V. — De la pulsation aetérielle ou du pouls

Lorsque le doigt vient à comprimer légèrement une artère qui repose sur une partie suffisamment résistante, comme un os, un cartilage ou une articulation, il perçoit la sensation d'un choc plus ou moins fort qui se répète à chaque battement du cœur. Le pouls est donc la secousse, le choc que l'artère pressée fait éprouver au doigt à l'instant où elle reçoit l'ondée sanguine lancée par le cœur. Il est dû, comme nous le verrons tout à l'heure, à l'effort que le vaisseau fait pour revenir à sa forme cylindrique, et à l'accroissement de pression qui résulte de l'entrée d'une nouvelle quantité de sang dans le système artériel.

Le pouls se produit incontestablement à toutes les artères, indépendamment de toute compression ou déformation, puisque, à chaque battement, le vaisseau se dilate, mais sa dilatation est si faible qu'elle n'est perçue dans la plupart des cas ni à la vue ni au toucher : les artères dans les plaies, les artères mises à nu n'ont pas de battement bien sensible. Les sinueuses seulement dont les courbures s'agrandisssentontun pouls perceptible, la tibiale postérieure près de la malléole interne de l'homme et quelques autres chez les animaux.

Il faut, pour que le pouls se fasse sentir, que l'artère soit suffisamment comprimée par le doigt, sur une partie résistante, comme la face interne du radius de l'homme et des carnassiers, le contour du maxillaire chez les grands animaux, l'extrémité supérieure de l'humérus chez le bœuf, ou sur des masses musculaires tendues et rapprochées des os, comme à la fémorale des petits animaux, du encore sur des cartilages comme à l'auriculaire postérieure des mammifères, même de l'éléphant où toutes les artères, sauf celle-là se soustraient à l'exploration.

Sur les artères mises à nu, dans les conditions expérimentales ou accidentelles, le pouls peut ne pas être perceptible dans une foule de cas. Arihaud en a fait la remarque sur les artères du mésentère de divers animaux, et Parry sur la carotide du bélier; les battements apparaissent dès que l'encolure inclinée donne de Tincurvation à la carotide et dès que le mésentère, abandonné à lui-même ou légèrement replié, rend aux divisions de la mésentérique leur inflexions normales. L'exactitude de cette observation se vérifie aisément sur la carotide du cheval dont l'encolure est longue, et sur les deux grandes artères du côlon replié du même animal. Dans toutes ces circonstances cependant l'artère se dilate et se resserre alternativement ; mais sa dilatation et son resserrement alternatifs ne sont pas assez étendus pour devenir toujours appréciables à la vue.

Les anciens, qui ne connaissaient pas la circulation, ne pouvaient se faire d'idées justes sur la cause et le mécanisme du pouls. Rufus d'Éplièse^ avait noté la coïncidence entre le battement de l'artère et le battement du cœur; il avait même remarqué que l'artère bat quand elle se remplit et le cœur quand il se vide. Galien avait attribué la pulsation à une force pulsifique imaginaire propre au cœur, et transmise par les tuniques artérielles ; il appuyait son opinion sur ce que les parois de l'aorte étant liées autour d'un tuyau de plume introduit dans cette artère, les battements cessaient en arrière de la ligature et dans tous les points placés bien au delà, quoique la circulation n'y fût point interrompue; mais l'expérience de Galien répétée par Vieussens, par Flourens, par Magendie, n'a point donné le même résultat ; les pulsations ont continué à se faire sentir dans les parties situées au delà de la ligature, pourvu que le sang, piit y arriver à travers le tuyau. Harvey reconnût le premier que l'impulsion éprouvée par le sang sous l'influence des contracti?)ns du cœur est la cause réelle des battements, il vit que la ligature appliquée sur une artère peut, en y interrompant le cours du sang, faire cesser le battement dans les parties au delà du lien ; enfin il eut l'occasion d'observer que, dans un cas d'ossification de l'aorte, les pulsations n'en continuaient pas moins dans les artères nées au-dessous de la région ossifiée. L'illustre physiologiste ne s'était donc point trompé sur la nature du battement artériel.

Ce qu'on a appelé la théorie du pouls a fait le sujet d'études minutieuses dans ces derniers temps, surtout à compter de l'emploi du sphygmographe qui permet d'obtenir des tracés indiquant les formes diverses de ce phénomène complexe.

D'abord, par une simple analyse objective, Bouillaud' a cru pouvoir partager la pulsation en quatre temps comparables à ceux de la révolution du cœur; le premier est la diastole de l'artère, le temps du choc principal coïncidant avec la systole des ventricules ; — le second est un court repos isochrone avec le repos succédant à la systole ventriculaire; — le troisième serait une systole de l'artère accompagnée d'un second choc coïncidant avec la diastole ventriculaire; — le quatrième est un long repos isochrone au long repos des ventricules du

1. Rufus d'Éphèse, Traité sur le pouls, traà. de M. Daremberg. (OEuvres, par Daremberg et Ch.-E. Ruelle. Paris 1879, p. 219.)

2. Bouillaud, Nouvelles recherches sur V analyse et la théorie du pouls {Comptes rendus de VAcadémie des sciences, 27 septembre 1873

canir. Lo partage delà pulsation artérielle on quatre temps est admissible, mais avec certaines restrictions : la systole de l'artère paraît être le retrait élastique des parois plutôt que la contraction des libres musculaires ; tout au plus, elle peut être le résultat du retrait additionné de la contraction musculaire et le second choc, à peine prononcé, est la secousse qui rend le pouls dicrote. En somme, dans cette manière de voir, les artères auraient une systole rhylliniique propre et il y aurait, en réalité, dans les vaisseaux, un pouls diastolique fort dû au cœur lançant ses ondées sanguines, puis un pouls systolique faible propre à l'artère et résultant de son resserrement.

A l'aide du sphygmographe on obtient de nouveaux éléments de l'analyse du pouls à l'état normal et dans les conditions physiologiques. Celui de M. Marey, dont voici la figure, s'adapte parfaitement au bras au moyen de petites courroies

^Ln

FiG. 173. — Sphygmographe de M. Marey.

FiG. 17J:. — Le même en place.

modérément serrées. Son ressort sur l'artère radiale, à la place du doigt explorateur est soulevé comme lui à chaque pulsation et les mouvements transrais à un levier s'inscrivent par une pointe sur la bandelette de papier que fait marcher un mécanisme spécial.

Les tracés qu'on en obtient, représentent une série de collines dont chacune indique une pulsation cardiaque et artérielle. Dans toutes il y aune ligne ascendante qui correspond à la dilatation de l'artère et à l'entrée de l'ondée sanguine lancée par le cœur. Un sommet indiquant la limite de l'impulsion, une ligne descendante marquant le retrait du vaisseau et l'écoulement du sang vers les

g-f!^ DE LA CIRCULATION,

systèmes capillaires. La ligne d'ascension est d'autant plus haute et plus verticale que la systole cardiaque est plus énergique, ou en d'autres termes que l'augmentation de pression s'opère avec plus de rapidité, la ligne de descente toujours incurvée est en pente d'autant plus douce que la réaction de l'artère est plus lente et plus faible. Cette ligne de descente est irrégulière et bosselée à cause

FiG. 175. — Une forme du pouls à l'état normal.

du second choc ou du second faible battement qui rend le pouls plus ou moins dicrote.

L'inspection des tracés donne de nombreuses indications sur les formes du pouls : si la ligne qui passe sur les sommets est droite et à un même niveau, elle indique des pulsations égales en force ; — si les collines sont à des distances égales, il y a intervalles de même durée entre les pulsations. Les sinuosités de la ligne ascendante indiquent une systole saccadée; — une forte bosselure sur la ligne descendante signale un dicrotisme très prononcé; — des ondulations multiples traduisent un pouls plus que dicrote ou rebondissant. Le sphygmographe qui amplifie la dilatation et la rétraction de l'artère avec les modifications dont le pouls est susceptible place sous les yeux de l'observateur ce que son tact imparfait ne saurait lui faire constater ; mais l'interprétation des tracés le met souvent dans un grand embarras d'autant plus que ces tracés donnés par le même sujet, dans le même moment, ne se ressemblent pas, pour peu que la position du bras change ou que la constriction opérée par l'instrument ne soit pas uniforme. D'ailleurs, au point de vue pratique, il y a peu à attendre du sphygmographe chez les animaux, à cause des difficultés de son application à la région maxillaire, sur la glosso-faciale où le pouls est généralement exploré.

Le pouls perçu aux grosses artères coïncide exactement avec la systole ventriculaire, par conséquent avec le choc ou le battement du cœur. On s'en assure en appliquant un doigt sur la région du cœur, ou directement sur cet organe par une ouverture faite à un espace intercostal et un doigt de lautre main sur la carotide. A l'aide des appareils enregistreurs, le synchronisme de ces deux battement est constaté avec plus de précision encore. Mais, d'après M. Marey, le pouls tout en coïncidant avec la systole cardiaque, se produirait seulement à la fin de cette systole, alors que les valvules sigmoïdes sont complètement soulevées.

Le pouls se produit-il simultanément dans toutes les parties du système artériel ou, en d'autres termes, coïncide-t-il avec la systole ventriculaire dans les artères les plus éloignées comme dans les plus rapprochées du cœur?

Au toucher et sans le secours d'instruments on croit constater un isochronisme parfait, par exemple, entre les pulsations de la carotide et celle de la

CIRCULATION ARTERIELLE.

radiale, entre la pulsation de la glosso-faciale et celle de la fémorale, et s'il y a un retard pour les artères éloignées il n'est point perceptible. Ce retard est admis par beaucoup de physiologistes, Weitbrecht l'a indiqué, et Weber croit avoir trouvé qu'entre la systole du cœur et le pouls de la pédieuse il est égal à un septième de seconde.

Le pouls s'affaiblit nécessairement à mesure qu'on s'éloigne du centre, proportionnellement à la réduction du volume de l'artère. Haller dit qu'il n'est plus appréciable lorsque le vaisseau se réduit à un diamètre de un tiers de millimètre. Mais dans la pratique il cesse d'être perceptible bien avant que les artères soient arrivées à un tel degré d'atténuation.

Il peut offrir un grand nombre de modifications quant à sa fréquence, à sa force, à son rhythme. Les unes dépendent seulement du cœur, d'autres tiennent à la fois au mode des contractions cardiaques et à l'état des artères ; un certain nombre se lient à divers états de l'ensemble du système vasculaire.

FiG. 176. — Pouls fréquent.

FiG. 177. — Pouls lent.

Sa fréquence et sa rareté dépendent évidemment du nombre des systoles ventriculaires en un temps donné ; sa vitesse et sa lenteur, qui sont choses différentes des premières, résultent du temps plus ou moins considérable que chacune des systoles met à s'effectuer ou, en d'autres termes, de leur brièveté ou de leur longueur. La fréquence du pouls est dans un certain rapport avec la tension artérielle. Lorsque celle-ci descend beaucoup au-dessous de son chiffre normal, comme après les émissions sanguines très abondantes, le pouls devient fréquent, mais faible. Haies en avait fait la remarque dans ses expériences, et tous les jours on constate la même particularité en sacrifiant les animaux par hémorrhagie. Il prend le même caractère sur les sujets très affaiblis, vers la fm des maladies, alors que la tension artérielle est très diminuée.

La force et la faiblesse du pouls ne tiennent pas seulement à l'énergie plus ou moins grande développée par le cœur à chaque contraction. Le pouls est ou paraît fort lorsqu'une ondée sanguine, lancée vigoureusement, entre dans les artères modérément pleines et capables d'éprouver une ample dilatation qui soulève fortement le doigt. Il est faible lorsque les systoles manquent d'énergie, chassent de petites ondées, et aussi quand le système artériel ne contient plus qu'une

minime quantité de sang, comme dans les derniers moments de la vie, et sur les animaux épuisés par d'abondantes évacuations sanguines.

Le pouls peut devenir, dit-on, fort par places, par exemple, lorsque l'artère est stimulée. Haslings a cru voir celui de la carotide du cheval plus énergique à la suite de l'application de l'ammoniaque sur ce vaisseau. Il peut s'affaiblir dans les parties situées au-dessous des poches anévrysmales, et même y disparaître si les parois de l'anévrysme sont très élastiques.

Le pouls est dur, sans ampleur, quand la tension artérielle est très augmentée et que, par conséquent, la distension des artères approche de ses dernières limites, par exemple dans l'effort violent ou lorsque des obstacles considérables existent au passage du sang dans les capillaires de quelques organes volumineux et très vasculaires. Il faut évidemment que, dans ce cas, les contractions du cœur soient très énergiques pour faire entrer les ondées sanguines dans l'aorte arrivée à son maximum de réplétion. Si le manomètre de Haies est alors adapté à la carotide, la colonne sanguine s'y élève à une grande hauteur, mais ses oscillations ont peu d'amplitude. C'est là une particularité que Cl. Bernard a notée et que j'ai maintes fois observée sur le cheval. Mais, dès qu'une abondante saignée affaiblit la tension artérielle, le pouls perd de sa dureté, devient ample et paraît plus fort par suite de l'étendue plus grande de la dilatation de l'artère. De même, le pouls devient plus large et l'artère plus souple une fois que les capillaires des parties malades reprennent leur perméabilité.

Le pouls large et ample coexiste avec une tension artérielle moyenne. L'artère est alors dépressible, et à chaque pulsation le doigt est soulevé avec force.

FiG. 178. — Pouls dicrote.

Le pouls rebondissant ou dicrote, caractérisé par deux chocs successifs ou deux pulsations inégales pour une seule systole cardiaque, est fort commun. Déjà dans les conditions ordinaires ou sous l'influence de l'exercice, on voit souvent la pulsation devenir légèrement rebondissante. Mais, c'est surtout lorsque la tension artérielle diminue qu'elle acquiert nettement ce caractère. M. Marey l'attribue a ce que les systoles cardiaques, effectuées avec rapidité, lancent une ondée qui dilate une première fois l'artère en y pénétrant et une seconde fois en revenant sur ses pas, par suite de la difficulté qu'elle éprouve à conserver sa vitesse initiale près des capillaires oii la résistance est considérable. Milne Edwards pense qu'il peut tenir à la réaction élastique des parois artérielles, le premier battement étant l'effet de la systole du cœur et coïncidant avec elle, le second serait produit par la réaction du vaisseau et répondrait au début de la diastole ventriculaire. Bouillaud le considère comme étant dû au premier choc coïncidant avec la diastole de l'artère et au second choc répondant à sa systole. La

CIllCULATION AUTERIKLLE.

plupart des pliysiologistes s'accordent avec M. Marey à le regarder comme le résultat de l'oscillation du sang entre les systèmes capillaires et le cœur, oscillation plus ou moins prononcée suivant la distance à laquelle les artères se trouvent du cœur, très peu dans l'aorte, beaucoup dans les artères longues et dans les artérioles. Ce qui paraît s'expliquer le mieux c'est le retard de la pulsation à mesure qu'on s'éloigne du cceur, relard qui fait coïncider le commencement du retrait des grosses artères avec la (in de la distension des petites. La pression du sang devenue plus forte dans celles-ci détermine un reflux vers celles-là, de sorte que le retrait des gi'osses artères se fait en deux temps séparés par une seconde dilatation. En somme, dans le dicrotisme, il y a un premier choc ou un premier battement du à la systole du cœur, un deuxième choc ou un deuxième battement qui serait déterminé par la tendance du sang à reculer vers les ventricules. La pulsation dicrote est plus nettement dédoublée dans le jeune âge qu'à un âge très avancé, plus dans la plupart des affections fébriles qu'à l'état normal, et encore quand la pression artérielle est descendue au-dessous du degré ordinaire, comme dans un assez grand nombre d'états morbides. Si l'expérimentation sur l'animal vivant ne devait point donner lieu à des troubles dans l'action du cœur, je dirais que le dicrotisme me paraît tenir à un dédoublement de la systole cardiaque.

Il importe beaucoup au praticien d'apprécier ces diverses modifications du pouls dont les principales seulement viennent d'être énumérées et surtout de reconnaître leur valeur séméiologique qui est du ressort de la pathologie. Plusieurs d'entre elles peuvent être mises en évidence et enregistrées au moyen des sphygmographes.

Bruits artériels.

Dans les grosses artères rapprochées du cœur, la colonne sanguine peut propager le bruit systolique et le bruit des valvules sigmoïdes. Mais, en outre, les

FiG. 179. — Pouls de systoles saccadées.

artères volumineuses sont le point de départ de bruits propres très légers, qui s'exagèrent et se modifient dans les maladies. Ils consistent en un murmure faible, sourd, tantôt bref et semblable à un bruit de choc, tantôt prolongé, doux comme un souffle.

Ces bruits ou ces souffles s'entendent peu à l'état normal, et ils ne sont guère perceptibles qu'à l'aide du stéthoscope. Ils sont assez forts dans la carotide, plus sourds et plus doux dans la crurale, plus brefs et moins intenses dans les petites artères. Déjà ils ne s'entendent plus dans celles dont le diamètre égale celui

d'une plume de eoibeau, ou môme d'une plume de poule ou d'oie, comme la "losso-faciale du cheval, du bœuf dont la situation est tout à lait superlicielle. Ils prennent de la force chez les jeunes animaux et les sujets maigres, s'exagèrent, d'après la remarque de Beau, chez les individus dont le pouls est fort et bref, surlout dans le cas de pléthore excessive, chez les anémiques, les chlorotiques, les fébricitants, les individus très nerveux, dans le cas d^ rétrécissement de l'orifice aortique, d'insuffisance des valvules sigmoïdes, etc.

Le souffle artériel est bref, intermittent; il coïncide avec le premier bruit du cœur, par conséquent avec le choc de cet organe et la diastole de l'artère, il cesse avant le second bruit. Les mouvements respiratoires n'en altèrent nullement les caractères.

On les voit se modifier quant à leur intensité, à leur timbre, et alors, suivant leur analogie avec des bruits connus, ils reçoivent des dénominations qui font croire à des bruits nouveaux surajoutés : bruit de râpe, bruit sibilant, bruits musicaux, etc.

Dans les conditions expérimentales, si l'on vient à appliquer l'oreille directement sur une grosse artère, comme la carotide du cheval, ou par l'intermédiaire du stéthoscope, sans déprimer le vaisseau, on n'entend rien ou seulement un souffle à peine perceptible. Si, ensuite, avec le bord du pavillon de l'instrument, on comprime le vaisseau, de manière à en rétrécir le diamètre, le bruit de souffle s'accuse très nettement et d'autant plus que le rétrécissement vasculaire se prononce davantage. Alors le sang passe d'une partie rétrécie dans une partie dilatée, d'une partie où la pression est forte dans une où elle est moindre ; il doit progresser plus vite dans la première que dans la seconde. D'après M. Marey, ce passage rapide du sang du point où la vitesse est accrue dans le point suivant où la pression sanguine est diminuée, est la cause essentielle du souffle artériel.

Le souffle ou les souffles artériels paraissent quelquefois s'entendre à travers des couches épaisses de parties molles et à une grande distance. Ce que Laennec appelait souffle placentaire, et qu'il croyait produit par les vaisseaux ombilicaux à leur entrée dans le placenta, est dû, d'après Bouillaud, aux grosses artères du bassin, iliaques, crurales, comprimées par la masse utérine qui tombe profondément dans le bassin, aux derniers temps de la gestation. On l'entend très distinctement sur la femme en divers points du bas-ventre, disent les médecins. Mais, jusqu'ici, je n'ai rien constaté d'analogue sur les grandes femelles domestiques pleines.

On a attribué le souffle ou les souffles des artères au choc du sang sur les parois vasculaires, aux frottements de ce liquide sur leur membrane interne, frottements qui seraient accrus parle rétrécissement, la contraction des artères, par certaines modifications dans l'état de leurs surfaces. Quelques physiologistes les ont rapportés à un volume excessif des ondées lancées par le cœur, et à d'autres causes encore dont l'action est peu intelligible. Leur mécanisme n'est pas clairement établi. Weber les a vus se produire dans des tubes à parois élastiques que la compression rétrécissait dans quelques points, et, depuis, on les a donnés comme le résultat du passage du liquide d'un point comprimé ou rétréci dans une partie dilatée où la tension devient moindre. MM. Marey et Chauveau

CIRCULATION ARTÉRIELLK. K23

ont. défendu la thèse de Weber, d'après leurs observations sur des appareils de caoutchouc; niais il reste à démontrer que le mode de production des bruits artériels dans l'organisme ne dillèrc pas de ce mode dans des tubes de gomme élastique. De ce qu'un souffle se produit dans un tube de caoutchouc à l'endroit où une compression est exercée, de ce que ce souflle même naît dans l'artère que l'on déprime à l'aide d'un corps étranger, on n'est point autorisé à conclure que les souflles physiologiques et pathologiques, aient un mécanisme uniforme, car ce bruit, comme tout autre, peut dépendre de causes très différentes. On ne voit pas, en effet, comment la pléthore, la fièvre, l'anémie, les insuffisances valvulaires créent des conditions identiques, ni même comment aucun de ces états réalise celui qui, dans le tube de caoutchouc, engendre le souffle, à savoir le rétrécissement suivi d'une brusque dilatation.

VII. — Influence des divers modes de division des artères et des