DE LA MÉNINGITE CÉRÉBRALE

Le mot méningite est une expression collective servant à désigner l'inflammation simultanée de Tarachnoïde et de la pie-mère, tandis que les mots arachnitis ou arachnoîdite et celui de pie-mérite emportent l'idée d'une inflammation bornée à Tarachnoïdeetàla pie-mère, ce qui d'ailleurs est extrêmement rare. D n'est pas douteux pour nous que la dure-mère ne soit susceptible de s'enflammer d'une manière primitive. Si les faits rapportés par Abercrombie offrent quelques doutes, il n'en est pas de même des deux qui sont consignés dans le travail de M. le docteur Albers, de Bonn (1); mais, comme ils se rapportent à la duremère spinale, nous nous proposons d'y revenir un peu plus loin. Si l'inflammation primitive de la dure-mère est encore un fait douteux pour beaucoup d'auteurs, la plupart cependant conviennent que cette membrane est susceptible d'inflammation, consécutivement à une altération des os et du crâne. Disons pourtant que, jusqu'à présent, on n'a pu saisir aucun symptôme capable de révéler sûrement une pareille altération.

Historique. Divisions. — Sous le nom de phrenitiSy les anciens auteurs ont confondu l'inflammation des méninges, celle du cerveau et beaucoup de délires purement sympathiques; mais aujourd'hui ces affections, distinctes sur le cadavre, le sont aussi presque toujours sur le vivant. Dans le courant du siècle dernier, et même jusque dans ces derniers temps, quelques auteurs, trop préoccupés de l'épanchement séreux qu'on observe assez souvent dans la méningite, considérèrent cette altération comme le caractère fondamental d'une maladie spéciale qu'on nommait hydrocéphale aiguë. Mais il est aujourd'hui incontestable qu'il faut rapporter à la méningite ou à la méningo-encéphalite presque toutes les observations d'hydropisie aiguë du cerveau qui ont été publiées. Enfm les recherches des modernes ont encore démontré que, sous le point de vue tant anatomique que pathologique, il fallait distinguer deux espèces de méningites, qu'on a confondues jusque dans ces derniers temps : dans l'une, on constate seulement les caractères propres aux inflammations du tissu séreux; dans rautre,ily a production dans le tissu cellulaire sous-arachnoldien de granulations particulières qui sont de nature tuberculeuse. C'est là, à proprement parler, le seul caractère anatomique de la maladie; la phlegmasie des méninges n'est alors qu'un accident qui peut manquer et manque en effet assez souvent. (Voyez dans le tome II l'histoire de l'infiltration tuberculeuse des méninges.)

Il ne sera question, dans cette partie de l'ouvrage, que de la méningite simple, que nous étudierons à l'état aigu et à l'état chronique. La méningite, telle que nous la comprenons dans cet article, a été l'objet de quelques travaux importants : nous citerons entre autres ceux de MM. Andr il (2), Guersant (3), Abercrombie (4) , ainsi que la monographie publiée en 1 821 par Parent-Duchâte»

(1) Ga%ette médicale de Paris, année 1833.

(2) Clinique médicalej t. V.

(3) Dictionnaire de médecine, art. Méningite.

(4) Des maladies de l'encéphale, traduit de Tanglais par Gendria. Paris, 1835

letet Martinet, mais dans laquelle on a confondu sous le nom de méningites des affections aujourd'hui très-distinctes.

De la méningite aiguë.

Caractôres anatomiques. — L*injcction simple de lapie-mëre, coïncidant avec un état poisseux de rarachnoide, a été considérée par quelques auteurs comme devant se rapporter à la première période de la méningite. Toutefois ces lésions ne nous semblent pas suffisantes pour caractériser une phlcgmasie des méninges; mais il suffit que celle-ci persiste pendant quelques heures seulement pour voir survenir d'autres altérations de nutrition et de sécrétion, qui ne laissent aucun doute sur le caractère de la maladie.

L'injection vive qu'on aperçoit à la surface du cerveau siège exclusivement dans la pie-mère, ou dans le tissu cellulaire sous-arachnoidien ; elle ne pénètre probablement jamais l'arachnoïde, qui est toujours incolore et transparente. C'est en raison de cette circonstance que quelques médecins ont soutenu, bien à tort, que dans la méningite l'arachnoïde était toujours intacte. Il arrive, en effet, fréquemment que, sans être injecté, le tissu de cette membrane est devenu opaque, friable, cassant; sa surface peut être inégale et dépolie; enfin il n'est pas rare de trouver dans sa cavité même une sérosité lactescente, du pus ou des fausses membranes. Cependant presque toujours les produits de l'inflammation existent à peu près exclusivement dans le tissu cellulaire sousarachnoldien. On y trouve ou une sérosité opaque, d'aspect purulent, ou bien une couche de pseudo-membranes répandues uniformément ou par plaques irrégulières tantôt sur les circonvolutions seulement, le plus souvent jusqu'au fond des anfractuosités. La pie-mère, qui parait être, dans ce dernier cas, le siège presque exclusif de la maladie, est alors d'un rouge vif; son tissu est humide, friable ; elle se sépare assez facilement du cerveau; mais lorsque la phlcgmasie s'est propagée à la surface des circonvolutions, on ne peut l'en détacher qu'en entraînant en même temps av«c elle un peu de substance cérébrale devenue rouge, plus molle ou bien plus consistante que de coutume, mais trèsfriable aussi. Cette altération du cerveau existe communément sur une assez grande étendue; elle caractérise la forme d'encéphalite qu'on a nommée diffuse , et qui, en raison de sa coïncidence avec l'inflammation des méninges, est plus souvent désignée sous les noms de céphalo-méningite et de méningo-encé-

phalite.

La méningite est rarement générale ; elle est plus souvent bornée à la convexité des hémisphères; quelquefois elle n'occupe que la base; elle peut même être circonscrite à un des lobes du cerveau, du cervelet, à la protubérance ou à la moelle allongée; enfin l'inflammation peut gagner l'intérieur des ventricules, surtout des ventricules latéraux : ces cavités sont alors plus ou moins distendues, leurs parois sont ramollies, et elles contiennent un liquide floconneux ou séro-purulent. La méningite de la convexité est plus commune chez les adultes, tandis que chez les enfants l'inflammation paraît envahir plus fréquemment les méninges qui tapissent la base du cerveau.

Symptômes. Marche. — La méningite peut avoir un début brusque ou bien être précédée de quelques prodromes, dont les plus fréquents sont un malaise général, de la pesanteur de tète, quelques vertiges, de la torpeur intellectuelle et des épistaxis. Cependant, après une durée qui varie entre quelques heures et plusieurs jours, la maladie débute. On peut, eu égard aux symptômes qui

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surviennent, diviser le cours deTaffection en deux périodes^qui sont la période d'excitation et celle de coUapstis.

Première période. — Dans les cinq sixièmes des cas au moins, le début de la méningite est marqué par une céphalalgie qui presque toujours est très-vive : elle est accompagnée d'agitation, d'insomnie, de fièvre intense, et souvent aussi de constipation et de vomissements : ceux-ci sont parfois assez opiniâtres. Mais la céphalalgie forme surtout alors le caractère prédominant; elle est ordinairement lancinante, elle arrache des cris au patient; parfois elle est plutôt sourde, obtuse et compressive. Elle augmente presque toujours par les mouvements et par les secousses du corps, et souvent aussi par l'impression d'une lumière trop vive ou de sons trop aigus. Rarement générale, elle n'occupe le plus souvent qu'une partie circonscrite de la surface du crâne, spécialement le iront, plus rarement les tempes, le sinciput et l'occiput, ou seulement une moitié du front. D'ailleurs, on peut rarement juger par la place que la douleur occupe du siège et de l'étendue de l'altération des méninges. La céphalalgie est à peu près la seule lésion de sensibilité qui existe dans la méningite intra-crânienne. Ce n'est, en eifet, que dans des cas tout à fait exceptionnels qu'on constate simultanément quelques douleurs dans d'autres parties du corps. Cependant à la céphalalgie se joignent bientôt de l'agitation et du délire ; celui-ci est souvent calme : il ne consiste alors que dans un marmottement continuel de mots inintelligibles. Beaucoup de ces malades, interrogés et distraits de leurs idées, répondent assez exactement; mais, chez un grand nombre d'autres, il y a dès le début un délire furieux qui force à les fixer dans leur lit à l'aide de la camisole. Quelle que soit d'ailleurs sa forme, le délire est en général continu ; cependant il n'est pas très-rare de le voir cesser momentanément et être remplacé par des inteirvalles plus ou moins lucides. C'est encore à cette époque qu'on constate les troubles dans les divers organes locomoteurs, tels que des soubresauts des tendons, un tremblement des membres ou de véritables mouvements convulsifs, comme ceux qui caractérisent le tétanos ou l'épilepsie. Les convulsions, plus communes chez les enfants que chez les adultes, sont ordinairement partielles; les parties qui en sont le plus souvent le siège sont, dans leur ordre de fréquence, les massélers, les muscles de la partie postérieure du cou, et ceux des extrémités supérieures. Enfin, dans un dixième des cas, on constate du strabisme ; celui-ci est tantôt permanent, tantôt il est passager. Cette déviation de Taxe visuel explique souvent les troubles de la vue, notamment la diplopie qu'on observe chez quelques-uns des malades. Les mouvements convulsifs alternent ordinairement avec un peu d'assoupissement ou avec un état comateux, quelquefois avec des paralysies partielles; mais ces accidents, qui d'ailleurs peuvent être observés dès le début, marquent ordinairement le passage de la première période de la maladie à la seconde; ils coïncident le plus souvent avec la diminution ou avec la cessation de la céphalalgie. Après une durée qui est ordinairement de trois à quatre jours, et qui peut varier depuis moins d'un jour jusqu'à un septénaire, la maladie arrive à sa seconde période ou période de collapsus.

Deuxième période. — A cette époque l'état d'exaltation cesse; le délire est remplacé par un assoupissement dont on peut d'abord retirer les malades, mais qui devient ensuite permanent. Aux mouvements convulsifs succède une résolution des membres, tantôt égale des deux côtés, tantôt plus marquée dans une moitié du corps ; quelquefois la paralysie est partielle : elle est circonscrite à la face, à un membre ou seulement à quelques muscles, à l'élévateur de la paupière supérieure, par exemple ; celle-ci est alors en état de prolapsus. Ces

paralysies sont tantôt permanentes, tantôt elles sont passagères : elles cessent et reviennent irrégulièrement, et elles alternent quelquefois avec de la contracture et avec des mouvements convulsifs. Enfin, il n'est pas rare de voir, dans un point du corps assez limité, comme la face, quelques muscles, tels que ceux des pau[)ières, être paralysés, tandis que tous les autres sont agités par des secousses convulsives. Chez les malades dont nous parlons, les évacuations alvines sont involontaires, et l'on observe souvent une rétention d'urine. Enfin, la sensibilité est obtuse ou même complètement abolie : le malade, insensible à tout ce qui l'entoure, ne parait plus entendre ni voir. Quoique, dans un grand nombre de ces cas, les pupilles soient contractiles et régulières, cependant on les trouve communément très-dilatées ; fréquemment elles sont inégales entre ' elles et irrégulières. La figure, presque constamment pâle, exprime la stupeur, et l'on n'observe guère ces alternatives de rougeur et de pâleur que nous verrons être si communes dans Tinfiltration tuberculeuse des méninges. Au milieu de ces graves symptômes, le pouls acquiert souvent une grande fréquence et devient irrégulier, intermittent ; cependant il arrive parfois que sa fréquence n'est pas plus grande qu*à l'état normal ; il peut même se faire que le pouls batte avec plus de lenteur que de coutume : ce qui, d'après les faits analysés par M. Andral, serait même le cas le plus commun. La chaleur du corps a souvent alors beaucoup diminué; à cette même époque, la respiration s'accélère et devient entrecoupée; enfin, la mort arrive tantôt lentement, quelquefois brusquement au milieu d'un accès convulsif. La durée de cette période varie entre un et cinq jours : il est rare qu'elle se prolonge davantage. En somme, la maladie offre une durée moyenne de un à deux septénaires, très-rarement elle dépasse le troisième; il est également fort rare qu'elle se termine en trois ou quatre jours.

D'après ce qui précède, on voit que la méningite a une marche continue, mais sujette pourtant à des irrégularités, à des aggravations qui cependant sont moins fréquentes ici que dans la méningite tuberculeuse, et simulent moins que dans celle-ci l'intermittence ou la rémittence. Il est des symptômes de la méningite, comme certains troubles cérébraux par exemple, qui s'amendent parfois d'une manière soudaine, et cela au moment même où tout semble indiquer une agonie prochaine : tels sont le délire et le coma, qui peuvent diminuer suffisamment quelque temps avant la mort, pour qu'on obtienne parfois de la part des malades des réponses assez lucides.

Variétés. — Je viens de décrire les symptômes les plus ordinaires de la méningite et sa marche la plus habituelle; la maladie pourtant ne se traduit pas toujours par les mêmes phénomènes, et ceux-ci d'ailleurs ne se reproduisent pas constamment dans l'ordre de succession que nous avons indiqué. Ainsi la céphalalgie, le délire et les vomissements peuvent manquer; la méningite peut débuter alors brusquement par des mouvements convulsifs épileptiformes qui se reproduisent à des intervalles très-rapprochés ; ou bien, la période d'excitation faisant même défaut tout à fait, la maladie débute spontanément par la paralysie ou par un état comateux : c'est ce qu'on observe le plus communément dans la méningite qui se déclare dans le cours du rhumatisme articulaire. Disons, toutefois, que les faits de ce genre sont rares. Il n'est pas bien prouvé d'ailleurs que, dans tous les cas, la période d'excitation ait complètement manqué; car il arrive quelquefois que celle-ci n'est caractérisée que par quelques phénomènes très-fugaces, qui peuvent échapper à une observation superficielle, n est, par contre, des individus qui ne dépassent pas la première période, soit que la maladie se termine par résolution, soit, ce qui est plus