DE L*HY1)R0PÉH1GARD

DE l'hYDROPÉRICÂRDE

Chez la plupart des individus qui succombent à une maladie aiguë ou chronique, on trouve dans le péricarde une, deux ou trois cuillerées à bouche de sérosité citrine ou légèrement sanguinolente, épanchement qui, comme celui des plèvres, parait s'effectuer pendant Tagonie, et reconnaît les mêmes causes que ce dernier. Lorsque Tépanchement du péricarde dépasse 100 à 125 grammes, il ne nous semble plus devoir être considéré comme cadavérique : c'est donc là le terme qu'il me paraît convenable de fixer pour marquer le point où commence Thydropéricarde.

La plupart des auteurs divisent Thydropéricarde en idiopathique ou essentielle et en symptomatique; mais nous ne pouvons que répéter ici ce que nous disions tout à l'heure de l'hydrothorax, savoir, que ces épanchements sont toujours symptomatiques d'une des nombreuses affections qui produisent les autres espèces d'hydropisies. On retrouve Tépanchement séreux du péricarde surtout dans le cours de la maladie de Bright, puisqu'on l'observe alors dans le quart des cas; il se montre aussi presque toujours consécutivement aux' épanchements séreux du péritoine, de la plèvre et du tissu cellulaire.

Il n'existe encore dans la science aucun fait authentique qui démontre qu'une hydropéricarde se soit jamais développée primitivement par suite d'une supersécrétion active de la séreuse. Dans les cas qu'on a rapportés comme tels, il a existé manifestement une péricardite plus ou moins étendue : le péricarde contenait donc alors, outre la sérosité, une plus ou moins grande quantité de flocons aibumineux, tels qu'on en trouve dans l'inflammation de toutes les membranes séreuses.

Caraotëres anatomiques. — La sérosité, tantôt citrine, tantôt sanguinolente, varie de quantité; parfois il n'y a d'épanché que 125 à 150 grammes, tandis que dans d'autres cas on peut en trouver jusqu'à 4 kilogrammes, ainsi que Corvisart l'a observé une fois. Lorsque l'épanchement est considérable, le péricarde est nécessairement distendu, le cœur est refoulé en arrière et en haut, comme s'il surnageait : son tissu est parfois plus pâle, et le péricarde otfre aussi dans quelques cas une couleur lactescente ou d'un blanc mat. Enfin, les poumons, le diaphragme, l'estomac, le foie et la rate même sont déplacés ou refoulés, comme nous l'avons vu dans certaines péricardites chroniques avec épanchement considérable.

Symptômes. — Les signes locaux de Thydropéricarde sont les mêmes que ceux de la péricardite aiguë ou chronique avec épanchement considérable. Comme pour celle-ci, il existe une voussure de la région précordiale, une matité s'étendant sur une surface plus ou moins large, et pouvant varier plus ou moins dans un sens ou dans un autre, suivant les positions qu'on donne au malade. A l'auscultation, les bruits du cœur sont obscurs, lointains, parfois même on ne les perçoit plus. Corvisart a dit qu'on pouvait d'un moment à l'autre sentir les battements de l'organe tantôt à droite, tantôt à gauche, ce qui s'expliquerait parce que le péricarde, dilaté par le liquide, permettrait au cœur de nager, pour ainsi dire, et de se déplacer de la sorte assez facilement. Ce signe, observé par Corvisart, ne parait pas avoir été vérifié par beaucoup de médecins; cependant il est mentionné parHope, par M. Pigeaux, et surtout par mon très-regrettable ami le professeur Requin, qui l'a constaté une fois. Enfin, dans ces hydropéricardes très-volumineux^ on pourrait parfois, à l'exemple de

su DES SÉCRÉTIONS SÉREUSES.

Sénac, voir un mouvement d'ondulation produit par le flot du liquide dans rintervalle des troisième, quatrième et cinquième côtes. On pourrait aussi sentir manifestement dans ce point de la fluctuation, ainsi que Corvisart l'a reconnu une seule fois ; mais personne, jusqu'à présent, n'a retrouvé ces mêmes phénomènes. Disons pourtant que, si jamais on les constatait de nouveau, ils seraient tout à fait caractéristiques d'un épanchement abondant dans le péricarde.

Dans l'hydropéricarde, il n*y a point de douleur, mais seulement un senti* ment de pesanteur et d'oppression, et parfois de Torthopnée; la face est violacée, le pouls est petit, fréquent, et si l'œdème des extrémités inférieures n'existe déjà par le fait d'une maladie antérieure, il peut se développer sous l'influence de l'épanchement du péricarde. Pour que ces phénomènes adent lieu, il faut. pourtant que la sérosité épanchée soit très-considérable; car si elle n'était qu'en quantité médiocre, les fonctions du cœur ne seraient point on à peines troublées, pourvu toutefois que l'épanchement se soit produit lentement. Dans les cas, au contraire, où celui-ci se fait rapidement, il peut, même étant en petite quantité, produire un grand désordre dans les contractions cardiaques. De même que nous l'avons vu pour l'hydrothorax, l'hydropéricarde peut rester quelque temps stationnaire, ou bien augmenter ou dinunuer en peu de temps. Sa durée est indéterminée.

Les signes précédemment indiqués feront découvrir la présence du liquide dans le péricarde, même lorsque cet épanchement est médiocre; car nous n'admettons pas, avec Laënnec, que les moyens physiques d'exploration dont nous disposons ne nous permettent de reconnaître que les hydropéricardes trèsconsidérables, c'est-à-dire celles dans lesquelles il y a au moins 500 grammes de sérosité.

Pour déterminer quelle est la cause de l'afl'ection, il faudra avoir égard aux antécédents, à la marche de la maladie et aux affections concomitantes.

Pronostic. — La gravité du pronostic sera proportionnée à l'abondance de l'épanchement : cependant on ne peut encore rien établir de précis à ce sujet.

Traitement. — L'hydropéricarde sera combattue par de larges vésicatoires sur la région précordiale, par les diurétiques et les purgatif hydragogues usités dans les autres hydropisies. Mais lorsque ces moyens sont impuissants et que l'épanchement menace par son abondance de suspendre les fonctions du cœur, il faut s'empresser d'évacuer le liquide. La paracentèse du péricarde est recommandée depuis Sénac. Les uns ont conseillé la simple ponction, d'autres l'incision dans le cinquième ou le sixième espace intercostal, à 2 ou 3 centimètres du bord gauche du sternum. D'autres, enfin, ont recommandé l'incision après avoir préalablement trépané le sternum : ce dernier procédé est vicieux; les deux autres peuvent être également recommandés. On se servira, pour l'opération, d'un trocart garni ou non d'une peau de baudruche, qu'on introduit doucement, sans secousses, de dedans en dehors. Cette opération a rarement réussi, elle n'a guère été jusqu'à présent qu'un moyen palliatif.

DE L*ASCITE

On désigne sous le nom d'ascite l'accumulation de sérosité dans la cavité du péritoine.

Historique. — L'ascite, qui est une des formes les plus communes des hy.

DE L*ASGITE. 815

dropisies, a été connue dès la plus haute antiquité. Le mot qui sert à la désigner lui a été probablement donné à cause de la ressemblance qui existe effectivement entre le ventre rempli de sérosité et une outre (ounôç) également distendue par un liquide. Les anciens, quoique considérant Tascite comme étant presque toujours une maladie essentielle, idiopathique, ont pourtant essayé, à différentes époques, de la rattacher à Texistence de quelque lésion matérielle, spécialement à une altération du foie (Galien), ou aux diverses lésions organiques des principaux viscères de l'abdomen (F. Hoffmann). Les recherches d'anatomie pathologique, poursuivies avec tant de zèle depuis Morgagni, ont eu pour effet de restreindre de plus en plus le nombre des ascites idiopathiques, en même temps que des moyens d'exploration plus précis permettaient de ne plus confondre les hydropisies de l'abdomen avec les maladies nombreuses qui ont avec elles plusieurs points de ressemblance.

Étiologie. — 11 est certain qu'il existe une ascite idiopathique; elle affecte presque toujours la forme sthénique. On l'observe à peu près uniquement chez les sujets jeunes, robustes; elle a paru parfois succéder à la suppression d'une hémorrhagie constitutionnelle, mais p}us souvent elle a été causée par l'impression du froid, par la suppression brusque de la transpiration, à la suite de l'ingestion d'une boisson glacée ou après une immersion dans de Teau froide. J'ai vu plusieurs fois aussi une ascite se déclarer à la suite de l'usage prolongé des purgatifs drastiques. Dans ce cas, comme après l'impression du froid, on ne peut saisir aucune lésion matérielle capable d'expliquer l'hydropisie ; il semble que celle-ci survienne seulement alors sous l'influence d'une excitation particulière du péritoine, d'une fluxion amenant une supersécrétion de liquide.

Presque toujours l'ascite est symptomatique. Elle peut survenir sous l'influence de toutes les causes qui président au développement des autres hydropisies; il est inutile de les énumérer de nouveau. La plupart de ces causes ne déterminent l'ascite qu'après avoir déjà produit d'autres hydropisies, spécialement l'œdème de quelques parties du corps. Mais parmi ces lésions, il en est quelques-unes qui semblent être plus spécialement des causes d'ascite, puisque, lorsqu'elles amènent des hydropisies multiples, ce n'est qu'après avoir préalablement produit un épanchement péritonéal : tels sont l'hypertrophie de la rate et du foie, l'atrophie de ce dernier viscère, son altération connue sous le nom de cirrhosey le rétrécissement de la veine porte et la péritonite tuberculeuse. D'après la multiplicité des causes de l'ascite, on conçoit que cette affection doit être très-commune; on l'observe, en effet, à tous les âges; on l'a même vue se développer dans le cours de la vie intra-utérine; le volume que le ventre acquiert alors peut devenir une cause de dystocie.

Anatomie pathologique. — D'après ce qui précède, on conçoit combien sont nombreuses et variées les altérations qu'on trouve à l'ouverture des cadavres. Quant à l'épanchement lui-même, il est plus ou moins abondant. Il est très-rare que l'abdomen contienne moins d'un litre de liquide; assez souvent sa quantité s'élève jusqu'à 30, 40 et 50; on en a même retiré beaucoup plus. Ce liquide est parfois un peu lactescent ou rougeâtre; il peut contenir quelques rares flocons albumineux; le plus souvent il est d'un jaune citrin ou verdàtre, inodore, très-rarement il a une odeur nauséeuse t)u fétide; il a parfois, au toucher, une certaine consistance oléagineuse, et contient en général une plus forte proportion d'albumine que le sérum des autres hydropisies étudiées jusqu'à présent. On dit aussi qu'on pouvait y trouver de la fibrine, mais cela n'arrive que dans les cas où un point du péritoine a été phlogosé. Parmi les substances que la sérosité ascitique peut accidentellement contenir est Turée,

816 DES SECRETIONS SEREUSES.

qu*on a rencontrée dans les épanchements péritonéaux survenant dans le c<

: de la maladie de Bright.

La sérosité épanchée dans le ventre produit elle-même diverses lésii Lorsque la collection est considérable et que les parois du ventre ont été ti distendues, on trouve la plupart des muscles qui les forment, et surtout

'. muscles droits, pâles, amincis, comme atrophiés; il en est de même des in

tins, qui sont refoulés vers la partie supérieure du ventre; enfin, le péritc

1/ . pariétal et viscéral offre souvent une couleur opaline, une teinte laiteuse

) . résulte probablement de la macération que cette membrane a subie de la [

] du fluide épanché.

* ' Symptômes. — Lorsque la sérosité se forme dans le péritoine, le vei

augmente peu à peu de volume, les malades se plaignent d'abord d'être sei

i' par leurs vêtements, et cette gêne augmente encore après les repas. Si \

examine alors le ventre, on le trouve plus ou moins déformé. Le malade ei debout ou assis, Thypogastre et les régions iliaques forment une saillie | ou moins considérable ; s*il est couché horizontalement, les flancs semb élargis; enfln, si Ton fait incliner le malade sur un des côtés, la saillie ventre se dessine dans le point qui est devenu le plus déclive. Cependan mesure que Tépanchement devient plus abondant, on voit augmenter la teos du ventre, dont la circonférence peut être double ou triple de Tétat normal arrive assez fréquemment alors que la cicatrice ombilicale est soulevée forme une petite tumeur molle, fluctuante, transparente, qui se tend toutes fois que les malades toussent ou font des efl'orts. La percussion du ventre entendre un son tout à fait mat dans tous les. points que le liquide occupe matité est d'autant plus complète et la résistance au doigt d'autant plus fc que la couche de liquide offre plus d'épaisseur. Ces phénomènes ont donc maximum d'intensité à l'hypogastre et vers les flancs : ils diminuent quanc se rapproche de la partie supérieure; enfln, on arrive à un point plus ou m< voisin de l'ombilic, où la matité est moins complète et où il existe déjà un d'élasticité : c'est ce qui marque la ligne de niveau du liquide. Au-dessus ce point il y a une sonorité tympanique due aux intestins, qui, doués d'une sauteur spéciflque plus considérable, en raison des gaz qu'ils contiennent, i nagent au-dessus de l'épanchement. Pour constater ces phénomènes, il conv de percuter d'abord légèrement, aûn de ne pas déplacer le liquide. Cepends pour découvrir l'état des parties profondes, pour mesurer l'épaisseur d< couche liquide, et pour s'assurer qu'aucune anse intestinale n'est maintei au centre de l'épanchement par quelque ancienne adhérence, on devra dé] mer la paroi abdominale et percuter au fur et à mesure qu'on se rapproche la colonne vertébrale. Dans l'ascite, on produit presque toujours le phénooK de la fluctuation : celle-ci est, en général, d'autant plus manifeste que la qu tité de sérosité est plus considérable, que les parois du ventre sont plus c tendues, et qu'il y a moins d'infiltration dans le tissu cellulaire sous-cuta Pour sentir la fluctuation, il sufflt de placer une main sur un côté du ver et de frapper légèrement avec l'autre sur le côté opposé : la première re^ aussitôt la sensation dun choc ou d'une ondulation. Pourtant ce n'est past jours d'un côté à l'autre du ventre qu'il faut chercher à produire ce phénomè on n'y réussirait pas, en effet, dans les cas surtout où l'épanchement n'est assez considérable pour distendre le ventre. En pareille circonstance, il v mieux chercher la fluctuation dans le point le plus déclive, et dans un p espace : pour cela, on percute avec l'indicateur d'une main à 6 ou 9 centime! de celle qu'on tient appliquée : on obtient alors ce qu'on nomme la ^ucluo/

DEL'ASCITE. gi7

périphérique. Ce mode d'exploration a été parfaitement décrit par H. le docteur Tarral. Dans les cas ordinaires, il convient, en général, d'appliquer la main à la partie inférieure du ventre, là où la couche de liquide offre le plus d'épais* seur. Pour percevoir la fluctuation, il faut tantôt ne faire que poser la main, d'autres fois on doit déprimer assez fortement les parois du ventre. La fluctuation est rarement perçue dans toute l'étendue de la matité; elle n'existe parfois manifestement qu'à l'hypogastre ou vers les flancs.

Lorsque l'ascite est devenue considérable, la peau du ventre est lisse, ten* due; bientôt le tissu cellulaire subjacent s'infiltre; enfin il n'est pas rare de voir le derme lui-même se pénétrer de sérosité. Dans ces cas, il suffit de promener très-légèrement l'ongle sur la surface du ventre pour tracer un sillon plus ou moins profond, qui ne tarde pas à disparaître. Enfin, l'infiltration finit par gagner le reste du corps, et tout d'abord les membres inférieurs, si toutefois ils n'avaient pas été envahis les premiers.

Les viscères abdominaux, les organes digestifs spécialement, éprouvent dans leurs fonctions un trouble plus ou moins marqué, proportionné au degré de compression que le fluide épanché exerce sur eux. Ainsi les digestions sont laborieuses, pénibles; il y a parfois des vomissements et une constipation opiniâtre; souvent le tube intestinal, et surtout Testomac, sont le siège d'une exhalation abondante de gaz qui rend Tanxièté plus pénible ; l'ingestion des aliments et des boissons augmente également la gêne et la tension du ventre. Il parait aussi que la compression à laquelle les reins et les uretères sont soumis diminue souvent la sécrétion urinaire; celle-ci reprend communément toute son activité dès qu'on a évacué le liquide par la paracentèse. C'est en grande partie par la compression que subisse:!^ !<^s veines abdominales qu'il faut expliquer l'œdème des membres inférieurs et le développement insolite que prennent souvent les veines sous-cutanées abdominales et même celles des parois latérales de la poitrine jusque dans le creux axillaire, vaisseaux par lesquels s'établit une circulation supplémentaire. Ce qui le prouve, c'est qu'après la paracentèse, lorsque la cause de compression a été enlevée, on voit diminuer et parfois disparaître l'œdème des membres inférieurs ; les veines des parois thoraciques et abdominales reprennent aussi leur calibre, à moins pourtant qu'il n'existe un obstacle permanent dans la veine porte, ou dans la veine cave inférieure, obstacle qui aura été le point de départ de tous les accidents. Dans l'ascite nous avons vu les viscères thoraciques être plus ou moins troublés dans leurs fonctions. Le refoulement en haut du diaphragme et le rétrécissement que la cavité thoracique subit, par suite, dans son diamètre vertical, expliquent la dyspnée des malades, qui est toujours proportionnée à la distension que le ventre a subie; elle explique aussi les palpitations dont quelques-uns se plaignent, et même l'hëmorrhagie, accident que StoU paraît avoir observé quelquefois, mais qui se rattache le plus souvent peut-être à des noyaux d'apoplexie pulmonaire. Ces troubles sont surtout portés à leur summum d'intensité lorsque l'ascite existe en même temps qu'une grossesse : alors les femmes éprouvent une anxiété continuelle et sont dans un état de suffocation imminente. Ces symptômes jprennent surtout un caractère effrayant à dater du sixième mois de la gestation, c'est-à-dire à l'époque où le fond de l'utérus s'élève à 6 centimètres au-dessus de l'ombilic.

Les sujets atteints d'ascite ont généralement la face pâle, ahérée, bouffie, ou amaigrie; les muqueuses sont décolorées; la peau est sèche, aride, rugueuse; l'urine est rare, la soif variable; la faiblesse et l'amaigrissement vont toujours en augmentant; dans la station, comme pendant la marche, les malades sont

iO« tDIT. I, ^ 5S

obligés de renverser le tronc en arrière, afin de rétablir l'équilibre. Enfin, 3 existe plusieurs autres symptômes généraux et locaux, variables suivant la maladie dont Tascite est un des symptômes.

Dans les cas rares où Tascite est sthénique et idiopathique, raocnmulatioiide sérosité dans le péri oine se fait plus rapidement que dans les cas précédents; mais elle est communément alors moins abondante, précédée et aceomjMigiiée d'un état subinflammatoire : ainsi la peau est chaude, halitueuse; ie pouls est large, dur et plus fréquent que dé coutume; enfin, quelques douleors se font sentir dans l'abdomen.

Harche. Durée. — L'ascite a une marche qui varie suivant la cttie qui la produit; suivant qu'elle est primitive, ou bien qu'elle arrive consécntifement à d'autres hydropisies. C'est ainsi que dans les maladies du cœur Tépinchement péritonéal est toujours précédé de l'œdème des extrémités inféhenres, et souvent aussi d'une œdématie de la face. L'épanchement s'accroît avec {tos ou moins de rapidité, il ofire souvent, et sans cause appréciable, des ahmitives. Sa durée est toujours longue; il est rare qu'il se termine avant on « deux mois; souvent il persiste pendant six mois, pendant une ou plnsients années. Graves a cité un cas de guérison après huit années. H. Canu, médedo à Yvetot, a présenté, en 1842, à l'Académie de médecine, l'observation d'une femme de trente-six ans qui, ayant été ascitique pendant seize ans, avait guéri après avoir subi huit cent quatre-vingt-six ponctions. On cite des cas pins extraordinaires encore d'ascites qui auraient persisté pendant trente ou quiniiiye ans. Notons que ces faits en apparence merveilleux ont été presque toc observés chez des femmes, et qu'ils sont peut-être moins des exempb d'ascite que des cas d'hydropisie pr/nystée des ovaires. La guérison spoitanée de cette dernière affection, sanj être commune, est pourtant moins eitraordinaire que celle d'une ascite qui aurait duré un aussi grand nomht d'années.

Terminaisons. — L'ascite peut se terminer par la guérison ; celle-ci a coi» munément lieu peu à peu par suite de la résorption lente du liquide, ou bio plus rapidement, et dans ce cas on observe ordinairement un flux par l'intestin, par l'estomac, par les voies urinaires, par la peau et, dit-on aussi, mais j'ai peine à le croire, par les glandes salivaires, par le vagin ou par une surface sécrétoire accidentelle. La quantité de liquide qui est rendue peut être alors énorme : c'est ainsi qu'on a vu une femme rendre 30 pintes d*urine es soixante-douze heures (Mondière), et Penada cite un cas où 384 livres d'urine furent excrétées en quatre-vingt-seize heures. Les faits les plus remarquables en ce genre ont été réunis par Mondière, dans un travail que ce regrettable observateur a publié dans le septième volume du journal VExpérienee. Dans des cas, rares encore, l'ascite a guéri après l'évacuation spontanée de la sérosité, soit à travers les parois abdominales, soit dans l'intestin. Mais l'ascite ne guérit presque jamais lorsquelle dépend d'une lésion matérielle des organes; si quelquefois elle cesse tout à fait, ce n'est presque toujours que d*une manière momentanée, ou elle ne tarde pas alors à se reproduire après une ^uspension plus ou moins courte.

Si Ton se rappelle les causes qui produisent le plus fréquemment Tasdte, on comprendra pourquoi cette maladie se termine le plus souvent d'une manière funeste. En général, alors, l'anxiété et l'oppression augmentent, l'hydropisie s'étend à tout le corps; il y a des défaillances, des syncopes, des eschires, puis la mort sunrient peu à peu, ou bien tout à coup.

Diagnostic. — Le diagnostic comprend trois points : 1^ reconnaître 1*

DE L'ASCITE. 819

cite; 2® la distinguer des maladies qui ont quelque ressemblance avec elle; 3° déterminer la cause qui l'a produite.

La tuméfaction uniforme du ventre, la matité et la fluctuation sont les trois caractères à l'aide desquels on diagnostique la présence d'un épanchement liquide dans l'abdomen. On déterminera que le liquide est libre dans le péritoine par la facilité avec laquelle on peut le déplacer en variant les positions du tronc : c'est ainsi qu'en faisant coucher le malade sur un des côtés, le liquide, obéissant aux lois de la pesanteur, s'accumulera dans la partie déclive; la percussion pratiquée à ce niveau donnera un son complètement mat, tandis que, dans le point correspondant du côté opposé, le son sera plus ou moins tympanique. Si, enfin, on fait coucher le malade sur ce dernier côté, on obtiendra des résultats semblables aux précédents, mais en sens inverse. En variant ainsi les positions des malades, on pourra, comme M. Piorry Ta démontré le premier, arriver à reconnaître des épanchements assez peu considérables pour ne déterminer encore ni matité ni fluctuation. Comme dans ces cas le liquide s'accumule spécialement dans la cavité pelvienne, il importe, pour en révéler la présence à l'aide de nos moyens d'exploration, de soulever le bassin et d'incliner le malade sur un des côtés : en réunissant ainsi toute la sérosité dans un seul point, on pourra obtenir un son mat, et déterminer le phénomène de la fluctuation; si toutefois il n'existe pas d'anciennes adhérences qui s'opposent au déplacement de la sérosité. J'ai dit précédemment comment on pourrait produire la fluctuation; je ne reviendrai point sur ce phénomène. Mais il importe ici de prévenir nos jeunes confrères de ne pas prendre pour de la fluctuation la vibration ou le frémissement qu'éprouvent les parois abdominales distendues, lorsqu'on les percute brusquement. La sensation que l'on perçoit dans ces cas diffère pourtant de celle que donne la fluctuation; c'est l'habitude seule qui peut apprendre à distinguer les deux phénomènes. Cependant, pour éviter l'erreur, on n'a qu'à faire déprimer légèrement, avec le bord cubital de la main d'un aide, un point de la paroi abdominale intermédiaire «ntre l'endroit qu'on percute et celui où l'on veut sentir le flot, pour ôter toute incertitude. En effet, si du liquide est épanché dans l'abdomen, le flot continuera à être perçu distinctement; si, par contre, le frémissement est dû à la tension de la paroi, la légère pression exercée sur elle suffira pour intercepter les vibrations, et la main appliquée ne percevra plus rien.

Différentes tumeurs ou maladies du ventre peuvent simuler l'ascite, et ont, en effet, donné lieu souvent à des erreurs de diagnostic; ce sont : la tympanite, les tumeurs enkystées des ovaires, la distension de la vessie par l'urine, et toutes les tumeurs formées par le développement de l'utérus. Cependant, avec de l'attention, le diagnostic ne saurait jamais offrir d'incertitude.

Dans la tympanite, le ventre est plus ou moins distendu, comme il l'est dans l'ascite ; mais il y a cette différence entre les deux affections, que dans la première le ventre offre dans toute son étendue une sonorité exagérée, tandis que dans l'ascite le son tympanique n'existe qu'à la partie supérieure, là où les intestins ont été refoulés; partout ailleurs le son est plus ou moins complètement mat.

Si la vessie distendue par l'urine fait saillir la paroi abdominale antérieure, le son est mat à son niveau, et l'on peut produire la fluctuation comme dans l'ascite; mais dans le cas de rétention d'urine la fluctuation est plus profonde, plus obscure; le palper de l'abdomen fait reconnaître une tumeur ovalaire ou piriforme située sur la ligne médiane : on peut à peine déplacer la matité par les différentes positions qu'on donne au malade, et souvent on excite des envies

820 DES SÉCRÉTIONS •séreuses.

d'uriner en pressant sur la tumeur. Enfin, le cathétérisme, en donnant issue à l'urine, détruit tous les doutes qu'on pouvait encore avoir.

Il est impossible de confondre Tascite avec une grossesse avancée; car dans celle-ci le ventre est occupé inférieurement par une tumeur pirlforme, dure, mate, non fluctnante, située sur la ligne médiane et un peu inclinée à droite; en appliquant l'oreille à son niveau, on entend le souffle placentaire et le double battement du coeur du fœtus; enfin le toucher fait reconnaître un raccourcissement plus ou moins considérable du col et le phénomène du ballottement. Il sera tout aussi facile de distinguer Tascite de Thydromètre, de la pneumatose utérine, des tumeurs enkystées des ovaires, ainsi que de Tafifection vicieusement nommée hydropisie de l'estomac : c'est ce que j'exposerai avec détail quand je traiterai de chacune de ces maladies. (Pour le diagnostic d'avec certains abcès de la rate, voyez page 344.)

L'ascite une fois reconnue, il faut déterminer la cause qui Ta produite. On y parvient le plus souvent en étudiant les antécédents des malades, la marche que l'ascite a suivie, et les phénomènes morbides qui l'accompagnent. L'épao» chement péritonéal qui survient consécutivement à l'œdème des extrémités inférieures pourrait bien dépendre d'un obstacle an cours du sang dans la veine cave inférieure ; mais presque toujours il est l'indice d'une affection organique du cœur. L'ascite qui se montre chez des sujets dont la face est pâle, bouffie^ et qui ont eu déjà de l'œdème sur plusieurs autres points du corps, devra faire soupçonner une maladie de Bright, et portera à examiner les qualités de l'urine. Lorsque l'ascite est primitive, lorsqu'un sujet qui présente la diathëse séreuse au plus haut degré, nous apprend que l'hydropisie a commencé par le ventre, et n'a gagné les autres parties du corps que consécutivement, il faudra rechercher dans l'abdomen lui-même la cause de la maladie. La palpation et la percussioa pourront alors faire reconnaître dans cette cavité quelque tumeur plus on moins volumineuse; si l'exploration la plus attentive n'en fait pas constater l'existence, on soupçonnera quelque obstacle dans la veine porte, et avant tout une cirrhose du foie; car cette lésion est la cause la plus fréquente des ascites primitives. Enfin l'épanchement péritonéal qui a été précédé de douleurs de ventre, de vomissements bilieux, d'un grand amaigrissement, et qui, surtout, s'accompagne de rénitence et de dureté des parois abdominales, devra être rattaché à une péritonite chronique (voyez cette maladie).

Nous ne saurions terminer ce sujet sans redire encore combien les ascites idiopathiques sont rares. On ne doit donc jamais manquer, dans les cas d*épancheroents péritonéaux, d'interroger tous les organes, toutes les fonctions, et d'analyser les fluides, pour être éclairé sur la cause de la maladie. Il ne faut pas oublier surtout que des ascites en apparence spontanées, survenant rapidement et sans douleur chez des sujets jeunes, et au milieu des apparences de la santé, se lient souvent à une grave lésion du péritoine, à la présence de tubercules miliaires. Nonobstant cette altération, quelques malades se rétablissent momentanément, et sont emportés plus tard par une récidive ou par une autre affection tenant à la diathëse elle-même. Il y a une vingtaine d'années, j'envoyai dans les salles de Chomel une jeune fille, forte en apparence, qui avait été prise, sans cause connue, d'une ascite remontant alors à quelques semaines. La manière dont l'aflection avait débuté, sa marche, l'état actuel de la maladie, la facilité avec laquelle la guérison s'opéra, donnaient à penser que l'ascite était essentielle. Cependant, à peine quelques semaines s^étaient écoo* lées, que cette jeune fille rentrait de nouveau àl'Hôtel-Dieu avec une méningite granulée à laquelle elle succomba; à Tautopsie, on trouva, indépendammeal

DE L'ASCITE. 8Si

des lésions cérébrales, un grand nombre de granulations miliaires dans le péritoine, qui présentait, en outre, quelques fausses membranes et un reste d*épanchement liquide.

Pronostic. — L'asdte est une maladie toujours grave; cette gravité tient bien moins à Tépanchement lui-même qu'aux lésions dont elle est presque toujours symptomatique. La grossesse est, dans tous les cas, une circonstance très-aggravante; il faut savoir que la paracentèse, qu'on est souvent obligé de pratiquer pour remédier aux accidents, provoque en général l'expulsion du iœtus.

Traitement. — Le traitement à opposer à l'ascite est le même que celui des autres hydropisies; on insiste spécialement sur les purgatifs hydragogues, sur les sudoriûques, sur les bains de vapeur et sur les diurétiques. (Voy. plus haut, p. 792.) Quelques médications spéciales ont, en outre, été proposées contre cette affection. Ainsi, Chrestien a publié dans le tome XXVU des Ar-' chives de médecine un travail pour prouver l'utilité de la diète exclusivement lactée dans les ascites simples, comme dans celles qui étaient symptomatiques d'altérations survenues dans la rate et dans le foie. Les malades dont il parle ont guéri à la suite d'une abondante diurèse. Cette supersécrétion a-t-elle été spontanée, ou bien est-elle l'effet du traitement? C'est un point qui reste à éclaircir. Quelle que soit, d'ailleurs, la méthode qu'on suive, pour bien juger de Teffet des remèdes, il importe de mesurer de temps en temps la circonférence du ventre à l'aide d'un lien. Il convient de marquer avec de l'encre ou bien avec du nitrate d'argent la hauteur de l'épanchement.

Lorsque les moyens ordinaires restent sans effet, lorsque la distension du ventre est telle que les malades éprouvent beaucoup de dyspnée et d'anxiété, il faudra donner issue au liquide par la paracentèse. Dans la plupart des cas, on tarde trop à pratiquer cette petite opération, qui soulage toujours; en la différant comme on le fait, on laisse distendre outre mesure et affaiblir les parois abdominales, ce qui permet à l'épanchement de se reproduire avec beaucoup de facilité.

Pour pratiquer la paracentèse, le malade sera couché sur le bord du lit correspondant au côté sur lequel on se propose d'opérer; sa tête sera élevée par des oreillers, et le corps un peu incliné. Un aide soutient le malade. La ponction sera faite indifféremment à droite ou à gauche, à moins pourtant qu'une tumeur ne force à choisir un des côtés à l'exclusion de l'autre. Le point d'élection où l'instrument doit être enfoncé correspond au milieu d'une ligne qui de l'ombilic aboutirait à l'épine iliaque antérieure et supérieure. Cependant, si l'ascite coexistait avec une grossesse, le liquide ayant été refoulé en grande partie vers les hypochondres, comme la matité et la fluctuation le démontrent, on a conseillé de ponctionner dans ce point (Scarpa et Cruch, de Pavie); d'autres ont cru préférable, avec Ollivier (d'Angers), de donner issue au liquide à travers l'ombilic ou par un point de la ligne blanche. Quelle que soit la partie du ventre qu'on ponctionne et de quelque manière qu'on opère, il convient, avant d'enfoncer l'instrument, de percuter le ventre à ce niveau, et de s'assurer, en pratiquant la percussion superflcielle et puis la percussion profonde, qu'il n'y a aucune anse intestinale adhérente dans cet endroit.

Ces précautions prises, le trocart étant suCGsamment graissé, après s*ètre assuré aussi que le poinçon est mobile dans la canule et peut en être aisément retiré, on saisit l'instrument de la main droite, de manière que le manche appuie dans le milieu de la paume, puis on l'enfonce rapidement dans le ventre jusqu'à ce qu'on ne sente plus de résistance, en ayant soin de tendre la peau

avec le pouce et l'index de la main gauche; retirant alors le poinçon^ Teai s'écoule, et on la reçoit dans un vase. En général, il n'est pas nécessaire d'im* primer à la canule aucun mouvement; quelquefois pourtant il faut rincliner en divers sens, et aider à la sortie du liquide par une pression exercée sur le ventre à l'aide des deux mains d'un aide.

Nou$ conseillons de vider le ventre en une seule fois, à moins pourtant que l'ascite ne soit trop considérable, cas dans lequel on devrait faire plusieurs ponctions successives, et ne permettre à chacune d'elles que Técoulement d'une partie du liquide, afin de faciliter le retrait des parois sur elles-mêmes. Le liquide évacué, la canule est retirée aussitôt, pendant qu'avec deux doigts de l'autre main on soutient la peau. Après avoir essuyé le sang qui coule en petite quantité de l'ouverture, on applique un morceau de sparadrap, et l'on entoure le ventre d'un bandage de corps modérément serré.

On a vu, dans quelques cas, une hémorrhagie se faire par la piqûre; lorsque la compression ne suffit pas pour l'arrêter, on pourrait, à l'exemple de Belloc, insinuer dans le trajet de la plaie un petit cylindre de cire, ou mieux encore un petit morceau de ces bougies nommées rats-de-^avCy et qui, en raison de h mèche, peuvent être plus facilement introduites et retirées. La syncope esi encore un accident noté parmi ceux qui surviennent après la paracentèse, mais elle est si rare que je ne l'ai pas encore observée dans ce cas. La positioa horizontale, l'inspiration de quelque odeur pénétrante, suffisent pour ranimer les malades.

Pour prévenir ou retarder le retour de l'épanchement, il faut, s'il n'existe d'ailleurs aucune contre-indication, établir une forte révulsion sur les reins à l'aide des diurétiques, sur l'intestin à l'aide des purgatifs énergiques, sur b peau au moyen de quelques bains de vapeur. On continuera aussi de faire une compression méthodique sur tout le ventre. Ces moyens ont parfois amené b guérison de quelques ascites, ou du moins ils ont retardé leur récidive; c'est ce qui résulte surtout d'un travail publié par Bricheteau dans le journal te Archives pour l'année 1832. Il a surtout démontré l'utilité de la compressioB dans quelques cas d'ascites simples, qui ne se lient à aucune lésion organique ni à aucun obstacle à la circulation veineuse.

On a tenté, à différentes époques, la cure radicale de l'ascite par des procédés analogues à ceux usités pour obtenir la guérison de l'hydrocèle. C'est ainsi qu'on a tour à tour proposé d'injecter dans le péritoine des vapeurs vineuses^ le protoxyde d'azote, de l'eau tiède, de l'alcool, du vin, une décoction de quinquina, et dans ces derniers temps, de la teinture d'iode. Plusieurs médecins distingués n'ont pas craint d'employer et de préconiser cette méthode : MM. Leriche et Dieulafoy ont cité notamment quelques faits favorables (i), et M. Boinet, dans un travail publié par la Gazette médicale de 1851 et plus tard dans son ouvrage, a beaucoup exalté les vertus des injections iodées et proclamé même leur innocuité. Si la première impression de la teinture d'iode sur le péritoine produit la pâleur, le refroidissement, le ralentissement du pouls et un état syncopal, ces accidents pourtant ne seraient que momentanés, ils se dissiperaient après dix à quinze minutes; d'ailleurs, loin d'avoir une violente péritonite, les malades n'offriraient d'autres symptômes qu'un peu de tension et de sensibilité du ventre, un petit mouvement fébrile, qui se dissiperaient après un ou deux jours. En somme, M. Boinet déclare que, sur 13 injections iodées dans le péritoine, on compterait 11 succès. Quelque confiance que l'au»

(1) Revue médico-chirurgicale de 1846, et Union mé(Ucale de 1850.