DE LA FIÈVRE INFLAMMATOIRE, OU SYNOQUE

inflammatoire, méprise qui a été très-souvent commise par les médecins des derniers siècles, et même par beaucoup de nos contemporains. Ou bien encore on recherchera si le mouvement fébrile n'est pas entretenu par une phlegmasie latente développée consécutivement; car, ainsi que nous Tavons établi précédemment, la fièvre est par elle-même la cause d'une foule d'altérations secondaires. Un mouvement fébrile, avons- nous dit, peut naître et persister plusieurs jours indépendamment de tout travail inflammatoire local ; mais pour peu qu'il se prolonge, on pourra voir apparaître diverses phlegmasies, suivant les prédispositions organiques des sujets. On comprend par là de quelle importance il est d'explorer tous les jours les principaux organes. C'est, en effet, dans ces phlegmasies consécutives que réside tout le danger de la maladie; car la^ fièvre inflammatoire, dénuée de toute complication, n'est jamais suivie, comme je l'ai déjà dit, d'une terminaison fâcheuse.

Diagnostic. — Pour établir le diagnostic difiTérentiel, on recherchera si le mouvement fébrile qu'on observe est essentiel, ou s'il se rattache à quelque phlegmasie locale. On distinguera la fièvre inflammatoire de celle qui précède l'éruption de la variole, de la rougeole et de la scarlatine, en ce que, dans les prodromes de ces exanthèmes, indépendamment de la fièvre, il est quelques autres signes spéciaux que nous ferons connaître plus tard à l'occasion de chacune de ces maladies. On verra aussi plus bas en quoi la fièvre angioténique franche diffère de la forme inflammatoire de la fièvre typhoïde. Disons pourtant par anticipation qu'on observe rarement dans la synoque la céphalalgie vive et les épistaxis qui marquent le début de la plupart des fièvres typhoïdes ; qu'il n'y a point dans la première cette prostration des forces, cette stupeur, ces troubles du côté de l'intelligence et des sens, cette chaleur acre, ces râles bruyants dans la poitrine, cette sécheresse et ces enduits bruns de la langue et des dents, cette intumescence de la rate, ce météorisme, ce gargouillement de la fosse iliaque, cette diarrhée, et si Ton est parvenu déjà à la fin du premier septénaire, ces taches rosées qu'on observe dans les cas où les plaques de Peyer sont malades.

Pronostic. — La fièvre inflammatoire est une maladie toujours bénigne.

Causes. — La maladie dont nous parlons attaque de préférence les hommes jeunes, vigoureux, d'un tempérament sanguin, qui usent d'une nourriture succulente, et qui vivent dans la mollesse et dans l'inaction ; en un mot, elle a à peu près les mêmes causes que la pléthore. Elle débute souvent à l'occasion d'un excès de table ou d'une fatigue, ou après la suppression brusque d'une hémorrhagie constitutionnelle. On l'a vue quelquefois régner épidémiquement, surtout dans les lieux secs et élevés, et pendant la saison du printemps.

Traitement. — La plupart des fièvres inflammatoires simples cèdent au repos, à la diète et à l'usage des boissons délayantes ; cependant il est quelquefois utile et parfois même indispensable de tirer du sang. On préférera la phlébotomie à l'application de sangsues, à moins qu'on ne veuille rappeler une hémorrhagie supprimée. La force du pouls, l'état pléthorique, les congestions vers les viscères importants, sont les principales circonstances qui feront recourir aux émissions sanguines. Il est quelques-uns des symptômes qui réclament en outre des moyens particuliers; ainsi on calmera souvent la céphalalgie par la position demi-assise, en faisant respirer au malade un air frais, en lui appliquant sur le front des compresses trempées dans Toxycrat froid; ou en établissant une forte dérivation sur les membres inférieurs à Taide de cataplasmes ou de pédiluves sinapisés. La constipation cède en général à l'usage des lavements simples ; s'ils étaient insuffisants, on aurait recours

à l'administration de quelque laxatif doux. Si la fièvre inflammatoire était consécutive à la suppression d'une hémorrhagie constitutionnelle, on tâcherait de rappeler celle-ci, ou Ton y suppléerait par une émission sanguine. Si enfin la fièvre survient chez une jeune fille non encore menstruée, et chez laquelle pourtant la présence de douleurs dans les lombes, dans les aines et à Thypogastro, annonce l'existence d'un travail hémorrhagipare, 6n favorisera la venue des règles par l'application de quelques sangsues à la vulve, par des lavements d'armoise pris aussi chauds que possible, par des fumigatiops vers les parties sexuelles et en recouvrant celles-ci de cataplasmes.

D'après Ténumération que j'ai faite des causes qui produisent la fièvre inflammatoire, il est inutile que je dise ici quel doit en être le traitement prophylactique.

Nature. — On a beaucoup discuté sur la nature et sur le siège de la fièvre inflammatoire; mais ce sont là des inconnues. Nous avons prouvé, contre l'école physiologique, que la maladie ne se rattachait à aucune phlegmasie locale. En trouverait-on la raison dans quelque condition du sang, comme Boerhaave, Baumes et beaucoup d'autres l'ont supposé? C'est ce que nous ignorons tout à fait. Rappelons que les analyses du fluide sanguin, faites dans ces dernières années par des expérimentateurs habiles, n*ont pas justifié une pareille supposition.

Synonymie. — Phrénitis (Grecs ou Latins). — Fièvre pestilentOf maligne, putride, InlieiiM, moqoeuse ou gnve (de la plupart des auteurs); fièvre lente nerveuse (Willis et Huxham); fièvre adynamique et ataxique (Piiiel;; fièvre entéro-roéscntérique (Petit et Serres). — Dothicnentérie (Bretonoeau). — Gastro-entérite (Brous* Mis). — Fièvre ou affection typhoïde (Louis, Chomel, Aodral). — Entérite folUculeuse (Cruveilliier, Forget). — Êntéro-méseutérite typhoïde (Bouillaud).

Définition. — La fièvre ou affection iyphotde est une pyrexie anatomiquement caractérisée par le gonflement, par une altération spéciale des follicules intestinaux, ainsi que par Faugmentation du volume, Tinjection, le ramollissement, et parfois même la suppuration des ganglions mésentériques correspondants; lésions s'accompagnant, pendant la vie, de dévoiemenl, de météorisme, de sensibilité et de gargouillement dans la fosse iliaque droite, souvent de délire, d*un état de stupeur et de prostration, ainsi que d'une éruption sur la peau de taches rosées, lenticulaires, et de sudamina.

Parmi tous les noms qui ont été donnés à la pyrexie que nous allons décrire, nous préférons ceux de fièvre ou aff'eciion typhoïde y conune ayant l'avantage de ne rien préjuger sur la nature de la maladie.

Historique. Bibliographie. — Nul doute que la fièvre typhoïde n'ait existé de tout temps ; c*est ce dont on peut se convaincre en lisant les nombreuses descriptions que les auteurs les plus anciens nous ont laissées sur les fièvres graves. Étrangers aux recherches d^anatomie pathologique, ne s'en rapportant qu'à rétat symptomatique, c'est-à-dire aux phénomènes extérieurs,ipour caractériser les maladies, ils ont souvent confondu sous la même dénomination des afl'ections essentiellement distinctes quant à leur siège et à leur nature; d'autres fois d'une même maladie ils ont créé autant de maladies spéciales que les caractères extérieurs pouvaient revêtir de physionomies diverses. C'est ce qu'on remarque en particulier pour la fièvre typhoïde, qui est appelée inflammatoire, maligne ou putride par les uns, bilieuse ou muqueuse par les autres, suivant la prédominance de tel ou tel appareil de symptômes, et sans que la lésion locale fût différente. Hais les médecins dont je parle n'avaient

pas su la découvrir. Si de temps en temps quelques-uns d'entre eux, tels que Baillou et Bagiivi, ont essayé timidement de localiser les fièvres essentielles ; si plusieurs autres ont trouvé des altérations de nature inflammatoire dans les intestins des sujets qui succombaient à ces maladies, il ne faudrait pas s'autoriser de ces vagues indications pour faire remonter la connaissance des lésions propres à la fièvre typhoïde Je ne dirai pas aux temps les plus reculés, mais même à une époque assez voisine de nous. Toutefois, dans son Traité des fièvres graves qui régnèrent à Rochefort en 1694, Chirac [avait annoncé que, dans toutes les fièvres malignes, la muqueuse gastro-intestinale était profondément altérée, qu'il en était de même du sang, et il donna ces altérations conune étant le caractère anatomique de la maladie. Chirac ne fit point de prosélytes, parce qu'il n'avait pas su démontrer d'une manière rigoureuse les propositions qu'il avait émises. Il en a été de même de Baglivi, de Spigel, de Stoll et de beaucoup d'autres, qui tous observèrent des lésions intestinales. Ces renseignements étaient d'ailleurs tellement incomplets, qu'ils passèrent, pour la plupart, tout à fait inaperçus. L'ouvrage de Rœderer et de Wagler sur la fièvre muqtieuse de Gcettinguey livre qui, d'après nous, ne mérite pas la réputation qu'on lui a faite, et dans lequel sont mentionnées quelques-unes des lésions intestinales de la fièvre typhoïde, ne modifia pas non plus les idées généralement reçues ; car les auteurs crurent voir une maladie spéciale, distincte des autres fièvres continues. Il en fut de même de Petit et Serres ; dans un ouvrage publié en commun en 1812, ils tracèrent pour la première fois avec exactitude le caractère anatomique de la maladie, qui, sous le nom de fièvre entéro-fnéserUérique, prit place dans le cadre nosologique, sans rien changer aux doctrines pyrétologiques de l'école de Pinel. Sous ce rapport, Petit et Serres furent bien inférieurs à Prost, qui neuf ans auparavant avait proclamé la constance des altérations intestinales chez tous les sujets succombant aux fièvres graves (muqueuses, gastriques, adynamiques, ataxiques); mais cette idée lumineuse ne fit aucune sensation, et l'ouvrage de Prost, presque mortné, fut tout de suite oublié (1).

Heureusement, en 1829, M. Louis retrouva et agrandit la même proposition, et, dans l'immortel traité qu'il publia à cette époque, il retraça non-seulement, avec une exactitude que nul n'a surpassée, les caractères anatomiques de la fièvre typhoïde, mais il eut surtout le mérite de réduire à cette unité presque toute la pyrétologie, en démontrant l'identité de presque toutes les formes de fièvres essentielles admises jusqu'à lui, et en prouvant que ces fièvres avaient dans l'intestin une lésion que cet auteur croit constante. Les résultats de M. Louis ont été vérifiés, dans tous les pays, par un nombre immense de médecins, et acceptés partout comme des vérités incontestables ; car M. Louis les avait établis en s'aidant de cette méthode rigoureuse d'observation, dite méthode analytique et numérique, que ce médecin a pour ainsi dire créée, et dont ses Recherches sur la fièvre typhoïde peuvent être considérées comme étant la plus belle application.

La fièvre typhoïde a été l'objet d'une foule de travaux importants. J'ai déjà cité les ouvrages de Petit et de Serres, et celui de M. Louis; je dois aussi mentionner d'une manière spéciale les recherches de M. Andral, dans le tome I" de sa Clinique; celles de Bretonneau, publiées par plusieurs de ses élèves, et notamment par M. Trousseau, qui donnèrent une description exacte des lésions anatomiques, et les suivirent dans leurs phases successives

(1) La médumt éclairée par VobfervatUm et par Vouverture du corps, Paris, 1804.

(ArchiveSy année 1826). Chacun connaît les Leçon$ cliniques de Cliomel, rédigées par un médecin honnête, le docteur Genest. Dans cet ouvrage, qui a pris un rang si distingué dans notre littérature, l'histoire générale de la fièvre typhoïde est tracée d'une manière parfaite, et Ton y trouve vérifiées et confirmées la plupart des idées émises par M. Louis» Un autre ouvrage non moins important est celui de Forget. Enfin, la fièvre typhoïde, étudiée d'abord exclusivement chez l'adulte, l'a été plus tard chez les enfants. M. Taupin, dans le Journal des œnnaissances médico-chirurgicales (années 1839 et 1840); M. Audiganne, dans la Gazette médicale de 1841 ; MH. Barrier, Rilliet et Barthez, dans leurs traités des maladies de l'enfance, sont les auteurs qui ont le mieux éclairé ce point spécial de la pathologie.

Anatomie pathologique. — Parmi les lésions qu'on découvre à l'ouverture des cadavres des sujets morts de fièvre typhoïde, il en est quelques-unes qui existent dans presque tous les cas, et qui, en raison de cette circonstance, forment, à proprement parler, le caractère anatomique de la maladie. U en est d'autres, au contraire, qui, ne se rencontrant que chez un certain nombre de sujets, sont, moins nécessairement liées à la fièvre typhoïde, et par cela même beaucoup moins caractéristiques.

Les lésions anatomiques qui sont constantes, ou du moins presque constantes, occupent les follicules intestinaux, les ganglions mésentériques et la rate.

l"" Lésions des follicules intestinaux. — L'altération des follicules intestinaux varie suivant l'époque à laquelle les malades ont succombé. U est impossible de déterminer le moment précis où cette altération commence, car il est rare de voir les malades périr avant la fin du premier septénaire. J'ai pourtant examiné avec Chomel le cadavre d'un individu mort à la fin du cinquième jour de la maladie. Or, voici quel était l'état de l'intestin chez cet individu comme chez tous ceux qui sont emportés du cinquième au huitième jour, à dater du début des premiers accidents.

A l'extérieur de l'intestin grêle, on aperçoit souvent par transparence des plaques ou des points rouges, bleus ou noirs, correspondant aux follicules malades. Il existe parfois, très-rarement pourtant, à ce niveau, une fausse membrane plus ou moins épaisse, preuve que la phlegmasie s'est propagée jusqu'au péritoine.

Si, saisissant l'intestin, on le presse entre le pouce et l'index, on sent distinctement, au niveau de ces points maculés, des inégalités, des duretés; mais, pour étudier convenablement la lésion dont l'intestin grêle est le siège, il faut, après l'avoir incisé sur son bord concave, c'est-à-dire le long de l'insertion du mésentère, le laver et l'étaler convenablement sur une table. On aperçoit alors sur la membrane muqueuse deux ordres de tumeurs qui sont formées par l'intumescence des glandes intestinales. Les unes, coniques et arrondies, ressemblent par leur forme et leur volume à de grosses pustules; elles sont disséminées dans tout le pourtour de l'intestin; elles occupent les follicules isolés ; les autres, beaucoup plus volumineuses que les précédentes, siègent dans les plaques de Payer, et n'existent que sur le bord convexe de l'intestin, à l'opposite de l'insertion du mésentère. Celles-ci ont de 3 à 9 centimètres de long sur 2 ou 3 de large ; parfois, exactement arrondies, elles font dans l'intestin une saillie de 1 à 9 millimètres. Ces plaques sont tantôt pâles, tantôt elles sont d'un blanc mat ou rosé; assez généralement elles ont une couleur qui tranche sur celle de la muqueuse voisine. L'altération dont je parle se présente sous deux formes diiïérentes, et qu'il est important de distinguer i*une de l'autre.

DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE. to

Première formey ou plaques molles de M, Louis. — Elles font peu de saillie, elles offrent peu de résistance au toucher ; leur surface est presque lisse, ou bien elle est grenue et comme mamelonnée. Si on les incise, on reconnaît que la muqueuse et le tissu cellulaire sous-jacent sont humides, injectés et épaissis, et que c'est à ce double épaississement qu'il faut rapporter la saillie de la plaque. Dans quelques cas, les tumeurs dont je parle ont l'aspect d'un réseau à mailles régulières. Leur tissu ressemble assez au parenchyme de la cerise ou de la prune; la membrane muqueuse qui les revêt est plus ou moins ramollie et se détache par le plus léger frottement. Chomel a donné à ces plaques le nom de plaques réticulées; elles ne constituent qu'une variété de plaques molles, et non une espèce distincte.

Deuxième forme. Plaques gaufrées, ou plaques dures de M. Louis. — Ces plaques forment une saillie plus considérable que les précédentes ; elles sont dures et offrent au toucher une résistance élastique. Si on les incise dans toute leur épaisseur, on reconnaît que le tissu cellulaire sous-muqueux, au lieu d'être simplement enflammé ou hypertrophié, comme dans la première variété, se trouve ici transformé dans toute ou presque toute la longueur de la plaque, en unetnatière homogène, d'un blanc jaunâtre, ferme, cassante, friable, lisse, brillante à la coupe, et ayant de 4 à 7 millimètres d'épaisseur. La muqueuse offre les mêmes altérations que dans les plaques molles. Les plaques dures se rencontrent sur le tiers à peu près des individus qui succombent, et elles constituent une lésion plus grave que les plaques molles.

Les follicules isolés présentent exactement les mêmes altérations que les glandes agminées ; il y a seulement cette différence que, dans les premiers, la matière jaune élastique a la forme d'un cône. Presque toujours les deux ordres de follicules sont simultanément atteints, mais le plus souvent ils le sont d'une manière inégale.

Il arrive fréquemment qu'on rencontre des plaques elliptiques formant peu de relief, n'ayant aucune dureté, mais qui sont remarquables à leur surface par un piqueté bleu tout à fait comparable à celui d'une barbe récemmetU faite. Ce pointillé noir est regardé par quelques auteurs, et en particulier par le professeur Forget, comme un état pathologique, comme une forme de l'altération typhoide. Mais des faits nombreux nous ont appris que cette disposition ne constituait qu'une variété anatomique des plaques, et qu'on l'observait indistinctement chez les sujets emportés par toute espèce de maladie aiguë ou chronique.

Ulcérations. — C'est du neuvième au douzième jour qu'on commence à observer l'ulcération des glandes malades. On a rencontré pourtant cette lésion à une époque plus rapprochée du début. Boudet, par exemple, l'a vue une fois au sixième jour. Mais les faits de ce genre sont extrêmement rares. L'ulcération folliculaire se forme de deux manières différentes : tantôt elle commence par la muqueuse et s'étend consécutivement à la plaque, qu'elle détruit peu à peu ; d'autres fois, au contraire, un travail de ramollissement ou de gangrène frappe d'abord la glande altérée, et s'étend consécutivement à la membrane muqueuse, qui se détache par lambeaux avec la substance de la plaque. Dans quelqjes cas, la mortification des follicules est tellement prompte, lo travail d'élimination est tellement rapide, que la membrane muqueuse qui les recouvre resle intacte tantôt en totalité, le plus souvent partiellement, et forme alors des brides qui retiennent plus ou moins longtemps la matière jaune ou les eschares près de se détacher. Les deux modes d'ulcération que je viens d'indiquer peuvent se rencontrer sur le mên^e individu^ et sont communs aux deux ordres de follicules.

2fi DES FIÈVRES CONTINUES.

Les ulcérations qui succèdent à la destruction des follicules varient beaucoup entre elles. Celles qui siègent sur les plaques de Peyer sont ovalaires ou elliptiques, et peuvent avoir de 3 à 9 centimètres de longueur; celles, au contraire, qui sont formées aux dépens des follicules isolés sont beaucoup plus petites ; elles sont circulaires, et semblent avoir été produites par un emportepièce. En général, elles représentent exactement la forme des follicules qu'elles ont détruits ; quelquefois pourtant elles en diffèrent, ce qui fait supposer que le travail ulcératif s'est propagé au delà des limites du follicule. U est des ulcérations dont les bords sont durs, épais et saillants; d'autres les ont extrêmement amincis. La muqueuse est tantôt décollée dans tout leur pourtour et à une distance de 5 ou 7 millimètres ; tantôt, au contraire, les bords sont adhérents. Le fond de. l'ulcère est rouge, brunâtre ou d'ufi gris ardoisé, plus ou moins granuleux, ou bien il est lisse. On y distingue souvent la tunique musculeuse hypertrophiée ; d'autres fois, celle-ci ayant été détruite, le fond de l'ulcère n'est formé que par le péritoine. Enfin, sur un certain nombre de sujets qui succombent, on trouve le péritoine lui-même perforé, soit par l'extension à cette membirane du travail ulcératif, soit par suite de la formation et de la chute d'une eschare. Dans l'un et l'autre cas, il y a des matières stercorales épanchées dans le ventre, et l'on constate les altérations caractéristiques d'une péritonite partielle ou générale. Ces perforations intestinales correspondent en général à une petite ulcération ; elles sont simples ou multiples ; elles ont rarement plus de 7 millimètres de diamètre; elles siègent communément dans les 3 ou 4 derniers décimètres de l'intestin grêle, et se rencontrent peut-être plus souvent dans les cas où les plaques altérées sont peu nombreuses que lorsqu'on en compte beaucoup, comme si l'affection gagnait alors en profondeur ce qu'elle perd en étendue.

Le nombre des plaques malades varie d'une à trente ou quarante. En général, on trouve chez le même sujet la plupart des altérations que je viens de décrire. L'examen cadavérique a démontré que les plaques les plus voisines de la valvule iléo-cœcale sont celles qui s'affectent les premières : aussi est-ce dans ces points qu'on rencontre les altérations les plus graves et les plus avancées ; en remontant du caecum vers le duodénum, les lésions diminuent progressivement de gravité. L'altération des follicules isolés n'existe, en général, que dans les deux derniers pieds de l'intestin grêle.

Lorsqu'on examine l'intestin grêle des sujets qui ont succombé après six semaines ou deux mois de maladie, on trouve les bords des ulcérations affaissés el amincis. Le fond est d'un gris ardoisé ; il est déprimé, brillant, poli, revêtu d'une pellicule mince, lisse, sans villosités, et d'aspect séreux : c'est une véritable cicatrice. Les plaques qui n'ont point été ulcérées se sont affaissées ; elles sont d'un gris bleuâtre et assez consistantes, parfois foncées et comme ratatinées. Suivant Chomel, les plaques dures seraient seules susceptibles de résolution. Nous croyons pourtant que les plaques molles présentent ce mode de terminaison plus fréquemment peut-être, à l'exception cependant de la variété que nous avons appelée réticulée, et dans laquelle il semble qu'il y ait eu déjà destruction de tissu.

Les matières contenues dans l'intestin grêle sont presque toujours fluides, jaunâtres, parfois mêlées de sang. On peut y trouver aussi divers entozoaires, tels que des lombrics et des trichocéphales. Ces derniers, qui habitent le cœcum, se sont rencontrés chez tous les sujets qui succombèrent dans l'épidémie de Gœttingue. Chomel croit aussi qu'on les trouve assez fréquemment à Paris; mais cela n'a guère lieu que dans le cours de certaines constitutions médicales.

2° Ganglions mésentériques. — Les ganglions mésentériques sont presque toujours altérés dans la fièvre typhoïde ; mais raiîection ganglionnaire varie suivant l'époque à laquelle les malades ont succombé. Du cinquième au quinzième jour, les ganglions ont augmenté de volume ; ils ont la grosseur d'une aveline ; ils sont d'un rose tendre ou d'un rouge foncé, ramollis et friables. Du quinzième au vingtième jour, cette altération est encore plus marquée, et il n'est pas rare alors, lorsqu'on incise ces organes, de trouver des points jaunâtres de suppuration disséminés dans leur tissu ; mais il n'arrive presque jamais que le pus soit réuni en foyer : M. Louis n'en cite qu'un seul exemple. Du vingtième au trentième jour, les ganglions diminuent de volume; ils prennent une teinte brunâtre ou violacée ; enfin, après le trentième jour, ils deviennent grisâtres, ardoisés, et acquièrent plus de consistance. L'altération des ganglions e«t presque toujours en rapport avec celle de l'intestin grêle : c*est c6 qui explique pourquoi les ganglions les plus malades sont ceux qui avoisinent de plus près le caecum.

Les ganglions mésocoliques peuvent être altérés, mais ils le sont moins souvent, et surtout moins profondément que les ganglions mésentériques. Les premiers, en effet, n'ont été trouvés malades que chez les trois quarts des sujets, et, dans tous les cas, leur altération de volume, de consistance et de couleur était beaucoup moindre que celle des ganglions du mésentère, qui sont, avons-nous dit, toujours ou presque toujours malades.

3^ Rate. — Chez la plupart des sujets emportés du cinquième au vingtième ou vingt-cinquième jour de là fièvre typhoïde, on trouve la rate doublée, triplée ou quadruplée de volume. En même temps son tissu, qui est couleur lie de vin foncée,, est tellement ramolli, que parfois il suffit de la plus légère pression pour le réduire en bouillie. Nous rencontrerons ces lésions de la rate dans quelques autres maladies fébriles ; mais, si l'on en excepte peut-être les fièvres pernicieuses, on ne les trouve nulle part ni aussi fréquentes, ni aussi marquées que dans l'affection typhoïde.

Chez les sujets qui succombent après le trentième jour, la rate a souvent repris plus ou moins complètement son volume et sa consistance; il n'est même pas très-rare de la trouver chez ceux qui meurent après le quarantième ou le cinquantième jour, sensiblement plus dense que sur la plupart dès autres cadavres.

Les lésions qu'il nous reste à étudier maintenant sont beaucoup moins importantes que celles dont je viens de parler, car elles sont, d'une part, moins constantes que les premières, et on les rencontre aussi en proportion plus ou moins grande chez les sujets emportés par des affections aiguës autres que celles dont je fais en ce moment l'histoire.

i"" Organes digestifs, — Le pharynx et l'œsophage n'offrent rien autre à noter que quelques fausses membranes ou une infiltration purulente du tissu sous-muqueux, ainsi que quelques petites ulcérations superficielles plus nombreuses qu'on rencontre dans le sixième des cas, à la partie inférieure de ces deux conduits (Louis). Les ulcérations sont plus rares dans l'estomac, où l'on ne les constate que chez un douzième. La membrane muqueuse de ce viscère est en outre plus ou moins ramollie et amincie chez le cinquième des sujets . (Louis). La tunique muqueuse de l'intestin grêle est souvent intacte dans l'intervalle des plaques malades. Cependant, dans les trois ou quatre cinquièmes des cas environ, on la trouve plus ou moins injectée et ramollie, surtout chez les individus qui succombent dans les deux premiers septénaires. Chez ceux, au contraire, qui sont emportés après le vingtième jour, la muqueuse dont

nous parlons offre une bonne consistance ; elle présente seulement une coloration grise ou ardoisée, suite probable de l'injection qui a existé à une période moins avancée. Chez la plupart des individus emportés par la fièvre typhoïde, on rencontre aussi quelques lésions dans le gros intestin : c*est ainsi que, dans les trois quarts des cas, H. Louis note un ramollissement de la muqueuse du cœcum et du côlon, avec ou sans injections et épaississement. Sur un cinquième des cadavres existent encore des cryptes isolés, lenticulaires, les uns aplatis et blanchâtres, les autres rouges, ulcérés. Les ulcérations du gros intestin ne siègent pas exclusivement sur les follicules ; mais un grand nombre existent dans rintervalle de ceux-ci et sont uniquement formées par Térosion de la muqueuse. Ces ulcères sont rarement cicatrisés, même lorsque les malacdes succombent à une époque éloignée ; ce qui prouvent qu'ils se développent Iontemps après ceux de l'intestin grêle. Pour terminer, nous dirons que Chomel et Genest ont parfois rencontré une infiltration sanguine du tissu cellulaire sous-muqueux chez les sujets qui avaient eu une hémorrhagie intestinale dans les derniers jours de la vie. Je n'ai jamais constaté ce fait, mais j'ai vu assez souvent une imbibition partielle ou générale des membranes de l'intestin, lorsque le sang exhalé dans les derniers temps de la vie était resté en contact avec elles ; ce n'est là évidemment qu'un phénomène cadavérique.

2* Foie. — Le foie n'offre rien à noter, si ce n'est un certain degré de ramollissement, chez la moitié des sujets. La bile est généralement très-fluide.

3° Organes génito-ur inaires. — Us sont presque toujours sains, à part un peu de ramollissement du tissu rénal. Dans quelques épidémies, on a trouvé parfois des altérations plus profondes ; elles ont été surtout remarquées dans la vessie : c'était le plus souvent une gangrène plus ou moins étendue (1).

4° Organes respiratoires. — Les poumons sont plus ou moins altérés dans la grande majorité des cas (dans les deux tiers environ). Ils ne sont le plus souvent qu'engoués. Ailleurs ils présentent, sur une partie plus ou moins étendue, les lésions caractéristiques de la pneumonie lobaire ou lobulaire; mais la lésion qui, de toutes, est la plus commune, est la splénisalion. Un des poumons, plus souvent les deux à la fois, présentent, à leur partie postérieure ou dans leurs lobes inférieurs, une coloration violacée ; le tissu, plus résistant que d'habitude, est néanmoins flasque si on le compare à l'hépatisation. Par Tincision, il s'en écoule une grande quantité de sérosité rougeàtre; mais soit qu'on coupe, soit qu'on déchire le tissu, on ne constate jamais les granulations, qui sont un caractère anatomique constant de la pneumonie franche parvenue au deuxième et au troisième degré. Ces portions du poumon, encore perméables, surnagent plus ou moins complètement quand on les met dans Teau ; on peut d'ailleurs, par l'insufflation, leur rendre à peu près leur souplesse. Ce n'est donc point là une forme de pneumonie, mais une espèce de congestion, et l'on voit que cette lésion a justement été nommée splénisa- (ton, parce que la partie du poumon qui en est le siège présente en effet, avec le tissu de la rate, la plus frappante analogie. Disons pourtant que dans ce tissu splénisé, il n*est pas rare de trouver des points indurés, formés soit par une hépatisation véritable, soit par des noyaux d*apoplexie pulmonaire. La lésion que je viens de décrire n*a rien de spécial à la fièvre typhoïde, car on la rencontre presque aussi souvent chez les sujets qui succombent à la plupart des autres maladies aiguës et chroniques.

M. Louis a rencontré quelquefois des ulcérations sur l'épiglotte et dans le

(1) Archives générale$ de médecme^ 4« série, t. XIX, p. 385 (année 1845).

larynx; mais ces solutions de continuité sont moins fréquentes ici que dans le pharynx et dans l'œsophage.

5® Organes cirmlatoires. — Chez la bonne moitié des sujets, surtout si la moitié a eu lieu à une époque peu éloignée du début, on trouve le cœur plus ou moins ramolli et décoloré. Ces altérations d'ailleurs ne se remarquent pas dans les muscles de la vie de relation ; ceux-ci conservent communément leur couleur et leur consistance normales. Notons encore que sur les sujets emportés par la fièvre typhoïde, il est commun de trouver la surface interne du cœur et des gros vaisseaux uniformément colorée en rouge plus ou moins foncé. C'est là le résultat non d'une inflammation, comme on Ta cru, mais d'une simple imbibition cadavérique qui se produit ici d'autant plus aisément que le sang est, dans un grand nombre de cas, tout à fait fluide, ou réuni en caillots noirâtres et mous.

6** Centres nerveux, — Les centres nerveux sont assez rarement afl^ectés, du moins d'une manière profonde. On ne note le plus souvent qu'une injection plus ou moins forte des membranes, un piquetéde la pulpe nerveuse et exceptionnellement une diminution de consistance de son tissu. On trouve le plus communément aussi une infiltration séreuse du tissu cellulaire sous-arachnoîdien, dont l'abondance est généralement en rapport avec la longueur de l'agonie. Ces résultats ne sont guère d'accord avec ce qu'on a dit dans quelques pays d'outre-Rhin. A Berlin, par exemple, le docteur Grossheim a prétendu que la fièvre typhoïde se compliquait toujours d'une inflammation de la moelle, altération à laquelle les auteurs allemands rapportent une foule d'accidents de la maladie, tels que l'abattement, la faiblesse, les évacuations involontaires, etc. ; cette opinion n'a aucune espèce de fondement. Un jeu ne médecin fort distingué, le docteur Fritz, étudiant tout récemment dans sa thèse les accidents qui, dans le cours de la fièvre typhoïde, pourraient être rattachés à une souflrance de la moelle, établit que lorsque ces accidents existent il n'y a ni méningite, ni myélite; c'est tout au plus si on trouve parfois une congestion plus ou moins forte du cordon rachidien ou de ses enveloppes ; et dans beaucoup de cas les parties examinées avec le plus grand soin n'ofl'rent la trace d'aucune altération (1).

7° Organes des sens, — Nous verrons bientôt que la plupart des individus atteints de fièvre typhoïde ont de la surdité. Cet accident se lie communément à des lésions matérielles du conduit auditif externe et souvent de l'oreille moyenne ou de l'oreille interne; c'est ce dont je me suis assuré dès 1834-, pendant mon internat à l'hôpital Beaujon. Plus récemment, le docteur Passavent (de Francfort), ayant examiné un grand nombre de rochers sur des sujets morts dans le cours d'une fièvre typhoïde, et qui avaient offert pendant la vie divers troubles de l'ouïe, a toujours rencontré des lésions proportionnées aux altérations fonctionnelles. La membrane du tympan était rouge, épaissie ; le conduit auditif injecté ; la caisse et les cellules mastoïdiennes contenaient un mucus épais, et la trompe d'Eustache était rouge et engorgée; il n'y avait pas jusqu'au labyrinthe qui n'offrît quelque lésion, mais moins constamment que les autres parties. Ces désordres anatomiques sont, pour ainsi dire, spéciaux à la fièvre typhoïde ; M. Passavent, en effet, ne les a point constatés chez les individus morts de toute autre affection. {Gazette médicale de 1851, p. il.)

8" État du sang pendant la vie, — Les médecins humoristes admettaient pour la plupart que le sang était profondément altéré dans la fièvre typhoïde ;

(1) Année 1863, n» 171

mais les recherches des auteurs modernes, celles surtout, si nombreuses et si exactes, qui ont été faites par MM. Andral, Louis, Chomel, Genest et Forget, ont prouvé depuis longtemps que nous ne connaissons encore aucune altération du sang qui soit spéciale à la fièvre typhoïde. Il est vrai que, dans cette dernière aiïection, le liquide n'offre pas, en général, l'aspect qu'il présente dans quelques autres maladies, comme la pneumonie, et surtout le rhumatisme. Dans la fièvre typhoïde, en effet, le caillot est moins dense ; la couenne, quand elle se forme, est moins épaisse et moins consistante, et se lie peut-être toujours à une complication phlegmasique, comme tendent à le démontrer les recherches de MM. Andral et Gavarret. Hais l'absence des caractères franchement inflammatoires ne présente rien de caractéristique, et qu'on ne puisse retrouver au même degré et aussi fréquemment dans plusieurs autres états morbides. Nous dirons même que la différence du sang, que son état caillebotté ou sirupeux, que H. Bouillaud (le seul peut-être aujourd'hui) regarde encore comme caractéristique de la fièvre typkatdey et ne pouvant être observé dans aucune autre maladie, a été, par contre, remarqué par tout le monde dans la plupart des affections que l'on traite par la saignée, et cela presque aussi souvent que dans la fièvre typhoïde elle-même. Ce que je dis s'applique à toutes les périodes de la maladie : ainsi il n'est pas exact de prétendre que, dans le troisième degré, le sang soit toujours diffluent, puisque nous avons vu qu'il n'était pas tel sur tous les cadavres. D'ailleurs Forget, qui, comme H. Bouillaud, saignait à toutes les périodes de la maladie, a trouvé que sur vingt-huit saignées faites dans le troisième septénaire et au delà, le caillot n'avait été ramolli que dans un septième des cas. Non-seulement l'altération appréciable du sang dans les différentes périodes de la fièvre typhoïde n'est pas le fait le plus général ; non-^seulement, lorsque cette . altération existe, elle n'a rien de spécial ou de caractéristique, mais encore elle n'est pas nécessairement proportionnée à la gravité des accidents, et elle n'est pas toujours en rapport avec les périodes de la maladie.

Je ne prétends pas dire cependant que le sang ne soit point altéré dans la fièvre typhoïde, mais je veux seulement établir que cette altération doit être recherchée ailleurs que dans les simples apparences extérieures : or, même en soumettant ce liquide aux expériences chimiques, ainsi que MM. Andral et Gavarret l'ont fait, on ne trouve autre chose que l'altération qui existe dans toutes les autres pyrexies, c'est-à-dire la conservation de la fibrine dans ses proportions normales, ou la diminution de ce principe. MM. Becquerel et Rodier concluent également de leurs recherches que, dans les fièvres typhoïdes, le sang ne présente aucun caractère tranché et constant (1).

La diminution de la fibrine du sang, qu'on observe souvent dans la fièvre typhoïde, coïncide toujours, ainsi que nous l'avons dit précédemment (p. 13), avec l'apparition des symptômes graves. C'est alors que le sang retiré de la veine se présente dans cet état de diffluence dont nous avons parlé. Le caillot est large, son volume est en rapport inverse avec sa densité ; ce qui tient d'une pai*t à ce qu'une portion du sérum n'a pu être exprimée, et de l'autre à l'augmentation du nombre des globules, surtout si Ton est encore dans les premiers temps de la maladie. Suivant M. Andral, les globules, loin de diminuer, comme le fait la fibrine, peuvent être, au contraire, beaucoup plus nombreux. Cette surabondance de l'élément globulaire n'est pas un caractère de la maladie, mais elle dépend de ce que la fièvre typhoïde atteint très-fréquemment des

(1) Traité de eMmie pathologique, p. 127.

individus qui, par leur âge et par feur constitution, sont dans un état de pléthore plus ou moins considérable, état qui, comme nous le verrons plus tard, est surtout caractérisé par l'augmentation des globules du sang. Notons enfin que lorsque la fièvre typhoïde se complique de quelque phlegmasie grave, telle qu'une pneumonie, la quantité de fibrine augmente, ainsi que cela a toujours lieu dans les inflammations ; mais cette augmentation, comme nous le dirons plus tard (voy. Inflammation en général, état du sang), est moins considérable que si la phlegmasie était primitive.

Les altérations dans la fièvre typhoïde diffèrent-elles suivant les Ages? — Les résultats fournis par l'anatomie pathologique diffèrent peu, quel que soit Fàge des individus. MM. Rilliet, Barthez et Taupin, ont dit avec raison que chez l'enfant la fièvre typhoïde avait les mêmes caractères ànatomiques que chez l'adulte, et que, chez l'un comme chez l'autre, les lésions secondaires étaient également fréquentes ; il paraîtrait seulement qu'on n'observerait jamais chez les enfants des plaques dures ; que chez eux aussi les ulcérations des follicules seraient moins nombreuses, moins larges, moins profondes, et qu'elles se formeraient plus tardivement, mais qu'en revanche leur cicatrisation serait plus rapide ; on ajoute enfin que les tissus membraneux auraient moins de tendance à s'ulcérer dans le jeune âge. Ce ne sont là que de faibles nuances à peu près sans importance.

Valeur des altérations dans la fièvre typhoïde. — Dans les nombreuses altérations que nous venons d'énumérer, il en est deux, celle des glandes intestinales et celle des ganglions, qui, étant constantes ou presque constantes, forment . le caractère anatomique de la fièvre typhoïde. La lésion des follicules est surtout remarquable, en ce qu'on ne la rencontre jamais avec les caractères que nous lui avons assignés dam aucune des maladies aiguës ou chroniques actuellement connues. On a dit pourtant que dans la scarlatine, dans le choléra et la phthisie, les follicules présentaient des altérations analogues à celles de la fièvre typhoïde ; mais, comme on le verra plus tard aux articles consacrés à ces maladies, la ressemblance est tellement grossière, qu'elle ne pourrait en imposer qu'aux personnes qui sont presque étrangères aux recherches d'anatomie pathologique. Mais si la lésion des follicules intestinaux est propre à la fièvre typhoïde, il n'en est pas de même de celle des ^nglions mésentériques, qu'on a trouvée la même dans plusieurs maladies, notamment dans la peste et surtout dans la dysenterie. .Cependant nous dirons que, si la lésion des ganglions n'est pas aussi pathognomonique de la fièvre typhoïde, que Tçst l'altération des plaques, elle n'en constitue pas moins un caractère anatomique précieux, en raison de sa constance dans presque tous les cas de fièvres graves. Il n'en est pas de même des altérations de la rate, qui, bien que ne se montrant point constamment ni exclusivement dans la maladie typhoïde, ne se retrouvent pourtant dans aucune autre affection (les fièvres intermittentes exceptées) ni aussi fréquentes ni aussi marquées. Les ulcérations que nous avons notées assez souvent du côté du pharynx, de l'œsophage, de l'estomac et de l'épiglotte, offrent encore, jusqu à un certain point, quelque chose de propre à l'affection typhoïde, puisque M. Louis a prouvé que de pareilles lésions se rencontrent à peine dans le cours des autres maladies aiguës. Il n'y a guère en effet que la fièvre typhoïde dansx laquelle les tissus membraneux aient une aussi grande tendance à s'ulcérer : ceci s'applique encore aux altérations que présentent si fréquemment les différentes parties de l'oreille.

Quant îiu ramollissement du cœur, des parenchymes et des muqueuses, ce sont des lésions secondaires qu'on observe presque dans la même proportion chez les sujets emportés par les autres maladies aigu^.

32 DES HÈVRES CONTINUES.

Nature des altérations. — Parmi les lésions anatomiques que nous avons énumérées, il en est qui sont le résultat de rinflammation ; il en est d'autres qui en sont indépendantes. Au nombre des premières sont, sans contredit, TaUération des follicules intestinaux et des ganglions mésentériques, les ulcérations de toutes les muqueuses, les fausses membranes, ainsi que les suppurations sous-muqueuses. Les altérations que je regarde comme indépendantes de tout travail inflammatoire sont : les congestions viscérales, le ramollissement des parenchymes et celui de la muqueuse des voies digestives, la rougeur du cœur et de Taorte, ainsi que les diverses altérations dont la rate est le siège. Je ne saurais m'empècher de faire remarquer ici que les lésions caractéristiques de raiïection typhoïde, bien qu'elles soient incontestablement de nature inflammatoire, n'ont pas cependant le pouvoir de produire dans le sang cette augmentation de fibrine que toutes les phlegmasies déterminent : cette exception est fort remarquable pour une affection qu'on s'est obstiné pendant si longtemps à classer dans les inflammations légitime^.

Symptôme de la fièvre typhoïde. Invasion. — La flèvre typhoïde peut débuter brusquement au milieu des apparences de la santé la plus parfaite : c'est là pourtant un fait très-exceptionnel; presque toujours, en effet, on observe des prodromes plus ou moins longs. La plupart, avant de s'aliter, ont perdu l'appétit et les forces ; ils deviennent tristes ; ils sont abattus, peu aptes aux travaux intellectuels ou manuels; ils sont fatigués; ils éprouvent des frissons, et parfois ils ont de la diarrhée. Cet état, qui permet souvent aux malades de ne pas interrompre tout à fait leurs travaux habituels, peut persister de un à quinze jours, et parfois davantage encore. Les phénomènes d'invasion apparaissent bientôt. Les plus constants sont une céphalalgie frontale vive, des frissons plus ou moins intenses et répétés, une faiblesse telle, que les malades sont obligés de cesser à l'instant tout travail ; il faut encore joindre à ces symptômes des épistaxis plus ou moins abondantes, et surtout des coliques et de la diarrhée, qu'on remarque dans la plupart des cas dès les vingt-quatre premières heures. Tels sont les phénomènes qui indiquent généralement l'invasion de la maladie; bientôt de nouveaux accidents surviennent. Pour en suivre exactement le développement et la marche, il convient, à l'exemple de Chomel, de partager la maladie en trois périodes distinctes, ayant une durée variable, mais qui, pour chacune d'elles, peut cependant être évaluée à sept jours.

Première période. — Dans cette première période, les malades accusent une céphalalgie généralement vive, tensive, lancinante ou contusive ; leur physionomie, plus altérée en général qu'elle ne Test au début de la plupart des maladies aiguës, exprime l'abattement ; l'intelligence est plus ou moins obtuse ; les réponses sont lentes, pénibles, il y a parfois un peu de divagation dans les idées, très-rarement un délire complet, avec agitation vive. Les forces sont beaucoup plus prostrées qu'elles ne le sont au début de toutes les maladies fébriles, aussi les malades restent le plus souvent immobiles dans le décubitus dorsal; s'ils marchent, ils sont chancelants, ils trébuchent comme s'ils étaient ivres, et parfois même ils ne sauraient faire un pas ou rester debout sans l'assistance de quelqu'un ; ils sont presque des paraplégiques. Presque tous se plaignent de vertiges, d'éblouissements, de tintements et de bourdonnements d'oreilles; parfois l'ouïe est déjà moins parfaite. U en est qui ont des douleurs dans les lombes et dans les membres ; quelques-uns présentent, en outre, de Thyperesthésie ou de l'anesthésie, soit dans la peau, soit dans les muscles des membres abdominaux. La plupart ont des épistaxis, en général, peu abondantes; il en est qui ne perdent que quelques gouttes de sang, mais parfois l'hémorrha*

DE LA FIÈVRE TYPHOÎDEl 33

gie est assiez forte pour nécessiter le' tamponnement; s'il n'yaqu*un léger suintement par la membrane pituilaire et si les malades conservent dans leur Kl la position horizontale, le sang, au lieu de sortir par les narines, s'écoule dans lé pharynx, où il forme une couche ou des stries noirâtres, qu'on aper-* $oit aisément en faisant ouvrir, largement la bpuche au malade. Tôt ou tard

. ces petite caillotë 3ont< avalés ou réjetés par expuition sous forme de crachats pelotoniiés et noirâtres; Dans cette même période de la maladie, la bouche est p&teuse, souveht amère ; la langue est blanchâtre, moins humide, elle colle an doigt qu'on af^Uque à sa surface ; la soif est vive, l'appétit nul ; il y a parfois des nausées et des vomissements formés surtout de matières verdàtres amères; Le ventre, un peu plus saiUaiit, |)las sonore à la percussion à cause des gaz qu'il contient en' plus grande ^antité, est le siège de coliques, en général peu vives; la pression est souvent* douloureuse à l'ombilic, mais elle l'est surtout

^ dans la fosse iliaque droite, où, en pressant avec la face palmaire des doigts, on détermine du gargouillement. Il m'est pas rare d'observer un peu de constipation au début; cependant, le plus ordinairement, il y a des selles liquides, jaunâtres, presque toujours infectes, au nombre de cinq à dix dans les ving-j quatre heures. Examinées au microscope, on 7 a trouvé plusieurs des élér? ments anatomiques des plaques, de l'épithélium et des cristaux prismatiques signalés par Scbœnlein ; mais ceux-ci, diaprés la iremarque de MM. Gluge- el Lebert, n'ont rien qui soit spécial à la flèvre typhoïde. La rate est augmente» de volume, c'est ce que l'on constate par la percussion dé Thypoehondre gauche, qui donne un son mat dan& une grande étendue; si l'organe dépasse le rebérd costal d'un ou de plusieurs travers de doigt,' la palpation le fait aisément di^ tinguer à travers les parois abdominales^ La peau est chaude et sèche; le ther^ momètre, mis dans l'aisselle, s'élève souvent à 40 ou 41 degrés (Roger) ;:te ^uls donné généralement plus de iOO pulsations par minute ; il est mou, dé-j pressible; parfois il est ample, résistant, souvent dicrote. A l'époque dont nous t)arloris, U exi^e communément de la toux, et les malades rejettent des cra-t chats çrisàtried, qui se détachent difQcilement, en raison de leur extrême visco-r site. Presque toujours, qu'if y ait ou non de la toux, on perçoit, en ausculr taht la poitrine, des râles sibilants et ronflants, inégalement disséminés ou bien existant des deux côtés et dans toute la hauteur des poumons, sans qu'on ob-t serve le plus communément une dyspnée qui soit proportionnée à l'intensité et à l'étendue des bruits morbides. Il est fréquent aussi de noter en .arrière, vers le tiers ou le qu^t inférieur, des râles muqueux ou sous-crépitants, mêlés ou non aux rhonchus sibilants et honores dont nous venons de parler. Bieti que chez les malades il n'existe pas desouffirance très-aiguë, on voit néanmoins le sommeil faire complètement défaut; ceux qui s'assoupissent sont aussitôt tourmentés j[>ar des rêves. Cest parfois à la fin de cette première période, mais plus souvent dans la suivante, qu'apparaît un signe nouveau d'une grande impiortanre^diagilostique :''je veux parfer de V éruption typhoïde dont il sera ques^ tion bientôt. • « -

Deuxième p^Hol^.-— A la fin du premier septénaire, la séphalalgie a di* minuéj*ôti'raè'm« a<»om|riétëmeht cessé, mais les autres symptômes se sont aggravés, et ti>ès^seuvént de nouveaux aecîdents ont paru, surtout du côté du système nerveux. Ainëi ramfti^issseinéM' a fait des progrès, la stupeur est plus profonde, les traits Mnt immobiles^ léS narines pulvérulentes, la prostra* tion a augmenté. Il en est de même de la surdité, et dans les cas graves on peut observer de la roideur musculaire, des soubresauts des tendons, de la carphologîe et très-exceptionnellement des mouveinents convulsifs épilepti-

iO« tWT. ^ I. — 3

formes. Mais un des accidents nerveux les plus ordinaires de cette période est le délire, qui souvent pourtant éclate dès le premier septénaire; il présente une foule de variétés : tantôt il est léger, u'ayant lieu que passagèrement, surtout pendant la nuit; tantôt, au contraire, il est continu; les malades sont alors les uns plus calmes, les autres plus ou mcins agités et même furieux, ce qui force à les fixer dans leur lit avec la camisole ; enfin beaucoup tombent promptement dans un état de somnolence et de coma vigil. Ces différents troubles du côté du système nerveux, qu'on nomme communément les symptômes aiaxiques de la maladie, peuvent se rencontrer sur le même individu, et alternent souvent les uns avec les autres.

Dans cette seconde période de Taffection, la langue est tremblante et tout à fait sèche; elle est le plus souvent recouverte, ainsi que les lèvres et les dents, par un enduit d'abord gris, puis brun, puis noir et brillant, auquel on a donné le nom de fuliginosités. Beaucoup de personnes croient que cette matière n'est autre que du sang que la muqueuse buccale a exhalé ; mais elle ' parait être plutôt formée par de la salive et par du mucus desséchés. La langue, lorsqu'elle est complètement recouverte par cet enduit, est petite, rapetissée, sèche et dure comme un morceau de liège ou de bois ; sur sa face supérieure on voit des crevasses que quelques auteurs graves regardent comme des ulcérations; l'examen attentif de l'organe nous a convaincu depuis longtemps que ces fentes n'intéressent pas le tissu de la langue, mais seulement la couche concrète qui la tapisse.

Dans cette période, la soif est généralement moins vive; la déglutition des liquides est quelquefois difficile. Dans certaines formes graves, cette dysphagie peut dépendre de la paralysie du pharynx et de l'œsophage, ou de quelque altération de la gorge et de i'épiglotte, mais presque toujours ce symptôme s'explique par l'aridité, par l'état de sécheresse de la muqueuse pharyngée, qui est rouge, lisse, très-luisante, recouverte de sang et de mucus desséchés. A cette même époque de la maladie, le inétéorisme a beaucoup augmenté : aussi la percussion donne-t-elle partout une résonnance considérable; la distension des intestins est parfois tellement grande, que le diaphragme est refoulé vers la poitrine, ce qui gêne la respiration et augmente l'anxiété des malades. La diarrhée, que nous avons notée dès le début, persiste ; parfois elle est devenue plus abondante, et les matières, souvent rendues involontairement, ont une fétidité plus grande encore. Chez beaucoup de sujets aussi, la vessie, devenue paresseuse, se laisse distendre par l'urine, et l'on est quelquefois obligé de vider ce réservoir à l'aide de la sonde. Le liquide urinaire varie suivant la pé* riode de la maladie et son séjour plus ou moins prolongé dans la vessie. Au début l'urine est rare, fortement colorée et chargée d'acide urique, comme l'esi toute urine fébrile; plus tard elle se décolore et perd de sa densité, mais elle conserve toujours son acidité normale, excepté seulement dans les cas où, retenue longtemps dans la vessie, elle y subit, comme dans un vase inerte, la décomposition ammoniacale ; l'urine, quoi qu'on en ait dit, n'est alcaline que dans ce cas seulement. A la période dont nous parlons, le pouls reste encore plus ou moins fréquent, mais il est plus faible, plus dépressibie, même lorsqu'il conserve le caractère dicrote que nous avons signalé déjà. Dans quelques cas fort rares, on a vu le pouls se ralentir, et tomber même au-dessous de sa fréquence normale; la peau est alors plutôt froide que chaude. Hais pourtant, dans cette période de la maladie, la chaleur fébrile persiste presque toujours, elle est même plus aride qu'auparavant.

G'e8>t dans ce second septénaire de la maladie qu'on observe, vers les tégu-

DE LA FIÈVRE TYPHOlDE. 35

ments, diverses manifestations morbides : ce sont d'abord les taches rosées lenticulaires, puis les sudamina, parfois des pétéchies, et plus souvent que celles-, ci, des pustules d'ecthyma et des gangrènes.

L'éruption typhoïde est caractérisée par des taches rosées, de 1 à 5 miHimètres de diamètre, arrondies, formant une très-légère saillie, disparaissant par la pression, comme le fait la rougeur de l'érythème, existant communément sur la peau du ventre et de la base de la poitrine, parfois dans le dos, assez rarement sur les membres. Elles sont en nombre variable : parfois on n'en compte que quelques-unes, d'autres fois il y en a une ou plusieurs douzaines ; elles peuvent être plus ou moins nombreuses encore, même dans la forme la plus bénigne, car il n'y a aucune relation entre la gravité de la maladie et le plus ou moins de confluence des taches. H est rare qu'il ne se forme qu'une seule éruption, presque toujours il s'en fait plusieurs successivemei;it; la durée de chacune est de deux à cinq jours ; les taches pâlissent, puis s'éteignent sans laisser de traces. C'est à peine si Ton note parfois une très-faible teinte ardoisée ou une légère desquamation iurfuracée dans les points qu'elles ont occupés. L'éruption, qui n'a jamais été vue avant le cinquième ou le sixième jour, se montre communément du septième au douzième, et il est rare, à moins d'une rechute, d'en voir apparaître après le troisième ou quatrième septénaire. Les taches rosées lenticulaires se dessinent bien quand elles se développent sur une peau très-blanche, tandis qu'elles sont d'autant moins apparentes que la peau est plus brune.

L'éruption dont je viens de tracer les principaux caractères manque rarement, même dans le cours des fièvres typhoïdes les plus bénignes : c'est donc nn symptôme très-important, non-seulement par sa fréquence, mais parce qu'il est en quelque sorte spécial à la fièvre typhoïde ; car, si quelques médecins ont vu une éruption analogue dans le coiu's d'autres maladies fébriles, on peut affiriper que ce fait est des plus rares, et dans ce cas il n'existe qu'un petit nombre de taches mal dessinées et d'une durée très-éphémère.

n faut prendre garde de confondre, comme on l'a fait, l'éruption typhoïde avec les pétéchies. La première est une éruption érythémateuse, les secondes sont des hémorrhagies interstitielles ; ce sont de petites ecchymoses arrondies, lenticulaires, ne disparaissant pas par la pression : je les décrirai plus tard en traitant du purpura. Disons seulement ici que c'est là une manifestation morbide qui ne survient que dans des cas graves; elle est d'ailleurs fort rare, si on la compare surtout aux taches rosées ainsi qu'aux sudamina dont il ma reste à parler.

Cette dernière éruption consiste en de petites vésicules semi-hémisphériques, transparentes, d'un demi-millimètre à un millimètre de diamètre, confluentes, existant, en général, en grand nombre au voisinage des aines et des aisselles, sur les parties latérales du cou, sur tout le tronc, beaucoup plus rarement sur les membres supérieurs. Cette éruption passe aisément inaperçue; car elle n'est ordinairement bien appréciable que par le toucher, ou bien lorsqu'on examine obliquement la surface sur laquelle elle existe. En promenant légèrement sur elle la pulpe du doigt, celui-ci a la sensation de petites inégalités qu'on écrase facilement et qui l'humectent* H. Andral et d'autres ont reconnu au liquide contenu dans les vésicules une réaction acide. Au bout de quelques jours, il devient plus louche ou moins opaque, l'épiderme se ride et une exfoliation finit par avoir lieu. Quelques personnes ont émis l'opinion que l'éruption des sudamina était toujours précédée de sueurs abondantes; cela est loin d'être constant. On doit plutôt reconnaître, avec H. Louis, que les su-

damina ne sont pas dans un rapport constant avec les sueurs, qu'ils sont parfois dans une proportion inverse. Ajoutons, pour terminer, que Tapparition des sudamina n'est jamais critique, et qu'elle n'a aucune valeur pronostique. Bien que les sudamina se rencontrent chez les quatre cinquièmes* au moins des individus, ils sont loin pourtant d'avoir l'importance des taches lenticulaires, parce qu'on les remarque indistinctement dan^ une foule d'états morbides, mais cependant ils sont infiniment plus communs dans la fièvre typhoïde que dans le cours de toute autre' aRection.

J'ai dit pluis haut qu'indépendamment des éruptions qiife je viens de<lécnre, on observait encore vers les téguments d'autres manifestations moii)ides, telles^ que des érysipèles, de l'ecthymà, des gangrènes; mais ce sont là, à proprement parler, des complications; il en sera question ultérieurement. (Voyl Com^ pUeaiions.)

n n'est pas rare non plus de rencontrer sur le ventre, sur les parois thdracîques, ainsi qu'à là face interne des cuisses et des membres supérieurs, le» taches ardoisées dont j'ai parlé précédemment (page 20).

* Troisième période. — La troisième période n'a aucun symptèbe qui lui sbît spécial. On n'observe guère, à cette époque, que les troubleiS de \A période précédente, s'aggravant toujours si la maladie doit avoir une issue ftineste; restant station naires, puis s*améliorant, si la terminaison doit être fkvorable. Dans le premier cas on voit l'amaigrissement faire des progrès rapides, les traits s'altèrent davantage, lemétéorisme est plus considérable; le pouls augmente de fréquence en même temps qull perd de sa force; il devient souvent irrégulicr; la peau se couvre d'une sueur visqueuse; la respiration s'embarrasse; la prostration est telle que le moindre mouvement est devenu impossible; les évacuations se font involontairement ; les malades tombent dans le coma et s'éteignent. Beaucoup sont violemment emportés par quelques-unes des complications que nous étudierons bientôt (péritonite, hémorrhagies intestinales, pneumonie).

Si, par contre, la fièvre typhoïde se termine par la guérison, on remarque' d'abord une diminution de la stupeur : le malade, longtemps indifférent, semble s'intéresser à ce qui l'entoure, il commence à pouvoir se remuer dans son lit; l'ouïe revient, il n'est pas rare de voir apparaître une otorrhée simple ou double, preuve nouvelle que la surdité dans la fièvre typhoïde est biens moins un accident nerveux que TefTet de lésions inflammatoires dans les diverses parties de l'oreille. Un sommeil calme succède au délire et au coma; la bouche se nettoie, la langue s'humecte, le météorisme diminue, l'appétit renaît; les selles cessent d'être involontaires, la diarrhée disparait; le pouls perd de 8a fréquence, la peau est moins aride et s'humecte souvent d'une douce moiteur. Cette amélioration est progressive, et il est assez rare qu'elle coïncide avec l'apparition de quelques phénomènes manifestement critiques. Quoi qu'il en soit, je pense avec Chomel et Genest que la doctrine hippocratique des jours critiques, appliquée à l'étude des fièvres continues, n'a aucun fondement.

Formeft de la fièvre typhoïde. — Les divers symptômes de la fièvre typhoïde que je viens d'énumérer se groupent de difl*érentes manières, quelquesuns peuvent plus ou moins prédominer sous l'influence de certaines conditions individuelles ou extérieures difficiles à apprécier : or cela imprime à la maladie une physionomie spéciale. C'est d'après cette considération qu'ont été établies les diverses formes ou variétés de la fièvre typhoïde. Les principales sont les formes inflammatoire , bilieuse, muqueuse, adynamique, ataxique et latente,

i* Forme inflammatoire. — Dans la forme inflammatoire, le pouls offre la

JD£, l\ Fl&VHË TYPHOllVe. S7

forme et la plénitude qu'oa observe dans la flèvre Tran^bement inflani tuatoir^ ; la chaleur est vîve^ les téguments sont injectés; Turino. est rouge, rare, la soit intense. Cet état n*est, en général, que momentané,, et il est; commun de le voir remplacé, après quelques jours de durée^ ou à la fin du premier septénaire, par rappareil symptomatique que nous verrons bientôt caractériser les fonpes adjnamiquf^ et ataxiqu^e., ..

2^ Forme ditteim . on gaurigue^ — i Elle lest . remarquable par la prédomi<> nancede^sjmptdix^s.biUeux^ tels qudtboi^Qhe.amëreilangae jaunâtre, nausée^, Tomi^ements et teint jaunâtre de la.iiaoe^ On a signaléiCétte forme comme ré» gijianj surtout en automne et pefl4ant l'été. Les fièvres typhoïdes que TisM observa à Lausanne pendant l'épidémie de 1755 sont d^s exemples de, la forme bilieuse. Cette variété, de la maladie n'exîste généralement qii>u début ;• elle offre les, mêmes transformations que la fièvre inflammatoire. i ,

3? Forme muqmeuse. — On la rencontre, dit^-on, chez les sujets :affaiblis par une maiiyaiise alimentation ou habitant des lieux humides* et m^lsaiiis. Daos cette variété d^ la maladie, la faùe est p&le, comme bonifié; la languei ecft blanjQhe><la i)0U|ehe piteuse ;(k8 selles sont glaireuses;' de» >s^ës de catarrhe ont lieu du côté, de plusieurs n^uquieuses. Dans Tépidémie dé '<kBttidgue> décrite par Roederer et !^agler>. cette forme: parait avbir «xisté* dans la j>lupart 4es cas.; les accidents «dynamiques liû succèdent fhéquenpùieiit. ' • '.. *

4"" Fortii^ odyMmique oufmiridej<^ G^eslla'foribe la plus «fréquente qu'oft observe à Paris. Dans un tiers des cas, elle est primitive ^Chome));. d'autres fois elle est consécutive aux forme» p^écéd)entes. C'est daùs 'cette variété qu'on observe plus spécialement.ou à un pliks haut degré rhébétiiie>de la fece, la prostration extrême des forces, le coma, la petitesse, la' lepteur =du pouls, lé ^froidissement du corps, les déjections fétides^ les: fuliginosité» de la bouche; les hémorrbagies passives iet les eschares.

b"^ Forme iaiaxiqiUinerv&usey maligne ou céréhràle. -*" Dans cette forme de la maladie, on voit surtout, prédominer les troublés du côté du système ner^ veux, tels que le délire dan» ses différentes formes, les soubresauts des tendons, la carphologie, les convulsions, la roideur, lapervevsion des sens. Dai^s quelques cas la prédominance des troubles nerveox semble se localiser plut^ dans la moelle; de là une hyperesthésie cutanée assez étendue, des douleuvs rachialgiques ou bien de Tanesthésie, etc.; mais ces prétendus accidents spi^naux sont généralement peu tranchés, ils sont souvent vagues, sujets d'ailleurs à des interprétations différentes, et sont souvent masqués ou dominés par des troubles bien autrement sérieux du côté du cerveau. Il faut rapportera la formé ataxique la fièvre que Huxhaœ a décrite sous le néon impre^e de fièvre krOe nerveuse^ à cause de sa lenteur apparente et de la fansse bénignité de ses symptômes.

Les cinq formes de fièvre typhoïde que je viens d'énumérer comprennent à peu près les diverses espèces de fièvres continues graves admises par les an^ ciens pyrélologistes. Cependant je me hâte de dire qu'il est rare de voir les différentes formes que j'ai reconnues avoir des caractères aussi distincts, aussi tranchés qu'on pourrait le croire d'après les descriptions que j'ai données dé chacune d'elles. En effet, ces variétés se combinent communément entre elles; dans beaucoup de cas il est même difficile de se prononcer sur la forme de la maladie : c'est ce qui arrive, par exemple, lorsque les symptômes infiamma*^ toires, bilieux, ataxiques et adynamiques coexistent ensemble sans prédomi* nance d'aucun d'eux. Quoi qu'il en soit, on peut dire avec Forget, que les formes adynamique et ataxique sont les plus fréquentes de toutes, parce

qu'elles sont l'aboutissant commun de toutes les autres, parce qu'elles caractérisent toute fièvre typhoïde confirmée, parce que bien peu de malades succombent sans les avoir offertes.

6^ Forme latente. — Il est des fièvres typhoïdes dans lesquelles les symptômes sont non-seulement remarquables par leur peu d'intensité, mais encore il en est beaucoup qui manquent ou qui ne sont qu'éphémères. C'est ainsi qu'il est des malades chez lesquels un appareil fébrile continu, de médiocre intensité, et la perte d'appétit, sont à peu près les seuls symptômes qui fixent l'attention du médecin. S'il y a eu de la céphalalgie au début, elle n'a été que passagère et peu intense ; le dévoiement est peu abondant ou bien il manque, les malades peuvent même être constipés. Le ventre n'offre aucune intumescence, la rate conserve son volume ; il n'y a aucun phénomène céré* bral grave ; il existe peu de vertiges, peu ou point d'insomnie ; enfin la prostration est parfois si modérée, que des malades peuvent se lever et même vaquer à quelques occupations peu fatigantes. C'est à ces tas, qui se présentent fréquemment dans la pratique, qu'on a donné le nom dé fièvres typhoïdes latentes. — Les malades guérissent presque toujours avant que le diagnostic ait pu être établi sûrement ; cependant quelques-uns succombent parfois, par suite d'une aggravation subite dans les symptômes, et plus souvent encore par l'apparition de quelques phénomènes nouveaux, comme une hémorrhagie ou une perforation intestinale, accidents qui donnent au diagnostic, jusqu'alors douteux, une grande certitude.

L'âge modifi>e4'il les symptômes de la fièvre typhoïde? — On peut dire d'une manière générale que la fièvre typhoïde est la même à tous les âges de la vie. Cependant il y a quelques symptômes dont la fréquence varie. Ainsi dans le jeune âge les vomissements sont plus communs au début, tandis que les épistaxis sont moins ordinaires et surtout moins abondantes que chez les jeunes gens. Les troubles digestifs sont les mêmes, sauf pourtant qu'on rencontre moins souvent chez les enfants la langue sèche, racornie et fendillée ; la rétention d'urine, le délire violent sont aussi chez eux des symptômes moins communs. On dit qu'il en est de même des vertiges et des bourdonnements ; il serait possible pourtant que cette rareté ne fût qu'apparente et dépendît uniquement de la difficulté qu'il y a à constater ces signes dans le jeune âge. Les taches rosées sont aussi constantes que dans la fièvre typhoïde des jeunes gens, mais peut-être chez les enfants se montrent-elles un peu plus tôt et ont-elles une marche plus rapide. Enfin il parait avéré que dans l'enfance la prostration des forces est moins complète et qu'on observe moins souvent plusieurs des complications les plus redoutables que nous étudierons bientôt, c'est-à-dire les perforations, les hémorrhagies intestinales, la gangrène, et même l'érysipèle.

J'ai observé depuis longtemps que la fièvre typhoïde qui se développe après quarante et surtout après cinquante ans, présente des anomalies plus grandes que celles qui ont été remarquées dans le jeune âge. La céphalalgie est généralement moins vive et surtout moins prolongée ; les épistaxis manquent, ou bien elles sont très-peu abondantes, elles ne sont formées que par quelques gouttes de sang. Les troubles digestifs, spécialement le météorisme et la diarrhée, sont moins accusés et surtout plus tardifs à se montrer. Il en est de même des taches rosées qui sont communément moins nombreuses. Les troubles cérébraux sont les mêmes que chez les jeunes gens, cependant le délire est rarement violent ; il existe plutôt un état de subdélirium ou de la somnolence, et presque toujours on voit prédominer les symptômes qui caractérisent

la forme adynamique. Ajoutons enfin que la fièvre typhoïde qui survient à l'époque de la vie- dont je parle affecte une marche moins régulière, et qu'elle a des périodes beaucoup moins bien définies que celle qui frappe des individus âgés de dix-huit à trente ans. C'est là un fait qui n'a pas, je pense, suffisamment fixé l'attention des pathologistes.

Marche de la maladie. — On a vu, par la description que j'ai faite des symptômes, quelle était la marche ordinaire de la fièvre typhoïde. On a pu se convaincre que, comme la plupart des autres affections, elle avait une marche régulière, soit que, s'aggravant sanacesse, elle eût une issue funeste; soitque, parvenue à sa période d'état, elle déclinât ensuite progressivement. Cependant il est des cas où la maladie n'a point une marche aussi simple : quelquefois on 1» voit, surtout pendant la deuxième période, présenter alternativement des exacerbations et des améliorations subites, mais passagères, qui rendent le pronostic encore plus incertain. La fièvre, dans l'affection typhoïde, est essentiellement continue, pouvant néanmoins offrir, comme la plupart des maladies aiguës, des exacerbations qui ont ordinairement lieu vers le soir. Dans quelques eas, on a vu ces exacerbations survenues régulièrement, être précédées d'un frisson, et suivies de sueurs, comme dans les excès fébriles rémittents; cette périodicité pourtant est généralement peu marquée, et lorsqu'elle existe manifestement, elle est de courte durée. Une périodicité franche se montre plutôt au début de l'affection qu'à une période plus avancée; elle est telle parfois qu'on croit n'avoir à combattre qu'une fièvre intermittente ou rémittente; mais l'impuissance de la quinine et la manifestation de symptômes nouveaux dissipent bien vite les illusions qu'on pouvait avoir.

Durée. — L'affection typhoïde se distingue de la plupartdes autres maladies aiguës fébriles par une durée presque toujours considérable, du moins relativement, quelque bénins d'ailleurs qu'aient été lés symptômes. On dit que des malades sont entrés en convalescence dès le huitième jour; je ne saurais le croire. Je pense que, par suite de quelque erreur de diagnostic, on a regardé comme appartenant à une fièvre typhoïde des accidents dépendants de toute autre affection. La fièvre synoque ou quelque inflanmiation latente sont les maladies qui ont le plus souvent donné lieu à ces méprises. Quelque bénigne qu'ait été la fièvre typhoïde, la convalescence n'a jamais lieu au plus tôt qu'à la fin du second septénaire : dans les cas un peu graves, la durée moyenne est de vingt-huit à trente-deux jours. Je crois que les deux termes extrêmes dans lesquels la convalescence peut être observée sont douze et quatre-vingt jours. Toutes choses égales d'ailleurs, on peut établir, avec Chomel et Genest, que, de toutes les variétés de la fièvre typhoïde, la forme adynamique est celle dont la durée est la plus considérable.

Convalescence. — La fièvre typhoïde est une des maladies dans lesquelles la convalescence est la plus longue. Celle-ci a presque toujours une durée proportionnée à la gravité de la maladie qui finit. Hèrae lorsque l'affection a été des plus bénignes et qu'elle n'a duré que deux septénaires, on remarque que la faiblesse, l'amaigrissement et la lenteur avec laquelle les fonctions se rétablissent sont sans proportion avec la maladie; c'est l'opposé de ce que nous avons vu pour la fièvre synoque.

Les individus qui relèvent d'une fièvre typhoïde» même quand elle n'a eu qu'une moyenne intensUéy sont fort amaigris ; l'appétit renaît en général trèsvite, et la faim se fait sentir d'une manière impérieuse; mais chez beaucoup on voit survenir de temps en temps de la diarrhée, des indigestions, si l'on ne surveille pas attentivement le régime. Quelquefois il y a des vomissements

bilieux qui peuvent devenir opiniâtres et même incoercibles, lorsqu'ils se lient au ramollissement de la muqueuse stomacale. J'ai vu pareil accident chez quelques convalescents. Bien que la fièvre soit tombée à Tépoque dont je parle, beaucoup ont encore le pouls fréquent, la peau aride et quelques sueurs pendant la nuit. Divers accidents peuvent en outre survenir et enrayer plus ou moins le rétablissement des forces. Ce sont des furoncles où des abcès multiples analogues à ceux que nous verrons survenir infmiment plus souvent dans la convalescence des varioles. Chez d^autres, c'est un oedème plus ou moins douloureux qui affecte les extrémités inférieures et qui envahit quelquefois, chez les enfants surtout, toute la périphérie du corps (anasarque). On pourrait alors redouter une albuminurie, mais les urines sont senlement ané«miques et elles ne précipitent pas de l'albumine lorsqu^on les fait bouillir où qu'on les traite par l'acide nitrique. C'est donc là une hydropisie analogue à celle qu'on observe sur les sujets cachectiques, et qui se lie à l'altération profonde que le sang a subie dans ses principaux éléments, surtout à la diminution de son albumine, sans que cello-ci ait jamais été à aucune époque éliminée par les reins.

n est ordinaire qu'après les fièvres typhoïdes graves l'intelligence reste quoique temps paresseuse, et que l'aptitude aux travaux intellectuels soit moindre pour un temps plus ou moins long ; mais il n'est pas rare en outre d'observer au début ou dans le cours de la convalescence un dérangement des facultés intellectuelles à forme variable. Les uns ont un délire maniaque ; d'autres opt une obtusion telle des idées, qu'ils se rapprochent des déments. Cette folie accidentelle se dissipe en général spontanément, à mesure que les forces revienneiit, mais je l'ai vue néanmoins persister depuis quelques semaines jusqu'à plusieurs mois. Chez beaucoup de malades, l'ouïe revient lentement; c'est ce qu'on observe surtout chez ceux qui ont eu un écoulement purulent par l'oreille. L'otorrhée arrive peut-être sur un vingtième des sujets, à une époque assez avancée de la maladie, c'est-à-dire du vingtième au quarantième jour; elle s'accompagne quelquefois de la perforation de la membrane du tympan, comme Hcnière me l'a fait remarquer plusieurs fois il y a vingt-cinq ans. Dans ce dernier cas. Foule peut rester plus ou moins dure pendant toute la vie. Notons enfin la desquamation de l'épiderme, surtout aux pieds et aux mains, phénomène rare ; et surtout la chute plus ou moins complète des cheveux, qui, par contre, arrive presque constamment lorsque la fièvre typhoïde a eu quelque gravité; on la remarque même assez souvent dans la forme bénigne de la maladie. Si ce phénomène est rarement noté dans les hôpitaux, c'est qu'il ne survient guère que deux ou trois mois après la guérison, c'est-àrdire à une époque où les individus ne sont plus soumis à notre observation.

La convalescence peut être entravée par une foule d'affections intercurrentes, mais la fièvre typhoïde ne prédispose particulièrement à aucune d'elles. ' En raison des perturbations profondes que la maladie apporte à la nutrition, on pourrait craindre que les convalescents de fièvres typiioldes ne fussent plus exposés à la tuberculisation ; il n'en est rien. Si de temps en temps on voit des tubercules naître dans ces conditions et suivre en général alors une marche rapide, on peut affirmer que ce fait est des plus rares, surtout si on le compare avec ce qui a lieu à la suite des rougeoles et des pleurésies.

Suites de la maladie. — Le plus souvent la fièvre typhoïde ne laisse après elle aucune trace, soit favorable, soit fskchcuse. On a pourtant remarqué que quelques individus chétifs jusqu'alors avaient vu leur constitution se fortifier après avoir échappé aux périls de l'affection; d'autre part, j'ai remarqué plu-

DE LAi FIÈVRB. ItndtM. ai

sieurs foi^ ^^nè 1^ ûèvre ^hoîc^ laissait sur lé système nerveux une eitiprânti? fâcheuse : c'€s^ sûnsi cpie ùhéÈ ijueh^es-^iins la mémoire si dimianéy d'atttreis ontude apfiliMie inleHeoteeUeipoindre'; ée& modjfioat»obsr>4uifaiiléb,.obscrvé€fs égadeibent chezi les entants elcUes leis adultes, obé ^té vues spéoiidemeat après lafe#Bcie atkxique.- -'<> :-."'m- . c ;<. v-c-lj H î-. .:»

RedtrâteSi ti- Li^ ooriivalesicenoe, après s*étt?eétâbtiev>peuli^étre^ entravée par une rechute J'G^Bè4cîsiQFvient <tÂnt6lsaiiS'ca!iise;ilb plus çbuveht e|le est provoquée ipar dés imprudences^ par deé ééiùrts de^ ré^e» On voit alors! la fièvre reiuàltl'e^l la- langue: se ;séchQr dé iHouveaii; ipais. Us syihptOinnies 'abdominaux, surtout la.diianiiée et le météorismov nVntîpasitoraaiunéniienli rdn^eiisité ;qu'ils avaient au début. Du côté du système nerveux on peut voir slirvenhr 'la plupart des trouUes signalés plus hau[^;i on voit flîissi pai^foiàides tifcfalesietiplùs souvent des sudamina se montrer;! mais, en somme, les àoeidents iontvaviiddeflt, îrré^lîèrs>;ils- n*Odit ipasi ube iliàroheidétehninééiyfi^ cetordrei de éùecessiôn qu'on rei)[iarquë èoramuàémènt} dai» 1^ première attaque. Si lès in4i^idus ne sont pas emportés par« UJiei com^iiidation,: on ne; trouve so]iVent jà Tautopsie aucune lésion cà()ablo4'expliqiier.les symptômes observés pendant la rechute; jbs.tiloératioaS'iatès^aales elles-mêmes sont détergée^^ en voie dé cicatrisa^ tionot; parfois «m^nlb èicàtrisées; les ganglions opt k pe\x près repris leur volume, ils sont aMoisés, et la râle est petite. Observons cepeBdallltrquédan^ quelque cap rares! la rechute offre la série régulière d'aqeicienteiqil'oni observe quand «né fiènre typhoïde débute. Les knabdés onlde nonveimidiss^'épistaxisi, de la céphiilj^ie,deb rides dàna la poitrine; dés iàclkes) leoiCkpilaîres, du météorisme, de la diarrhée ; c'est, en quelque sorte, une» âèvDO typhoïde nouvelle;. Aussi, lorsque! • les individu» suçcombeîoA^ tilouv<e-t«-ènj > dans • l'intestin deux ordres de téc^ion : 'les unes ancieiine6,iiee Bout d6sl(til€éFaiions.en voie de cicatrisajUod ; leSj aul^eai itéoeAtes^t c'est-^nUre dcis pla<mes,4t 4es ganglions tels qu'ils alLifitenldans les detixi premiers BepténaÂrés de^ la imaIadÂe.j En génér rai, la rechute a une durée plus courtOiquiei.Ja première attaque, mais elle expose le.maladeià pins de péril$. , .;, , ,* j, .; . .«

Récidives, -r- U est aujourd'hui démontré que; la fièvre typhoïde, semblable en cela à la variole, à la rougeole el à ia soarlattee, n'afiecter qu'une seule fois le même individu; elle donne infime iune( immunité phtSi complète, que ces dernières maladies né leibnt; jil edt eai effe^ infiniment plusi rave de voir récidiver l'affection (typhoïde que lies diverses espèœ^ de (fièvres éruptfve$h •

TenttinaiSQO^ <*- Si la fièvl'e typhoïde a une issue funeetOt la mort arrive rarement avant le septième jourt. C'est pendant le 4euixième et surtojut dans le troisième septénaire que la plupart des malades suocombenA* tt en e$ti qui luttent pendant soixante à quatre-vingts jours. Les uns meurent par une des complications que Hoos étudierons plus. tard^.d!autres par il'aggnavation progressive dé tous les symptômes. Dans quelques cas b ^n^ort est subite^ imprévue. Est-elle l'effet d'une syncope? L'atitopsie ne peut, rendre compte id!une.ter«iinaison -si brusque. Celle-ci n'arrive d'aiUeurStdeiai sorte qu'à une* période, avancée.

Complications. — La fièvre typhoïde ;peut se eompliqaei; de plusieurs accidents. Les plus communs sont : i® la péritonite, pi^esque toujours consécutive à la perforation , de l'intestin ;• 2^ lesihémorrhagies intestiuales; 3"* les inflammations des voies aérienne$; 4^. plusieurs pblegmasies externes (érysipèle, ecthyma); 5* l'otite; 6" les parotides; 7*» les escbares, accidents qu'on observe surtout dans le deuxième et dans le troisième septénaire.

i"" Péritonite. — La péritonite est la complication la plus redoutable de la lièvre typhoïde; presque toujours elle est consécutive 9^ la perforation. de l'in-

i2 DES FIÈVRES CONTINUES.

testin. Si des adhérences protectrices ne sont pas organisées préalablement, la perforation permet aux gitz et aux liquides de l'intestin de s'épancher dans le péritoine, d'où la production inévitable d'une péritonite suraiguë. Une douleur subite, parfois assez vive pour arracher des plaintes, marque le début de l'accident. Si la prostration est grande et les sensations obtuses, la péritonite semble alors avoir moins d'acuité et ne se révèle guère que par une douleur pongitive que la palpation du ventre réveille. Circonscrite d'abord vers la fosse iliaque droite ou à Thypogastre, c'est-^à-dire au voisinage des points où la perforation s'est faite, elle ne tarde pas à envahir la plus grande partie de l'abdomen; presque toujours en effet la péritonite consécutive devient générale très-promptement.

Le début de la péritonite par perforation est parfois marqué par un frisson, par un refroidissement du corps avec cyanose des extrémités et de la face. Celleci, considérablement amaigrie, porte l'empreinte d'une altération profonde; la voix est parfois diminuée, cassée; le pouls, petit, dépressible, acquiert une fréquence qui dépasse presque toujours 120 ou 130. Des vomissements parfois bilieux ont lieu souvent; le météorisme augmente, et il est commun de voir alors la diarrhée diminuer et même les selles se supprimer tout à fait. Un observateur distingué, M. le professeur Caseneuve (de Lille), a noté aussi en pareil cas la rétention d'urine (1). C'est au milieu de ce cortège de symptômes que la mort arrive, après une lutte qui souvent ne se prolonge que quelques heures, et qui atteint rarement la fin du second jour. C'est tout à fait exceptionnellement qu'un malade de H*. Louis a résisté pendant sept jours à des troubles aussi graves.

La perforation intestinale précédée parfois, pendant douze ou vingt-quatre heures, par un redoublement de diarrhée, est un accident qui arrive brusquement. U se déclare, dans les cas graves comme dans les plus bénins, plus fréquemment peut-être dans ces derniers et dans ceux d'intensité moyenne que dans les autres. Un météorisme considérable, une pression immodérée exercée sur la fosse iliaque pour déterminer le phénomène du gargouillement, une alimentation trop abondante (Caseneuve), peuvent favoriser ou provoquer la perforation; mais en général cet accident formidable survient sans cause appréciable et d'une manière tout à fait imprévue. Il paraît être beaucou}) moins commun chez les enfants que chez les jeunes gens et chez les adultes.

J'ai dit que la péritonite qui se déclare dans le cours de la fièvre typhoïde est presqiie toujours consécutive à une perforation intestinale. Elle peut cependant, mais très-exceptionnellement, survenir sans cette complication, soit d'une manière en apparence spontanée, soit par suite de Textension du travail phlegmasiquc de la membrane muqueuse des intestins à leur tunique péritonéale. C'est ce que Thirial a établi dans V Union médicale de l'année 1853. Deux fois, l'intestin étant intact, j'ai vu la phlegmasie péritonéale avoir pour point de départ une lésion non encoce décrite de la vésicule biliaire, dont les parois amincies, ténues comme une toile d'araignée et poreuses, avaient permis à la bile de transsuder et de fluer dans le péritoine.

Il n'existe aucun signe certain pour reconnaître le point de départ de la péritonite; vu la fréquence des perforations, c'est presque toujours à cette lésion qu'on devra rattacher les phlegmasies péritonéales qui éclatent tout à coup dans le cours des fièvres typhoïdes.

3'' Hémorrhagies intestinales. — Des hémorrrhagies intestinales ont fréquem-

(1) Gatette mài^eale, année 1847.

DE LA FIÈVRE rOYPHÎDE. 43

ment lieu dans lé deuxième et le troisième septénaire de la maladie, c'est-àdire pendant la période la plus aiguë des ulcérations. La quantité de sang, perdu peut osciller depuis quelques grammes jusqu'à plusieurs litres. Nul doute que le sang n'ait le phis communément d'autre origine que l'érosion d'un vaisseau compromis au milieu du travail ulcératif de l'intestin. Cependant il n'y a rien d'impossible que, dans quelques cas, le sang soit seulement -exhalé à la surface de la membrane muqueuse. Quoi quïl en soit, si le sang est versé en abondance dans l'intestin, il est rendu plus ou moins promptement, tantôt encore fluide, tantôt en caillots. Presque toujours il est d'un rouge viheux ou d'un noir plus ou moins foncé, mais très-reconnaissable; il n*en est plus de même lorsque, exhalé en très-petite quantité, il se mélange intimement avec les matières intestinales, car ^a présence peut être alors aisément méconnue. Cependant on devra tenir pour suspectes des garde-robes qui, étant noirâtres, laisseront déposer une matière mélanique plus ou moins analogue à de la suie ou à du marc de café. Les symptômes sont en rapport avec la quantité de sang qui est perdue; l'hémorrhagi eest-elle abondante, on notera tous les phénomènes qu'on remarque à la suite des hémorrhagies graves; je les ferai connaître plus tard en traitant des hémorrhagies en général.

Les hémorrhagies intestinales sont communément un symptôme grave, car elles sont souvent cause de mort, et quand elles sont insuffisantes pour amener ce résultat, elles augmentent presque toujours la débilité et retardent la convalescence. Contrairement à ce qui arrive pour plusieurs auti'es exhalations sanguines, on ne voit guère les hémorrhagies intestinales être jamais critiques. Les cas où ces perles sanguines ont été suivies d'un amendement notable dans les symptômes sont excessivement rares, cela n'arrive d'ailleurs que lorsque l'affection est de moyenne gravité, et lorsque les malades sont peu aflaiblis. L'hémorrhagie intestinale est une complication fréquente chez les jeunes gens ainsi que chez l'adulte, tandis qu'elle est très-rare dans la fièvre typhoïde du jeune âge, car avant dix à douze ans elle se montre peut-être à peine une fois sur cinquante, c'est-à-dire trois ou quatre fois moins souvent que chez l'adulte et surtout que chez les jeunes gens.

3® Entérite. — L'entérite, complication tout à fait secondaire chez l'adulte, paraît au contraire jouer un rôle important dans la fièvre typhoïde -du jeune âge ; elle est d'autant plus commune que les enfants se rapprochent davantage de la naissance. Une augmentation des douleurs abdominales, ou de la diarrhée et du météorisme, fait reconnaître cette complication, qui se caractérise anatomiquement par la rougeur et par le ramollissement de la muqueuse du gros et du petit intestin.

4^ Inflammations et congestions des voies aériennes. — La bronchite capillaire, la pleurésie, la pneumonie et la congestion passive des poumons surtout, sont des complications très-communes de la fièvre typhoïde. J*ai observé l'inflammation des poumons sur le septième des individus. H. Louis l'a vue chez un sixième ; cette dernière proportion est à peu près celle qu'on observe pour les enfants. J'exposerai plus tard les signes auxquels on reconnaîtra cette grave complication. Disons seulement ici que la pneumonie est souvent latente, les crachats caractéristiques manquent presque toujours, ainsi que la douleur de côté, et les phénomènes d'auscultation sont souvent masqués par les râles bruyants de la bronchite. Rappelons enfin que plus souvent encore le poumon est plutôt congestionné que réellement enflammé ; il est plutôt splénisé qu'hépatisé. Une obscurité du son dans une étendue plus ou moins considérable de l'un et de l'antre poumon, s'étendant de bas en haut queloues râles muoueux

M DES Kl&y RES CQM'PIlliUES.

6t 80us-çrépitaals, des crachats, rai^s^ visqueux^ parfois salis d'un peu de sauf, une oppressipa pM pu mpUis gr^A^^des accidents aspfayxiques suryenant prompienient lorsque U, lésion eny.^^ lajo^^Uir^ partie desdquxpouqionijt j^ fois, tei^ sont les syxnpt^mei^ q^i,fe|;pIrt,r/^pn^alitre!ua 4es accidi^nt^les plps Fedoutables de: la maladie. La ppeuiponie et kc. pleurésie sont des. complications rares au début, elles n*arrivent gu^eque dans le second ou le troisième septénaire et même plus tard; ilin^en est pas 4^^ m{imc\.d6 la bronchite .capill^re, qui peut, dès les premiers; jours, ^qîmprDmeMre le: salut des maMe^ et masquer même let caractère de la maladie princip^e. !

5"* Pbkgmasiei ctUatiées. -^ U en est deu^.i^ui; peuvent être considérées comme de véritables, complications : ce ^ont Teethymn et Férysipèle.

L^ecth^ma seidéveloppe sur les fesses, ^ la .pjutrtie postérieure dea^ruisses et du tronc, régions irritées par k^ décuhitus,. ainsi que par lexonta^t des urines et des matières diajcrhéiques. Il n'y .a parfois que quelques pustules disséminées, d'autres fois elles sont nombreuses;'j'en ai compté, dans certains cas^iphisieurs centaines. La plupart ise dessèchent, mais beaucoup aussi peuvent devenir l'origine d'ulcérations douloureuses. et dent la cicatrisation s'opère lentement; ou bien encore on voit assez souvent la phlegmasie gagner le tissu cellulaire et donner lieu à un petit abcès fort circonscrit que la moindre pression. suffît pour vider et qui guérit promptement. (Voyez l!arti,ole£cl/kyma.)L'ecthyma.se développe communément dans le cours du deuxième ou du troisième, septénaire; il en est de même de l'érysipèle. Celui-ci . occupe presque toujours la face; U est ordinairement circonscrit à une ou deux régions, il peut méme.jrester borné au nex, et, sous le rapport de la rougeur et du gonflement, il est loin d'offrir l'acuité de l'érysipèle qui survient primitiveoiecit chez des si^ets bien portants. Cependant cette bénignité apparente de l'érysipèle qui se dédace dans les contditions dont je parle est du plus fâcheux augure, car en. voit succomber près de la moitié des malades qui en sont atteints.

6"* (kite. — L'otite est un accident trèsrcommun^ c'est ce que . nous avons précédemment établi. L'écoulement par le conduit auditif, qu'il. y ait ou non perforation de la membr; ne du tympan, se rencontre plus souvent chez les jeunes sujets : on l'a noté, en effets 6ur un dixième des enfanta. Cette complication ne compromet jamais la vie, mais nous avons vu qu'elle peut laisser après elle une surdité durable.

7^ Parotides. — Les parotides sont des complications rares à tous les âgQS, et qu'on ne peut considérer comme des mouvements critiques favorables que dans la très-minime partie des. cas. En effet, l'inflammation delà parotide est une maladie qui n'est pas sans péril. Beaucoup de ceux qui en sont atteints succombent aux désordres qui peuvent en être la suite. (Voyez, dans la classe des inflammations, Tarticle Parotides,)

8" Esthares. — De toutes les maladies aiguës, la fièvre typhoïde est celle dans laquelle on observe le plus souvent des ulcérations et des eschares aux téguments. Cette complication surviendrait, d'après H* Louis, chez un sixième des individus environ. Elle est aujourd'hui beaucoup plus rare. Gela dépend-il du traitement généralement usité^ on d*une de ces modifications spontanées que toutes les maladies présentent et qui font que le même accident est commun ou plus rare à certaines époques? Il est avéré pour moi qu'on voyait, il y a vingt ans, beaucoup plus d'eschares qu'aujourd'hui. La mortification dont je parle se forme spécialement sur les parties qui supportent le poids du corps, telles que le sacrum et les fesses, surtout dans les rainures qui les séparent des cuisses; on en voit encore fréquemment sur les trochanters, sur les talons*

DE T.A PIËVBE TYPHOÏDE. tô

aux coudes et même snr l'occipni. Quelquerois la- désorganisation frappe les surfaees des plaies arliRcielles, telles que Tésicatoires, piqûres de sangsues, ou bien encore les points qui ont été momeatanément irrités fax àcs cataplasmes sinapisés. J'ai m une stonfialiK provoquée par le calomel donner lieu à line gangrèile t]ui envahit en quelques jours les gentifes et les parois buccales. La morlifiealion des parties eitâ*ie^res pent arriver' ^ontanëraent, sans cause appréciable : c'est ainsi que j'airu surrenir le sphacële de la peau de la cuisse, du scroluiD, du pied et de Ix lévrc inférieure. Ob a même observé la mortiflcation d'Un membre tout entier. M. Bourgeotâ peut-être et M. Patry (de Sainte- Maure) ont cité quelques faits de ce genre.' Il est prtibaMe qUe.lorsque la gain gréne est aussi éteddue, elle doit avoir poarpoint'de départ une altération produisant r(*Ktéralionde'l'artt!rt(l). ' ■ ; ''.''}

La ccnnplidation ddnl je'|farie' è^ toujoart chose f^dhêuse, car^e indfqUel.ifit étatgraii«de'l'écOnonit&. Ajoutons que ta ^àin^èlte peut devenir par ene>mêmê une eaiisetie mort; car lorsque les esfchàrëS se séparent,: beïlucoiip dé miiladëil suceoinbé^t par suite de l'abondance 4e la sjippuratibn, od parce que l'o(^4 Rismc KffaiMi^Ae peut Iklre Itfs frais de la cicatrisation. Ce ^Ve accidente^ rencdiiti'e^'iiKl-bn, près de deux fois plds souvent chez l'adUlte qu^ chez l'enfant.'

DiagUoBtic diffâreUtlftl. — Pai'mi les nortibreux symptôme^ qii'oh observé dans U i^évre t^holde, il n'y en S aiihin't}ut soit pathogtiombiiihue'; de'sçïWtJ que, pour arriver au diagnostic de ldm&lai)iEi| il faut larénniondu Téitsetriblcl d'un cprtaift nombrede symptômes g^n^Tniix (il Iociut. Il existe sii^tiJut qurt-l ques phèiloiaènt» qui ont une grande imiuirlimce, parce qu'on les' obserte rarement dans Id cours des autres malaiiii s aii-iiës, et que, lorsqu'ils se mort- Irent dans CelIes-Ci, ils sont biiancoup moins marqués tjue dans la fièvre typhoïde'.' CTesl' la céphalalgie intense M cbniinue, ce sont les éptstaxis, les taches lenticiilaïrës, lés sutlamina, les eschares, le méléorisme, le garjtouillement dans la fosse iliaque dioite, les hémorrhagiés intestinales, l'augmentation de volutne de Jaïaté, la stupeur, le délire, l'assoupissement ou l'insomnie, la contracture et lesisiubresauts, une débililé'liês-grande enfin, souvent disproportionnée Aveê^'les autres symptômes ainsi qn'avec la durée de la maladie. C'est la réunion de ces divers troubles ou du moins leur présence en plus ou moins grand tioiAbre ijui pourra révéler l'eicistence d'une fièvre- typhoïde.

Dans beaucoup de cas pourlani le diagnostic présente plus on mmns de difflcultés : ainsi, dèsie iéhM de l'affocfidn, lorsqu'il n'y a que de la céphalalgie, de la fièvre, dé Tanorexie, rie la soif, (te la diarrliiie et de la faiblesse, il est impossible de dire si c'est nrrc fièvre typhoïde qui commence plutôt quiûne autre maladie aiguë; Il est, en cficl, plusieurs aifcctions qui présentent beauconp de ressemblance avec la fièvre lypitolde : tels sont, en particulier, l^s fièvres érup-' tives, surtout la variole dans sa période prodrotnique, l'emliarras gastrique avec fièvre, les affections calarrfadle^ peu internée, la fièvre inflammatoire, enfin beaucoup de phlegmasies viscérales; de so^b que, pour préciser le diagnostic,' on est souvent obligé d'attendre la manifestation d'autres symptômes, tels que le méléorisme, le gonllement de la rate, les taches, etc. Cependant, si dans ces cas douteux la faiblesse est déjà très-grande, s'il y a une insomnie persistante, des bourdonnements d'oreilles et des' vertiges, si la langue tend i se dessécher, on devra plulAt inelitier vers l'existence d'une fièvre typhoïde.

Suivant Delarroque, au contraire, le diagnostic de la fièvre typhoïde pourrùt toujours être établi dès le début avec certitude, parce que, suivant lui, on

(1) AreUve* ginér^a dt midtdttt, tnnte 1863:

6t sous-crépitaals, des crachats rares, visqueux, parfois salis d*un peu de saag, une oppression plus ou moins grande, des accidents asphyxiques survenant promptement lorsque la lésion envahit laxnajeure partie desdeux poumons k Ui fois, tels sont les symptômes qui feront reconnaître m des accidents les plus Fedoutables de la maladie. La pneumonie et la pleurésie soni des complications rares au début, elles n'arrivent guère que dans le second ou le troisième septénaire et même plus tard; il n'en est pas de même de la bronchite capillaire, qui peut, dès les premiers jours, compromettre le salut des malades et masquer même lei caractère de la maladie principale.

5"* Phkgmasies cutanées, — Il en est deux qui peuvent être considérées comme de véritables complications : ce sont Tecthyma et lerysipèle.

L'ecthyma se développe sur les fesses, à la partie postérieure des cuisses et du tronc, régions irritées par le^ décubitus, ainsi que par le contact des urines et des matières diarrhéiques. Il n'y a parfois que quelques pustules disséminées, d'autres fois elles sont nombreuses; j'en ai compté, dans certains cas, plusieurs centaines. La plupart se dessèchent, mais beaucoup aussi peuvent devenir l'origine d'ulcérations douloureuses et dont la cicatrisation s'opère lentement; ou bien encore on voit assez souvent la phlegmasie gagner le tissu cellulaire cl donner lieu à un petit abcès fort circonscrit que la moindre pression suffit pour vider et qui guérit promptement. (Voyez l'article £c(Aj^ma.)L'eclhy ma se développe communément dans le cours du deuxième ou du troisième septénaire ; il en est de même de l'érysipèle. Celui*ci occupe presque toujours la face; il est ordinairement circonscrit à une ou deux régions, il peut même rt^ster borné au nez, et, sous le rapport de la rougeur et du gonflement, il est loin d'offrir l'acuité de l'érysipèle qui survient primitivement chez des sujets bien portants. Cependant cette bénignité apparente de l'érysipèle qui se déclare dans les conditions dont je parle est du plus fâcheux augure, car on voit succomber près de la moitié des malades qui en sont atteints,

6^ (kUe. — L'otite est un accident trèsHi^ommun, c'est ce que nous avons précédemment établi. L'écoulement par le conduit auditif, qu'il y ait ou non perforation de la membr. ne du tympan, se rencontre plus souvent chez les jeunes sujets : on l'a noté, en effet, sur un dixième des enfants. Cette complication ne compromet jamais la vie, mais nous avons vu qu'elle peut laisser après elle une surdité durable.

l"" Parotides, — Les parotides sont des complications rares à tous les âges, et qu'on ne peut considérer comme des mouvements critiques favorables que dans la très-minime partie des cas. En effet, Tinflammatiou de la parotide est une maladie qui n'est pas sans péril. Beaucoup de ceux qui en sont atteints succombent aux désordres qui peuvent en être la suite. (Voyez, dans la classe des inflammations, l'article Parotides.)

8" Esthares. — De toutes les maladies aiguës, la fièvre typhoïde est celle dans laquelle on observe le plus souvent des ulcérations et des eschares aux téguments. Cette complication surviendrait, d'après M. Louis, chez un sixième des individus environ. Elle est aujourd'hui beaucoup plus rare. Gela dépend-il du traitement généralement usité, ou d'une de ces modifications spontanées que toutes les maladies présentent et qui font que le même accident est commun ou plus rare à certaines époques? Il est avéré pour moi qu'on voyait, il y a vingt ans, beaucoup plus d'eschares qu'aujourd'hui. La mortification dont je parle se forme spécialement sur les parties qui supportent le poids du corps, telles que le sacrum et les fesses, surtout dans les rainures qui les séparent des cuisses; on en voit encore fréquemment sur les trochanters, sur les talons.

(lifTérente que suivent la fièvre typhoïde et les phlegmasies encéphalo-rachidiennes : c'est ce que j*exposerai plus tard en traitant des affections méningées.

Plusieurs fois j'ai vu une bronchite capillaire prédominer tellement dès les premiers jours, que la fièvre typhoïde était d'abord méconnue. En analysant avec soin les phénomènes, on peut éviter une erreur, qui néanmoins est rarement préjudiciable au malade, car le péril principal, ou du moins le danger le plus prochsdn, étant dans l'affection des bronches, c'est contre elle d'abord qu'il faut diriger tous les efforts de la thérapeutique, sans trop se préoccuper de la maladie principale. (Voy. Bronchite capillaire.)

Nul doute que la tuberculisation aiguè généralisée et même que la phthisie pulmonaire à marche très-rapide ne puissent parfois simuler, du moins pour quelques instants, une fièvre typhoïde. Hais c'est là un point de diagnostic différentiel que nous étudierons aux articles consacrés aux tubercules en général et à la phthisie pulmonaire.

Nous montrerons plus tard, en traitant de l'entérite, qu'il est impossible de confondre la fièvre typhoïde avec l'inflammation intestinale, du moins chez l'adulte; tandis que, dans le jeune âge, l'entérite intense offre quelquefois tant de ressemblance avec la forme grave de la fièvre typhoïde, qu'Û peut devenir difficile d'établir le diagnostic différentiel des deux affections.

Pronostic. — Le pronostic de la fièvre typhoïde est toujours grave. Quelque bénigne que soit la maladie, il est impossible de prédire si son issue sera bonne ou mauvaise; car on ne doit jamais oublier que, dans les cas les plus simples et les plus bénins, et pendant que tout ferait supposer une heureuse terminaison, la perforation intestinale peut nous surprendre et tuer le malade en quelques heures. Cet accident formidable, que rien ne peut nous faire prévoir, empêchera toujour un médecin prudent d'établir sans restriction un pronostic favorable, même dans les cas où les symptômes généraux et locaux sembleraient y autoriser le plus. Hais, indépendamment du caractère propre de la maladie, il existe encore quelques circonstances particulières, telles que des conditions d'âge ou bien certains symptômes, qui doivent aussi modifier le pronostic^

Si le sexe n'exerce aucune influence manifeste sur l'issue de la maladie, il n'en est pas de même de Yàge des sujets. Des faits nombreux ont aujourd'hui démontré que la fièvre typhoïde était très-meurtrière dans l'enfance, puisque, à cet âge, elle emporte quelquefois, soit par elle, soit par sies complications, plus du quart des sujets (Rilliet et Barthez) : H. Barrier pourtant n'indique qu'une mortalité d'un dixième. Quoi qu'il en soit, l'affection est surtout grave dans les cinq premières années de la vie. De quinze à vingt ans, elle parait foire beaucoup moins de victimes qu'à tous les autres âges. De vingt à quarante ans, le degré de mortalité, quoiqu'un peu plus considérable que précédemment, ne varie pas beaucoup, tandis qu'au-dessus la proportion des morts semble augmenteiw

Les sujets débilités par une nourriture insuffisante ou par des chagrins prolongés, les hommes d'une constitution très-affaiblie, sont ceux chez lesquels la maladie offre généralement le plus de gravité. Cependant il importe de dire qu^ si chez un sujet cacochyme on doit se montrer plus préoccupé de l'issue que peut avoir l'afiection, il ne faudrait pas d'une manière générale baser trop son pronostic sur le plus ou moins de force de la constitution, car rien de plus commun que de voir les individus les plus vigoureux être emportés, tandis que de beaucoup plus faibles résistent. On croit (et je pense que c'est avec raison) que l'état puerpéral est une circonstance aggravante ; cependant Cazeaux, s'appuyant sur quelques faits peu nombreux encore, et partant insufQsants, a soutenu, dans son Traité d'obstétrique, que la fièvre typhoïde survenant dans

trouverait constamment groupés, dès le premier ou dès le deuxième jour de la maladie, quatre caractères dont la réunion constituerait le vrai signe caractéristique de l'état typhoïde. Ces symptômes seraient : l"" la stupeur; 2"" la dilatation des pupilles ; 3^ la pulvérulence ou Tenduit brunâtre de Tintérieur des narines; 4'' le gargouillement iléo-caecal. Ces phénomènes ne me semblent pas aussi constants au début que le pensait Delarroque ; je crois notamment qu'ils manquent dans la plupart des cas légers, et dans grand nombre d'autres qui n'ont qu'une intensité moyenne. Après le premier septénaire, cependant, il est rare que le diagnostic soit encore incertain; car si l'on n'avait ni les taches, ni le météorisme, ni la stupeur, ni les épistaxis, ni les hémorrhagies intestinales, on devrait néanmoins, en considération seule de la durée de la fièvre, présumer qu^on a affaire à l'affection typhoïde. En effet, c'est avec beaucoup de raison que, dans sa Pathologie générale, Chomel établit qu'une fièvre aiguë qui persiste au delà du huitième jour, et qui, jusqu'à cette époque, après des explorations méthodiques et répétées, n'a présenté aucun signe local d'une phlegmasie assez intense pour l'expliquer, doit être rapportée à la maladie typhoïde, du moins dans notre climat et dans le cours accoutumé de notre état sanitaire. L'examen du sang peut, en outre, aider à déterminer la cause du mouvement fébrile : si, en effet, celui-ci est symptomatique de quelques phlegmasies, on observera aussitôt une augmentation con^dérable de la fibrine ; tandis que nous avons vu que, dans les pyrexies simples, ce principe n'augmente jamais, qu'il reste souvent en quantité normale, ou qu'il diminue parfois(ArLdral).

L'âge des malades est encore un élément précieux de diagnostic. Nous verrons, en effet, bientôt que la fièvre typhoïde n'affecte presque jamais les individus au delà de cinquante ou soixante ans : aussi lor3qu a cet âge on constate un appareil symptomatique pouvant indiquer l'affection des plaques de Peyer, ou devra, avant d'admettre celle-ci, rechercher plutôt dans la souffrance de quelque organe profond, et surtout dans la poitrine, la cause de l'état typhoïde qu'on observe. Quel que soit d'ailleurs l'âge des sujets, il est impossible, pour peu qu'on soit attentif et instruit, de confondre pendant longtemps l'état typhoïde tenant à l'altération des plaques de l'intestin et celui qui est symptomatique de quelque phlegmasie viscérale ; car, grâce aux progrès qu'a faits dans ce siècle le diagnostic des affections locales, on ne peut rester longtemps incertain sur la cause des symptômes adynamiques qu'on observe. Les maladies qui simulent le mieux la forme adynamique de la fièvre typhoïde sont les phlegmasies thoraciques, la péritonite, surtout celle qui affecte les femmes en couches, la phlébite, la morve aiguë, les phlegmasies des voies urinaires, le choléra asiatique dans sa période de réaction. Hais on verra, à la description que je ferai de chacune de ces maladies^ comment on pourra éviter l'erreur si l'on a égard à l'âge des sujets, aux circonstances dans lesquelles on observe, aux symptômes concomitants, à la marche de la maladie, et surtout aux phénomènes fournis par l'exploration des organes.

Dans la fièvre typhoïde ataxique, lorsque surtout les malades ont un délire violent, un grand nombre de personnes méconnaissent l'affection et admettent l'existence d'une phlegmasie des méninges et du cerveau. Mais cette erreur, qui peut avoir les plus funestes résultats, ne pourra être commise que dans les cas fort rares où l'on n'aurait aucune espèce de renseignements sur les antécédents des malades, lorsque la plupart des symptômes de la fièvre typhoïde manquent, et que le délire est survenu prématurément dès le premier jour de la maladie. Cependant, avec de l'attention, on pourra presque toujours établir le diagnostic différentiel par la comparaison des symptômes et par la marche

sionnelles de la maladie a été faite dans ces derniers temps avec beaucoup de soin : voici les résultats principaux qu'on a obtenus.

i^Age. — n résulte des faits consignés dans les ouvrages de Chomel et de M. Louis, que la maladie a son maximum de fréquence de dix-huit à trente ans, et qu'elle est rare au-dessus de quarante ; ces auteurs ne l'ont jamais vue après cinquante-cinq ans. Cependant la maladie peut se montrer chez des individus beaucoup plus âgés. Je l'ai observée deux fois chez des hommes de soixante et soixante-cinq ans ; le diagnostic certain, dans les deux cas, a été vérifié une fois par l'autopsie. HM. Lombard et Fauconnet, de Genève, rapportent (Gazette médicale^ 1843) que sur un relevé de 1000 malades atteints de fièvre typhoïde, on en comptait 5 qui avaient de cinquante à soixante ans : ils citent même un septuagénaire qui, succombant à une période avancée de la maladie, présenta la lésion caractéristique des ganglions et des plaques.

Dans l'enfance, la fièvre typhoïde est commune; c'est ce qu'ont prouvé les recherches de HM. Barrier, Taupin, Rilliet et Barthez. On voit, en effet, par les travaux de ces auteurs, que l'affection dont nous traitons est surtout fréquente de neuf à quatorze ans; qu'elle l'est moins de cinq à huit, et qu'elle est tout à fait rare dans les premières années de la vie. Cependant on en a observé des exemples dès les premiers mois de l'existence : j'ai guéri une fièvre typhoïde qui s'était développée chez un enfant âgé de quelques mois; et un fait communiqué à la Société de médecine d'Indre-et-Loire, par notre ami Charcellay, semble prouver que la fièvre typhoïde peut même atteindre l'enfant dans le sein maternel.

2^ Sexes, constitutionSy professions et conditions sodaks. — On ne sait rien de positif sur la prédisposition exercée par le sexe, par les professions et par les conditions sociales.

On a dit pourtant que dans l'enfance la maladie sévissait plus sur les garçons que sur les filles, et atteignait ceux qui étaient le mieux développés et avaient les apparences de la meilleure constitution, mais il n'y a à ce sujet rien de bien rigoureux. On ignore aussi si quelque profession y prédispose plus que d'autres ; il en est de même des conditions sociales. La fièvre typhoïde ne respecte aucune des classes de la société. On sait positivement que la misère rend communément l'affection plus grave et augmente la proportion de la mortalité, mais on ignore absolument la part qu'elle a dans le plus ou moins de fréquence de la maladie.

3* Constitution^ étai antérieur. — On sait que le plus ou moins de force de la constitution a peu d'influence sur la mortalité, mais on ignore si elle en exerce une sur la fréquence de la maladie. Il est un fait digne d'être signalé ici, c'est que contrairement à ce qui a lieu pour beaucoup d'autres maladies et surtout pour les fièvres éruptives, l'affection typhoïde survient presque toujours primitivement, car chez l'adulte, comme dans le jeune âge, on ne la voit presque jamais atteindre des convalescents; c'est ce qui explique pourquoi il est si rare de la voir éclater à l'hôpital chez des individus qui y ont été traités pour toute autre affection.

4*» Changement d^habUudes, acclimatement. — MM. Petit et Serres, Louis et Chomel, ont démontré que le plus grand nombre de fièvres typhoïdes qu'on observait dans les hôpitaux de Paris sévissait sur des sujets arrivés des provinces, et non encore acclimatés. Cela porterait à penser que le changemcpt d'habitudes, de climat, de nourriture, constitue une prédisposition puissante pour la production de la maladie; cependant la fièvre typhoïde est une maladie qui ne respecte personne, et que nous voyons sévir ici avec une égale fréquence chez les indigènes comme chez les étrangers.

10* ÉDIT. L — i

5® Encombrement. — M. Piorry croit que rencombrement est une circonstance qui, à elle seule, peut développer l'affection ; rien ne le démontre. Contrairemenl à ce que nous verrons pour le typhus, la fièvre typho!de éclate, en effet, chez des sujets placés dans les meilleures conditions hy^éniques. Hais si l'altération de l'air qui résulte de l'encombrement est sans influence pour développer la maladie, du moin» cette cause la rend généralement beaucoup plus grave.

6^ Climats y saisons, localités. — Nous ne savons rien de précis sur l'influence des climats, si ce n'est que la maladie règne dans tous les pays de l'Europe, et qu'elle est même assez commune dans l'Amérique du Nord, sans l'être cependant autant qu'à Paris. Elle se présente partout avec les mêmes phénomènes symptomatiques; partout aussi elle est caractérisée par les mêmes lésions anatomiques, et reconnaît la plupart des causes prédisposantes dont nous avons constaté les effets à Paris. La fièvre typhoïde est-elle inconnue dans certains pays ? La chose est possible ; le docteur Guilbert dit, par exemple, que cette maladie ne se rencontre jamais sur tout le plateau des Cordillères (1).

Les saisons sont sans influence manifeste ; les épidémies de fièvre typhoïde régnent, en effet, indistinctement à toutes les époques de l'année.

Dans ces derniers temps, H. Boudin a avancé que les localités marécageuses se faisaient remarquer par la rareté relative de la fièvre typhoïde ; mais cette opinion ne doit être regardée, jusqu'à présent du moins, que comme une simple assertion; car les documents réunis par l'auteur dans le XXXIII' volume des Annales éThygiène ne me semblent pas avoir une valeur suffisante.

7^ Causes occasionnelles, — On a pendant longtemps accusé le froid, les privations, la misère, toutes les causes débilitantes, comme ayant la plus grande part dans la production de la maladie. Cependant les recherches de Chomel, celles de H. Louis, ont prouvé que toutes ces causes avaient été admises assez gratuitement. S'il est vrai que parfois la maladie succède immédiatement à quelque cause occasionnelle, dans la grande majorité des cas pourtant elle survient d'une manière tout à fait spontanée, c'est-à-dire que la cause qui la provoque nous échappe entièrement.

8^ Contagion. — La généralité des médecins, surtout à Paris, pensent que la fièvre typhoïde n'est pas contagieuse. Ils fondent leur opinion : 1° sur le grand nombre de personnes qui s'exposent impunément à la contagion ; 2° sur ce que dans nos hôpitaux on ne voit pas l'affection se transmettre aux autres malades, quoique beaucoup d'entre eux couchent dans des lits voisins de ceux qu'occupent des individus atteints de la fièvre typhoïde ; mais ces objections ne sont que spécieuses. Si, en effet, beaucoup de personnes peuvent soigner impunément des fièvres typhoïdes, cela prouve que la contagion de cette ma> ladie n'atteint pas nécessairement tous ceux qui s'y exposent. Si dans les hôpitaux on ne voit pas la maladie se propager de lit en lit, cela n'a rien de si extraordinaire, puisque nous voyons qu'il en est à peu près de même pour plusieurs maladies manifestement contagieuses, comme la rougeole, par exemple, qui se propage rarement dans nos hôpitaux d'adultes, et cela très-probablement parce que la plupart ont eu déjà la maladie dans le jeune âge ; c'est ce qui a lieu peut-être aussi pour la fièvre typhoïde, que nous savons être trèscommune chez les enfants. Thirial a remarqué en outre, et cela avec beaucoup de raison, que la fièvre typhoïde n'affectant guère que des individus bien portants, ne survenant jamais comme maladie intercurrente, devait par cela même frapper très-rarement un convalescent. Hais que prouvent des faits né-

(1) Thèse 4e Paris, année 1862, n» Ifô.

gatifSy lorsque la science possède déjà un si grand nombre d'observations qui démontrent la réalité de la contagion?

Bretonneau, le premier en France, a rapporté beaucoup de faits recueillis dans des villages ou dans de petites villes (Archive$y 1829), qui prouvent sans réplique la transmission de la maladie par contagion. Les résultats obtenus pendant Tépidémie qui sévit à Técole de la Flèche, en 1826, méritent surtout d'être connus et médités. La fièvre typhoïde régnait à la Flèche et dans le collée; quatre pensionnaires ayant succombé et les caractères ofuUomiques de la maladie ayant été constatés avec 50tn, l'école fut évacuée. Parmi les élèves qui furent renvoyés chez leurs parente, il y en eut vingt-neuf qui furent gravement affectés de la même maladie^ et huit la communiquèrent à plusieurs des personnes qui les soignèrent. On cite surtout un de ces élèves qui, à Versailles, transmit la maladie à sa sœur, celle-ci à sa femme de chambre, cette dernière à une amie qui vint la visiter. Cependant il fut bien constaté que la fièvre typhoïde ne régnait pas à Versailles avant l'arrivéetles pensionnaires de la Flèche. Un grand nombre d'autres exemples de transmission de fièvre typhoïde par contagion on été vus par HM. Leuret à Nancy, Mistler et Ruef dans le département du Bas-Rhin, par HM. Putégnat à Lunéville, par le professeur Forget à Strasbourg, par M. Patry à Ligueil, par MM. Lombard et Fauconnet à Genève, par M. Féron à Bayeux, par M. Castella à Neufchàtel, etc. Mais les observations les plus concluantes en faveur de ht contagion ont été faites par le docteur Gendron, de Chàteau-du-Loir. Ce médecin a prouvé, dans son beau travail sur les Épidémies des petites localUéSy inséré dans les deux premières années du Journal des connaissances médico^hirurgicaleSy que la fièvre typhoïde pouvait être transmise directement par le contact immédiat des malades, ou bien par le séjour dans les mêmes lieux, indirectement ou à la suite des rapports médiats avec les individus qui approchent les malades, ou pour avoir touché aux effets qui ont servi à ces derniers. Le même auteur a prouvé que ces quatre modes de contagion étaient, quant à leur fréquence, dans une proportion successivement décroissante; que la contagion agissait en raison de la fréquence des communications et du noinbre des malades, indé(jendamment de l'insalubrité des lieux et de la misère des habitants; que la maladie, rarement transmissible dans les quinze premiers jours, le devenait surtout dans le troisième et le quatrième septénaire, jusque dans la convalescence; qu'il y avait une période d'incubation qui pouvait n'être que de vingt-quatre heures, tandis que d'autres fois elle se prolongeait pendant quinze jours ; que dans la plupart des cas cependant elle ne dépassait pas huit jours. Enfin Gendron a démontré, d'une manière incontestable, l'immunité qu'acquéraient les indiyidus qui avaient été atteints une première fois de la maladie.

Plus récemment, un autre médecin des départements, le docteur Piedvache, de Dinan, a soutenu également la doctrine de la contagion dans un excellent travail couronné par l'Académie de médecine (1). Il croit que la maladie se transmet par l'infection des lieux, par le séjour prolangé dans la chambre où repose le malade ; il suppose qu'une maison contenant plusieurs sujets atteints peut bien devenir un foyer de contagion pour les habitations voisines; mais, contrairement à Gendron, il ne pense pas qu'une personne ayant été en contact avec un malade puisse aller en infecter un autre.

Quoi qu'il en soit, les faits exposés par les docteurs Gendron et Piedvache sonji importants; ils ont été observés par des hommes instruits et habiles; ils

(1) MérMinê i$ VAcfOinUe impérhU de médecine, t. XV, année 18ôO.

méritent par conséquent toute notre confiance. Il n'est donc plus permis aujourd'hui de révoquer en doute la transmission de la fièvre typhoïde par contagion. Celle-ci, il est vrai, n'est pas aussi évidente à Paris qu'en province, parce que dans cette métropole, comme dans toutes les grandes villes, il est difficile de suivre les traces de la contagion. Ne voyons-nous pas, en effet, tons les jours, des individus être pris de variole, de rougeole ou de scarlatine, sans que nous puissions dire où et comment ils les ont contractées? Et cependant ces maladies n'ont guère pu survenir que par le fait de la contagion. La question que nous discutons ne peut être étudiée que dans les petites localités, où tout le monde se connaît, où le même médecin, voyant tous les malades à plusieurs lieues à la ronde, peut suivre pas à pas le début et le mode de propagation des maladies. H. Piedvache croit que si l'on constate plus souvent la contagion en province qu'à Paris, cela tient aux conditions hygiéniques, à l'insalubrité des lieux, au défaut d'aération, et parce que de nombreux individus séjournent habituellement et longtemps dans l'atmosphère non renouvelée du malade.

Il résulte de ce qui précède que la fièvre typhoïde est contagieuse : aussi la prudence veut-elle que, lorsque la maladie éclate dans une famille, on éloigne du foyer du mal les individus qui, ne l'ayant pas eue encore, seraient, par leur âge, plus particulièrement prédisposés à la contracter. Hais, tout en reconnaissant que la fièvre typhoïde est contagieuse, il faut admettre aussi qu'elle Test à un moindre degré que beaucoup d'autreâ maladies, telles que les fièvres éruptives, par exemple. Nous croyons en outre que, contrairement à ce qui a lieu pour ces dernières, le développement de la fièvre typhoïde est beaucoup plus spontané que l'effet de la contagion, proposition que Gendron semble contester.

Caractère épidémique. — La fièvre typhoïde, qui règne sporadiquement dans notre pays, atteint parfois un si grand nombre d'individus, qu'elle prend alors le caractère épidémique. Nous ignorons absolument quelles sont les conditions qui agissent pour généraliser ainsi la maladie; il en est de même de presque toutes les épidémies, dont les causes, comme on le sait, sont occultes. En admettant que la contagion puisse contribuer à multiplier la maladie, je crois néanmoins que cette cause est insuffisante pour expliquer le grand nombre d'individus atteints.

La vaccine a^t-elle rendu la fièvre plus commune qu'autrefois? — C'est là une opinion ridicule qui ne pourra jamais être acceptée par un médecin quelque peu instruit. La pratique nosocomiale nous montre tous les jours des individus non vaccinés qui contractent la fièvre typhoïde, et d'autre part des sujets convalescents à peine de cette dernière affection sont atteints de varioles plus ou moins graves.

Traitement. — Si l'on a lu avec quelque attention l'histoire que j'ai tracée précédemment de la maladie, on aura de la peine à comprendre qu'on ait pu conseiller un mode uniforme de traitement applicable à tous les cas, à toutes les formes et à toutes les périodes de l'afl^ection ; qu'on ait pu, par exemple, prescrire exclusivement les toniques et les stimulants, les antiphlogistiques et les saignées chez les individus dont la faiblesse est extrême, le pouls petit et dépressible, comme chez ceux dont les forces sont moins prostrées et dont le pouls est large et résistant ; c'est cependant ce qui a lieu. Beaucoup de médecins, voyant en effet, dans la fièvre typhoïde, une affection spécifique, ont voulu lui opposer une médication également spécifique, ou du moins une thérapeutique uniforme, qui fût en rapport avec la nature supposée de la maladie : c'est ce qu'on verra dans les lignes qui suivent.

Médication aniiphlogistique. — De tout temps la méthode antiphlogistique

a compté quelques partisans, elle fut même plusieurs fois employée sans mesure, notamment dans le siècle dernier, par Botal et par Chirac ; aujourd'hui, presque tous les médecins français n'ont recours aux émissions sanguines qu'exceptionnellement et toujours avec réserve : telle était la pratique de Chomel, qui conseillait une saignée et rarement deux. H. Louis s'est déclaré également partisan des saignées modérées ; faites dès le début, il les regards comme pouvant diminuer la mortalité et abréger la durée de l'affection. Il s'est élevé avec force contre la pratique de M. Bouiliaud, qui, de tous les médecins modernes, est celui qui emploie le plus libéralement les émissions sanguines, 'puisqu'il retire parfois à ses malades jusqu'à 2 kilogrammes et demi de sang. M. Louis, dans la deuxième édition de ses Recherches sur la fièvre typhoïdCj a prouvé, par l'analyse rigoureuse qu'il a faite des observations de H. Bouiliaud, que la mortalité, après l'emploi des saignées abondantes, était plus considérable que ce médecin ne l'affirmait. Aussi H. Louis a plus qu'un autre contribué à mettre en garde contre les dangers d'une méthode qui, depuis vingtcinq ans, n'a pas beaucoup compté de prosélytes.

La saignée dans la fièvre typhoïde ne convient qu'exceptionnellement, elle ne sera faite que lorsque l'indication en sera précise, c'est-à-dire dans la forme inflammatoire, ou lorsqu'une congestion ou une phlegmasie la réclamera impérieusement. Mais même alors faudrait-il procéder avec une extrême réserve.

Il est communément préférable de tirer le sang par la lancette; cependant, si le ventre, et surtout si la fosse iliaque était le siège d'une douleur très-vive, il serait convenable de faire une application de sangsues dans ce point. Nous ne voyons aucune utilité de mettre celles-ci à l'anus, comme le font encore quelques médecins; cette pratique aurait même beaucoup d'inconvénients dans beaucoup de cas. On a vu souvent, en effet, lorsque les évacuations sont involontaires, les piqûres, irritées sans cesse par le contact des matières fécales et de l'urine, se transformer en pustules douloureuses, puis s'ulcérer ou se gangrener.

S'il convient d'être sobre d'émissions sanguines dans la fièvre typhoïde qui atteint les jeunes gens et les adultes, à plus forte raison il doit en être de même aux autres périodes de la vie; les médecins éclairés ont été à peu près unanimes pour reconnaître que chez les enfants il est rare d'obtenir quelques bons effets de la saignée. Les travaux de MM. Rilliet, Barthez et Taupin tendraient même à prouver que les émissions sanguines dans le jeune âge ont pour inconvénient d'aggraver les symptômes nerveux, et de favoriser les complications en débilitant trop les malades. On devra donc s'abstenir de ce moyen chez les enfants, n'y recourir que très-exceptionnellement chez ceux qui sont robustes et dont la maladie n'a pas encore dépassé le premier septénaire.

Médication contro-stimtUante. — Dans l'histoire que je viens de tracer de la médication antiphlogistique, je n'ai rien dit, à dessein, de la méthode controslimulante par le tartre émétique, conseillée par Rasori, et dont il parait avoir fait un heureux emploi pendant la fièvre pétéchiale de Gênes. Hais il est impossible de juger cette méthode d'après les vagues indications qu'on trouve dans l'ouvrage de Rasori : personne après lui n'a, que je sache, suivi les mêmes errements; d'ailleurs Rasori a bien moins traité à Gênes des fièvres typhoïdes que le véritable typhus.

En 1840, sur les indications du docteur Broqua, médecin à Plaisance, on a expérimenté à Paris le sulfate de quinine, dont on donnait 2, 4 et 6 grammes par jour. Hais les résultats qu'on a obtenus n'ont pas été de nature à eucou-

rager les médecins. M. Briquet, résumant récemment (1) ce que son expérience propre et les travaux des autres lui ont appris, observe avec raison que le sulfate de quinine ne peut constituer une méthode générale et banale de traitement dans la fièvre typhoïde; que le plus souvent il ne peut, à l'exemple de la plupart des autres médications, être employé que comme moyen de combattre soit certaines formes de la maladie, soit certains accidents prédominants. Le sulfate de quinine donné à haute dose pouvant exercer une action sédative sur le cœur et sur la calorification, M. Briquet le croit indiqué lorsque la fièvre est très-vive ; il le regarde également comme pouvant modérer les accidents qui dépendent d'une excitation cérébrale, tels que céphalalgie et délire; tandis que si on le donnait dans les cas de coma et de prostration des forces, on aggraverait beaucoup les accidents; il en serait de même s'il existait des signes d'une phlegmasie intense du tube digestif.

Le degré d'utilité que peut avoir le sulfate de quinine, quand on le donne comme il vient d'être dit, est encore fort contesté par la plupart des médecins ; mais tous reconnaissent que ce précieux agent trouve son application utile dans les cas où il existe des phénomènes rémittents. Administré alors à la dose de 50 à 60 centigrammes, il fait justice de la complication, sans entraver toutefois la marche de la maladie.

Dans le cas de fièvre intense avec chaleur vive de la peau et fréquence considérable du pouls, lorsque le danger de la maladie semble résider essentiellement dans la violence de l'état fébrile, on peut retirer quelque profit de l'emploi de la digitale. H. Wunderlich l'a surtout préconisé en Allemagne, dans les conditions dont nous parlons. Administrée en infusion à la dose de 75 centigrammes à 1 gramme, chez les adultes, la digitale est continuée plusieurs jours de suite, jusqu'à ce qu'on ait obtenu reifet désiré. La digitale ne convient donc que dans les circonstances indiquées plus haut. En dehors d'elles, c'est un médicament inutile ou nuisible.

Médication abortive, — M. Serres, dans une note lue à l'Académie des sciences dans les séances du 19 juillet et 10 août 1847, a proposé l'emploi des mercuriaux à l'intérieur et à l'extérieur, dans le but de résoudre l'altération des plaques ou d'en arrêter le développement. Il fait tous les matins sur l'abdomen des frictions avec 8 à 10 grammes d'onguent mercuriel double, et il administre intérieurement le sulfure noir de mercure à la dose de 1 gramme 50 centigrammes; d'autres préfèrent le calomel.

J'ai expérimenté le traitement par les mercuriaux sur plus de cent malades, et je l'ai abandonné après avoir reconnu son impuissance. Il a été en effet incapable de diminuer le chiffre de la mortalité, et jamais il n'a pu faire avorter la maladie. Je regarde les mercuriaux comme pouvant quelquefois entraîner des dangers; c'est ce que je dirai plus tard en parlant du calomel à propos de la méthode purgative.

Médication antiputride, antiseptique. — Les médecins qui crurent que l'essence de la fièvre typhoïde consistait dans la putridité des humeurs; ceux qui, à l'exemple de Petit, regardaient la maladie comme étant essentiellement et primitivement odynamique, conseillaient à toutes les périodes une méthode de traitement tonique. Ils choisissaient toutes les substances auxquelles on attribue des vertus antiputrides : ainsi, le quinquina, le camphre, le musc, les plantes aromatiques, le vin, l'alcool, les acides minéraux donnés à l'intérieur ou appliqués sous forme topique, furent les médicaments qui ont joui à cet

(1) Traité thérapeutique du quinquinay p. 3î>l.

égard de la plus grande faveur. Cette méthode, qui fut généraldment suivie en France sous le règne de la nosographie philosophique, compte encore de nombreux prosélytes en Angleterre, en Italie et surtout en Allemagne, mais elle ne mérite aucune espèce de confiance. Ainsi, sur quarante malades dont M. Andral parle dans le tome I" de sa Cliniqmj comme ayant été soumis au traitement dont il s'agit, il y en eut vingt-six qui succombèrent. Quant au quatorze individus qui guérirent, il n'y en à que trois chez lesquels les toniques ont été manifestement utiles, puisque l'amendement suivit de très-près la médication : chez tous les autres, au contraire, on peut conserver quelques, doutes sur l'efficacité du traitement, puisque l'amélioration a été lente et telle qu'elle eût été obtenue après la méthode simplement expectante. De pareils résultats doivent faire condamner à jamais la médication tonique, employée du moins comme méthode exdusive dans le traitement de la fièvre typhoïde. Cependant on rencontre dans la pratique des cas assez nombreux dans lesquels les toniques sont utiles; mais il importe de bien préciser les circonstances qui sont favorables à leur action et celles qui en coûtre-indiquent l'emploi.

Les toniques et les excitants sont généralement nuisibles pendant les premières périodes de la maladie, lorsque la réaction fébrile est très-forte, lorsque le pouls est fréquent et que la chaleur de la peau est acre et sèche. S'il arrive que, dans des cas pareils, on administre les vins généreux ou le quinquina pour remédier à une adynamie profonde, il est rare qu'on en obtienne d'heureux effets ; le plus souvent les accidents continuent à s'aggraver, et si par extraordinaire une amélioration a lieu, elle est généralement si lente, qu'on peut se demander s'il faut la rapporter à la médication tonique ou l'attribuer plutôt aux efforts de la nature.

Les circonstances qui sont les plus favorables à l'emploi des toniques sont, d'après Chomel et M. Louis, une chaleur peu élevée de la peau, un pouls peu fréquent ou même lent, une diarrhée légère et pas de météorisme. Lorsque ces conditions existent, dit M. Louis, la faiblesse semble d'autant plus facile à surmonter qu'elle est plus considérable. Je n'ai rien à ajoutera ces remarques, dont j'ai bien souvent vérifié toute la justesse. Les toniques les plus usités sont les vins généreux et le quinquina. Lorsque l'adynamie est médiocre, ou lorsqu'il y a du délire, on donnera de préférence des vins froids, tels que ceux de Bourgogne et de Bordeaux, mêlés aux boissons par quart, par tiers, par demie. Si l'adynamie est extrême, on y joindra l'usage des vins du Midi, tels que ceux de Madère, de Malaga, d'Alicante, de Bagnols, qu'on donne le plus souvent purs à la dose de 125 à 150 grammes. Le quinquina est un des toniques les plus puissants et dont on retire le plus d'avantages ; on le prescrit communément, sous la forme d'extrait sec ou mou, à la dose de i à 10 grammes en potion et en lavement. D'autres fois le quinquina est donné en infusion, en décoction, ou bien en macération aqueuse qu'on édulcore avec le sirop de limon ou d'écorce d'orange. On fait en même temps des lotions et des fomentations vineuses sur le corpsi. Si la prostration était extrême, la peau froide, la vie près de s'éteindre, il faudrait ranimer les sujets par des agents dont l'action est presque instantanée : tels sont les excitants diffusibles, comme le thé, le café et les vins les plus alcooliques pris sans mélange. Dans tous les cas où les toniques sont indiqués, il faut procéder avec prudence et bien étudier leur action immédiate sur la circulation, la calorification et le tube digestif. Employés dans les circonstances que j'ai précisées et de la manière que j'ai dite, les toniques produisent souvent de véritables résurrections, et ramènent à la vie des malades qui paraissaient être auparavant dans un état désespéré.

Il faut encore classer dans la médication antiputride l'emploi des chlorures alcalins, employés depuis la dose de quelques gouttes jusqu'à celle de 8 à 40 grammes dans les potions et les tisanes, ainsi qu'en lavements, en lotions et en bains; pour ces derniers les chlorures seront donnés à la dose de 60 à 120 gammes. On peut aussi entretenir une atmosphère de chlore autour du malade, en laissant sous le lit des chlorures ou eu faisant des fumigations. Ce moyen, qui parut momentanément avoir quelque utilité dans les mains de Ghomel, n'a pas justifié depuis ta confiance qu'il semblait d'abord mériter : aussi est-il aujourd'hui à peu près généralement abandonné.

Médication évacuante. — Les anciens médecins ont tour à tour adopté et proscrit l'emploi des évacuants dans le traitement des fièvres continues, suivant les théories qu'ils imaginaient pour expliquer la nature de la maladie. Quoique partisans des saignées, la plupart voulaient qu'on évacuât de temps en temps le tube digestif pour le débarrasser des matières acres et septiques qu'il contenait. Fizes dit, dans son Petit Traité des fièvres, qu'il évacuait dès le début, purgeait ensuite tous les deux jours, et donnait souvent une infusion de séné dans Tintervalle. Mais la médication évacuante fut généralement abandonnée, quoiqu'elle comptât parmi ses défenseurs Rivière, Huxham, Pringle, Baglivi, StoU, Tissot et une foule d'autres praticiens éminents. Les préventions contre les évacuants étaient si grandes il y a peu d'années encore, que Bretonneau et Lerminier, qui, presque seuls en France, avaient conservé les anciennes traditions, n'avaient pu parvenir à rassurer les médecins contre les dangers qu'on attribuait fort gratuitement aux purgatifs. Il y a vingt-cinq ans, Delarroque, médecin à l'hôpital Necker, démontra combien ces craintes étaient mal fondées, et il prouva par une série considérable de faits bien observés les avantages de la méthode évacuante dans le traitement des fièvres graves. Ce médecin administrait les remèdes dont je parle dans toutes les formes de la maladie, à toutes ses périodes et jusqu'à complète convalescence. En général, il commençait le traitement par un éméto-cathartique; puis les malades prenaient tous les jours une bouteille d'eau de Sedlitz, ou 30 grammes d'huile de ricin, de crème de tartre, ou 2 grammes de calomel. Les douleurs de ventre, les coliques, la diarrhée, le météorisme, loin de contre-indiquer l'usage des purgatifs, devaient au contraire, suivant Delarroque, engager à y recourir. Si, par extraordinaire, les purgatifs augmentaient les coliques ou produisaient des superpurgations, il conseillait d'en suspendre l'emploi pendant vingt-quatre heures. A ces moyens il ajoutait les boissons douces, les cataplasmes sur le ventre et les toniques dès que la fièvre s'amendait. En suivant ce traitement, Delarroque dit n'avoir perdu qu'un dixième de ses malades. Les faits rapportés par cet honorable médecin firent une vive impression : aussi sa méthode futelle expérimentée aussitôt dans la plupart des hôpitaux. Honoré, Gueneau de Mussy, Bricheteau, Piédagnel, MM. Jadioux, Andral, Louis, etc., ne tardèrent pas à proclamer à leur tour les bons effets de la médication évacuante. M. Louis, après avoir analysé dans la deuxième édition de son livre les principaux modes de traitement suivis dans la fièvre typhoïde, est porté à regarder les évacuants comme supérieurs aux autres moyens thérapeutiques. Nonseulement, en effet, ils diminuent la mortalité, mais ils ont aussi pour résultat d'abréger la durée de la maladie. L'observation clinique m'a conduit aux mêmes résultats. Ainsi la fièvre typhoïde, traitée à peu près comme le conseille Delarroque, ne m'a donné qu'une mortalité de près d'un septième, résultat bien favorable, si je le compare à la méthode de l'expectation, ou à la méthode rationnelle, par laquelle je perdais un quart de mes malades. Cette médi-

cation a aussi pour effet de hâter le moment de la convalescence que j'ai vue se déclarer, terme moyen, du vingtième au vingt-deuxième jour de la maladie. Il est incontestable que nulle autre médication ne produit des soulagements aussi marqués et aussi rapides dans une maladie d'ailleurs contre laquelle la thérapeutique a si peu de prise pour en arrêter l'évolution, qu'on a pu dire d'elle, avec quelque raison, qu'elle était l'opprobre de fart. Enfin, j'ai en outre constaté que, par l'emploi des purgatifs, on ne favorisait le développement d'aucune des complications, et que trois des accidents les plus graves, savoir : les eschares, l'hémorrhagie et la perforation intestinale, étaient beaucoup plus rares que chez les malades soumis à d'autres traitements.

En France, les médecins qui ont adopté la méthode évacuante prescrivent généralement l'huile de ricin ou l'eau de Sedlitz; en Allemagne et dans quel-

Sues parties de la Suisse,^ le calomel jouit d'une plus grande faveur; c'est le lédicament que MM. Lombard et Fauconnet préfèrent. Ils affirment n'avoir bu chez les individus qui evont pris qu'une mortalité de 9 sur 100. M. le docteur Sicherer aurait obtenu à l'hôpital de Heilbronn des résultats encore plus favorables, car il n'aurait perdu que 19 malades sur 640. Mais ces chiffres seuls doivent nous inspirer des doutes légitimes sur l'exactitude du pronostic. M. le docteur Taufflieb, qui exerce dans le département du Bas-Rhin, a indiqué des résultats moins extraordinaires, puisqu'il aurait perdu 60 malades sur 510. Ce médecin distingué affirme qu'à l'aide du calomel il est parvenu chez 305 individus à arrêter la maladie dans sa marche dès les premiers jours qui suivirent l'administration du remède (1). J'ai dit plus haut que je n'avais rien obtenu de semblable, bien que j'aie donné de 1 à 2 grammes de calomel chaque jour, c'est-à-dire environ moitié plus que H. TaufQieb n'en prescrivait.

Les auteurs qui conseillent les purgatifs mercuriels dans le traitement de l'affection typhoïde croient que ces médicaments enrayent la maladie de deux manières : par une action primitive, directe, locale, sur les organes digestifs, et par une action secondaire, consécutive à l'absorption, pouvant trahir alors son heureuse influence en provoquant une sécrétion salivaire critique.

Je ne saurais partager cette opinion; le calomel, en effet, ne m'a paru jouir d'aucune vertu spécifique. Pas plus qu'un autre agent, il n'a le pouvoir dl'enrayer la maladie; il n'agit qu'à titre de purgatif, et sous ce rapport il est inférieur à l'huile de ricin et «aux sels neutres; car c'est un pui^atif plus inconstant, plus infidèle qu'eux. Son usage répété peut d'ailleurs ne pas être sans inconvénients. M. Taufflieb lui-même reconnaît que, dans la forme adynamique, les mercuriaux peuvent être dangereux, il est à craindre que quelquefois ils n'aient provoqué la gangrène de la bouche : c'est )ce que j'ai vu moimême une fois, comme je l'ai déjà dit précédemment.

Les purgatifs, qui sont si utiles dans le traitement des fièvres typhoïdes de l'adulte, ont été accusés d'échouer, et peut-être même d'être nuisibles chez les enfants. C'est ce qui semble du moins résulter des observations de MM. Barthez et Rilliet, qui reprochent à ces médicaments de provoquer l'inflammation de l'intestin (accident inconnu chez l'adulte) et de n'exercer une influence manifeste sur aucun des symptômes en particulier, ni sur la durée et la terminaison de la maladie. Cependant cette question est controversée. H. Taupin, par exemple, reconnaît, au contraire, au traitement évacuant une véritable efficacité, et l'expérience me fait complètement adopter son opinion.

Dans ce livre, où je ne dois m'occuper que des points pratiques, je m r9*

(1) BvUetin gàiinl de thérapeutique^ t. XI, p. 117.

chercherai pas si les purgatifs sont utiles en évacuant les impuretés, en favorisant la chute des eschares, en détergeant la surface des ulcérations. Je ne sais, en vérité, pourquoi et comment les purgatifs sont avantageux, mais il suffit d'avoir démontré leurs avantages pour qu'ils soient adoptés désormais par les praticiens.

De ce qui précède on ne devrait pas conclure pourtant que je fais de la médication évacuante une méthode exclusive; mais je soutiens qu'elle est généralement avantageuse, .et j'ajoute que si l'on était condamné à suivre pour tous les malades un traitement uniforme, il faudrait adopter celui-là et le préférer sans hésiter à l'expectation, aux antiphlogistiques et à la méthode dite rationnelle. Je ne crois pas qu'il soit utile de purger tous les jours, mais seulement de temps en temps, lorsque les selles sont peu nombreuses et que le météorisme est assez développé.

Les purgatife peuvent être contre-indiqués : ils le sont, par exemple, si les selles sont très-fréquentes, ou bien lorsqu'il existe «ne hémorrhagie intestinale ou des signes de perforation. La médication évacuante n'exclut pas d'ailleurs, comme on l'a cru, l'emploi des saignées. Lorsque, en effet, le sujet est vigoureux, lorsque le pouls est large et dur, il faut avant tout obéir à l'indication de tirer une ou deux fois du sang. Enfin, les évacuants, qui sont généralement plus avantageux dans les formes* bilieuse et adynamique que dans la forme ataxique, échouent quelquefois dans certaines constitutions épidémiques. C'est ce que j'observai pendant l'épidémie meurtrière de fièvre typhoïde qui régna à Paris dans les mois de juillet et d'août de l'année 1842. Je perdis alors par les purgatifs la moitié des malades que je traitai à THôtel-Dieu; mais il est juste de dire que les autres méthodes échouaient de même contre l'affection, qui était remarquable par la prédominance des symptômes ataxiques.

Comme complément de la plupart des méthodes qui précèdent, les malades boiront abondamment des boissons douces, tempérantes, tièdes, ou mieux encore à la température de la chambre. Le ventre sera couvert de cataplasmes émollients, et l'on administrera matin et soir un lavement de guimauve, pour taver l'intestin. Enfin, si la chaleur cutanée est vive et sèche, on donnera des bains tièdes dans lesquels les malades resteront aussi longtemps que possible. Les bains ont pour effet d'assouplir la peau, de provoquer une douce moiteur «t d'abaisser la chaleur fébrile. Ils sont surtout utiles dans la deuxième et la troisième période. Us ne sont contre-indiqués ni par la bronchite concomitante, ni par l'adynamie. Inutile de dire que pour leur administration, on prendra toutes les précautions nécessaires afin de prévenir un refroidissement.

Traitement de quelques symptômes ou accidents particuliers, et des complications. — Il est quelques symptômes ou quelques accidents contre lesquels on peut diriger avec avantage certains moyens.

1® FuliginosUés. — Lorsque les parois de la bouche sont encroûtées de fuliginosités de manière à gêner la parole et la déglutition, on les humecte avec un linge ou un pinceau imprégné d'un liquide émollient, et on les détache ensuite, ou bien on se sert d'une tranche de citron, à l'exemple de nos excellentes, religieuses de l'Hôtel-Dieu.

2* Embarras gastrique. — Les signes d'embarras gastrique seront avantageusement combattus par un éméto-cathartique.

3^ Météarisme. — Les purgatifs sont un des meilleurs moyens pour combattre le météorisme. Nous prescrivons quelquefois aussi contre ce symptôme les frictions sur le ventre avec de l'huile anisée ou de camomille, sans être pourtant encore bien édifié sur leur utilité. Mieux vaut ordonner des lavements

avec une infusion de menthe, de camomille ou de mélisse. L'application de la glace sur Tabdomen nous parait un moyen dangereux, et probablement sans efficacité. L'introduction de la sonde œsophagienne dans le rectum, qu'on a conseillée dans les cas graves, est presque toujours impuissante.

4'' Diarrhée. — La diarrhée ne doit être combattue que si elle est trop considérable. Dans ce cas, on aurait recours aux boissons muciiagineuses et légèrement astringentes, aux lavements amidonnés ou rendus plus sédatifs par Faddition de quelques gouttes de laudanum, ou bien encore on donne fiBV la bouche une préparation opiacée et du bismuth, à la dose de plusieurs grammes. En pareil cas, MM. Lombard et Fauconnet se louent beaucoup d'un cataplasme sinapisé appliqué sur le ventre jusqu^à ce qu'il y ait produit une vive rubéfaction.

50 Perforation inieilinaJ^. — Lorsque des signes de perforationse déclarent, il faut que le malade reste immobile, qu'aucun poids ne pèse sur son ventre et qu'il soit privé de toute boisson; on étanche la soif avec quelques tranches d'orange ou de citfon; enfin on donne Fopium à haute doseu On commencera par 10 centigrames d*opium, puis on administrera d'heure en heure une pilule de 5 centigrammes, jusqu'à effet narcotique; les malades peuvent ingérer de la sorte jusqu'à 10 à 20 décigrammes d'extrait thébaique sans éprouver même de la somnolence. Cette pratique a été mise en usage avec succès par les docteurs Graves et Stokes. Depuis cette époque, le docteur Griffin en Angleterre, Ghomel et H. Louis en France, paraissent avoir guéri chacun, par la même méthode, un malade qui, dans le cours d'une fièvre typhoïde, présenta tous les symptômes d'une perforation intestinale. Il convient donc, dans des cas pareils, de tenter la même médication, sans pourtant trop comptersur le succès.

ô"" Hémorrhagies, — Si les épistaxis sont abondantes ou trop répétées, il faut, pour peu qu'elles résistent à quelques applications froides sur le front et à des révulsifs sur les extrémités, opérer le tamponnement.

Lorsqu'il y a une hémorrhagie intestinale, il convient de suspendre les purgatifs; les malades boiront de la limonade sulfurique froide ou à la glace; on fera des applications froides sur le ventre, on donnera des lavements frais, et, si rhémorrhagie continuait, on aurait recours aux astringents, tels que l'extrait de ratanhia donné en potion et en lavement (2 à 8 grammes), le perchlorure de fer, à la dose de 1 à 3 grammes et plus. En pareil cas, on a également conseillé le seigle ergoté à la dose de 2 à 4 grammes, ou l'ergotine dans une potion depuis 1 jusqu'à 10 grammes. Enfin , en Angleterre , l'huile essentielle de térébenthine a été regardée comme un puissant hémostatique, quel que soit le siège de l'hémorrhagie. On en aurait obtenu notamment de bons effets dans les hémorrhagies intestinales. La dose est de 20 gouttes, répétées toutes les trois ou quatre heures. Dans les cas graves, on en a même prescrit jusqu'à 30 grammes par jour. Cette pratique n'a pas reçu encore la sanction de l'expérience, et en raison même des effets purgatifs que de hautes doses d'huile de térébenthine peuvent produire, on doit ne recourir à ce remède qu'avec circonspection et lorsque les autres moyens sont restés sans résultat. Je ne verrais aucun inconvénient à tenter, en pareil cas, Tusage de certaines eaux hémostatiques, comme l'eau de Pagliari.

7' Accidents cérébraux. — Parmi les accidents cérébraux, il n'y a guère que le délire contre lequel on dirige une médication spéciale. On emploie dans ce but assez généralement les sangsues derrière les oreilles; cependant leur utilité est fort douteuse, à moins qu'il n'existe des signes évidents de congestion ; la glace sur la tête a peut-être un effet sédatif plus marqué. Beaucoup appliquent un ou deux vésicatoires aux mollets ou aux cuisses, mais il est certain

que ces exutoires ne concourent pas au rétablissement des fonctions cérébrales, et qu'ils sont impuissants pour relever les forces. Comme le vésicatoire est en outre un moyen très-douloureux, que souvent sa surface s'ulcère ou se sphacèle, il convient/ sinon de le bannir tout à fait du traitement de la fièvre typhoïde, du moins d'en restreindre beaucoup l'emploi.

Pourrait-on appliquer au délire de la fièvre typhoïde la médication que Graves considère comme si efficace contre les accidents cérébraux du typhus fever, l'émétique associé à l'opium ? Sous l'influence, par exemple, d'une potion contenant 15 à 40 centigrammes de tartre stibié et 2 grammes de laudanum, on verrait cesser promptement l'agitation, l'insomnie, le délire. Graves d'ailleurs varie les doses; s'il redoute une congestion, il donne au minimum 20 centigrammes d'émétique, tandis que la dose du laudanum ne dépasse pas 2 grammes, mais celle-ci est doublée et la quantité d'émétique abaissée de moitié si les troubles cérébraux paraissent être purement nerveux. L'analogie pourrait permettre d'appliquer la même médication dans le délire de la fièvre typhoïde, mais l'expérience ne s'est pas encore prononcée à cet égard.

Les symptômes ataxiques n'indiquent d'ailleurs aucun traitement uniforme ; les moyens à employer seront surtout subordonnés à l'état général du sujet. Les accidents nerveux coincident-ils, par exemple, avec une vive réaction fébrile, avec un pouls large et dur, il faudra saigner prudemment. Le sulfate de quinine, à la dose de plusieurs grammes, ne doit point être négligé dans ce cas à cause de la sédation qu'il peut produire à la fois sur le système nerveux et sur la circulation. Hais si les accidents ataxiques existent concurremment avec une prostration extrême des forces et l'ensemble des symptômes qui caractérisent l'état adynamique, le sulfate de quinine à haute dose serait nuisible, et l'on devrait alors recourir au traitement tonique exposé précédemment.

Les antispasmodiques, si généralement prodigués en pareil cas, sont communément peu avantageux ; on ne peut fonder aucun espoir sur l'emploi de la valériane, de l'asa fœtida, ni du camphre donné en lavement à la dose de 50 centigrammes à 2 grammes. Par contre, j'ai eu souvent à me louer du musc, pourvu pourtant qu'on en élève la dose à 3 ou 4 grammes.

C'est contre ces mêmes accidents qu'ont été conseillées les affusions et les ablutions d'eau froide. Préconisée il y a plus d'un siècle par Hahn dans les fièvres graves, cette méthode, presque aussitôt oubliée, fut prônée de nouveau, en 1787, par Currie, et suivie avec succès par une foule de modernes, parmi lesquels nous citerons le Portugais Gomez, Horn (de Berlin), et le professeur Frœlich (de Vienne). Nous avons rarement obtenu de bons effets des afl'usions, aussi y avons-nous à peu près renoncé. Les ablutions ou les lotions faites rapidement sur tout le corps avec une éponge imbibée d'eau froide pure ou vinaigrée, sont également impuissantes contre les troubles ataxiques, mais elles peuvent être utiles pour diminuer la chaleur de la peau et la fréquence du pouls.

Beaucoup de médecins blâment l'emploi de l'opium contre les accidents nerveux qui prédominent dans laffection typhoïde, guidés sans doute par cette idée fausse que ce médicament n'agirait qu'en congestionnant le cerveau. Quant à moi, je ne saurais partager leurs craintes. Je donne, en effet, l'opium, non-seulement pour combattre l'insomnie lorsqu'elle est opiniâtre, mais encore l'agitation, le délire violent, pourvu que celui-ci ne se lie point à une phlegmasie intra-crânienne. C'est à peu près la pratique que Cullen avait lui-mérac adoptée; c'est celle aussi que conseille M. Louis.

8° Accidents du côté des organes respiratoires. — Pour éviter la stase sanguine qui tend à se faire vers les parties déclives, il importe de varier le dé-

cubitus le plus possible. Si la bronchite est générale et si elle s'accompagne de beaucoup de gène dans la respiration, quelques doses d'émétique administrées de manière à provoquer des efforts de vomissement, ou bien 1 à 2 grammes d'ipéca répétés parfois deux jours de suite, et dans Tintervalle une potion avec 25 ou 50 centigrammes de kermès, un large vésicatoire sur le sternum, m'ont paru les moyens les plus efficaces. Si une pneumonie* se déclare, son traitement sera subordonné à l'état général du sujet. Survenant presque toujours à une période assez avancée de la maladie, il est rarement permis de recourir aux émissions sanguines. Lorque du sang peut être tiré, on doit le faire avec une extrême réserve; en pareil cas, je me sers plus souvent de ventouses scarifiées que de la saignée générale. Contre ces pneumonies, d'ailleurs, on ne peut opposer le plus souvent que* la médication révulsive. De très-larges vésicatoires seront mis sur la poitrine, et si aucune complication vers le tube digestif n'y met obstacle, comme le ferait, par exemple, une hémorrhagie intestinale, on administrera l'émétique suivant la méthode rasorienne. Lorsque la prostration est portée à un haut degré, l'existence de la phlegmasie pulmonaire ne saurait contre-indiquer l'emploi des toniques (vin et quinquina). Ces derniers peuvent même parfois constituer à peu près tout le traitement.

Les moyens révulsifs «conviennent aussi dans les congestions passives des poumons, qui sont fatal<^^ à un si grand nombre. H. Béhier a conseillé de les combattre à l'aide de v<»ntouses sèches maintenues en place jusqu'à ecchymose; elles seront appliquées au nombre de 50 ou de 100 sur les membres inférieurs, à la base de la poitrine, et elles seront renouvelées, si besoin est, plusieurs jours de suite. C'est là un moyen puissant et auquel j'ai reconnu plusieurs fois des avantages réels.

9^ Rétention (Furine. — Il faut souvent explorer la région hypogastrique par le palper et la percussion, pour s'assurer que l'organe n'est pas distendu par l'urine; s'il en était autrement, on se hâterait d'évacuer le liquide par le cathétérisme.

40* Eschares. — Pour prévenir ce grave accident, il faut changer souvent les malades de position et veiller à ce que la peau ne soit pas souillée par le contact des matières fécales ; on lavera fréquemment les parties avec du gros vin rouge ou bien avec de l'eau aiguisée par un peu d'eau-de-vie. Si, malgré ces précautions, le sacrum s'excorie, on disposera le lit de manière que les parties malades ne c apportent plus la pression du corps, ou bien on se servira de coussins élastiques, ou d'un lit mécanique, suivant l'état de fortune des individus. L'eschare sera lavée avec du vin aromatique et saupoudrée de quinquina. Lorsque les parties sphacélées sont éliminées, on panse la plaie avec du cérat, à moins que, son aspect devenant blafard, il ne convienne de faire des lotions stimulantes et des pansements avec du styrax ou avec un onguent détersif. Les ulcérations qui succèdent à i'ecthyma réclament le même traitement.

Alimentation. — Quelle que soit la forme de la maladie, je regarde la diète comme nécessaire dans la première, et souvent aussi pendant la seconde période. Hais lorsque l'affection est très-bénigne, ou bien lorsque, grave, elle frappe des sujets affaiblis, et lorsqu'il existe une grande tendance à la prostration, je crois qu'il est convenable de donner de très-bonne heure, et parfois dès les premiers jours, quelques boissons alimentaires; l'hydrogale, le bouillon de poulet ou le bouillon de bœuf, rempliront parfaitement ce but. On pourra en même temps permettre une certaine quantité d'eau rougie ou de vin pur. On arrivera à des aliments plus substantiels aussitôt que la fièvre sera arrivée à sa période décroissante. Il m'a paru que c'est dans ces limites que l'alimen-

62 DES FIÈVRES CONTiNUES.

tation devait être prescrite dans la période la plus signé de la maladie. Je crois que si l'on est nuisible en soumettant à une diète par trop rigoureuse durant plusieurs semaines des malades qui subissent de grandes déperditions, on tomberait dans un extrême non moins fâcheux en les gorgeant souvent malgré eux de vin et de potages à une époque où l'état des voies digestives ne saurait permettre une assimilation convenable.

Convalescence. — Le traitement de la convalescence n'offre rien de spécial : seulement, comme les malades éprouvent souvent un appétit vorace, et qu'il y aurait danger à le satisfaire, il importe^ qu'ils soient surveillés avec le plus grand soin. D'autres fois l'appétit est languissant et doit être excité par les amers et les boissons gazeuses; d'autres ont des digestions lentes et souvent accompagnées de diarrhée : il faut alors recourir à l'ensemble des moyens que nous exposerons en détail dans le tome II, à l'article Dyspq[>sie. Quant aux vomissements bilieux qu'on observe chez quelques convalescents, ils peuvent avoir plusieurs causes : Us dépendent parfois de ce qu'on n'a pas bien réglé l'alimentation; ailleurs, se développant exclusivement après les repas, ils semblent tenir à un vice de sécrétion du suc gastrique; enfin on les voit parfois être un symptôme du ramollissement stomacal. Dans le premier cas, la diète, aidée de quelques boissons gazeuses et glacées, en triomphera; dans le second, on donnera avantageusement quelques amers et la pepsine avant les repas ; enfin, pour les moyens à opposer au vomissement qui dépend d'un ramollissement de la membrane muqueuse, je renvoie à l'article consacré dans le tome II à cette grave affection.

On voit donc, d'après ce qui précède, que nous sommes partisan d'une médication active dans le traitement des fièvres typhoïdes. Nous sommes convaincu qu'il est au pouvoir de notre art de diminuer la mortalité et d'abréger la durée de la maladie. Mais, tout en recommandant l'utile intervention de la médecine, nous ne sommes pas de ceux qui en exagèrent la puissance, et qui croient, par exemple, qu'on peut arrêter la maladie brusquement dans son cours, la juguler, pour me servir de la locution qui leur est familière. Pour nous, nous nions formellement ces miracles, et nous soutenons que ces fièvres typhoïdes, qu'on a prétendu avoir enlevées dans le premier septénaire, n'étaient autre chose que des embarras gastriques fébriles, ou des fièvres synoques, ou un état pyrétiquc symptomatique d'une phlegmasie méconnue ; c'est donc sur une erreur de diagnostic que repose tout leur succès thérapeutique.

Nature de la maladie. — La fièvre typhoïde est anatomiquement caractérisée par une lésion de nature inflammatoire, siégeant dans les follicules intestinaux et dans les ganglions mésentériques. M. Louis regarde cette lésion comme constante, tandis que, suivant Ghomel, Andral, Dalmas, elle pourrait manquer dans quelques cas. Chomel ayant vu plusieurs sujets succomber, bien qu'il n'y eût de malades que deux, qu'une seule, qu'une portion même d'une seule plaque, avait été conduit à croire à la possibilité de l'absence de toute lésion de ce genre. Il avait d'ailleurs été confirmé dans son opinion par quelques faits recueillis par MM. Andral et Louis, et relatifs à des individus qui, ayant succombé après avoir offert beaucoup de symptômes propres à la fièvre typhoïde, ne présentèrent cependant à l'autopsie iiucune des lésions intestinales qui la caractérisent (1). Je disais, dans la première édition de cet ouvrage, avoir moi-même vu deux faits semblables; mais j'objectais que les phé-

(I) Voyez l'ebservation 52 dans le Traité de M. Louis, et Tobservation de M. Andral, Clinique, t. U p. b06, ^ édit., obsenratien 05*.

DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE. fô

nomënes observés n'ayant pas été exactement ceux qu'on rencontre dans TafTection typhoïde, on devait regarder ces cas comme appartenant à une autre maladie, à une affection non encore déterminée. Je pense de même aujourd'hui. Cependant j'ai retrouvé dans mes notes un fait bien autrement important pour la solution de la question que nous agitons. Il s'agit d'un homme de vingt-deux ans qui, en 1835, succomba à rHôtel-Dieu^ dans la salle de Gaillard, au vingt-septième jour d'une fièvre continue, et qtii, ayant présenté pendant la vie tous les symptômes des fièvres typhoïdes graves, céphalalgie intense, mais sans épistaxis, vertiges, prostration, insomnie, rêvasseries, surdité, délire» langue aride, fuliginosités de la bouche, diarrhée, météorisme, râle sibilant, sudamina nombreux, quelques taches rosées, gangrène du sacrum, de la verge et des bourses, ne présenta cependant à l'autopsie aucune lésion caractéristique' des follicules intestinaux et des ganglions mésentériqoes; la raté seule était diffluente et avait un volume plus considérable. Ce fait unique me porterait à croire, comme Chomel, que la lésion intestinale n'est pas indispensable pour caractériser la fièvre typhoïde, puisque, dans quelques cas excessivement rares, elle peut manquer. Cependant, si la lésion des follicules intestinaux n'est pas constante dans la rigoureuse acception du mot, redisons encore, en empruntant les paroles mêmes de Chomel, qu'il est extrêmement rare qu'elle manque entièrement, et qu'il n'existe pas un seul exemple authentique de cette lésion chez un sujet qui n'aurait pas offert les symptômes de la fièvre typho1d,e. Une circonstance qui a beaucoup contribué à faire élever quelques doutes sur la valeur de l'altération des glandes de Peyer, c'est l'assertion des médecins de Londres, d'Edimbourg et de Dublin, qui ont prétendu que l'altération des plaques intestinales manquait fréquemment chez les sujets de leur pays qui ont présenté pendant la vie des symptômes de l'affection typhoïde. Hais aujourd'hui il est prouvé par les faits cliniques recueillis à Londres par notre ami Shattuch (de Boston), et analysés par Yalleix, ainsi que par les travaux des docteurs Gerhard et Pennok (de Philadelphie), qu'il existe aux États-Unis et en Angleterre deux affections fébriles, confondues autrefois sous le nom de typhus fevery mais réellement distinctes, et qui ne se ressemblent que par quelques phénomènes généraux : l'une, affectant les sujets jeunes, est la fièvre typhoïde telle que nous l'observons ici ; l'autre, commune à tous les âges, est une maladie distincte de la précédente ; on l'a nommée typhus fever; nous prouverons bientôt qu'elle n'est autre que notre typhus d^urope.

On s'est demandé si l'altération dé§ follicules intestinaux était primitive, comme le sont les lésions dans la plupart des phlegmasies, ou bien si elle était consécutive à un état général au même titre que l'éruption variolique, dont on l'a rapprochée. Cette dernière supposition paraîtra la plus probable, si l'on se rappelle que la fièvre typhoïde est manifestement l'effet de l'action d'une cause spécifique qui a agi primitivement sur tout l'organisme. Cette assimilation de la dothiénentérie avec les fièvres éruptives, et avec la variole spécialement, a été faite surtout par Bretonneau. On ne peut, en effet, s'empêcher de reconnaître entre ces maladies la plus grande analogie. Comme la variole, la fièvre typhoïde est contagieuse ; elle ne parait jamais attaquer qu'une seule fois le même individu ; il est peut-être peu de personnes qui n'en soient tôt ou tard atteintes ; enfin, sévissant préférablement à certaines époques de la vie, il y a un âge au delà duquel elle devient si rare, qu'elle y est presque inconnue. Mais forçant l'analogie, on aurait tort de supposer qu'il existe entre les deux maladies des rapports plus intimes. Ceux qui ont dit que la fièvre typhoïde était une variole interne ont émis une proposition fausse, car les plaques gaufrées n'ont

ex DES FIËVRES CONTINUES.

avec les pustules varioliques qu'une ressemblance grossière. (Voy. Variole.) La lésion intestinale ne constitue pas toute la maladie; car très-fréquemment il n'y a aucun rapport entre la gravité des symptômes et l'étendue des altérations de l'intestin. Ainsi, nous avons vu souvent, comme Chomel, la mort survenir, bien qu'il n'y eût que trois ou deux plaques de malades, et même quelquefois une seule, et, d'autre part, on voit souvent chez des sujets morts par une cause accideïitelle, des lésions étendues, tandis que les symptômes, pendant la vie, avaient une gravité moyenne. D existe, en outre, dans le cours de la maladie, une foule de phénomènes morbides qui ne s'ex'-^iquentque par l'intervention d'une cause générale, encore inconnue dans son essence et dans son siège, et qui est placée par les uns dans le système nerveux, tandis que le plus grand nombre la considère, et cela avec raison, je crois, comme n'étant autre qu'une altération du sang encore indéterminée, mais qui a réagi à son tour sur le système nerveux et sur tout l'organisme à la fois. Cette altération du sang résulterait, d'après les uns, de l'introduction dans l'économie d'un principe toxique, d'un agent délétère venu du dehors. Suivant Delarroque, au contraire, ce serait la bile altérée, acrimonieuse, qui léserait le tube digestif, et ce serait à la résorption des matières septiques contenues dans l'intestin qu'il faudrait rapporter l'altération consécutive du sang, qui influence d'une manière si profonde tous les appareils organiques. Delarroque compare ces effets à ceux qui résultent de l'injection des matières putrides dans le système circulatoire des animaux. Ces deux théories sont également soutenables ; mais la première pourtant est plus en harmonie avec les faits. Cependant comme il est impossible d'arriver à la démonstration du point sur lequel l'une et l'autre se fondent, nous croyons inutile d'insister davantage sur ce sujet.

SimoinriUB. — Fiètre pettil«ntielle; fièvre des camps, des hôpitaux, des prisons, des vaisseaux; fièvre pctéffhiale; fièvre de Hongrie, etc.

Le typhus est une fièvre continue, contagieuse, survenant sous l'influence des émanations animales, frappant en général un grand nombre d'individus à la fois, et qui est spécialement caractérisée par la stupeur, la prostration des forces, le délire, le développement de pétéchies et d'un exanthème cutané spécial, sans aucune lésion analomique constante et propre à cette affection.

Historique. — Quand on considère les causes sous l'influence desquelles le typhus se développe, on est conduit à admettre que celle maladie a régné dans tous les temps. On trouve, en effet, dans Hippocrate, dans Aélius, dans Avicenne, dans Rhazès, et dans une foule d'autres, des descriptions qui justifient cette opinion. Si le typhus n'est bien connu que depuis le xvi* siècle, ce n'est pas une raison suffisante de croh-e qu'il a fait son apparition seulement à cette époque, mais uniquement parce qu'on observait alors avec plus de rigueur et qu'on a su mieux distinguer et décrire les espèces morbides. Depuis le commencement du xvi* siècle, le typhus a exercé de nombreux ravages en Europe, on l'a vu sévir à la suite de toutes les grandes guerres qui ont ensanglanté notre continent; les relations que les médecins ont faites sont extrêmement nombreuses : citons seulement celles de Fracastor, de Daniel Sennert, de Pringle, et surtout celle de Hildenbrand, qui, au commencement de ce siècle, a publié sur le typhus une monographie justement estimée.

Cependant, depuis la révolution pyrétologique opérée par les travaux de

H. Louis, le typhus a cessé d'avoir une place spéciale, et on l'a généralement, du moins en France, confondu avec l'affection typhoïde. L'Académie de médecine a couronné, en 1837, un travail de Gaultier de Claubry, dans lequel l'identité du typhus et de la fièvre typhoïde . paraissait établie aussi bien par l'état symptomatique que par les lésions cadavériques. La même conclusion découlait d'un mémoire publié en 1842 dans les Archives de médecine, par H. Landouzy. En vain deux médecins de la marine, Fleury et Pellicot, avaient publié en 1830 la relation d'une épidémie de typhus qui avait sévi dans le bagne de Toulon, et déclaraient n'avoir constaté aucune lésion intestinale chez ceux qui avaient succombé; ce travail, passé presque inaperçu, ne modifia en rien le3 idées régnantes. Le docteur Gerhard (de Philadelphie) nous avait fait connaître en 1837, soi^ le nom de typhus fever y une fièvre continue grave qui régnait dans les États de l'Union. Cette même pyrexie, ayant été retrouvée en Angleterre et surtout en Irlande, fut considérée comme une fièvre spéciale à ces pays, sans qu'on se doutât qu'elle pourrait bien ne pas être distincte du typhus des camps. Mon ami M. H. Gueneau de Hussy, ayant, en 1847, étudié sur les lieux mêmes cette affection qui paraissait épargner nos provinces, me fit, à son retour, cou* fidence de tout ce qu'il avait observé, et me dit avoir acquis la conviction que le typhus fever n'était autre chose que le typhus décrit par Hildenbrand. Un peu ébranlé par ce témoignage ainsi que par les lectures que j'avais faites, je commençai à soupçonner que le typhus et l'affection typhoïde étaient des maladies essentiellement distinctes; mais n'ayant pas d'expérience personnelle, et les documents n'étant pas encore nombreux ou du moms manquant de précision, il était impossible d'avoir sur ce point une conviction entière. Mais aujourd'hui le doute n'est plus permis. Pendant la glorieuse campagne de Grimée on a vu naître dans les armées alliées, comme dans l'armée russe, une fièvre spéciale, absolument distincte de l'affection typhoïde, identique avec ces pyrexies qui ont suivi nos armées depuis 1793 jusqu'en 1814, identique avec cette lièvre qui règne endémiquement et parfois sous forme épidémique sur la malheureuse population d'Irlande : c'est ce qui résulte de la discussion soulevée au sein de la Société impériale de médecine de Constantinople. D'ailleurs plusieurs d'entre nous en France ont eu occasion d'observer la même affection sur les soldats venus d'Orient, et qui enavaient contracté le germe sur les vaisseaux qui les avaient transportés en France. Deux de ces malades ont été traités par moi à l'Hôtel-Dieu, et un grand nombre ont été reçus dans d'autres établissements. Ces faits n'ont point été perdus pour la science, grâce au zèle de M. Emile Chauffard (1) et de M. Godelier (2,) qui ont publié chacun une relation excellente sur le typhus qu'ils ont observé : le premier à l'Hôtel-Dieu d'Avignon, le second à l'hôpital du Val-de-Gràce à Paris. Disons pourtant qu'avant cette époque, Marc d'Espine en 1853, et Forget un an après, ont publié des travaux établissant la non-identité du typhus et de la fièvre typhoïde.

Anatomie pathologique. — Contrairement â ce que nous avons rencontré dans la fièvre typhoïde, il n'existe dans le typhus aucune lésion anatomique constante, et par conséquent caractéristique.

Les sinus crâniens sont plus ou moins gorgés de sang, la pie-mère est souvent infiltrée d'un liquide séreux plus ou moins abondant, ce qui est probablement en rapport avec la longueur de l'agonie. Les poumons sont souvent engoués à la base, parfois hépatisés ou splénisés, ou bien ils sont le siège de

(1) GauUe hebdomadaire, année 1856.

(t) Gauue médicale da Parié, méiné ênniê.

10* Éi»iT. r. — 5

noyaux apoplectiques. Le cœur est ramolli et le sang qu'il contient est noirâtre, les caillots qu'il renferme sont difHuents. Le tube digestif n'offre que des lésions insignifiantes ; quelques arborisations, parfois un peu de ramollissement de la muqueuse, comme on en trouve dans la plupart des maladies fébriles un peu graves. Cependant M. Gerhard a remarqué que dans le typhus l'intestin est moins souvent altéré qu'après toute autre maladie fébrile. Jamais on ne rencontre ni l'intumescence, ni l'ulcération des follicules intestinaux; les glanglionsmésentériques sont également sains. Enfin la rate elle-même, si souvent altérée dans les maladies putrides, est généralement intacte; elle est cependant parfois plus ou moins ramollie.

M. Rodier ayant, dans l'épidémie de Dublin de 1847, analysé le sang de six individus gravement frappés, a constaté une notable diminution dans la densité du sang. La fibrine était ou à l'état normal, ou occupait les limites inférieures de l'état physiologique, ou bien son chiffre était diminué : c'est là le caractère de toutes les pyrexies. Chez trois sujets, le nombre des globules était moindre, ce qui ne dépendait point de la maladie, mais d'un état anémique antérieur, provoqué par les conditions hygiéniques fôcheuses auxquelles les malades avaient été exposés avant d'être frappés.

Incubation. — Gomme pour toutes les affections contagieuses, il y a pour le typhus une période d'incubation, qui s'accomplit en dehors comme au sein des foyers d'infection. Sa durée est variable : le plus souvent elle est de huit à quinze jours, mais il n'est pas rare qu'elle soit s^régée ou qu'elle se prolonge beaucoup au delà. Je ne sais si l'on pourrait, quant à présent, lui fixer des limites précises.

Rien n'avertit l'individu do l'instant où la contagion s'effectue; quelques-uns disent avoir éprouvé une sensation étrange, une sorte de commotion, mais ces laits sont rares, et beaucoup peut-être n'ont pas toute l'authenticité désirable.

Prodromes. — Il est des malades qui sont brusquement frappés, d'autres ne le sont qu'après des phénomènes prodromiques qui durent un ou plusieurs Jours et peuvent se prolonger même pendant plus d'un septénaire. Ces prodromes sont ceux de toutes les affections fébriles graves : céphalalgie, vertiges, courbature, douleurs lombaires, somnolence ou insomnie, perte d'appétit. M. Emile Chauffard, qui a étudié la question des prodromes avec plus de rigueur peut-être qu'on n'avait fait avant lui, note comme des signes avantcoureurs plus assurés du typhus, et propres à cette affection, une sorte d'hésitation dans la parole, une sorte de tremblement dans la voix, qui va parfois jusqu'au bégayement; une incertitude dans les mouvements, se révélant surtout par le tremblement des mains et des bras; enfin, il existe des bourdonnements et des tintements d'oreilles.

Symptdmes. -— On peut admettre pour ce typhus, comme pour la fièvre typhoide, trois périodes dont chacune peut être mesurée par la révolution d'un septénaire.

Prcniière période. — Dès le début et pendant les premiers jours de l'affection, les malud<*s accusent des frissons parfois intenses, parfois légers, erratiques, irréguliers; la fièvre s'allume aussitôt, et l'on voit s'aggraver la plupart des accidents que nous avons notés dans les prodromes. Ainsi, la céphalalgie redouble, elle est aiguë, lancinante ou gravative, elle occupe surtout le front; les vertiges augmentent, la stupeur se prononce; l'insomnie est complète, ou bien il y a un état de demi-somnolence avec des rêvasseries très-fatigantes. Les oreilles bourdonnent davantage et l'ouïe est déjà très-obtuse; les lèvres trembleuty les forces sont anéanties. Les malades accusent des douleurs cbntusives

dans les muscles des lombes et des membres, ils ont de la peine à se mouvoir; lenr intelligence est obtuse. Il y a un délire plus ou moins continu, surtout pendant la nuit ; la face est rouge, animée; les yeux sont injectés; les narines se dessèchent, parfois il s'en écoule un peu de sang. La langue est en général humide et recouverte d'un enduit blanchâtre, parfois elle se dessèche et se brunit promptement; la soif est modérée; beaucoup ont des nausées et vomissent les deux ou trois premiers jours. L'abdomen est souple, indolore, parfois un peu météorisé, sans gargouillement, dans la fosse iliaque; les selles sont rares, dans quelques cas on observe un peu de diarrhée; l'urine est rouge, peu abondante. Le pouls, qui bat de 100 à 130, est en général plein, mais plutôt mou que dur; la chaleur de la peau est halitueuse, et le thorax n'offre souvent rien à noter; mais beaucoup accusent un sentiment d'oppression, et l'on note assez souvent la toux et les râles sibilants et ronflants caractéristiques de la bronchite. Les symptômes que nous venons d'énumérer s'accroissent, se dessinent mieux pendant les quatre premiers jours de la maladie; mais à cette époque survient du côté de la peau un symptôme nouveau, une éruption tout à fait caractéristique, et des piétéchies qui n'ont pas, à beaucoup près, la valeur de la première.

L'éruption la plus importante, celle qui est propre au typhus, a été comparée, quant à son aspect^ â l'éruption morbilleuse. Rare à la face, peu abondante sur les membres, elle apparaît surtput sur le tronc, en avant comme en arrière. Cette éruption exanlhéroatique consiste en des taches plus ou moins confluentes et de grandeurs variées. Parfois ce n'est qu'un pointillé, ailleurs elles ont la forme de l'étendue de morsures de puce ou de lentilles; il en est qui sont encore plus grandes. Ne formant pas ou faisant â peine saillie, d'un rouge plus foncé que les taches rubéoliques, les unes disparaissent entièrement sous la pression du doigt, tandis que d'autres pâlissent quand on les comprime, et à la place de la couleur rouge on trouve une coloration jaunâtre ou d'un gris violet. Cette teinte ecchymotique, qui peut devenir tout â fait noire, est la seule d'ailleurs qui persiste au bout de quelques jours, lorsque l'exanthème a spontanément perdu sa coloration rougeâtre. Toutes les taches pourtant ne sont pas ecchyr motiques, beaucoup conservent le caractère exanthémateux, et l'on voit se faire à leur niveau une desquamation furfuracée comme dans la rougeole. C'est là l'éruption propre, spéciale au typhus. Mais, indépendamment d'elle, on voit se former, soit avant, soit concurremment avec elle, ou. bien postérieurement, des pétéchies proprement dites^ telles que celles qui caractérisent le purpura. Celles-ci n'ont rien de caractéristique : il n'en est pas de même des premières. Les taches typhiques, comme le note M. Godelier, mettent environ deux septénaires à parcourir leurs phases, et souvent on en trouve des traces plus de vingt-quatre jours après. Elles se distinguent donc entièrement des taches rosées lenticulaires de la fièvre typhoïde.

Tels sont les symptômes du typhus dans le cours du premier septénaire. Dans cette première période de la maladie, nous avons noté une réaction fébrile assez vive et une congestion assez marquée des téguments et des muqueuses pour justifier le nom de période inflammatoire ou catarrhale que quelques auteurs lui ont donné. Comme le note encore H. Godelier, on n'y trouve pas, sauf complication, les symptômes abdominaux de la fièvre typhoïde, et l'épistaxis est chose rare. Maison observe du moins des douleurs vives dans les jambes et dans les lombes, une stupeur qui se montre de bonne heure, et lapparition rapide de l'éruption exanthématique que nous venons de faire connaître.

Deuxième période. — Dans le second septénaire, la face pâlit, la chaleur est

plus vive; le pouls, plus ou moins fréquent, perd de sa force. La peau présente souvent à sa surface de nombreux sudamina. La langue continue à être humide et blanche, mais souvent aussi elle est sèche, noire et fendillée. Le ventre est ballonné; il y a de la diarrhée, ou bien la constipation des premiers jours persiste; les évacuations deviennent involontaires, et souvent l'urine ne peut plus être excrétée. Les phénomènes les plus importants se remarquent vers le système nerveux : la prostration est plus grande, le tremblement des mains augmente ; il y a des soubresauts des tendons, parfois des roideurs et des contractures musculaires; Foule est obtuse, la vue obscurcie; quelques sujets sont aphones et ont de la dysphagie. Les troubles cérébraux augmentent aussi et offrent une grande variété de formes. Hildenbrand en a donné une description dont on a pu vériAer récemment toute la justesse, c Les malades, dit-il, rêvent sans dormir; lorsqu'ils sont à moitié endormis, ils gesticulent sans cesse ; il délirent avec une singulière incohérence sur des objets extérieurs, au milieu d'occupations continuelles, d'impressions intérieures, confondant les unes avec les autres; ils ont aussi des idées fixes. Us ne délirent pas toujours, mais ce qu'ils font de raisonnable passe comme un songe. Je ne crains pas de comparer cet état au somnambulisme. > En effet, beaucoup de ces malades parlent, agissent commes des gens raisonnables, et quand la convalescence se déclare, ils ne conservent aucun souvenir de ce qu'ils ont dit ou fait.

Cette deuxième période ou ce deuxième septénaire de la maladie mérite d'être nommé, avec Hildenbrand, période ûerveuse, parce qu'en effet on voit prédominer pendant sa durée les accidents ataxiques de toutes les fièvres graves. Troisième période. — Les symptômes qu'on observe dans le cours du troisième septénaire varient suivant la terminaison de l'affection. Lorsque le typhus doit avoir une issue fatale, les symptômes adynamiques et ataxiques arrivent à leur summum, et l'on voit parfois apparaître des complications graves, telles que pneumonie, parotides, érysipèle à la face, eschares au sacrum, etc.

Dans les cas, au contraire, où l'issue est favorable, les symptômes graves s'amendent et disparaissent très-vite. Le délire et la stupeur notamment cessent presque brusquement, tandis que le pouls perd sa fréquence. C'est ainsi qu'on le voit tomber promptement de 140 pulsations à 80 et 60. La langue se nettoie, l'appétit renaît, et devient bientôt impérieux; les forces reviennent, mais lentement; et après plusieurs semaines, les malades, amaigris, ont encore dés vertiges, une mémoire et une intelligence affaiblies, les membres endoloris et parfois œdémateux.

L'amélioration rapide survenue dans les symptômes coïnciderait souvent, d'après quelques-uns, avec l'apparition des phénomènes critiques. Hildenbrand, qui a beaucoup insisté sur ce point, signale surtout les hémorrhagies nasales, des urines troubles, abondantes, et surtout des sueurs copieuses et des selles diarrhéiques.

Une circonstance très-curieuse dans l'histoire du typhus, c'est la rapidité, je dirais presque l'instantanéité de la convalescence. Des malades, en effet, laissés la veille dans une prostration complète, avec une bouche sèche remplie de fuliginosités, ayant une chaleur vive, un pouls à 120 ou 140, plongés dans le coma et semblant voués à une mort presque imminente, sont trouvés le lendemain complètement éveillés, parlant facilement et répondant juste, avec un pouls modérément fréquent, une peau halitueuse, une langue humide et nettoyée. De tous les symptômes graves de la maladie, c'est encore le délire qui cesse le plus vite : des malades recouvrent instantanément leur connaissance, comme s*ils sortaient d'un 8pn<(e ou d'un état d'ivresse.

Formes. — Le typhus n'a pas un type invariable ; mais, comme toutes les autres affections, il offre des nuances et des formes différentes. On pourrait y rouver les diverses formes que nous avons observées dans la fièvre typhoïde. Ainsi il y a un typhus à forme inflammatoire : l'individu présente alors tous les symptômes d'une vive réaction; la chaleur est très-élevée, le pouls dur et fréquent ; s'il y a du délire, celui-ci est phrénétique, puis des symptômes de congestion et même de phlegmasie éclatent parfois vers les organes thoraciques. Hildenbrand avoue que dans ce cas le diagnostic est difficile et parfois même impossible pour l'homme le plus exercé; cependant les vertiges, la stupeur, les bourdonnements d'oreilles, la prostration des forces, le tremblement et bientôt l'éruption ôteront toute incertitude.

Dans certaines constitutions médicales, le typhus se compliquant au début d'ac* cidents bilieux, amertume de la bouche, enduit sale de la langue, vomituritions verdàtres, on a admis une forme bilieuse; celle-là est en général passagère.

Enfin, la prédominance des symptômes adynamiques etataxiques a fait admettre une forme putride ou adynamique^ et une forme maligney cérébrale, nerveuse ou ataxique.

Le typhus survient aussi très-souvent dans le cours ou dans le déclin 4'au* très affections plus ou moins graves, telles que diarrhées chroniques, dysenteries, scorbut, fièvres paludéennes, etc^ ; il peut alors se combiner avec ces divers états morbides, et former avec eux des affections complexes dans lesquelles pourtant on reconnaît toujours les caractères propres du typhus.

Dans toutes les épidémies typhiques on a vu la maladie offrir des degrés d'intensité très-variables. Dans quelques cas, les individus n'ont que du malaise ; ils sont courbaturés, ils souffrent de la tête, éprouvent quelques vertiges ; ils perdent l'appétit et ils ont un mouvement fébrile continu ou rémittent ; sur la peau apparaît l'exanthème avec des caractères plus ou moins tranchés ; puis, au bout de quelques jours, tout se dissipe, la maladie semble alors avoir véritablement avorté.

Chez d'autres, aux symptômes précédents on voit s'ajouter encore des troubles plus accentués vers le système nerveux et un état catarrhal des muqueuses, symptômes qui n'ont qu'une durée également éphémère.

Enfin, il en est qui n'ont d'autres accidents qu'un peu de stupeur, deâ douleurs erratiques ; ils gardent à peine le lit, et ne sortent de cet état de malaise qu'après deux septénaires.

Hais le plus souvent le typhus se montre avec les caractères qui lui donnent sa physionomie si spéciale : tantôt alors il accomplit ses périodes avec régularité jusqu'à sa terminaison, heureuse ou fatale; tantôt il précipite sa mar-. che et emporte les sujets en quelques jours, au milieu d'accidents cérébraux apoplectiformes, délirants ou convulsifs, qui apparaissent brusquement dans le cours de symptômes bénins, et parfois même lorsque la maladie n'a pas encore franchi la période prodromique : c'est le typhus sidérant.

Diagnostic. — La fièvre typhoïde est la seule aflection qui ait quelque analogie avec le typhus. Nous avons dit que jusque dans ces derniers temps la plupart des médecins ne distinguaient point les deux affections ; cependant il est aujourd'hui incontestable que le typhus et la fièvre typhoïde, malgré quelques analogies de forme, sont deux affections essentiellement distinctes : tout en effet est dissemblable entre elles, étiologie, début, symptômes, marche, convalescence, durée, anatomie pathologique.

Nous avons vu combien l'étiologie de la fièvre typhoïde était obscure; sauf la contagion admise aujourd'hui par la généralité des médecins, on ne saurait

eiter siucane cause efficiente de cette affection qu'on ne peut pas produire à Tolonté. Il n'en est pas de même du typhus, qui toujours, ainsi que nous le dirons bientôt, se développe par le faitdeTencombrement : il ne respecte aucun âge, il frappe les couTalescents comme les sujets les plus valides, et une première atteinte ne met pas à Tabri d'autres attaques. Il n'en est plus de même de la fièvre typhoïde : nous avons vu, en effet, combien elle était rare après cinquante ans ; nous savons que presque toujours elle est primitive et qu'elle ne se développe point chez les sujets convalescents d'autres maladies ; enfin, les individus qui en ont été frappés conservent une immunité au moins égale à ceux qui ont eu une variole, une rougeple ou une scarlatine.

Si l'on considère la symptomatologie des deux affections, que de dissemblances entre elles ! Dans le typhus on observe rarement cette céphalalgie violente, les épîstaxis et les symptômes abdominaux (météorisme, gargouillement iléo-c8Bcal, diarrhée) si constants au début de la fièvre typhoïde. Mais, du moins, on ne voit pas dans celle-ci ce tremblement si singulier des lèvres et des membres supérieurs, et même, ces troubles des sens et de l'intelligence qui donnent au début du typhus un cachet si spécial.

Les deux maladies, en se développant, se dessinent encore davantage entre elles. Les symptômes abdominaux font en général défaut dans le typhus ; la r^te n'est point augmentée de volume ; la diarrhée n'est pas ordinaire, si elle survient elle est peu abondante, et le météorisme fait défaut ou bien il est à peine marqué.

Ce qui distingue surtout les deux affections, c'est l'éruption cutanée : celle qui caractérise le typhus n'a aucune analogie avec les taches rosées lenticulaires de la fièvre typhoïde qui sont érythémateuses, qui disparaissent par la pression, qui ne se montrent que dans le second septénaire ; tandis que l'éruption du typhus, plus confluente, plus généralisée que la première, laisse après elle une teinte ecchymotique et apparaît dès le troisième ou quatrième jour. Rappelons enencore que des taches de purpura se montrent concurremment avec l'éruption typhique.

• Les deux maladies n'ont point la même marche. La fièvre typhoïde a assez de régularité dans son évolution : légère ou grave, elle parcourt à peu près fatalement ses périodes. Il n'en est point de même du typhus, qui offre des formes multiples, qui parfois semble avorter, et dont la durée moyenne d'ailleurs ne dépasse guère quinze ou dix-huit jours, tandis que celle de l'affection typhoïde est au moins de vingt-cinq.

La convalescence elle-même est très-différente dans les deux cas : elle est lente, progressive, toujours longue dans l'affection typhoïde, entravée souvent par des troubles digestifs ; tandis que dans le typhus elle est prompte, soudaine, et les voies digestives, qui n'ont été le siège d'aucune lésion grave, reprennent aussitôt, en quelque sorte, toute leur énergie et même souvent une énergie inaccoutumée.

L'anatomie pathologique établit enfin entre les deux maladies une dissemblance absolue, car le typhus n'a aucune lésion constante, nécessaire ; jamais on ne trouve dans l'intestin et dans les ganglions les altérations caractéristiques de l'affection typhoïde, sur la description desquelles nous avons tant insisté précédemment. Le typhus ne saurait donc être confondu avec la fièvre typhoïde, et la distinction des deux maladies est aussi facile à faire pendant la vie que sur le cadavre. Ce sont deux maladies essentiellement dissemblables, et ce serait une grave erreur de croire que l'une ne serait qu'un degré de l'autre. Ce sont deux affectioçs qui conservent toujours leur individualité ; elles sont aussi dissemblables l'une de l'autre que la variole l'est de la rougeole.

Il n'est plus besoin aujourd'hui de faire le diagnostic différentiel du typhus et de TafTection décrite en Angleterre et en Amérique sous le nom de typhus fever. Ce n'est point, en effet, une maladie distincte du typhus des camps ; c'est la même affection, naissant sous l'influence des mêmes causes, ayant le même mode d'invasion, la même symptomatologie, la même durée, les mêmes lésions.

Le typhus, nonobstant quelques analogies de forme qu'il peut avoir avec la peste, se distingue néanmoins aisément de cette affection par l'absence des bubons, des anthrax, des charbons et des pétéchies gangreneuses. (Yoy. l'article Peste.)

Pronostic. — Le typhus est une des affections les plus graves, les plus meurtrières. La proportion de mortalité ne saurait être calculée ;'elle varie essentiellement suivant les lieux, les circonstances au milieu desquelles la maladie éclate. Ainsi, dans quelques épidémies presque tous les malades succombent, ou bien la mortalité en enlève la moitié, les deux tiers, tandis qu'ailleurs elle ne dépasse pas un septième, un huitième, un dixième, et même un dix-huitième.

Le typhus est surtout meurtrier quand il sévit sur des sujets affaiblis, sur des constitutions détériorées par des dysenteries antérieures, par le scorbut, par la misère, les privations, les fatigues excessives et la nostalgie. Il acquiert, par conséquent, son maximum d'intensité après les grands désastres, ou bien pendant les sièges qui se prolongent durant de longs mois

La prostration extrême des forces, un délire violent, le coma survenu prématurément, la carphologie, les roideurs tétaniques, la dysphagie, la cécité, les hémorrhagies, les eschares, les diverses complications que nous avons notées plus haut, sont tout autant de circonstances qui ajoutent beaucoup à la gravité du pronostic.

Etiologie. — Le typhus se développe lorsque des individus sains et surtout malades sont accumulés en grand nombre dans de» espaces insuffisants. Le typhus est donc une affection miasmatique, et l'argent toxique est fourni par les matières animales. La maladie naît dans les hôpitaux, dans les prisons, dans les bagnes et sur les navires, partout enfm où les individus sains ou malades vivent pendant quelque temps entassés dans des lieux étroits et où l'air n'est pas suffisamment renouvelé. Les sujets sains qui viennent accidentellement dans cette atmosphère, qui y séjournent pendant un certain temps, peuvent être frappés, tl'est ainsi que dans toutes les épidémies de typhus on a vu succomber un grand nombre de médecins, de religieuses et d'infirmiers. La maladie se transmet surtout par l'infection des lieux, mais il n'est pas aussi certain qu'elle soit transmissible par le contact. Un ou plusieurs typhiques placés dans des salles bien aérées ne communiquent en général rien aux autres malades. Il n'en est plus de même dans les conditions différentes. La susceptibilité à être influencé parle miasme typhique varie suivant une foule de circonstances. Tous les sexes, tous les âges, toutes les constitutions, peuvent être atteints ; mais, en général, les sujets affaiblis et cachectiques sont ceux qui sont impressionnés le plus facilement et de la manière la plus fâcheuse. La maladie est toujours en rapport, quant à son intensité et au nombre d'individus affectés avec la condensation du miasme, c'est-à-dire avec l'encombrement des lieux. Le typhus à l'état épidémique est une maladie rare, accidentelle, ne survenant que dans les conditions fâcheuses qu'entraînent les grandes guerres. A l'état sporadique, il règne seulement dans quelques contrées, sur des populationi misérables, entassées pêle-mêle, comme on le voit en Irlande et ailleurs ; pour ce dernier on peut aisément prédire qu'il disparaîtra par la volonté seule de l'homme et par les bienfaits de la civilisation.

Tir IIKS HK^IU^ COXTLM ES^

Tnittaieat. — Ouoi 4it\Hi imi aîi die h llHMa(ieulk|iie ne possède encore aueu» ^^'ttl lù ;jiucttiie nielkoiik cafKàMe d^eanver u» trphus qui débute. Cet effet heurt'uv « Ole <4»leiiii «prvs toute e^pèor de nèdkatioa^ et souvent par les seules I^MTce^^ de U luitur^. Il uVxisIe eaoNr« mcha moTen d'attaquer directement la cause s|HVilique ciuunie mms attaKtu«tt$ h cai^e de la fièfre paludéenne en donnant le quinquina. l> preirWu\ Mèdkament ne saurait convenir comme niéthiHie jiénérale; il ne doit iHre donné que» vue dladications spéciales. C'est ainsi que lors^ju îl existe de$ plHMMNiiè«es intermittents ou rémittents, le suJiHto do quinine doit être prescrit : nuis même alors on ne modifie la maladie ni dans sa gravité ni dans sa durée. Le quinquina a une autre application. Lorsqu(\ IWl^^e même ités le début, la )¥r\vslration est considérable, lorsque Tadynamio est ^rande« le kina en nuictHnition. en infusion^ ou sou« forme d'extrait, sera it|HVialoment recommande. Les \iii$ {^néreux conviennent aussi en pareil cas. Les évacuants vemétiques et )Hir>Mtit^> ne sauraient non plus convenir comme métlHHie (générale* 0 est ^v que le docteur Gerhard a reconnu dans le ty|dius de IMùladelphie ; mais on d\Mt v iv\\uinr dés que Findication de leur emploi est iM^vise. Ainsi« d«\< sMU|>ti\mes bilieux, un état saburral des premières voies, dexi^mt loiver i^ donner un ou successivement plusieurs émétiques, tandis que la conxti|m)ion et le niétemisme ei^a|teront à t^ecourir à Tusage plus ou moins n^péto do simples li\atits« car il tant evcluiv les puqçatifs violents. Administrés d*nno nmniéiv oppoiiuno« les xotnitifs ont eu souvent pour résultat de modifier itonMililomont la malulio ou lui im|M*iniant une allure plus régulière et plus douoo; ils doiuMd étiv pivs\Tits dés le début. S4»nt-ils capables, lorsqu'on b^ donne dans los pi^uli^nnos niénu's. d amUor court la maladie? J'ai peine à le t ioiro« biou qno (îravos ail soutenu lopinion contraire (1). Mais c'est ici une ainiiro do Hontimont ol non do dénutnstration, puisqu'on agit à une époque où lo (yphuM on! cIukso pivssîblo. |H>ut-étn^ mémo piH>bable, mais non encore assez oaniolériNéo pour pi>n\oir atllrntor son oxistonco. L'éminent clinicien croit que le voiitilirno poul a\oir nno par^Mllo puissance abortive qu'à sa période la plus inilialo. ol qii'il sullil ^raltondiv vingt-quatre à trente-six heures pour perdre •onio oIkuuh* »Io succès.

LonémiMniouMsan^uiMosonl été systématiquement bannies par un grand nombre do médociu». Il imporlo do dire tout d abord que la saignée générale ne convient phiN qu'an début ol dans dos cas Irés-excoplionnels, lorsque l'affection se réviN|i» mMiNMuo loruu» inllununaloiro, ol mémo alors il faut user de la saignée avec uno o\hi>mopan inmnio; los saignées locales, faites avec des sangsues et des ven- InuNON, NiHit d'un omploi moins oxcoptionnel. On les prescrit pour combattre Ion iiroitlonU omigoslirs ou qnol(|uo phlcgmasie intercurrente, mais elles réilanioni mnn\ uno itrando réserve. Une saignée faite tout à fait au début, dès Ion promlérim honroH, ol suivio d'un vomitif, pourrait, dans la pensée de Graves, aiTélor lo dévolnpponionl do raffoclion ; je me suis expliqué précédemmenl sur une purolllo préloMliou. Quoi qu'il on soil, ropportunité pour saigner serait trèsonwrlo, onr (inivon rocmnmando oxprossément de s'en abstenir dès qu'il y a la pluN polllo npiiaronro do larlioH, quelques violents que fussent la céphalalgie ol Ion MliinoM d'oxi itulion générale. Je ne parle ici que de la saignée générale. Il n'on oui \m di» niénu) dos émisHions sanguines locales auxquelles on peut tvoourli' avoc avanlugo à uno période plus avancée.

ItOH IroMldoH du MyMlénu) norvtmx, les accidents ataxiques, quand ils sont tMmiiblérrtbloN, oxlnonl «lo bnnno heure l'intcrvenlion de l'art. On a spéciale-

{\\ l<i|Hma di» Wm«^a# mééicë*, IrnU. de iacooud, I' idilion, 1. 1", p. 180.

DU TYPHUS. n

ment recommandé entre eux les antispasmodiques et les diffusions froides, l'émétique, Topium et les vésicatoires.

Parmi les premiers moyens le musc seul, employé à la dose de plusieurs grammes, a paru être parfois utile. Hildenbrand vantait beaucoup le camphre. Les applications froides et mieux encore les affusions sur tout le corps, durant de quinze à soixante secondes, avec de l'eau à 20 ou 25^ centigrades, ont plus souvent amené une sédation portant à la fois sur les troubles nerveux et sur rétat fébrile, spécialement sur la température. Graves, pour calmer la céphalalgie et les autres troubles nerveux du typhus, a plus de confiance dans des fomentations faites aussi chaudes que possible sur les tempes et sur le cuir chevelu préalablement rasé. Cette méthode n'a pas encore été suffisamment expérimentée. Il en est de même de Témétique donné seul ou uni à Topium, traitement dont j'ai parlé plus haut, et qui a également été proposé et beaucoup prôné par Graves dans cette forme de délire agité qui offre quelque analogie avec le delinum tremensy car l'individu cherche sans cesse à quitter le lit et à se promener, les muscles sont frémissants, l'insomnie est complète, et la langue desséchée. Combien de médecins ne songent alors qu'à mettre des sangsues derrière les oreilles! Graves conseille l'émétique à haute dose, tantôt seul, parfois uni à l'opium. Donné à la dose de 30 à 60 centigrammes dans une potion qu'on administre par cuillerées, l'émétique calme parfois bien vite l'agitation. Il l'associe à TopiuiQ dans cette forme de délire dont je parlais tantôt et qui rappelle un peu le délire ébrieux.

Les vésicatoires comptent de nombreux partisans ; on les a mis à toutes les périodes de l'affection : au début, pour attirer au dehors une prétendue matière morbifique dont l'éruption et les pétéchies seraient la manifestation; pendant la période d'augment, pour rappeler ou ranimer une éruption éteinte ou languissante, pour combattre le délire, le coma, à titre d'agents révulsifs; enfm, dans la période d'état, dans le but de provoquer une crise favorable en délivrant l'économie du* principe du mal. Je ne sais si une observation un peu précise a justifié l'emploi du vésicatoire pour des buts si différents. Mon défaut d'expérience slir ce sujet me force à n'être qu'historien, et à dire qu'après Borsieri et beaucoup d'autres, Hildenbrand fait du vésicatoire un des principaux instruments de la cure. On met les vésicatoires sur les membres, quelquefois à la nuque ; enfin, dans quelques cas de coma trop persistant, on couvre d'un emplâtre épispastique tout le cuir chevelu préalablement rasé ; Graves l'appliquait souvent dans cette région. Il en mettait aussi sur divers points de la poitrine, sur la région du cœur ainsi qu'aux membres inférieurs, dans le but d'exciter, de réveiller l'action vitale. Dans les cas où le pouls se ralentit, lorsque la chaleur s'éteint, les vésicatoires mis en place quelques heures seul»:ment, afin de réveiller l'activité de la circulation capillaire, viennent généralement en aide aux médicaments toniques, aux excitants administrés à l'intérieur.

Je viens d'énumérer les moyens plus ou moins actifs qu'on emploie le plus souvent contre le typhus; mais ces médications ne sont justifiées que lorsque l'indication est précise ; partout ailleurs, dans les cas simples ou bénins, une sage expectation est peut-être ce qu'il y a encore de plus utile à faire pour le malade. C'est un conseil formellement exprimé par les meilleurs cliniciens, et parmi eux nous distinguerons Borsieri. Dans ces cas, on se borne à prescrire aux malades des boissons tempérantes, la diète, quelques laxatifs doux, des bains, des lotions froides sur le corps si la chaleur est vive ; enfin des applications froides sur la tète pour calmer les douleurs dont Cette partie est le siège.

Le régime mérite une attention particulière : si une diète absolue est près*

que de rigueur dans les premiers jours chez un sujet vigoureux, il faut bientôt ordonner quelques aliments légers, tels que gruau ou bouillon. Graves a particulièrement insisté sur les dangers d'une diète excessive et trop prolongée. Plus tard, lorsque le collapsus est complet, il faut donner quelques excitants. Graves a surtout prôné les infusions de café et de thé vert. D'autres ont conseillé l'arnica, le vin et le quinquina, qui sont surtout indiqués si les symptômes dynamiques prédominent.

La convalescence des typhiques doit, sans contredit, être surveillée; elle est pourtant rarement orageuse. L'intégrité des voies digestives fait que, l'alimentation étant possible, les forces reviennent assez promptement.

Les moyens hygiéniques sont un élément important dans le traitement du typhus. Les malades seront disséminés, placés dans des salles vastes, aérées nuit et jour, et même ils seront mis sous des tentes ou des hangars, plutôt que de les accumuler dans des lieux qu'on ne pourrait point suffisamment ventiler; 00 entretiendra en outre une propreté extrême autour d*eux. Les objets ayant servi à l'usage des malades seront lavés et puriûés avant de les leur rendre ou de les faire servir à d'autres.

, Nature. — Le typhus, ainsi que son étiologie le démontre, est une aiïection-miasmatique; c'est un véritable empoisonnement offrant, comme toutes les affections toxiques, une foule de nuances, suivant l'intensité de la cause et le plus ou moins de susceptibilité ou de résistance des individus. On peut, par conséquent, au point de vue étiologique, le rapprocher de la peste, de la fièvre jaune et des fièvres paludéennes.

N'ayant égard qu'à l'un de ces symptômes les plus remarquables et les plus constants, l'éruption, Hildenbrand avait fait du typhus une pyrexie analogue aux fièvres éruptives ; mais ce rapprochement ne saurait être accepté. Le typhus, en effet, n'a pas cette régularité parfaite, ces périodes presque mathématiquement tracées qui distinguent les fièvres éruptives. Celles-ci sont désaffections absolument inconnues dans leur origine; elles sont contagieuses le comme typhus, maiSy à l'inverse de celui-ci, on ne peut les produhre à volonté. Disons enfin que l'éruption typhique, quelque importante qu'elle soit au point de vue du diagnostic, est un épiphénomène n'arrivant que dans des points circonscrits, et que si on la comparait à quelque chose, ce serait à ces éruptions cutanées qui se font souvent dans certains empoisonnements végétaux ou par des matières septiques.