peu près semblables au précédent. Cependant plusieurs fois il m'a été absolument impossible de trouver une altération quelconque du côté des reins; les urines, examinées tous les jours au moins une fois, n'ont jamais précipité d'albumine. Hais faut-il en conclure que la proportion d'albumine du sang n'avait pas diminué? Je n'oserais l'affirmer; il ne serait pas en effet impossible qu'on vit chez l'homme ce que H. Andrai a rencontré plusieurs fois chez les individus de l'espèce ovine, savoir : des hydropisies coïncidant avec une diminution de l'albumine dans le sang, sans que les reins fussent simultanément malades, indépendamment de l'écoulement préliminaire de ce principe par l'urine.

Toutefois nous observi^Tons, en terminant, que si la diminution de l'albumine du sérum est un fait probable, très-compréhensible pour ces hydropisies qui surviennent lentement chez des sujets placés dans de fâcheuses conditions hygiéniques, il n'en est pas de même de ces suffusions séreuses qui se manifestent presque subitement en quelque» heures à la suite d'un refroidissemento Si dans ces cas les urines ne sont pas alburaineuses, il est difficile de concevoir une destruction aussi subite de l'albumine ; cependant nous sommes loin de nier le fait, puisque MM. Becquerel et Rodier ont pu, dans trois cas d'hy* dropisie aiguë, constater une diminution notable dans la proportion de l'albu'mine, sans que ce principe eût passé préalablement par les urines.

Anatomie pathologique. — Quel que soit le point du corps où siège Thy- •dropisie, le fluide épanché se rapproche beaucoup du sérum du sang par son aspect et par ses propriétés chimiques. Il est, en effet, limpide, inodore, incolore ou de couleur légèrement citrine, et alcalin : Vogel dit l'avoir vu pourtant être plusieurs fois acide par suite de la formation de l'acide lactique, mais c'était peut-être là moins un effet de la maladie qu'une altération accidentelle de ce liquide. La pesanteur spécifique du sérum hj^ropique varie entre 1006 et 1064 (Marcel). Il est formé presque entièrement d'eau, dont la proportion est toujours beaucoup plus considérable que celle du sérum du sang : si ce dernier, quand il est le plus chargé d'eau, n'en contient en moyenne que 790 parties, il atteint dans la sérosité des hydropisies le chiffre de 986, comme maximum, et 930 comme minimum. Le sérum renferme en outre différents sels, tels que l'hydrochlorate de soude et de potasse, des sulfates de potasse et de soude, des phosphates de fer, de chaux, de magnésie, dont la quantité est à peu près celle qu'on trouve dans le sérum du sang. Marcel y a découvert aussi une matière animale particulière, soluble dans l'eau, incoagulable par la chaleur, et qu'il nomme muc(hextractive. Dans quelques cas, notamment dans les hydropisies symptomatiques de l'affection de Bright, on peut y découvrir de l'urée. Enfin, en faisant bouillir le liquide ou en le traitant par l'acide nitrique, on y décèle la présence de l'albumine. La quantité de produit, ainsi que M. Andral l'a constaté, varie depuis 4 jusqu'à 48. Il résulte aussi des recherches du même auteur, que le siège de l'hydropisie, comme la nature de sa cause, n'exerce aucune influence sur l'élévation plus ou moins grande du chiffre de l'albumine ; mais il n'en est pas de même de l'état plus ou moins grand d'intégrité de la constitution. En effet, plus celle-ci est encore intacte et forte, plus en général la sérosité épanchée contient de l'albumine. Une circonstance remarquable, également signalée par M. Andral, c'est que, dans les caâ où chez un même individu il existe à la fois divers épanchements séreux, les liquides qui les constituent peuvent différer notablement les uns des autres relativement à la proportion d'albumine qu'ils contiennent. Il en est qui en renferment beaucoup, tel est le liquide épanché dans le péritoine, tandis que communément il n'y en a que peu ou point dans la sérosité qui infiltre le tissu cellulaire des membres. C'est l'albumine qui rend la sérosité des hydropisies phis ou moins consistante ; le liquide sera épais, visqueux et filant, toutes les fois que la proportion de l'albumine s'^élèvera à plus de 12 pour 100. 11 y a enfin des hydropisies dont le liquide tient en dissolution une plus ou moins grande quantité de fibrine : cela n'a pourtant guère lieu que lorsqu'il y a eu un travail inflammatoire. Il en est de même du pus qui, mêlé au liquide hydropique, trahit nécessairement une complication phlegmasique.

La sérosité des hydropisies peut être accidentellement colorée en rouge pai' l'hématosine, en jaune ou en vert chez les ictériques, par la matière colorante

de la bile; quelquefois elle a une teinte blanche, laiteuse, qui est due, d'après Vogel, ou à de la graisse, ou à des cellules d*épithélium, ou à de l'albumine séparée.

La quantité de sérosité épanchée varie beaucoup dans les différentes espèces d'hydropisies. Si elle est considérable, elle produit une distension des tissus ; les cavités qui la contiennent sont agrandies; certains organes, ayant été fortement comprimés par le liquide, sont affaissés, flétris, atrophiés. Quelques auteurs, se fondant surtout sur quelques faits relatés par Lower, Morgagni et llascagni, ont prétendu que chez les hydropiques on trouvait souvent les vaisseaux lymphatiques volumineux et distendus; mais on a ici évidemment conclu d'après quelques cas exceptionnels: l'observation journalière ne démontre^ en effet, aucune lésion appréciable dans le système lymphatique des individus qui succombent avec une hydropisie.

SymptAmes. — Les symptômes généraux et locaux varient beaucoup suivant le siège de l'hydropisie, et surtout suivant la cause qui l'a produite. Dans la plupart des cas, on constatera une augmentation dans le volume des parties et certains symptômes dus à la compression que le fluide épanché exerce sur les organes avec lesquels il est en contact. Les accidents varient d'ailleurs suivant l'abondance de l'épanchement, la r^idité avec laquelle il se forme, et Ja résistance des parties qui le renferment. Quant aux symptômes généraux, il n'en est aucun qu'on puisse regarder comme spécial à l'existence d'un épanchement séreux. C'est à tort qu'on a indiqué une soif intense, l'aridité de la peau et de la muqueuse buccale, la constipation, les urines rares, en un moi la diminution de la plupart des sécrétions, comme accompagnant toutes les hydropisies. Ces différents symptômes n'existent pas chez la plupart des malades, et, quand on les rencontre, ils doivent être rapportés souvent à d'autres causes qu'à l'hydropisie elle-même.

Marche. Terminaisons. — La marche des hydropisies varie : les unes ont une durée courte, puisqu'elles cessent au bout de quelques jours; d'autres, par contre, persistent pendant des mois, ou même pendiant des années entières. La terminaison peut être favorable ou funeste : dans le premier cas, l'hydropisie cesse tantôt peu à peu, d'autres fois rapidement, et sa disparition coïncide souvent avec un flux considérable d'urine, avec une diarrhée séreuse, ou bien avec une abondante diaphorèse. Enfin, dans quelques cas fort rares, la guérison s'est effectuée après que la sérosité a été évacuée par une ouverture spontanée de la peau. Les hydropisies idiopathiques ne sont pas les seules qui guérissent; on voit parfois disparaître aussi celles qui dépendent d'une lésion organique, lors même que celle-ci n'a éprouvé aucune amélioration appréciable. Dans ce dernier cas, la guérison n'est que passagère; au bout d'un temps plus ou moins court l'hydropisie réparait. Celle-ci peut ainsi cesser et reparaître plusieurs fois de suite avant de devenir définitive ; cependant il est bien rare qu'après la troisième récidive elle diminue, et surtout qu'elle disparaisse encore. La mort est la terminaison la plus ordinaire des hydropisies; elle a lieu, tantôt par les progrès toujours croissants des maladies dont l'hydropisie est un des symptômes, tantôt par suite de quelque complication, ou par quelques-uns des accidents que produit l'cpanchement lui-même : tels sont les gangrènes et les érysipèles phlegmoneux (dans l'anasarque), l'asphyxie (dans l'hydrothorax). Enfin, un certain nombre de malades sont emporh's rapidement par divers troubles cérébraux, tels que délire, mouvements coiiviilsifs et coma. Ces accidents peuvent survenir dans toutes les hydropisies, mais on les observe surtout dans celles qui sont symptomatiques de l'albumi-

nurie. Us sont parfois précédés de céphalalgie et de torpeur; le plus communément ils se développent bmsquement, et sont souvent précédés d'une diminution considérable de Thydropisie. La manifestation des symptômes apoplectiques pourrait parfois s'expliquer en disant que la sérosité résorbée a été portée vers les centres nerveux par un véritable mouvement métastatique : ce qui confirmerait cette supposition, c'est qu'à l'autopsie des individus dont je parle, on a trouvé quelquefois des épanchements séreux considérables dans les ventricules, dans la cavité arachnoldienne, ou dans le tissu cellulaire de la piemère; ou bien enfin, mais beaucoup plus rarement, la sérosité était combinée avec la substance cérébrale elle-même. L'hydropisie intra-crànienne pourtant n'est pas constante. Il n'est pas rare, en effet, de ne trouver dans les centres nerveux aucune lésion capable d'expliquer les troubles observés pendant la vie. On a supposé alors une intoxication du sang produite par la rétention de l'urée, opinion qui ne s'appuie encore sur aucune preuve positive. (Voyez dans le tome II, Maladie de Bright.)

Diagnostic. — Le diagnostic des hydropisies offre deux problèmes à résoudre : 1° reconnaître l'hydropisie; 2"^ déterminer si elle est essentielle ou bien symptomatique.

Il est, en général, facile de reconnaître un épanchement séreux par les troubles fonctionnels qu'on observe, ainsi que par les signes que fournissent l'inspection des parties, la palpation et la percussion; mais U est beaucoup plus difficile de remonter à la cause qui a produit et qui entretient la maladie. Pour déterminer ce point de diagnostic, on aura surtout égard à la marche plus ou moins rapide de l'hydropisie, aux parties du corps qu'elle a d'abord affectée, aux circonstances qui l'ont précédée et aux symptômes qui l'accompagnent. Il ne faut pas oublier que le nombre des hydropisies idiopathiques et essentielles est aujourd'hui extrêmement restreint; que lorsqu'on ne pourra pas expliquer le développement des épanchements séreux par un obstacle mécanique à la circulation, presque toujours on en trouvera le point de départ dans une altération du sang; et comme de toutes ces modifications celle qui produit le plus sûrement les hydropisies consiste dans une diminution de l'albumine qui est éliminée par les reins, on devra toujours rechercher si l'urine ne renferme pas ce principe.

Pronostic. — Le pronostic de l'hydropisie est surbordonné à la cause qui a produit celle-ci, au siège de l'épanchement, au nombre des récidives, aux complications qui surviennent. La diminution de l'épanchement est généralement une circonstance favorable; toutefois ce signe n'aura d'importance qu'autant que l'état général sera également amélioré, attendu que quelquefois, comme nous l'avons dit, la diminution brusque de l'hydropisie coïncide avec l'apparition des symptômes cérébraux graves. D'ailleurs il n'est pas rare de voir les épanchements séreux diminuer notablement dans les derniers jours de l'existence sans qu'il y ait métastase.

Traitement. — Dans le traitement de toute hydropisie, il y a deux indica tiens à remplir : V combattre la cause de la maladie; 2° favoriser l'évacuation du liquide épanché.

Première indication. — Les moyens à employer pour satisfaire à la première indication varient suivant la cause qui a produit l'hydropisie. Celle-ci dépendelle d'un obstacle au cours du sang, il faudra s'efforcer de le diminuer ou de le détruire. C'est là pourtant une indication qu'il est rarement possible de remplir. Il y a, par contre, certaines causes d'hydropisies, telles que la pléthore et l'état anémique, qui peuvent être combattues efficacement, la première

par la saignée et par les antiphlogistiques, la seconde par les toniques, les ferrugineux, et par un régime analeptique. Quelle que soit d'ailleurs la cause première de l'hydropisie, il faut, avant de songer à évacuer la sérosité, combattre avec soin l'état inflammatoire ou sthénique, qui tantôt est la cause de l'hydropisie, qui d'autres fois vient seulement la compliquer. Cet état sthénique, spécialement caractérisé par la force et la vibrance du pouls, la chaleur et la congestion de la peau, réclame l'emploi des émissions sanguines, que l'on proportionnera d'ailleurs aux forces du sujet et à l'intensité des symptômes. Les antiphlogistiques seront d'autant mieux indiqués, que ces accidents surviennent le plus souvent chez des sujets jeunes, vigoureux, bien nourris, chez lesquels l'hydropisie est développée rapidement. Les médecins anglais conseillent dans ces cas l'emploi simultané de l'opium et du calomel à doses fractionnées (10 à 30 centigrammes de calomel et 2 à 10 centigrammes d'opium toutes les trois heures). Beaucoup proposent de continuer ces moyens jusqu'à salivation : l'efficacité de ce traitement n'est pas encore suftisamnient démontrée.

Deuxième indication. — Lorsqu'on a combattu convenablement l'état sthénique, ou asthénique, ou bien lorsque aucune de ces deux indications n'existe, et que, l'hydropisie tenant à une cause matérielle, on ne peut espérer aucun soulagement, il faut recourir à l'évacuation de la sérosité. On y parvient par des moyens directs, tels que l'incision ou la ponction des parties dans lesquelles le liquide est épanché; ou bien on emploie des moyens indirects, tels que les purgatifs, les diurétiques, les sudorifiques, les vésicatoires, dans le but de provoquer des sécrétions artificielles et d'activer l'absorption aux dépens du liquide épanché. Parmi ces moyens, les purgatifs drastiques sont ceux qui ont le plus d'efficacité ; on les emploie lorsque aucune complication des organes digestifs n'en contreindique l'usage. L'huile de croton tiglium, la scammenée, le jalap, le sirop de nerprun, la gomme-gutte, la décoction de sureau, ou plutôt le suc de la seconde écorce, l'eau-de-vie allemande, sont les principales substances purgatives auxquelles on aura recours. On devra les administrer à des intervalles très-rapprochés, c'est-à-dire tous les deux ou trois jours; sans cette précaution, on voit l'hydropisie reparaître avec une grande rapidité.

Les diurétiques spécialement employés dans les hydropisies sont : les tisanes faites avec le chiendent, la pariétaire, les queues de cerises, la turquette, le fraisier, le cerfeuil, l'asperge, le genêt vert, auxquels on ajoute une certaine quantité de nitre ou d'acétate de potasse. Les poudres de digitale et de scille pourraient également être prescrites. Les diurétiques, médicaments souvent infidèles, n'ont d'action qu'autant qu'ils sont administrés à l'intérieur, c'est une erreur de croire qu'on peut les faire absorber par la peau ; les sudoriûqucs sont d'un emploi au moins aussi incertain. Je ne parle que des substances prises à l'intérieur, il n'en est pas de même des moyens directement appliqués sur la peau, tels que les bains de vapeurs, simples ou aromatiques, les bains sulfureux, les frictions stimulantes.

On a vanté quelques médications empiriques : c'est ainsi que, il y a quelques années, on a proposé d'administrer le sucre à très-haute dose; ce moyen ai^irait comme diurétique ou comme sudorifique. On est parvenu quelquefois, dit-on, par lui seul, à faire disparaître des hydropisies considérables. La cassonade, d'après M. Bagot, serait plus efficace que le suc raffiné; on la donne à la dose d'une à plusieurs livres par jour. Une médication plus étrani^e encore a été proposée : je l'eusse volontiers passée sous silence, si elle n'avait pour parrain un médecin distingué, M. Serre (d'Alais). Quelle que soit l'espèce

DE L'ANASARQUE. 793

d'hydropisie, il réussirait à la faire disparaître en soumettant, pendant un mois, le patient au traitement suivant : abstinence de boisson, et pour unique aliment trois soupes au lait par jour; chaque repas serait terminé par un morceau de pain et un oignon cru. J*ai expérimenté une seule fois, et sans aucun succès, ce singulier traitement sur un sujet albuminurique.

Le régime alimentaire variera suivant les conditions particulières des malades. Dans aucun cas on ne doit, à l'exemple des anciens, priver les malades de boissons, par la peur d'augmenter Thydropisie; cette crainte n'est nullement fondée; c'est donc sans motifs qu'on ajouterait le tourment de la soif aux souffrances de la maladie.

DES HYDROPISIES EN PARTICULIER De l'anasarque.

On donne le nom A'anasarque ou de leucaphlegmatie (i) à l'accumulation de la sérosité dans les mailles du tissu cellulaire de tout le corps ; cette infiltration est surtout manifeste dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Caractères anatomiques. — Cette hydropisie est caractérisée par un gonflement en général indolent, qui cède sous le doigt et en conserve l'impression pendant un temps plus ou moins long. Si Ton incise les parties infiltrées, il en ruisselle de la sérosité ayant les qualités dont nous avons précédemment parlé. Le tissu cellulaire est raréfié, ses mailles sont agrandies; il est souvent ramolli, plus friable (Lobstein), parfois même il est difOuent, d'aspect gélatineux, et n'a plus son organisation. La sérosité existe en plus grande abondance dans le réseau cellulaire sous-cutané; quelquefois elle s'accumule aussi entre les couches musculaires dans leurs interstices ceiluleux et dans le tissu cellulaire qui double les membranes muqueuses, séreuses, ou entre les différentes tuniques des viscères membraneux. Si l'anasarque est ancienne, les muscles sont décolorés, comme macérés; la peau est blanche, amincie, demi-transparente.

Divisions. Ëtiologie. — On peut établir, pour l'étude de l'anasarque, toutes les divisions que nous avons admises précédemment. La maladie peut se développer sous l'influence de chacune des causes que nous avons énumérées à l'occasion des hydropisies en général.

Symptômes. — Le début de l'anasarque varie suivant que l'affection est aiguë ou suivant qu'elle est chronique, mais elle diffère surtout d'après les causes qui président à son développement. H est fort rare de voir l'hydropisie être tout d'un coup générale ; mais il est assez fréquent qu'elle envahisse d'emblée plusieurs points du corps à la fois. C'est ce qu'on observe surtout lorsque l'anasarque est symptomatique d'une affection aiguë, telle qu'une aortite (Bizot), une péricardite (Chomel), la maladie de Bright, ou bien encore lorsqu'elle arrive dans le déclin de la scarlatine, ou après un refroidissement subit.

Dans la plupart des cas, surtout si l'anasarque est passive, on voit l'hydropisie, limitée pendant un temps plus ou moins long à un point plus ou moins circonscrit, se propager ensuite successivement à tout le reste du corps. Les parties primitivement envahies par l'infiltration séreuse diffèrent d'ailleurs suivant la cause qui produit l'anasarque, circonstance importante à noter dans le diagnostic différentiel.

(1) Anasarquey de cèva, entre, et de vip^, chair. LeucophlegmaiUy de Xrjxôç, blanc, et de ifkijiMf phlegme.

Les caractères de Tanasarque varient. En général, la peau est pâle on d'un blanc presque laiteux; la pression du doigt détermine, sans effort et sans exciter aucune douleur, un enfoncement qui disparaît lentement dès qu'on cesse de comprimer. Quelquefois cependant les téguments présentent une résistance remarquable que j'ai plus spécialement rencontrée lorsque la sérosité occupe la paroi de l'abdomen. L'infiltration est d'autant plus considérable qu'elle atteint un tissu cellulaire plus lâche. Ainsi, les paupières sont quelquefois infiltrées au point de recouvrir complètement le globe oculaire; les grandes lèvres chez la femme, le scrotum chez l'homme, peuvent acquérir le volume d'une tête d'adolescent; si la verge est très-infiltrée, le prépuce se contourne en spirale et l'excrétion de l'urine devient difficile. Dans tous les cas, la sérosité, obéissant aux lois de la pesanteur, s'accumule en plus grande quantité dans les points les plus déclives, tels que la région lombaire; pour la même raison, elle est plus abondante dans les membres inférieurs que dans les supérieurs ; il n'est même pas rare de voir les premiers doubler et parfois tripler de volume. Lorsque la peau se trouve ainsi distendue outre mesure, elle offre une température au-dessous de la moyenne ; elle perd son humidité et sa souplesse ; sa sensibilité diminue, et parfois elle cesse si complètement, qu'on a vu des malades se faire des brûlures larges et profondes sans en avoir la conscience. Cette distension extrême de la peau peut être portée à un degré tel, qu'on voit cette membrane se fendiller, se crevasser et livrer ainsi passage à la sérosité. D'autres fois la peau, sous l'influence de cette tension permanente, ou bien à Toccasion d'une plaie, d'une piqûre, ou de toute autre cause irritante, est frappée d'inflammation érysipélateuse, qui se termine presque toujours par gangrène. Cet accident devient souvent une des causes principales de la mort.

Les symptômes généraux varient suivant la cause qui provoque et entretient l'anasarque : dans la plupart des causes, il y a langueur de toutes les fonctions de l'économie; la soif est plus ou moins vive ; la diarrhée, qui se déclare surtout à une période plus avancée de la maladie, vient encore augmenter la faiblesse; l'urine est généralement peu abondante, et dans le cas où l'anasarque est symptomatique d'une maladie de Bright, ce liquide contient, comme nous l'avons dit, une quantité d'albumine plus ou moins conâdérable. Les caractères précédents se remarquent surtout dans la forme d'anasarque que les auteurs nomment aslhénique ou passive.

Marche. — Si l'hydropisie est aigué, on la voit se manifester rapidement et occuper en quelques heures une grande étendue, et quelquefois même toute l'habitude extérieure du corps. La peau offre souvent une teinte légèrement rosée; elle est chaude, sèche, rénitente au toucher; si on la presse fortement avec le doigt, on excite une légère douleur et l'on détermine une petite dépression qui disparait promptement dès qu'on cesse de comprimer; il existe toujours alors une fièvre plus ou moins vive, et si l'on saigne les malades, le sang présente communément une couenne inflammatoire. L'anasarque reste tantôt stationnaire, d'autres fois elle s'accroit de plus en plus : il est rare pourtant que le corps acquière ce volume énorme et parfois monstrueux qu'il a dans les anasarques chroniques et passives. Dans cette forme aiguë de la maladie, le fluide épanché semble obéir moins complètement aux lois de la pesanteur, et l'on ne voit pas, comme dans les anasarques passives, les parties déclives former des bourrelets volumineux et se déformer par suite de l'accumulation excessive de la sérosité. Tels sont les symptômes signalés par la plupart des auteurs comme indiquant l'existence d'une anasarque idiopathique aiguë. Mais si dans

DE L'ANASARQUE. 795

des cas pareils on veut explorer avec soin toutes les fonctions, on découvrira certainement dans le cœur, dans le péricarde, dans les reins ou dans le sang, la cause matérielle qui a provoqué Thydropisie. De toutes ces causes organiques, la forme aigué de la maladie de Bright est ceUe qui produit le plus souvent l'anasarque active. Dans ces cas, la région dans la douleur lombaire, et surtout Tétat albumineux de l'urine, permettront d'établir un diagnostic certain.

A une période avancée, la plupart des anasarques se compliquent d'épanchéments séreux dans diverses cavités, spécialement dans le péritoine et dans ses plèvres. Si la maladie se termine par le retour à la santé, on voit l'infiltration diminuer peu à peu; la face et les pieds sont les parties où elle cesse en dernier lieu.

Diagnostic. — Il est impossible de confondre l'anasarque avec aucune autre maladie. Les seules, d'ailleurs, qui pourraient avoir avec elle quelque analogie sont l'emphysème et la polysarcie. Mais un emphysème se révélerait par la crépitation toute spéciale que la pression produirait, et dans la polysarcie, maladie constituée par une surabondance de la graisse, il y a une fermeté, une résistance telle des tissus, qu'ils ne conservent pas l'impression du doigt, ainsi que la chose a lieu dans les cas d^anasarque.

S'il est très-facile de distinguer l'anasarque de toute autre affection, il est beaucoup moins aisé de déterminer la cause qui a produit l'infiltration séreuse. Pour résoudre ce dernier problème, on cherchera les parties que l'hydropisie a primitivement envahies, la marche que celle-ci a suivie, les troubles fonctionnels qui coïncident avec elle et les circonstances qui ont précédé son développement. Ainsi l'observation a démontré que l'anasarque qui est survenue lentement et qui a commencé par l'infiltration des pieds et des jambes reconnaît presque toujours pour cause une affection organique du cœur. Celle qui est symptomatique d'une maladie de la rate et du foie a, il est vrai, le même mode d'origine ; mais elle diffère de la précédente par celte circonslance remarquable, que la suffusion séreuse des membres survient toujours consécutivement à une hydropisie du péritoine. Il parait en être à peu près de même pour l'anasarque qui succède à la compression ou à l'oblitération du tronc de la veine cave inférieure. Il y a de plus, dans ce cas, une dilatation considérable et parfois variqueuse des veines superficielles des parois abdominales. L'anasarque qui a débuté par la face ou par les mains, celle dans laquelle l'infiltration occupe à la fois plusieurs points du corps éloignés les uns des autres, comme les paupières, un membre, la paroi antérieure de la poitrine, etc., se lie presque nécessairement à l'existence d'une maladie de Bright. Il en est de même de l'infiltration qui envahit presque d'emblée toute la surface du corps. Si les reins étaient exempts d'altération, on rechercherait alors s'il n'existe pas quelque phlegmasie du péricarde, du cœur, de l'aorte même, parce que ces maladies sont, après les affections rénales et les fièvres éruptives, la cause la plus ordinaire des anasarques qui se montrent rapidement. On étudierait, en outre, les antécédents, les circonstances qui ont précédé, on rechercherait notamment si le corps n'a pas été soumis à un refroidissement brusque; car, ainsi que nous l'avons dit précédemment, quelques hydropisies à marche trèsaiguë ne reconnaissent pas d'autre origine. H sera toujours facile de rapporter à leur véritable cause les anasarques qui succèdent aux fièvres intermittentes prolongées, aux fièvres éruptives, et celles qui sont symplomatiques d'un état cachectique.

Pronostic. — L'anasarque est une maladie toujours grave; il n'y a que

celle qui survient brusquement sous Tinfluence d'un refroidissement qui n'offir? le plus souvent aucun péril et qui cède généralement en peu de temps aui moyens qu'on lui oppose. Je dis le plus souvent, et non pas Icm/ourSy parce quê Tanasarque survenue dans ces conditions se lie quelquefois à une maladie de Brighty affection toujours grave et d'une issue incertaine.

Traitement. — Dans le traitement de l'anasarque, on suivra les régies que j'ai tracées précédemment à l'occasion des hydropisies en général. Je n'ai rien à ajouter aux préceptes que j'ai donnés; mais malheureusement on rencontre fréquemment des cas qui sont rebelles aux moyens que j*ai énumérés. L'hydropisie, continuant alors à s'accroître, excite des douleurs vives par smte de la distension de la peau ; elle rend le mouvement des parties difficile ou même absolument impossible; il est alors urgent d'avoir recours à quelques moyens chirurgicaux pour évacuer la sérosité. C'est dans ce but qu'on a conseillé les vésicatoires, les sétons, les cautères, médications qui sont à juste titre généralement abandonnées aujourd'hui, car elles avaient l'inconvénient d'exciter dans les lieux où on les appliquait des inflammations qui se terminent presque toujours par gangrène. Le même danger serait à redouter si, pour évacuer la sérosité, on pratiquait des scarifications, des incisions linéaires et très-superficielles, ou même de petites mouchetures sur la peau. M. Roche dit avoir souvent employé avec avantage de simples piqûres pratiquées avec une aiguille : c'était un moyen que Willis avait beaucoup préconisé. U avait pour habitude de faire à un pouce de distance les unes des autres cinq ou six piqûres avec une aiguille ordinaire: il les renouvelait souvent tous les jours, et même deux fois dans les vingt-quatre heures. Cette méthode est préférable à celle qui est adoptée par la plupart des praticiens, et qui consiste à faire avec une lancette étroite une piqûre inté» ressaut toute Tépaisseur delà peau, en ayant soin de choisir un point où celte membrane n'est ni trop amincie ni déjà affectée d'érysipôle. Si, malgré les précautions qu'on prend, la gangrène s'emparait des lèvres des petites solutions de continuité, il serait presque toujours impossible de maîtriser les accidents. J'ai vu pourtant plusieurs fois la gangrène se circonscrire, et la sérosité s'écoulant librement par les larges brèches que la mortification avait ouvertes, une amélioration inespérée survenir. L'érysipèle est la conséquence fréquente de toutes les tentatives faites pour évacuer directement la sérosité infiltrée. Des soins de propreté minutieux sont de toute rigueur ; on saupoudrera les parties malades avec de l'amidon ou du bismuth, et l'on soutiendra les forces par les toniques.

De l'œdème.

Wœdème ne diffère de l'anasarque que parce que Tinfiltration, au lieu d'être générale, est limitée à une partie du corps. D'après le siège de l'infiltration séreuse, on doit distinguer des œdèmes sous-cutanéy sous-muqtietAXj sous-séretuCy inlerstiliel et parenchymaletix.

L'œdème sous-cutané offre les mêmes caractères extérieurs que l'anasarque : il a la même étiologie, c'est-à-dire qu'il est presque toujours symptomatique. Phénomène fréquent dans la convalescence et dans la dernière période des maladies chroniques, il occupe le plus souvent les membres inférieurs, surtout au niveau des malléoles, et se lie communément à la faiblesse des sujets. Il présente tous les caractères d'un œdème passif; la peau est d'un blanc mat, la tuméfaction est complètement indolente, et conserve longtemps l'impression du doigt. Cependant il n'est pas rare de voir l'œdème qui survient pendant la convalescence des maladies fébriles offrir la plupart des caiactères attribués

DE L'ŒDËME. 797

à l'œdème dit actif : la peau est en effet à peine décolorée, la pression excite de la douleur, la tuméfaction résiste bien plus que précédemment et conserve moins longtemps l'impression du doigt. Cet œdème, presque toujours borné à une partie des jambes, offre, comme on le verra, quelque ressemblance avec Tœdème douloureux des femmes en couches. Il est difficile d'en expliquer le développement : rien ne prouve qu'il se rattache à quelque obstacle à la circulation veineuse ou à une altération du sang. Il n'en est pas de même de celui qu'on voit si souvent se développer chez certains individus après des marches longues, surtout chez ceux qui voyagent plusieurs jours renfermés dans une voiture, les jambes constamment fléchies. Ici l'œdème s'explique très-bien par la gène que la circulation veineuse a éprouvée : aussi suffit-il de quelques jours de repos dans la position horizontale pour en triompher tout à fait. Si l'on excepte les conditions que nous venons d'énumérer, on peut dire que l'œdème qui occupe les deux membres inférieurs à la fois, s'il ne se lie pomt à la présence des varices, est le premier degré d'une hydropisie qui t6t ou tard deviendra générale, hydropisie symptomatique, le plus souvent, d'une affection organique du cœur. Nous avons vu aussi qu'un obstacle au cours du sang dans la veine cave inférieure pouvait produire le même phénomène. Enfin l'œdème, qui affecte si souvent les membres inférieurs chez les femmes atteintes du cancer utérin, se lie presque toujours à la présence des caillots fibrineux, adhérents, mêlés à du détritus cancéreux. Ces caiUots obstruent les veines iliaques, crurales et hypogastriques. C'est un fait que j'ai eu occasion de vérifier fréquemment à l'hospice de la Salpétrière, il y a de cela plus de trente ans.

L'œdème, borné à l'un des membres, indique presque toujours l'obstruction ou l'oblitération d'un des vaisseaux qui rapportent vers le tronc le sang de cette partie du corps. Ainsi l'œdème permanent de la jambe et du pied est souvent produit par des varices, ou bien par la compression qu'un anévrysme poplité ou inguinal, qu'une hernie crurale volumineuse ou qu'un bandage destiné à la maintenir exercent sur la veine principale du membre. D'autres fois, c'est dans la fosse iliaque elle-même que réside la cause de l'œdème : telles sont, en particulier, certaines tumeurs phlegmoneuses, ainsi que les anévrysmes des artères iliaques qui compriment les veines du même nom.

L'œdème d'un des membres supérieurs doit aussi porter le médecin à explorer attentivement le creux axillaire de la cavité thoracique ; car cette infiltration dépend souvent de la compression qu'excercent sur les veines des membres diverses tumeurs solides, et particulièrement des tumeurs anévrysmales.

L'œdème occupe-t-il la moitié de la face et du cou, on devra diagnostiquer un obstacle à la terminaison de la veine jugulaire.

Enfin, l'hydropisie envahit-elle à la fois la moitié supérieure du tronc, c'est-àdire la face, le cou, le haut de la poitrine et les deux membres supérieurs, ainsi que j'en ai observé plusieurs exemples, on diagnostiquera un obstacle, tel que tumeur cancéreuse des médiastins, anévrysmes de l'aorte, etc., s'opposant au retour du sang dans la veine cave supérieure. (Voyez tome II, OblUércUions des veines caves.)

Un œdème circonscrit, survenant dans un point qui a été le siège d'une tumeur phlegmoneuse, est souvent le seul signe qui indique l'existence d'un abcès plus ou moins profond. C'est ce qu'on observe, par exemple, fréquemment pour les abcès sous-aponévrotiques des membres, pour ceux des fosses iliaques. Enfin l'infiltration séreuse d'une moitié de la face est un phénomène qui seul, dans quelques cas, a conduit Chomel à chercher et à reconnaître un abcès formé sur le bord alvéolaire d une des mâchoires, et dû presque tou-

798 DES SËGRËTIONS SÉREUSES.

jours à l'altération d'une dent. Ici l'œdème dépend encore de la gène de la circulation produite par la tuméfaction des parties. L'infiltration séreuse qu'on observe aussi fréquemment au pourtour des parties enflammées reconnaît la même cause.

Enfin, quelques cas de gangrène spontanée des membres sont précédés, ou du moins accompagnés d'un œdème considérable, circonstance qui doit faire soupçonner qu'un des principaux obstacles au cours du sang réside peut-être, soit primitivement, soit secondairement, dans les troncs veineux.

Les faits qui précèdent, et que j'aurais pu encore beaucoup multiplier, démontrent combien est grande la valeur sémiotique de l'œdème. Celui-ci se reconnaît ordinairement à la pâleur de la peau et à la dépression qu'on produit sur cette membrane en y appuyant le doigt; cependant ce dernier caractère paraît manquer quelquefois. Ainsi la dépression peut ne pas être sensible à la vue; mais si l'on passe légèrement et à plusieurs reprises la pulpe du doigt sur le lieu qui a été comprimé, on distingue un léger enfoncement qui ne tarde pas à disparaître. Lorsque l'œdème est encore peu considérable et qull n'occupe que La eouche la plus superficielle du tissu cellulaire, on parvient à le constater assez facilement en pinçant la peau entre les dernières phalanges du pouce et de l'index, et en y comprenant la couche cellulaire subjacente; on produit alors une dépression caractéristique. C'est là souvent le seul moyen de reconnaître l'œdématie commençante de la partie supérieure et interne des cuisses.

On oppose à l'œdème le même traitement qu'à Tanasarque. J'ajouterai ponriant que, dans un grand nombre de cas, une position convenable, et telle qu'elle favorise la circulation veineuse, suffit pour faire disparâllre la maladie. Enfin, la compression à l'aide d'un bandage roulé est un des moyens les plus efficaces pour guérir l'oedème, ou pour l'empêcher d'augmenter aussi rapidement lorsqu'il se rattache à une lésion permanente. Dans rœddme douloureux de la convalescence, on devra envelopper les parties de fomentations narcotiques. Le docteur Graves, qui a publié quelques recherches sur ce sujet, pense que le meilleur moyen à opposer à cette sorte d'œdème consiste à promener sur la tuméfaction des membres des vésicatoires volants; mais ce traitement nous parait pire que le mal.

L'œdème sous-cutané offre une variété importante devant ôtre étudiée à part, c'est Vœdème des wmveau'-nés.

De l'œdème des nouveau-nés.

SYNOimne. — > Sdérème, œdème dur, endurciMement du tissu cellulaire.

Les nouveau-nés abandonnés dans les hospices sont fréquemment atteints, dans les premiers jours qui suivent leur naissance, d'un œdème dur, résistant, limité parfois à quelques parties, mais qui envahit ordinairement presque toute la périphérie du corps. Comme nous le dirons plus tard, cette hydropisie ne diffère pas essentiellement des œdèmes ordinaires.

Lésions cadavériques. — La maladie dont je parle est véritablement un œdème ; car si l'on incise après la mort les points où le gonflement a existé pendant la vie, on fait ruisseler une quantité plus ou moins considérable de sérosité jaune qui n'infiltre guère que le tissu cellulaire sous-cutané, lequel n'offre d'ailleurs aucune altération (Valleix). Sur les cadavres des nouveau-nés qui succombent à l'œdème, on trouve le tube digestif souvent injecté ; le sys-

DE L'CEDËME DES NOUVEAU-NËS. . 799

tème sanguin est gorgé de sang ; les poumons sont souvent hépatisés ; enfin, d'après les recherches que notre ami le docteur Charcellay a publiées en 1841 dans le Recueil de la Société médicale d' Indre-et-Loire, les reins seraient presque toujours le siège de quelque altération. Os seraient tantôt hypérémiés, tantôt pâles et anémiques, petits, atrophiés, ou bien durs, résistants, friables ; la substance corticale, enfin, serait souvent jaunâtre, hypertrophiée, d'un aspect granuleux. En un mot, on voit que l'habile médecin de Tours a trouvé chez les enfants succombant à l'œdème du tissu cellulaire quelques-unes des altérations qui caractérisent la maladie de Bright : aussi H. Charcellay établit-il comme proposition générale, que Fœdème des nouveau-nés reconnait très-souvent pour cause une néphrite albumineuse. Plusieurs des faits rapportés par l'observateur distingué que je viens de citer justifient cette manière devoir; néanmoins, en présence des observations nombreuses recueillies à Paris, surtout par Yalleix et par Billard, nous croyons qu'on ne peut invoquer une affection rénale comme cause d'œdème que dans des cas tout à fait exceptionnels. H. Roger^ ayant aussi étudié cette question, n'a jamais trouvé les reins malades. Ajoutons enfin que l'albuminurie du nouveau-né ne diffère pas de celle de l'adulte, et ne présente pas dans sa forme extérieure les caractères de l'œdème dur. Quant aux pneumonies et aux autres lésions qu'on rencontre sur quelques cadavres, ce ne sont que des complications, des altérations acciden* telles; c'est donc à tort que quelques personnes les ont regardées comme étant la cause de l'œdème des nouveau-nés.

S]rmptôme8. Marche. — L'œdème survient communément du premier au huitième jour après la naissance. Au début de la maladie, il y a une coloration générale livide, un firoid marqué de tout le corps, plus considérable aux extrémités, un assoupissement plus ou moins profond; la respiration est gênée, et les inspirations sont courtes. Bientôt de l'œdème se manifeste aux pieds, aux mains, à la face : il s'y présente avec ses caractères ordinaires, et quoi qu'en aient dit quelques auteurs, la pression du doigt produit un enfoncement profond, qui disparaît lentement, à moins pourtant que l'œdème ne soit peu considérable. Peu à peu l'infiltration gagne d'autres parties du corps; la face est pâle, la peiau prend une couleur violette, souvent mêlée à une teinte ictérique; le refroidissement augmente à un tel point, que H. Roger a vu, en pareil cas, le thermomètre mis dans l'aisselle descendre à 25, 23, 22 degrés. Le pouls est à peu près imperceptible. Le cri offre quelque chose de particulier : il est aigu, entrecoupé, extrêmement faible, souvent étouffé et voilé, phénomène qui ordinairement ne se rattache pas, comme on l'a prétendu, à un œdème de la glotte (Yalleix). Enfin les enfants succombent par les progrès de l'asphyxie ou par suite d'une maladie intercurrente, et surtout d'une pneumonie. Si la guérison survient, la respiration devient plus facile, l'assoupissement cesse, et l'œdème commence à disparaître dans les points qui avaient été envahis les derniers.

Diagnostic. — Il est impossible de confondre l'œdème des nouveau-nés avec un érysipèle cedéniateux : car dans celui-ci la peau, d'un rouge foncé, est épaissie, saillante, dure et douloureuse à la pression. Quelques auteurs ont encore confondu avec l'œdème l'endurcissement adipeux, altération que Dugès et Denis ont décrite comme une variété de l'œdème. Hais, ainsi que l'observent Billard et Yalleix, ces deux affections n'ont rien de commun : car l'induration du tissu adipeux n'est qu'un phénomène cadavérique, et s'il survient pendant la vie, ce n'est que durant l'agonie, lorsque la chaleur animale est déjà presque éteinte. C'est ainsi que Billard et Yalleix ont bien souvent constaté que des enfants morts depuis plusieurs heures, et étant encore dans leur berceau,

avaient les membres souples et mous, tandis qu'en les examinant le lendemain à l'amphithéâtre, on les trouvait tout à lait durs.

Pronostic. — L'œdème des nouveau-nés est une maladie très-grave, puisque presque tous les enfants qui en sont affectés succombent très-rapidement.

Causes. — L'œdème parait affecter plus particulièrement les enfants chétifs, débiles, nés avant terme. Cette maladie se rencontre rarement dans la pratique civile, tandis qu'elle est très-commune dans les hospices. Les relevés statistiques de Billard, de Yalleix, et ceux de H. Charcellay ont prouvé que l'impression du froid était la cause occasionnelle la plus fréquente de l'œdème : c*est ce qui explique pourquoi la maladie est si commune dans les hospices, et pourquoi elle sévit particulièrement pendant la saison froide.

Traitement. — Les émissions sanguines ont paru à quelques personnes le mode de traitement le plus avantageux. On a dit de mettre une, deux ou trois sangsues pour combattre l'état de congestion et de pléthore (Billard, Yalleix) ; mais cette médication peut être dangereuse quand on l'applique à des enfants débiles, et comme la plupart des enfants durs sont dans cette catégorie, il s'ensuit que la saignée est très-rarement recommandée. Les moyens le plus souvent applicables consistent à exciter la peau, à réveilla la circulation, la respiration et l'innervation, qui sont dans un état de langueur. Ainsi H. Charcellay a obtenu de bons effets des bains chauds répétés et prolongés; mais à Paris on a essayé sans avantages réels l'usage des bains de vapeur. On protège les enfants contre le froid en les enveloppant de flanelle, et l'on fait sur la peau des frictions sèches et aromatiques. Enfin, dans ces derniers temps, un de nos collègues les plus regrettés des hôpitaux, Legroux, a conseillé d'exercer une espèce de massage des parties infiltrées. Il faisait des pressions énergiques avec les mains, en même temps qu'il excitait la respiration par des pressions sur les parois et à Tépigastre, de manière à imiter les mouvements naturels. Enfin, il faisait exécuter aux membres des mouvements alternatifs de flexion et d'extension pour favoriser le cours du sang et réveiller la calorification. Le massage serait répété toutes les deux ou trois heures pendant plusieurs jours de suite. L'enfant sera convenablement alimenté, et si sa Gûblesse est telle qu'il ne puisse exercer la succion ou avaler, on portera le hit dans l'estomac à l'aide d'une sonde qu'on introduit par les narines ou par la bouche.

Nature. — L'œdème des nouveau-nés n'est peut-être pas toujours une affection absolument identique. Il est possible, comme le croit M. Charcellay, qu'il soit, dans quelques cas, symptomatique d'une affection rénale; mais beau coup plus souvent son développement s^explique par la gêne de la respiration, et surtout par la stase de la circulation. C'est une espèce d'asphyxie lente, c*est une asthénie générale. Peut-être enfin l'œdème constitue-t-il, dans bon nombre de cas, une maladie essentielle survenant, comme quelques anasarques qu*on observe à un âge plus avancé, sous l'influence d'un refroidissement, et probablement par suite de la diminution ou de la suppression de la perspiration cutanée; il serait à souhaiter que le sang fût analysé.